Reunión bibliográfica:Evaluación de la

gravedad en la NAC.

Int Daniel Erlij Opazo

USACH

2006

Fernando Saldías, Juana Pavié. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S39-S45

Evaluación de gravedad en NAC

El amplio espectro de gravedad en la presentación de los enfermos explica la gran variación en las tasas de letalidad por neumonía.

NAC I y II

NAC III

NAC IV

1-2%

5-15%

20-50%

Evaluación de gravedad en NAC

Las tasas de hospitalización de pacientes con NAC comunicadas en la literatura varían considerablemente.

Lo cual sugiere que los médicos no utilizan criterios uniformes para valorar el riesgo de morbilidad y mortalidad de los enfermos.

Factores pronósticos en NAC.

Para facilitar el manejo de los factores pronósticos en neumonía, es conveniente agruparlos en distintas categorías.

Factores pronósticos en NACEdad:Está demostrada la asociación entre edad avanzada y mortalidad por NAC. La NAC del anciano suele ser oligosintomática o se manifiesta con síntomas inespecíficos (confusión, rechazo alimentario, arritmias, ICC), dificultando el diagnóstico y retrasando el tratamiento. Si bien existen factores de mal pronóstico como la ausencia de fiebre, postración, comorbilidades múltiples, trastornos nutricionales y la procedencia de centros geriátricos, no existen estudios que validen el uso de variables clínicas diferentes para ancianos.

Factores pronósticos en NACComorbilidad:La presencia de cardiopatía coronaria, ICC, ACV con secuela motora o DOC severo, DM, EPOC, bronquiectasias, cáncer, IRC, OH y DHC, son factores predictores de mortalidad en NAC. Sin embargo, la contribución de cada una a la gravedad de la NAC ha sido difícil de establecer, por:

1) Falta de uniformidad en la definición de las enfermedades crónicas en los distintos estudios

2) Problemas con la estratificación de la gravedad de las distintas comorbilidades.

Factores pronósticos en NACTaquipnea:Es uno de los indicadores más confiables de gravedad de la neumonía en los análisis uni y multivariados. En la práctica clínica, se recomienda que la FR mayor de 20 x min sea considerada un signo de gravedad confiable en los pacientes con neumonía.

Factores pronósticos en NAC:Estado mental.

Estado mental:

El compromiso cuantitativo y/o cualitativo constituye un buen predictor pronóstico en pacientes con NAC.

Pº arterial:La PAS< 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg y la presencia de

shock séptico en la hospitalización, constituyen factores independientes de mal pronóstico.

Oxigenación:

La hipoxemia, los requerimientos de FiO2 ≥ 50%, la aplicación de PEEP, la IRA y la necesidad de VM son indicadores de mal pronóstico.

Factores pronósticos en NACRx de tórax:

Infiltrados bilaterales, compromiso > 2 lóbulos, cavitación y derrame pleural son factores de mal pronóstico.

También lo es la rápida progresión de los infiltrados.

La leucopenia < de 4.000 o leucocitosis > de 20.000 se han asociado a alta mortalidad en análisis univariado. Sin embargo, en los multivariados ha sido controversial y sugiere que la leucopenia podría ser un mejor predictor.

El BUN elevado es factor de mal pronóstico en los análisis uni y multivariados, probablemente reflejando el deterioro de la perfusión tisular.

Factores pronósticos en NAC:Microbiología.

La neumonía con hemocultivos (+) tiene 2-3 veces más riesgo de muerte.

La infección pulmonar por Legionella sp es causa de neumonía grave. Sin embargo, en la práctica, la información microbiológica no ha sido útil para evaluar la gravedad, por lo tardía de sus resultados.

Las ocasionadas por bacilos Gram (-) entéricos, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa suelen tener complicaciones durante la evolución y mayor letalidad.

Evaluación de gravedad en NAC:Modelos predictores.

Ningún factor pronóstico es suficientemente sensible y específico para predecir la evolución del paciente individual.

los modelos predictores deben ser utilizados con prudencia y nunca deben predominar sobre el juicio clínico

Evaluación de gravedad en NAC:Modelos predictores.

Se recomienda utilizar el Indice de Gravedad de la Neumonía (PSI) descrito por Fine y cols para la pesquisa de pacientes de bajo riesgo

Se recomienda el uso del Indice de Gravedad de la Sociedad Británica de Tórax para la pesquisa de pacientes de alto riesgo con NAC grave.

Evaluación de gravedad en NAC:Modelos predictores: PSI

Toma parámetros como:

1) Edad

2) Presencia de algunas enfermedades crónicas

3) Parámetros de laboratorio y 5 clínicos:

1) Estado mental

2) Frecuencia respiratoria

3) Pº sistólica

4) Pulso

5) Temperatura.

Evaluación de gravedad en NAC:Modelos predictores: PSI

Estudios recientes han validado esta clasificación de la gravedad en adultos inmunocompetentes hospitalizados por NAC en el medio nacional.

Evaluación de gravedad en NAC:Modelos predictores: BTS

Corresponde al llamado C.U.R.B.

Confusion (de reciente comienzo)

Urea (BUN > 20 mg/dL)

Respiratory Rate (>30 x minuto)

Blood Pressure (Pº diast < 60 mmHg)

Evaluación de gravedad en NAC:Modelos predictores: BTS.

La presencia de 2 o más criterios predice un mayor riesgo de muerte y se considera como una NAC grave.

Sería poco sensible para > de 65 años. Por ello, Es así como Lim y cols modificaron este score, creando el C.U.R.B-65.

C.U.R.B Mortalidad

0 2.4%

1 8%

2 23%

3 33%

4 83%

Sensibilidad 88%

Especificidad 79%

VPN 99%

VPP 19%

Evaluación de gravedad en NAC:Modelos predictores: APACHE II.

Este modelo para la evaluación de NAC grave en UCI ha demostrado ser útil como predictor de mortalidad.

Sin embargo, no ha demostrado ser aplicable en unidades de menor complejidad, pues consume mucho tiempo y resulta poco práctico.

Evaluación de gravedad en NAC:Modelos predictores: Experiencia nacional.

En el medio nacional se ha diseñado un instrumento pronóstico para evaluar la gravedad de los pacientes con NAC. Este incluye sólo variables clínico-radiográficas, no requiriendo de laboratorio. En el análisis multivariado, las siguientes variables clínicas resultaron predictores de muerte en el seguimiento a 30 días: Comorbilidad Compromiso de concienciaHipotensiónFR > 20 x min Ausencia de fiebre.

Evaluación de gravedad en NAC:Recomendaciones.

Se sugiere clasificar a los enfermos en tres categorías de riesgo:Bajo riesgo, susceptibles de tto ambulatorio u hospitalización abreviada.Alto riesgo, tratados en el hospital y a veces en UTI o UCI, con criterios de neumonía grave.Riesgo intermedio, con comorbilidad o factores de riesgo independientes de muerte, pero que no es posible clasificar en una categoría precisa.

Evaluación de gravedad en NAC:Recomendaciones: medio ambulatorio.