I. Introducción

Antes de la mitad del siglo XIX,los pacientes quirúrgicos desarrollaban "fiebre irritativa" posquirúr-gica, seguida por secreción puru-lenta de la herida, y evolucionabana un cuadro séptico, que los con-ducía frecuentemente a la muerte.Recién a fines de la década de 1860disminuyó substancialmente la mor-bilidad por las infeccionesposquirúrgicas, después que JosephLister introdujo los principios deantisepsia. El trabajo de Lister cam-bió radicalmente a la cirugía: de seruna actividad asociada con lasinfecciones y la muerte, pasó a seruna disciplina que eliminaba elsufrimiento y prolongaba la vida.(1)

Los Centros de Control yPrevención de Enfermedades(CDC) establecieron en 1970 unsistema de vigilancia nacional delas infecciones nosocomiales(NNIS), para monitorear las ten-dencias de las infecciones nosoco-miales (IN) en los hospitales deagudos. Basándose en los informesdel NNIS, las infecciones del sitioquirúrgico (ISQ) son las tercerasIN más frecuentemente infor-madas, correspondiendo entre el14% y el 16% de todas las IN enlos pacientes hospitalizados.(2)

Entre los pacientes quirúrgicos,exclusivamente, las ISQ son las INmás comunes, correspondiendo al38% de las mismas. De estas ISQ,dos tercios están confinadas a laincisión, y un tercio corresponde alos órganos y espacios involucra-dos durante la cirugía.(1)

Hay numerosos trabajos quedemuestran que las ISQ incremen-

Prevención de la infección del sitio quirúrgico

tan los días de estadía del pacientey los costos hospitalarios. (3,4,5,6)

La mayoría de las ISQ se origi-nan durante el procedimientomismo. Después de la cirugía seproducen pocas infecciones siha habido cierre primario de laherida. El primer reservorio demicroorganismos que causa ISQes la flora endógena delpaciente, la cual contamina laherida por contacto directo. Poresto, la preparación del pacientedebe ser meticulosa, con elobjeto de disminuir su cargamicrobiana en el intestino, lapiel, el tracto respiratorio, eltracto genital, etc., según elprocedimiento al que serásometido. Es determinante, también, lacontaminación exógena de lasheridas, especialmente en lo quese refiere a procedimientosquirúrgicos limpios. El personalde cirugía constituye la fuenteprimaria de patógenos aéreos enel quirófano, y esto se debe a ladifusión de una gran cantidadde microorganismos de la piel.Por lo tanto, merece hacer énfa-sis en las prácticas de control deinfecciones.(7)

II. Epidemiología de la ISQ

A. PPatógenos1. De acuerdo con los datos delsistema NNIS, la distribución depatógenos aislados de las ISQ noha cambiado durante la últimadécada.(1,8) Los patógenos más fre-cuentes siguen siendo: S. aureus(20%), Staphylococcus coagulasanegativo (14%), Enterococcus

INVESTIGACIÓN

SANATORIO ADVENTISTA

DEL PLATA. ENTRE RÍOS.siacosta@redsap.com.ar

Escribe

Silvia I.Acosta de Gnass

30 331

spp (12%), Escherichia coli(8%), Pseudomonas aeruginosa(8%), Enterobacter spp (7%),Proteus mirabilis (3%),Klebsiella pneumoniae (3%),Streptococcus spp (3%) yCandida albicans (3%). 2. Hubo un incremento de ISQcausadas por patógenosresistentes a los antimicro-bianos y por Candida albicans,que refleja un aumento depacientes quirúrgicos inmunocomprometidos y con enfermedad de base severa, y el impacto del usoindiscriminado de antimicrobianos de amplioespectro. (9,10,11)

3. De acuerdo con los datosdel "Proyecto para validar la construcción de un índice de riesgo quirúrgico que permita ajustar la tasa de infecciones de sitio quirúrgicoen la Argentina" (IRIQ)(12), lospatógenos más frecuentes ennuestro país son: S. aureus(22,8%), Escherichia coli(16,1%), Pseudomonas aerugi-nosa (8,3%), Enterococcus fae-calis (7,1%), Klebsiella pneu-moniae (4,7%), Staphylococcuscoagulasa negativo (4,7%),Acinetobacter baumannii(3,5%), Enterobacter cloacae(3,5%), Proteus mirabilis (3,1%)y Enterococcus spp (3,1%).

B. RReservorios1. Pacientes (más importante):flora endógena del paciente, la cual contamina la herida por contacto directo.2. Personal: flora exógena delpaciente y fuente primaria depatógenos aéreos en el quiró-fano, sobre todo de la piel ycuero cabelludo del personal.3. Medio ambiente: flora exógena del pacienteproveniente del medio ambientecontaminado (instrumental, solu-ciones, equipos, superficies, circu-lación de aire, etc.), la cual conta-

mina la herida por contacto direc-to, contacto indirecto, o por víaaérea.

C. FFactores dde RRiesgoLos factores de riesgo de la ISQfueron identificados por análisismultivariados en estudios epi-demiológicos, aunque algunos deellos fueron identificados poranálisis univariados.(1) Conocerestos factores de riesgo es útilpara estratificar las cirugías,haciendo más comprensibles losdatos de la vigilancia, y permi-tiendo, además, utilizar con efi-cacia las medidas de prevenciónde ISQ.1. Factores de riesgo relaciona-dos con el huésped: edadesextremas, estado de desnutrición,severidad de la enfermedad debase, diabetes, fumar, obesidad(>20% del peso ideal), inmuno-supresión, infecciones coinci-dentes en otros sitios, colo-nización con microorganismos,uso de esteroides sistémicos,transfusión periquirúrgica deciertos productos sanguíneos,duración de la internación pre-quirúrgica.2. Factores de riesgo relaciona-dos con la cirugía: duración dellavado quirúrgico, antisepsia dela piel, rasurado, preparaciónprequirúrgica de la piel, vesti-menta quirúrgica, duración de lacirugía, profilaxis antimicro-biana, ventilación de los quiró-fanos, esterilización del instru-mental quirúrgico, presencia dematerial extraño en el sitioquirúrgico, drenajes, técnicaquirúrgica y asepsia, hemostasiadeficiente, falla en la eliminaciónde espacios muertos, traumas enlos tejidos.

III. Definiciones

Según sean los tejidos afectados,las definiciones de ISQ se enun-cian como:(1)

A. IInfección IIncisional SSuperficial.

Somos

lo que

hacemos

día

a día,

de modo

que

la excelencia

no es

un acto

sino

un hábito.

Aristóteles

GG

RI (2005) 7, 1: 30- 39

(2005)

Es aquella que ocurre dentro delos treinta días de la cirugía, quecompromete los tejidos superfi-ciales, piel y tejido celular sub-cutáneo, y que presenta, por lomenos, uno de los siguientes sín-tomas, signos o hallazgos:

drenaje purulento de laincisión superficial,

presencia de por lo menos unode los siguientes: dolor,hipersensibilidad, edema, enro-jecimiento o calor local asociadoa la apertura de la herida superfi-cial por parte del cirujano, a noser que el cultivo sea negativo,

aislamiento de microorganis-mos en el cultivo del líquido otejido, obtenido asépticamente,

el diagnóstico de infección,localizada en este sitio quirúrgi-co, por parte del cirujano o elmédico que atiende al paciente,

no se considera ISQ: el abscesoconfinado al punto de sutura, laquemadura infectada, la infec-ción de la episiotomía y de la cir-cuncisión en los recién nacidos.

B. IInfección IIncisional PProfunda.

Es aquella que se produce dentrode los treinta días de la cirugíaen ausencia de implante y dentrodel año en su presencia, queparece estar relacionada con elacto quirúrgico, que compro-mete la fascia y el plano muscu-lar, y que presenta, por lomenos, uno de los siguientes sín-tomas, signos o hallazgos:

drenaje purulento provenientede la fascia o del plano muscular,

dehiscencia de dicho planoquirúrgico, espontánea o provo-cada por el cirujano, asociada a,por lo menos, uno de los siguien-tes signos o síntomas: fiebre(>38°C), dolor o hipersensibili-dad local, a no ser que el cultivodel material de este sitio quirúr-gico sea negativo,

diagnóstico de absceso u otraevidencia de infección localizadosen el sitio en consideración, rea-lizado en forma directa por elcirujano durante la reoperación,por métodos por imágenes ohistopatológico,

diagnóstico de infecciónlocalizada en el sitio en consideración, realizado por el cirujano o por el médico queatiende al paciente,

si la infección afecta tantola incisión superficial como laprofunda, se debe informar como Infección IncisionalProfunda,

si una infección de órgano y espacio drena a través de laincisión, se debe informar comoInfección Incisional Profunda.

C. IInfección dde ÓÓrganos y EEspacios.Es aquella que se produce dentrode los treinta días de la cirugía enausencia de implante y dentro delaño en su presencia, que compromete cualquier sitioanatómico diferente del incisional,que fue abierto o manipuladodurante la cirugía, y que presenta,por lo menos, uno de los siguientessíntomas, signos o hallazgos:

material purulento a través de un drenaje, colocado por contra-abertura, del sitio quirúrgico,

aislamiento de microorganis-mos en el cultivo del líquido otejido, obtenidos asépticamente, a partir de dicho sitio quirúrgico,

absceso u otra evidencia deinfección del sitio en consi-deración, realizado en formadirecta por el cirujano durante lareoperación, por métodos porimágenes o histopatológico,

diagnóstico de infección loca-lizada en el sitio en consi-deración, realizado por el ciru-jano o por el médico que atiendeal paciente.

D. IImportancia yy ddiferenciaciónentre ddefiniciones dde vvigilancia y ddiagnóstico cclínico Se debe usar un criterio objeti-vo para definir la ISQ. Lasdefiniciones aquí expuestasdeben ser aplicadas consistente-mente en la vigilancia epide-miológica, de modo que lastasas de ISQ sean comparablesintra e interhospitales.

IV. índice de Riesgo

El índice de riesgo quirúrgico, uti-lizado para estratificar las cirugías,se construye a través de la sumatoriade puntos basados en parámetrossimples que combinan factoresintrínsecos y extrínsecos delpaciente. Los componentes delíndice de riesgo son: el grado decontaminación de las heridasquirúrgicas, la duración de lacirugía (de piel a piel), y la clasifi-cación de ASA.

A. GGrado dde ccontaminación dde llasheridas qquirúrgicasEl grado de contaminación esestablecido por el cirujano. Sedividen en:

Heridas Limpias: cirugías elec-tivas, cerradas en forma primariay sin drenajes, no traumáticas,sin signos de inflamación o infec-ción, sin ruptura de la técnicaaséptica, sin apertura de mucosasrespiratoria, orofaríngea, geni-tourinaria, digestiva y biliar.

Heridas Limpias-contami-nadas: cirugías no traumáticas enque hubo ruptura mínima de latécnica aséptica, o en las que seescinden las mucosas en formacontrolada, con su habitual con-taminación, sin evidencias deinflamación o infección en losórganos involucrados.

Heridas Contaminadas:cirugías por trauma de menos de4 horas de evolución, o cirugíascon ruptura de la técnica quirúr-gica aséptica, o con inusual con-taminación proveniente de las

INVESTIGACIÓN

ri-vol7-n°1

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mucosas, o con escisión de teji-dos inflamados sin pus.

Sucias: cirugías por trauma demás de 4 horas de evolución, ocon tejido desvitalizado, o concuerpos extraños, o con contami-nación fecal, o con escisión dezonas con supuración.La clasificación de la heridaquirúrgica como contaminada osucia agrega un punto al índicede riesgo de infección.

B. DDuración dde lla ccirugíaEn este riesgo se toma en cuenta el punto de corte para la duración de los procedimientos quirúrgicos, que es el valor T publicado porel NNIS (13,14) Dicho punto de corterepresenta el percentilo 75° deduración, redondeado a la horacercana, para cada procedimientoquirúrgico.Se recomienda la actualizaciónperiódica de este punto de corteT. Algunos procedimientos rea-lizados en nuestro país (12) tienenpuntos de corte diferentes a losdel sistema NNIS, para las mis-mas categorías quirúrgicas.La cirugía de duración mayor que elpunto de corte T agrega un puntoal índice de riesgo de infección.

C. CClasificación dde lla SSociedadAmericana dde AAnestesiología -AASA-El riesgo es establecido por elanestesista, según el estado físicogeneral del paciente, y es recono-cido como un riesgo intrínseco deinfección:1. Paciente saludable.2. Paciente con enfermedadsistémica leve.3. Paciente con enfermedad sistémi-ca grave que no lo inhabilita.4. Paciente con enfermedadsistémica grave que lo inhabilita.5. Paciente con pronóstico de muerteen las próximas 24 horas, sea o nosometido al acto quirúrgico.La asignación del paciente a laclase 3, 4 o 5 de ASA agrega un

ficar y tratar las infecciones desitios diferentes al sitio quirúrgicoantes de toda cirugía electiva, yposponer la cirugía hasta que elfoco esté resuelto. Categoría IA

No rasurar el pelo antes de lacirugía, a menos que el pelo anivel del sitio de incisión inter-fiera con la cirugía. Categoría IA

Si el pelo debe ser removido,hacerlo inmediatamente antesdel acto quirúrgico, preferente-mente con afeitadora eléctrica.Categoría IA

Control adecuado de los nive-les de glucosa plasmática entodos los pacientes diabéticos yevitar la hiperglucemia en elperioperatorio. Categoría IB

Dejar de fumar por lo menos30 días antes en las cirugíaselectivas. Es válido para cigarri-llos, cigarros, pipa y otras for-mas de consumo de tabaco.Categoría IB

No evitar transfundir sangreo productos derivados en enfer-mos quirúrgicos como forma deprevenir la ISQ. Categoría IB

Requerir al paciente que sebañe o duche con jabón antisép-tico, por lo menos la noche pre-via a la cirugía. Categoría IB.

Lavar y limpiar meticulosa-mente la zona anatómica de lacirugía y su alrededor, pararemover contaminación grosera,antes de la preparación de la pielcon antiséptico. Categoría IB

Utilizar un agente antisépticoapropiado para la preparaciónde la piel. Categoría IB

Durante la preparación de lapiel aplicar el antiséptico en cír-culos concéntricos desde el cen-tro hacia la periferia. El áreapreparada debe ser lo suficien-temente amplia como para per-mitir extender la incisión oefectuar nuevas incisiones ositios de drenaje. Categoría II

Mantener al paciente interna-do en el preoperatorio única-mente el tiempo necesario parauna preparación quirúrgica ade-

punto al índice de riesgo deinfección.

V. Categorías de lasRecomendaciones

Las recomendaciones para la pre-vención de la ISQ están catego-rizadas sobre la base de datos cien-tíficos existentes, el razonamientoteórico, y su aplicabilidad.Categoría IA. Se recomiendafuertemente su implementación,y está avalada por estudiosexperimentales, clínicos, o epi-demiológicos bien diseñados.Categoría IB. Se recomiendafirmemente su implementación yestá avalada por algunos estudiosexperimentales, clínicos, o epi-demiológicos, y por un fuerterazonamiento teórico.Categoría II. Se sugiere su imple-mentación y está avalada porestudios clínicos o epidemiológi-cos sugestivos, o porrazonamiento teórico.No hay recomendaciones; temassin resolver. Son prácticas coninsuficientes evidencias o no existe consenso con respectoa su eficacia.

VI. Recomendaciones paraPrevenir la ISQ

Las medidas de control de infec-ciones destinadas a disminuir losriesgos de ISQ se dividen en tresmomentos diferentes:

Prequirúrgico, Intraquirúrgico, Postquirúrgico.

Teniendo en cuenta sus riesgospotenciales, para cada uno deesos momentos se efectuaronrecomendaciones específicas demanera de poder controlarlosadecuadamente.(1)

A. RRecomendacionesPrequirúrgicasPreparación del paciente

Siempre que sea posible, identi-

cuada. Categoría IINo hay recomendaciones para

suspender o disminuir gradual-mente la dosis de corticoides(cuando es médicamente posi-ble) antes de una cirugía electi-va. No resuelto

No hay recomendacionespara mejorar el estado de nutri-ción del paciente quirúrgico conel único fin de bajar el riesgo deISQ. No resuelto

No hay recomendación parala aplicación de mupirocina enlas narinas del paciente paraprevenir la ISQ. No resuelto

No hay recomendacionessobre medidas que permitanmejor oxigenación de la heridaquirúrgica con el fin de prevenirla ISQ. No resueltoAntisepsia de manos y antebrazos de los miembros delequipo quirúrgico

Mantener las uñas cortas yno usar uñas artificiales.Categoría IB

Realizar el lavado prequirúr-gico de por lo menos 2 a 5 mi-nutos utilizando un agente anti-séptico adecuado. Lavar lasmanos y antebrazos hasta loscodos. Categoría IB

Después del cepillado quirúr-gico mantener las manos en altoy alejadas del cuerpo, codosflexionados, para que el aguaescurra desde los dedos hacia elcodo. Secarse las manos con unatoalla estéril, y colocarsecamisolín y guantes estériles.Categoría IB

Cepillarse bajo las uñas antesde hacer el primer lavadoquirúrgico del día. Categoría II

No usar anillos o pulseras.Categoría II

No hay recomendacionessobre el uso de esmalte parauñas. No resuelto

Manejo del personal de quirófano infectado o colonizado

1. Educar y encomendar alpersonal de quirófanos quecuando presenten signos o sín-tomas de enfermedad infecciosatransmisible comunique rápida-mente su condición a su jefe y almédico laboral. Categoría IB

2. Desarrollar normas biendefinidas con respecto a laresponsabilidad del cuidado delpaciente cuando el personalpadezca una enfermedad infec-ciosa potencialmente conta-giosa. Estas normas deben abar-car (a) la responsabilidad delpersonal de usar el servicio demedicina laboral, y denunciarlas enfermedades, (b) restric-ciones en el trabajo, (c) auto-rización para reasumir funcionesluego de sufrir una enfermedadque requirió restricción laboral.Las normas deben también identificar a las personas quetienen autoridad para removerel personal de sus tareas.Categoría IB

Obtener cultivos y excluir del trabajo al personal de quirófanos con lesiones de pielque drenan, hasta que la infección haya sido descartada o el personal haya recibido eltratamiento adecuado y la infección esté resuelta. Categoría IB

No es necesario excluir ruti-nariamente al personal decirugía que esté colonizado conmicroorganismos comoStaphylococcus aureus (nariz,manos, u otros sitios del cuer-po) o Streptococcus grupo A, amenos que dicho personal hayasido asociado epidemiológica-mente con la diseminación delmicroorganismo en el área. Categoría IB

Profilaxis antimicrobianaAdministrar un antibiótico

profiláctico únicamente cuandoesté indicado y seleccionarlobasándose en su eficacia frentea los patógenos más común-mente causales de ISQ, según el tipo de procedimiento y las recomendaciones publi-cadas. Categoría IA

Administrar la primera dosisdel antibiótico por víaendovenosa, con la suficienteanticipación para que alcanceconcentraciones bactericidas en suero y en tejido en elmomento de la incisión.Mantener niveles terapéuticos delagente en suero y tejidos durantela cirugía, y hasta una horadespués que se cerró la incisiónen el quirófano. Categoría IA

En la preparación de lacirugía rectocolónica electiva,además de lo especificado en el punto anterior, prepararmecánicamente el colon con enemas y soluciones catárticas.Administrar antibióticos orales no absorbibles en dos dosis el día previo a la cirugía.Categoría IA

En las cesáreas de alto riesgo, administrar el antibióticoinmediatamente después del clampeado del cordónumbilical. Categoría IA

No usar vancomicina de rutinapara la profilaxis antimicrobiana.Categoría IB

B. RRecomendaciones

Intraquirúrgicas

VentilaciónMantener la ventilación

del quirófano con presión positiva con respecto a loscorredores y áreas adyacentes. Categoría IB

Mantener por lo menos 15cambios de aire por hora, de los

INVESTIGACIÓN

34 335

cuales 3 por lo menos, deben seraire fresco. Categoría IB

Filtrar todo el aire, recirculado y fresco, a través de filtros apropiados siguiendolas recomendaciones del Instituto Americano deArquitectos. Categoría IB

Introducir el aire por conductos cercanos al cielorraso,y la extracción debe estar cercadel suelo. Categoría IB

No utilizar luz UV en los quirófanos para prevenir laISQ. Categoría IB

Mantener las puertas de los quirófanos cerradas excepto cuando se necesite pasar el equipo, el personaly el paciente. Categoría IB

Las cirugías con implantesortopédicos deben ser realizadasen quirófanos provistos con aireultralimpio. Categoría II

Limitar el número de personas que entren al quirófano a lo estrictamentenecesario. Categoría IILimpieza y desinfección del medio ambiente

Las superficies y los equipos sucios o contaminadoscon sangre o líquidos corporales durante un actoquirúrgico, deben ser limpiadascon apropiados desinfectantesantes de la siguiente cirugía.Categoría IB

No realizar una limpieza especial o cierre del quirófanodespués de cirugías contami-nadas o sucias. Categoría IB

No usar alfombrillas impregnadas con desinfectantes en la entrada de los quirófanos, como medida de control de infecciones. Categoría IB

Usar una aspiradora de líquidospara lavar el piso de los quiró-

fanos después de la última cirugíadel día o de la noche con undesinfectante hospitalario aproba-do. Categoría II

No se recomienda la desinfec-ción de todas las superficiesambientales o equipos utilizadosen los quirófanos entre cirugíasen ausencia de suciedad visible.No resueltoMapeo microbiológico

No es necesario el mapeoambiental de los quirófanos enforma rutinaria. Realizar unmuestreo microbiológico de lassuperficies ambientales o del airede los quirófanos como parte deuna investigación epidemiológica. Categoría IBEsterilización del instrumentalquirúrgico

Esterilizar todo el instrumentalquirúrgico de acuerdo a las guíaspublicadas. Categoría IB

Realizar esterilización rápida(sin envoltorio) solamente paraobjetos que deben ser usadosinmediatamente (ej. para reprocesar un instrumento que se cayó accidentalmente). No usar la esterilización rápidapor razones de conveniencia,como una alternativa para evitarla compra de instrumental adicional o para ahorrartiempo. Categoría IBVestimenta y campos quirúrgicos

Usar una máscara quirúrgicaque cubra completamente la boca y la nariz, al entrar al quiró-fano si una cirugía está porcomenzar o en curso, o si losinstrumentos estériles estánexpuestos. Usar la máscara durantetoda la cirugía. Categoría IB

Usar gorro que cubra completamente el pelo de lacabeza y la cara al entrar alquirófano. Categoría IB

No usar botas para prevenir

la ISQ. Categoría IBUsar guantes estériles

si pertenece al equipo quirúrgico estéril. Ponerse losguantes después del camisolínestéril. Categoría IB

Usar camisolines y camposquirúrgicos que actúen como barreras efectivas aún estandohúmedos o mojados. Categoría IB

Cambiar el ambo de cirugíacuando esté visiblemente man-chado, contaminado, y/o penetrado con sangre u otrosmateriales potencialmente infec-ciosos. Categoría IB

No hay recomendaciones conrespecto a dónde y cómo lavarlos ambos. No resueltoAsepsia y técnica quirúrgica

Adherirse a los principios de asepsia en la colocación de dispositivos intravasculares(ej., catéteres venosos centrales),catéteres para anestesia epidural o raquídea, o parapreparar y administrar drogasendovenosas. Categoría IA

Preparar los equipos estériles y las soluciones inmediatamente antes de su uso.Categoría II

Manejar los tejidos delicada-mente, mantener una hemostasiaefectiva, minimizar los tejidosdesvitalizados y los cuerposextraños (ej., suturas, tejidos quemados, electrocoagulados, o necróticos) y eliminar los espa-cios muertos en el sitio quirúrgi-co. Categoría IB

Realizar cierre diferido de la herida quirúrgica, o dejaruna incisión abierta para quecierre por segunda si el cirujano considera que el sitioquirúrgico está muy contamina-do. Categoría IB

Si es necesario usar un drenaje,

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utilizar un drenaje aspirativo cerrado. Colocar el drenaje en lugar separado de la incisión quirúrgica. Retirar eldrenaje tan pronto como sea posi-ble. Categoría IB

C. RRecomendacionesPostquirúrgicas

Proteger la herida con cierreprimario, con un apósito estérillas primeras 24 a 48 horas delpostoperatorio. Categoría IB

Lavarse las manos antes ydespués de cambiar los vendajes yen todo contacto con el sitioquirúrgico. Categoría IB

Usar técnica estéril para el cam-bio de los vendajes Categoría II

Educar al paciente y su familiaen el cuidado apropiado de laherida quirúrgica, síntomas deISQ, y la necesidad de informaral médico acerca de estos sín-tomas. Categoría II

No hay recomendacionesacerca de si cubrir o no la incisiónpor cierre primario después de las 48 horas, ni cuándo puede comenzar el paciente atomar una ducha o baño con la incisión descubierta. No resueltoD. VVigilancia

La vigilancia epidemiológica implicala observación sistemática de laocurrencia y distribución de undeterminado fenómeno: en este casola ISQ. La vigilancia más efectiva esla vigilancia activa y prospectiva,cuya fuente de datos es: el paciente,el equipo de salud directamenteimplicado, el relato operatorio, lahistoria clínica del paciente, las ano-taciones de enfermería, los estudiosde microbiología, y el consumo deantimicrobianos desde la farmaciadel hospital.

Aplicar las definiciones de ISQdel CDC, sin modificaciones, para

identificar las ISQ en los pacientesquirúrgicos internados o externa-dos. Categoría IB.

Para el caso de pacientes inter-nados, incluyendo las readmi-siones, utilizar la observacióndirecta prospectiva, la detecciónprospectiva indirecta o una com-binación de ambos métodos mien-tras dure la hospitalización delpaciente. Categoría IB

Cuando se realice la vigilanciadespués del alta para la detecciónde la ISQ en determinadas cirugías(ej., cirugía coronaria) utilizar unmétodo que considere los recursosdisponibles a las necesidades de lainformación. Categoría II

Para la pesquisa del casodespués del alta, utilizar un méto-do acorde a los recursos existentesy con la necesidad de informa-ción. Categoría IB

Clasificar la herida quirúrgica alterminar la cirugía. Un miembrodel equipo quirúrgico se encargaráde la tarea. Categoría II

Relevar aquellas variables queestán asociadas con mayor riesgode ISQ (clasificación de la herida,score de ASA, y duración de lacirugía), para cada pacientesometido a una cirugía que serávigilada. Categoría IB

Calcular periódicamente lastasas de ISQ, específica porcirugía, estratificadas según elíndice de riesgo. Categoría IB

Entregar a los miembros delequipo quirúrgico, un informecon las tasas específicas de ISQ,estratificado, para cada tipo decirugía. La frecuencia óptima y elformato para el cómputo de esastasas debe ser determinado deacuerdo al número de casos, losobjetivos y las iniciativas de cali-dad y mejora continua institu-cional. Categoría IB

No hay recomendaciones parainformar al comité de control de

infecciones los datos de ISQ codi-ficado por cirujano. No resuelto

VII. Cálculo del índice de riesgo para la adquisición de la ISQ

El índice de riesgo está definidopor la sumatoria de:

El puntaje dado por el gradode contaminación de la herida:a. Sitio quirúrgico limpio olimpio-contaminado = 0b. Sitio quirúrgico contaminadoy sucio = 1

El puntaje dado por laduración de la cirugía: se definepor el punto de corte T (horas),donde T varía según el tipo deprocedimiento quirúrgico.a. Duración menor o igual que elpunto de corte T = 0b. Duración mayor que el puntode corte T = 13. El puntaje obtenido según laclasificación de ASA:a. ASA 1, 2 = 0b. ASA 3, 4, 5 = 1En virtud del puntaje obtenidopor la suma de los factores deriesgo considerados, se puedenclasificar las cirugías de acuerdocon un índice de riesgo que vade cero a tres. En el caso de las cirugíaslaparoscópicas de intestino grue-so y las colecistectomíaslaparoscópicas, se deberá reducir1 punto de la suma obtenida.Cuando el puntaje original es de0, se utilizará una nueva cate-goría llamada M. En las apendicectomías y lascirugías gástricas, el uso delaparoscopio es importante sólo siel paciente no tiene otros factoresde riesgo. De modo que lospacientes con índice de riesgo 0deben separarse en dos grupos: 0-S si el abordaje fue laparoscópicoy 0-N si no lo fue.(13)

INVESTIGACIÓN

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36 337

Fórmula= N° de ISQ de un mismo cirujano x 100

Total de cirugías efectuadas por el cirujano

Ej. 22: 1 ISQ del cirujano A (marzo-diciembre) x 100 = 0,98%

102 cirugías del cirujano A (marzo-diciembre)

Fórmula= N° de ISQ en un determinado procedimiento x 100

Total de pacientes sometidos a dicho procedimiento

Ej. 33: 2 ISQ Colecistectomías Laparos (marzo-diciembre) x100 = 1,4%

146 Colecistectomías Laparos. (marzo-diciembre)

Fórmula= N° de ISQ en un determinado procedimiento con IR 0 x100

Total de pacientes sometidos a dicho procedimiento con IR 0

Ej. 44: 1 ISQ Colecistectomías Laparos (marzo-diciembre) x100 = 1,1%

95 Colecistectomías Laparos con IR 0 (marzo-diciembre)

Fórmula= N° de pacientes con ISQ en el Servicio x 100Total de pacientes operados en el Servicio

Ej. 1: 12 ISQ Servicio Cirugía General (marzo-diciembre) x 100 =2,5%475 cirugías Servicio Cirugía General (marzo-diciembre)

VIII. Cálculos de las tasas de ISQ (15,16)

B. Indicador: Tasa de ISQ específica por cirujano. Mide la cantidad de ISQ que le ocurrieron a un cirujano en particular,en un período dado. Si el período es corto o el número de cirugías es bajo, los números pueden quedar distorsionados. Si un cirujano tiene tasasmás altas a las esperadas, ello puede deberse a que trató pacientes más graves (con índices de riesgo mayores). En este casose deben calcular las tasas ajustadas a los factores de riesgo. Para ello, puede utilizarse la razón estandarizada de la infección(SIR), o el ajuste de las tasas de ISQ por índice de riesgo promedio (ARIC), que veremos más adelante.

C. Indicador: Tasa de ISQ específica por procedimiento. Mide la cantidad de ISQ producidas luego de un deter-minado procedimiento, en un período dado.

D. Indicador: Tasa de ISQ por procedimiento, ajustada por el índice de riesgo. Mide la cantidad de infeccionesque ocurrieron en una cirugía dada, en los pacientes con un índice de riesgo similar, durante el período estudiado.

A. Indicador: tasa de ISQ específica por servicio. Mide la cantidad de ISQ que ocurren sobre el total de cirugíasrealizadas en un servicio dado, en un período dado.

Si no se tiene un número aceptable de cirugías, para que las tasas no estén distorsionadas, se debe calcular la razónestandarizada de la infección para cada procedimiento, ajustada por el índice de riesgo.

En las colecistectomías laparoscópicas de riesgo 0:

Si el SIR es mayor de 1, sugiere que el cirujano o el servicio requieren más atención e investigación del ori-gen de las infecciones.Permite efectuar mediciones ajustadas por riesgo y es útil aun con un número bajo de cirugías. Además, podránmejorar las comparaciones entre hospitales. Sin embargo, por regla general, no es conveniente comparar tasasde ISQ cuando el número de cirugías en el denominador es menor de 20. Tampoco se utilizará el SIR pararealizar comparaciones cuando el denominador del SIR (número esperado de ISQ) es menor de 1. Cuando losdenominadores son muy pequeños y es necesario realizar comparaciones se deberán usar otros test estadísticos(ej., test exacto de Fisher o el test de Poisson).

N° ISQ (E) = 95 x 0,44 / 100 = 0,42

SIR = 1 / 0,42 = 2,4

Ej. 6 CCaatteeggoorrííaa ddee rriieessggoo ppaarraa llaa IISSQQ IIRR 00 IIRR 11 IIRR 22 IIRR 33

Cirujano

A

A

N° ISQ

18

24

N° Cirugíastotales

750

490

Tasa% isqglobal

2,4

4,9

ISQ /N°

Cirug.

0/30

0/6

%

0

0

ISQ /N°

Cirug.

5/400

0/9

%

1,25

0

ISQ /N°

Cirug.

4/120

9/125

%

3,33

7,2

ISQ /N°

Cirug.

9/200

15/350

%

4,5

4,3

ARIC ddel ccirujano AA = (0x30) + (1x400) + (2x120) + (3x200) = 1240 = 1,65

30+400+120+200 750

ARIC ddel ccirujano BB = (0x6) + (1x9) + (2x125) + (3x350) = 1309 = 2,7

6+9+125+350 490

Tasa ddel ccirujano AA aajustada ppor eel AARIC = 2,4 / 1,65 = 1,45

Tasa ddel ccirujano BB aajustada ppor eel AARIC = 4,9 / 2,7 = 1,81

F. Indicador: tasa de ISQ ajustada por el índice de riesgo promedio (ARIC). El ARIC o riesgo quirúrgico ponderado se esti-ma colocando en el numerador la sumatoria del número de cirugías en cada categoría por el índice de riesgo correspondi-ente; y en el denominador la sumatoria del total de procedimientos quirúrgicos realizados. Luego para calcular la tasa deISQ ajustada se divide la tasa de infección global por el ARIC. Esta tasa permite la comparación entre cirujanos, en el tiem-po en una misma institución, entre instituciones, etc.(14) Si comparamos la tasa global de la ISQ del cirujano A con la delcirujano B, observamos que el cirujano B tiene una tasa de infección muy superior a la del cirujano A. Sin embargo, si ajus-tamos la tasa mediante el ARIC, ambos cirujanos obtienen tasas similares.

INVESTIGACIÓN

Fórmula 1= SIR = N° ISQ (O) / N° ISQ (E)

Fórmula 2= N° ISQ (E) = N° cirugías x tasa NNIS / 100

Ej. 5: Siguiendo con el ejemplo de las colecistectomías aparoscópicas

CCiirruuggííaa IIRR NN°°IISSQQ OO NN°°CCiirruuggííaass TTaassaa HHoossppiittaall TTaassaa NNNNIISS NN°°IISSQQ EE SSIIRR

Colec. 0 1 95 1,10 0,44 0,42 2,4

Lap. 1 1 51 1,96 0,67 0,34 2,9

E. Indicador: Razón estandarizada de la infección (Standardized Infection Ratio, SIR). El SIR es el cociente entre elnúmero de ISQ observadas (O) dividido por el número de ISQ esperadas (E) para cada procedimiento, según elíndice de riesgo. El valor de E se obtiene multiplicando el número de cierto procedimiento quirúrgico, según elíndice de riesgo, por la tasa correspondiente del sistema NNIS, dividido por 100.

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IX. Advertencias

Las definiciones de los casos debenser aplicadas de manera rígida y consistente.

Las tasas deben ajustarse según el índice de riesgo, para compara-ciones válidas de las tasas de ISQintra o interhospitalariamente, y deben ser recolectados sobretodos los procedimientos designados, no sólo para aquellos con ISQ.

La "intensidad" de la vigilancia debe permanecer

consistente para obtener comparaciones válidas.

Algunas formas de vigilanciadespués del alta serán necesarias para asegurar el hallazgo de los casos de ISQ (contacto por correo o telefónico).

La vigilancia de la ISQ es uncomponente importante delprograma de control de infecciones y es uno de losindicadores institucionales decalidad. Los beneficiariosfinales son los pacientes, si se

evita la complicación, y la institución, que verá disminuir los gastos.

La recolección de los datos y el cálculo de las tasas no sirven si no se traducen en medidas de control. (16)

Se debe evitar toda actitud punitiva y potenciarsela actitud de colaboración en la identificación y control de los factores de riesgo y en la corrección de las conductas inadecuadas.(14)

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