PROTOCOLO NAC MAYORES 65 AÑOS · RED DE URGENCIA 2011 MANEJO CLINICO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA...

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Código: Edición: Primera Fecha : 30 junio 2011 Página 1 de 17 PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR Vigencia: 1 Código Identificación Número Edición Primera Fecha Elaboración 30 MAYO 2011 Fecha Revisión 30 MAYO 2011 Vº Bueno OFICYSP Elaborado Por: Equipo de Trabajo Protocolos NAC Revisado Por: Subdireccion Medica Jefe Departamento Red Asistencial Aprobado Por: CIRA Fecha: 30 MAYO 2011 Fecha: Fecha: PROTOCOLO COMPROMISO DE GESTION RED DE URGENCIA 2011 MANEJO CLINICO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PARA PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS

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PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD

ARAUCANIA SUR Vigencia:

1

Código Identificación

Número Edición

Primera

Fecha Elaboración 30 MAYO 2011

Fecha Revisión 30 MAYO 2011

Vº Bueno OFICYSP

Elaborado Por:

Equipo de Trabajo Protocolos

NAC

Revisado Por:

Subdireccion Medica Jefe Departamento Red

Asistencial

Aprobado Por:

CIRA

Fecha: 30 MAYO 2011 Fecha: Fecha:

PROTOCOLO COMPROMISO DE GESTION

RED DE URGENCIA 2011

MANEJO CLINICO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PARA PACIENTES

MAYORES DE 65 AÑOS

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Índice

Portada…………………………………………………………………………………….…..Pág. 1

Índice…………………………………………………………………………………………. Pág. 2

Introducción:……………………………………………………………………………… Pág. 3

Objetivo……………………………………………………………………………….……… Pág. 3

Alcance……………………………………………………………………………………….. Pág. 4

Responsable de Ejecución:………………………………………………………………. Pág. 4

Documentación de Referencia…………………………………………………………… Pág. 4

Definiciones o Glosario…………………………………………………………………… Pág. 4

Desarrollo……………………………………………………………………………………. Pág.5

Distribución………………………………………………………………………………….. Pág. 10

Responsabilidad del Encargado………………………………………………………. ... Pág. 10

Registro………………………………………………………………………………………. Pág. 10

Flujograma…………………………………………………………………………………… Pág. 11

Bibliografía…………………………………………………………………………………… Pág.17

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Introducción:

Neumonía Adquirida En La Comunidad De Manejo Ambula torio En Personas De 65

Años Y Más

La neumonía adquirida por adultos en la comunidad (NAC) permanece como una de las

infecciones más serias que afectan a los pacientes ambulatorios, representando una

morbilidad y mortalidad significativa. En EE.UU. es la sexta causa principal de muerte. De

hecho, se estima que, aproximadamente, 5,6 millones de casos de NAC ocurren cada año

en ese país y al menos un millón de ellos requieren hospitalización. Además, la NAC es,

probablemente, una de las infecciones que afectan a los pacientes ambulatorios para la cual

se escribieron la mayor diversidad de lineamientos en todo el mundo. Aunque la mayoría de

los lineamientos concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se debe ajustar

inicialmente a la gravedad de la infección o a la presencia de co-morbilidades y a la

epidemiología, se puede notar una gran variabilidad entre los diferentes países en cuanto a

la selección de la opción primaria de los agentes antimicrobianos, aún para los casos

considerados como de bajo riesgo. Este hecho puede deberse a las múltiples etiologías de

la NAC y a las especialidades médicas involucradas en la preparación de las guías, como

así también a los diferentes sistemas de asistencia de salud que afectan la disponibilidad o

el costo de los antimicrobianos.

1.- Objetivo:

• Apoyar la labor del equipo médico en los servicio de urgencia de los establecimientos

asistenciales del servicio de salud araucanía sur, independiente del nivel de

complejidad.

• Orientar al equipo medico hacia un diagnóstico precoz basados en criterios clínico y

radiológicos.

• Definir la severidad de la neumonia e implementar precozmente las medidas de

reanimación (si procede) a fin de evitar complicaciones letales

• Prevenir las recurrencias y la morbimortalidad asociada del adulto mayor,

permitiendo una adecuada recuperación del estado previo a la neumonia.

• Orientar para mejorar la derivación del pacientes mayor a 65 años que es atendido

por Neumonia adquirida en la comunidad

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2.- Alcance:

• La guía abarca toda la población adulta mayor a 65 años que consulta por un

Neumonia adquirida en la comunidad en los servicios de urgencia de los

establecimientos del servicio de salud araucanía sur.

3.- Responsable de Ejecución

• Médicos de Servicios de Urgencia que atienden pacientes adulto mayor de 65 años

4.- Documentación de Referencia:

• Guía Clínica GES 2005, Neumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo

ambulatorio En personas de 65 años y más

• Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad año 2005.

• Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad año 2010

5.- Definiciones o Glosario:

• NAC: Neumonia adquirida en la comunidad

• NAC MA: Neumonía adquirida en la comunidad de manejo Ambulatorio.

• CURB-65 SCORE: criterios de severidad de NAC para el manejo ambulatorio según

The British Thoracic Society.

• ISN: Índice de Severidad de Neumonia

• BTS: British Thorasic Society

• ATS: American Thorasic Society

• ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement

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6.- Desarrollo La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección que compromete el

parénquima pulmonar producido por la invasión de microorganismos de adquisición

extrahospitalaria. La gravedad de la infección respiratoria varía desde cuadros leves en

personas sanas, que pueden confundirse con resfríos, bronquitis o infecciones de la vía

aérea superior, hasta cuadros graves que requieren admisión a unidades especializadas de

cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. La NAC del adulto es una

patología infecciosa prevalente, se estima que representa el 3 a 5% de las consultas por

enfermedades respiratorias en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de

urgencia), y su incidencia va en aumento en nuestro país asociado al envejecimiento de la

población y al aumento de las enfermedades crónicas (cardiopatía coronaria, insuficiencia

cardiaca, EPOC, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus,

neoplasias) En Chile, la neumonía es la principal causa de muerte por enfermedades

infecciosas y la tercera causa específica de muerte en la población adulta. El aumento de la

demanda de recursos de salud, pérdida de productividad de la población adulta y letalidad

asociados a esta patología, han determinado que sea considerada un grave problema de

salud pública en el ámbito mundial razón por la cual, es abordado en el siguiente protocolo

de manejo clínico.

La BTS (British Thorasic Society) facilita la aplicación de puntaje CURB-65 con un modelo

de 1 paso, fácil de recordar para seleccionar los casos de manejo ambulatorio, basándose

en cinco condiciones clínicas:

• Confusión mental (ej.: implicancias por posibilidad de terapia oral, riesgo social, balance

hidroelectrolitico, etc.),

• Urea >7mmol/l

• Frecuencia Respiratoria (>- 30/min.)

• Presión arterial (BP) sistólica <90 o diastólica <-60 mmHg y

• edad >-65 años

La evaluación resultante de esta escala permite orientar la elegibilidad de pacientes de

manejo ambulatorio (0-1 puntos), de corta estadía en salas ERA y seguimiento ambulatorio

(1-2 puntos) (Anexo 1).

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Los criterios absolutos exclusión para manejo ambulatorio, en personas de 65 años y mas,

son:

• Inmunosupresión

• Tuberculosis activa

• Alcohólicos

• Insuficiencia renal

• EPOC

• Con asistencia ventilatoria

• Rehospitalizacion dentro de 30 días desde el alta

• neumonías no comunitarias

• neumonías con fracaso terapéutico previo

• Antecedentes de reacción adversa severa a antibióticos considerados en la presenta

guía clínica.

Factores de riesgo de NAC en población general: >65 años, comorbilidad, colonización

ororfaringea por gérmenes patógenos, micro o macro aspiración, alteración del sistema de

transporte muco ciliar,

Factores de Riesgo de muerte: edad >70 años, rápida progresión de infiltrados a la

radiografía, ausencia de fiebre, shock séptico, corticoterapia o inmunosupresores, APACHE

II>22, incontinencia de esfínteres, hipoxemia, hipotensión arterial, comorbilidad múltiple-

neurológica/neoplasia, infección por Pseudomona Aeruginosa, retraso de inicio tratamiento >

8hrs.

Se adjunta la tabla de puntaje de severidad in extenso de ATS e ICSI (Institute for Clinical

Systems Improvement) (Anexo 2)

No es el objetivo de esta Guía pero a continuación se señalan 2 estrategias

recomendadas para la prevención de la NAC

• Vacuna Influenza

En todo adulto mayor y otras personas con riesgo de complicaciones graves por influenza o

sus contactos (ver normas nacionales). Recomendación A- I., al inicio de otoño/invierno

(Recomendación C- III), y anualmente a los trabajadores de salud y cuidadores de pacientes

Crónicos institucionalizados (Recomendación A-I){Mandell LA, Bartlett JG, et al. 2000 16 /id}

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• Vacuna anti –Pneumococica

Su uso a nivel internacional esta recomendado en >65 años, con enfermedades

concurrentes específicas de muy alto riesgo (Recomendación B – II), la vacunación se debe

realizar al alta o durante tratamiento ambulatorio (Recomendación C- III) . Las

recomendaciones para otro tipo de pacientes aun permanecen confusas, en espera de

nuevos

Recomendaciones para el Manejo Clínico

La neumonia es la única infección respiratoria aguda en que un retardo en el inicio del

tratamiento antibiótico se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones y muerte

(evidencia II).

El inicio de tratamiento se realiza según juicio clínico (Recomendación A)

Recomendaciones para Confirmaron Diagnostica

Anamnesis : • Compromiso del estado general • Tos • Disnea • Espectoración • Sensación febril • Calofríos • Sudoración nocturna • Mialgias • Odinofagia • Rinorrea El 81% de los pacientes cursan con Hallazgos clásicos (evolución 6 días)

El adulto mayor de 65 años suele tener neumonías de presentación atípica que dificultan el

diagnóstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronóstico de los

enfermos.

Estos pacientes suelen:

• no presentar los síntomas respiratorios clásicos

• Sin fiebre,

• Consultando por síntomas inespecíficos como decaimiento, anorexia, estado mental

alterado,

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• o por descompensación de enfermedades crónicas (evidencia II){Valdivia G 2004

11/id}.

Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades como:

• insuficiencia cardiaca congestiva

• diabetes mellitus

• insuficiencia renal crónica

• enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuya sintomatología dificulta aún más la

pesquisa de los signos clínicos clásicos de la neumonía.

Examen Clínico:

Al menos un signo o síntoma sistémico:

• Fiebre >37.8ºC axilar

• Sudoración

• Calofríos

• mialgias

• Frec. Cardiaca >100/min.

Síntomas de infección respiratoria baja como tos y al menos otro signo:

• Ausencia localizada del murmullo vesicular

• Crepitaciones localizados

• dolor torácico

• crépitos

• polipnea

• Alteraciones sensoriales ó mentales

• Descompensación de patologías crónicas.

Estudio Radiológico

La radiografía de tórax frontal y lateral debe ser uno de los exámenes de rutina en el

diagnóstico y evaluación de los pacientes con NAC. Permite confirmar el diagnóstico clínico

y establecer su localización, extensión y gravedad, además permite diferenciar la neumonía

de otras patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de

los pacientes de alto riesgo [II, III]. Ocasionalmente nos servirá para evaluar patologías

concomitantes que pueden estar facilitando la infección y/o modificando su evolución, como

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procesos obstructivos bronquiales neoplásicos o de otro tipo, enfisema pulmonar, fibrosis,

bronquiectasias, etc. En este último aspecto, en muchos casos será necesario

complementar el estudio con una tomografía computada de tórax, pero siempre orientado

por la sospecha clínica y los hallazgos de la radiografía de tórax. En el medio ambulatorio,

se recomienda solicitar una radiografía de tórax a los pacientes con cuadro clínico sugerente

de neumonía para certificar el diagnóstico y evaluar la gravedad del cuadro [B].

Diagnóstico diferencial a la Radiografía de Tórax:

• Insuficiencia Cardiaca Congestiva

• Tromboembolismo Pulmonar

• Neoplasia Pulmonar

• Tuberculosis

Exámenes Complementarios

• Hemograma y VHS

• Nitrógeno Ureico

Recomendaciones para Tratamiento Antibiótico

• Inicio de terapia antibiótica con Amoxicilina 500 mg+ ácido Clavulanico 125 mg cada 8

horas por 2 días, 6 comprimidos (Recomendación B-III).

• Los alérgicos a betalactamicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 hr durante 10 días

(Recomendación A-I)

• Los residentes de casas de reposo deben recibir cobertura mayor con la adición de

claritromicina 500mg c/12 hrs/10 dias, además de la amoxi-clavulánico

• Entrega de termómetro, hoja de registro de temperatura, carné de identificación y

citación a control en 48 horas.

Educación sobre la enfermedad: de los cuidados de tratamiento en domicilio, Consejería

para la cesación de tabaquismo, antibioterapia, criterio de seguimiento, regreso a sus

actividades, prevención secundaria, del contagio/recurrencia.

Evaluación de Control a las 48 hrs:

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• Evaluación de gravedad y requerimiento hospitalario.

• Evaluación de cumplimiento y tolerancia del antibiótico.

• Evaluación del registro de temperatura.

• Evaluación de la Radiografía de Tórax

7.- Distribución:

• Unidades de Emergencia de los establecimientos de la Red de Urgencias del

Servicio de salud Araucanía Sur. (Hospitales, SAPU, urgencia Rural y SUC)

8.- Responsabilidad del Encargado:

• Medico tratante del paciente en la unidad de Emergencia de los establecimientos de

la red de urgencia del Servicio de Salud Araucanía Sur. (Hospitales, SAPU, Urgencia

Rural y SUC)

9.- Registro:

• Hoja de registro informático disponible en www.ssasur.cl • Copia en formato físico de la prestación realizada extraída de sistema informático

www.ssasur.cl

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10.- Flujogramas:

ANEXO 1

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ANEXO 2

Algoritmo del manejo Ambulatorio de NAC

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ANEXO 3

Estratificación clínica de pacientes con neumonía a dquirida en la comunidad

*Neumonía adquirida en la comunidad. Confusión, frecuencia respiratoria, presión arterial,

65 años de edad y mayores (para detalles véase el Apéndice). ¥Presión arterial sistólica,

compromiso multilobar en radiografía de tórax, nivel de albúmina, frecuencia respiratoria,

taquicardia, confusión, oxigenación y pH arterial (para detalles véase el Apéndice). ¶Criterios

modifi cados de la American Thoracic Society (para detalles véase el Apéndice).

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ANEXO 4

Resumen de recomendaciones ConsenSur II (año 2009) para la evaluación de adultos

con neumonía adquirida en la comunidad

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ANEXO 5

Resumen de recomendaciones ConsenSur II (año 2009) para el tratamiento de adultos

con neumonía adquirida en la comunidad

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ANEXO 6

Criterios modificados de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) para definir

neumonía grave adquirida por adultos en la comunida d (año 2009)

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11. BLIOGRAFIA:

• Guía Clínica GES 2005, Neumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo

ambulatorio En personas de 65 años y más

• Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad año 2005.

• Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad año 2010