Módulo 04 Unidad IV

DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE GESTIÓN DE CAPACIDADES

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

2015

DIPLOMATURA DE

ATENCIÓN INTEGRAL CON

ENFOQUE EN SALUD

FAMILIAR Y COMUNITARIA

MODALIDAD VIRTUAL

AUTOFORMATIVA

MÓDULO IV

Organización y Gestión de los

Servicios para el Trabajo Intramural

y Extramural

Del 09 de Noviembre al 01 de

Diciembre 2015

UNIDAD IV

Del 26 al 29 de Diciembre 2015

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

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UNIDAD IV

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE INTERVENCIONES A LA FAMILIA

INTRODUCCIÓN

En esta última unidad de este módulo referido a la Atención Integral de Salud a la

Familia aplicando las Prácticas Saludables, se abordará el Plan de Atención Integral a

la Familia, que complementa la Ficha Familiar, y que toca aspectos del entorno dentro

del planeamiento de intervenciones.

Asimismo, se presentan las visitas domiciliarias de atención integral según las

necesidades de las familias y en relación a la organización de la atención extramural

propuesta en el Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y

Comunidad.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

Resulta necesario utilizar la información disponible para elaborar los planes de

intervención en las familias. Cobra sentido haber afianzado inicialmente los conceptos

generales sobre familia y ciclo evolutivo familiar, así como haber revisado los

principales instrumentos para su atención, con la finalidad de planificar las

intervenciones de parte del equipo de salud mediante acuerdos y compromisos con la

familia, asumiendo que la salud conlleva un derecho y a un deber, que los cuatro ejes

de intervención del Plan de Atención Integral a la Familia consideran los estilos de vida

y los factores del entorno, que son justamente aquellos que siendo trabajados tendrán

un mayor impacto sobre la salud de las familias.

OBJETIVO

Adoptar estrategias de planificación y ejecución de actividades para la mejora de la

condición de salud de las familias en el ámbito territorial local.

CONTENIDO

Tema 1: Intervenciones en las familias. Alianzas de Trabajo. Alianza de Trabajo

con la Familia.

Tema 2: Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM). Generalidades. Ejes de

Intervención. Objetivos del PAIFAM. Seguimiento. Llenado.

Tema 3: Visitas domiciliarias. Generalidades. Definición. Ventajas y desventajas.

Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria. Etapas. La

Visita Familiar Integral según el MAIS-BFC.



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TEMA 1: INTERVENCIONES EN LAS FAMILIAS

La idea de intervenir en las familias es la de ayudar a los sistemas familiares para que

sus parámetros de vida cotidiana permitan una convivencia sin daños y sin riesgos, de

forma que los miembros de la familia puedan vivir en un ambiente de seguridad y

afecto. Por lo tanto, se espera que las familias puedan utilizar eficientemente el apoyo

profesional para producir cambios que mejoren la situación.

Alianzas de Trabajo

La alianza de trabajo con la familia no es simplemente algo que haga más cómodo el

proceso de trabajo con la familia, y tampoco es algo exclusivamente relacionado con

un cierto nivel de empatía con el usuario.

La alianza de trabajo es una clave esencial del éxito de la intervención, está

relacionada con todo el proceso de intervención y con todo el sistema de intervención.

La alianza de trabajo tiene que ver con todas las áreas que se realizan en la

intervención y tiene que ver no sólo con la relación entre el profesional y la familia, sino

también con la relación con los miembros de la familia entre ellos y de los diferentes

profesionales implicados en la intervención entre ellos.

Alianza de Trabajo con la Familia

La relación del profesional con cada uno de los miembros de la familia y con el

conjunto de la familia como grupo es de importancia crucial para que la intervención

tenga éxito. Es la base sobre la que se construye todo lo demás.

Si los usuarios del programa atienden a las entrevistas y visitas, escuchan o no,

cooperan y se comprometen, o bien muestran rechazo y evitación, perseveran o

abandonan, depende en gran medida de si tienen un sentido fuerte de colaboración

con el profesional y con el equipo que trabaja con ellos.

Por lo general lo más importante es la evaluación que el cliente hace de la alianza, ya

que la perspectiva del cliente tiene mayor fuerza para predecir su nivel de continuidad

e implicación en el tratamiento.

El contexto de la intervención social hace que la consecución de alianza con la familia

sea un reto diferente con cada una de las familias con las que trabajamos.

El trabajo con las familias implica una serie de dificultades intrínsecas a la naturaleza

de la intervención con un sistema complejo.



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Dimensiones

Seguridad en el sistema de intervención.

Conexión emocional del usuario con el profesional.

Sentido de compartir el propósito en

la familia.

Enganche en el proceso de intervención.

Esta alianza de trabajo puede definirse a partir de cuatro dimensiones:



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TEMA 2: PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA (PAIFAM)

Generalidades

El Plan de Atención Integral de la Familia (PAIFAM) es una herramienta que constituye

la última parte de la ficha familiar (las dos últimas páginas) y tiene por finalidad

nombrar los problemas identificados en la familia, así como los acuerdos,

compromisos y seguimiento respectivo a cargo del equipo de salud.

El Plan de Atención Integral para la Familia deberá ser elaborado, ejecutado,

monitoreado, evaluado e implementado por el Equipo de Salud con participación de la

familia.

Ejes de Intervención

El PAIFAM consta de cuatro ejes de intervención, en cada uno de los cuales se debe

consignar la descripción del problema identificado (indicando apellidos y nombres del

integrante de la familia en quien se ha identificado el problema, la edad y el problema),

acuerdos, responsable de la ejecución, fecha de la visita familiar y observaciones.

Primer

Eje

Salud

Individual

Se ha de consignar los problemas identificados en

las páginas 3 y 4 de la ficha familiar (acápite de

riesgos a identificar de acuerdo a la etapa de vida y

como familia) y entrevista familiar, encontrados en

cada uno de los integrantes de la familia.

Se debe consignar el nombre completo, edad y

problemas identificados de cada integrante, para

proceder al acuerdo de la solución del problema y

se nombra al responsable de la ejecución, que

puede ser la misma persona si es mayor de edad y

en caso de un menor de edad o discapacitados se

pueden hacer responsables los padres o el

apoderado del paciente.



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Segundo

Eje

Salud

Familiar

Se registran los problemas identificados en la

entrevista a la familia y lo consignado en la página 4

de la ficha familiar (continuación de riesgos a

identificar de acuerdo a etapa de vida y como

familia) incluidos en el paquete de cuidado integral

de la familia, así como también la promoción de la

salud mental, cultura de paz y buen trato, y las

habilidades para la vida. Una vez consignados los

problemas en el plan de atención integral a la

familia (PAIFAM) se llega a un acuerdo y

responsables de la ejecución.

Tercer

eje

Estilos y

comportamientos

saludables

Consignar todos los problemas identificados en la

visita de salud familiar (página 4 de la ficha familiar)

que incluye los aspectos de higiene, alimentación y

nutrición saludable, actividad física, seguridad vial y

cultura de tránsito, salud sexual y reproductiva. Una

vez consignados los problemas en el plan de

atención integral a la familia (PAIFAM) se llega a un

acuerdo y responsables de la ejecución.

Cuarto

eje

Entorno saludable

Consignar los problemas identificados en la visita

de salud familiar (página 4 de la ficha familiar)

incluido en el eje temático de saneamiento básico

de la vivienda. Una vez consignados los problemas

en el plan de atención integral a la familia (PAIFAM)

se llega a un acuerdo y responsables de la

ejecución.



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Vigilar el cumplimiento de los paquetes individuales por

etapas de vida de cada uno de sus miembros.

Desarrollar y fortalecer estilos de vida saludables.

Desarrollar y fortalecer el saneamiento básico de la

vivienda.

Desarrollar y fortalecer el buen funcionamiento familiar

– esfera biopsicosocial.

OBJETIVOS

DEL

PAIFAM

Seguimiento

Una vez que se formula el PAIFAM, deben realizarse acuerdos y programar las visitas

próximas para garantizar el monitoreo y cumplimiento de los acuerdos.

Llenado del PAIFAM

Siguiendo las pautas de la Guía Técnica para el Llenado de la Ficha Familiar.



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TEMA 3: VISITAS DOMICILIARIAS

Generalidades

La tarea diaria de los médicos y los equipos de salud que laboran en el primer nivel de

atención no se circunscribe sólo al ámbito de la consulta realizada en el centro de

salud, sino que incluye también la asistencia realizada en el propio domicilio de

aquellos pacientes que, por diversas circunstancias, no pueden desplazarse hasta la

consulta. Esta modalidad de asistencia aparece como una de las características más

relevantes de la Atención Primaria de Salud, asegurando la continuidad asistencial.

Definición

La visita domiciliaria es el conjunto de

actividades de carácter social y sanitario

que se presta en el domicilio a las

personas. Esta atención permite

detectar, valorar, apoyar y controlar los

problemas de salud del individuo y la

familia, potenciando la autonomía y

mejorando la calidad de vida de las

personas.

Esta definición abarca múltiples aspectos que van más allá de la atención de personas

enfermas, puesto que engloba tanto la salud como la enfermedad durante todo el ciclo

vital del individuo, por lo que la visita domiciliaria constituye el instrumento ideal para

conocer este medio en el que vive la familia, y que influyen en la salud de quienes

habitan en la vivienda, ya que es en el domicilio, el lugar donde el hombre se alimenta,

descansa, ocupa el tiempo de ocio y se relaciona con su núcleo primario.

Dependiendo de la perspectiva de estudio y del objetivo que se proponga, la visita

domiciliaria puede definirse como:

Conjunto de actividades que se

desarrollan en el domicilio del grupo

familiar a través de un conjunto de

tareas específicas, convirtiéndola en un

medio de enlace entre la familia y el

sistema de salud.

Aplica conocimientos científico-

técnicos para producir cambios

referidos a la autorresponsabilidad y

autodeterminación del cuidado de la

salud de los individuos, familias y

comunidades.

UNA ACTIVIDAD UNA TÉCNICA



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Ventajas y desventajas

Ventajas

Su práctica permite generar mayor confianza y seguridad en el individuo y su

grupo familiar frente a la oferta de servicio.

Permite una participación más amplia, sincera y real en el programa de salud

familiar, dado que ésta se lleva a cabo en su propio medio.

Se logra una relación interpersonal sincera, real y activa entre el equipo y el

grupo familiar.

Facilita el desarrollo de las acciones propuestas y el cumplimiento de los

objetivos propuestos.

La familia accede con menos resistencia y con mayor flexibilidad al

cumplimiento con los compromisos contraídos con el equipo de salud.

Permite constatar y verificar la información obtenida por otros medios acerca

de las condiciones de salud de la familia.

Permite identificar los problemas expresos y ocultos y la disponibilidad real de

recursos y su manejo.

Facilita la vigilancia y el seguimiento de la evolución de los logros alcanzados.

Se obtiene una visión global de la familia y de su comportamiento real frente a

los problemas generales y de salud específicamente.

Permite el desarrollo de las actividades de educación para la salud dirigida a la

toma de conciencia y a procurar un cambio en el comportamiento.

Posibilita el desarrollo de la investigación operativa.

Permite ampliar la cobertura de práctica del programa salud familiar.

Constituye una herramienta a ser ejecutada

con base a objetivos, actividades y recursos

específicos, considerando aspectos

administrativos para su puesta en práctica. En

este sentido, la organización, coordinación,

supervisión y evaluación son elementos

fundamentales a ser tomados en cuenta.

Asistencia ofrecida al grupo familiar

con el objeto de contribuir a la

satisfacción de sus necesidades y

problemas de salud.

UN PROGRAMA UN SERVICIO



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Desventajas

• Desventajas como tal no presenta la visita domiciliaria, pero pueden surgir o

derivar de una falta de organización y programación por parte del servicio de

salud y del equipo de visita, lo que puede resultar ser inoportuna y causar

rechazo en el grupo familiar.

Por lo visto, la visita domiciliaria debe estar justificada y debe tener objetivos precisos,

para evitar contratiempos y pérdida de credibilidad del servicio asistencial, así como

del equipo de salud.

Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria

Según la OMS, existen algunos criterios mínimos acerca de las situaciones que

requieren de forma prioritaria atención domiciliaria, con el objeto de proporcionar

información, educación y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre

éstos criterios se encuentran:

Familias con adultos mayores de 80 años.

Personas que viven solas o sin familias.

Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.

Familias con enfermos graves o inválidos.

Personas con alta hospitalaria reciente.

Personas con medicación vital.

Asimismo, para garantizar el desarrollo del programa, se requiere de:

La participación de todos los

miembros del equipo de salud.

La valoración integral del

enfermo y su familia.

La coordinación con los demás

recursos sanitarios y

sociales.

La participación comunitaria,

desde la propia familia hasta las

diversas asociaciones que

existan.



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Etapas de la Visita Domiciliaria

Preparación de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el día

y la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso

del tiempo, tanto de los profesionales como de la familia, y evitar situaciones

inoportunas. De ser necesario, debe consultarse la ficha familiar. Por otra

parte, es fundamental el equipo de trabajo (maletín de visita domiciliaria), con

todos los implementos de trabajo.

Presentación en el domicilio: la presentación a la familia es fundamental, así

como decir de qué institución proviene, sobre todo cuando la visita es por

primera vez. En este sentido, la percepción inicial que tenga la familia de dicho

profesional puede condicionar las opiniones y las relaciones que se

establezcan en el futuro.

Valoración: es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros y al

grupo familiar en la primera visita, pero ésta se podrá complementar en las

visitas sucesivas, y dan la oportunidad, además, de afianzar las relaciones con

la familia. El personal de salud debe respetar las negativas de los miembros de

la familia, si se producen, o a responder a determinadas preguntas o dudas, si

llegan a surgir. Se debe tener presente que la atención domiciliaria comienza

un día determinado, pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo.

Planificación de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres

aspectos fundamentales:

o Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo

plazo, los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y

observables.

o Establecer acuerdos o pactos con la familia.

o Identificar y movilizar los recursos disponibles: la familia y el cuidador

de la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los

recursos comunitarios.

Ejecución de cuidados: éstos pueden ser los cuidados profesionales directos,

dirigidos a las personas que lo necesiten y los cuidados profesionales

indirectos, que son aquellos que repercuten en la mejora de la calidad de vida

de las personas atendidas.

Evaluación de la visita: sirve para continuar o modificar la planificación de los

cuidados, detectar las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros

nuevos.



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Registro de la visita: una vez realizada la visita, se procederá al registro de la

misma: sintomatología, cambios observados, cuidados, fecha de la próxima

visita, entre otros elementos.

Etapas de la Visita Domiciliaria

La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos

aspectos como la observación de las necesidades individuales dentro del marco de la

familia, el establecimiento de relaciones de cooperación e igualdad entre el equipo de

salud y el grupo familiar, y el fortalecimiento del papel de la familia en el cuidado de su

propia salud. Para ello, es necesaria la planificación de la visita teniendo en cuenta:

o El trabajo interdisciplinario.

o La coordinación entre niveles asistenciales.

o La movilización de recursos disponibles.

o La relación de ayuda y la educación para la salud.

Preparación de la visita

Presentación en el domicilio

Valoración

Planificación de los

cuidados

Ejecución de cuidados

Evaluación de la visita

Registro de la visita



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La Visita Familiar Integral según el MAIS-BFC

Primera Visita

• Aplicación de la Ficha Familiar.

• Identificación de riesgos en los miembros de la familia y sensibilización en el

cumplimiento de los paquetes de sus miembros.

• Captación y programación de citas.

• Valoración de la familia (ciclo vital y tipología).

• Prevención de metaxénicas según la región.

• Detección precoz de riesgo en crónicas y no transmisibles.

Segunda Visita

• Seguimiento a las citas programadas.

• Consejerías en lactancia materna exclusiva y complementaria, enfermedades

no transmisibles, cáncer.

• Elaboración del PAIFAM.

Tercera Visita

• Consejería anticipatoria y otras de acuerdo a necesidades encontradas.

Cuarta Visita

• Seguimiento.



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GLOSARIO

1. Alianza de Trabajo con la Familia: es la asociación entre el personal de la salud y

los miembros de la familia para una intervención exitosa en salud.

2. Intervenciones en las familias: son las acciones realizadas por el personal de

salud en la familia.

3. Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM): es el proyecto de las acciones

a realizar entre el personal de salud y la familia, para desarrollarla atención integral

de la familia.

4. Visita domiciliaria: es la visita realizada a la familia en su propio domicilio, para

elaborar el diagnostico de sus necesidades de salud y desarrollar con ellos el plan

de atención integral familiar.



15

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Asdrúbal V, Duran M. La Visita Domiciliaria como Programa para el Abordaje de la

Familia. Universidad de los Andes. Mérida. 2003.

2. Cerdán C, Isanta C, Muñoz I. Visitas domiciliarias en un centro de salud de

Zaragoza. Semergen. 2007; 33(8): 401-7.

3. Escudero V. Guía práctica para la intervención familiar. Junta de Castilla y León.

2009.

4. MINSA. Guía Técnica para el Llenado de la Ficha Familiar. 2014. Versión

preliminar.

5. RM 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención

Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.



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LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. Estrategia de intervención en el ámbito familiar. de la página 34 a la 45.

http://www1.diba.cat/llibreria/pdf/53106.pdf

2. María Eugenia Guerrini. La intervención con familias desde el Trabajo Social.

http://www.margen.org/suscri/margen56/guerrini.pdf

3. Visita domiciliaria integral para actuar en salud familiar. Medwave 2007 Ago;7(7):e949 doi: 10.5867/medwave.2007.07.949

http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/949

4. Presentación: etapas de la visita familiar integral. MINSAL - CHILE.

http://chccsalud.cl/archivos/jornadavdi/5.-

Etapas%20de%20la%20Visita%20Domiciliaria%20Integral.pdf

http://www1.diba.cat/llibreria/pdf/53106.pdf

http://www.margen.org/suscri/margen56/guerrini.pdf

http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/949

http://chccsalud.cl/archivos/jornadavdi/5.-Etapas%20de%20la%20Visita%20Domiciliaria%20Integral.pdf

http://chccsalud.cl/archivos/jornadavdi/5.-Etapas%20de%20la%20Visita%20Domiciliaria%20Integral.pdf



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MODELO DE EVALUACIÓN

1. Respecto al cuarto eje del PAIFAM responder Verdadero (V) o Falso (F) según corresponda

I. Adecuada eliminación de basura.

II. Agua, desagüe, luz.

III. Buenas condiciones de higiene.

IV. Buenas condiciones de infraestructura.

V. Salud mental y cultura de paz.

A. VVVVF.

B. VFVVV.

C. VVFVV.

D. VVVFV.

E. VVVVV.

2. El PAIFAM consigna dentro de sus ejes:

I. Cultura de paz y buen trato.

II. Habilidades para la vida.

III. Problemas del paquete de cuidado integral de la familia.

IV. Promoción de la salud mental.

V. Riesgos para la familia.

A. II- III- IV

B. I- III- IV

C. II- III- IV- V

D. I- III- IV- V

E. I- II- III- IV- V

Solucionario

Ítem Respuesta

1 A

2 E



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ANEXO N° 1

FICHA FAMILIAR

N°

DE

INT

EG

RA

NT

ES

DE

LA

FA

MIL

IA

N°

de N

iños

N°

de

Ado

lesc

ente

s

N°

de

Jóve

nes

N°

de A

dulto

s

N°

de A

dulto

s

May

ore

s

N°

Tot

al

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD: RED/MICRO RED DE SALUD:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS Provincia: Distrito:

Centro Poblado: Sector:

Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:

Nombre de la av., jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km. Celular o Teléfono

Referencia: Área de Residencia (Marcar con una X)

Urbano Rural

Tiempo de residencia en el domicilio actual

Tiempo que demora en llegar al EESS

Minutos Horas

Donde vivieron antes

Medio de Transporte Disponibilidad para prox.visitas

Correo electrónico

II. VISITA SALUD FAMILIAR

FECHA RESPONSABLE DE LA VISTA

RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA

DIA MES AÑO EJECUTADA AUSENTE RECHAZO ABANDONO DIA MES AÑO

N° FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Dia Mes Año



19



20



21



22



23



24

Anexo N° 2. Ficha de Comportamientos y entornos saludables.



25

Anexo N° 2. Ficha de Comportamientos y entornos saludables.

Módulo 04 Unidad IV

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