Patología Bucal II

Neoplasias Malignas del tejido Óseo

Osteosarcoma

Es el más frecuente. Se presenta en todos los huesos, siendo menos frecuente en boca. El diagnóstico requiere de radiografía y biopsia. Hay movilidad de piezas dentarias.Puede formarse sobre enfermedades óseas preexistentes: Enfermedad de Paget. Displasia fibrosa. Tumor de células gigantes. Osteogénesis imperfecta.

Características clínicas Se presenta en niños hasta adultos mayores. Más frecuente en 3ª y 4ª década. Promedio 33 años. Afecta en igual a forma a maxilar y mandíbula. Según algunos autores, sería más frecuente en

mandíbula. Ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres. El paciente llega con movimientos en sentido vertical. Un 7% de todos los osteosarcomas ocurren en los huesos maxilares.

Signos y síntomas: El síntoma más común es el dolor. Cuando se presenta en los huesos largos, con una aspirina cesa,

confundiéndose con trauma, etc. Es muy común el aumento de volumen de tejido óseo y blando. Pérdida de piezas dentarias. Parestesia, parálisis. Obstrucción nasal.

Características radiográficas: no es propia, es muy variada:- Inicialmente ensanchamiento localizado del espacio del ligamento periodontal. - En uno o dos dientes lesiones avanzadas.- Un proceso óseo benigno siempre rechaza, se ve esclerosis, bordes bien delimitados. Un borde

irregular sin reacción del hueso, es lesión maligna.- Se observan áreas radiolúcidas mal delimitadas, que pueden tener zonas de radiopacidad.- Se pueden encontrar imágenes “en rayos de sol”.

HistologíaLo primero que se busca es tejido óseo inmaduro. Todos los osteosarcomas tienen un estroma

sarcomatoso productor de osteoides atípicos. Se pueden encontrar patrones: células osteoblásticas, condroblásticos, fibroblásticos, con características primitivas: núcleos grandes, bien teñidos, número aumentado de mitosis normales o atípicas, nucleolos más grandes y en mayor número, las células se hacen anaplásicas, primitivas. Puede haber grandes espacios aneurismáticos con células malignas alrededor.

Diagnóstico diferencial Averiguar el por qué del ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal (esclerodermia, tumor

pardo). Otras neoplasias malignas: Fibrosarcoma, Sarcoma de Ewing, neurosarcoma.

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Tratamiento: Cirugía radical, suplementada con quimioterapia y radioterapia o ambas. La sobrevida del osteosarcoma de los huesos maxilares es menor a un 50% después de los 5 años.

Mieloma (o plasmocitoma)

Afecta a los huesos, se produce en la médula ósea. Las células que constituyen el parénquima son plasmacélulas. Tienen la facultad de secretar inmunoglobulinas. Pueden ser solitarios (afecta a un solo hueso), con mejor pronostico, o múltiples.

Características clínicas- Edad de comienzo: 63 años.- Ligero predominio en hombres.- En los maxilares puede ser asintomático o producir dolor. Los solitarios suelen no doler.- Aumento de volumen- Movilidad piezas dentarias.- Parestesia.- Pueden producir fracturas patológicas (el osteosarcoma igual).

Puede ir acompañado de otras patologías como Amiloidosis (en el conjuntivo se deposita un amiloide, se ubica en lengua y otras estructuras como riñones). La amiloidosis se puede ver en tuberculosis también.

Radiología: Áreas radiolúcidas de destrucción ósea, sin cortical en forma de sacabocado (geodas).

Diagnóstico diferencial: cuando es solitario, con quiste óseo simple, aneurismático, cavidad idiopática Stafne.

Histología: células plasmáticas atípicas que producen gran cantidad de Inmunoglobulinas. Ayuda el examen radiológico y pruebas de laboratorio: buscar proteína de la orina del paciente.

Tratamiento- Curetaje quirúrgico.- Múltiple: Quimio y radioterapia. No cirugía.

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Neoplasias malignas de glándulas salivales

Generalmente sufren procesos de ulceraciones rápidos. Comprometen rápidamente tejido nervioso: parestesia, paresia, parálisis.

Características clínicas: Superficie nodular. Telangestacias superficiales. Morfología irregular. Ulcerado. Fijo e indurado. Trastornos neurológicos ocasionales. Pueden crecer en forma intermitente, pero nunca retroceden. La glándula submaxilar y las salivales menores tienen mayor incidencia de tumores malignos. Paladar

blando, trígono retromolar, labio superior. El índice total de cáncer de la:

- Parótida: 25%- Submaxilar: 50%- Glándulas menores: 60-75%

La más afectada de tumores benignos y malignos es la parótida. Tumores de glándulas sublinguales son raros, cuando aparecen casi todos son malignos.

Características histológicas Carecen de cápsula. Los benignos tienen seudocápsula. Células de morfología y tamaño irregulares. Patrones tisulares alterados. Las células neoplásicas invaden los nervios. Carecen de estroma suficiente. Áreas ocasionales de necrosis.

Carcinoma adenoideo quístico

Antiguamente se denominaba cilindroma, por su forma. Es un tumor muy decepcionante de cabeza y cuello. Crece asolapado. Puede ocurrir a cualquier edad, más frecuente entre 40 y 60. No tiene predilección de sexo, cuando afecta la glándula submaxilar tiene una ligera predilección por la mujer.

De todas las neoplasias de glándulas salivales, no existe un límite definido entre benignas y malignas. Las malignas a veces tienen características de benignas, porque crecen muy lentamente. - Puede crecer lentamente formando un aumento de volumen que permanece por años o puede crecer en

forma rápida.- Compromete más frecuentemente a las menores.- La parótida es la más afectada de las mayores.- Dan metástasis a los huesos, pulmón y un porcentaje bajo a los ganglios.- En muchos casos tiene crecimiento invasivo e infiltrativo, sin embargo, la tasa de crecimiento es lenta.- Tiene afinidad por invadir nervios.- Cuando afectan las glándulas palatinas se ulcera rápidamente.- Se presentan en forma asintomática, pero el 20% de ellos afecta a la parótida, produciendo parálisis

facial o total.

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HistologíaCélulas pequeñas y cuboideas. Tienden a formar ductos y espacios seudoquísticos que contienen

una sustancia acelular. No se observan grandes atipías celulares, como mitosis atípica. Una característica histológica importante es que invaden nervio.

Carcinoma mucoepidermoide

La variedad menos dañina produce mucus. Hay de bajo, mediano y alto grado de malignidad. El de bajo grado se comporta como neoplasia benigna de glándula salival.- Más frecuente en adultos intermedios. Suele afectar a niños, especialmente adolescentes.- Existe predilección por sexo femenino.- Alta frecuencia en parótida y en las glándulas salivales menores palatinas.- Grado de agresividad variable. - Ubicación intra ósea, puede ser uni o multilocular.- Se presenta como aumento de volumen de crecimiento generalmente lento, indoloro, de consistencia

firme, puede estar parcialmente fijo a los tejidos adyacentes.- Clínicamente puede confundirse con mucosele, quiste periodóntico lateral, ameloblastoma en caso

intraóseo.

Histología Bajo grado: estructuras quísticas, en interior material mucoideo. Hay 3 tipos de células que rodean la

cavidad: intermedias, epiteliales, células mucosas. Hay células claras productoras de mucus en las que se disponen células columnares cuboideas, las denominadas células intermedias.

Grado intermedio: menor cantidad de espacios quísticos y mayores áreas sólidas constituidas por células escamosas epiteliales.

Alto grado: no hace espacios quísticos, constituido por nidos de células intermedias, epiteliales, escamosas y sólo en forma ocasional se encuentran células secretora.

Tumor de células acinosas

Más común en parótida- Se presenta en cualquier edad, incluso en niños.- Es más frecuente en pacientes entre 50-60 años.- Son raros en glándulas salivales menores.- Generalmente crecen lentamente y pueden causar dolor.

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Rol del dentista en el cáncer de la cavidad bucalTratamiento de las neoplasias malignas.

El cáncer es la 2ª causa de muerte en Chile. El principal rol del dentista es la prevención.

Incentivar: Abandono del hábito de fumar y del alcohol. Cuidado de la higiene bucal. Auto examen. Que el paciente conozca sus mucosas y piel, y que cuando aparezca algo anormal,

consulte.

Diagnóstico precoz:- Examen clínico minucioso.- Detección de lesiones sospechosas.- Biopsiar estas lesiones.

Tratamiento oportuno: una vez confirmado el diagnóstico, derivar al equipo multidisciplinario. Integración del dentista al equipo oncológico antes, durante y después del tratamiento.

Participación del odontólogo previo al tratamiento:- Examen clínico- Examen radiográfico.- Exodoncias necesarias. Frente a la duda, mejor extraer, por ejemplo si un quiste se reactivará o no,

esto para evitar futuras molestias al paciente.- Tratamiento de operatoria, periodoncia, prótesis removibles.- Fluoraciones.- Medidas específicas: alerta a la aparición de candidiasis, etc.

Durante el tratamiento- Participar en el equipo quirúrgico, si es cirujano.- Rehabilitar después de la cirugía, porque la cirugía es generalmente mutiladora.- Tratar efectos colaterales de los tratamientos.- Brindar apoyo sicológico al paciente.

Durante la etapa control- Controles clínicos periódicos.- Biopsias si es necesario.- Control aparatos protésicos,- Observar aparición de nuevas patologías.- Mantención de salud bucal.

Tratamiento del cáncer: cirugía, quimioterapia, radioterapia. La quimioterapia se ocupa menos en el macizo maxilofacial.

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CirugíaCaracterísticas de la cirugía del cáncer de la cavidad bucal:- Es específica, no afectando los tejidos más alejados.- Mutiladora.- Produce alteraciones funcionales, estéticas y sicológicas.- Puede acompañarse de resección ganglionar.Para rehabilitar hay varias alternativas: se usaba mucho las somatoprótesis de acrílico.

QuimioterapiaSe usan en linfomas u osteosarcoma. Otros pacientes reciben quimioterapia por otras patologías,

como leucemias, que afectan a la cavidad bucal. Porque quimioterapia y radioterapia no son específicos.

Complicaciones: Inmediatas: nauseas, flebitis (inflamación venas), quemaduras por extravasación. Mediatas: mucositis, ulceraciones (puede ser por motivos infecciosos), alopesia, xerostomía, caries,

agresión del tejido hematopoyético (anemia, leucopenia, trombocitopenia).

Mucositis: Inflamación severa de la mucosa bucal. Es producida por acción directa de la droga en la mucosa. Inflamación aguda que se produce 5-7 días después de la administración de la droga. Afecta principalmente a la mucosa no queratinizada, pero se puede afectar toda la mucosa bucal. También se presenta en todo el tracto digestivo: esofagitis, gastritis, inflamación del intestino y a nivel genital. No se recupera hasta que el paciente recupere su fórmula hematológica. Traamiento: sucralfato al ...%, acetonida triamcinolona en gel saborizado, mezcla de ambos. Hay que estar atento a la aparición de cándidas y herpes.

Anemia: palides y retardo en cicatrización. Leucopenia; incremento de cuadros infecciosos, especialmente herpes y cándida. Las lesiones son

erráticas, de larga evolución. Tratamiento más prolongado. El herpes se puede presentar en cualquier parte de la cavidad bucal (no solo en zonas adheridas a hueso) y requieren tratamiento más prolongado.

Trombocitopenia: Petequias, hematomas, signos hemarrogíparos, incluso espontáneas,

RadioterapiaFuentes radioactivas: Aparatos generadores de Rx, Sustancias radioactivas.

Tipos de radioterapia: Teleradioterapia, como acelerador lineal. Braquiradioterapia: fuente más cercana. Radioterapia de superficie. Intracavitaria. Intersticial.

Complicaciones Generales: Decaimiento, inapetencia. Locales: Radiodermtis, radiomucositis, caries por radiación (xerostomía), osteoradionecrosis, trismus

Radiomucocitis: erosiones o ulceraciones muy dolorosas. Osteoradionecrosis: antes de radioterapia el paciente debe ser defocado, de tal manera que no se deban

realizar extracciones u otras acciones por años.

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(Con menos de 50000 plaquetas se suspende el cepillado)

Complicaciones bucales del tratamiento del cáncer

Quiénes tienen complicaciones bucales: La mayoría de los pacientes que recibe tratamiento con radioterapia. Más del 75% de los pacientes receptores de transplante de médula Aproximadamente el 40% de los pacientes que reciben quimioterapia.

Otras consideraciones Algunas ocurren solo durante el tratamiento. Otras como la xerostomía pueden persistir durante toda la vida. Si el profesional se asegura un buen cuidado de la salud bucal, se aumentan las posibilidades de

mantener un tratamiento del cáncer óptimo y completo.

Cuidados bucales durante el tratamiento oncológico- Evaluación pretratamiento.- Asistencia profesional durante el tratamiento.- Recordar que la comunicación con el oncólogo minimiza los riesgos de complicaciones bucales y

maximiza la eficacia del tratamiento odontológico.

Logros del régimen pretratamiento en el paciente. Reducir el riesgo y severidad de las complicaciones bucales. Aumentar las posibilidades del paciente para tolerar las dosis óptimas de tratamiento. Prevenir infecciones bucales que incluso pueden conducir a infecciones sistémicas fatales. Prevenir o minimizar complicaciones que pueden comprometer la nutrición. Prevenir, controlar o eliminar el dolor de la cavidad bucal. Prevenir o reducir la incidencia de necrosis ósea en los pacientes sometidos a radioterapia. Preservar o aumentar la salud bucal. Mejorar las condiciones de vida del paciente.

Evaluación antes del tratamiento Puede identificar problemas potenciales y ayuda a educar al paciente acerca de la importancia de los

cuidados bucales. La evaluación debe incluir un exhaustivo examen de los tejidos duros y blandos, además que debe

incluir un examen radiográfico completo para detectar posibles fuentes de infección.

Qué se hace (pretratamiento) Identificar y tratar infecciones existentes, problemas dentarios o traumas. Eliminar potenciales sitios de infección. Remover aparatos de ortodoncia si se planifica quimioterapia estomatotóxicas o si las bandas están en

el campo de radiación. Evaluar aparatos protésicos. En adultos que reciben radioterapia en cabeza y cuello se deben realizar las exodoncias indicadas para

prevenir osteoradionecrosis. En niños, se recomienda extraer piezas que se espera exfolien durante el tratamiento. Instruir al paciente en higiene oral, uso de flúor, nutrición y de abstención de tabaco y alcohol.

Esteban Arriagada

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Consideraciones en la quimioterapia- Considerar causas bucales en la fiebre del paciente.- Establecer el estado hematológico.- Aplicar el plan de profilaxis antibiótica si el caso lo requiere.

Consideraciones en la radioterapia- Tratar las úlceras infecciosas.- Recomendar una dieta adecuada.- Enseñar ejercicios para reducir el trismus.- Considerar que la radioterapia causa complicaciones bucales que pueden emerger después de mucho

tiempo. Ellos necesitan saber sus riesgos.

Riesgos de la radioterapia. Tratamientos con altas dosis de radioterapia acarrea riesgos de osteoradionecrosis a lo largo de su

vida. A esos pacientes se les debe evitar la cirugía en las áreas sometidas a radioterapia, incluyendo

extracciones. La radioterapia de cabeza y cuello, con frecuencia puede provocar una disminución de la calidad y de

la cantidad de saliva normal, por lo que la fluoración diaria se hace necesaria para prevenir caries. Además se debe controlar la xerostomía y la aparición de candidiasis.

Si la radioterapia fue realizada en la zona craneofacial o estructuras dentales en niños, se debe monitorear el posible crecimiento y desarrollo anormal de las estructuras.

Una vez que el paciente haya terminado su radioterapia y las complicaciones agudas se hayan resuelto, el paciente debe ser evaluado por el dentista cada 4 a 8 semanas, durante los 6 primeros meses. Luego el paciente puede determinar la continuación del tratamiento.

Ayudando al paciente con xerostomía Incentive al paciente a ingerir líquido a menudo. Sugiera usar líquidos o alimentos suaves. Recomiende el uso de chicles o candies si azúcar para estimular la secreción salival. Sugiera el uso de saliva aritificial. Considere la prescripción de un estimulante salival cuando sea necesario.

Efecto tardío de una radioterapia prolongada en cabeza y cuello. Riesgo de osteoradionecrosis. Se deben evitar los procedimientos quirúrgicos que involucren la zona irradiada. La radiación prolongada puede reducir permanentemente la calidad y la cantidad de la saliva. Defectos de estructuras dentales y craneofaciales.

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MucositisEs una inflamación de la mucosa que con frecuencia se produce en la mucosa bucal luego de la administración de drogas antineoplásicas.

Características de la mucositis La mucosa se erosiona e incluso en algunas áreas puede llegar a ulcerarse extensamente. Es muy dolorosa. Produce dificultad para hablar y para comer. Afecta de preferencia las áreas de mucosa no queratinizada. Puede infectarse secundariamente y fácilmente con hongos, bacterias o virus.Drogas que producen mucositisMetrotexato 5-fluoracilo Purinetol BleomicinaDaunorrubicina Mitomicina Vincistrina Vinblastina

Clasificación de la mucositis Grado 1 o leve: edema – eritema. Grado II o moderada: pequeñas ulceraciones. Grado III o severa: compromiso de más de un 25% de la mucosa. Grado IV muy severa: ulceraciones, hemorragias, infecciones.

Tratamiento de la mucositis Colutorios con sucralfato al 10% 4 veces al día. Luego no ingerir nada durante 1 hora. Gel de triamcinolona 0,1% 4 veces al día. Luego no ingerir nada durante 1 hora. Colutorio con mezcla de: agua destilada 500 cc, clorhexidina 20 cc y bicarbonato de Na (1 cuch).

Después del período críticoUna vez que el paciente haya terminado con la quimioterapia y el conteo sanguíneo se haya recuperado, el paciente puede retomar su atención normal. Es necesario que el dentista se informa del estado hematológico antes de iniciar un tratamiento dental o cirugía.

Ayudando al paciente con dolor bucal- Detectar y tratar úlceras bucales.- Prescribir anestésicos tópicos y analgésicos sistémicos.- Recomendar al paciente la no ingesta de alimentos irritantes.- Realizar tratamiento específico si se detecta.

Minimizando las complicaciones bucales en el tratamiento del cancer. Enfatizar una buena higiene del paciente Trabajar con los otros profesionales del equipo oncológico para prevenir y controlar infecciones con

un tratamiento apropiado, antes, durante y después de la terapia oncológica. Enseñar al paciente a tener una buena nutrición. Proveer al paciente de alivio, ya sea para la sequedad bucal o para el dolor. Permitir un fácil acceso para la comunicación con el profesional.

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Factores de curabilidad del cáncer Localización anatómica y extensión clínica. Condiciones socioeconómicas. Estructuras de los servicios de salud. Hábitos profesionales. Comportamiento biológico e historia natural de la enfermedad.

Generalidades del tratamiento del cáncer.- Tumores epiteliales tempranos: cirugía y radioterapia dependiendo de distintos factores.- Tumores epiteliales locoregionalmente avanzados: cirugía, radioterapia y otros medios terapéuticos.- Tumores no epiteliales: generalmente quimio y radioterapia.- Tumores incurables: tratamiento paliativo.

Principios generales del tratamiento radical. Consentimiento informado. Localización y extensión del tumor primario. Posibilidad de extirpación total. Posible pérdida o deterioro de la función. Riesgo de la anestesia. Volumen a irradiar y posibles efectos colaterales. Resultados estéticos. Posibilidad de rescate ante una posible recidiva. Costo del tratamiento. Cirugía y radioterapia son complementarios.

Diagnóstico diferencial de masas cervicales Procesos infecciosos:

- Bacterianos: abscesos, linfadenitis.- Virales: mononucleosis.- Granulomatosos: TBC, sarcoidosis.

Congénitos: quiste branquial, del conducto tirogloso, dermoides, teratoma. Neoplasias benignas vasculares, nerviosas, fibrosas o de tejido graso. Lesiones de glándulas salivales. Neoplasias malignas primitivas. Metástasis. Estructuras normales prominentes.

Terapia génicaEl tratamiento consistirá en la inyección intratumoral de un gen supresor de tumor, que es conocido como p 53.La terapia génica dedicada a tratar cualquier enfermedad requiere de 3 elementos:- El gen terapéutico a ser transferido.- Un vector que efectúe la transferencia.- La elección apropiada de las células blando en el receptor.

Ver apunte tratamiento del cáncer (Dra. Ester Sepúlveda)

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Exámenes imagenológicos para glándulas salivales

Sialografía

Examen clásico de glándula salival. Utiliza un medio de contraste, para hacer visible el sistema ductal. Inicialmente se pensaba que era un estudio morfofuncional, hoy en día se cree que es morfológico y escasamente funcional. Solo se puede hacer en parótida y maxilares, es imposible inyectar medio de contraste en la sublingual y glándulas menores.

Sistema ductal- De 1er orden: conducto principal o excretor.- De 2do orden: conductos interlobulares- De 3er orden: conductos interlobulillares- De 4to orden: porción de conducto estriado. Varía entre la submaxilar y la parótida.

El medio de contraste intenta llegar hasta el acino, idealmente.

Elementos utilizados. Catéteres: para localizar la salida de conductos excretores; con catéteres de diámetros sucesivos

mayores se va dilatando, hasta conseguir introducir una aguja roma (para que no rompa el conducto). Jeringas. Agujas romas. Medio de contraste. Estimulantes de la secreción salival: para que vacíe el medio de contraste (funcionalidad).

Medios de contraste En base acuosa: más fácil de inyectar, mejor tolerados por la glándula y el tejido conjuntivo, por lo

que son más seguros en caso de hacer falsa vía. Dan pobre imagen del sistema ductal, son rápidamente absorbidos por las células del acino y traspasan al conjuntivo. Se usan para inyectar dentro de una cavidad quística o seudoquistica. Marcas: Isopaque 75% de yodo, Hypaque, Diodrast. El yodo es el elemento radiopaco. Da mejor imagen si tiene más yodo, aunque puede haber reacción de anafilaxis al yodo.

En base oleosa: buena imagen radiográfica. Si hay falsa vía y pasan al conjuntivo producen fibrosis de él y son difícilmente reabsorbidos (meses). Marcas: - Lipiodol ultra-fluido: linfografía, histerosalpingografía. Relativamente fácil de encontrar. - Ethiodol- Pantopaque

Cantidad de medio de contraste a usar (lipiodol): Parótida hasta 1,5 ml en adulto Submaxilar hasta 1,0 ml

Depende de la edad. Los que requieren más medio de contraste son los jóvenes, menos los niños (donde es muy fácil) y en los adultos (por fibrosis).

Se inyecta medio hasta que el paciente tiene sensación de llene o plenitud.En la sialografía hidrostática el medio de contraste se suspende sobre el paciente y el medio de

contraste ingresa por presión hidrostática.

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Etapas de sialografía Radiografía previa o de exploración: observar que no existan cálculos pequeños que pudieran ser

desplazados por el medio de contraste hacia la glándula. Si aparece un sialolito, se contraindican el resto de las fases.

Cateterismo. Inyección del medio de contraste. Luego se bloquea la salida de mariposa o se retira la jeringa y se

coloca un tapón de gasa. Control radiográfico inmediato. Luego se retira el tapón de gasa y se vacía la glándula, ya sea

espontáneamente o por estimulación. Espontáneamente debería estar vacía a la hora. Con estimulación (Vitamina C o pastilla) a los 10 minutos.

Control posterior. Si no hubiera vaciamiento o este fuera parcial, se hace un nuevo control a las 24 hrs, donde debiera estar completamente vaciada, de lo contrario la glándula está alterada.

Técnicas radiográficas para parótida- Lateral oblicua.- Lateral de aproximación o Parma- Lateral estricta. Las 3 muestran un perfil de la glándula con trayecto de conducto excretor.- Posteroanterior: volumen lateral de la glándula.- Panorámica u ortopantomografía.- Semi axial o axial: se ve el lóbulo profundo

Para Submaxilar- Oclusal estricta: se observa el tercio anterior y medio del conducto de Warton- Oclusal oblicua: tercio posterior del conducto de Warton, por tanto es complementaria con la anterior.Ambas previas.- Lateral estricta- Lateral oblicua, para cuando la columna se sobreproyecta.- Posteroanterior.- Panorámica: ubicar al paciente más alto en el equipo.

Indicaciones Dolor Terapéuticas: en pacientes con parotiditis crónica recurrente, se aprovecha la capacidad antiséptica del

yodo, y que el líquido dilata el sistema ductal y lo lava. Fístula salival: con medio de contraste acuoso. Sequedad bucal: sospecha de Sjögren. Sialadenitis recurrente. Cólico salival transitorio. Aumento de volumen crónico. Masas clínicamente detectables, para saber si pertenecen a la glándula o no. Estos 2 casos sobre todo.

Contraindicada Infección aguda. Hipersensibilidad al yodo. Previa a test de función tiroidea: puede alterarlo hasta varias semanas después de hecha la sialografía,

sobre todo si el medio fue acuoso. Sialolito pequeño que puede ser desplazado.

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Factore que condicionan la imagen radiográfica: Grado de fibrosis Absorción del medio de contraste

- Imagen nubosa (5 – 25 años): aspecto algodonoso, el medio de contraste llega hasta el acino. Es muy fácil llegar a opacificar el acino.

- Imagen mixta (25 – 50 años): se ve mayor cantidad de sistema ductal.- Imagen canalicular (sobre 50 años).

Imágenes sialográficas anormales Megaestenon o megawarton. Sialodocoestasia: acumulo de medio de constraste en conducto excretor. Aspecto de cuentas de collar:

dilataciones y estrecheces sucesivas. Se ve en parotiditis crónica recurrente de pacientes ancianos. No hay sialectasia.

Sialectasia: acumulo en el cuerpo glandular, conductos de 3er y 4º orden y acino Punteada: imágenes de hasta 1 mm de diámetro, como pequeños grumos. Globular: glóbulos de hasta 2 mm de diámetro. Tanto el número como el tamaño de los glóbulos

se relaciona con la severidad del proceso inflamatorio. Cuando desaparecen se da de alta. Cavitaria: más de 2 mm de diámetro, conocida como naranjo con frutos. Siempre de los límites del

cuerpo glandular. Destructiva: la imagen no presenta forma ni tamaño definido, son brochazos de medio de

contraste. Propia de enfermedades inflamatorias de larga data, también se observa en las neoplasias malignas. No confundir con falsas vías.

Sistema ductal filiforme: canalículos muy finos

Cuadros inflamatorios crónicos obstructivos Calcificados: sialolitos, si es grande, se puede hacer sialografía para ubicarlo en el espacio, con menor

cantidad de medio de contraste. No calcificados: tapones mucosas, dan imagen de falta de llene u opacificación del conducto

principal, lo que se denomina silencio ductal. Esto mismo se produce cuando accidentalmente se introduce una burbuja de aire al medio de contraste.

Cuadros inflamatorios crónicos no obstructivos Parotiditis crónica recurrente inespecífica:

- En niños: sialectasia (acumulo de medio de contraste a nivel terminal), puede ser en una glándula o en otra. Imagen punteada, globular, nunca cavitaria. A mayor punteado, mayor inflamación glandular. Conducto de calibre y trayecto normal.

- En adultos: sialodocoestasia y son menores las de sialectasia y en adultos mayores no se ven. Dilataciones y estrecheces sucesivas en el conducto principal.

Síndrome de Sjögren: se afectan simultáneamente todas las glándulas. Imágenes globulares en ambas parótidas y en todo el cuerpo glandular, no hay sialodocoestasia. Cuando es de larga evolución empiezan a aparecer imágenes cavitarias y destructivas.

Sialadenosis:Trastorno regresivo no inflamatorio, se produce en pacientes diabéticos y ocn cirrósis hepática.Clínicamente: aumento de volumen crónico, bilateral, especialmente en parótidas. Sistema ductal

filiforme, conductos de calibre disminuidos, no hay retención de medio de contraste y el vaciamiento puede estar acelerado.

Esteban Arriagada

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Neoplasias Tumores benignos: pelota en la mano (sistema ductal rodeando un área donde no hay medio de

contraste, en ocasiones le da trayectoria curva a los ductos, los que siempre se dividen formando ángulos agudos), “imagen de impronta” (masa en la periferia de la glándula y comprime el contorno de la glándula rechazando).

Tumores malignos: “imagen de amputación”.Es útil colocar un marcador en la piel, porque orienta cual región del sialograma se debe examinar

con más detalle.

Ventajas- Accesible.- Bajo costo.- Dosis de radiación pequeña.- Efectos terapéuticos.- Buena visualización ductal.

Tomografía o planigrafía

TAC: con ventana para tejidos blandos Sin contraste: la parótida es más radiodensa que los músculos y la grasa; la submaxilar tiene la misma

radiodensidad, pero es distinguible por su anatomía. Con contraste

- Intraductal: rara vez.- Endovenoso

Mejora detección de masas intra o extra glandular. Mejora correlación benigno maligno con histopatología. Permite establecer relación de la lesión con otras estructuras importantes. Mejora la detección de cálculos.

Cintigrafía

Da una grosera imagen de la forma de la glándula. Permite confirmar la presencia de masas ocultas a la sialografía, las que a veces se enmascaran en sialografía. Las detecta porque esas zonas pueden ser hipercaptantes o hipocaptantes del radiofármaco.

Valiosa en la sospecha de tumores de Whartin y oncocitomas, pues son hipercaptantes. En Síndrome de Sjögren hay poca captación, pero retención del radiofármaco.Detecta agenesia, la que no se sospecha en sialografía, donde se atribuye a error del operador.A los 15 minutos hay mayor captación en sublingual y submaxilar, a los 20 en parótida, el

vaciamiento es inmediato, más rápido en niños y más lento en adultos.

Ecotomografía

Permite detectar tumores de 3 mm. Es lo más usado. Mejora detección ente masas intra y extra glandulares. Permite distinguir entre masas sólidas y quistes. Presencia de cálculos.

Esteban Arriagada

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