Modelo de Valoración en Enfermeria

8/17/2019 Modelo de Valoración en Enfermeria

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA

I.- VALORACION DE FACTORES CONDICIONANTES BASICOS (FCB)

Identifcación General

Nombre: Catalina Paz Cristobalina Troncoso Sepúlveda.

Fecha de nacimiento: 20 de Junio de !!"

Se#o: Femenino

$dad: ! a%os

&'N: !0()()*0$scolaridad: Superior +ncompleta

,irecci-n: 2 / oriente Pse / norte 1) Par3ue &esidencial 4as

&astras.

Previsi-n: +sapre 56ida Tres7

,ia8n-stico actualizado: 9ctualmente no presenta una enermedad.

A!iente

• 4a se%orita Catalina reside en la casa de su madre; la cual comparte con ella

< dos hermanos de 5muer7 < a%os 5hombre7. $ste inmueble cuenta con

dormitorios; ba%os; livin8; comedor; cocina; sala de estar; anteard=n <

patio trasero. Cuenta con todos los servicios b>sicos. Para caleaccionar la

casa utilizan una estua el?ctrica 8rande 3ue utiliza para@na como

combustible; dos caleactores comunes. 4a se%orita Catalina indica haber

tenido hace 2 a%os un perro de raza pe3ue%a; un 8ato < un erizo de tierra.

9ctualmente solo posee un 8ato . Comenta vivir en un buen vecindario; con

poca locomoci-n; re@ere caminar apro#imadamente " cuadras solo para

tomar colectivo; < de tomar micro la distancia aumenta a 0 cuadras. +ndicatener poco contacto con vecinos en 8eneral; a e#cepci-n de los 3ue se

encuentran inmediatamente a su lado.

Si"tea #ailiar

• 4a se%orita Catalina re@ere vivir con sus dos hermanos de 5muer7 <

a%os 5hombre7 < su madre. &e@ere 3ue su padre biol-8ico no habita en la

casa s de 3ue su padrastro;

3uien habit- desde los " a%os en la misma casa; de- de vivir en el

inmueble hace 2 a%os producto de una separaci-n matrimonial no o@cial.


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+ndica no tener mucha comunicaci-n con los inte8rantes de la amilia; < una

relaci-n mu< variable con ellos.

Fact$re" "$ci$c%lt%rale" & 'er"$nale"

+dioma espa%ol; indica haber terminado la ense%anza media < ser

estudiante de se8undo a%o de enermer=a en la 'niversidad 9ut-noma ,e

Chile Sede Talca. &e@ere haber sido bautizada < con@rmada por la reli8i-n

cat-lica*cristiana; pero dice haber asistido por última vez a misa hace A

a%os; sicos como la bondad. &e@ere no relacionar su estado de salud

con sus creencias; pero 3ue estima 3ue su >nimo ue8a un papel

importante en ella.

atr$ne" de ida

Su cuidado personal es -ptimo; es una persona autovalente. 4e 8usta hacereercicio; bailar; tomar oto8ra=as; leer novelas de estructura psicoanalista <e#istencialista; aun3ue dice tener mu< poco o nada de tiempo para hacerloúltimamente. &e@ere nunca leer el peri-dico ni ver las noticias s; indica 3ue le 8usta hacer deportes 3uecontemplen la naturaleza; como el treBBin8. &e@ere ducharse todos los d=as;pero lavarse el pelo solo d=a por medio; cilmente.+ndica vestirse casi siempre de color ne8ro; blanco o 8ris; pocas veces decolores vividos shambrienta cuando se encuentra ansiosa por al8o < 3ue cuando seencuentra triste su apetito puede ser mu< 8rande o nulo. Consume comidas o@ciales al d=a; desas re@ere 3ue inclusocuando duerme o m>s horas su sue%o no es reponedor; 3ue se despiertainconscientemente casi siempre una hora antes de lo debido. &e@ere surirdolores de cabeza < mareos e=meros mu< recuentemente; < 3ue por lomismo siempre lleva paracetamol o ibuproeno en la cartera o mochila;dependiendo de la situaci-n.


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Rec%r"$" di"'$ni!le"

4os recursos disponibles los dispone su madre para alimentaci-n; traslado;

8astos personales < recreaci-n. &e@ere adem>s ser a3uico ormado; < 3ue su in8esta de alcohol es limitada a solo @esta

momentos de celebraci-n; adem>s indica no consumir dro8as. +ndica haber

operada por primera vez en ulio de a%o 20( de la rodilla derecha; di

operaci-n correspond=a a una reconstrucci-n del li8amento lateral inte

donde estuvo hospitalizada 2 noches < d=as en la Cl=nica ,>vila en Santia8o

única operaci-n 3ue ha tenido ue una ces>rea en su último parto. 4a se%o

Catalina no presenta enermedades inectoconta8iosas. Su estado nutriciona

-ptimo; s re@ere ha

recibido tratamiento psicol-8ico; psi3ui>trico en primero medio; el cual

termin-; lue8o en tercero; tampoco terminado; ambos para una depre

ori8inada en la inancia por la separaci-n de sus padres < 3ue se ha manten

en el tiempo por lo cual se le indico licencia m?dica de semana en el prime

tres en el se8undo. ,icho tratamiento consist=a en psicoterapia individu

tratamiento armacol-8ico constituido por un comprimido de 0;) m8

Clonazepam indicado una hora antes de ir a dormir < otro >rmaco cu


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no recuerda; pero re@ere 3ue lo tomaba en las primeras horas del d=a. 9dem

indica haber asistido a al menos ( consultas m?dicas una neur-

principalmente por un cuadro de estr?s pro8resivo < crisis de p>nico recue

en el cole8io; ante esto se le indic- licencia m?dica de dos semanatratamiento armacol-8ico con Clonazepam. &e@ere no haber @nalizado nin

tratamiento


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• Fisiopatolo8=a 5rese%a pertinente al cuadro actual; en m>#imo hoa porcuadro cl=nico7

• Tratamiento m?dico; r?8imen ; reposo; medicamentos; otros

VALORACION FISICA GENERAL

*Condiciones 8enerales: Iuena*&e8ular* Eala*$stado 9n=mico*9ctitud*$stado de conciencia*&eerencias del paciente*Posici-n*Constituci-n

*9ntropometr=a: +EC; $stado nutricional.*i8iene < arre8lo*Caracter=sticas de la piel*&eposo; movilizaci-n; movimientos corporales; deambulaci-n; presencia de

contenciones; si las tiene.*&?8imen < tolerancia 5asistidaGindependiente7*Si8nos 6itales: +nterpretaci-n

REGISTRO VALORACI+N

NEI&$

Fecha

ora

S+KNS 6+T94$S:


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