farmacovigilancia y rafa
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Edwin H. Herrera FloresServicio de Neumologa
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Neumlogo Consultor UT TBMDR
EQUIPO TCNICO DE LA ESNPCT
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INTRODUCCION
FARMACOVIGILANCIA: Es el conjunto de procedimientos que permite supervisar, evaluar, monitorizar o hacer un seguimiento a los pacientes expuestos a frmacos antituberculosis, basndose en tcnicas o herramientas metodolgicas.
REACCIN ADVERSA: Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento y que se produce a la dosis utilizada normalmente en el hombre.
Tipo A o dosis dependiente: el tipo ms comn, puede prevenirse y tratarse mediante un ajuste en la dosis de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente.
Tipo B o dosis independiente:menos comunes y pueden ser graves, se deben a susceptibilidad del paciente.
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La farmacovigilancia en la ESN-PCT permite:
Conocer el perfil de
respuestas adversas que
presenta la poblacin a los
frmacos antituberculosis
utilizados.
Identificar los factores de
riesgo y los mecanismos
subyacentes de la RAFA.
Detectar en forma precoz la
RAFA y las interacciones de
los frmacos
antituberculosis.
Fortalecer la calidad de la
atencin teraputica a nivel
nacional.
Brindar capacitacin
continua a los profesionales
de salud en el conocimiento
y manejo de RAFA.
Fortalecer el Sistema
Nacional de Vigilancia de
RAFA de la ESN-PCT.
Mejorar la informacin que
se da al paciente sobre los
frmacos y de esta manera,
evitar tratamientos
irregulares y abandonos al
tratamiento por RAFA.
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NOTIFICACION DE RAFAs
La identificacin de las RAFA se debe realizar de
manera sistemtica cada vez que la persona con
tuberculosis acude a recibir su tratamiento.
De presentarse, se debe registrar en la Tarjeta de
Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos
de la persona afectada por TB.
La notificacin de la RAFA, es de carcter
OBLIGATORIO y CONFIDENCIAL
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QUIN NOTIFICA?
El personal de salud del establecimiento de salud que
identifique la RAFA es responsable de notificar a la ES-
PCT de la DISA/DIRESA/GERESA, que se encarga de
enviar la informacin a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del
MINSA.
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NOTIFICACION DE RAFAs
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GRUPOS DE RIESGO
DESNUTRICION ADULTO MAYOR ALCOHOLICOS GESTANTES DIABETICOS ANEMIA VIH/SIDA ATOPICOS HEPATOPATIA CRONICA I. RENAL CRNICA INMUNCOMPROMISO
EXAMENES AUXILIARES
Hemograma
Pruebas Hepticas
Glucosa
Creatinina
Electrolitos
THS
Prueba VIH
Audiometra
Test de embarazo
Evaluacin psiquitrica
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CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA RAFALeve: Se presenta con signos y
sntomas fcilmente tolerados, no
necesitan tratamiento, ni prolongan
la hospitalizacin y pueden o no
requerir de la suspensin del
frmaco antituberculoso.
Moderado: Interfiere con las
actividades sin amenazar
directamente la vida. Requiere de
tratamiento farmacolgico y puede
o no requerir la suspensin del
frmaco causante de la RAFA.
Grave: Cualquier ocurrencia que se
presente con la administracin de
cualquier dosis de un frmaco
antituberculosis que ocasione uno o
ms de los siguientes supuestos:
Pone en peligro la vida o causa la
muerte del paciente.
Hace necesario hospitalizar o
prolongar la estancia hospitalaria
Es causa de invalidez o de
incapacidad permanente o
significativa.
Es causa de alteraciones o
malformaciones en el recin nacido
Contribuye directa o indirectamente a
la muerte del paciente.
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RAFA : Leve-Moderada
Frmacos Reaccin adversa Decisin
Rifampicina Dolores abdominales, nuseas. Tratamiento sintomtico.
Sndrome gripal. Rifampicina diaria.
Isoniazida Euforia, insomnio, gastritis. Ajustar dosis. Piridoxina 25-50
mg/da. Antagonistas H2 o
inhibidor de bomba de protones.
Pirazinamida Nuseas, anorexia. Disminucin de la dosis.
Artralgias. Sndrome gotoso. AINES. En algunos casos
suspensin transitoria
Etambutol Nuseas. Tratamiento sintomtico.
Estreptomicina, Kanamicina,
Capreomicina, Amikacina
Vrtigos.
Hipoacusia.
Reajustar dosis, evaluar
riesgo/beneficio del retiro del
medicamento frmaco, audiometra.
Ciprofloxacino Anorexia, nuseas, vmitos,
mareos, cefalea, neuropata,
tendinitis.
Tratamiento sintomtico, reajustar
dosis o suspensin transitoria.
Etionamida Anorexia, nuseas, vmitos. Tratamiento sintomtico, fraccionar.
Salivacin profusa, sabor
metlico. mareos, cefalea
Reajustar dosis o suspensin
transitoria.
Cicloserina. Depresin,
Psicosis
Disminucin o suspensin
transitoria o definitiva, y
evaluacin URGENTE por
Psiquiatra.
PAS Gastritis medicamentosa.
Diarreas.
Fraccionar dosis. Tratamiento
sintomtico
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RAFA: Grave
Frmacos Reaccin adversa Decisin
Cualquier frmaco
Hipersensibilidad generalizada
(Sndrome Stevens Johnson,
Sndrome Lyell: Necrlisis
Epidrmica Toxica).
Hospitalizacin
Suspensin de todos los frmacos.
Cambio de frmacos.
Evaluacin por equipo multidisciplinario
(dermatologa, UCI, etc)
Etambutol
Neuritis ptica retrobulbar
(alteracin en el reconocimiento
de colores , sobre todo rojo y
verde)
Suspensin total y definitiva.
Evaluacin por especialista.
RifampicinaPrpura, hemlisis, insuficiencia
renal aguda.
Suspensin definitiva del frmaco.
Apoyo por especialista para manejo
teraputico: Internista, hematlogo,
nefrlogo, UCI
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Etionamida
Ictericia.
Suspensin del tratamiento.
Identificacin del frmaco.
Evaluar suspensin definitiva.
Evaluacin por especialista
IsoniazidaConvulsiones, polineuropata,
sndrome psictico.
Ajuste a dosis mnimas.
Piridoxina 150 mg/d.
Evaluacin por especialista
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RAFA : SEGUN GRAVEDAD
PERU 1991-1997
Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TBC
CENTRO PILOTO DE FARMACOVIGILANCIA
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION
1520
447268
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RAFA LEVE
PERU 1991-1997
3%
5%
7%
10%
10%
11%
16%
16%
22%
0% 5% 10% 15% 20% 25%
Insomnio
Anorexia
Mareos
Cefalea
Prurito
Malestar gen.
Dolor abd.
Gastritis
Nauseas
Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TBC
CENTRO PILOTO DE FARMACOVIGILANCIA
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION
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RAFA MODERADA
PERU 1991-1997
1%
2%
2%
3%
3%
5%
38%
46%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Otros
Cambios de cond.
Polineuropatias
Euforia
Sdr. gripal
Artralgias
Erupcin mac-pap
Vmitos
Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TBC
CENTRO PILOTO DE FARMACOVIGILANCIA
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION
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RAFA SEVERA
PERU 1991-1997
1%
2%
2%
3%
3%
3%
4%
6%
8%
8%
14%
18%
0% 5% 10% 15% 20%
Otros
Ictericia + Coma
Transt. vestib.
Hipoacusia
Convulsin
Ictericia+Fen. Hrrg.
Dism. visin
Sdr.Stev.Jhonson
IRA
Purpura
Neuritis ptica
Dermat.Exfol.
Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TBC
CENTRO PILOTO DE FARMACOVIGILANCIA
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION
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CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE RAFA
Evaluar la Severidad y Tipo
de RAFA.
Evaluar la suspensin o
no de los frmacos.
Establecer la relacin
causal entre el efecto
adverso y el frmaco.
Dependiendo de la
complejidad manejar con
especialistas.
En RAFA leve o moderada,
dar tratamiento sintomtico
o disminuir dosis o cambiar
horario de administracin.
En casos de RAFA grave
debe suspenderse de
inmediato el tratamiento e
indicar la hospitalizacin
urgente.
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CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE RAFA Luego de Alta esperar 4
semanas en caso de
hipersensibilidad,
Despus de
normalizacin clnica y
laboratorial, el paciente
estar en condiciones de
iniciar RETO y
desensibilizacin.
Durante ese tiempo,
evaluar clnicamente al
paciente, solicitar exmenes
peridicos (BK, radiografas,
y otros) ante la eventualidad
de una evolucin trpida de
la tuberculosis.
Adems solicitar cultivo de
BK y PS.
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RAFAMedicamento
antituberculoso
Medicamento sugerido
para manejo de RAFADosis Duracin
Gastritis
Isoniazida,
Rifampicina,
Pirazinamida,
Ethionamida,
PAS.
Omeprazol 20 mg VO c/24 h Al menos 20 das
Nauseas y Vmitos
Rifampicina,
Etambutol,
Pirazinamida,
Ciprofloxacino,
Ethionamida,
PAS.
Metoclopramida 10 mg VO c/8 h.
Al menos 7 das.
Dimenhidrinato 50 mg VO c/6 h.
Urticaria Cualquiera.
Clorfenamina 4mg VO c/6-8 hMientras duren los sntomas.
El uso de corticoide s en
casos severos o con
Angioedema
Loratadina 10 mg VO c/12-24 h.
Prednisona 20-50 VO c/24 h
Dexametasona 4-8 mg VO c/12 h.
DepresinCicloserina,
Ethionamida.
Sertralina 50 mg VO c/24 h Al menos 6 meses y segn
evaluacin psiquitrica.Mirtazapina 15-30 mg VO c/24 h.
Psicosis Cicloserina. Risperidona 1-2 mg VO c/12hAl menos 6 meses y segn
evaluacin psiquitrica
AnsiedadCicloserina,
Quinolonas.Clonazepan 2 mg VO c/12 h
Al menos 3 meses y segn
evaluacin psiquitrica
Neuropata perifrica
Isoniazida,
Cicloserina,
Ethionamida,
Quinolonas.
Gabapentina 300 mg VO c/12 h
Al menos 3 meses y segn
evaluacin neurolgica
Amitriptilina 25 mg VO c/24 h
Piridoxina 25-50 mg VO c/24 h
HipotiroidismoEtionamida
PASLevotiroxina 200 ug VO c/24 h
Hasta terminar tratamiento
y los valores de pruebas
tiriodeas normalizen
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RETO Y DESENSIBILIZACION
RETO: Consiste en reiniciar progresivamente la medicacin
con el fin de identificar el frmaco causal de la RAFA..
DESENSIBILIZACIN: busca rescatar para el tratamiento
aquella droga identificada como desencadenate de la
RAFA. Consiste en la reexposicin repetida, gradual y
progresiva al frmaco.
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ESQUEMA DE RETO DE MEDICAMENTOS DE 1
LNEA
FRMACO
DIA 1
(mg)
DIA 2
(mg)
DIA 3
(mg)
DIA 4
(dosis/kg)
Isoniazida 25 50 100 5
Rifampicina 50 100 150 10
Pirazinamida 125 250 500 25
Estreptomicina125 250 500 15
Etambutol 100 200 400 20
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MANEJO POST-RETO
La persona con TB debe completar su tratamiento de
acuerdo a los frmacos tolerados, y las dosis deben
ajustarse rigurosamente a su peso.
Los esquemas RAFA son diarios durante todo el
tratamiento, dependiendo de los frmacos que se incluyan,
el CERI determinar el tiempo total de tratamiento.
Si se indica aminoglucsidos, el tiempo de administracin
de los mismos ser determinada de manera individualizada
por el CERI.
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DESCRIPCIN DE ALGUNAS RAFA
DE IMPORTANCIA CLNICA
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RAFA HEPTICA Los mecanismos por los cuales se
genera no estn esclarecidos.
Su espectro vara desde mnimas lesiones hasta hepatitis aguda, crnica, falla heptica, enfermedad colesttica prolongada y cirrosis.
Su frecuencia varia del 5 al 33%.
La Pirazinamida es el frmaco antituberculosis con mayor potencial hepatotxico
El tiempo promedio en que se presenta la hepatotoxicidad es de 4 meses.
El diagnstico se realiza por:
Cuadro clnico (dolor abdominal, nuseas, vmitos, coluria, fiebre, ictericia, encefalopata y trastornos de la coagulacin) y
Alteracin en las pruebas de funcin heptica.
Aumento en ms de dos veces laTGP luego de la re-exposicin, as como la disminucin de esta enzima luego de retirar el frmaco
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Enzima Leve Moderado Severo
ALT (TGP) > 3 y < 5 veces el
valor normal
> 5 y < 10 veces el valor
normal
> 10 veces el valor
normal (500 UI)
Enzimas Sin Sntomas Con sntomas
ALT (TGP) > 5 veces el lmite superior
de la normalidad
> 3 veces el lmite
superior de la normalidad
AST (TGO) > 5 veces el lmite
superior de la normalidad
> 3 veces el lmite
superior de la
normalidad
Fosfatasa
Alcalina
> 3 veces > 3 veces
Criterios diagnsticos de RAFA Heptica
Criterios de Severidad de RAFA Heptica
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DIAGNOSTICO DE RAFA HEPTICA Suspender la medicacin ante:
La elevacin de 5 veces TGP, sin sntomas o
Elevacin de 3 veces TGP con sntomas
Se debe hacer diagnstico diferencial con hepatitis viral
aguda, autoinmune, colecistitis, colangitis, enfermedad
heptica alcohlica, enfermedad heptica relacionada con el
embarazo, desrdenes de la coagulacin y otros
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RAFA DRMICA Prurito sin rash: ocurre 2 a 3 horas
luego de la ingesta del frmaco, por
lo general comprometen la regin
facial, el cuero cabelludo, puede
haber enrojecimiento ocular y
lagrimeo, es debido a R y Z. Es leve y
resuelve sin terapia.
Vasculitis cutnea: en pacientes que
recibieron R, se ha reportado prpura
asociada o no a trombocitopenia.
Fototoxicidad: esta reaccin de
fotosensibilidad se presenta con Z,
fluoroquinolonas.
Rash morbiliforme: puede ocurrir con
cualquier frmaco, pero
principalmente con Z, R,
aminoglucsidos. Suele iniciar dentro
de los primeros 14 das de terapia,
pudiendo resolver sin suspender el
tratamiento.
Lesiones liquenoides: por lo general
suceden semanas a meses de
iniciado el tratamiento. Son ppulas
violceas, aplanadas pruriginosas
pueden afectar la espalda, tobillos y
las muecas. Asociadas a H, E, Cs, y
aminoglucsidos.
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RASH MORBILIFORME - URTICARIA
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RAFA DRMICA Eritrodermia exfoliativa: lesin
eritematosa generalizada uniforme y
descamativa asociada a H, R, S.
Puede afectar el 90% de la superficie
cutnea: Sd de Steven-Johnson , Sd
Lyell, NET.
Anafilaxia: se presenta minutos despus de la administracin, produce signos de compromiso de la va area superior e inferior. Puede ser producida por cualquier frmaco y el frmaco sospechoso no debe incluirse en el nuevo esquema de tratamiento.
Sndrome de hipersensibilidad: es un
rash morbiliforme con sntomas
sistmicos como fiebre, eosinofilia
marcada, adenopatas y compromiso
visceral. Sucede en los dos primeros
meses de terapia, asociada a H, R,
Cs, PAS y aminoglucsidos
Urticaria: se presenta dentro de las 36
horas de iniciado el tratamiento,
comprometiendo la dermis y la
epidermis, puede presentarse con
cualquier frmaco, siendo ms
frecuente con H, R, E, Z, Eth,
fluoroquinolonas
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NECROLISIS EPIDRMICA TXICA (NET)
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DIAGNOSTICO DE RAFA DRMICADiagnstico:
Se realiza mediante el examen clnico
teniendo en cuenta:
El intervalo de tiempo entre la toma
del frmaco y el inicio de la reaccin.
Observar mejora al retirar el frmaco.
Observar alguna reaccin al
readministrar el frmaco.
Consideraciones:
Si se observan algunos de estos signos se debe proceder a la transferencia a centro de mayor complejidad:
Temperatura >40 C.
Disnea, sibilancias.
Hipotensin.
Artralgias.
Eritema confluente.
Edema facial o centrofacial.
Formacin de ampollas.
Dolor drmico.
Necrosis drmica.
Urticaria.
Erosiones de membranas mucosas.
Edema de la lengua.
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RAFA GASTROINTESTINAL Son frecuentes en las
primeras semanas de tratamiento y la mayora de frmacos pueden causarlas.
Son caractersticas las nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea y alteraciones en el gusto.
Z y yEth
El diagnstico es clnico, basndose en la entrevista y el examen fsico.
Descartar Hepatotoxicidad
Indagar sobre comorbilidades, ingesta de frmacos y tratamientos no farmacolgicos que puedan causar los sntomas.
En caso de sntomas severos que no respondan al manejo inicial, debe ser evaluados por Gastroenterologa.
Se debe suspender el o los frmacos sospechosos de ocasionar la RAFA.
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OTOTOXICIDAD Es el deterioro funcional y
degeneracin del VIIII par craneal
Se manifiesta por prdida de audicin, nistagmus, ataxia y desequilibrio.
Considerase en todo paciente con uso prolongado de Aminoglucsidos.
Mayor riesgo de desarrollo en Adultos mayores, DM, IRC, HIV.
Todo paciente que tendr uso
prolongado de
Aminoglicsido, debe tener
una Audiometra basal ry
monitorear signos de alarma
(acfenos, prdida de
audicin, ataxia,
desequilibrio).
Si el paciente recibe el
Inyectable por mas de 6
meses es necesaria una audiometra de control.
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RAFA NEFROLGICA Del 8 al 26% de individuos
que reciben un
aminoglucsidos tienen dao
renal.
El dao es proporcional a la
duracin del tratamiento.
Sospechar ante un
incremento del 50% de la
concentracin de la
creatinina srica basal en
dos mediciones con intervalo
de una semana.
Requiere de un control de la creatinina y de la depuracin de creatinina.
La nefrotoxicidad es generalmente leve y reversible en etapas iniciales del dao
El dao inicial se manifiesta luego de 5 a 7 das de iniciado el tratamiento.
Se debe suspender el tratamiento por una semana. En casos severos se debe hospitalizar y ser evaluado por nefrologa.
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PREGUNTAS