Metodología de investigación en tartamudez

Los clínicos quieren que los investigadores les ofrezcanherramientas claras para tomar decisiones sobre evaluación eintervención en tartamudez. Por su parte los investigadores se

quejan del poco interés de los que trabajan en la práctica por losresultados de sus estudios. ¿Dónde esta la razón de tanto

alejamiento?, ¿por qué es tan profundo el abismo que separa aclínicos e investigadores? Tal vez porque la etiología de la

tartamudez sigue siendo, en gran medida, una incógnita; tal vezporque los estudios que tratan de testar los resultados que

obtienen los tratamientos siguen teniendo grandes lagunasmetodológicas. Este es el tema que abordamos en este artículo

dedicado a la metodología de trabajo en tartamudez. Nuestroobjetivo es ofrecer al lector una descripción detallada del “stateof the art” de la metodología de investigación en disfemia, para

que los clínicos sepan a que atenerse cuando revisan losresultados de los trabajos científicos. La revisión, lo

reconocemos de antemano, quiere ser crítica, describiremosdiseños pero haciendo énfasis en sus limitaciones tratando desde

la crítica de proponer soluciones nuevas para futurosinvestigadores del campo. Plantearemos por separado los dos

tipos de estudios clave: a) los causales que buscan aportar datossobre la naturaleza del trastorno, y b) los dedicados a establecer

la eficacia de los tratamientos.

Palabras clave: Metodología, Investigación, Tartamudez.

Clinicians want researchers to provide them with cleardecisionmaking tools for evaluation and intervention instuttering. At the same time, researchers complain about the lackof interest that practitioners have in research issues. Why isthere so great a gulf between clinicians and researchers? Perhapsbecause the origin of stuttering is still not well understood;perhaps because the studies aimed at testing the efficacy oftreatments still have serious methodological deficiencies. This isthe subject of this paper.The main goal of this work is to describe the current status ofmethodologies used to study stuttering, with the goal of offeringclinicians with the knowledge required to analyse and evaluatethe results of scientific studies on this topic. We will criticallyreview the different research designs used, seeking to show theirstrengths and limitations, and sometimes proposing new solutionsto future researchers in the field. Two types of studies will bedescribed: a) causal studies about the nature of the disorder,and b) studies aimed at establishing the efficacy of treatments.

Key Words: Methodology, Research, Stuttering.

Rev Logop Fon Audiol 2002; XXII(4): 203-218 203

RESUMEN ABSTRACT

ORIGINALES

METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN EN TARTAMUDEZ

A. Rodríguez MorejónDepartamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos psicológicos. Universidad de Málaga.

INVESTIGACIONES CAUSALES

Se usan para tratar de descubrir aspectos claves sobre lanaturaleza del trastorno, datos que nos permitan hacer hi-pótesis etiológicas y construir modelos sobre el origen deltrastorno que nos faciliten su abordaje terapéutico. Revisa-remos los estudios transversales, luego los longitudinales ypor último haremos una revisión pormenorizada de los pro-blemas que presentan los trabajos realizados hasta la fecha.

Diseños transversales

Consisten básicamente en seleccionar un aspecto quedesde la teoría parece central para explicar la naturaleza dela tartamudez, decidir una técnica para medirlo y compa-rar un grupo de personas que padecen el problema con ungrupo de personas que no lo sufren. En el caso de encontrardiferencias significativas se hipotetiza sobre posibles facto-res constitucionales del trastorno. Este tipo de estudios haservido, por ejemplo, para estudiar la genética de la tarta-mudez, la neurobiología, las diferencias constitucionales olas diferencias ambientales.

Para analizar los factores genéticos se han usado dos ti-pos de metodologías: los estudios familiares y los estudioscon gemelos (v. recopilaciones en Felsenfeld, 1997; Yairi,Ambrose y Cox, 1996). En los primeros se trata de estudiarlos antecedentes familiares de personas con tartamudez ycompararlos con una muestra similar de personas sin tarta-mudez. Para este tipo de investigaciones se pueden usar dosmetodologías:

1. La historia familiar en la que se entrevista al proban-do o a sus padres para averiguar si otros miembros de lafamilia padecieron el problema.

2. El estudio familiar que supone entrevistar directa-mente a todos los familiares y evaluar sobre la marcha sugrado de fluidez.

Una variante de los estudios familiares son los análisisde pedigree, consistentes en recolectar datos en varias ge-neraciones de una familia en la que la tartamudez ha apa-recido con frecuencia y usar una técnica estadística llama-da análisis de segregación que permite proponer posiblesmodos de transmisión de la condición estudiada (Ambroseet al, 1993; Cox, Seider y Kidd, 1984). La segunda gran op-ción metodológica para investigar en genética la constitu-yen los estudios con gemelos. Esta alternativa consiste encomparar los índices de concordancia, porcentaje de vecesen el que la condición estudiada aparece al mismo tiem-po en los dos gemelos. Los estudios se realizan comparan-do gemelos monocigóticos y dicigóticos.

El siguiente campo de estudio es el de la neurobiología.Analizar el funcionamiento del cerebro implica un tipomuy específico de estudios que se han venido llevando a

Rodríguez Morejón, A.—METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN EN TARTAMUDEZ

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cabo en la segunda mitad del siglo XX (v. resumen de ar-tículos en De Nil, 1999). La forma de proceder de estas in-vestigaciones consiste en:

1. Seleccionar una técnica de medida de la actividad ce-rebral (p. ej., EEG, PET o rCBF).

2. Establecer dos grupos, uno compuesto por personascon y otro por personas sin tartamudez.

3. Seleccionar tareas a realizar durante las medidas: lomás habitual es comparar el rendimiento de los grupos entareas de habla y en reposo (Wells y Moore, 1990).

4. Decidir qué áreas cerebrales evaluar: estas suelen in-cluir todas las zonas relacionadas con el habla y el lengua-je. Pool, Devous, Freeman, Watson y Finitzo (1991) llegana evaluar hasta veinte zonas diferentes.

5. Comparar las medidas obtenidas e interpretar las dife-rencias entre grupos.

Además de las investigaciones más complejas dedicadasa la genética o la neurobiología, están los estudios dedica-dos a buscar cualquier otro tipo de factor diferencial en as-pectos tales como nivel lingüístico, inteligencia, habilidadesde procesamiento de la información o motricidad del habla.Para ello se ha seleccionado un factor que desde el puntode vista teórico se suponía explicativo en tartamudez, se haelegido una forma de evaluarlo y se han comparado las me-didas obtenidas en un grupo de personas con tartamudezcon las de un grupo de comparación. Esta metodología se hausado, por ejemplo, para: establecer diferencias entre los ti-pos de disfluencias de los niños con y sin tartamudez (Am-brose y Yairi, 1999; Yairi, 1997b), estudiar procesamientoauditivo de las personas con tartamudez (v. Armson y Kali-nowski, 1994), analizar diferencias intelectuales o escolares(v. Bloodstein, 1995), o buscar diferencias en habilidadeslingüísticas (v. Nippold, 1990).

Por último, la misma técnica de comparación de gruposse ha utilizado para tratar de encontrar aspectos diferencia-les en los padres de los niños que tartamudean (v. recopila-ciones en Bloodstein, 1995; Guitar, 1998; Hill, 1999, Nip-pold y Rudzinski, 1995; Yairi, 1997a). En este caso se hanaplicado desde cuestionarios de personalidad, escalas deactitudes, evaluaciones de la fluidez y de la tasa de habla,hasta técnicas observacionales para analizar la interacción.

Estudios longitudinales

Consisten en seleccionar a un grupo de personas, gene-ralmente niños, y observar cómo evoluciona su tartamudez.Este tipo de metodología ha ofrecido en los últimos años,información muy valiosa sobre aspectos constitucionales.Y, lo más importante, ha proporcionado criterios para pre-decir qué niños tienen más posibilidades de recuperación,tras empezar a tartamudear, y quiénes son los que con másprobabilidad continuarán con el trastorno.

El ejemplo más ambicioso de este tipo de investigaciónes el University of Illinois Stuttering Research Project. Eneste estudio, el conjunto de niños que la universidad recibepara ser evaluados por su tartamudez se convierte en objetode análisis. Los criterios de admisión en el grupo de tarta-mudez son los siguientes: menos de 60 meses de edad, másde un 3 % de Disfluencias-Tipo-Tartamudez, más de unpunto en una escala de severidad de Riley (1972), y menosde seis meses transcurridos desde el inicio del problema.Un grupo control de niños sin tartamudez (< 1 % de DTT,menos de 1 punto en una escala de severidad) sirve para ha-cer las comparaciones. Todos los sujetos que entran en elproyecto son evaluados al principio en un completo rangode variables que incluyen las sociofamiliares, medidas defluidez, tipo de errores o habilidades psicolingüísticas. Pos-teriormente se siguen tomando medias periódicas de flui-dez y desarrollo lingüístico. La evaluación de la fluidez per-mite, dependiendo de su evolución, asignar a los niños auno de los siguientes tres grupos: tartamudez persistente,recuperación tardía o recuperación temprana. Este trabajoha permitido obtener importantes conclusiones sobre varia-bles predictoras de recuperación o persistencia; incluso so-bre posibles relaciones de estos factores con componentesgenéticos (Ambrose y Yairi, 1999; Ambrose, Cox y Yairi1997; Paden, Yairi y Ambrose, 1999; Watkins, Yairi y Am-brose, 1999; Yairi y Ambrose, 1999; Yairi, Ambrose, Pa-den y Throneburg, 1996). El grupo comparación permiteademás obtener el tipo de informaciones comparativas re-feridas en el apartado anterior.

Investigaciones longitudinales similares a la presentadahan sido realizadas por Andrews y Harris (1964), Kloth,Janssen, Kraaimaat y Brutten, (1995a,b) o Ryan (1984,1998, 2001).

Problemas metodológicos de los estudios pasados

Veamos cuáles son, a nuestro juicio, las limitaciones queafectan a la mayoría de los estudios realizados para esta-blecer la naturaleza de la tartamudez. Para ello se tocaránlos siguientes puntos: la ausencia de modelos teóricos departida, la debilidad de los diseños experimentales, los cri-terios de selección de la muestra, el uso de grupos de com-paración, los fallos en condiciones experimentales, la in-consistencia de los resultados o los problemas parainterpretar los datos.

Ausencia de una teoría de partida

En palabras de Perkins:

“La investigación se ha dirigido en cualquier direcciónque permitiera encontrar diferencias concebibles entretartamudos y no tartamudos. Dos direcciones en particu-lar han sido perseguidas –habilidades auditivas y tiem-



pos de reacción–. Durante años, estas ‘expediciones depesca’ han oscilado cíclicamente entre las asuncionesconstitucionales y las ambientales porque, a pesar de al-gunas diferencias significativas, ninguna de las dos direc-ciones ha demostrado consistencia suficiente como paraplantear cuestiones claras y mucho menos explicar la tar-tamudez” (Perkins, 1997, p. 224).

La ausencia de una teoría de partida hace que los resul-tados sean a veces difíciles de interpretar y, más aún, deintegrar entre ellos. Por ello la etiología de la tartamudez si-gue siendo un auténtico “rompecabezas”, del que van apa-reciendo piezas sueltas, de las que ni siquiera sabemos conseguridad si pertenecen al modelo que se pretende cons-truir, y a las que resulta complicado relacionar entre sí (Ro-dríguez Morejón, 2000).

Debilidad de los diseños usados

De nuevo Perkins (1997) en un lúcido capítulo con elsugerente título de Historical analysis of why science hasnot solved stuttering, se pregunta:

“¿Cómo podemos entender la razón de que un indivi-duo tartamudee cuando el paradigma de investigaciónpermite únicamente analizar las diferencias estadísticasentre grupos?” (p. 225).

Ese es el problema de utilizar básicamente la compara-ción de grupos: no hay manipulación de variables y no hayasignación aleatoria de sujetos a los grupos. Los estudioscomparativos usados para establecer las causas de la tarta-mudez son, en realidad, puramente observacionales. Nohay manera de controlar hipótesis alternativas. Si un estu-dio informa que los movimientos de los órganos de fona-ción de las personas con tartamudez son más lentos, no hayforma de establecer si esta mayor lentitud es causa, conse-cuencia o correlato del trastorno.

En el que es tal vez el artículo más crítico sobre la inves-tigación pasada, Armson y Kalinowski (1994) concluyen:

“Aunque numerosos estudios han informado sobre dife-rencias entre las características del habla fluida de tar-tamudos y no tartamudos, otros estudios que examina-ban los mismos parámetros no han conseguido encontrartales diferencias. A pesar de los informes contradicto-rios, los teóricos se han sorprendido con los hallazgosque demostraban diferencias. La interpretación que seles ha dado es que los tartamudos presentan anormali-dades o déficits que ocurren en ausencia de tartamudez yque esas anormalidades revelan procesos causales deldesorden. Tales interpretaciones son sin embargo difíci-les de apoyar... Las diferencias pueden representar for-mas particulares o manifestaciones del trastorno másque déficits observables incluso cuando la tartamudez noestá presente. [...] las diferencias en el habla fluida en-

tre tartamudos y no tartamudos no deberían ser vistascomo reveladoras de la naturaleza de los procesos queson de alguna manera causales en tartamudez.” (p. 78).

Ingham y Cordes (1997a) expresan una opinión muysimilar:

“La mayoría de estos estudios comparan un grupo depersonas que se describen como presentando un habla yunas habilidades lingüísticas normales, con un grupo depersonas que se ha establecido que tartamudean. Los re-sultados tienden a describir diferencias entre los dos gru-pos que pueden ser estadísticamente significativas peroque es raro que no se superpongan; esto es, que los suje-tos del grupo de tartamudez son a menudo imposibles dedistinguir de los del grupo de no tartamudez, con un sub-grupo de personas que tartamudean que presentan valo-res extremos o puntuaciones extremas en algunas de lasvariables de interés. La mayoría, sino todas, las diferen-cias halladas entre grupos tienden a ser interpretadascomo el reflejo de deficiencias fundamentales en el siste-ma motor de habla de los tartamudos... Con menos fre-cuencia se reconoce que tales deficiencias pueden no sercausales o fundamentales sino más bien la consecuenciadel trastorno... En cualquier caso, estas diferencias entregrupos han sido repetidamente construidas como déficitsque limitan la habilidad para producir normalmente ha-bla fluida, y todavía no existe ningún dato publicado queconfirme que tales déficits sean incompatibles con la pro-ducción normal del habla fluida.” (pp. 417-418).

Problemas en la selección de la muestra

Otra de las dudas que empañan la utilidad de los estudioscomparativos causales tiene que ver con los criterios usa-dos para seleccionar muestras. Se utilizan exclusivamentemuestras clínicas, con dudosos criterios de identificaciónde la tartamudez y con sesgos importantes. Entre los pro-blemas encontrados, conviene destacar:

Representatividad de la muestra. El primero de lossesgos de los estudios que buscan establecer factores etio-lógicos en tartamudez es que se ha trabajado únicamentecon muestras clínicas, con personas que acuden solicitandotratamientos y se les involucra en algún estudio. Se anali-zan entonces la pequeña parte de las personas que padecenel trastorno y acuden a consulta; parte que no tiene por quéser representativa de todo el conjunto de las personas contartamudez (Manning, 1999b).

Criterio de selección de los personas con disfemia. Elsegundo aspecto que puede suponer un sesgo a la hora deseleccionar la muestra y formar los grupos que se van acomparar, es la propia definición operativa de lo que estartamudez. Perkins (1997) entiende que este tema consti-

tuye uno de los principales handicaps de la investigación.Según este autor los criterios operativos para definir el tras-torno lo convierten en un fenómeno que tiene que ver máscon el oyente (el que percibe las disfluencias) que con elhablante (el que la sufre). En esta misma línea, las dificul-tades para conseguir confiabilidad entre los jueces externosque valoran una muestra de habla son una constante refe-rencia en la literatura (Ingham y Cordes, 1997b).

A ello se añade que a veces los criterios de asignación agrupos, especialmente cuando se trabaja con niños muy pe-queños, se convierten fácilmente en autorreferenciales.Por ejemplo, en el proyecto de investigación de la tartamu-dez temprana que se lleva a cabo en la Universidad de Illi-nois (Ambrose, y Yairi, 1999; Yairi, 1997b), se han venidocomparando –tanto en estudios transversales como longitu-dinales– muestras de niños preescolares con riesgo de pa-decer tartamudez con grupos control de niños sin proble-mas de fluidez. Los niños “de riesgo” deben cumplir elcriterio de exhibir más de un 3 % de disfluencias de las quehemos denominado “tipo tartamudez” (DTT). Lo cierto esque uno de los temas abordados en Illinois es precisamen-te el de localizar criterios que permitan identificar “niños deriesgo”. Para ello se compara a los niños del grupo de tarta-mudez con un grupo de preescolares que no sufren el tras-torno, tratando de localizar diferencias en su habla que nossirvan como criterios diagnóstico. Lógicamente, uno delos resultados del estudio que se admite como criterio diag-nóstico es que ambos grupos se diferencian en el porcenta-je de DTT ¡el criterio de asignación de niños a grupos!

Ausencia de control de variables extrañas. Un últimoejemplo de problemas de selección de la muestra tuvo unaimportancia vital en el desarrollo de toda una teoría. Se tra-ta de la teoría diagnosogénica desarrollada por Johnson enla década de los 50 y la cuál será explicada más adelante eneste proyecto. La teoría enfatiza la importancia de la reac-ción de los padres en el desarrollo de la tartamudez, por loque para buscar apoyo empírico, se llevaron a cabo una se-rie de estudios comparativos entre padres en la universidadde Iowa. Los resultados concluían que los padres de los ni-ños con tartamudez tienden a ser más críticos, sobreprotec-tores, dominantes y con expectativas más altas sobre el ha-bla de sus hijos (Johnson et al, 1959); resultados queapoyaban convenientemente la hipótesis ambiental defendi-da por los autores de Iowa. Años más tarde, otro grupo deprestigiosos investigadores, esta vez de la universidad esco-cesa de Newcastle, vuelven a comparar grupos de padres.Ninguna de las diferencias de Iowa es ratificada. En cam-bio sí se obtiene que los padres de niños con tartamudeztienen una inteligencia más baja, unos expedientes acadé-micos más pobres, unas historias laborales limitadas y pare-ce que son peores cuidadores. La falta de concordancia delos resultados entre los dos grandes estudios produjo mu-cha confusión en un primer momento. Hoy sabemos que es



únicamente debida a limitaciones en la selección de lamuestra lo que propició la influencia de variables extrañas.En Newcastle se estudia una población industrial inglesacon bajo nivel socioeconómico, en Iowa una población uni-versitaria de alto nivel sociocultural. Las diferencias encon-tradas reflejan, probablemente, interacciones de la tartamu-dez con otras serie de variables extrañas aparentemente denaturaleza socioeconómica.

Los grupos de comparación

Uno de los problemas más difíciles de resolver en inves-tigación es conseguir grupos control emparejados. Este esuno de los puntos más débiles de los estudios sobre la dis-femia. Los grupos usados están sencillamente constituidospor personas que no tartamudean y a lo sumo se cuida queestén emparejados por sexo y/o edad. Por esa y otras razo-nes, fundamentalmente porque no existe ni distribución alazar ni uso de variables de bloqueo, no podemos hablar degrupos de control sino de comparación.

De hecho algunos de los estudios más influyentes y signi-ficativos del campo ofrecen resultados que recientementehan sido puestos en duda debido precisamente a los gruposde comparación utilizados. Es el caso de las críticas de Cor-des e Ingham (1998) a los estudios sin duda más reconocidosen apoyo de la hipótesis neuromotora: los de Zimmerman(1980a,b,c). Este autor compara diversas muestras de perso-nas con y sin tartamudez en tareas de habla, usando un dis-positivo que permitía filmar y analizar exhaustivamente losmovimientos de los órganos de articulación. Sus conclusio-nes son que todo el sistema motor de habla de las personascon tartamudez es más lento y torpe. Ingham duda de la fia-bilidad de tales afirmaciones, ya que hay errores graves a lahora de diseñar los grupos de comparación: las personascon tartamudez estudiadas doblaban en edad a las del grupocontrol, y no había una adecuada distribución de personas se-gún el género en ambos grupos. Tanto la variabilidad intro-ducida por la edad como la del género podrían constituir ex-plicaciones alternativas para las diferencias encontradas, porlo que toda la investigación carece de validez interna.

Las condiciones experimentales

Los fallos cometidos al establecer las condiciones expe-rimentales han devaluado considerablemente los resultadosde los estudios. Por ejemplo, en opinión de Yairi (1997b)las investigaciones de Johnson et al (1959) presentan erro-res metodológicos fundamentales. Tratan de evaluar si exis-ten diferencias entre las disfluencias de niños con y sin tar-tamudez, pero: a) utilizan un rango de edad demasiadoamplio en un momento del trastorno en el que una diferen-cia de semanas puede implicar variaciones importantes;b) no controlan el tiempo que llevan tartamudeando los ni-ños, y c) la métrica que usan para valorar las disfluencias es

inadecuada pues miden palabras tartamudeadas por cada100 en vez de sílabas.

De igual manera Yairi, Ambrose y Cox (1996) encuen-tran los siguientes errores metodológicos en el conjunto delas investigaciones llevadas a cabo para esclarecer la gené-tica de la tartamudez:

– El primer tipo de problemas tienen que ver con la faltade una definición operativa del concepto de tartamudez.No hay seguridad de que exista una definición com-partida entre investigadores y padres que sirva para dis-tinguir con fiabilidad a las personas de la familia quepadecen el problema. En consecuencia, no hay seguri-dad de que las identificaciones de familiares que pade-cen el trastorno sean adecuadas.

– Para hacer un estudio de antecedentes se ha usado ha-bitualmente el método más sencillo, la historia familiar,que consiste en entrevistar a una persona sobre el restode los integrantes de su familia. El método es poco fia-ble, para obtener datos más seguros se debería entrevis-tar uno por uno a todos los integrantes de la familia.

– Otro problema añadido es el de la recuperación espon-tánea, fenómeno que se produce, al menos, en dos ter-ceras partes de las personas que tartamudean (Yairi,Ambrose, Paden y Throneburg, 1996). Este hecho, quelos metodólogos denominan “regresión espontánea a lanormalidad”, introduce muchas dificultades en la iden-tificación de antecedentes. Si ya hay dificultades paradecidir quiénes de los parientes tartamudean en la ac-tualidad, saber quién lo hizo en el pasado y ha dejadode hacerlo parece una tarea casi imposible.

– Otro error sistemático que se ha venido produciendoes que los estudios sólo tienen en cuenta las identifica-ciones positivas y no el tamaño de la familia. Además,no hay acuerdo entre estudios sobre cuál ha de ser launidad familiar a estudiar. De forma que algunos secontentan con parientes de primer grado y otros llegana los de tercer grado.

Inconsistencia de los resultados

Los problemas de replicación en tartamudez son un as-pecto esencial para entender los pocos avances que se hanproducido en el entendimiento del trastorno. Al respecto,Siegel (1998), con un cierto hastío afirma:

“La literatura sobre tartamudez está llena de resultadosconflictivos [...] y del constante aburrimiento de nuestrosestudiantes que se revelan ante los ‘hallazgos equívocos’de los que están plagados nuestros libros de texto.”(p. 110).

En una de las líneas de investigación supuestamente másfructífera a la hora de esclarecer la naturaleza de la tartamu-dez, el estudio del componente neuromotor del habla, es don-



de probablemente se han realizado más interpretaciones ses-gadas. Los estudios han concluido que las personas con tar-tamudez tenían inicios vocales más lentos, mayor duraciónde los segmentos sonoros y tasas de habla más bajas; lo queha llevado a considerar las habilidades auditivas y neuro-motoras como la “piedra angular” de las teorías sobre la tar-tamudez (v. p. ej., Smith y Kelly, 1997), dando lugar a trata-mientos tan consolidados como el de Riley y Riley (1999).Sin embargo, en palabras de Armson y Kalinowski (1994):

“La extensión de la discrepancia respecto a estos hallaz-gos está ilustrada por el hecho de que por cada medidaacústica para la que se han informado sobre diferen-cias, existen estudios que niegan la existencia de tales di-ferencias.” (p. 37).

La falta de consistencia en las replicaciones no es única-mente patrimonio de los estudios neuromotores o acústi-cos. Los estudios sobre diferencias lingüísticas son tambiénun claro ejemplo. El lector interesado puede acudir tanto aBloodstein (1995) como a Nippold (1990) para observarcomo los estudios que encuentran diferencias en el desarro-llo fonológico y sintáctico de los niños con tartamudez se al-ternan con los que aportan evidencias negativas. Algo muysimilar ocurre cuando se han comparado los estudios quetratan de encontrar diferencias entre los progenitores de losniños que tartamudean. Los estudios de Meyers y Freeman(1985a,b), por ejemplo, encuentran que las madres de ni-ños con tartamudez hablan más rápidamente que las madresde un grupo control y que tanto padres como madres de ni-ños con tartamudez interrumpen más a sus hijos disfluentes.Unos resultados muy convenientes para los que sostienenla hipótesis de que lo ambiental desempeña un papel defini-tivo en el origen del trastorno (Starkweather, 1999). Sin em-bargo, ninguno de los estudios más recientes de Kelly(1994; Kelly y Conture, 1992) lograron ratificar tales datos.

Problemas interpretativos y de elaboración de una teoríasintetizadora

Según el análisis de Conture (1999), en la construcciónde una teoría (en este caso sobre la naturaleza de la tarta-mudez) se pueden distinguir tres niveles:

1. El más básico es el de las descripciones de los datosrelevantes sobre el desorden, tanto de sus característicasfísicas como de las características diferenciales de las per-sonas que lo padecen.

2. Un segundo nivel es el de los modelos o principios ex-plicativos de las conductas descritas.

3. Mientras que el nivel final es el de la teoría, el conjun-to de principios unidos que permitiría hacer predicciones.

Los problemas metodológicos hacen que los intentos deconstruir una teoría sobre la tartamudez sean inciertos ya

desde el nivel de las descripciones. A nuestro entender, unadificultad añadida a todas las expuestas más arriba, es lade cómo interpretar los datos obtenidos, a la luz de las teo-rías que tratan de apoyar.

Una constante a lo largo de la investigación de la etiolo-gía de la tartamudez es que los datos con frecuencia han sidoleídos desde la perspectiva que interesa a la teoría que se tra-ta de validar. Un ejemplo llamativo en esta línea lo protago-nizan los datos obtenidos por Johnson et al (1959) compa-rando preescolares con y sin tartamudez. Sus análisis lesllevaban a concluir que no existían diferencias significativasentre los tipos de disfluencias que presentaban ambos grupos(por supuesto sí en cuanto a la frecuencia del tartamudeo).Este resultado apoyaba su hipótesis de que los factores de-terminantes en el mantenimiento de la tartamudez eran am-bientales. Pues bien, la misma matriz de resultados lleva aautores modernos (Bloodstein, 1995; Yairi, 1997b) a sacar laconclusión opuesta, y considerar que las diferencias sí sonsignificativas en cuanto al tipo de disfluencias de ambasmuestras. Lo que apoyaría, paradójicamente, la teoría opues-ta que defiende la influencia de los factores constitucionalesen el origen del trastorno. El cambio que explica tal diferen-cia es simplemente una pequeña modificación en el sistemade categorización de las disfluencias.

Un error adicional en el terreno de la teorización consis-te en que –repetidamente– se ha tratado de construir todauna teoría a partir de una sola línea de investigación y, porlo tanto, de muy pocas evidencias positivas. Por ejemplo,un informe positivo sobre hallazgos en el funcionamientocerebral puede hacer que se construya toda una teoría neu-robiológica. Lo mismo ha ocurrido cuando los hallazgosson en el campo neuromotor, desde unas pocas evidenciasse propone toda una teoría neuromotora. Con la misma au-sencia de solidez se han propuesto teorías ambientales, per-ceptivas o psicológicas. El problema es que ninguno de es-tos hallazgos constituye por separado lo que Ingham yCordes (1997a) denominan “características necesarias y su-ficientes”. Ninguna de las evidencias encontradas es capazde explicar por sí sola el trastorno, y ni siquiera una com-binación de características lo hace. Por ello, los últimosmodelos teóricos son multifactoriales, entienden que eldesorden puede ser causado por la interacción de diversosfactores que tendrán pesos específicos diferentes en cadapersona (Guitar, 1998; Smith y Kelly, 1997).

METODOLOGÍA PARA INVESTIGARLA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS

La importancia de las investigaciones de eficacia

La idea de que los tratamientos deben ser avalados por in-vestigaciones de eficacia constituye una discusión recienteen el campo de la tartamudez. Parece obvio que –cuando se



puede elegir entre varios tratamientos– se tenga al menos encuenta el grado de eficacia que ha demostrado cada una delas opciones. Cuando menos como un criterio más y sinque necesariamente tenga que ser el único. Esta prácticaestá lejos de reflejar lo que ocurre en la clínica. Muy re-cientemente Cordes (1998), en una revisión sobre la quevolveremos más tarde, se queja de que los clínicos que tra-bajan en tartamudez hacen poco caso a los estudios de efi-cacia. Esta autora compara los artículos de investigación deresultados publicados en revistas científicas con los capítu-los de libros en que se recomiendan tratamientos. Lo ciertoes que no hay una gran coincidencia entre los tratamientosque recomiendan los autores supuestamente más relevantesen tartamudez, con lo que la investigación de resultadosofrece como los más exitosos. Su conclusión es que se pre-fiere usar tratamientos que están de “moda” y no tratamien-tos que han demostrado ser eficaces.

El tema es conflictivo, y entendemos que tal descoordi-nación entre las preferencias de los clínicos y los resultadosde la investigación se puede atribuir a dos razones: a) elpropio distanciamiento existente entre clínicos y teóricos, yb) la desconfianza en los estudios de resultados.

La separación entre teoría y práctica ha dado lugar a lareciente publicación de un libro dirigido por Ratner y Hea-ley titulado Stuttering Research and Practice: bridging thegap. La naturaleza de tal separación es descrita por loscompiladores en las primeras páginas de la obra:

“Muchos investigadores se quejan de que los clínicosemplean prácticas dudosas desde el punto de vista de laeficacia o de la investigación básica en tartamudez. Y, alcontrario, no es inusual escuchar a los clínicos recla-mar que la mayoría de la literatura publicada parece te-ner poca relación directa con las preocupaciones clíni-cas. Este vacío entre lo que clínicos e investigadoresperciben que pueden ofrecerse los unos a los otros pare-ce ser un problema continuo en el campo de la tartamu-dez.” (Bernstein Ratner y Healey, 1999, p. 1).

La ambigüedad y desconfianza de los clínicos ante la in-vestigación de resultados se plasma con claridad en una de-claración de la American Speech and Hearing Association,la asociación relacionada con los trastornos del lenguajemás poderosa de EE.UU.:

“El comité piensa que establecer directivas basadascompletamente en evidencias empíricas sería demasiadorestrictivo. Algunas prácticas de tratamiento pueden serbastante útiles aunque su eficacia no haya sido estable-cida empíricamente. El comité piensa que tanto las prác-ticas comunes como los datos publicados deben ser te-nidos en cuenta.” (ASHA, 1995, p. 26).

En una curiosa reacción a estas declaraciones que titulan:“Viendo como una disciplina tira piedras contra su propiotejado”, Ingham y Cordes (1999), firmes defensores de la

investigación, acusan a la ASHA de animar a los clínicos ausar técnicas no avaladas experimentalmente. Starkweather(1999), partidario de mantener los criterios dictados por laexperiencia clínica por encima de los fríos números, argu-menta la postura contraria. En su opinión no tiene sentidoescoger una técnica sólo porque ha demostrado ser más efi-caz en un estudio comparativo. Esta posición, según esteautor, ignora las diferencias individuales de los clientes.Considera que el que una técnica haya sido más eficaz enun grupo no quiere decir que se vaya a adecuar necesaria-mente a las características de la siguiente persona concretaque entre en el despacho de un logopeda.

Las dificultades metodológicasde la investigación de resultados

A continuación se analizan algunas de las dificultadesque debe superar la investigación de resultados en tarta-mudez: la primera es establecer qué medidas de cambio sonlas más adecuadas; la segunda es decidir qué entendemospor éxito en un tratamiento; y la tercera es elegir diseñosadecuados.

Las medidas de cambio: ¿qué medir? y ¿cómo hacerlo?

Tres son los aspectos a considerar, según Pereda (1987),a la hora de seleccionar las variables dependientes de unainvestigación, en nuestro caso las medidas que han de ser-vir para reflejar los efectos de los tratamientos sobre la tar-tamudez: validez, fiabilidad y sensibilidad. Analicemoscada uno de estos ingredientes referidos a la investigaciónen tartamudez.

¿Cuál es la medida válida para evaluar la fluidez? A pesarde que la respuesta parece obvia –el habla del sujeto– lascosas no son tan sencillas. La tartamudez es un desordenmultidimensional, que afecta a la “totalidad de la perso-na”, por lo que es posible encontrar reflejos del trastorno nosólo en el habla, también en las emociones y/o las cogni-ciones de los que lo sufren. El problema de fluidez ni si-quiera tiene porque ser el más evidente; de hecho, algunaspersonas con una tartamudez muy ligera (en términos de sí-labas tartamudeadas por minuto), sienten un tremendo re-chazo hacia su “defecto” y experimentan severas reaccio-nes emocionales (Manning, 1999a). Como consecuencia, ladificultad con que nos encontramos al evaluar es que, dadala multidimensionalidad del trastorno, las medidas a reali-zar pueden ser muy diversas. Dicho de otro modo, el nú-mero potencial de variables dependientes a medir puede serelevado.

Una segunda característica inherente también a la propianaturaleza de la tartamudez dificulta la evaluación, esta vezcomprometiendo la fiabilidad de la medidas. El trastorno esaltamente variable, la tartamudez cambia dependiendo delas personas con quién se habla, las palabras que se dicen,



las situaciones en las que se habla, la temporada por la queesté pasando la persona o sus estados de ánimo. Tal varia-bilidad afecta más claramente a las medidas del habla, perotambién se puede reflejar sobre las medidas de actitudes ode enfrentamiento a situaciones. Por ejemplo, es posibleque en un buen día una persona perciba que llamar por te-léfono es una tarea desagradable pero llevadera, mientrasque en un día en que la tartamudez esté muy presente rea-lizar una llamada de teléfono se perciba como algo impo-sible de conseguir. Por ello el reto de toda evaluación escontar con medidas que representen fiablemente la ejecu-ción habitual de una persona (tanto en habla como en pen-samientos relacionados con el problema o emociones por éldesencadenadas).

Hay una tercera cuestión que esta vez sí concierne ex-clusivamente a las medidas de habla, y es que los siste-mas para medir las disfluencias no son suficientementeprecisos. Recordemos las dificultades evidenciadas a talrespecto por los estudios, entre otros, de Cordes e Ingham(1994) en los que se ponía de manifiesto la falta de acuer-do entre jueces expertos a la hora de establecer el númeroy tipo de disfluencias observadas en muestras de habla.Desde esta perspectiva de problemas de validez, fiabili-dad y precisión, Ingham y Cordes (1997) critican en estostérminos algunas de las características más comúnmenteutilizadas para diferenciar entre tartamudez y fluidez, y porlo tanto las supuestamente más útiles para medir el éxitode los tratamientos:

1. La frecuencia de la tartamudez es la medida más ha-bitualmente usada a pesar de que las medidas no son fiablesdebido tanto a la variabilidad como a la falta de precisiónde los jueces encargados de usarlas.

2. La velocidad de habla, formulada en número de pala-bras o sílabas por minuto, también es una medida de cam-bio sujeta a crítica. La duda con respecto a este indicador secierne especialmente cuando se utiliza como medida pos-tratamiento en intervenciones de moldeado de la fluidez.Constatar un enlentecimiento del habla puede ser signo deéxito si tal lentitud ocurre en un contexto de habla espon-tánea, pero las cosas no estarían tan claras si la lentitud esconsecuencia de que el cliente está constantemente usandolas técnicas aprendidas en el tratamiento.

3. La calidad del habla es otra medida cuestionada. Laconsecuencia de los tratamientos de moldeado es que elnuevo estilo de habla, que consigue hacer desaparecer lasdisfluencias, deja como secuela un habla ralentizada y ex-traña. De forma que el que los clientes presenten un hablanatural puede convertirse en objetivo de tratamiento y, porlo tanto, en medida de cambio. Ingham y Cordes conside-ran, sin embargo, que las técnicas para medir la naturalidaddel habla (Franken, Bovers, Peters y Webster, 1995), sonpoco fiables y además no permiten establecer un criterio denormalidad.

4. Tampoco consideran fiables las medidas fisiológicastipo tiempo de reacción vocálica, rapidez de movimiento delos órganos de fonación o velocidad de procesamiento au-ditivo. La razón ya ha sido expuesta anteriormente y tieneque ver con que tales cambios fisiológicos son entendidosmás como correlato del trastorno que como factor causal.Vistos como correlatos tales factores dejan de ser intere-santes para evaluar cambio.

Para suplir tanta deficiencia como se ha señalado, Ing-ham y Cordes (1997, 1999) proponen cuatro consejos ge-nerales a la hora de medir las variables dependientes:

1. Para asegurarse de que el cambio producido es con-secuencia del tratamiento (validez interna), convendría to-mar varias medidas antes, mientras y después de una inter-vención. Además, los cambios en las medidas de habla nodeben estar interferidos por errores de medida, reduccionesen la tasa de habla o calidad de habla inusual. Por lo que sedeben analizar muestras de habla espontánea.

2. Tomar medidas en áreas diferentes al habla, esto es,evaluar cambios en ansiedad, evitación de situaciones, acti-tudes, autoeficacia, locus de control (v. posibles escalas ausar en el apartado de evaluación).

3. Establecer que el cambio se ha generalizado a otras si-tuaciones (validez ecológica). Las medidas de habla encondiciones clínicas pueden no ser relevantes para reflejarla ejecución de las personas en contextos no clínicos. Por lotanto conviene que una parte de las medidas se tomen fueradel lugar habitual de tratamiento.

4. Establecer que el cambio se mantiene en el tiempo (va-lidez histórica). Para ello conviene realizar seguimientos du-rante espacios de tiempo prolongados (al menos dos años).

El criterio de éxito

¿Cómo asegurarse de que un tratamiento para la tartamu-dez es exitoso? De nuevo la respuesta parece simple: cuan-do el cliente deja de tartamudear; pero, por las razones decomplejidad antes comentadas, la respuesta puede ser denuevo tan complicada como el propio trastorno.

No cabe duda de que existe una relación entre la modali-dad de tratamiento empleada y el tipo de investigación deresultados que se lleva a cabo. Los programas de moldea-do de la fluidez se centran en evaluar los cambios en la tasade tartamudez. En cambio, los tratamientos de modifica-ción de la tartamudez, que ponen mayor énfasis en los cam-bios cognitivos y emocionales, necesitarán utilizar técni-cas que garanticen que tales cambios se han producido(escalas de actitudes, etc.).

En el terreno de la investigación en tartamudez hay másestudios de eficacia sobre tratamientos basados en principiosconductuales, que estudios que analicen el efecto de trata-mientos más eclécticos (los que incluyen “counseling” e in-



tervención sobre aspectos afectivos y cognitivos) (Yaruss,1998b). La razón es bien simple: los tratamientos de molde-ado suelen ser de corte muy conductual, con línea base ini-cial, programa de refuerzo, secuencia de tratamientos y cri-terios de éxito establecidos de antemano. Este mayor controldel procedimiento facilita el llevar a cabo investigacionesde resultados. Por contra, los tratamientos más “psicológi-cos”, del estilo al de Manning (1999a) o al de Starkweather(1999) son más complicados de evaluar. Por poner un ejem-plo en relación a este último, Starkweather lleva a cabo unaintervención que prefiere denominar “recuperación”, en laque el cliente elige las metas y las alternativas para conseguirésas. Todo el proceso de terapia es visto como un continuo,sin que existan criterios que especifiquen cuando se llega alfinal. El tratamiento es “un viaje y no un destino”. ¿Cómoestablecer que un tratamiento así ha sido efectivo?

Además del tipo de medidas a incluir en la evaluaciónde resultados, también el criterio sobre lo que se esperaconseguir en la fluidez varía con las modalidades de trata-miento. Resumidamente, un tratamiento de moldeado delhabla apuesta por recuperar la fluidez en el habla espontá-nea (eliminación total de la tartamudez), mientras que unprograma de modificación de la tartamudez aspira a la flui-dez controlada (el tartamudeo existe pero no se nota) o latartamudez aceptable (Guitar, 1998).

También la edad puede determinar los criterios de éxito.En un niño que empieza a tartamudear el objetivo será larecuperación total. En cambio, par un adulto que lleva mu-chos años tartamudeando las posibilidades de recuperacióntotal son muy escasas, de forma que se apuesta por la flui-dez controlada.

La alternativa en cuanto a criterios de éxito es, según Ya-russ (1998b), doble: una posibilidad es “limitarse” a resol-ver la demanda de los clientes y otra abordar el trastorno“tartamudez” al completo: conducta, afecto y cognición.Resolver la demanda supone ayudar al cliente a conseguirlos objetivos que se plantee, en los términos en los que éldecida. A este respecto, hay clientes que piden “cambiospsicológicos” y otros que sólo quieren hablar bien, unos pi-den entender y otros cambiar (Rodríguez Morejón et al,1995). La segunda opción supondría ya un cambio comple-to en todos los aspectos del trastorno, y en esta tesitura elterapeuta sería quien estableciera las metas a alcanzar ylos criterios para decidir si se alcanzaron o no.

A modo de ejemplo de posibles criterios de éxito, Ze-browski y Conture (1998) establecen que un tratamiento in-fantil es exitoso cuando se observan los siguientes cambios:

1. Reducción de la frecuencia de la tartamudez y con-ductas asociadas.

2. Percepción por parte del niño de que habla cómoquiere, cuándo quiere y con quién quiere.

3. Percepción por parte de los padres de que la tartamu-dez de su hijo es menor y de que éste es “más feliz”.

4. Reducción de la ansiedad de los padres.5. Percepción por parte de los profesores de una mayor

tranquilidad del niño en clase.6. Reducción del número de disfluencias y del esfuerzo

al hablar observada por los clínicos.

Por nuestra parte consideramos que un tratamiento hasido exitoso cuando (Rodríguez Morejón et al, 1995):

– El cliente considera que su demanda ha sido atendida.– Los síntomas han disminuido hasta un punto en que el

cliente los considera aceptables.– Se ha producido una reducción drástica, a juicio del

cliente y del clínico, de las discapacidades y desventa-jas asociadas a las disfluencias.

Los diseños

Diseños de grupo. Conture (1999) usa dos categoríaspara clasificar los diseños que se han venido utilizando has-ta la fecha en las investigaciones de eficacia de los trata-mientos de tartamudez: habla de los diseños “más débiles”y de los “más potentes”. Tal categorización no pretendeser exhaustiva, ni mucho menos revisar todos los posiblesdiseños a usar en psicología; trata únicamente de describirlas prácticas habituales de la investigación de resultadosen este campo. Lógicamente, tal clasificación está lejos deser rigurosa y no está en condiciones de resistir la miradacrítica de un metodólogo mínimamente exigente, pero sinduda refleja el “state of the art” en tartamudez.

a) Los diseños “más débiles” que expondremos a conti-nuación, son sin duda los más utilizados hasta la fecha,siempre siguiendo a Conture (1999), son:

– Los diseños de grupo único con medida postratamien-to: un grupo de personas recibe un tratamiento y al ter-minar se toma una medida. No hay ni grupo de con-trol, ni medida inicial. El éxito del tratamiento seestablece desde el análisis de la única medida final. Ladebilidad de este tipo de diseños es obvia. Su únicovalor es descriptivo, se supone que una serie de perso-nas que al entrar en tratamiento tartamudeaban, obtie-nen al finalizar la terapia unos resultados que permitenespecular sobre si siguen o no haciéndolo. Muchas me-didas de las primeras investigaciones sobre tratamien-tos realizadas en tartamudez ofrecen únicamente datosfinales (Bloodstein, 1995; Culatta y Goldeberg, 1995).El razonamiento de este tipo de informes es: “cuandoentraron eran tartamudos y ahora su porcentaje de pa-labras tartamudeadas es...”. Para lo que sirven es paraanalizar el estado de la gente después de recibir los tra-tamientos, en ningún caso para hacer hipótesis sobre lainfluencia de los tratamientos.



Este tipo de investigación no puede, en palabras de Pe-reda (1987) considerarse siquiera experimental:

“Cuando una investigación no plantea formalmentela inclusión de un punto o nivel de comparación, ob-viamente queda descartada como una posible fuentede información científica. Una investigación con unsólo grupo y una sola medida en el mismo, no se puedeconsiderar experimental” (p. 268).

Tanto la validez interna como la externa son escasas ylas variables de contaminación más importantes son lahistoria, la maduración y la selección de los sujetos(Pereda, 1987).

– Un segundo tipo es el diseño de grupo único con me-didas pre-post: en este caso si hay una medida inicial,luego se aplica el tratamiento y después una medida fi-nal. El éxito se determina analizando las diferencias en-tre la medida inicial y la final. La debilidad radica enque no existe grupo control, de forma que los cambiosobtenidos no se pueden atribuir al tratamiento. Esta es,sin embargo, la modalidad de investigación más fre-cuente en tartamudez (Conture, 1999); sin duda porlos problemas éticos que supone tener un grupo controlen psicología clínica, esto es, dejar a un grupo de per-sonas sin tratamiento. Las posibles variables contami-nadoras son la historia, la maduración, la selección delos sujetos, el efecto de la medida pretratamiento, lainstrumentación usada o la regresión estadística (Pere-da, 1987). Cualquiera de ellas puede producir el efectoque se atribuye al tratamiento. Este es el caso de mu-chas de las investigaciones sobre eficacia realizadas enniños (Onslow y Packman, 1999). Sin grupo control,los cambios que se atribuyen al tratamiento puedenser, por ejemplo, efecto de la maduración.

Estos dos tipos de diseños se corresponden con lo que Pe-reda (1987) denomina “investigaciones preexperimentales”.

b) Los diseños “más potentes” utilizados son los diseñosde series temporales ABA. Este tipo de investigación secorresponde con la que se denomina cuasi-experimental(Pereda, 1987; Arnau, 1995a). Consiste en analizar un gru-po de personas pero esta vez tomando diversas medidas dela variable dependiente: antes del tratamiento (x1, x2, x3),durante el tratamiento (x4, x5, x6) y después del tratamien-to (x7, x8, x9). El éxito se establece analizando las dife-rencias entre las distintas medidas realizadas en el tiempo.Se supone que no debe haber cambios entre x1 y x3, loscambios deberán aparecer entre x4 y x5, seguir una líneaascendente hasta x7, y al menos mantenerse sino mejorarhasta x9. Esta metodología tiene la ventaja de que todaslas personas reciben tratamiento y el grupo ejerce de con-trol de sí mismo. Este es sin lugar a dudas el tipo de diseñocon más futuro en tartamudez, y el que con más frecuencia

se empieza a usar en los últimos años (v. p. ej., Onslow,Packman, Stocker, Van Doorn et al, 1997).

Las investigaciones de sujeto único. Los estudios ex-haustivos del tratamiento de una sola persona son, segúnRyan (1998), una herramienta muy útil para probar técni-cas de tratamiento de la tartamudez. Este autor ofrece algu-nos ejemplos de cómo usar esta metodología. Su equipoentrena a un niño en habilidades generales del lenguajepara comprobar si de ello se deriva algún efecto sobre latartamudez. El programa consigue mejorar el nivel lingüís-tico del niño pero no su fluidez. En cambio, un abordajeoperante consigue reducir rápidamente el porcentaje de pa-labras tartamudeadas (Ryan, 1998).

Otro ejemplo de este tipo de diseños lo proporcionanWinslow y Guitar (1994) quienes comprueban la disminu-ción de disfluencias de un niño después de que sus padresson entrenados para respetar adecuadamente los cambios deturno conversacionales. En un trabajo similar Matthews, Wi-lliams y Pring (1997) comprueban como cambios en las ha-bilidades de interacción de los padres tienen efectos positivossobre la fluidez de un niño de 4 años. En este caso se inclu-ye la variante de hacer una línea base durante 6 semanas yuna medida postratamiento de 5. Ejemplos actuales de estu-dios de sujeto único son los de Miltenberger, Wagaman yArndorfer (1996) con un tratamiento dirigido a curar la tarta-mudez propiciando el autoconocimiento del individuo, o elefecto de un tratamiento hipnótico de Moss y Oakley (1997).

A pesar de los evidentes problema de generalización deresultados de los diseños de sujeto único y de la necesidadde replicarlos (González Almendros, 1987; Arnau, 1995b).Su interés para validar técnicas de tratamiento es incuestio-nable (Ryan, 1998).

La comparación de estudios de resultados. Compararlos resultados obtenidos por varios tratamientos diferentespuede ser una manera de sacar conclusiones sobre cuál detodos ellos es más eficaz. Los estudios más extensos reali-zados con este propósito son las revisiones de Bloodstein(1995) y Cordes (1998; Ingham y Cordes, 1999). El pri-mero de ellos consiste únicamente en una recopilación dedatos, sin ningún afán de análisis. Mientras que el segundo,el de Cordes (1998), en cambio, revisa los estudios de efi-cacia realizados desde 1965 a 1996, para luego sacar algu-nas conclusiones que comentamos a continuación.

De los aproximadamente 100 artículos de investigaciónque encuentra, Anne Cordes (1998) analiza únicamentelos 64 que informaban con un mínimo de fiabilidad sobrelos resultados obtenidos en 81 diferentes modalidades detratamiento. Completa la revisión con 24 capítulos de libros(en los que se presentan datos de 27 tipos diferentes de tra-tamientos). En la tabla 1 se resume la variedad de progra-mas encontrados y el porcentaje de tartamudez que consi-guen al final de los tratamientos.



Una vez revisados cada uno de los artículos, y utilizandocomo criterio para evaluar resultados el porcentaje de tarta-mudez medido después del tratamiento, Cordes saca con-clusiones sobre los tratamientos que parecen más exitosos.

1. Los que mejores resultados informan son aquellos queutilizan alguna técnica de moldeado de habla; v.g.: habla pro-longada, habla suave o control de la columna respiratoria.

2. En segundo lugar están los que usan técnicas operan-tes tipo time out o control de las consecuencias de la tarta-mudez a través de los padres.

3. Un tercer puesto del ranking de la eficacia lo ocuparí-an aquellos modelos que usan estímulos de complejidadlingüística creciente.

Nuestra opinión sobre las conclusiones de Cordes (quientrabaja con programas de complejidad lingüística crecien-te), es que la autora ofrece una visión bastante interesada delos tratamientos en tartamudez. Por varias razones:

– Los programas supuestamente más exitosos son tam-bién los que con más frecuencia han sido evaluados. Sumérito principal es pues el de tener más apoyo empíri-co, lo que sin duda es un gran mérito, pero eso no los

convierte necesariamente en los más eficaces. La efica-cia comparativa de tratamientos se demostraría usandogrupos formados a partir de muestras emparejadas, consujetos distribuidos al azar, en la que cada grupo reci-biera un modelo de tratamiento diferente; el metaaná-lisis difícilmente puede considerarse como una herra-mienta definitiva para tal fin.

– La autora asume, en contra de la opinión de otros auto-res (v. p. ej., Starkweather, 1999 o Manning, 1999b),que la medida idónea para establecer resultados es unamedida de gravedad de la tartamudez. Parece indiscuti-ble que una medida de este tipo es imprescindible enuna evaluación de resultados, pero resulta muy limita-da si se usa como medida única.Los resultados de Cordes informan que los tratamien-tos de moldeado de habla son los más exitosos. Estetipo de intervención tiene como única meta mejorar lafluidez, olvidándose de otros factores cognitivos yafectivos que sí son considerados por los programas demodificación de la tartamudez. Si la variable depen-diente medida es únicamente el habla –porcentaje desílabas o palabras tartamudeadas– no es extraño queestos estudios resulten los más eficaces. Con toda se-guridad, si la variable dependiente fuera cognitiva y



Tabla 1. Metaanálisis de estudios de resultados

Palabras tartamudeadas postratamiento

Modalidad de tratamiento Número de estudios 0-1 % 1-3 % > 3 %

Terapia de Juego (1)Acupuntura (1)Refuerzo de la fluidez (1) 1Autograbaciones (1) 1Uso de modelos grabados (1) 1Respuesta Auditiva Demorada (1)Retroalimentación electromiográfica (1) 1Cambios en padres + habla lenta + habla simple (1)Cambios en padres (3) 2Moldeado de la fluidez (3) 2Habla prolongada + intervención cognitiva (3)Intervención operante a través de los padres (3) 3Enmascaramiento (3) 1 110Castigo (4) 2 2Habla rítmica (5) 1 3Programas de complejidad sintáctica creciente (6) 3Habla prolongada y tratamiento cognitivo (9) 1 1Control de la respiración y columna de aire (10) 2 4 3Desensibilización y terapia cognitiva (12) 2Time Out (14) 5 4 3Habla prolongada/habla suave (18) 8 3 1

Adaptada de Cordes (1998).Entre paréntesis el número de estudios correspondientes a cada tipo de tratamiento.En las columnas el número de estudios que consigue valores de tartamudez menores del 1 %, entre 1 y 3 % o mayores del 3 %.

se usaran para medirla escalas de actitudes o de evita-ción los tratamientos de orientación cognitiva resulta-rían más beneficiosos que los puramente enfocados alhabla. No olvidemos además detalles tan importantescomo la importancia que los clínicos, especialmentelos que han padecido una tartamudez, otorgan al traba-jo con los llamados aspectos secundarios de la tarta-mudez (Manning, 1999a; Shapiro, 1999). Buena prue-ba de ello es que los clínicos que han sufrido eltrastorno se inclinan por tratamientos de modificaciónde la tartamudez, con el consiguiente abordaje de sen-timientos, mientras que los demás clínicos prefierenorientaciones de moldeado de habla (Bernstein Ratnery Healey, 1999).

– Por último recordar que Cordes se limita a compararestudios sin tener en cuenta la composición de la mues-tra, la naturaleza exacta de los tratamientos aplicadoso la fiabilidad de las medidas llevadas a cabo.

La metodología de investigación de resultadosrecomendada

Los informes sobre resultados

Es cada vez más frecuente que los manuales sobre tarta-mudez incluyan revisiones de estudios de eficacia (Bloods-tein, 1995; Culatta y Goldberg, 1995; Onslow y Packman,1999), y el tema de la investigación de resultados ha pasa-do de repente a convertirse en punto fundamental de dis-cusión entre teóricos, ver, por ejemplo, la recopilación deRatner y Healey (1999). Ello ha hecho que abunden las re-flexiones sobre las limitaciones de los diseños utilizados enel pasado y sobre la necesidad de mejorar la metodologíade investigación en el futuro.

En general las revisiones que se han llevado a cabo ter-minan por concluir, como hace Cordes (1998) en el estu-dio presentado más arriba, que la mayoría de las investiga-ciones ofrecen una pobre metodología y/o muy pocainformación sobre los diseños utilizados. Son muy pocos,por ejemplo, los que informan sobre la realización de variasmedidas pre, durante y post tratamiento. Y los estudios quehacen algún tipo de seguimiento del trastorno en el tiemposon una minoría (40 de los 145 modelos revisados por laautora).

La cuestión ya no es sólo que la metodología usada seapobre, es que además la manera de informar sobre ella esmuy poco clara. A tal efecto, de nuevo Ingham y Cordes(1999) analizan un número especial de la revista Langua-ge, Speech, and Hearing Services in Schools, editada porFosnot en 1995, y que está dedicado completamente aofrecer programas de tratamiento para niños con tartamu-dez. El apoyo que los diferentes autores dan a los trata-mientos que proponen es escasísimo. Por ejemplo, Rustiny Cook (1995) se limitan a justificar los tres tipos de trata-

miento que ofrecen para preescolares, escolares y adoles-centes, haciendo referencia a que las técnicas usadas sondescritas como útiles para otros autores. Otros modelosofrecidos por Ramig y Bennett (1995) o Healey y Scott(1995). Ramig y Bennett (1995) se contentan con afirmarque “ha sido exitoso con la mayoría de los sujetos con losque se ha usado” (p. 148). Healey y Scott (1995) ofrecencifras de éxito del programa pero sin especificar muestra niprocedimiento seguido.

Más recientemente, en el insustituible libro de revisiónde tratamientos de la tartamudez temprana de Onslow yPackman (1999), algunos de los errores han sido subsana-dos. Tanto Conture y Melnick (1999), como Lincoln yHarrison (1999) o Riley y Riley (1999) ofrecen completosinformes de resultados. No faltan, sin embargo, los auto-res con informes deficientes. Así, a pesar de que los edi-tores exigen que en los capítulos se haga referenciaexplícita a los apoyos empíricos de los tratamientos pre-sentados, en algunos capítulos se encuentran descripcio-nes como éstas:

“Aproximadamente el 5 % de los niños tienen proble-mas persistentes y requieren seguimientos más a largoplazo.” (Gregory, 1999, p. 98).

“El autor y varios profesionales de diferentes puestos detrabajo encuentran que el programa es simple de aplicary efectivo. En el manual se incluye una investigaciónmuy controlada de su eficacia terapéutica realizada contres niños.” (Pindzola, 1999, p. 134).

“Cinco de los seis niños tratados terminan el programahablando fluidamente.” (Runyan y Runyan, 1999, p. 168)

En ninguna de ellas se hace referencia al sistema de eva-luación utilizado, las muestras son demasiado pequeñaspara que se puedan generalizar, y la sensación general esque el entusiasmo que reflejan los autores a la hora de con-siderar la eficacia de sus modelos no se ve conveniente-mente apoyado con cifras.

Recomendaciones

Tal vez debido a estas carencias, en los últimos años semultiplican los autores que ofrecen sugerencias sobrediseños de investigación y/o sobre como informar adecua-damente sobre los resultados obtenidos. Veamos algunasde ellas.

Yaruss (1998b) propone algunas ideas sobre cómo docu-mentar los informes de resultados:

1. Describir en detalle la naturaleza del programa detratamiento. Haciendo referencia a aspectos concretoscomo la duración del programa, la secuencia que se sigue ylas técnicas que se usan.

2. Definir claramente los criterios de éxito.



3. Operacionalizar el proceso de toma de decisiones:cómo se lleva a cabo el tratamiento y qué criterios se usanpara decidir qué técnicas usar, cómo y durante cuánto tiempo.

4. Describir las medidas realizadas antes, durante, des-pués y en seguimiento.

5. Hacer un informe objetivo de los cambios tanto posi-tivos como negativos, no enfatizando la parte satisfactoria ytratando de ocultar los puntos flojos.

Ingham y Cordes (1999), por su parte, ofrecen directricesque están más relacionadas con la metodología a usar:

1. Condiciones de documentación. Usar muestras de ha-bla finales obtenidas fuera de la clínica, en ambientes “na-turales”, en diferentes condiciones y de forma repetida.

2. Variables dependientes. A medir: frecuencia de latartamudez (porcentaje de sílabas tartamudeadas), severi-dad de la tartamudez (usando alguna medida ponderadaque incluya tensión o duración de los bloqueos), tasa de ha-bla y naturalidad del habla. Se sugiere incluir algún co-mentario sobre la fiabilidad de las medidas (acuerdo inter-jueces, entrenamiento de los evaluadores).

3. Descripción del tratamiento. Suficientemente clara yexplícita como para ser replicable.

4. Verificación de la relación entre el tratamiento y el re-sultado. Para ello tener en cuenta:

a) El diseño utilizado: propone seguir la siguiente se-cuencia para validar un tratamiento. Empezar con diseñosde sujeto único (con series temporales: varias medidas an-tes, durante y después del tratamiento) para empezar de-mostrando que el tratamiento puede ser exitoso y compro-bar el efecto de sus técnicas. Pasar en un segundo momentoa la comparación de grupos o, si ésta es imposible, usar undiseño de grupo único con medidas repetidas pre-post.

b) La selección de la muestra: poniendo especial precau-ción cuando se investiga con niños para controlar el efectode las recuperaciones espontáneas. Rechaza el uso de gru-pos control, investigando con niños, aduciendo razones tan-to éticas como metodológicas. Las primeras tienen que vercon que no conocemos los efectos que se puedan derivardel aplazamiento de los tratamientos. La razón metodológi-ca es que no sabemos (con certeza absoluta) las variablesrelacionadas con la recuperación espontánea, de forma queresulta complicado decidir como emparejar a los sujetos delas muestras siguiendo criterios que permitan controlar di-cho fenómeno.

c) Tratar de establecer que aspectos del tratamiento pro-ducen cambios en las personas, o dicho de otra manera,cuáles de las técnicas usadas producen los efectos medidos.

Por último, Bloodstein (1995), ofrece un compendiocompleto de consejos que abarcan todos los aspectos de lainvestigación en tartamudez.

1. El método a validar tiene que demostrar su efectivi-dad con un amplio y representativo grupo de personas contartamudez.

2. Los resultados deben basarse en medidas objetivasde habla como: frecuencia de tartamudez, tasas de habla oseveridad del trastorno. Las medidas deben ser tomadas an-tes, durante y después de los tratamientos y se debe esta-blecer la fiabilidad de los jueces que las evalúan.

3. Los informes deben basarse en evaluaciones repeti-das y muestras de habla adecuadas.

4. Las mejoras deben observarse en situaciones de ha-bla fuera de la clínica.

5. La estabilidad de los resultados debe demostrarseen investigaciones con seguimientos a largo plazo.

6. Se debe usar grupos o condiciones de control ade-cuados para asegurarse de que los resultados son atribuiblesal tratamiento.

7. El habla resultante del tratamiento debe sonar es-pontánea y natural.

8. Los tratamientos deben conseguir que las personasse liberen de la necesidad de controlar su habla.

9. El tratamiento debe hacer desaparecer no sólo lasdisfluencias, también el miedo, y las anticipaciones, y fo-mentar la autoaceptación de los clientes.

10. El éxito de un programa no se debe sobrevalorar ig-norando las recaídas.

11. El procedimiento debe demostrar su eficacia en ma-nos de cualquier clínico cualificado.

12. El modelo debe mantener su eficacia en el tiempo yno sólo con los primeros casos y con lo que supone el efec-to novedad de una nueva terapia.

CONCLUSIONES

Las limitaciones de la metodología de investigación usadaen tartamudez son un factor que contribuye en gran medidaa que sigamos sin tener resultados más esclarecedores en elcampo. Los estudios sobre la naturaleza del problema han es-tado basados en la comparación de grupos y, además de todaslas debilidades evidenciadas en los diseños, difícilmente per-miten hacer hipótesis causales. Por otra parte, los estudiosde resultados, a pesar de haber aumentado considerablemen-te en la última época, siguen siendo insuficientes, están malplanteados, y muchas veces parecen más encaminados a de-mostrar la supremacía de los modelos predominantes que avalidar herramientas eficaces para tratar la tartamudez.

El reconocimiento de nuestros errores pasados nos per-mitirá, sin lugar a dudas, afinar metodologías, usar criteriosde investigación más estandarizados y hacer investigacio-nes replicables. Usando arreglos experimentales cada vezmás creativos conseguiremos que la investigación aportela frescura que necesita el campo después de tantos años deestudios casi infructuosos.



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Correspondencia:Alberto Rodríguez MorejónDepartamento de Personalidad, Evaluacióny Tratamientos PsicológicosFacultad de Psicología. Universidad de MálagaCampus de Teatinos, s/n29071 MálagaCorreo electrónico: [email protected]

Metodología de investigación en tartamudez

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