ANESTESIA REGIONAL Y SINDROME DE MIEMBRO FANTASMA DOLOROSO

Valentina Cifuentes HoyosResidente de Anestesia

Universidad CES2014

INTRODUCCIÓN

El inicio puede ser inmediato o muchos años después de la amputación.

Estudios prospectivos reportan que en el 50% de los sujetos puede ocurrir en las primeras 24 h luego de una amputación.

En el 60-70% hasta un año después. Con un promedio de duración de 7 años

post amputación de miembro.

FACTORES DE RIESGO

Dolor previo a la amputación (más en ptes con lesión vascular).

Pérdida del miembro superior dominante.

Amputación bilateral. Amputación de miembro inferior Amputaciones proximales Dolor en el muñón. Depresión

DEFINICIONES

• Sensación dolorosa

• Incidencia 50-80%

Dolor de miembro fantasma

• Sensación diferente al dolor

• Incidencia 90% primeros 6 meses

Dolor en el muñón

• Dolor en extremidad residual

• Incidencia 50% POP inmediato

• 5-10% persiste: dolor fantasma

Sensación miembro fantasma

«Fenómenos post amputación»

FISIOPATOLOGÍA

Corteza

Sistema límbico

Tálamo

Hipotálamo

Médula espinal

Ganglio de la

raíz dorsal

Nervio

Nivel periférico• Neuromas (fibras A

Y C)• Expresión anómala

canales de Na+• Actividad ectópica

(Axones lesionados sinapsis)

Nivel espinal• Sensibilización central• Reorganización asta

dorsal• Destrucción neuronas

inhibitorias• Receptor NMDA

(glutamato)• Alteración expresión

sustancia P

Nivel supraespinal• Amplificación

campos• Reorganización

cortical• Memoria del dolor

Lancet Neurology 2002: 1: 182–89The Journal of Pain, 8 (2)2007:102-109

NEUROPLASTICIDAD…

NEUROPLASTICIDAD…• La maleabilidad del cerebro se puede utilizar para

mejorar las funciones cerebrales. (neuronas en espejo).

• Homunculo de Penfield: la cara esta junto a la mano, éstas conecciones neuronales estarian invadiendo el territorio cortical de la mano y estarian activando las células de esta zona. cuando se toque la cara, el paciente sentira también sensaciones en la mano. fantasma

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Punzadas

Nivel de amputaci

ón

Corrientazo

Taladrante

Quemante

Consecuencias:• Trastornos del

sueño• Acelera inicio enf

CV• Obesidad• Otros dolores

crónicos• Telescopaje

British Journal of Anaesthesia 87 (1) 2001: 107-16Pain Physician. 2004;7:365-375

48% 24h83% 4 d

Inicio

Dolor Preamputación

Dolor Intraoperatorio

Dolor agudo POP

FACTORES DE RIESGO

(Factor independiente)

EN CUANTO A DOLOR CRÓNICO…

Disminuye o previene sensibilización central

Impide reorganización SNC Varios blancos

ANALGESIA PREVENTIVA

Analgesia epiduralAnestésicos localesAntagonistas NMDA

Opioides

Gabapentinoides

Bloqueo perineural

Ann Vasc Surg 2010; 24: 1139-1146Anesthesiology 2011; 114:1021–4.

Ketamina

TERAPIA EN ESPEJO

Reporte de caso• Uso de ropivacaina 0.5%, infusión continua

perineural (5ml/h) en pte que va a ser llevado a amputación interescapulotoracica de la extremidad superior (2aria a osteosarcoma).

• Abordaje posterior de plexo braquial via ecografica.

Este reporte de caso demuestra la gran utilidad de bloqueo interescalénico por abordaje posterior después de la amputacion del miembro superior para evitar complicaciones y brindar facilidad a la hora del manejo del cateter. También demuestra que el uso de anestesico local en concentraciones altas e infusion continua ayuda a el tratamiento y prevención del sindrome de miembro fantasma.

Inicialmente aceptado como: Estudio prospectivo aleatorizado doble ciego, pero se convirtió en un estudio prospectivo observacional.

• Se evaluaron 71 ptes.• Cateter perineural ciatico abordaje subgluteo antes de la cx via

ecografica o neuroestimulación.• Infusión continua de ropivacaina 0.5% a 5 ml/h por bomba

elastomérica.• Si el pte no presentaba dolor ni sindrome de miembro fantasma

por mas de 48 hrs se retiraba el cateter.

Concluyeron: el uso de infusiones perineurales prolongadas postoperatorias de ropivacaina al 0.5% parecen ser una terapia efectiva para el tratamiento de dolor de miembro fantasma.

EPIDURAL VS PERINEURAL

Randomized Prospective Study Comparing Preoperative Epidural and Intraoperative perineural Analgesia for the Prevention of postoperative stump and phantom Limb Pain following Major Amputation

• Manejo postoperatorio INMEDIATO: mejor epidural

• A los 12 meses: no diferencia

30 ptes: 14 EPIDURAL Y 16 PERINEURAL. BAG

ANALGESIA PREVENTIV

A

Reg Anesth Pain Med 2001;26:316-321

SINDROME DE MAMA FANTASMA

• Definición: sensación de presencia continua de la mama posterior a su resección post mastectomia.

• Se ha reportado una prevalencia promedio de sensación de mama fantasma de 36.5% y dolor fantasma se ha reportado en 10.9%.

OJO!! TRAMIENTO COMO ANESTESIA REGIONAL PREOPERATORIA CON BLOQUEO PARAVERTEBRAL HA DEMOSTRADO BENEFICIO.

INDICACIONES:• Cirugia de mama con implantes subpectorales• Colocación de expansores de mama.

BLOQUEO INTERPECTORAL

Prevención de dolor agudo POP

BLOQUEO INTERPECTORAL

El dolor de miembro fantasma es comun y prevenible

Dolor preoperatorio claramente relacionado Analgesia preventiva: mejor herramienta

para manejo Papel del anestesiólogo - no unicamente el

acto anestésico. Las opciones de tratamiento continuan

siendo limitadas, y menos del 10% reportan mejoria a largo plazo.

CONCLUSIONES

GRACIAS!!