NARIZ, CAVIDAD NASAL, SENOS PARANASALES

DRA. EDDA LEONOR VELÁSQUEZR1 NEUMOLOGIA

ANATOMIA

SENOS

PARANASALES

SENOS PARANASALES

LOCALIZACIÓN: cuerpo del maxilar DRENAJE: hiato semilunar del

meato medio

Extensiones de la cavidad nasal revestido por la membrana mucosa

respiratoria y ocupados de aire

SENO MAXILAR

LOCALIZACIÓN: cuerpo del esfenoides

DRENAJE: receso esfenoetmoidal

SENO ESFENOIDAL :

SENO ETMOIDAL :

LOCALIZACIÓN: laberinto etmoidal (tres grupos).

DRENAJE:

ANTERIORES: meato medio

MEDIAS: meato medio

POSTERIORES: meato superior

SENO FRONTAL :

LOCALIZACIÓN: detrás de los arcos superciliares del hueso frontal, con frecuencia se extienden hacia atrás en el techo de la orbita.

DRENAJE: por el conducto frontonasal atraviesa celdas etmoidales ant. Hasta meato medio.

IRRIGACIÓN

A. PALATINA MAYOR

A. ESFENOPALATINA(MAXILAR)

A. ETMOIDALES ANT.

A. ETMOIDALES POST.

A. NASAL LATERAL

POSTERIOR

RAMAS NASALES LATERALES DE LA A. ETMOIDAL

INERVACIÓNSensibilidad

especialSensibilidad general

Nervio olfatorio

Ganglio pterigopalatino

Ramas nasales posteriores superiores

3-4 celdillas al nacimiento. El mas desarrollado al nacimiento.

10-15 celdillas neumatizadasA. Anterior y posterior etmoidales (Rama oftálmica)

Vena maxilar y etmoidal

N. Nasociliar V1 Meato medio y superior

Volumen adulto: 2-3 ml(12-15 años)

Rx: Cadwell y lateral

SENO ETMOIDAL

SENOS ETMOIDALES• Celdillas etmoidales

Invaginaciones - mucosa

• CEA = meato nasal medio

• CEM = meato medio (celdillas bullares).

• CEP = meato superior.

*Nervios Nasociliares

Espacio neumatizado en hueso maxilar.

Seno paranasal mas grande

N. Infraorbitario cruza el piso de la orbita y

sale por porción anterior del maxilar

Raices del 1 y 2º molar dehiscentes,

dentro del seno maxilar en 2%: Fistula

oroantral

Celdilla de Haller

ocasional

Anterior: Superfici

e facial del maxilar

Posterior

: Fosa intratempora

l

Medial:

Pared

lateral de cavidad nasa

l

Piso: Proceso alveolar

Superior, Piso orbitario

SENO MAXILAR

SENOS MAXILARES• Mayor tamaño.• Ocupan el cuerpo del maxilar –

meato medio.• Drenaje por el orificio del seno

maxilar.• Irrigación = A. Maxilar.• Inervación= Nervios

Alveolares Superiores.

VÉRTICE Hueso cigomáticoBASE P. Lateral de la cavidad nasal

TECHO Suelo de la órbitaSUELO Porción alveolar del maxilar

Crecimiento bifásico 3años y 7-18 años. Volumen 15 ml

Vascularizacion: A. Facial y A. Maxilar.

Vena MaxilarN. Infraorbitar

io. V2Meato medio

Primero en desarrollarse intrauteroRx: Waters

SENO MAXILAR

Carótida interna lateral

al seno

Priminencia del N. óptico en

40%. Dehiscente en

6%Ostium abre en

receso esfenoietmoida

l

Pneumatiza a los 20 años

aprox.

Selar 86%Protuberanci

a

Preselar 11%Niños

Conchal 3%Niños

SENO ESFENOIDAL

SENOS ESFENOIDALES

• En el cuerpo del esfenoides - alas.

• Divididos desigualmente.• Neumatización extensa.• 2 años de edad.• Nervios etmoidales

posteriores.

Volumen .5-8ml, tamaño en adulto a los 12-18 añosVascularizacion: A. Esfenopalatina (de

Maxilar) y V. MaxilarInervacion:

N. Esfenopalatino V2Drenaje

Meato superior

Evaginación de mucosa nasal en H. Esfenoidal

Lateral y Craneobasal

SENO ESFENOIDAL

Tamaño variable

Ausente en 5%

Usualmente dividido por

septo interseno

Drenaje variable(Obstruccion por

proceso uncinado)

SENO FRONTAL

SENOS FRONTALES• Hueso frontal.• Detectarse 7 años• Conducto frontonasal

(drenaje).• Nervios supraorbitarios• Tamaño 5 mm (variar).

Volumen en adulto: 4-7ml a los 12-20 años

Vascularizacion:A. Supratoclear y Supraorbitaria, A.Oftalmica V.

Supraorbitaria

N. Supraorbitario y supratroclear. V1

Drenaje a meato medio

Aparece a los 5-6 años

Rx:Cadwell y Lateral

SENO FRONTAL

ANATOMIA

NARIZFOSAS NASALES

INCLUYE LA NARIZ PROPIAMENTE DICHA Y LA CAVIDAD NASAL.

Es la parte del tracto respiratorio superior al paladar duro y contiene el órgano periférico del olfato.

NARIZ: CONFORMACIÓN EXTERNA

• CARAS (3)

• BORDES (3)• VÉRTICE • BASE

2 laterales (planas, triangulares e inclinadas hacia las mejillas)

1 posterior (dos

canales)

CONSTITUCIÓN ANATÓMICA

HUESOS CARTILAGOS

C. SEPTAL

ALA MENORALA MAYOR

C. LATERALES

HUESO PROPIO DE LA NARIZ

RAMA ASCENDENTE DEL MAXILAR SUPERIOR

BORDE ANT DE LA APOFISIS PALATINA

• Porción visible.Esqueleto cartilaginoso. 1. Raíz de la nariz. 2. Dorso de la nariz. 3. Vértice de la nariz. 4. Narinas. 5. Alas de la nariz.

NARIZ PROPIAMENTE DICHA

• Piel sobre la parte cartilaginosa más gruesa.

Vestíbulo nasal Vibrisas (filtran

partículas de polvo)

HuesoCartílago Hialino

ESQUELETO DE LA NARIZ

Porción Ósea Porción Cartilaginosa

P.N.F

H.N

A.F.M

C.L

C.T.N

C.A

Divide en 2 cavidades.

TABIQUE NASAL

COMPONENTES DEL TABIQUE

• Parte ósea y cartilaginosa. Lámina perpendicular del

Etmoides. Cartílago del tabique.

Vómer

SEPTUM NASAL

Influye en la entrada de aire a la cavidad nasal

Soporte Divide a la cavidad nasal en 2

Funciones

VÁLVULA NASAL

Regula el flujo de aire. Punto de mayor resistencia.

Área entre el extremo caudal de los cartílagos laterales superiores y el tabique superior. Estos segmentos normalmente forman un ángulo de 10 a 15 grados.

Cambios en el ángulo: Turbulencia del flujo de aire y obstrucción nasal.

Externa: Vestibulo nasal. Ventana anterior (Cartilago nasal alar, columenla, umbral nasal) Obstruccion inspiración

Interna: Limen nasi.

Bordeado por el septum. Borde del cornete inferior, borde caudal y superior lateral cartilaginoso.

VÁLVULA NASAL

Segmento mas estrecho.

50% de resistencia al flujo de aire nasal

Totalidad / Mitades derecha - izquierda

CAVIDADES NASALES

• MUCOSA NASAL

Unida al periostio y pericondrio.

2/3 inferiores área respiratoria.

1/3 superior área olfatoria.

Sup-Lat •Senos paranasales

Post •Nasofaringe

Sup •Saco lagrimal- conjuntiva

La mucosa se continua con::

LÍMITES DE LA CAVIDAD NASAL

TECHO •Frontonasal – Etmoidal - Esfenoidal

SUELO •Apófisis palatinas del maxilar / LH del palatino

MEDIAL •Tabique nasal

LATERAL• 3 láminas óseas

(cornetes)

CARACTERÍSTICAS DE LA CAVIDAD

NASAL• CONCHAS O CORNETES

Se cuelgan cortinasEnroscadas (calor)Existe un meato nasal

(pasajes)

Cavidad dividida en 5 pasajes:

Receso Esfeno- etmoidal.

Tres meatos nasales (Sup- Med- Inf)

Meato nasal común

Concha inferior:

Es la más larga, recubierta de una

mucosa con espacios vasculares

Controlar el calibre

Concha media y superior:

Son apófisis mediales del etmoides.

Infecciones = mucosa tumefacta

Receso Esfeno- etmoidal:

Recibe abertura del seno esfenoidal

Cavidad llena de aire

Meato Nasal Superior

*Se abren celdillas etmoidales posteriores.

Meato Nasal Medio

*Conduce al infundíbulo etmoidal.

• Meato Nasal Inferior

*Pasaje horizontal (conducto nasolagrimal)

Irrigación proviene de 5 fuentes.

VASCULARIZACIÓN

Etmoidal Anterior OFTÁLMICAEtmoidal Posterior OFTÁLMICA

Esfenopalatina MAXILARPalatina Mayor MAXILAR

R. Septal de la A. Labial

FACIAL

Plexo Venoso Submucoso:

*Profundo a la mucosa nasal.

* Sistema termorregulador.

VENA FACIAL V.ESFENOPALATINA V. OFTÁLMICA

Se divide en porción anterosuperior y posteroinferior.

INERVACIÓN

AnterosuperiorN. OFTÁLMICO

Nervios etmoidales ant- post / infraorbitario

Los nervios olfatorios se originan en el epitelio olfatorio.

• Conducto Naso lagrimalINFERIOR• Seno Frontal• Seno Maxilar• Celdillas etmoidales anterioresMEDIO• Seno esfenoidal• Celdillas etmoidales posterioresSUPERIOR

DRENAJE DE MEATOS

FISIOLOGIA

FUNCIONES DE LA NARIZOLFACCIÓN RESPIRACIÓN FILTRACIÓN-

POLVO

HUMIDIFICACIÓN ELIMINACIÓN - SECRECIONES

RESPIRACION

Calentar y Humidificar

Calienta aire a 37°C

Aire inspirado: 7 Lts/min

Humedad del aire aumentado hasta 85%

Contenido de agua en mucosa

RESISTENCIAS DEL FLUJO NASAL DE AIRE

Vestíbulo nasal Válvula nasal

Cornetes nasales

Rinomanometria

SINUSOIDES VENOSOS

PROTECCIÓN

EPITELIO NASAL:CELULAS CILIADAS, PSUDOESTRATIFICADAS, COLUMNARES

VIBRISAS:FILTRADO DE PARTÍCULASGRANDES

INSPIRADAS

PARTICULAS MENORES:

DE 0.5 MICRAS PASAN ATRAVEZ DEL

FILTRADO NASAL

.Sistema inmune mediado por células dendríticas.

Flujo de aire es influenciado por el ciclo

nasal, posición de cuepro y

cabeza, ejercicio y

oxido nítrico

Ciclo nasal: Congestión y

descongestión espontanea alternante. Cada 5 a 3

horas.

Ocurre en un 80% de la población

Ejercicio: Descongestión por liberación de epinefrina

SENTIDO DEL OLFATO

.

MEMBRANA OLFATORIA(Parte superior de cada fosa nasal)

PARTE EXTERNA PARTE INTERNA

Sobre cornete superior y medio

Se pliega hacia abajo sobre la

porción superior del tabique

Cel. receptoras de la sensación olfativa.

CELULAS OLFATIVAS

Cel. nerviosas bipolares derivadas del SNC

Epitelio olfativo contiene 100 millones de cel. intercaladas entre cel. de sostén

Cilios olfativos forman un denso tapiz en el moco , reaccionan a los olores del aire

y luego estimulan las cel. OlfativasEntre las cel. Olfativas hay un gran numero de glándulas de Bowman,

secretan moco hacia la superficie de la membrana olfativa

MECANISMO DE EXCITACIÓN DE LAS CEL. OLFATIVAS

Porción de cada cel. Olfatoria que responde a los estímulos químicos

olfativos

ESTIMULACIÓN DE LAS CEL. OLFATIVAS

Constituidos por los cilios

Sustancia olfatoria

Se une a la parte del receptor que se proyecta al exterior

Se une con una proteína receptora de la membrana

ciliar

Difunde el moco

Contacta con la superficie de la membrana olfativa

Cubre los cilios

El interior de la proteína plegada esta acoplado a la

proteína G

Proteína receptoraAumenta la

subunidad α de la proteína G

Unida al interior de la membrana ciliar

ADENILATO CICLASA

Convierte moléculas

intracelulares de Adenosina Trifosfato

+ otra proteína de membrana

próxima a un canal iónico de Na+ con

apertura

Ampc

Permite paso de iones Na+ a la

membranaAumenta el

potencial eléctrico en el interior de la membrana celular

EXITANDO

Neurona olfativa

Nervio olfativo

Transmite potencial de acción hasta

SNC

Iones Na+

FISIOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES

SEMIOLOGIA

Anamnesis

Examen Físico

Estudios

ANAMNESIS• Dolor.• Obstrucció

n.• Tipo

Secreción.• Epistaxis.• Trastornos

de la olfación.

Cuándo?, cómo?, porqué?

SEMIOLOGÍA

Dolor

•Según su localización:•Pirámide nasal•Flancos nasales•Senos paranasales

Obstrucción

Dificultad para respirar

Si es bilateralSi es

unilateral

Respiración Bucal

No reconocimiento de Olores ni sabores

Características de la voz

Obstrucción

Dificultad para respirar

Si es bilateralSi es unilateral

Tiempo Síntomas asociados

Factores EmpeoranMejoran

Hipertrofia de adenoides

Cuerpos extraños

Deformaciones postraumática

s

Tumoraciones – pólipos

Inflamatoria + frecuente

Obstrucción:

Cefalalgias Vasculares

Sinusitis

SECRECIONES

CANTIDAD

HORARIO

VISCOSIDAD

COLOR

Rinitis

CONTINUA (inflamación, tumores y C. E)

MATUTINAS ( frontal)

NOCHE (maxilares)

Serosa IncoloraAmarilla

GeneralesGripe, Fiebre reumática, Hipertensión arterial, Trastornos de la

coagulación, Leucemias.

LocalesTraumatismos directos, Lesión de la mucosa nasal, Estornudo y

esfuerzo físico intenso, Tumores: pólipos, Telangiectasia

Niños (rascado y golpes)Adultos (HTA, discrasias sanguíneas,

malformaciones vasculares)

EPISTAXISSalida de sangre por las fosas nasales

Trastornos de la Olfación

Anosmia

Hiposmia

Hiperosmia

Parosmia

Cacosmia

Mucosa olfatoria. Terminaciones nerviosas receptoras de los estímulos. Vías olfatorias. Centros receptores.

Afección de

PRURITO

Comezón o cosquilleo nasal

ARDOR

Se produce por la congestión y la modificación

del PH de la fosas nasales

ESTORNUDOS

Es la salida violenta del aire

pulmonar a través de la boca y fosas nasales como

reflejo

Modificación de la morfología externaTraumatismos Rinoescleroma

Pirámide Nasal

Dorso

Orificios anteriores

INSPECCIÓN EXTERNA NASALObservación directa

EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN

Buscar desviaciones, forma, tamaño y color.

Piel suave y del mismo color que la cara.

Forma de las narinas debe ser oval y colocadas simétricamente.

Si existe descarga ver naturaleza. Acuosa

Mucoide

Purulenta

Costrosa

Sanguinolenta

1234

NARIZ

No han de existir masas ni zonas de sensibilidad dolorosas.

Observar permeabilidad de las narinas

56

Especulo nasal y buena fuente de luz

CAVIDAD NASAL

Color: Rosa y Reluciente Secreciones

Masas Lesiones e hinchazón de los cornetes

Tabique nasal : alineación , posibles perforaciones, hemorragias o costras

CAVIDAD NASAL

Exploración del sentido del olfato mediante la identificación de olores diferentes.

Tabique nasal posición prox. A línea media y ser bastante recto

Vestíbulos normalmente con pelos

• Dolor• Fracturas• Deformidad

PALPACIÓN

METODOS COMPLEMENTARIOS DE EXPLORACIÓN

Rinoscopia anterior

•Visualización de fosas nasales•Rinoscopio

PROCEDIMIENTO

Se abren las valvas iluminando bien para proceder a inspeccionar:

• Permeabilidad nasal, Mucosa, Cornetes, Tabique, Luz nasal, Secreciones

• Mucosa roja.• Congestionada.• Edematosa

Procesos inflamatorios

agudos• Anemia.• Rinitis crónica.• Etiología alérgica.

Mucosa pálida

• Edema.• Hiperplasia

Cornetes agrandados

• Hematomas.• Pequeñas tumoraciones

Tabique deformado

• Rinitis, Hiperplasia de los cornetes, Tumores, Secreciones costrosas

Edema de la mucosa

METODOS COMPLEMENTARIOS DE EXPLORACIÓN

Rinoscopia posterior• Introducción

de un espejo por la boca• Velo del

paladar

Rinoscopia posterior

• Coanas, Cornetes, Meatos medios, Tabique, Atresia de coanas

EXAMEN FÍSICO

Dolor a la presión

Puntos dolorosos

Fractura de una de las paredes óseasEnfisema regional

Senos frontales y maxilares.Eritema Abombamien

to

SENOS PARANASALES

TRANSILUMINACIÓN DE LOS SENOS

Se realiza en un cuarto oscuro, colocando una luz intensa dentro de la boca del paciente sobre un lado del paladar duro o contra la mejilla.

Se realiza para observar si el seno contiene un exceso de líquido o una masa

Seno frontalReflejar al piso del seno frontal

Seno etmoidalReflejar hacia el campo interno del ojo y valorar la

reacción pupilar

Seno maxilarCuarto oscuro

Linterna a través de la boca y reflejar hacia el

techo

TransluminaciónErrores de diagnostico Hipoplasia vs.

Velamiento

CAUSAS ANATÓMICAS DE

OBSTRUCCIÓN NASAL

DESVIACIÓN SEPTAL

Queja de obstrucción

nasal crónicaUnilateral

Antecedente de traumatismo

nasalSeptoplast

ia

COLAPSO DE VÁLVULA NASAL

Porción mas estrecha de la vía nasal

Iatrogénico

Pocas veces congénito

Exploración fisica

MANIOBRA DE COTTLE

HIPERTROFIA DE CORNETES

Obstrucción inspiratoria

Rinitis alérgica

Rinitis medicament

osaRinitis no alérgica

CONCHA BULLOSA

Cornete medio neumatizado Incidencia 25%

Variante anatómica mas común del meato

medio

Tomografia Quirurgico

ATRESIA DE COANAS

Rara vez causa

obstrucción

Defecto del desarrollo de

coana posterior

1 en 5 000

Mas común en mujeres

2:1

POLIPOSIS NASAL

Masas edematosas

Obstrucción, Hiposmia

Etiología desconocida

Alergia, asma, rinosinusitis

crónica, EREA, Fibrosis quistica

PATOLOGIA

FRACTURA DE NARIZ Debido a la prominencia, son fracturas faciales frecuentes.

Suelen originar deformaciones de la nariz .Puede existir presencia de epistaxis (hemorragia).

DESVIACIÓN DEL TABIQUE NASAL

Tabique desviado hacia uno u otro lado; es más frecuente en la adolescencia y edad adulta por un traumatismo.

RINITISInflamación de la mucosa nasal durante infecciones respiratorias

altas y reacciones alérgicas.

Fosa craneal

Nasofaringe

Oído Medio

Senos Paranasales

Aparato Lagrimal

EPISTAXIS Hemorragia frecuente por la abundante irrigación.

Causa de la hemorragia proviene del área de Kiesselbach. Se asocia a hipertensión, infecciones, por urgarse la nariz.

SINUSITISInflamación y edema de la mucosa de los senos, con dolor local. A

veces se inflaman varios senos (pansinusitis) y el edema bloquea la abertura a las cavidades nasales

INFECCIÓN DE LOS SENOS

ETMOIDALES Infecciones pueden atravesar la pared medial de la órbita y ocasionar ceguera. También se puede afectar la vaina dural del nervio óptico (neuritis óptica)

INFECCIÓN DE LOS SENOS MAXILARES

Infecciones más frecuentes; cuando la mucosa del seno se congestiona a menudo los orificios maxilares se obstruyen.

Puede drenarse el seno maxilar pasando una cánula desde las narinas a través del orificio maxilar hasta el seno.

RINOPLASTIA Es una intervención quirúrgica en la que se

resuelven principalmente los problemas estéticos de la nariz

RELACIÓN DE LOS DIENTES CON EL SENO

MAXILAR Estrecha relación de los 3 molares maxilares y el suelo del seno maxilar; al extraer un molar se puede romper una de sus raíces.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

Conocer las alteraciones y patologías que

no son accesibles a exploración

clínica.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

PROYECCIONES BÁSICAS

Caldwell

Waters

Lateral

PROYECCIONES ESPECIALES

Hirtz

SENOS PARANASALES

¿QUÉ VEMOS?

Radiología SPN• Hiperplasia de la mucosa.• Ocupación de los SP al desaparecer parcial o totalmente el aire.• Patología óseas

• Osteomas• Desviación• Erosión

• Variaciones anatómicas

HALLAZGO RADIOLÓGICO SIGNIFICATIVO

Engrosamiento de la mucosa de 4 mm (5 mm en adultos) o más

Ocupación difusa del seno

Presencia de un nivel hidro-aéreo.

Erosión ósea

1

32

4

CALDWELLFRONTO NASO PLACA

Posición

PROYECCIÓN DE

CALDWELL

Permite explorar celdillas etmoidales

y senos frontales

1. Fisura orbitaria superior

2. Ala mayor esfenoides

3. Ala menor esfenoides

4. Seno frontal5. Hueso petroso

PROYECCIÓN DE CALDWELLFisura

orbitaria superior

Ala mayor esfenoides

Ala menor esfenoides Seno frontal

Hueso petroso

MENTONASOPLACA

WATERS

Proyección de Waters u occipito-mentoniana para senos maxilares (Rx N).

1. MANDÍBULA. 2. BORDE SUPERIOR DE LA ÓRBITA.

3. SENO FRONTAL. 

4. SENO MAXILAR.

5. APÓFISIS ODONTOIDES.

Waters o Mento-naso-placa

PROYECCIÓN LATERAL

PROYECCIÓN LATERAL

Alteraciones a nivel del CAVUM y del seno esfenoidal

Proyección DE HIRTZ O BASALHIPEREXTENSIÓN

S. ETMOIDALESS. ESFENOIDALES

AXIAL HIRTZ

inferior

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

CORTE AXIAL

1, SENO MAXILAR 2, CONDUCTO

NASOLAGRIMAL 3, CORNETE NASAL. 4, TABIQUE NASAL. 

5, ARCO CIGOMÁTICO. 6,CÓNDILO

MANDIBULAR.

CORTE AXIAL

1, CORNETE NASAL. 2, SENO MAXILAR.

3, ALA EXTERNA DE LA APÓFISIS PTERIGOIDES. 

4, NASOFARINGE. 5, ATLAS. 6, FISURA

PTERIGOPALATINA.

CORTE AXIAL

1, SENO MAXILAR. 2, APÓFISIS PTERIGOIDE.

3, NASOFARINGE.4, MANDÍBULA. 

5, ARCO ANTERIOR ATLAS. 

6, APÓFISIS ODONTOIDES.

CORONAL

1, ORBITA. 2, CELDILLA ETMOID. 3, CORNETE MEDIO. 

4, CORNETE INF. 5,SENO MAXILAR. 

6, ARCO CIGOMÁTICO.7, MANDÍBULA.

CORONAL1, HUESO FRONTAL. 

2, MÚSCULO RECTO SUPERIOR. 3, NERVIO ÓPTICO. 

4, MÚSCULO RECTO LATERAL. 5,MÚSCULO RECTO INFERIOR. 6, MÚSCULO RECTO INTERNO. 

7,ARCO CIGOMÁTICO. 8, CORNETE MEDIO. 

9, CORNETE INFERIOR.10, PALADAR DURO

CORONAL

1, SENO FRONTAL. 2, HUESO FRONTAL.3, GLOBO OCULAR. 4, SENO MAXILAR. 5,TABIQUE NASAL. 

6,CORNETE INFERIOR.

SAGITAL

1, HUESO FRONTAL. 2, CAVIDAD ORBITARIA. 

3, SENO MAXILAR.

SAGITAL

1, SENO FRONTAL. 2, CAVIDAD ORBITARIA. 

3,NERVIO ÓPTICO. 4, SENO MAXILAR. 

5, FISURA ORBITARIA INFERIOR.

GRACIAS….