TRAUMA DE EXTREMIDADES Y TEJIDOS BLA�DOS

Jaime Andrés Roa Silva, M.D.

Universidad Libre-Cali

Instructor Fundación Salamandra

I�TRODUCCIÓ� El trauma de extremidades es bastante frecuente en los pacientes traumatizados, presentándose en el 85% de los casos de trauma contuso1. Aunque pocas veces supone un riesgo inmediato para la vida2, salvo ocasiones donde se produce gran hemorragia externa o interna, las extremidades siempre deben ser evaluadas y manejadas apropiadamente para anticipar y prevenir complicaciones y secuelas. El manejo inicial del trauma de extremidades va a depender del tipo de lesión presentada y de la región afectada. Los tipos de lesiones se pueden clasificar de la siguiente manera según el área anatómica comprometida3:

1. Piel y tejido celular subcutáneo (grasa): a. Contusiones b. Hematomas c. Heridas

2. Músculos y tendones: a. Contusiones b. Hematomas c. Distensiones o desgarros d. Inflamaciones

3. Ligamentos: a. Esguinces

4. Articulaciones: a. Subluxación o luxación.

5. Huesos: a. Fracturas

VALORACIÓ� PRIMARIA El paciente politraumatizado debe abordarse inicialmente según el protocolo del ABCDE del trauma:

A. Vía aérea y control de la columna cervical. B. Ventilación. Su objetivo es descartar las 5 patologías que inicialmente comprometen la vida del

paciente (hemotórax masivo, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable y taponamiento cardiaco). Se realiza inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax.

C. Circulación y control de hemorragias. Este paso se realiza evaluando 4 componentes: hemorragias externas, hemorragias internas, pulso y signos de shock (piel, temperatura y llenado capilar).

D. Déficit neurológico. Se evalúa escala de Glasgow, pupilas y signos de focalización. E. Exposición y control ambiental.

Las extremidades se evalúan en el componente de la circulación y el control de hemorragias. En este punto se realiza inspección y palpación de huesos largos en busca de hemorragia externa o signos de fractura que

1 ATLS: Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos 7ª Edición. Colegio Americano de Cirujanos, 2005. 2 PHTLS: Soporte Vital Básico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5ª Edición. Mosby, 2003. 3 Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatología. Cali: Universidad del Valle, 2001.

puedan sugerir hemorragia interna. Ante la sospecha de fractura, se debe inmovilizar la extremidad, canalizar vena y transportar al paciente lo más rápido al centro hospitalario adecuado más cercano. Si existe la sospecha de fractura, pero no hay riesgo vital inmediato, la inmovilización de la extremidad afectada se puede postergar hasta la valoración secundaria4. VALORACIÓ� SECU�DARIA Posterior a la valoración primaria del paciente traumatizado, se debe realizar un examen físico detallado cefalo-caudal en busca de lesiones de tejidos blandos o signos de fractura que no se evidenciaron en el ABCDE inicial. Los pasos semiológicos que se deben realizar son inspección, palpación y valoración funcional de la extremidad. A continuación se resumen los hallazgos que se buscan en este componente:

TABLA. EXAMEN FÍSICO DE EXTREMIDADES EN LA VALORACIÓN SECUNDARIA

EXAME� FÍSICO HALLAZGOS Inspección Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color de la

piel, edema, heridas y contracturas musculares. Palpación Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la lesión, se

evalúa temperatura, dolor y zonas de crepitación. Movimiento Se inicia con movimientos activos seguidos de movimientos pasivos. Esta

valoración funcional sólo se realiza en caso de que el paciente no presente signos de fractura. De lo contrario, se inmoviliza la extremidad afectada.

CLASIFICACIÓ� DE LAS LESIO�ES DEL SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO SEGÚ� SU RIESGO POTE�CIAL5 A. LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA � Fracturas de fémur: Pueden acumular hasta el 20% de la volemia y producir inestabilidad

hemodinámica. � Amputaciones traumáticas: Sus principales complicaciones son la pérdida de sangre y el riesgo de

sepsis. � Fracturas expuestas masivas: Presentan gran riesgo de sangrado y de sepsis. � Fracturas por aplastamiento: Se complican por la gran destrucción de los tejidos, tiempo prolongado de

isquemia y la reperfusión de los tejidos. El síndrome de reperfusión se caracteriza por hemoconcentración, hipovolemia por tercer espacio, acidosis metabólica, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia.

B. LESIONES CON RIESGO POTENCIAL PARA LA EXTREMIDAD � Fracturas expuestas: Presentan gran riesgo de infección. � Fracturas cerradas, por aplastamiento y síndrome compartimental: Presentan gran riesgo de isquemia

de la extremidad. � Luxaciones: Pueden presentar compromiso vascular. � Fractura supracondílea de húmero: Frecuente entre los 3 y 8 años de edad. Ocurre en hiperextensión y

su principal riesgo es daño vascular y nervioso que puede conllevar a contractura isquémica de Volkmann.

C. LESIONES CON RIESGO POTENCIAL PARA LA FUNCIÓN � Se producen cuando hay daño de nervios distales y de los cartílagos de crecimiento.

4 PHTLS: Soporte Vital Básico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5ª Edición. Mosby, 2003. 5 ATLS: Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos 7ª Edición. Colegio Americano de Cirujanos, 2005.

FRACTURAS Una fractura es la pérdida de la continuidad de un hueso6. Debido a que los huesos están rodeados de tejidos blandos, generalmente se presentan con compromiso del periostio, músculos, nervios, vasos, tendones o piel. Estas lesiones pueden ser incluso de mayor importancia que la fractura misma. Por lo tanto, al valorar cualquier tipo de fractura, se debe tener en cuenta la presencia concomitante de lesiones a nivel de los tejidos blandos. Los diferentes signos que se pueden presentar ante una fractura se describen a continuación:

TABLA. SIGNOS DE FRACTURA

� Dolor localizado intenso. � Deformidad. � Hematoma. � Posición anormal de la extremidad. � Desviación del eje óseo. � Crepitación.

Las fracturas se pueden clasificar de la siguiente manera7: A. CERRADAS � Incompletas. En leño verde, en rodete, por compresión. � Completas. Transversal, oblicua, espiroidea, conminuta, impactada, avulsion. Según su localización en el hueso, se pueden clasificar como epifisarias, metafisarias y diafisarias. Las fracturas cerradas presentan gran riesgo de sangrado interno que puede poner en riesgo la vida. A continuación se describe la hemorragia interna aproximada asociada a las fracturas8: � Costilla: 125 cc � Radio o cúbito: 250-500 cc � Húmero: 500-750 cc � Tibia o fíbula: 500-1000 cc � Fémur: 1000-2000 � Pelvis: 1000 cc hasta toda la volemia corporal. B. ABIERTAS (EXPUESTAS). Se clasifican según el mecanismo de lesión, tamaño de la herida, daño de partes blandas, compromiso óseo, compromiso vascular, compromiso nervioso, grado de contaminación y tiempo de exposición (Clasificación de Gustillo y Anderson9:

6 Rubiano, A., Paz, A. Atención Prehospitalaria: Fundamentos. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004. 7 Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatología. Cali: Universidad del Valle, 2001. 8 PHTLS: Soporte Vital Básico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5ª Edición. Mosby, 2003.

9 Gustilo RB, Anderson JT; Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open

fractures of long bones: retrospective and prospective analyses.;J Bone Joint Surg Am 1976 Jun;58(4):453-8.[abstract]

� Grado I: Lesión puntiforme menor de 1 centímetro, poco contaminada, con contusión de la piel. La herida se produce de adentro y hacia fuera por un fragmento óseo puntiagudo. Aquí se incluyen las heridas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad.

� Grado II: Lesión entre 1 y 5 centímetros, con daño leve de tejidos blandos, contusión de la piel, poca

contaminación, sin aplastamiento. La fractura es transversal, oblicua y corta. � Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos, lesión mayor a 5 centímetros, con pérdida de piel y de

músculo, amputaciones traumáticas y compromiso vascular. Incluye fracturas expuestas con más de 8 horas de haberse producido.

• Grado IIIa. Tiene posibilidad de cierre (hay posibilidad de cobertura de la fractura). • Grado IIIb. Desgarro extenso, pérdida de tejidos blandos y contaminación severa. No hay

posibilidad de cobertura de los fragmentos óseos. • Grado IIIc. Daño vascular que requiere reparación quirúrgica, incluye las amputaciones,

con pérdida neurovascular completa y con pérdida masiva de tejidos blandos y óseos.

Las complicaciones más frecuentes de las fracturas expuestas son la infección de la herida, el tétanos y osteomielitis, lo que puede provocar problemas en la consolidación. Los índices de infección y amputación para esta clase de fracturas son los siguiente: GRADO DE FRACTURA EXPUESTA Í�DICE DE I�FECCIÓ� Í�DICE DE AMPUTACIÓ�

I 0-2% 0% II 2-7% 0% IIIA 7% 2.5 IIIB 10-50% 5.6 IIIC 25-50% 25%

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LAS FRACTURAS EN NIÑOS De todas las lesiones de los niños, entre el 10%-15% afectan el sistema musculoesquelético 10, y el 18% de los pacientes pediátricos traumatizados presentan fracturas. De estas fracturas, el 37% ocurren en el hogar, 20% se relacionan con la actividad deportiva y menos del 10% se producen como consecuencia de accidentes de tránsito11. Los huesos más frecuentemente afectados son el radio distal y el húmero. Sin embargo, como regla general, a todo paciente pediátrico no ambulatorio con fractura de huesos largos se le debe sospechar maltrato infantil hasta que se demuestre lo contrario. En niños, la tibia se fractura más frecuentemente que el fémur, aunque debido a la gran elasticidad ósea, cualquier fractura de huesos largos implica una cinemática de trauma bastante severa. La incidencia más alta de este tipo de lesiones se produce entre los 12 meses y 2 años de edad y entre los 13 y 18 años. El 22% de las fracturas pediátricas involucran la placa de crecimiento y el 3% son fracturas expuestas. Existen notables diferencias entre las fracturas de los niños y los adultos, particularmente en el lactante y el niño pequeño. Estas diferencias se resumen a continuación:

1. Las fracturas son más frecuentes en el niño que en el adulto. 2. El periostio de los niños es más fuerte y activo, tolerando las fuerzas que generan la fractura. Por lo

tanto, es frecuente que quede intacto. Si se rompe, por lo general sólo lo hace en el lado convexo de la fractura y se convierte en un mecanismo estabilizador una vez es reducida.

3. La consolidación de las fracturas es más rápida en los niños. El hueso de los pacientes pediátricos tiene una rápida capacidad de osificación, acortando el tiempo de consolidación. La no-unión de la fractura es muy rara en los niños.

10 Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatología. Cali: Universidad del Valle, 2001. 11 SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA: Manejo del Trauma Pediátrico. Universidad de Caldas, 2000.

4. Las fracturas pediátricas pueden ser difíciles de diagnosticar por la presencia de la epífisis de crecimiento. Por lo tanto, es necesario comparar radiológicamente ambas extremidades.

5. El niño corrige espontáneamente ciertas deformidades residuales por remodelamiento y por crecimiento de la placa epifisiaria. La plasticidad permite remoldear el hueso para corregir cabalgamientos y compensar acortamientos mediante un estímulo de crecimiento. Sin embargo, las deformidades rotacionales no se corrigen espontáneamente y se deben corregir siempre en el momento de la reducción inicial.

6. Las complicaciones más frecuentes en los niños son los trastornos del crecimiento, mayor frecuencia de infecciones óseas que pueden afectar las placas de crecimiento y la isquemia de Volkmann.

7. La mayoría de las fracturas pediátricas se manejan de forma cerrada. La necesidad de reducción abierta y el empleo de materiales de osteosíntesis se limita a casos muy especiales (por ejemplo, fracturas intraarticulares, algunas lesiones epifisiarias y las fracturas de cuello femoral).

8. Los niños presentan menor frecuencia de desgarros ligamentarios y luxaciones debido a que los ligamentos son más fuertes que las placas epifisiarias asociadas. Es más frecuente una separación de la placa de crecimiento que la ruptura de un ligamento o cápsula articular.

9. Los pacientes pediátricos no compensan adecuadamente el shock hipovolémico, por lo que son menos tolerantes a las hemorragias importantes.

10. La plasticidad ósea del hueso joven permite que gran parte de las fracturas no sean completas sino en leño verde (sólo se rompe la cortical de un lado).

El cartílago de crecimiento o fisis presente en el hueso del paciente pediátrico se compone de 5 capas de células (reposo, proliferativa, hipertrófica, degenerativa y de calcificación)12. Cualquier fractura que compromete la fisis se denomina deslizamiento epifisiario, cuya clasificación se describe a continuación.

TABLA. CLASIFICACIÓN SALTER-HARRIS PARA LAS LESIONES DE CARTÍLAGO DE CRECIMIENTO

TIPO CARACTERÍSTICA DE LA LESIÓ�

I Trazo de la fractura transversal a la fisis. II Trazo de la fractura transversal al cartílago de crecimiento con desprendimiento de un fragmento

metafisiario. III Lesiones intraarticulares epifisiarias que se extienden al cartílago de crecimiento. IV Lesiones intraarticulares que cruzan el cartílago de crecimiento y se extienden por la metáfisis. V Fracturas por compresión del cartílago de crecimiento sin fractura aparente.

CLASIFICACIÓN DE SALTER-HARRIS

12 Vernaza, F. Ortopedia y Traumatología Básicas. Cali: Universidad Libre, 2003.

Las lesiones tipo I y II tienen poca repercusión funcional; las tipo III y IV inciden sobre el crecimiento y pueden producir deformidad. Las lesiones tipo V son de mal pronóstico. El objetivo del manejo del trauma de extremidades en niños es el de proporcionar una adecuada calidad de vida, realizar una inmovilización temprana y prevenir deformidades, alteraciones de crecimiento y otras secuelas asociadas. MANEJO DE FRACTURAS Debido a que los huesos están rodeados de partes blandas (piel, tejido celular subcutáneo, músculo, tendones, ligamentos), las fracturas siempre presentan algún grado de compromiso en el periostio, los músculos, los nervios, los vasos sanguíneos, los tendones o la piel. Como se mencionó anteriormente, estas lesiones pueden ser de mayor importancia que la fractura misma, por lo que si se está ante la sospecha de un compromiso óseo, se deben seguir los siguientes pasos en el manejo de urgencias:

1. Tratar patologías o complicaciones que comprometan la vida. Se debe recordar que los huesos largos pueden presentar sangrado interno que conlleva a shock, por lo que en esos casos se deben reponer líquidos endovenosos. Los huesos que más sangran son, en su orden, la pelvis, el fémur, la tibia, la fíbula y el radio.

2. Alinear la extremidad lesionada al menos de que exista una fractura expuesta. Si hay fractura expuesta, no se debe alinear el miembro afectado (se inmoviliza en la posición en que se encontró).

3. Verificar la presencia de pulsos distales y compromiso de la sensibilidad de la extremidad afectada con el objetivo de descartar lesión de vasos sanguíneos o nervios periféricos.

4. Si hay compromiso nervioso o vascular, se permite realizar una leve tracción de la extremidad afectada para ver si hay recuperación del pulso distal. Este paso sólo lo debe realizar el personal de salud entrenado. Si la circulación no se restablece a tiempo, se puede presentar una gangrena isquémica o un síndrome de compartimiento (ver más adelante). Los huesos largos tienen sólo hasta 5 horas de viabilidad sin circulación sanguínea13.

5. Inmovilizar la extremidad lesionada. 6. Reevaluar presencia de pulsos distales. 7. Traslado rápido del paciente al centro hospitalario apropiado más cercano para estudios

radiológicos y tratamiento definitivo. Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o luxación, se deben inmovilizar las articulaciones proximal y distal al sitio de la fractura. La inmovilización de la extremidad se puede lograr mediante el uso de férula de yeso o con otras materiales como madera, cartón o periódicos. Su objetivo es la de reducir el dolor y reducir el riesgo de complicaciones. La inmovilización de diferentes regiones del cuerpo se realiza de la siguiente manera14: � Mano y muñeca: Dorsi-flexión de la muñeca y flexión de los dedos. � Antebrazo: Codo en flexión e inmovilización desde el húmero. � Brazo: Se une al tórax. � Pie y tobillo: Requieren inmovilización con férulas por debajo de la rodilla. � Pierna y rodilla: Inmovilización desde el muslo. � Fémur y cadera: Se inmovilizan con tracción. Debido a que el diagnóstico de las fracturas se confirma mediante la realización de radiografías (lo que puede demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario extrahospitalario, toda lesión con probabilidad de fractura se debe manejar como tal hasta que se demuestre lo contrario. Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirúrgico (debridamiento) y antibioticoterapia. Durante la fase inicial, estas lesiones deben ser manejadas con lavado extenso de la herida mediante solución salina a chorro

13 Rubiano, A., Paz, A. Atención Prehospitalaria: Fundamentos. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004. 14 Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatología. Cali: Universidad del Valle, 2001.

(sin hacer contacto con la piel), y cobertura con un apósito estéril y húmedo hasta que el paciente sea atendido en un centro hospitalario adecuado. Las fracturas expuestas requieren antibióticos de amplio espectro (ej. cefalosporinas de primera generación). Las fracturas expuestas GIII, adicionalmente, requieren un antibiótico que tenga cubrimiento contra bacterias gram-negativas (ej. aminoglucósido). Siempre se debe administrar profilaxis antitetánica. El debridamiento quirúrgico debe realizarse dentro de las primeras 5 horas del evento traumático para disminuir el riesgo de infección. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Las complicaciones de las fracturas en general se pueden clasificar de la siguiente manera15: A. COMPLICACIONES INICIALES.

� Heridas de piel con lesión de partes blandas. � Heridas vasculares. Los vasos sanguíneos que se lesionan con más frecuencia son:

-La arteria subclavia (en la fractura de clavícula). -Arteria axilar (luxación o luxofractura de la cabeza del húmero). -Arteria braquial (fractura supracondílea del húmero). -Arteria poplítea (fractura supracondílea del fémur o luxación de la rodilla). -Bifurcación de la poplítea (fracturas altas de la tibia). -Vasos del pie (en aplastamientos).

� Lesiones de nervio periférico. Casi el 75% de las lesiones neurológicas asociadas con fracturas se recuperan espontáneamente. Los sitios más comunes de lesiones nerviosas son: -Plexo braquial (por avulsión o compresión en fracturas de clavícula). -Nervio axilar (luxación o luxofractura de hombro). -Nervio mediano, radial o lunar (fractura supracondílea del húmero). -Nervio ulnar (fractura en el epicóndilo medial del húmero). -Nervio mediano (fracturas distales del antebrazo o luxaciones de ulna). -Nervio ciático (luxaciones posteriores de la cadera). -Nervio peroneo común (luxaciones de rodilla o fracturas de la cabeza de la fíbula).

� Lesiones tendinosas por avulsión. Son arrancamientos óseos en los sitios de la inserción tendinosa o ligamentosa. Los lugares más comunes de éste tipo de lesiones son: -manguito rotador (luxofracturas del hombro). -flexor profundo del anular. -Aparato extensor en luxaciones de la articulación interfalángica distal de los dedos. -Avulsión del aparato extensor en la articulación interfalángica distal. -Tuberosidad anterior de la tibia y del calcáneo.

B. COMPLICACIONES PRECOCES.

� Síndrome de compartimiento (retracción isquémica de Volkmann). La rápida hinchazón del antebrazo o de la pierna después del trauma cerrado produce isquemia del músculo. Esto genera dolor intenso (exagerado), persistente, progresivo y acentuado por el estiramiento muscular pasivo, frialdad de la piel, compresión nerviosa con parestesias, hipoestesia y finalmente parálisis. El conjunto de signos y síntomas asociados al incremento de la presión dentro de un compartimiento muscular limitado y que compromete la circulación y la función de los tejidos se denomina Síndrome de Compartimiento. Requiere manejo quirúrgico (fasciotomía).

� Gangrena isquémica. Es la muerte del tejido de la extremidad por falta de circulación (oxigenación). � Infección. Más común en fracturas expuestas. � Embolia grasa. Cantidades de ácidos grasos entran a la circulación y producen obstrucción

pulmonar. Es más común en fracturas de huesos largos y se asocia a estados iniciales de hipovolemia.

15 Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatología. Cali: Universidad del Valle, 2001.

C. COMPLICACIONES TARDÍAS.

� Rigidez articular. � Artrosis (desgaste de la articulación). � Retardo de la consolidación (cuando la fractura no consolida dentro del tiempo esperado y el

paciente presenta dolor y movilidad anormal en el foco de fractura) y pseudoartrosis (la fractura no consolida, desaparece el dolor y queda la movilidad anormal).

� Síndrome doloroso regional complejo (anteriormente conocido como distrofia simpática refleja). Es un síndrome caracterizado por dolor intenso, hinchazón, rigidez, cambios en la coloración de la piel y cambios vasomotores.

� Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o todo un fragmento óseo como resultado de la pérdida de su vascularización durante la lesión. Puede conllevar a la no-unión o colapso del fragmento con desarrollo de artrosis.

� Consolidación viciosa. Es la unión de la fractura en posición de deformidad, casi siempre como resultado de una reducción inadecuada.

� Osificación anormal (miositis osificante). Resulta del hematoma que se forma debajo del periostio y en los tejidos blandos arrancados del hueso por la lesión. La articulación más afectada es el codo. Se debe prevenir con reposo después del trauma, además de evitar los movimientos pasivos durante la rehabilitación, los estiramientos forzados y las manipulaciones de la extremidad.

SUBLUXACIO�ES Y LUXACIO�ES La luxación es la pérdida permanente de contacto de las superficies articulares por un trauma severo que supone ruptura de la cápsula y los ligamentos articulares. La subluxación es la pérdida parcial de esta relación articular. Los signos clínicos de estas lesiones son los siguientes:

� Dolor. � Incapacidad funcional. � Deformidad por desplazamiento de los extremos articulares. � Resistencia al cambio de posición (por enclavamiento de los extremos y contractura muscular). � Posición anormal de la extremidad.

Gran parte del diagnóstico es clínico, aunque se puede confirmar mediante radiografía. Las complicaciones más comunes de las subluxaciones y luxaciones son la rigidez articular y las calcificaciones periarticulares. Estas se deben principalmente al tratamiento inadecuado, consistente en retardo en la reducción, maniobras de reducción incorrectas o bruscas o la práctica de masajes y movimientos forzados en la etapa de la recuperación. La luxación se debe reducir lo más rápido posible y por personal entrenado. Posteriormente, se debe inmovilizar la articulación por el tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados. También se deben ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afectados después de finalizar el periodo de inmovilización. El periodo de inmovilización varía de 2-3 semanas para el hombro y los dedos y 4-6 semanas para la rodilla y el tobillo. Lo más importante en el manejo de las luxaciones es la reducción de urgencias para evitar complicaciones. Los objetivos de la reducción de las luxaciones son los siguientes:

� Vencer la contractura y eliminar el dolor mediante la anestesia. � Eliminar la tensión exagerada de músculos y ligamentos al dejar la articulación en posición neutra

(en algunos casos, en posición de flexión forzada para evitar el desgarro de tejidos). � Tracción y contra-tracción con las fuerzas correspondientes en forma suave y a veces con ligeros

movimientos de rotación.

LESIO�ES �EURO-VASCULARES Las lesiones neuro-vasculares pueden ser producidas por luxaciones (especialmente en cadera posterior), fracturas (por ejemplo, de húmero distal), luxofracturas y heridas por proyectil de arma de fuego y armas cortopunzantes. Se caracterizan por la presencia de sangrado, hematoma, disminución de pulsos, retardo en el llenado capilar, disminución de la sensibilidad, dolor y disminución de la temperatura. Se sospecha al examen físico y se confirma mediante la angiografía. Su tratamiento por lo general es quirúrgico. SÍ�DROME COMPARTIME�TAL El síndrome compartimental es el aumento de la presión dentro del compartimiento de una extremidad. Produce una isquemia por disminución de la perfusión muscular, conllevando a hipoxia, acidosis y necrosis tisular. Sus principales causas son sangrado dentro del compartimiento, edema muscular, compresión por vendajes circulares, compresión postural prolongada y extravasación de soluciones. Sus manifestaciones clínicas son: dolor desproporcionado a la magnitud del trauma que aumenta a la movilización pasiva, parestesias, disminución progresiva de la sensibilidad, parálisis de los músculos comprometidos, retardo del llenado capilar y edema progresivo. Finalmente ocurre parálisis muscular. El diagnóstico del síndrome compartimental se realiza por medio de la manometría directa. La presión dentro del compartimiento no debe superar el 25% de la presión sistólica del paciente y la diferencia entre la presión diastólica y la del compartimiento no debe ser menor de 10 mm Hg. Sin embargo, en pacientes en estado de shock, el síndrome compartimental se puede producir con presiones inferiores al rango descrito. El tratamiento de elección para este síndrome es la fasciotomía, la cual debe realizarse en las primeras 6 horas. AMPUTACIO�ES Ante la presencia de una amputación o un muñón, se deben seguir las siguientes recomendaciones:

a. Muñón: Lavar con solución salina estéril, cubrir con gasas y si hay hemorragia, realizar compresión directa.

b. Amputación: Envolver el miembro en una compresa estéril y húmeda con solución salina, colocarlo en una bolsa de plástico sellada y sumergirlo en un termo con agua y hielo. Nunca se debe congelar el miembro amputado. La viabilidad del miembro a una temperatura de 4º C puede ser hasta de 18 horas.

TRAUMA DE TEJIDOS BLA�DOS Como regla general, ante la presencia tanto de una fractura como de una herida, se debe tratar ésta última primero. Las heridas se deben cubrir mediante compresas durante el transporte. Inicialmente, se realiza asepsia y antisepsia de los tejidos alrededor de la herida y se lava con abundante solución salina a presión. Siempre se debe lavar una herida desde el centro hacia fuera. Si existe hemorragia se debe realizar compresión. Posteriormente, se inmoviliza la extremidad afectada, se evalúan pulsos distales, función motora y sensibilidad y se realizan los estudios radiológicos correspondientes. Si el paciente presente mucho dolor, se deben administrar analgésicos. CONTUSIONES El trauma de tejidos blandos generalmente se produce secundario a las contusiones. La contusión es el resultado de un choque donde la piel resiste mientras que los tejidos subyacentes sufren una lesión más o menos grave. Generalmente hay ruptura de vasos sanguíneos, produciendo una pequeña hemorragia que infiltra los tejidos y se manifiesta en equimosis. Si la colección de sangre es grande, se forma un hematoma. Clínicamente, las contusiones se presentan con dolor localizado y edema.

El tratamiento básico de las contusiones, al igual que el de otros tipos de trauma de tejidos blandos, se divide en manejo inmediato y manejo mediato. El manejo inmediato es el que se da en los primeros tres días de la lesión y está dirigido a disminuir la formación de hemorragia por medio de la aplicación local del frío (hielo) y de un vendaje elástico. Si se trata de la parte distal de una extremidad, la elevación del miembro lesionado constituye una medida eficaz para evitar la instalación del edema. El manejo mediato se inicia a partir del 4º día de la contusión y está destinado a aumentar la circulación de la zona afectada mediante la aplicación de calor que reabsorbe el hematoma y los restos inflamatorios. El reposo de la parte afectada y los ejercicios isométricos complementan la recuperación.

Tabla. Manejo de las Contusiones

MA�EJO I�MEDIATO (PRIMEROS 3 DÍAS) MA�EJO MEDIATO (A PARTIR DEL 4º DÍA DE LA LESIÓ�)

1. Frío 2. Compresión elástica 3. Elevación

1. Calor local 2. Reposo de la extremidad 3. Ejercicios isométricos

HEMATOMAS El hematoma es consecuencia de la contusión. Se diagnostica generalmente a la palpación, donde se siente una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los hematomas pequeños se tratan de igual forma que las contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento especializado (drenaje quirúrgico) cuando son grandes y se prevé una reabsorción lenta, va aumentando en tamaño o se infecta. HERIDAS Las heridas pueden convertirse en una urgencia médica si no se tratan a tiempo. Su manejo inicial es fundamental a la hora de prevenir complicaciones, dentro de las cuales se encuentran el sangrado excesivo, la obstrucción de la circulación y la destrucción de tejidos. Este manejo va a depender de tres variables:

a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras 4 horas de producida una herida, el crecimiento de gérmenes es lento. Después de este lapso, aumenta considerablemente el riesgo de infección.

b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas sucias, con trauma severo, gran contaminación y destrucción de tejidos debe limitarse inicialmente al lavado y se deben dejar abiertas.

c. El grado o potencial de contaminación: Una herida contaminada o con gran potencial de contaminarse requiere un manejo más distinto en comparación a las heridas limpias.

Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas. Inicialmente, se realiza un adecuado lavado de los tejidos alrededor de la herida con abundante solución salina a presión. Siempre se debe lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir el riesgo de infección. Cuando se valora inicialmente a un paciente con trauma de extremidades, se debe identificar y controlar el sangrado externo. Si éste no se controla lo antes posible, puede conllevar a la muerte. Los pasos a seguir para controlar la hemorragia son los siguientes:

1. Presión directa con apósito o compresa: Es la aplicación de presión en la zona de sangrado. Se realiza colocando un apósito o una compresa sobre la región afectada.

2. Vendaje elástico: Se coloca un vendaje elástico sobre el apósito o compresa que está realizando la presión directa.

3. Elevación de la extremidad: Si el sangrado proviene de alguna extremidad y no mejora con la presión directa ni con el vendaje elástico, se debe elevar el miembro afectado con el objetivo de

que la hemorragia disminuya por efectos de la gravedad. Se debe tener precaución con esta maniobra si se sospecha fractura o luxación.

4. Presión sobre arteria proximal: Si el paciente continúa con sangrado abundante a pesar de las maniobras anteriormente descritas, se debe proceder a realizar presión manual sobre la arteria proximal a la herida. Esto se hace con el objetivo de detener el flujo sanguíneo hacia ésta. Los principales puntos de presión del organismo son la arteria braquial (impide el flujo de sangre al antebrazo), la arteria axilar (impide la hemorragia más proximal del miembro superior), la arteria poplítea (impide el flujo de sangre hacia la pierna) y la arteria femoral (impide el sangrado más proximal del miembro inferior).

5. Torniquete: Quien atiende a un paciente con hemorragia masiva debe utilizar torniquete sólo si no dispone de otra alternativa y no se consigue detener la hemorragia por otros medios. El uso del torniquete es el ULTIMO RECURSO, y normalmente no se recomienda por el riesgo de producir isquemia de la extremidad que puede conllevar a la amputación.

El control de la hemorragia es una prioridad. El control rápido del sangrado es uno de los objetivos más importantes en la asistencia del paciente politraumatizado. La valoración inicial no puede avanzar hasta que se controle la hemorragia. DISTENSIONES O DESGARROS MUSCULARES Las distensiones y desgarros musculares consisten en una elongación anormal de las fibras musculares y en ruptura de las mismas, respectivamente. Se pueden producir por traumatismo directo (contusión o compresión) o indirecto sobre el músculo (sobre-estiramiento), y ocurren cuando la capacidad de tensión de la unidad músculo-tendón no es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre ella. Los músculos más comúnmente afectados son:

� Cuádriceps, flexores de rodilla y tríceps sural. � Deltoides. � Pectoral mayor. � Músculos paravertebrales. � Aductores.

Los factores que contribuyen al desgarro muscular son los siguientes:

� Mala preparación física o falta de calentamiento en los pacientes que realizan alguna actividad física (el músculo acondicionado y caliente es más elástico que el músculo frío).

� Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabilitadas. � Lesión cicatricial previa. � Sobreentrenamiento o fatiga. � Músculos que atraviesan dos articulaciones (flexores de rodilla, cuádriceps, gemelos, bíceps

braquial). � Músculos contraídos o tensos.

El desgarro muscular se debe generalmente a un sobreesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos crónicos y se clasifica según su grado de severidad:

� Desgarro Grado I: Ruptura de algunas fibras musculares (tirón). Es el más común. � Desgarro Grado II: Ruptura parcial del músculo (desgarro). � Desgarro Grado III: Ruptura total del músculo. Poco comunes.

Las características clínicas de los diferentes tipos de desgarros musculares y su manejo inicial se describen a continuación:

TABLA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y MANEJO DE LOS DESGARROS MUSCULARES

GRADO DE DESGARRO

MA�IFESTACI� CL�ICA MA�EJO

GRADO I Dolor intenso, localizado y punzante que provoca inmovilización inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantáneamente al paciente en una actitud característica de renuncia a la actividad física. La clave del diagnóstico es encontrar el punto doloroso máximo, más frecuente a nivel de la transición músculo-tendón.

-El cese de actividades deportivas debe ser entre 20-30 días. -Los primeros 3 días requiere frío, compresión elástica y elevación de la extremidad. Reposo de la parte afectada durante 24-72 horas. -Desde el 4º día se debe proporcionar calor local, reposo y ejercicios de fortalecimiento.

GRADO II Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la extremidad, aparición de edema y hematoma.

-Igual que para el desgarro grado I. -Puede requerir analgésicos. -El cese de actividades puede ser mayor a 4 semanas.

GRADO III Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional total del grupo muscular afectado y posible aparición de chasquido en el momento de la ruptura.

-Manejo inicial igual que el grado I. -Requiere mayor énfasis en la inmovilización de la extremidad. -Puede requerir tratamiento quirúrgico. -El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas o más.

El diagnóstico de los desgarros musculares es eminentemente clínico. No se necesaria la toma de ecografías para confirmar el diagnóstico ni para realizar seguimiento, salvo casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento. DESGARROS TENDINOSOS Los tendones son vulnerables a la lesión en las siguientes circunstancias:

1. La tensión se aplica rápidamente y sin un calentamiento adecuado. 2. El tendón está bajo tensión antes del trauma. 3. El músculo respectivo está ampliamente inervado y contraído. 4. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas. 5. El tendón es débil en comparación con el músculo.

Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a menudo en áreas de mala circulación. Por ejemplo, en el tendón de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5 centímetros proximales a su unión con el calcáneo, donde disminuye su vascularización. Las lesiones del tendón del músculo supraespinoso normalmente se localiza a 1 o 2 centímetros de su unión con el húmero, donde la circulación también es deficiente. Los tendones más lesionados son los de los músculos bíceps braquial, el extensor de los dedos y el tendón de Aquiles. El tratamiento varía de acuerdo con la severidad de la lesión:

� Grado I: Existe una distensión del tendón. Tratamiento básico con reposo, frío, compresión y elevación de la extremidad. El reposo debe tener una duración de 2-3 semanas. En ocasiones se aplican infiltraciones anestésicas para el dolor, antiinflamatorios y relajantes.

� Grado II: Hay ruptura parcial del tendón. El tratamiento requiere inmovilización mediante yeso durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la unidad músculo-tendón.

� Grado III: Hay ruptura completa del tendón. Requiere casi siempre manejo quirúrgico. INFLAMACIONES TENDINOSAS (SÍNDROMES DE SOBREUSO) Los síndromes de sobreuso se producen como consecuencia de una lesión tisular generada por presión, fricción, cargas repetidas y trauma externo y se manifiestan por inflamación. Son difíciles de diagnosticar y

manejar. Las regiones más frecuentemente afectadas son las extremidades inferiores, principalmente rodilla y tobillo (80% de los casos). Los síndromes de sobreuso se pueden clasificar de la siguiente manera: � Tendinitis � Peritendinitis (tenosinovitis) � Tenoperiostitis � Bursitis asociada con tendinitis. A. TENDINITIS. La tendinitis es una reacción inflamatoria de un tendón y se puede producir por movimientos repetidos o por una irritación mecánica persistente. El cuadro clínico con frecuencia es crónico y muy difícil de manejar. Los tendones más frecuentemente afectados son el de Aquiles, la porción larga del músculo bíceps braquial, el tendón del músculo supraespinoso, los tendones extensores de la muñeca y tobillo y los flexores de la rodilla. Se caracteriza porque en la inserción ósea del tendón hay dolor localizado que se exacerba durante la contracción del músculo respectivo contra alguna resistencia. El dolor inicia de forma esporádica, posteriormente se vuelve continuo y puede llegar a incapacitar al paciente. Si no se trata a tiempo, el tendón se debilita y el paciente se expone a su ruptura. B. TENOSINOVITIS. Consiste en una inflamación de la bolsa sinovial que rodea a un tendón. Se debe casi siempre a traumatismos repetidos, produciendo adherencias alrededor del tendón y generando dolor, crepitación y disminución de la capacidad de deslizamiento. C. TENOPERIOSTITIS. Consiste en la inflamación del origen aponeurótico de ciertos grupos musculares. Se produce más frecuentemente en el codo (epicondilitis lateral o codo de tenista y epicondilitis medial o codo de golfista); en la ingle en el origen del aductor largo; en la rodilla en la inserción proximal y distal del tendón patelar; en la inserción calcánea del tendón de Aquiles; y en la unión de la fascia plantar en el tubérculo medial del calcáneo. D. BURSITIS. Las bursas son pequeñas bolsas con líquido localizadas entre tendón y hueso, entre dos tendones o entre el tendón o hueso y la piel. Su función es la de reducir la fricción. Los diferentes tipos de bursitis se pueden clasificar en friccionales, químicas y sépticas. Las más comunes son las friccionales. Las regiones frecuentemente afectadas son el tendón de Aquiles, el hombro, el codo, la cadera y la rodilla. El tratamiento inicial de los síndromes por sobreuso consiste en reposo (a veces con inmovilización mediante férulas dependiendo de la gravedad), aplicación local de compresas frías, analgésicos y antiinflamatorios. Posterior al manejo inicial se utiliza calor local. Si el cuadro clínico no mejora o es muy severo, a veces es necesario recurrir a la infiltración anestésica peritendinosa (nunca intratendinosa) con esteroides de depósito y luego realizar rehabilitación precoz. Sin embargo, no se recomienda el manejo de rutina o continuo con esteroides por el riesgo de debilitar el tendón afectado y hacerlo susceptible a la ruptura. ESGUINCES Los ligamentos son estructuras fibrosas que unen un hueso con otro. Los esguinces son lesiones de los ligamentos por sobreesfuerzo que en grado variable producen daño a las fibras ligamentosas. Se clasifican de la siguiente manera: � Grado I (Leve). Hay distensión del ligamento, produciendo desgarro de algunas fibras con probabilidad

de leve sangrado localizado. Al examen físico se encuentra dolor localizado a la movilización de la extremidad afectada, aunque no hay pérdida de la función.

� Grado II (Moderado). Hay ruptura parcial del ligamento, con alguna pérdida funcional de la estabilidad articular.

� Grado III (Severo). Hay ruptura total del ligamento, con pérdida completa de la estabilidad funcional. Esta ruptura total puede producir luxación o subluxación de la articulación.

El manejo inicial de los esguinces grado I, que no producen inestabilidad pero sí mucho dolor y edema, es el mismo que para las lesiones contusas (reposo, frío local, compresión y elevación de la extremidad). Al 4º día de la lesión se utiliza calor local. El esguince grado II se maneja de igual manera que el esguince grado I, con la excepción de que puede requerir inmovilización prolongada con yeso durante 3-6 semanas, dependiendo del sitio de lesión. El esguince grado III requiere inicialmente el mismo tratamiento con reposo, inmovilización, frío y elevación de la extremidad, aunque posteriormente requiere manejo quirúrgico en un gran porcentaje de los casos, dependiendo del sitio de lesión. El tiempo de inmovilización es más prolongado. MODALIDADES TERAPEUTICAS Las modalidades terapéuticas para el trauma de tejidos blandos se utilizan a corto plazo para disminuir el dolor, disminuir la inflamación, mejorar la función muscular y articular y acelerar la recuperación. Las principales modalidades son16:

� Ultrasonido: Las ondas de sonido emitidas por el equipo producen calor profundo en la región afectada, disminuyendo el dolor, regulando el proceso de cicatrización y mejorando el flujo sanguíneo.

� Estimulación eléctrica: La corriente eléctrica ayuda a disminuir la inflamación, mantiene el tono muscular, estimula fibras musculares y disminuye el dolor.

� Calor húmedo: El calor se utiliza para aumentar la circulación, disminuir el espasmo muscular, mejorar la flexibilidad, absorber hematomas y disminuir el dolor.

� Frío local: Se utiliza para reducir la inflamación, el edema y el dolor. � Iontoforesis: Consiste en movilizar iones de medicamentos (ej. antiinflamatorios) desde la

superficie de la piel hasta los tejidos por medio de una leve corriente eléctrica. CO�CLUSIÓ� Dada la alta prevalencia del trauma de extremidades y de tejidos blandos y su asociación a situaciones que comprometen la vida, el personal de la salud debe conocer las técnicas para su evaluación, diagnóstico y manejo inicial. La valoración primaria del paciente politraumatizado con compromiso de las extremidades es la misma que para cualquier otro paciente, basándose en el precepto del ABCDE del trauma. La valoración secundaria se enfoca hacia el problema a tratar, y el tratamiento definitivo se realizará en el centro hospitalario adecuado más cercano.

16 “Modalities”. Northern Michigan Sports Medicine Center, 2006.

REFERE�CIAS

Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatología. Cali: Universidad del Valle, 2001. Gerstner, J. Manual de Semiología del Aparato Locomotor 11ª Edición. Santiago de Cali: Aspromédica, 2004. PHTLS: Soporte Vital Básico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5ª Edición. Mosby, 2003. Quintero, L. Trauma: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias 3ª Edición. Santiago de Cali: Publicaciones Salamandra, 2005. Quintero, L. Medicina Prehospitalaria, Terrorismo y Medicina de Desastres. Santiago de Cali: Publicaciones Salamandra, 2005. Rubiano, A., Paz, A. Atención Prehospitalaria: Fundamentos. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004. Surós, A., Surós, J. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001. Vernaza, F. Ortopedia y Traumatología Básicas. Cali: Universidad Libre, 2003. Advanced Trauma Life Support Course for Physicians. Compendium of Changes. Ed. American College of Surgeons, ATLS Subcommitee 1997. ATLS: Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos 7ª Edición. Colegio Americano de Cirujanos, 2005. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL: Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria. Instituto de Ciencias de la Salud, 2005. SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA: Manejo del Trauma Pediátrico. Universidad de Caldas, 2000. Tobias J, Rasmussen G, Yaster M. Multiple Trauma in the Pediatric Patient. In textbook of Pediatric Intensive Care. ED Rogers 1467-1503. Trunkey D. Advanced Trauma Life Support Course manual. Ed. American College of Surgeons. Commitee on Trauma 1984.

Gustilo RB, Anderson JT; Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses.;J Bone Joint Surg Am 1976 Jun;58(4):453-8.[abstract]

Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN; Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures.;J Trauma 1984 Aug;24(8):742-6.[abstract]

“Modalities”. Northern Michigan Sports Medicine Center, 2006.