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neumonía adquirida en la comunidad

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Presentacin de PowerPoint

Grupo 1Docente: Dr. KOVY ARTEAGA LIVIASCASO CLNICO INFECTOLOGA

ANAMNESIS DIRECTAFILIACIONNombre: R. C. CEdad: 60 aosSexo: MRaza: MestizoOcupacin: Jubilado Estado civil: CasadoGrado de instruccin: SuperiorReligin: CatolicaIdioma: Espaol

Fecha de nacimiento: 09 de octubre de 1921Lugar de nacimiento: HunucoLugar de procedencia: Hunuco Domicilio: Jr. General Prado #146 Fecha de ingreso: 31 de agosto de 2015Modo de ingreso: EmergenciaFecha de historia clnica: 31de agosto de 2015ANTECEDENTESVivienda: Propia, de material noble, cuenta con servicios de agua, desage y luz. Vive con su esposa y su hijo menor. Alimentacin: 3 veces al da, consume abundante predominio almuerzo.Vestimenta: De acuerdo a la temporada y sexo.Hbitos nocivos: OH(-), tabaco (-), caf (-), t (-), aj (-)Situacin econmica: Media Viajes: NiegaOcupacin y ocupaciones anteriores: DocenteInmunizaciones: CompletasAlergias: NiegaTransfusiones sanguneas: Ninguna

ANTECEDENTES GENERALESANTECEDENTES FAMILIARES Padres: Padre: NiegaMadre: NiegaEsposa: En aparente buen estado de salud.Hijos: 3, todos en aparente buen estado de salud.Hermanos: 3 hermanos, en aparente buen estado de salud.

ENFERMEDAD ACTUALTiempo de enfermedad: 04 das +/-Forma de inicio: InsidiosoCurso de enfermedad: ProgresivoSntomas principales: Tos, dificultad respiratoria, SATRELATO:Familiar refiere que paciente presenta dificultad respiratoria, tos productiva y secreciones bronquiales de color amarillento desde aproximadamente 04 das, paralelamente con orina color t cargado , y con cuadro febril motivo por el cual el 31/09/15 fue llevado al servicio de emergencia del hospital ESSalud.

FUNCIONES BIOLOGICAS:Apetito: Disminuido Sed: IncrementadaSueo: Conservado Deposiciones: No realiza hace 03 dasOrina: 3 veces/dia coluricaPeso: 60 kg en el ultimo mes

FUNCIONES VITALES: P.A: 100/ 60 mmHg F.C: 97 lpm F.R:22 rpm T: 38.4 C

EXAMEN FISICOPIEL Y FANERAS: Piel caliente, delgada, hmeda con turgencia conservada llenado capilar < 2 seg.TCSC: No se evidencia edemas.GANGLIOS: No adenopatasCABEZA: Normocfalo, no presenta lesiones ni traumatismos..CUELLO: Cilndrico, mvil, IY (-).APARATO RESPIRATORIO: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, presencia ruidos agregados como roncus en ambos campos pulmonares.APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares. No soplosABDOMEN: Globoso, blando y depresible. RHA presentes. No dolor a la palpacin superficial y profunda.GENITOURINARIO: PPL (-) PRU (-)NEUROLGICO: Desorientado, en tiempo, espacio y persona, Glasgow 14(AO:6 , RV:4 , RM:4).No signo menngeos ni de focalizacin.EXAMEN DE LABORATORIO AL INGRESOHEMOGRAMA31/08/15Leucocitos20600 mil/mm3Hemoglobina11.8 g/dlHematocrito34.3%Plaquetas468000 mil/mm3Abastonados0%segmentados94%Eosinfilos0%Basfilos0%Linfocitos2%Glucosa108 mg/dlCreatinina0.89mg/dlurea25 mg/dlHEMOGRAMABilirrubina T.0.93 mg/dlB. Directa: 0.46B. Indirecta:0.47TGP9 U/LTGO17 U/LFosfatasa Alcalina317 U/LProtenas totales5.4Albumina2.7 FECHA: 31/08/15SERVICIO: EMGPerfil HepticopH: 7,51PCO2:31HCO3:24.7PO2:87Sodio:121Potasio3.9cloro92AGA Y ElectrolitosRX 31/08/15

31/08/15 NPONaCl 0,9 % 1000 cc } I-II-III/2Ceftriaxona 2 gr. EV c/24 hOmeprazol 40 mg EV c/24 hHidrocortisona 100mg EV c/ 8 hNBZ: Fenoterol 5 gts + 5 puff: 5 cc }c/6 hB. Ipatropio 4 puff c/6 hBeclometasona 2 puff c/12 hO2 x CBN para SatO2 90 %Cabecera 30 CFV + BHE Se solicita: Hemograma, AGA y e-, G-U-C, Rx. De trax, EKG, Perfil heptico

Dx:.EVOLUCIONESDAFUNCIONES VITALES

SNTOMASEXAMEN FSICO

PLAN31/08/2015PA: 110/60mmhg.FC: 89xTos, dificultad respiratoria, SAT,espectoracin.Ap Resp: roncus en ambos campos pulmonares y crepitos en bases pulmonares.Ap CV: RCRR. no soplosAbdomen : Globuloso, RHA(+), B/D No dolor a la palpacin superficial y profunda.AGA-electrolitosHemogramaPerfil hpaticoFR: 26xT: 37CSAT: 100 %FiO2:0.50%01/09/2015PA: 110/60mmhg.FC: 82xTos, dificultad respiratoria, espectoracinAp Resp: roncus en ambos campos pulmonares y crepitos en hemitrax derecho.CV: RCRR. no soplosAbdomen : Globuloso, RHA(+), B/D No dolor a la palpacin superficial y profunda.AGA-electrolitosRx toraxFR: 21xT: 37CSAT: 96 %FiO2:0.50%02/09/2015PA: 119/57mmhg.FC: 57xTos, espectoracin Ap Resp: MV pasa ACP, roncus y silbidos difusos en ambos hemitrax.Ap CV: ruidos cardiacos rtmicos, de baja intensidad, no soplos.Abdomen Globuloso, RHA(+), B/D No dolor a la palpacin superficial y profunda.FR: 20xT: 36.5CSAT: 93 %FiO2:0.28%03/09/2015PA: 89/50mmhg.FC: 70xTos, espectoracin Ap Resp: MV pasa ACP, roncus y silbidos difusos en ambos hemitrax.Ap CV: ruidos cardiacos rtmicos, de baja intensidad, no soplos.Abdomen Globuloso, RHA(+), B/D No dolor a la palpacin superficial y profunda.AGA-electrolitosHemogramaG-U-COrinaPerfil de coagulacin.FR: 21xT: 36.8CSAT: 93 %FiO2:0.28%04/09/201PA: 120/65mmhg.FC: 74xTos, espectoracin Ap Resp: MV pasa ACP, roncus y silbidos difusos en ambos hemitrax, , crepitos en base de ambos hemitrax.Ap CV: ruidos cardiacos rtmicos, de baja intensidad, no soplos.Abdomen Globuloso, RHA(+), B/D No dolor a la palpacin superficial y profunda.Rx torax

FR: 22xT: 36.5CSAT: 93 %FiO2:0.24%DAFUNCIONES VITALESSNTOMASEXAMEN FSICO

PLAN06/09/2015PA: 116/55mmhg.FC: 98xTos, espectoracin Ap Resp: MV pasa ACP, roncus y silbidos difusos en ambos hemitrax, , crepitos en base de ambos hemitrax.Ap CV: ruidos cardiacos rtmicos, de baja intensidad, no soplos.Abdomen Globuloso, RHA(+), B/D No dolor a la palpacin superficial y profunda.Ecografia abdominalAGA-electrolitosHemogramaG-U-COrinaPerfil de coagulacinRx. Torax.FR: 24xT: 36.3CSAT: 84 %FiO2:0.21%07/09/2015PA: 110/60mmhg.FC: 93xTos, espectoracin Ap Resp: MV pasa ACP, roncus en 2/3 superiores de ambos hemitrax, crpitos en base de ambos hemitraxAp CV: ruidos cardiacos rtmicos, de baja intensidad, no soplos.Abdomen Globuloso, RHA(+), B/D No dolor a la palpacin superficial y profunda.AGA-electrolitos

FR: 23xT: 37CSTO2: 93%FIO2: 0.28%08/09/2015PA: 115/65mmhg.FC: 90xTos, espectoracin Ap Resp: MV pasa ACP, roncus y silbidos difusos en ambos hemitrax, , crepitos en base de ambos hemitrax.Ap CV: ruidos cardiacos rtmicos, de baja intensidad, no soplos.Abdomen Globuloso, RHA(+), B/D No dolor a la palpacin superficial y profunda.FR: 24xT: 37CSAT: 91 %FiO2:0.21%09/09/2015PA: 120/60mmhg.FC: 95xTos, espectoracin Ap Resp: MV pasa ACP, roncus y silbidos difusos en ambos hemitrax, , crepitos en base de ambos hemitrax.Ap CV: ruidos cardiacos rtmicos, de baja intensidad, no soplos.Abdomen Globuloso, RHA(+), B/D No dolor a la palpacin superficial y profunda.AGA-electrolitosHemogramaG-U-COrinaPerfil de coagulacinFR: 23xT: 36CSAT: 93 %FiO2:0.21%LABORATORIOORINA01/09/1503/09/1509/09/15Hematies60-70 xC30-32 xC1-2 xCLeucocito4-6 xC6-8 xC15-18 xCthevenon++--Celulas epitelialesescasoescasoescasoBacteriaNo se observa1+No se observaAGA01/09/1503/09/1507/09/1509/09/15ph7.407.447.427.42pCO233 mmhg374745HCO320.4 mmol/l2530.531pO2 67 mmHg77 mmHg7372Lac 1.7mmol/L1.9 mmol/LNa+ 133129mmol/L131132K+ 3.53.1 mmol/L3.13.7calcio0.910.860.92FIO20.280.21HEMOGRAMA01/09/1503/09/1509/09/15Hb 12.410.9 g/dl12.3Leucocito17 8808 030 ml/mm5 360Abastonado0 %7 %0 %Plaquetas404 000398 000185 000Eosinofilos2 %2%1%Linfocito5%8%14 %Perfil Renal01/09/1503/09/1509/09/15Cr0.810.81 seg.0.75Urea302221Glucosa14312693IMAGENES

4/09/155/09/157/09/158/09/15TRATAMIENTO01/09/15Dieta lquida amplia volumen total a toleranciaNaCl 0,9 % 1000 ccNaCl 20% 2 amp I-II/2Ceftriaxona 2 gr. EV c/24 hOmeprazol 40 mg EV c/24 hHidrocortisona 100mg EV c/ 8 hNBZ: Fenoterol 5 gts + 5 puff: 5 cc }c/6 hTamsulosina 0.4 g VO c/24 hO2 x CBN para SatO2 90 %CFV + BHE

02/09/15 11:25pmDieta licuada vt 1000cc, proteinas 1g/k/da alto valor biologico (albumina)Ceftriaxona 2g EV c/24hAzitromicina 500mg VO c/24hRanitidina 40mg EV c/24hBromuro de ipatropio 4 puff c/24hBeclometasona 2puff c/24hTamsulosina 0,4mg VO c/24h (noche)Fenoterol3 gotas c/6h + 5cc SFO2 x CBN si sat