Revista Mexicana de Ciencias

Farmacéuticas

ISSN: 1870-0195

rmcf@afmac.org.mx

Asociación Farmacéutica Mexicana, A.C.

México

Díaz de León Castañeda, Christian; Gutiérrez-Godínez, Jéssica; Toledano Jaimes, Cairo

Operación del “Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria” en el sector público de

México: estudio de caso

Revista Mexicana de Ciencias Farmacéuticas, vol. 47, núm. 4, octubre-diciembre, 2016,

pp. 66-78

Asociación Farmacéutica Mexicana, A.C.

.png, México

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=57956612006

Cómo citar el artículo

Número completo

Más información del artículo

Página de la revista en redalyc.org

Sistema de Información Científica

Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal

Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Rev Mex Cienc Farm 47 (4) 2016

66

Trabajo científico

Operación del “Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria”en el sector público de México: estudio de casoOperation of “Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria”

in the public sector of Mexico: a case studyChristian Díaz de León Castañeda,1 Jéssica Gutiérrez-Godínez,2 Cairo Toledano-Jaimes3

1Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos2Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México

3Facultad de Farmacia, Universidad Autónoma del Estado de Morelos, Cuernavaca, Morelos

ResumenCon el objetivo de analizar la operación de los componentes del “Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria” (MNFH) relacionados con la optimización de la farmacoterapia en el sector público de México, se realizó un estudio de caso en la Unidad de Prestación de Servicios Farmacéuticos (UPSF) de un hospital de la Secretaría de Salud (SSA). Se identificó la operación de una amplia gama de servicios farmacéuticos (clínicos y no clínicos). Como principales fortalezas se encontraron: gestión de consenso a través de un Comité de Farmacia y Terapéutica (CFT) y el desarrollo de competencias técnicas del personal farmacéutico, mientras que las debilidades estuvieron relacionadas con limitación de recursos materiales y humanos. Se concluyó que es necesario el consenso y fortalecimiento del MNFH con fines de garantizar la disponibilidad de recursos necesarios para su óptima implementación y operación.

AbstractWith the objective of analyzing the operation of components related to pharmacotherapy optimization of the “National Model of Hospital Pharmacy” (MNFH) in the public sector of Mexico, a case study was carried out at the Pharmaceutical Services Unit (UPSF) of a hospital from the Secretaría de Salud (SSA). The operation of a wide range of pharmaceutical services (clinical and non-clinical) was identified. As results, the main strengths were: consensus management through a Pharmacy and Therapeutics Committee (CFT) and the development of technical skills of pharmaceutical personnel, while the weaknesses were related to material and human resource constraints. It was concluded that the consensus and strengthening of the MNFH is necessary in order to guarantee resources availability necessary for its optimal implementation and operation.

Palabras clave: servicios farmacéuticos, mejoramiento de la calidad, recursos humanos en salud, investigación cualitativa.

Key words: pharmaceutical services, quality impro-vement, health manpower, qualitative research.

Correspondencia:Dr. Cairo Toledano JaimesFacultad de Farmacia, Campus Norte, Universidad Autónoma del Estado de MorelosAv. Universidad 1001C.P. 62209, Cuernavaca, Morelos, MéxicoTeléfono: +52 (777) 3297089 Ext. 3375Correo electrónico: tjcd_ff@uaem.mx

Fecha de recepción: 4 de enero de 2017Fecha de recepción de modificaciones: 1 de marzo de 2017Fecha de aceptación: 6 de marzo de 2017

REVISTAMEXICANA

DE CIENCIAS FARMACÉUTICAS

67

Introducción

Los medicamentos son un recurso importante durante el proceso de atención a la salud, ya que son parte fundamental del tratamiento o prevención de las enfermedades o estados de salud indeseados. Sin embargo, el uso inadecuado de los medicamentos puede representar al mismo tiempo un riesgo para la salud. Algunos estudios en el mundo han puesto de manifiesto las elevadas consecuencias en salud, humanas y económicas asociadas al uso incorrecto de medicamentos.1

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido Uso Racional de Medicamentos (URM) “cuando los pacientes reciben los fármacos apropiados para sus necesidades clínicas, con dosis ajustadas a su situación particular, durante un periodo adecuado de tiempo y al mínimo costo posible para ellos y para la comunidad” y ha sugerido el desarrollo de políticas farmacéuticas nacionales o recomendaciones especiales que promuevan el URM en los sistemas de salud.2,3

Dentro de las recomendaciones de la OMS para la promoción del URM en los sistemas de salud están la implementación y desarrollo de Servicios Farmacéuticos Clínicos (SFC´s).4,5 Los SFC´s son un conjunto de actividades clínicas desarrolladas por profesionales farmacéuticos que buscan la optimización de la farmacoterapia durante el proceso de atención a la salud e implican la integración del profesional farmacéutico en el equipo de salud empoderándolo para su participación conjunta con otros profesionales sanitarios en la toma de decisiones relacionadas con el uso de medicamentos. Como parte de estos servicios puede mencionarse el seguimiento farmacoterapéutico (SFT), que implica “la detección de problemas relacionados a los medicamentos para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación”6 a través de la generación oportuna de intervenciones farmacéuticas, que son recomendaciones que da el farmacéutico a otros profesionales o a los pacientes; la farmacovigilancia (FV), que implica la continua supervisión de posibles efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos; y la educación sanitaria (ES), que consiste en el otorgamiento oportuno de información a pacientes (u otros profesionales de la salud) principalmente relacionada con el uso correcto de los medicamentos, pudiendo alcanzar otros rubros relacionados con la promoción de la salud. Los SFC´s suelen agruparse dentro la práctica profesional denominada Atención Farmacéutica (AF), que ha sido definida como “la provisión responsable de farmacoterapia con el objetivo de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente”, identificándose estos resultados como: “1) curación de enfermedades, 2) eliminación de síntomas, 3) interrupción o disminución del proceso patológico,

4) prevención de enfermedades o síntomas”.7,8 En el contexto del sistema de salud de diversos países se ha demostrado la efectividad de la operación de SFC´s en diferentes niveles y especialidades de atención, lo cual también se ha encontrado en algunos estudios en México,9-12 Además, se ha demostrado su capacidad para eficientar el uso de recursos, generando ahorros económicos.13,14

En México, un reto importante para la calidad y seguridad en la provisión de servicios en el sistema de salud es el URM.15 Uno de los factores que condicionan el problema, es la ausencia de una Política Farmacéutica Nacional integral correctamente desarrollada, planificada y consensuada entre los diferentes actores involucrados (industria, academia, proveedores de servicios de salud, cuerpos colegiados, gobierno, sociedad civil, etc).16 En el 2009, la Secretaría de Salud (SSA) publicó el “Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria” (MNFH) que plantea la implementación y operación en hospitales de México de cinco componentes relacionados directa o indirectamente con la optimización farmacoterapéutica (COF´s): 1) El paquete de SFC´s que integra la Atención Farmacéutica; 2) Un Comité de Farmacia y Terapéutica (CFT) para la toma de decisiones en cuanto a la selección y uso de medicamentos; 3) Investigación de medicamentos (farmacocinética, farmacoepidemiología, farmacoeconomía); 4) Educación sanitaria para la promoción del URM; y 5) Farmacovigilancia, como un servicio transversal encargado de otorgar asesoría en el manejo y reporte de reacciones adversas a los medicamentos. Además de estos componentes, el MNFH propone la operación de servicios enfocados a la fabricación, acondicionamiento y distribución intrahospitalaria de medicamentos.17

El MNFH está apoyado por la existencia de un marco legal.18-21 Sin embargo, la implementación de sus diversos componentes aún se encuentra en desarrollo en los hospitales tanto públicos como privados, y se han identificado barreras culturales, financieras y operativas que obstaculizan su implementación y operación.22 Como un abordaje de estudio inicial, el presente artículo tiene por objetivo analizar la operación de los componentes del MNFH relacionados con la optimización farmacoterapéutica en el sector público de México.

Material y métodosDiseño y sede del estudioSe realizó un estudio de caso de tipo único con una perspectiva de análisis holística23 en la unidad prestadora de servicios farmacéuticos (UPSF) del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, perteneciente a la SSA y ubicado en la Ciudad de México. La técnica principal utilizada fue la observación no

Rev Mex Cienc Farm 47 (4) 2016

68

participante estructurada.24 El periodo de estudio abarcó de septiembre a diciembre del 2014.

Operación de componentes del MNFH e identificación de fortalezas y debilidadesDurante el periodo de estudio el investigador principal acompañó a los farmacéuticos durante su trabajo en la UPSF, en los diversos servicios hospitalarios, en las reuniones del CFT y en sesiones de capacitación o inducción a personal sanitario de nuevo ingreso (médicos y enfermeras principalmente) cubriendo los horarios de las jornadas laborales de los farmacéuticos.

Para la identificación de fortalezas y debilidades en la operación de los COF´s, se utilizaron listas de cotejo previamente desarrolladas, junto con una bitácora para recolección de datos y observaciones. Las listas de cotejo incluyeron ítems especiales para la exploración del cumplimiento de criterios de integridad y calidad en la operación de los COF´s (criterios de cumplimiento de buenas prácticas estructurales y de proceso); dichos criterios fueron determinados con base a una revisión bibliográfica de recomendaciones de instituciones nacionales o internacionales especializadas en el campo de la farmacia hospitalaria y la normatividad mexicana vigente en la materia, además de ser revisados por un panel de 5 expertos en el campo de la farmacia hospitalaria y calidad en la prestación de servicios de salud. Los criterios fueron trasladados directamente a indicadores dicotómicos (“cumple” o “no cumple”) en las listas de cotejo, y el cumplimiento de cada criterio fue interpretado como una “fortaleza”, mientras que el no cumplimiento fue interpretado como una “debilidad” en la operación de cada COF. Además, pudieron identificarse nuevas fortalezas y debilidades durante el trabajo de investigación que fueron listados en la bitácora de observación. En la Tabla 1 se muestra un listado de los criterios que fueron utilizados para la elaboración de las listas de cotejo.

Aspectos éticosEl proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en la Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública (No. 683).

Resultados

Descripción general de la sede del estudioEl hospital sede proporciona atención en diversas especialidades médicas y cuenta con 180 camas censables y 100 no censables; está financiado por recursos federales, aportaciones adicionales de algunos programas de financiamiento dirigidos a pacientes o padecimientos

especiales y aportaciones de los usuarios; es también una institución educativa (especialidades médicas). La UPSF cuenta con instalaciones especiales para la operación de servicios farmacéuticos, incluyendo una unidad especial para la fabricación/acondicionamiento de medicamentos. Además de la jefa del servicio, en la UPSF laboran dos farmacéuticas, un licenciado en enfermería y una secretaria, siendo el horario de servicio principal lunes a viernes de 7:00 a.m. a 3:00 p.m.

En la Figura 1 se muestra un diagrama general de la operación de los componentes del MNFH en las diferentes etapas de la “cadena de la utilización de medicamentos”. El personal farmacéutico participa directa o indirectamente en diversas etapas de la “cadena de uso de los medicamentos”: participación y planeación del desarrollo de las sesiones en el CFT, así como la prestación de diversos SFC´s de manera integral (Atención Farmacéutica) en el hospital, incluyendo servicios de fabricación/acondicionamiento de medicamentos (principalmente para pacientes neonatos y/o pediátricos). Los procesos de compra, almacenamiento y distribución de medicamentos se tienen subrogados a una empresa especializada certificada, sin embargo, el personal farmacéutico de la UPSF se involucra en los procesos de compra y surtimiento de medicamentos a los servicios hospitalarios (a través de la autorización de las solicitudes de surtimiento de medicamentos por parte del personal de enfermería).

Operación de los componentes del MNFH Administración de la calidad La UPSF cuenta con una misión y visión establecidas, así como un Manual de Calidad con Procedimientos Normalizados de Operación (PNO´s) específicos para las diferentes actividades y procesos que se desarrollan. Los PNO´s son periódicamente actualizados y cumplen con estatutos institucionales en cuanto a su integridad y forma. A través de algunos indicadores la UPSF monitorea aspectos de uso de medicamentos en el hospital, como el abasto de medicamentos, la compra de medicamentos genéricos y de patente, el surtimiento de medicamentos en los servicios hospitalarios, así como la generación de intervenciones farmacéuticas, su clasificación, consecuencias y su aceptación o rechazo. Además, la UPSF participa en la gestión administrativa necesaria para monitorear la calidad en la operación de la empresa subrogada que presta los servicios de compra, almacenamiento y distribución de medicamentos. La capacitación del personal farmacéutico se basa en asistencia a congresos especializados (1 o 2 por año) dentro de los cuales pueden impartirse cursos, además de asesoría continua por parte del jefe de la unidad. La atención a quejas y sugerencias de los pacientes y profesionales de la salud que reciben servicios desde la UPSF es continua y abierta.

REVISTAMEXICANA

DE CIENCIAS FARMACÉUTICAS

69

Tabla 1. Criterios de análisis de la operación de los componentes del MNFHrelacionados con la optimización de la farmacoterapiaa,b.

Componentedel MNFH Criterios de análisis Fuentes

Administración de la calidad en la prestación de servicios farmacéuticos

•Misión y visión establecidas• Presencia de Manual de Calidad y Procedimientos Normalizados de Operación

(PNO´s) actualizados debidamente autorizados y revisados por personal directivo• Sistema de actualización continua de PNO´s•Análisis continuo de la calidad en la prestación de servicios farmacéuticos a través

de indicadores•Análisis raíz de problemas de calidad durante la operación de servicios

farmacéuticos•Administración de capacitación continua del prestador de servicios farmacéuticos• Sistema de quejas y sugerencias dirigido a pacientes o profesionales de salud que

reciben servicios farmacéuticos

•Deselle SP, Administración Farmacéutica25

• SF-FEUM. Cap. “Procedimientos Normalizados de Operación”21

Operación del “Comité de Farmacia y Terapéutica” (CFT)

• Planeación oportuna de las sesiones• Promoción de la participación de diferentes actores involucrados en la atención• Selección periódica de medicamentos y actualización de un CBM• Selección de medicamentos basada en evidencia de estudios farmacoeconómicos•Desarrollo de políticas o procedimientos internos para la promoción del URM• Presentación de problemas de uso de medicamentos• Establecimiento de medidas preventivas y correctivas a problemas en el uso de

medicamentos.•Realización de minutas de las sesiones.

• SSA. Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria17

•OMS. Comités de farmacoterapia, guía práctica26

Prestación de SFC´s en los servicios hospitalarios

•Cobertura en la prestación de SFC´s en los servicios hospitalarios•Desarrollo de competencias clínicas del personal farmacéutico•Acceso y uso de fuentes especializadas de información de medicamentos•Acceso a información de pacientes•Apego a medidas de seguridad e higiene establecidas •Comunicación con pacientes•Comunicación con médicos (participación en pases de visita)•Comunicación con enfermería •Documentación de las actividades de SFT, VF y las IF´s generadas, su aceptación o

rechazo y su clasificación en base a la literatura •Generación de IF´s de diversa índole: de adecuación del uso de medicamentos

(dosis, periodos e intervalos de dosificación) y de prevención de potenciales eventos adversos por uso incorrecto de medicamentos.

• Supervisión de la preparación y administración de medicamentos revisando hojas de enfermería

• Supervisión del uso de los medicamentos por los pacientes y verificación de la administración de medicamentos

• Promoción de la prescripción por nombres genéricos• Promoción de la prevención de errores de medicación durante la escritura de la

prescripción médica y(o) el llenado de hojas de enfermería.

• SSA. Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria17

• SF-FEUM. Caps. “Atención

Farmacéutica” y “Farmacia Hospitalaria”21

•OMS/FIP. Buenas prácticas de farmacia y competencias profesionales del farmacéutico4,5,27-30

•ACCP. Competencias del farmacéutico clínico31

•ASHP. Guías y declaraciones32,33

Actividades de fármaco-vigilancia(FV)

•Cobertura de las actividades de FV en los servicios hospitalarios•Asesoría a médicos y enfermeras respecto al manejo de RAM´s.• Emisión de reportes de RAM´s durante la prestación de SFC´s• Promoción de las actividades de farmacovigilancia en el hospital •Análisis de causalidad de las RAM´s generadas•Notificación de las RAM´s ante las autoridades sanitarias•Acceso y uso de fuentes de información especializadas de medicamentos

• SF- FEUM. Cap. “Farmacovigilancia”21

•NOM. Instalación y operación de la farmacovigilancia20

Rev Mex Cienc Farm 47 (4) 2016

70

Comité de Farmacia y TerapéuticaEl CFT está presidido por el Director Médico del Hospital, participando la jefa de la UPSF como secretaria, y participan como vocales el Director de Integración y Desarrollo, los jefes de los servicios hospitalarios y de enfermería, así como el mismo personal farmacéutico que labora en la UPSF. El CFT sesiona de manera bimestral y realiza actividades como la gestión de selección de medicamentos para su inclusión en un Cuadro Básico de Medicamentos interno, así como la planeación de compra de medicamentos, promoviendo la compra de medicamentos genéricos. El personal farmacéutico reporta en las sesiones las estadísticas de errores de medicación detectados y las respectivas intervenciones farmacéuticas realizadas, y su aceptación por el personal médico.

A través del CFT, la UPSF ha participado en la imple-mentación de diversos procesos para la promoción del URM en el hospital, como un control más estricto del pedido de medicamentos a la empresa subrogada para evitar sobre-inventarios en los pisos hospitalarios (ya que el personal de la UPSF verifica y valida las solicitudes de surtimiento), y la implementación del sistema de Conciliación de Medicamentos, que es un mecanismo de control para poner más atención a los medicamentos que usa habitualmente el paciente (principalmente para padecimientos crónicos) y determinar si se continuará con la administración de estos medicamentos durante su estancia hospitalaria. Además, con apoyo de un marco legal, se han emitido estatutos internos que empoderan a los farmacéuticos para el desarrollo de roles

clínicos en los servicios hospitalarios, pudiendo registrar las intervenciones farmacéuticas en los expedientes.

Prestación de servicios farmacéuticos clínicos (SFC´s) La cobertura en la prestación de SFC´s en los servicios hospitalarios se realiza de manera parcial, ya que con los recursos humanos disponibles no se logra cubrir la totalidad de servicios hospitalarios en los todos los turnos. Se ha diseñado un plan de cobertura que implica la visita diaria en equipo (2 farmacéuticos) al servicio de Urgencias Metabólicas (20 camas) por las mañanas y posterior a la revisión de los pacientes enrolados en este servicio proceder a la visita a uno o dos pisos hospitalarios diarios (dependiendo del número de camas): Cirugía General y Traumatología y Ortopedia (40 camas); Medicina Interna y Urología (40 camas), Cirugía plástica y reconstructiva (~15 camas); y Ginecología y Obstetricia (~15 camas) hasta cubrir la jornada laboral. En la Figura 1 se esquematiza la prestación de los diversos SFC´s que integran la Atención Farmacéutica: seguimiento farmacoterapéutico (SFT), actividades de farmacovigilancia (FV), y la educación sanitaria (ES) a pacientes u otros profesionales.

En la Figura 2 se muestra un diagrama más detallado del proceso general de prestación de SFC´s, durante las visitas del personal farmacéutico a los servicios hospitalarios. Como puede observarse, el proceso comienza con el ingreso del personal farmacéutico a los servicios hospitalarios apegándose a medidas de seguridad e higiene establecidas por el hospital (1) y la recopilación en formularios especiales (“formato de

Tabla 1. Criterios de análisis de la operación de los componentes del MNFHrelacionados con la optimización de la farmacoterapiaa,b (continuación).

Educación sanitaria

•Cobertura de la educación sanitaria en los servicios hospitalarios•Realización de sesiones información y capacitación a médicos y enfermeras para la

promoción del URM• Educación y asesoría directa a pacientes en relación al uso de medicamentos• Emisión de reportes de información de medicamentos para médicos, enfermeras y

pacientes.•Acceso y uso de fuentes de información especializadas de medicamentos

• SF-FEUM. Cap. “Atención

Farmacéutica”21

Investigación de medicamentos

•Realización de estudios farmacoepidemiológicos de utilización de medicamentos.•Realización de estudios farmaceconómicos•Realización de análisis farmacocinéticos

• SSA. Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria17

aSFC´s: Servicios Farmacéuticos Clínicos; CFT: Comité de Farmacia y Terapéutica; CBM: Cuadro Básico de Medicamentos; AF: Atención Farmacéutica; SFT: Seguimiento Farmacoterapéutico; VF: Validación Farmacéutica; IF: Intervención Farmacéutica; FV: Farmacovigilancia; RAM´s: Reacciones Adversas a los Medicamentos; PNO´s: Procedimientos Normalizados de Operación.bInstituciones: SSA: Secretaría de Salud; CSG: Consejo de Salubridad General ; SF-FEUM: Suplemento para establecimientos dedicados a la venta y suministro de medicamentos y demás insumos para la salud de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos; OMS: Organización Mundial de la Salud; FIP: Federación Internacional de Farmacia; ACCP: Colegio Americano de Farmacia Clínica (American College of Clinical Pharmacy); ASHP: Sociedad Americana de Farmacéuticos de Hospital (American Society of Hospital Pharmacists).

REVISTAMEXICANA

DE CIENCIAS FARMACÉUTICAS

71

seguimiento farmacoterapéutico SFT”) de información clínica de los pacientes a través de la revisión de expedientes clínicos, de resultados de laboratorio, y del formato de conciliación de medicamentos establecido que llenan los médicos internos o residentes (en caso de pacientes de nuevo ingreso) (2-3). Teniendo esta información, el personal farmacéutico procede con el cálculo de parámetros clínicos especiales para evaluar el funcionamiento renal de los pacientes, como la depuración de creatinina (4). Posteriormente, se efectúa la revisión de las “tablas” (tablas cercanas a las camas en donde están los pacientes) en las que se revisan las hojas de enfermería y las hojas de indicaciones médicas (5). De manera paralela, el personal farmacéutico obtiene más información clínica a través de entrevistas con los pacientes y (o) sus familiares

(dependiendo del estado de salud del paciente) para identificar posibles errores de medicación y tener más información para realizar la validación de la prescripción médica y generar intervenciones farmacéuticas en caso necesario, procurando la comunicación oportuna de posibles errores (6-8). El farmacéutico documenta el resultado del proceso de validación farmacéutica (9,10) en el formato de SFT, así como en la hoja de indicaciones médicas (la cual se anexa en el expediente clínico del paciente).

Cuando se identifica un error en la indicación médica, o algún aspecto para mejorar la farmacoterapia del paciente, el personal farmacéutico lo indica en la hoja de indicaciones médicas, además de la sugerencia o recomendación (intervención

Unidad anexa de fabricación-acondicionado de medicamentos

UPSF

COMPONENTES DEL MNFH RELACIONADOS CON LA OPTIMIZACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA

COMPONENTES DEL MNFH RELACIONADOS CON LA GESTIÓNOPERATIVA DE MEDICAMENTOS

Figura 1. Operación de componentes del MNFH en el hospital sede y participación del personal farmacéutico.

MNFH: Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria; CBM: Cuadro Básico de Medicamentos; SIM: servicio de información de medicamentos; SFT: seguimiento farmacoterapéutico; FV: farmacovigilancia; UPSF: unidad prestadora de servicios

farmacéuticos

Participación del personal farmacéutico de la UPSF

MNFH: Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria; CBM: Cuadro Básico de Medicamentos; SIM: servicio de información de medicamentos; SFT: seguimiento farmacoterapéutico; FV: farmacovigilancia; UPSF: unidad prestadora de servicios farmacéuticos.

Figura 1. Operación de componentes del MNFH en el hospital sede y participación del personal farmacéutico.

Rev Mex Cienc Farm 47 (4) 2016

72

Figura 2. Proceso general de prestación de los SFC´s que integran la Atención Farmacéutica durante las visitas a los servicios hospitalarios por el personal farmacéutico de la UPSF

SFT: seguimiento farmacoterapéutico; RAM´s : reacciones adversas a los medicamentos

INICIO

¿La indicación médica es idónea?

El farmacéutico accede al

servicio hospitalario apegándose a medidas de seguridad e higiene correspondientes.

FIN

NO SI

El farmacéutico comienza la revisión de expedientes y

resultados de laboratorio para recopilar información clínica de pacientes en el formato de SFT.

En caso de detectar errores de medicación (de preparación o administración) o de RAM´s, el

farmacéutico comunica al médico y/o enfermera

responsables inmediatamente sugiriendo acciones correctivas.

¿La intervención fue aceptada?

El farmacéutico registra en el formato SFT que la intervención

fue aceptada. En caso de considerarlo necesario, lo comunica verbalmente a

enfermería.

SI

El farmacéutico registra en el formato de SFT que la

intervención fue rechazada, y en caso de considerarlo

necesario lo comunica al jefe de la UPSF y al médico

adscrito a cargo o al jefe del servicio hospitalario.

NO

El farmacéutico conversa con el paciente (y/o con la enfermera a

cargo y/o familiares) para indagar más información sobre

su estado de salud y para verificar la administración de

medicamentos.

2

El farmacéutico procede a la revisión de hojas de indicaciones

médicas y de hojas de enfermería (paciente por

paciente).

El farmacéutico verifica la presencia del formato de

conciliación de medicamentos en el expediente médico y registra

las indicaciones médicas señaladas en el formato de SFT.

El farmacéutico valida las indicaciones médicas

relacionadas con el uso de medicamentos.

En base a resultados de laboratorio, el farmacéutico

realiza los cálculos necesarios para valorar el funcionamiento

renal de los pacientes y registra los resultados en el formato de

SFT.

El médico valora la adecuación de la(s) intervención(es)

farmacéutica(s).

5 6 4

7 8

11

12

13

1 3

9 10

El farmacéutico sella la hoja de indicaciones médicas registrando

que no hubo idoneidad y anotando la(s) intervención(es) farmacéutica(s) y lo documenta en el formato de SFT. Además

comunica verbalmente al médico en turno.

El farmacéutico sella la hoja de indicaciones registrando que sí hubo idoneidad y lo documenta también en el

formato de SFT.

Se repite el proceso con los demás

pacientes del piso o servicio hospitalario.

SFT: seguimiento farmacoterapéutico; RAM´s: reacciones adversas a los medicamentos.

Figura 2. Proceso general de prestación de los SFC´s que integran la Atención Farmacéuticadurante las visitas a los servicios hospitalarios por el personal farmacéutico de la UPSF.

REVISTAMEXICANA

DE CIENCIAS FARMACÉUTICAS

73

farmacéutica) con fines de mejorar la farmacoterapia del paciente, además informa al médico a cargo del servicio hospitalario el problema identificado y de las intervenciones farmacéuticas realizadas para su corrección (10). El médico valora la adecuación de las intervenciones farmacéuticas y toma la decisión de realizar o no los cambios en indicación sugeridos (intervención farmacéutica “aceptada” o “rechazada”) (11). El farmacéutico documenta el resultado del proceso de valoración de la adecuación (“aceptación o rechazo”) de las intervenciones farmacéuticas en el formato de SFT (12,13).

Además de la vigilancia en la prescripción de medicamentos a través del proceso de SFT, la prestación de SFC´s permite vigilar el uso de los medicamentoWs durante su preparación y/o administración (personal de enfermería), así como el uso por los pacientes (principalmente medicamentos de conciliación).

FarmacovigilanciaLa operación de SFCs en los servicios hospitalarios permite vigilar la seguridad de los medicamentos per se realizando actividades de farmacovigilancia, como la identificación y manejo de RAM´s conocidas (o sospechas de RAM´s) con sus respectivos análisis de causalidad, además de proporcionar cualquier otra información para la promoción del URM en los servicios hospitalarios. Asimismo, la UPSF se encuentra disponible como un centro de asesoría para el reporte de RAM´s (o sospechas de RAM´s) ya que los servicios hospitalarios notifican vía telefónica a la UPSF cuando se presentan éste tipo de eventos, y una vez integrada la notificación se envía a la autoridad sanitaria, es decir, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), que es el órgano desconcentrado de la SSA especializado en la materia.

Educación sanitaria El personal farmacéutico realiza actividades de educación sanitaria a pacientes durante las visitas a los servicios hospitalarios, principalmente en promoción del URM de medicamentos de conciliación, así como a padres de pacientes pediátricos en cuanto al uso en dosis correcta y conservando medidas de higiene de medicamentos fabricados en dosis especiales por la misma UPSF. También se realizan actividades educativas a médicos de nuevo ingreso (internistas y residentes) promoviendo el conocimiento de la UPSF y de los servicios que ofrece, y sobre el cumplimiento del proceso de conciliación de medicamentos. En cuanto a educación a enfermeras, principalmente se realiza durante las visitas a los servicios hospitalarios, aunque también reciben información de medicamentos cuando lo solicitan, y en sesiones de educación que se realizan periódicamente de manera grupal.

Las peticiones de información de medicamentos son atendidas usando fuentes de información secundarias, terciarias, y(o) aplicaciones especializadas en farmacia hospitalaria y clínica de libre acceso.

Investigación de medicamentosEn la UPSF se realizan actividades de investigación de medicamentos, principalmente estudios de utilización de medicamentos, a través de trabajos de tesis, prácticas profesionales, servicio social o estancias académicas de alumnos de diversas instituciones, principalmente de nivel licenciatura. Se han realizado trabajos de investigación en el uso de antibióticos y antieméticos principalmente, participando en conjunto con otros departamentos. Permanece como una oportunidad pendiente la realización de estudios farmacoeconómicos y de farmacocinética clínica.

Identificación de fortalezas y debilidadesEn la Tabla 2 se presenta una lista de las principales fortalezas y debilidades identificadas en la operación de los COF´s, y en la Figura 3 se muestra una representación gráfica de estos hallazgos. La principal fortaleza identificada es el desarrollo de competencias del personal farmacéutico que labora en la UPSF, ya que se logró identificar capacidad técnica para realizar intervenciones farmacéuticas, además de la capacidad de participar en múltiples tareas y roles profesionales, tanto clínicos como enfocados en formulación o reformulación de medicamentos, lográndose una amplia diversidad en la prestación de servicios farmacéuticos. Otra fortaleza identificada es la capacidad de gestión y toma de decisiones a través del CFT, lográndose desarrollar un Cuadro Básico de Medicamentos.

Figura 3. Fortalezas y debilidades identificadas en la operación de los componentes del MNFH relacionados con la optimización de la farmacoterapia en el hospital sede.

CFT: Comité de Farmacia y Terapéutica; SFC´s: servicios farmacéuticos clínicos

6 6

12

5

3

112 2 2 2 2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15

Administración de la calidad

Operación del CFT Prestación de SFCs Farmacovigilancia Educación Sanitaria Investigación de medicamentos

Fortalezas

Debilidades

Frecue

ncia

Figura 3. Fortalezas y debilidades identificadas en la operación de los componentes del MNFH relacionados con

la optimización de la farmacoterapia en el hospital sede.

Como principales debilidades se identificaron limitaciones en recursos materiales (sistemas especializados de información de medicamentos), y principalmente humanos (profesionales farmacéuticos), lo que limita la cobertura en la prestación de

Rev Mex Cienc Farm 47 (4) 2016

74

Tabla 2. Fortalezas y debilidades identificadas durante la operación de los componentes del MNFHrelacionados con la optimización de la farmacoterapia en el hospital sede del estudioa,b.

Componente del MNFH Fortalezas Debilidades

Administración de la calidad en la prestación de servicios farmacéuticos

•Misión, visión de la UPSF establecidas•Desarrollo de un Manual de procedimientos con marco normativo

que sustenta la operación del CFT y servicios farmacéuticos en general.

•Continuo desarrollo de PNO´s y procesos, adaptándose a las necesidades y eventualidades de los servicios hospitalarios.

•Análisis raíz de problemas de calidad cuando se requiere•Capacitación continua del personal farmacéutico, principalmente

durante congresos especializados.• Sistema de atención a quejas por parte de profesionales sanitarios y

pacientes• Los PNO´s cumplen con recomendaciones institucionales•Gestión administrativa para la operación del servicio subrogado

a empresa externa para el almacenamiento y distribución de medicamentos

•Uso de indicadores de abasto y compra de medicamentos

•Necesidad de desarrollo de un sistema de monitoreo continuo de la calidad técnica e interpersonal en la prestación de SFC´s en los diferentes servicios hospitalarios.

Operación del “Comité de Farmacia y Terapéutica” (CFT)

• Planeación oportuna (bimestral) de las sesiones• Selección periódica de medicamentos y desarrollo de un Cuadro

Básico de Medicamentos (CBM) interno.•Desarrollo de políticas de promoción del URM en el hospital (p. ej.

política de conciliación de medicamentos).•Comunicación de errores de medicación hallados durante la

prestación de SFCs e intervenciones farmacéuticas realizadas.•Comunicación al personal médico de oportunidades de mejora

para la promoción del URM en los servicios hospitalarios (establecimiento de medidas preventivas y correctivas)

•Documentación de las sesiones y acuerdos.• Planeación conjunta de la compra de medicamentos•Comunicación de las RAM´s registradas•Comunicación de errores de medicación hallados durante la

preparación/administración de medicamentos

•Necesidad de presentación de evidencia farmacoeconómica que sustente la inclusión de medicamentos en el Cuadro Básico interno.

• Presencia de cuorum reducido por parte de personal médico, que refleja la necesidad de promover más participación por parte este profesional.

Prestación de SFC´s en los servicios hospitalarios

•Desarrollo de competencias clínicas de los farmacéuticos (a través de experiencia laboral o realización de trabajos de investigación)

•Acceso a información clínica de los pacientes (expedientes y resultados de laboratorio).

•Apego a medidas de seguridad e higiene•Comunicación con pacientes durante la prestación de SFC´s •Comunicación con personal médico, participación en pase de

visita especialmente en algunos servicios hospitalarios (urgencias metabólicas) o para pacientes especiales (geriátricos).

•Comunicación con personal de enfermería • Se documenta las actividades de SFT, VF e IF´s generadas, así

como su aceptación o rechazo y su clasificación en base a literatura internacional.

• Se generan IF´s de diversa índole para promover la adecuación en el uso de medicamentos así como prevención de eventos adversos asociados a uso incorrecto de medicamentos.

• Supervisión de la preparación y administración de medicamentos revisando hojas de enfermería.

• Supervisión del uso de medicamentos por los pacientes para verificar administración de medicamentos.

• Limitada cobertura en la prestación de SFC´s en los servicios hospitalarios (consecuencia de la limitación de recursos humanos).

•Acceso limitado a sistemas especializados de información de medicamentos (bases de datos, libros y/o revistas), que pueden requerirse durante la operación de SFC´s.

REVISTAMEXICANA

DE CIENCIAS FARMACÉUTICAS

75

Tabla 2. Fortalezas y debilidades identificadas durante la operación de los componentes del MNFHrelacionados con la optimización de la farmacoterapia en el hospital sede del estudioa,b (continuación).

Prestación de SFC´s en los servicios hospitalarios

• Se promueve la prescripción usando nombres genéricos de los medicamentos

• Se promueve la prevención de errores de medicación que pudieran generarse en la escritura de las indicaciones médicas o durante el llenado de hojas de enfermería.

• Revisión de medicamentos de conciliación de los pacientes que son revisados durante las visitas a servicios hospitalarios.

•Uso de herramientas portátiles para acceder a información de medicamentos y software especializado de cálculos farmacocinéticos

•Documentación formal de las IF´s en los expedientes clínicos.•Desarrollo de un sistema de AF/SFT especial para pacientes

geriátricos.Actividades de fármaco-vigilancia(FV)

•Asesoría permanente a médicos y enfermeras en el manejo y reporte de eventos adversos / sospechas de RAM´s

• Emisión de reportes de RAM´s o sospechas de RAM´s durante las visitas a los servicios hospitalarios

• Promoción de la FV en el hospital•Análisis de causalidad de las sospechas de RAM´s identificadas•Notificación de RAM´s y sospechas de RAM´s a la autoridad

sanitaria (COFEPRIS). Se cuenta con acceso al software especializado

•Documentación de los reportes de eventos adversos / sospechas de RAM´s

• Limitada cobertura de las visitas de los farmacéuticos a los diversos servicios hospitalarios para el monitoreo de los pacientes (monitoreo de eventos adversos potenciales o reales no identificados o reportados a la UPSF).(consecuencia de la limitación de recursos humanos)

•Acceso limitado a sistemas especializados de información de medicamentos (bases de datos, libros y/o revistas), que pueden requerirse durante las actividades de FV.

Educación sanitaria

•Otorgamiento de sesiones de inducción para médicos y enfermeras de nuevo ingreso.

•Continuo desarrollo de información de medicamentos para profesionales sanitarios y pacientes.

•Asesoría directa a pacientes en uso de medicamentos•Documentación de los reportes de información de medicamentos

generados

•Acceso limitado a sistemas especializados de información de medicamentos (bases de datos, libros y/o revistas), que puede requerirse para la emisión de reportes de información de medicamentos.

• Limitada cobertura de la educación sanitaria a pacientes, ya que se realiza principalmente durante la visita a los servicios hospitalarios o durante la entrega de medicamentos de reformulación (familiares de pacientes neonatos).

Investigación de medicamentos

•Realización continua de estudios de utilización de medicamentos.• Importante gestión con el sector académico para involucrar a

estudiantes de carreras técnicas, licenciatura o posgrado en las actividades diarias de la UPSF, lo que permite formar recursos humanos en el campo de la farmacia.

•Necesidad de implementación de sistemas de análisis farmacocinéticos para el monitoreo del curso plasmático de fármacos.

•Necesidad de implementación de sistemas de investigación farmacoeconómica

a Se muestra en cursiva las fortalezas y debilidades identificadas adicionalmente durante la investigación (no relacionadas directamente con los criterios de la lista de cotejo).bSFC´s: Servicios Farmacéuticos Clínicos; CFT: Comité de Farmacia y Terapéutica; CBM: Cuadro Básico de Medicamentos; AF: Atención Farmacéutica; SFT: Seguimiento Farmacoterapéutico; VF: Validación Farmacéutica; IF: Intervención Farmacéutica; FV: Farmacovigilancia; RAM´s: Reacciones Adversas a los Medicamentos; PNO´s: Procedimientos Normalizados de Operación.

Rev Mex Cienc Farm 47 (4) 2016

76

SFC´s en los diferentes servicios hospitalarios, así como la interacción con los pacientes u otros profesionales sanitarios, pudiéndose comprometer la calidad interpersonal y técnica en la prestación de éstos servicios. Un ejemplo de esto es durante el proceso de conciliación de medicamentos, donde el proceso de validación farmacéutica (participación del profesional farmacéutico en la ratificación o revisión de las indicaciones médicas relacionadas con el uso de medicamentos) sólo se realiza durante las visitas del personal farmacéutico a los servicios hospitalarios, dejándose la conciliación inicial sólo en manos de los médicos internos o residentes. Asimismo, no se logra realizar validación farmacéutica durante los procesos de pase de visita de todos los servicios hospitalarios.

Discusión

Concordando con algunos trabajos realizados en hospitales de México,34,35 en la sede del estudio se identificó un alto grado de cumplimiento de criterios de buenas prácticas en servicios de farmacia hospitalaria y clínica. Se identificaron como fortalezas el desarrollo de competencias técnicas y transversales del personal farmacéutico en el desarrollo de sus labores, su constante capacitación y actualización, la prestación de SFC´s de forma integral (Atención farmacéutica) en diversos servicios hospitalarios procurando maximizar la cobertura con los recursos disponibles, así como el registro formal de sus intervenciones en los expedientes clínicos. Otra fortaleza importante es la subrogación de actividades operativas de farmacia (recibo, almacenamiento y distribución de medicamentos) a una empresa externa especializada, lo que favorece que haya más tiempo para el desempeño de actividades clínicas de los farmacéuticos de la UPSF.

Las debilidades identificadas estuvieron directamente relacionadas con las limitaciones en recursos materiales y humanos (profesionales farmacéuticos), lográndose una baja cobertura en la operación de los SFC´s en los diferentes servicios hospitalarios (a excepción del servicio de urgencias, sólo se realiza una visita semanal a los demás servicios hospitalarios). La falta de recursos humanos puede explicarse por la falta de plazas especiales para farmacéuticos en las que se reconozca y valore su desempeño profesional de roles clínicos en el sistema de provisión de servicios de la SSA. Este es un problema que persiste en todo el sistema de salud de México, en el que el principal factor determinante parece ser la falta de conocimiento de los roles clínicos de éste profesional y los demostrados beneficios en salud y económicos de su trabajo.9-14 Asimismo, la falta de implementación de sistemas de información e investigación de medicamentos, puede explicarse por posibles limitaciones

en la inversión necesaria para la implementación y operación de los diversos componentes del MNFH.

Los hallazgos de este estudio sugieren la necesidad del fortalecimiento de los programas relacionados con la promoción del URM en el sistema de salud, en especial de la propuesta MNFH. En este sentido, como marco regulatorio se encuentran: la Ley General de Salud (LGS), que ha incorporado como parte de la política “Sistema de Protección Social en Salud” el derecho de los ciudadanos al acceso a servicios farmacéuticos (Artículo 77 bis1);18 el Reglamento de Insumos para la Salud (RIS),19 que dicta las actividades que deben fungir los responsables sanitarios de farmacias o establecimientos de farmacia (usualmente cargo ocupado por profesionales farmacéuticos), incluyendo la supervisión de procedimientos normalizados de operación y de las recetas médicas (Arts. 123, 124 y 125); la Norma Oficial Mexicana (NOM), que proporciona un marco regulatorio para la operación de la farmacovigilancia;20 y un suplemento de la Farmacopea Nacional,21 que proporciona un marco conceptual y recomendaciones técnicas para la operación de servicios farmacéuticos. Sin embargo, concordando con un análisis publicado,16 los resultados de este estudio muestran que sigue siendo necesaria la formulación de una Política Farmacéutica Nacional integral, explícita y consensuada entre los diferentes sectores involucrados, que incluya un componente para la promoción del URM en el sistema de salud, de manera que se fortalezca el marco legal para la operación de servicios farmacéuticos (principalmente los SFC´s que integran la práctica profesional de la Atención Farmacéutica) y se promueva la gestión pública necesaria para su óptima implementación y operación.

Conclusión

Los resultados encontrados en este estudio de caso sugieren la necesidad de un mayor consenso y fortalecimiento del MNFH, de manera que pueda promover la adecuada gestión de recursos financieros, de infraestructura y humanos necesarios para su óptima implementación y operación en particular en hospitales del sector público de México, lo cual favorecería la provisión de servicios farmacéuticos más eficientes y posicionaría más claramente el papel del farmacéutico.

Agradecimientos

Agradecemos extensamente al hospital sede, en especial al personal farmacéutico que labora en la UPSF, así como a los investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública que colaboraron en el desarrollo del estudio (trabajo académico del investigador principal).

REVISTAMEXICANA

DE CIENCIAS FARMACÉUTICAS

77

Referencias

1. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine Washington, DC: National Academy Press; 1999.

2. Organización Mundial de la Salud. Uso Racional de Medicamentos. En: Informe de Conferencia de Expertos; Nairobi, Kenia, 25-29 noviembre 1985; Ginebra, 1987.

3. Organización Mundial de la Salud. Cómo desarrollar y aplicar una Política Farmacéutica Nacional. 2da ed. Ginebra: OMS; 2002.

4. Organización Mundial de la Salud y Federación Internacional Farmacéutica. Developing pharmacy practice, a focus on patient care Wiedenmayer K, Summers R, Mackie C, eds. Ginebra: Organización Mundial de la Salud y Federación Internacional Farmacéutica; 2006.

5. OMS/FIP. Joint FIP/WHO guidelines on good pharmacy practice: standards for quality of pharmacy services. WHO Technical Report Series. 2011;961(Annex 8): 310-323.

6. Grupo de consenso. Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM). Ars Pharm. 2007;48(1):5-17.

7. Hepler C, Strand L. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990;47(3): 533-43.

8. Salazar-Ospina A, Carrascal V, Benjumea D, Amariles P. Clinical pharmacy, pharmaceutical care: concepts, philosophy, professional practice and its application to the colombian context. Vitae. 2012;19(1):109-29.

9. Mekkonnen A, McLachlan A, Brien J. Pharmacy-led medication reconciliation programmes at hospital transitions: a systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2016;41(2):128-44.

10. Chisholm-Burns M, Kim Lee J, Spivey C, Slack M, Herrier R, Hall-Lipsy E, et al. US pharmacists’ effect as team members on patient care: systematic review and meta-analyses. Med Care. 2010;48(10):923-33.

11. Mino-León D, Reyes-Morales H, Jasso L, Doubova S. Physicians and pharmacists: collaboraion to improve the quality of prescriptions in primary care in Mexico. Int J Clin Pharm. 2012;34:475-80.

12. Mino-León D, Reyes-Morales H, Flores-Hernández S. Effectiveness of involving pharmacists in the process of ambulatory health care to improve drug treatment adherence and disease control. J Eval Clin Pract. 2014;21(1):7-12.

13. Chisholm-Burns M, Graff Zivin J, Lee J, Spivey C, Slack M, Herrier R, et al. Economic effects of pharmacists on health outcomes in the United States: A systematic

review. Am J Health Syst Pharm. 2010;67(19):1624-34.14. Perez A, Doloresco F, Hoffman J, Meek P, Touchette

D, Vermeulen L, et al. ACCP: economic evaluations of clinical pharmacy services: 2001-2005. Pharmacotherapy. 2008;28(1):285e-323e.

15. Wirtz V, Reich M, Leyva R, Dresser A. Medicines in Mexico, 1990-2004: systematic review of research on access and use. Salud Publica Mex. 2008;50(supl 4):S470-79.

16. Wirtz V, Dresser A, Heredia I. Retos y oportunidades para el desarrollo de una política farmacéutica nacional en México. Salud Publica Mex. 2013;55(3):329-36.

17. Secretaría de Salud. Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria. México D.F.: Secretaría de Salud; 2009.

18. Consejo de Salubridad General. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación. 2014 Junio.

19. Consejo de Salubridad General. Reglamento de Insumos para la Salud. Diario Oficial de la Federación. 2014 marzo.

20. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana, NOM-220-SSA1-2002 - Instalación y Operación de la Farmacovigilancia. Diario Ofiicial de la Federación. 2013 Enero.

21. Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. Suplemento para establecimientos dedicados a la venta y suministro de medicamentos y demás insumos para la salud. 5ta ed. México: Secretaría de Salud; 2014.

22. Delint T. “El caso de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad” En: Política Nacional de Medicamentos y el Modelo Nacional de Farmacia Hospitalaria. IV Congreso Internacional de Farmacovigilancia; 2010; Puebla, Pue.

23. Yin R. Investigación sobre estudio de casos, diseño y métodos. 2da ed. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2003.

24. INRUD social scientists working group. How to use applied qualitative methods to design drug use interventions - Working draft. International Network for Rational Use of Drugs; 1996.

25. Deselle S, Zgarrick D. Pharmacy Management, essentials for all practice settings. 2da ed. Mac Graw Hill Medical; 2009.

26. Organización Mundial de la Salud - Departamento de medicamentos esenciales y política farmacéutica. Comités de Farmacoterapia, guía práctica. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2003.

27. Organización Mundial de la Salud. Good pharmacy practice in community and hospital pharmacy settings. Geneve: OMS; 1996.

28. International Pharmaceutical Federation (FIP).

Rev Mex Cienc Farm 47 (4) 2016

78

Good pharmcy practice in developing countries, recommendations for step-wise implementation The Hague: FIP; 1998.

29. International Pharmaceutial Federation (FIP). FIP reference guide on good pharmacy practice in community and hospital settings The Hague: FIP; 2009.

30. International Pharmaceutical Federation. Pharmacy Education Taskforce A Global Competency Framework The Hague: International Pharmaceutical Federation; 2012.

31. American College of Clinical Pharmacy (ACCP). Clinical Pharmacist Competencies. Pharmacotherapy. 2008;28(6):806–15.

32. American Society of Hospital Pharmacists (ASHP). ASHP Statement on principles for including medications

and pharmaceutical care in health caresystems. Am J Hosp Pharm. 1993;50:756-7.

33. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). ASHP guidelines: minimum standard for pharmacies in hospitals. Am J Health-Syst Pharm. 2013;70: 1619–30.

34. Núñez-Pérez A. Procedimientos administrativos en la práctica de farmacia hospitalaria en una institución de salud privada en la Ciudad de México (Tesis de Licenciatura: QFB) México, D.F.: FES-Cuautitlán, Unversidad Nacional Autónoma de México; 2009.

35. Baustista-Guerrero V. Aplicación de las buenas prácticas farmacéuticas de una farmacia hospitalaria en una institución privada (Tesis de Licencitura: QFB) México, D.F.: Facultad de Química, Universidad Nacional Autónoma de México; 2010.