Modulo 2_Taller 4_esquemas de Tto Para TB

Mdulo 2: Taller 4

Esquemas de tratamiento para TB

Reunin Tcnica para Difusin de Documento Normativo: Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de la

Persona Afectada por Tuberculosis.

Lima, 4 - 6 de diciembre de 2013

Caso 1

- Lactante varn 2m 15d, ingresa al INSN el 20-10-13 por alza

trmica, decaimiento e hipoactividad, ronquido de pecho y

dificultad respiratoria de 4 ss de evolucin.

- Dos semanas antes del ingreso presenta vmitos. Se hospitaliza y

recibe manejo por SOBA. Cobertura antibitica con amikacina.

Mejora parcial.

Antecedentes:

Personales: Recibi BCG al cumplir 28 das de vida.

Patolgicos: ninguno.

Epidemiolgicos: Ta materna con sintomatologa respiratoria desde junio 2013, y en segunda semana de setiembre es diagnosticada con TB P FP , ingresando a esquema primario. MODS, 14-09-13: sensible a H-R.

Exmenes auxiliares

PPD : 15 mm Baciloscopa de aspirado gstrico: 1+

EXAMEN FISICO

Peso: 5.900 Kg, FC.160 x min, FR 52 x min, Sat O2 95% (FIO 21%).

Despierto, llanto enrgico, ventila espontneamente

No hallazgos fsicos relevantes

TEM trax 30-10-2013

Qu deficiencias programticas pudo identificar?

1. Demora en la administracin de BCG (

Qu acciones debera tomar?

1. Envo de la muestra frotis positivo para una PS molecular

2. Documentar el caso ndice

3. Garantizar fuente de financiamiento (SIS, EsSALUD)

4. Solicitar la batera de exmenes auxiliares basales (tabla 11)

5. Obtener el consentimiento informado (anexo 16)

6. Realizar la entrevista de enfermera

7. Registrar el caso en el libro de seguimiento de pacientes que

reciben medicamentos de primera lnea (anexo 5)

8. Iniciar tratamiento segn dosificacin NTS 2013

Qu esquema recomendara?

Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3

Dosificacin: 5.9 kg:

Dosificacin medicamentos antiTB menores de 15 aos

Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3

Dosificacin, 5.9 kg:

Fase 1: L S H: 60 mg/da

R: 90 mg/da

Z: 200 mg/da

E: 120 mg/da.

Fase 2: L-Mi-V Ma-J-S

H: 65 mg/da

R: 100 mg/da * Peso 6.500 kg

Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3

Ejercicios:

Varn 2 aos 4 meses, 14 kg

Varn 6 aos, 22 kg

Mujer 3 aos, 13 kg

Varn 11 aos, 40 kg

Mujer 16 aos, 52 kg

TB infantil: deteccin

- La deteccin se basa en el estudio de contactos del caso ndice. - Se debe priorizar el diagnstico grupos de alto riesgo:

Contactos de TB pulmonar con frotis positivo. Contacto de casos TB MDR. Menores de 5 aos. Infeccin por VIH. Desnutricin severa.

- Diagnstico se sustenta en: evaluacin clnica, el antecedente epidemiolgico, estudio inmunolgico (PPD), bacteriologa y otros resultados de exmenes auxiliares.

Caso 2

- RN de madre con diagnstico de TB P FP en cuarto mes de

tratamiento con esquema uno con baciloscopa negativa desde

el 2 mes.

- Al examen:

Peso: 3.1 Kg, FC. 125 x min, FR 40 x min

Despierto, llanto enrgico, ventila espontneamente

Sin hallazgos fsicos relevantes

- Radiografa de trax normal

- Baciloscopa de aspirado gstrico negativa

Cul es la conducta a seguir?

Al control en el tercer mes, se le aplica PPD con

resultado de 2 mm

Cul es la conducta a seguir?

PPD 5

TB No TB

Iniciar tratamiento

Completar los 6 meses de TPI

RN hijo de madre con TB sensible

Diagnstico TB congnita Examen normal

Iniciar TPI

Iniciar HREZ

Control a 3 meses y aplicar PPD*

PPD 5

Suspender TPI

Vacunar BCG

Seguimiento del RN hijo de madre con TB sensible

En caso de no disponer de PPD se deber completar 6 meses de TPI y luego vacunar con BCG

Figura 2, NTS 2013

Se suspende la Terapia Preventiva con isoniacida (TPI)

Se aplica la Vacuna BCG

Programar seguimiento peridico

Caso 3

Varn de 35 a, sin comorbilidades, acude por tos productiva, hiporexia de 2 m de evolucin. Recibe

antibiticos adquiridos en farmacia, sin mejora.

Niega episodios previos de TB. No contactos conocidos.

FC 82 x min, FR 24 x min, P/A: 100/70 mmHg, Peso 62kg BEG, BEN, huella de vacuna BCG.

Escasos cpitos en cara anterior de HT derecho.

Baciloscopa: 2+

Estudios de imgenes

18-08-11

1. Falta de difusin de NTS y labores de ACMS

2. Demora en acudir al EE.SS.

3. Automedicacin durante las primeras semanas de

enfermedad.

1. Envi de la muestra para una PS molecular/MODS.

2. Asegurar fuente de financiamiento

3. Solicitar la batera de exmenes auxiliares basales y

procedimientos (tabla 11)

4. Registrar el caso en el libro de seguimiento de pacientes

que reciben medicamentos de primera lnea (anexo 5)

5. Iniciar tratamiento dentro de las 24 horas

6. Bsqueda de contactos

7. Visita domiciliaria. Medidas de control de infecciones.

Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3

Dosificacin, 62 kg:

Dosificacin medicamentos antiTB Personas 15 aos o ms

Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3

Dosificacin, 62 kg:

Fase 1: L - S

H: 300 mg/da (3 tab)

R: 600 mg/da (2 cap)

Z: 1500 mg/da (3 tab)

E: 1200 mg/da (3 tab)

II fase: L,Mi,V Ma,J,S

H: 650 mg/da (6 tab)

R: 600 mg/da (2 cap) * Peso 65kg

Esquema TB sensible

2HREZ/4H3R3

Ejercicios:

Varn 28 aos, 62 kg

Varn 16 aos, 52 kg

Mujer 34 aos, 73 kg

Varn 43 aos, 94 kg

Mujer 18 aos, 45 kg

Caso 4

Paciente varn de 50 aos, sin antecedentes relevantes.

Abril 2013 diagnosticado de TB pulmonar FP NT con compromiso

ganglionar cervical (BAAR puncin

aspiracin).

Genotype MTBDRplus 16-04-13: Sensible a H-R.

Tamizaje VIH: reactivo

Manejo de VIH/SIDA en pacientes con TB

- Todo afectado por TB debe tener una prueba de tamizaje

(ELISA o prueba rpida):

Insumos: ESN ITS VIH/SIDA Aplicacin: enfermera de la ES PCT previa consejera.

- El coordinador de la ESN ITS VIH/SIDA del EESS debe

reportar el nmero de PVVS a la ES PCT del EESS.

- Todo PVVS sin enfermedad TB debe recibir tratamiento

para TB latente durante 12 meses: La ES ITS VIH es

responsable de la administracin, registro y reporte a la

ES PCT del EESS.

Qu pautas de manejo deben recomendarse?

- Solicitar PS rpida y estudios de tipificacin.

- Esquema de tratamiento antiTB diferenciado para

coinfeccin: ES PCT

- Suplemento con 50 mg /da de piridoxina.

- Inicio precoz de terapia antiretroviral de gran actividad

(TARGA): ES ITS VIH/SIDA

- Inicio de terapia preventiva con cotrimoxazol (TPC):

ES ITS VIH/SIDA

Manejo de TB en PVVS

NTS N 104 - MINSA/DGSP

- Solicitar PS rpida y estudios de tipificacin.

- Esquema de tratamiento antiTB diferenciado para

coinfeccin: ES PCT

- Suplemento con 50 mg /da de piridoxina.

- Inicio precoz de terapia antiretroviral de gran actividad

(TARGA): ES ITS VIH/SIDA

- Inicio de terapia preventiva con cotrimoxazol (TPC):

ES ITS VIH/SIDA

Manejo de TB en PVVS

- Todo afectado con coinfeccin debe iniciar TARGA:

CD4>100 cel/ml: Iniciar TARGA dentro de 8 ss CD4

Caso 5

Mujer de 60 aos, diabtica sin control mdico, mal control metablico TB P FP (3+) NT, sin contactos conocidos Inici esquema UNO el 23-10-13. Evolucin clnica favorable inicialmente. Gan 6 kg (73 kg) Al sexto mes presenta hemoptisis moderada por lo cual se hospitaliz. PS de inicio: Genotype MTBDRplus: Resistente a H (no evaluada).

Mircoles y sbado Faltas Martes y sbado

Tarjeta de tratamiento (segunda fase)

Ma J Ma Vi Ma S Mi L Sa L Vi Ma V L J

Falta

27-06-2013 10-09-2013

1. La PS de inicio no monitoreada adecuadamente

2. No se pidi nueva muestra para PS rpida

3. Inadecuado seguimiento del caso por el equipo multidisciplinario:

Intervencin tarda.

4. No se obtuvo una radiografa de trax en el diagnstico inicial.

5. Irregularidad y administracin inadecuada de las dosis intermitentes.

6. Se prolong la segunda fase sin sustento tcnico.

7. No se garantiz el control metablico.

1. Rescatar resultado de PS convencional (de inicio de tratamiento).

2. Solicitar una nueva PS rpida (Genotype MTBDRplus).

3. Evaluacin por el consultor: recomendaciones y posologa.

4. Notificar al EESS: completar preparacin del expediente.

5. Equipo tcnico de ESR PCT valida posologa y remite a DEMID.

6. Evaluacin por endocrinologa (asegurar control metablico)

Esquema emprico para MDR

E-Z-Km-Lfx-Eto-Cs

Ejercicio: Elaborar receta nica estandarizada (RUE, posologa).

Peso 73 kg; funcin renal y auditiva conservadas.

Tabla 8: Dosificacin de medicamentos antiTB

TIPO DE POSOLOGA

Inicio de tratamiento: Aquella generada para el inicio de un esquema de tratamiento con DSL. No se requiere con esquemas solo con DPL.

Renovacin: Generada por el consultor con la evaluacin trimestral o en cualquier otro momento en el que se requiera actualizar y/o modificar el esquema de tratamiento.

Cambio de denominacin: Generada al disponerse de una PS, modificacin por RAFA, otros. En situaciones en las que el esquema no sea compatible con la PS, corresponder excluirlo del mismo e indicar una posologa de inicio con el nuevo esquema.

Transferencia:

Situacin de urgencia: Propuesta por el consultor en situaciones amenazantes de la vida, con cargo de regularizar al ms breve plazo su presentacin al CRER.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

Estandarizado

Emprico (para TB Resistente no MDR o TB MDR)

Individualizado (para TB Resistente no MDR, MDR o XDR)

Modificado por RAFA

Modificado por situaciones especiales (VIH/SIDA, hepatopata, embarazo, otros)

Micobacteriosis (Micobacterias no TB)

MEDICAMENTOS DOSIS

DIARIA (mg) OBSERVACION MAANA NOCHE

ETAMBUTOL (E) - 400mg 1600 4 tab

PIRAZINAMIDA (Z) - 500mg 2000 4 tab

KANAMICINA (Kn) - 1gr 1000 1000 IM

LEVOFLOXACINA (Lfx) - 500mg 750 1 tab 500mg 1 tab 250mg

ETIONAMIDA (Eto) - 250mg 1000 2 tab 2 tab

CICLOCERINA (Cs) - 250mg 1000 2 cap 2 cap

PIRIDOXINA (B6) - 50mg 200 200

COMENTARIOS DE POSOLOGIAS

1. Resumen de antecedentes: Paciente antes tratado, nunca tratado, contacto

TB/TBMDR/TBXDR, etc.), Comorbilidades.

2. Cuenta con PS (Mtodo y fecha de toma de muestra, reporte de resultados).

3. Cambio de denominacin, actualizacin o modificacin de posologa si

corresponde.

4. Esquema de tratamiento: Modificado por RAFA, Emprico, Estandarizado,

Individualizado, etc. con mencin de la condicin de ingreso.

5. Seguimiento estricto con BK y Cultivos mensuales

6. Solicitud de exmenes auxiliares o especializados, si lo amerita

7. Evaluacin por consultor o neumlogo si lo amerita

8. Evaluacin por el CERN y su justificacin, si lo amerita

COMENTARIOS DE POSOLOGIAS

Comentario del consultor:

Paciente con antecedente de diabetes mellitus con mal control metablico, nunca

tratada, diagnstico de TB resistente a H por PS rpida de inicio de tratamiento

(no evaluada oportunamente), a pesar de lo cual recibi esquema uno con

segunda fase extendida y mala adherencia al tratamiento. Mala evolucin clnica,

radiolgica y bacteriolgica. Alta probabilidad de ampliacin del perfil de

resistencia. Ingresa a esquema emprico para TB MDR. Solicitar nueva PS rpida

y convencional. Manejo conjunto con endocrinologa.

Caso 6

Mujer de 76 aos, sin comorbilidades, nunca tratada. Sintomtico respiratorio, adelgazado con baja ponderal.

Cual es la conducta a seguir? 1. Solicitar baciloscopa directa en esputo: ++

2. Rx de trax P-A y lateral Diagnstico: TB P FP nunca tratada.

2 RHZE 4 H3 R3

Luego de recibir 14 dosis de la fase 1 del esquema uno se rescata PRUEBA DE SENSIBILIDAD

Genotype MTB DR plus: Resistente a H. Diagnstico:

TBP FP NT resistente a H por P.S. rpida (molecular)

Cual es la conducta a seguir?

Tratamiento Emprico: 2 REZLfx / 7

RELfx

Caso 7

Varn de 48 aos, sin comorbilidades, antes tratado (Esquema I en 2001). Sintomtico respiratorio: Hemoptisis leve y diaforesis fra nocturna.

Cual es la conducta a seguir? 1. Solicitar baciloscopa directa en esputo: (-)

2. Rx de trax P-A y lateral

Diagnstico: TB P FN antes tratado.

Resultado de P.S. MODS: Resistente a R

Tratamiento Emprico: 6-8 EZ Lfx Km Eto Cs / 12-16 EZ Lfx Eto Cs

Aadir H si es sensible.

Prueba de sensibilidad convencional:

R H E Z S K Cm Cfx Eto Cs PAS PS 1L y 2L

28/03/13 R R S S R S S S R S S

MODS

30/03/13 R S

Diagnstico: TB P FN AT MDR con resistencia ampliada a S-Eto.

Que tratamiento es el que debe de recibir y bajo que denominacin?

Tratamiento individualizado: 8 EZ Lfx Km Eto Cs / 12-18 EZ Lfx Eto Cs

Caso 8

Paciente varn de 21 aos de edad con diagnstico TB pulmonar FP AT, sin comorbilidades. Inici tratamiento con Esquema Uno el 22.03.13 en forma regular, con evolucin clnica, radiolgica y bacteriolgica desfavorables. Culmina tratamiento el 10.09.13.

Rx. Trax 20.03.13

Mes Inicio 1 2 3 4 5 6

BK + - - - - - +

C + NT NT NT NT NT EP

Evolucin bacteriolgica:

Rx. Trax 12.09.13

R H E Z S K Cm Cfx Eto Cs PAS PS 1L y 2L

20/03/13 S R S S R S S S S S S

Genotype

20/03/13 S R

Cont con P.S. rpida y convencional de inicio de tratamiento

Cuales son la deficiencias programticas en el manejo de este paciente?

1. La PS de inicio no monitoreada adecuadamente. 2. Inadecuado seguimiento del caso por el equipo multidisciplinario:

Intervencin tarda.

R H Z E

Primera fase Segunda fase

R H

Monoterapia con R durante la segunda fase de tratamiento. Riesgo de ampliar resistencia!

CERI del 20.09.13 recomienda inicio de esquema individualizado con Lx REZ por 6 meses.

Que deficiencias programticas encuentra en esta instancia?

1. No recomendar envo de muestra positiva del 6 mes a P.S. rpida molecular.

2. Es la P.S. Representativa (vigente)? 3. Es adecuado el denominar el tratamiento como individualizado?

Se obtiene resultado de Genotype TB MDR plus de muestra de fin de Esquema I

Resistente H-R

TBP FP antes tratado MDR.

Tratamiento Emprico: 6-8 EZ Lfx Km Eto Cs / 12-18 EZ Lfx Eto Cs

[email protected] [email protected]

Muchas gracias

Modulo 2_Taller 4_esquemas de Tto Para TB

Documents

Transcript of Modulo 2_Taller 4_esquemas de Tto Para TB