NAC Caso Clinico- Diapositivas

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

Miguel Angel Muñoz RojasIrena Muñoz Velasquez

Katherin J. Naranjo Perez

Juan Diego Osorio Marín Carlos Alberto Padilla

VarónCarlos David Pardo Yela

ASESOR: Dr. Juan Manuel Toro

Mujer 50 años

Manrique, Medellín

Casada, 3 hijos

Ama de casa Mestiza

Primaria incompleta

HISTORIA CLÍNICA

Sexo Edad

Residencia Estado civil

Ocupación Raza

Escolaridad

“Tengo mucha tos y

fiebre”

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

Enero 8

Inicia cuadro con tos, expectoración

amarillenta, rinorrea hialina, hiporexia, odinofagia, fiebre

subjetiva y adinamia.

Enero 14

Consulta IPS Manrique. Tratamiento

ambulatorio con Amoxicilina 500mg

c/8h + Acetaminofén

Enero 19

Consulta por urgencias en HSVF

por empeoramiento de los síntomas.

Hija con cuadro similar hace 20 días,

con mejoría espontánea.

No hubo mejoría

Ahora con fiebre, palidez, expectoración purulenta, taquicardia

y dolor torácico de tipo punzante.

Escalofríos

Polidipsia

REVISIÓN POR SISTEMAS

Poliuria

Xerosis

Disminución en la agudeza

visual

Palpitaciones

• DM2 (hace 5 años)• HTA(hace 8 años)Patológicos• Cesárea y tubectomía a los 38

años.Quirúrgicos• G3V2C1A0• Menopausia a los 45 años

Ginecobstétricos

• Fumadora 5 paq/año• Quema de biomasa durante 10

añosTóxicos

• Enalapril 20mg/12h• Lovastatina 20mg/24h• Metformina 850 mg/24h

Farmacológicos

• DM2 madre y hermana. • EPOC, HTA y ACV padreFamiliares• Vivienda adecuada, todos los

servicios. • 6 personas 3 habitaciones.• Perro y gato.

Personal y social

ANTECEDENTES

Malas condicion

es generales, desorienta

da en tiempo, ansiosa.

Signos vitales

PA: 130/80 mmHG

FR: 34 rpm

FC: 110 lpm

T: 39 °C

Sat O2: 88 %

Cabeza: Mucosas pálidas, epifora en ambos ojos, conjuntivas anictéricas. Rinorrea hialina. Sequedad bucal.

Cuello: Adenomegalias

cervicales anteriores menores de 1cm,

móviles, dolorosas.

Corazón: RsCsRs. PMI no desplazado

Pulmones: Patrón TA, retracciones subcostales y ↓ expansión torácica; ↑ frémito táctil, matidez en base pulmonar izquierda; ↓murmullo vesicular en

hemitórax izquierdo, y crépitos en ambas bases pulmonares.

Abdomen: Dolor a la palpación profunda

en hipocrondrio izquierdo.

EXAMEN FÍSICO

Medidas Antropomét.:

Talla: 1,58 mt

Peso: 72 kg

IMC: 28,84 Kg/m2

Posibilidades

diagnósticas

Posibilidades

diagnósticas

Bronquitis

Bronquiecta-sias

Embolia Pulmonar

Neoplasias

Tuberculosis

Neumonía

BRONQUITIS AGUDA

• 1-5 días• Tos con o sin

expectoración, Fiebre, malestar

• Osteomialgias.

Clínica

• 90% Viral• <10% Bacteriana

Etiología

• Normal si no antecedente

• Atrapamiento de aire• Disminución trama

vascular

Rx Tórax

La presencia de los siguientes hallazgos aumenta la probabilidad de neumonía:

FC: >100 lpm

FR: >24 rpm

T°: >38°C bucal

Egofonía

BRONQUITIS AGUDA

Posibilidades

diagnósticas

Bronquitis

Bronquiecta-sias

Embolia Pulmonar

Neoplasias

Tuberculosis

Neumonía

Dilataciones irreversibles de los bronquios. No son diagnóstico diferencial.

Iseman MD, Chan ED. Bronchiectasis. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5 ed. Saunders: 2010.

• Infecciones a repetición, cronicidad

• Tos productiva con excesiva expectoración.

• Obstrucción del flujo aéreo.

• Crépitos• Dolor pleurítico• Hemoptisis.

Clínica

BRONQUIECTASIAS

Posibilidades

diagnósticas

Bronquitis

Bronquiecta-sias

Embolia Pulmonar

Neoplasias

Tuberculosis

Neumonía

Obstrucción de la vasculatura pulmonar

por un trombo.

Kline JA, Runyon MS. Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis. Rosen's Emergency Medicine, 7 ed. Mosby: 2009.

Cha SI, et al.Thromb Res. 2012 Sep;130(3):e1-5.

• Infarto pulmonar: <10%.

• Tos• Disnea• Hemoptisis• Dolor

pleurítico• Fiebre• Crépitos• Distensión

yugular.

Clínica

EMBOLIA PULMONAR

Posibilidades diagnósticas

Bronquitis

Bronquiecta-sias

Embolia Pulmonar

Neoplasias

Tuberculosis

Neumonía

Padley S, MacDonadld SLS. Pulmonary Neoplasms. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5 ed. Churchill Livingstone: 2008.

• Microcítico y no microcítico.

Tipos histológi

cos

• Atelectasias• Infecciones en

el mismo sitio.• Síntomas

constitucionales• No mejora con

el tratamiento.

Clínica

NEOPLASIAS

Padley S, MacDonadld SLS. Pulmonary Neoplasms. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5 ed. Churchill Livingstone: 2008.

Posibilidades

diagnósticas

Bronquitis

Bronquiecta-sias

Embolia Pulmonar

Neoplasias

Tuberculosis

Neumonía

TUBERCULOSIS

Causa o diagnóstico

diferencial de neumonía.

Rx de tórax AP: Consolidación

en lóbulo inferior

izquierdo

BAAR: negativo

Posibilidades

diagnósticas

Bronquitis

Bronquiecta-sias

Embolia Pulmonar

Neoplasias

Tuberculosis

NEUMONÍA

Definición

NEUMONÍA

Proceso inflamatorio del parénquima pulmonar

Bacterias, virus, hongos, parásitos

Porción distal del tracto respiratorio

Alteración del intercambio gaseoso, liberación de mediadores inflamatorios.Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013.

.

CLASIFICACIÓN: ORIGEN

• Community-acquired pneumonia

• Hospital-acquired pneumonia

NICE 2014

• Neumonía adquirida en la comunidad

• Neumonía asociada a la atención en salud

• Neumonía nosocomial

GPC COL

Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this adult patient have community-acquired pneumonia?. The rational Clinical Examination. 2 ed. JAMA Evidence, 2009.

ASPECTOS CLÍNICOS

General:Sensibilidad: 47-69%Especificidad: 50-75%

LR(+): 0.94-2.76

Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this adult patient have community-acquired pneumonia?. The rational Clinical Examination. 2 ed. JAMA Evidence, 2009.

ASPECTOS CLÍNICOS

Fiebre =/> 38ºC - taquicardiaDiaforesis nocturnaEscalofríosMialgiasConfusión mentalLeucocitos >12000/mm

Generales

TosExpectoración purulentaDisneaDolor pleuríticoSx. De consolidación al EF

Compromiso de TRI

Falla respiratoriaSepsis / choque sépticoDisfunción orgánica múltipleSx. De derrame pleuralInfección extrapulmonar

Asociadas a complicación

Típicos/atípicos

Otros según la etiología

Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013..

Diagnóstico

Signos o síntomas de IRAB (mín 1)

Síntomas o signos sistémicos (mín 1)

Hallazgos en la Rx. De tórax (mín 1)

Ninguna otra enf. explica síntomas

Considerar neumonía por aspiración

DIAGNÓSTICONAC

Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

NEUMONÍA LOBAR

(CONSOLIDACIÓN)

BRONCONEUMONÍA

NEUMATOCELE

ABSCESO PULMONAR

INFILTRADO INTERSTICIAL

DERRAME PARANEUMÓNIC

O

ATELECTASIA

MILIAR

Goodman LR. Felson. Principios de Radiología Torácica, 3 ed. McGraw-Hill: 2009.

CONSOLIDACIÓN NEUMÓNICA

Signo del broncograma aéreo

Goodman PC. Pulmonary Infection in Adults. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5 ed. Churchill Livingstone: 2008.

BRONCONEUMONÍA

NEUMATOCELE – ABSCESO PULMONAR

Donowitz, GR. Acute Pneumonia. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 ed. Churchill Livingstone, 2009.

INFILTRADO INTERSTICIAL

Ruuskanen. Viral pneumonia.Lancet 2011; 377: 1264–75

DERRAME PARANEUMÓNICO


ATELECTASIA

Riviera. R. Caso clínico atelectasia Universidad Mayor, 2011.

Goodman PC. Pulmonary Infection in Adults. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5 ed. Churchill Livingstone: 2008.

MILIAR

Clasificación del

paciente con

neumonía

CURB-65 /CRB-

65

PSI / Índice de

Fine ATS / IDSA

ESCALAS DE GRAVEDAD EN NAC



Criterio Puntaje

Confusión 1

Urea (>7mmol/L o BUN >20mg/dL)

1

Frecuencia Respiratoria (>30/min)

1

Presión Arterial (PAS<90 o PAD<60)

1

65 años 1

PreguntaPuntos

Edad 1Fecha de nacimiento 1Tiempo (hora, día, noche)

1

Año 1Nombre Institución 1Reconoce 2 personas 1Recuerda direcciones 1Nombra personajes de actualidad

1

Fechas históricas importantes

1

Cuenta números hacia atrás

1

CURB-65 / CRB-65

Puntaje Mortalidad Clasificación

0 0.6 % Grupo I

1 2.7 %

2 6.8 % Grupo II

3 14 % Grupo III

4 y 5 27.8 %

Grupo II

Criterio Valor Puntaje

Confusión 6 puntos 1

Urea (>7mmol/L o BUN >20mg/dL) 18 mg/dL 0

Frecuencia Respiratoria (>30/min) 34/min 1

Presión Arterial (BP, PAS<90 o PAD<60)

No 0

65 años No 0

CURB-65 / CRB-65


PSI / ÍNDICE DE FINE

Montúfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM, vol336

(4) . 1997

PSI / ÍNDICE DE FINE


ATS / IDSA


Predicción ingreso a la UCI

Mortalidad

Sensibilidad 69% Sensibilidad 94%

Especificidad 97% Especificidad 93%

Abordaje del

paciente con

neumonía

PASO 1

A. Opinión clínica

B. Diagnósticos de hospitalización

C. Órdenes médicas para este caso• Órdenes de hospitalización• Paraclínicos y otras ayudas diagnósticas• Oxigenoterapia• Tratamiento• Manejo de comorbilidades

Paciente con DM como enfermedad de base, con diagnóstico de Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) clasificación CURB-65 grupo II. Requiere hospitalización en sala general.

• Neumonía adquirida en la comunidad grupo II. • Sepsis

• Diabetes Mellitus tipo 2

• HTA primaria controlada

• Sobrepeso

B. Diagnósticos de hospitalización

En manejo por: Medicina general.

1. Hospitalizar en sala general sin aislamiento. Sin reposo obligatorio, ni posición especial.

2. Dieta VO, para diabético.

3. Glucometrías preprandiales y en la noche.

4. Monitorear signos vitales cada 4 horas.

5. Ruta administración de medicamentos: Catéter heparinizado.

6. Profilaxis antitrombótica: Enoxaparina 40 mg SC c/24h.

C. Órdenes médicas: hospitalización


GRUPO I

• Radiografía de tórax.

• No requieren exámenes adicionales

GRUPO II

• Paraclínicos .• Radiografía de

tórax.• Oximetría de

pulso.• Pruebas de

esputo. • Fibrobroncosco

pia.• Hemocultivos. • Procalcitonina.• Punción pleural

GRUPO III

• Todos los anteriores

• TP-TPT, gases arteriales, BUN-Cr, bilirrubinas, lactato y gases venosos centrales.

• Fibrobroncoscopia.

• Pruebas serológicas

C. Órdenes médicas: paraclínicos

40 a 60% de los pacientes pueden no expectorar.

45-50%de las muestras no son adecuadas.

>25 neutrófilos y <10 células epiteliales.

Procesadas al instante.


EVALUACIÓN DEL ESPUTO

Exámenes:1) Hemoleucograma y

sedimentación.2) Hemoglobina Glicada3) BUN y creatinina4) Gram y cultivo de esputo5) Rx de tórax PA y lateral.

C. Órdenes médicas: paraclínicos

- Administración de O2 a FiO2 mayores que las del aire ambiente.

- Tratar o prevenir manifestaciones de la hipoxia.- Sistemas de bajo y alto flujo.

Hipoxia • Déficit en el suministro de O2 a

las células del organismo.

Hipoxemia

• PaO2 menor de 60 mmHg o SaO2 menor de 90%.

OXIGENOTERAPIA

• Insuficiencia respiratoria aguda/crónica agudizada

• Crisis asmática• Obstrucción VAS• Trauma severo• IAM o angina

inestable. INDICACIONES

• FiO2 ≥0,5:• Atelectasia de

absorción• Toxicidad por O2.

• Pacientes con hipercapnia crónica: puede llevar a depresión respiratoria con altas concentraciones de oxigeno.

EFECTOS ADVERSOS

OXIGENOTERAPIA

OXIGENOTERAPIA

Bajo flujo

Cánula nasal: FiO2: 0,24-0,4. Hasta 3L/min

Máscara simple (niños): FiO2: 0,35-0,5. Flujo 5-

10L/min

Bajo FlujoMáscara reinhalación

parcial FiO2: 0,4-0,7. Flujo 6-

10L/minMantener la bolsa inflada

Máscara de no reinhalación

FiO2: 0,6-0,8. Flujo mínimo 10L/min

OXIGENOTERAPIA

Alto flujoSistema Venturi.

Varios flujos, a diferentes

FiO2Indicar

siempre en porcentaje, y

no en flujo/minuto.

OXIGENOTERAPIA

Flujo

3 6 9 12 15

FiO2 0.24 0.28 0.35 0.4 0.5

OXIGENOTERAPIA

• Oxígeno por cánula nasal a 3L/min continuo.

• Medir SatO2 en 1 hora, si continúa SatO2 <90%, cambiar a mascarilla Venturi a 40%.

C. Órdenes médicas: oxigenoterapia

1. Hospitalizar en sala general sin aislamiento. Sin reposo obligatorio, ni posición especial.

2. Dieta VO, para diabético.3. Glucometrías prepandiales y en la noche. 4. Monitorear signos vitales cada 4 horas. 5. Oxígeno por cánula nasal a 3L/min continuo. Medir SaO2

en 1 hora, si continúa SaO2 <90%, cambiar a mascarilla Venturi a 40%.

6. Ruta administración de medicamentos: catéter heparinizado.

7. Profilaxis antitrombótica: enoxaparina 40 mg SC c/24h.8. Exámenes: Hemoleucograma y sedimentación.

Hemoglobina GlicadaBUN y creatininaGram y cultivo de esputoRx de tórax PA y lateral

C. Órdenes médicas

Tratamiento

FACTORES INCREMENTAN EL RIESGO DE INFECCIÓN CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS.


PRINCIPALES AGENTES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS.


Sano, sin

factores de

riesgo

Primera línea • Amoxicilina ( 1gr

c/8h) o Claritromicina (500 mg c/12h) o azitromicina (500mg diarios)

Alternativas • Doxiciclina ( 100mg

c/12h)• Alergia a penicilinas o

intolerancia a los macrólidos: Moxifloxacina (400 mg al día) Levofloxacina (750mg al día)

GRUPO I: CRB-65 ENTRE 0 Y 1

Con factores de

riesgo o enfermeda

des concomitan

tes

Primera línea • Amoxicilina –

clavulanato (1gr c/12h) + claritromicina (500 mg c/12h)

Alternativas• Cefuroxima

( 500 mg c/12 h) + claritromicina (500mg c/12h)


Sano, sin factores

de riesgo

Primera línea • Penicilina cristalina ( 2

millones de U c/4h) + claritromicina (500 mg c/12h)

Alternativas • Ampicilina ( 2gr

c/4h) + claritromicina (500 mg c/12h)

Con factores de riesgo para Gamnegati

vos

Primera línea • Ampicilina/sulbactam

(3gr c/6h) + claritromicina (500 mg c/12h)

Alternativas• Cefuroxima ( 750

mg c/8 h) + claritromicina (500mg c/12h)

Con factores de riesgo para

pneumococo resistente a penicilina

Ceftriaxona (2gr al día) +

claritromicina

(500mg c/12h)

En pacientes alérgicos a penicilina

Moxifloxacina (400mg al día) o

levofloxacina (500mg al día)

GRUPO II: CRB-65 DE 2


Sin factores de riesgo

para P. aeruginosa

Primera línea • Ampicilina/sulbactam

( 3 g c/6h) + Claritromicina (500 mg c/12h) + oseltamivir + vancomicina o linezolid

Alternativas • Cefurixima ( 750

mg c/6h) + claritromicina (500 mg c/12h) + oseltamivir + Vancomicina o linezolidCon

factores de riesgo para

P. aeruginosa

Primera línea • Piperacilina/tazobactam

(4,5 gr c/6h) + claritromicina (500 mg c/12h) + oseltamivir (75mg c/12h)

Alternativas• Cefepima ( 2 gr

c/8 h) + claritromicina (500mg c/12h) + oseltamivir

Con factores de riesgo para S. aureus

resistente a meticilina

Ampicilina/sulbactam ( 3 g

c/6h) + Claritromicina

(500 mg c/12h) + oseltamivir + vancomicina o

linezolid

En pacientes alérgicos a penicilina

Moxifloxacina (400mg al día) o

levofloxacina (500mg al día)

GRUPO III: CRB-65 > 3 MÁS CRITERIOS ATS/IDSA

Vancomicina * ( dosis carga: 25mg/kg y luego 15mg/kg

12h) Linezolid

600mg cada 12h

Patógeno Antimicrobiano

Pneumococo altamente resistente (MIC>8):

- Levofloxacina - Moxifloxacina - Vancomicina - Teicoplanina - Linezolid

Estafilococo Aureus Meticilino Sensible:

- Lucloxacilina - Cefalosporina de 2da generacion - Clindamicina - Levofloxacina - Moxifloxacina.

Estafilococo Aureus Metilicilino Resistente:

- Vancomicina - Teicoplanina y/o Rifampicina -Linezolid

H. influenzae resistente a Ampicilina:

- Aminopenicilina /Inhibidor de beta lactamasa - Levofloxacina- Moxifloxacina.

Patógeno Antimicrobiano

Mycoplasma pneumoniae:Chlamydophila pneumoniae:

- Doxiciclina - Macrólido - Levofloxacina - Moxifloxacina

Legionella spp: - Levofloxacina - Moxifloxacina - Macrólido (Azitromicina de predilección) y/o Rifampicina

Coxiella burnetii: - Doxiciclina - Levofloxacina- Moxifloxacina

Acinetobacter baumanii:

- Cefalosporina de 3ra generación con aminoglucósido - Ampicilina sulbactam

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

RESISTENCIA A NEUMOCOCO

Información de 26 Instituciones Hospitalarias y Laboratorios Clínicos del Área Metropolitana del Valle de Aburrá.

Grupo para el Estudio de la Resistencia a Antibióticos de Medellín. GERMEN

TRATAMIENTO COMORBILIDADES

Diabetes Hipertensión arterial

- Glicemia 140-180 mg/dLEstado crítico

- Glucemia preprandial 90-130 mg/dL - Glucemia al azar <180 mg/dL

Estado no crítico

TERAPIA DIABETES EN PACIENTE HOSPITALIZADO

METAS

Suspender agentes oralesInsulina basal 0.2-0.3U/kg/día.

Ajustar 1-2 U/dosis cada1-2 días si la

respuesta es inadecuada.

Insulina prandial0.05-0.1U/kg/comida.

Corrección de insulina

Agregar 1-4 unidades por cada 50mg/dl de glucosa en sangre

>150mg/dl.

MEDICAMENTOS

9. Medicamentos1) Levofloxacina IV 500 mg al día. Pasar en 60 min.2) Enalapril 20mg c/12 horas VO. 3) Lovastatina 20 mg C/24 horas, VO. 4) Insulina Glargina SC 14 unidades en la mañana antes de

la primera comida.5) Insulina Aspart SC 4 unidades antes de cada comida

(desayuno, almuerzo y cena).6) Insulina Aspart SC 1 unidad por cada 50mg/dl que la

glucemia tenga por encima de 150mg/dl en la medición preprandial.

7) Acetaminofén 1g cada 6 horas, VO si fiebre o malestar

Importante! Conciliación de medicamentos: en casa y los ordenados en la hospitalización.

C. Órdenes médicas

A. Interpretar los resultados de exámenes.

B. ¿Cuáles son ahora sus diagnósticos y por qué?

C. ¿Qué adiciones o cambios hace ahora a la hoja de órdenes médicas en cuanto a estudios adicionales o tratamiento?

PASO 2

Examen Resultado Valores de Referencia

Hb 13,2 gr/dl 12 – 16 g/dl

HTO 35,2 37 – 45 %

Leucocitos 21.000 4.000 – 11.000 /µl

PMN neutrófilos 15.700 1.500 – 7.000 /µl

Nitrógeno ureico 18 7 – 20 mg/dl

Plaquetas 254.000 150.000 – 400.000 /µl

Glicemia en ayunas 140 mg/dl 70 – 100 mg/dl

pH sanguíneo 7.38 7.37 – 7.43

PaO2 67 75 – 85 mmHg

PaCO2 35 35 – 40 mmHg

PCR 12 10 – 13 mg/dl

HbA1c 7.5% <5.7%

RESULTADOS

HLG: Leucocitosis a expensa de neutrófilos.

Gases arteriales: hipoxemia leve Consolidación en lóbulo inferior

izquierdo. No hay derrame

A. Interpretar los resultados de exámenes.

Posibilidades

diagnósticas

Bronquitis

Bronquiecta-sias

Embolia Pulmona

r

Neoplasias

Tuberculosis

NEUMONÍA

B. ¿Cuáles son ahora sus diagnósticos y por qué?

Ordenes generales: sin cambio. Manejo AB: sin cambio. Manejo de comorbilidades: sin

cambio.

C. ¿Qué adiciones o cambios hace ahora a la hoja de órdenes médicas en cuanto a estudios adicionales o tratamiento?

EVOLUCIÓN NO FAVORABLE

Cambio IV a VO si:

1) Temperatura <37,8°C

2) FC <100 lpm

3) FR <24/min

4) PAS >90 mm Hg por más de 8h sin vasopresores

5) No embolia séptica o diseminación hematógena

6) Comorbilidades estabilizadas

7) No compromiso de conciencia

8) Capacidad de ingestión VO

EVOLUCIÓN FAVORABLE

ALTA

NICE - No dar alta si en las pasadas 24 horas tuvieron 2 o más de los siguientes hallazgos:1. T° > 37,5°C2. Taquipnea >24rpm3. Taquicardia >100lpm4. P. Sistólica 90mmHg o menor5. Sat O2 <90 ambiente6. Estado mental anormal7. Incapacidad de comer sin asistencia

Considerar retrasar alta si temperatura >37.5° en pacientes con NAC

1. Diagnóstico final: NAC de manejo hospitalario

2. Fórmula médica

3. Recomendaciones

ÓRDENES DE ALTA:

• Control médico general en 1 mes.

PASO 3: ALTA

Fórmula Médica

1. Levofloxacina tableta de 500mg. #4. Tomar (1) tableta al día por 4 días.

2. Metformina tableta de 850 mg. #60. Tomar una (1) tableta dos veces al día junto con un alimento.

3. Enalapril tableta de 20 mg. #60. Tomar una (1) tableta dos veces al día.

4. Atorvastatina tableta de 40 mg. #30. Tomar una (1) tableta una vez al día.

5. Acetaminofén tableta 1g. #20. Tomar (1) tableta cada 6 horas si fiebre o malestar.

RECOMENDACIONES1. Aplicación de vacuna de neumococo

(prevenar 13 serotipos) y continuar esquema

2. Aplicación de vacuna vigente para influenza

3. Cita con oftalmología.4. Cita con nutricionista.5. Cita con deportólogo.6. Cita con podólogo.7. Iniciar programa de ejercicio guiado.8. Ingreso al grupo control de la diabetesAmerican Diabetes Association. Diabetes Care. 2013, 2013;36(Supplement

1):S11-S66.

GRACIAS

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