MENOPAUSIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR manejo de los lípidos JAIME IBARRA G INTERNISTA DIABETOLOGO...
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MENOPAUSIA Y RIESGOCARDIOVASCULARmanejo de los lípidos
JAIME IBARRA G
INTERNISTA DIABETOLOGO
BARRANQUILLA
Del estudio Framingham del Corazón
El riesgo de desarrollar CC en el curso de la vida es alto
CC=cardiopatía coronaria; IM=infarto del miocardio
*Angina, insuficiencia coronaria, IM, o muerte coronaria
Adaptado de Lloyd DM et al Lancet 1999;353:89–92.
Rie
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en
el c
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vid
a (%
) 100
80
60
40
20
0Hombres Mujeres
Riesgo de primer evento* para hombres y mujeres de 40 años de edad
48.6%
31.7%
Del estudio Framingham del Corazón
El riesgo de desarrollar CC en el curso de la vida es alto
CC=cardiopatía coronaria; IM=infarto del miocardio
*Angina, insuficiencia coronaria, IM, o muerte coronaria
Adaptado de Lloyd DM et al Lancet 1999;353:89–92.
Rie
sgo
en
el c
urs
o d
e la
vid
a (%
) 100
80
60
40
20
0Hombres Mujeres
Riesgo de primer evento* para hombres y mujeres de 60 años de edad
46.3% 54.7%
MENOPAUSIA
60% Tienen enfermedad crónica de base. Enfermedad cardiovascular principal causa
de morbi mortalidad.En Colombia el 14,8% de la población tiene
más de 50 años en 2004 y 21,9% en el 2025.
El 7,8% son mujeres,( 53,8%)6,700,000 de mujeres.Expectativa de vida es de 73 años, hombres
70 años y mujeres 76 añosGOMEZ, VELEZ programa nacional de Investigación en salud pública y sistema de salud col med,1998, revi 2004
FACTORES DE RIESGODEFICIT ESTROGENICOS
Cambios metabólicos en lípidos.Disfunción endotelial.Disminución del flujo arterialAumento de los factores de la
coagulación.Disminución del débito cardiacoIncremento de la presión sistólica y
diastólica.
FACTORES DE RIESGO MAYORES
• Fumadores• Edad• HTA > 140/90• Bajo Colesterol HDL (< 40 mg/dl en
hombres y < de 50 mg/dl en mujeres)• Historia familiar de ECV prematura
Edad ( hombres > 55 y mujeres > 65 años)
ATP III, JAMA 2001, 285; 2486- 2497
RIESGO CORONARIOATP III
• EAC o su equivalentes >20% a 10 años( Alto riesgo)
• Múltiples factores de riesgo(2+) <20%.
(Riesgo intermedio)
• 0-1 factor de riesgo < 10%.
(Riesgo bajo)ATP III, JAMA 2001, 285; 2486- 2497
Guías de manejo de los lípidos
• Enfoque exclusivo en la reducción del C-LDL
• Fuerte apoyo para las resinas, niacina
• Estatinas, fibratos no de primera línea
NCEP ATP I1988
• La evaluación del riesgo orienta la terapia
• La meta del C-LDL se reduce para CC (100 mg/dl)
• Estatinas incluidas en “medicamentos principales”
• Fibratos para hiperlipidemias mixtas
NCEP ATP II1993
• CC y riesgo equivalente C-LDL objetivo primario de la terapia– Optima, <100 mg/dl
• Riesgo de CC 10–20%, C-LDL <130 mg/dl
• Riesgo de CC > 10% C- LDL >160 mg/dl
• Cambios en el estilo de vida• Reducción del C-LDL• Se intensifican los esfuerzos para la
prevención secundaria
NCEP ATP III2001
Se intensifican los esfuerzos para identificar individuos en riesgo y
llevarlos hasta la meta.
• Alcanzar las metas puede requerir terapia combinada
NCEP ATP=Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol- Panel de Tratamiento de Adultos
Adaptado de Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486–2497; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 1993;269:3015–3023; Expert Panel Arch Intern Med 1988;148:36–69.
METAS DEL ATPIII
•LDL CPRINCIPAL META
c LDL = CT – (cHDL + TG ) 5
RIESGO CORONARIOATP III
• EAC o su equivalentes >20% a 10 años( Alto riesgo)
• DM más Enfermedad cardiovascular (Riego super alto) C- LDL < 70 mg/dl
Metas para la prevención primaria y
secundaria de la CC • Estilo de vida
– Dejar de fumar
– Elegir alimentos saludables
– Estar físicamente activo
– Alcanzar el peso ideal
• Otros factores de riesgo
– Presión sanguínea <140/90 mmHg
– Colesterol total <4.5 mmol/L (175 mg/dl)
– C-LDL <2.5 mmol/L (100 mg/dl)
– Buen control de la glucosa en la diabetes
C-LDL=colesterol de lipoproteína de baja densidad
Adaptado de British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society Heart 1998;80(suppl 2):S1–S29; Wood D et al J Hypertens 1998;16:1407–1414; Grundy SM Circulation 1999;100:988–998.
MANEJO DE LOS LIPIDOS
EN MENOPAUSIA
Manejo de los lípidos en la práctica clínica
60
40
20
0
% reducción del C-LDL
Red
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0 10 30 40 60
LRC-CPPT (colestiramina)
CARE (pravastatina)
WOSCOPS (pravastatina) 4S (simvastatina)
LRC-CPPT=Clínicas de Investigación de Lípidos–Estudio de Prevención Coronaria Primario
Adaptado de Lipid Research Clinics Program JAMA 1984;251:351–364; Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Lancet 1994;344:1383–1389; Shepherd J et al N Engl J Med 1995;373(20):1301–1307; Sacks FM et al N Engl J Med 1996;335:1001–1009.
¿Cuál es la meta terapéutica apropiada del C-LDL?
?
20 50
El C-LDL está estrechamente relacionado con los eventos de CC
0
30
C-LDL (mg/dl)
Eve
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C (
%)
30 50 110 170 210
Presentación de estudios independientes, no comparativos con diferentes poblaciones de pacientes.Adaptado de O’Keefe JH Jr. J Am Coll Cardiol 2004;43(11):2142–2146.
25
20
15
10
5
130
InicioPunto final del estudio% de reducción en los eventos de CC
90 150 190
Estudio 4S
70
Estudio HPS
EstudioPROVE IT
¿Cuanto más bajo es mejor?
C-LDL
Riesgo cardiovascular
TNTSEARCH
100 mg/dl
HPS
HPS=Estudio de Protección del Corazón; TNT=Tratamiento a Nuevas Metas; SEARCH=Estudio de le Efectividad de las Reducciones Adicionales en el Colesterol y Homocisteína
Adaptado de MacMahon M et al Nutr Metab Cardiovasc Dis 2000;10:195–203.
¿Están los pacientes alcanzando las metas actuales del ATPIII?
EUROASPIRE II: El 61% de los pacientes estaban tomando medicamentos hipolipemiantes en la
entrevista
Adaptado de EUROASPIRE II Study Group Eur Heart J 2001;22:554–572.
49
57
64
68
68
47
51
62
60
76
42
58
65
77
69
61
0 20 40 60 80 100
BEL/GHE
CZE/PP
FIN/KUO
FRA/LLRT
GER/MUNS
GRE/ATCI
HUN/BUD
IRE/DUB
ITA/TV
NET/ROT
POL/CRA
SLO/LJU
SPA/BAR
SWE/MAL
UK/HL
All
Cen
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Pacientes (%)
No en la metaEn la meta
*Metas de <100 mg/dl (alto riesgo), <130 mg/dl (mediano riesgo), y <160 mg/dl (bajo riesgo)
Adaptado de Meaney E et al. Gaceta Médica de México 2004;140(5):XX (in press).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Todos lospacientes(n=120)
Objetivo del C-LDL*
La mayoría de los pacientes no lograron las metas del
ATP III con los tratamientos hipolipemiantes actuales:
Estudio COMETA-México
Pacientes (%)
42%
58%
ESTUDIO BARRANQUILLA• Estudio descriptivo,, 242 pacientes ,diabéticos, del Centro de diabetes del caribe,
Seguidos por 8 meses ,101 recibían lovastatina. 58 pte recibían atorvastatina ,54 ptes sinvastatina, 40 pravastatina
no metas
metas
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
J. IBARRA, N. SEGURA ,CENTRO DE DIABETES , BARRANQUILLA,2005
ESTUDIO BARRANQUILLA• ATORVASTATINA
LOVASTATINA
METAS
METAS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
J. IBARRA, N. SEGURA ,CENTRO DE DIABETES , BARRANQUILLA,2005
¿Por qué los pacientes no están alcanzando las metas de tratamiento?
0
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30
40
50
60
Atorvastatina(n=78)
Simvastatina(n=76)
Lovastatina(n=78)
Fluvastatina(n=76)
Dósis iniciales
Primeras titulaciones
% d
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met
a
Porcentaje de pacientes que alcanzan la meta con la dosis inicial y luego de la primera
titulación
Adapted from Brown AS J Am Coll Cardiol 1998;32:665–672.
32% 31%
53%
22%
39%
10%
1%
10%10
Titulación de tres pasos
10 20 30 40 50 60
% de reducción en el C-LDL
0
–6% –6%
Estatina 10 mg20 mg
40 mg
80 mg
–6%
Efecto de la terapia con estatina en los niveles de C-LDL: “La regla de 6”
Adaptado de Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11–E16.
¿Por qué los pacientes no están alcanzando la meta?
Eficacia para disminuir el LDL-C
–47% –42%–36%–60%80 mg
–41% –32%–25%–50%40 mg
–38%–60%–27%–22%–43%20 mg
–30%–40%–39%10 mg
SimvaRosuLovaFluvaAtorvaDosis Diaria
10 mg –32% Ezetimibe
Ezetimibe: Mecanismo de Acción
Ezetimibe selectivamente inhibe la absorción intestinal de colesterol liberación intestinal de colesterol al hígado expresión de receptores LDL hepáticos contenido de colesterol de partículas
aterogénicas Ezetimibe y su metabolito glucurónido
activo tienen circulación enterohepática Devuelve el agente de nuevo al sitio de acción Limita la exposición sistémica
COMO LOGRAR LAS METAS?
Fundamento del enfoque terapéutico que emplea mecanismos múltiples
• La terapia combinada con medicamentos que tienen diferentes mecanismos de acción es una estrategia bien aceptada para el tratamiento de un amplio rango de enfermedades– Hipertensión– Asma– Diabetes
Adaptado de Chobanian AV et al JAMA 2003;289:2560–2572; NAEPP Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH 2002. NIH Publication 02-5075; AACE and the ACE-2002 Endocrine Pract 2002;8(suppl 1):41–65.
Fundamento del enfoque de la Inhibición dual
Los niveles de colesterol plasmático se mantienen tanto por la producción como la
absorción
HMG-CoA=3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A
Adaptado de Shepherd J Eur J Cardiol Suppl 2001:3(suppl E):E2–E5; Miettinen TA Int J Clin Pract 2001;55:710–716.
Colesterol de la dieta
Producción en el hígado Absorción del intestinoTorrente sanguíneo
C-LDL VLDL
Síntesis de colesterol(HMG-CoA reductasa)
Colesterol Biliar
Quilomicrones
Esteroles fecales y ácidos biliares
CIRCULACION ENTERO HEPATICA DEL COLESTEROL
colesteroll
InstestinoColesterol
libre
Ácido biliar
Reabsorción deÁcidos biliares
97%
ReabsorciónDe
Colesterol 50%
EXCRECIÓN 50%
3%
El colesterol plasmático proviene continuamente, tanto de la producción como de la absorción
IDL=lipoproteína de densidad intermedia; TG=triglicéricos
Inhibición dual de la producción y absorción del Colesterol con Ezetimiba/Simvastatina VYTORIN®
El nuevo enfoque de la terapia hipolipemiante
VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.
Efectos farmacodinámicos de la inhibición dual con VYTORIN®† (Ezetimiba/Simvastatina)
† Marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.Adaptado de Kosoglou T et al Br J Clin Pharmacol 2002;54:1–16.
Red
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del
C-L
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l día
14
(%)
0
–20
–30
–40
–50
–10
10/20 mg(n=8)
–59%–60 Ezetimiba/SimvastatinaSimvastatinaEzetimiba
10 mg(n=8)
–34%
20 mg(n=8)
–41%
Estudios clínicos conVYTORIN®
VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.
Reducciones del C-LDL a dosis de inicio en dos estudios diferentes
Cam
bio
% p
rom
edio
d
esd
e el
in
icio
*
–51%
10/20 mg(n=86)
10 mg(n=156)
–46%
10 mg(n=158)
–37%
p<0.001
20 mg(n=162)
–35%
p<0.001
20 mg(n=164)
–24%
p<0.001
VYTORIN® RosuvastatinaAtorvastatina Simvastatina Pravastatina
*A la semana 12 con VYTORIN y la semana 6 con las demás
Valores P son para la rosuvastatina 10 mg vs. atorvastatina, simvastatina y pravastatina
Adaptado de Jones PH et al Am J Cardiol 2003;92:152–160.
VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.
0
–20
–30
–40
–50
–10
–60
0
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–30
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–50
–10
–60
Estudio de Eficacia con VYTORIN® vs. Atorvastatina
Estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorio, con comparador activo, de titulación forzada
Grupo Período 1(sem.1–6)
Período 2(sem. 7–12)
Período 3(sem. 13–18)
Período 4(sem. 19–24)
1(n=262)
Atorvastatina10 mg
Atorvastatina
20 mg
Atorvastatina
40 mg
Atorvastatina80 mg
2(n=263)
VYTORIN10/10 mg
VYTORIN 10/20 mg
VYTORIN
10/40 mg
VYTORIN10/80 mg
3(n=263)
VYTORIN10/20 mg
VYTORIN 10/40 mg
VYTORIN10/80 mg
Adaptado de Ballantyne CM ET AL. Am J Cardiol 2004;93: 1487-1494.VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.
20 mg(n=235)
–44%
Período 2
Reducción del C-LDLC
amb
io %
pro
med
io d
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l in
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0
–20
–30
–40
–50
–10
10/20 mg(n=253)
–50%*–60 VYTORIN
Atorvastatina
10 mg(n=250)
–37%
Período 1
10/20 mg(n=239)
–50%*
*p0.05 vs. atorvastatina 10 ó 20 mg
Adaptado de Ballantyne CM et al Am J Cardiol 2004;93:1487–1494.
VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.
Estudio de Eficacia con VYTORIN® vs. Atorvastatina
Reducción del C-LDL el rango de dosificaciónC
amb
io %
pro
med
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el in
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0
–20
–30
–40
–50
–10
–70
–60
Período 1 Período 2 Período 3 Período 4
–37%
10 mg (n=262)
–50%*
10/20 mg
(n=263)
–44%
20 mg (n=246)
–54%*
10/40 mg
(n=252)
–49%
40 mg
(n=237)
–56%*
10/40 mg
(n=240)
–53%
80 mg
(n=226)
–59%*
10/80 mg
(n=227)
VYTORIN Atorvastatina
*p0.05 vs. dosis correspondiente de atorvastatina
Adaptado de Ballantyne CM et al Am J Cardiol 2004;93:1487–1494.
VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.
Estudio de Eficacia con VYTORIN® vs. Atorvastatina
Porcentaje de pacientes que alcanzaron el objetivo del C-LDL del NCEP ATP III con la dosis inicial (10/20 mg)
*p<0.001 vs. atorvastatina 10 mg
% de pacientes que alcanzaron la meta de C-LDL en la semana 6
Atorvastatina 10 mg(n=250)
VYTORIN 10/20 mg(n=253)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
70%
90%*
Estudio de Eficacia con VYTORIN® vs. Atorvastatina
Cambios en el perfil de lípidos global con la dosis inicialC
amb
io %
pro
med
ioD
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inic
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a 6 0
–20
–30
–40
–50
–10
–70
–60
–37%
–50%*
C-LDL
–23%–25%
+5%
+10%*
–36%*
–28%
Colesterol Total
Triglicéridos
+10
C-HDL
VYTORIN 10/20 mg (n=253) Atorvastatina 10 mg (n=250)
*Cambio % medio; **p0.05 VYTORIN vs. atorvastatina
Adaptado de Ballantyne CM et al Am J Cardiol 2004;93:1487–1494.
VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.
Estudio de Eficacia con VYTORIN® vs. Atorvastatina
Cambios en otros parámetros cardiovasculares
*Excepto para la proteína C-reactiva, mostrado como cambios porcentuales medios; **p<0.001 vs. simvastatina 10–80 mg
Cam
bio
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icio
has
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man
a 12
–20
–40
–60
0
–29%
–42%**
–9%
–33%**
Apo B Proteína C-reactiva
–34%
–49%**
C-No HDL
VYTORIN 10/10–10/80 mg dosis agrupadasSimvastatina 10–80 mg dosis agrupadas
(n=340) (n=328) (n=353) (n=345) (n=209) (n=204)
Estudio Factorial de Eficacia con VYTORIN®
Adaptado de Goldberg AC et al Mayo Clin Proc 2004;79:620–629.
VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.
Cambios en el perfil general de lípidos
MC=Mínimos cuadrados
*p<0.001 vs. simvastatina 10–80 mg
MC
Cam
bio
% p
rom
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des
de
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icio
has
ta la
sem
anl a
12
0
–20
–40
–60
VYTORIN 10/10–10/80 mg (n=353)Simvastatina 10–80 mg (n=349)
–26%
–38%*
Colesterol total
–38%
–53%*
C-LDL
Ref 1,p 625, Fig 2
Adaptado de Goldberg AC et al Mayo Clin Proc 2004;79:620–629.
VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.
Estudio Factorial de Eficacia con VYTORIN®
Minima Dosis para Alcanzar 50% Redución LDL-C
Jones PH et al. Jones PH et al. Am J CardiolAm J Cardiol 1998;81:582 1998;81:582–587. | –587. | Jones PH et al. Jones PH et al. Am J Am J CardiolCardiol 2003;92:152 2003;92:152–160–160. | Ballantyne CM et al. Am J Cardiol . | Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 2004;93:14872004;93:1487–1494. –1494. Ballantyne CM et al. Ballantyne CM et al. Am Heart J Am Heart J 2005;149:4642005;149:464–473–473..
Medicamento Dosis, mg/d
LDL-C reducion, %
Atorvastatina 80 51–54
Ezetimibe/simvastatina
10/20 50–51
Rosuvastatina 20 52
Conclusiones
• VYTORIN® proporcionó mayor eficacia por medio de la inhibición dual de la producción y absorción del colesterol comparado con las estatinas y un perfil de seguridad y tolerabilidad favorables
VYTORIN 10/20 mg redujo significativamente más el C-LDL que la atorvastatina 10 y 20 mg (p≤0.05) y la simvastatina 10 y 20 mg (p<0.001)
VYTORIN redujo significativamente más el C-LDL a lo largo del rango de dosificación que la atorvastatina 10–80 mg (p≤0.05) o la simvastatina 10–80 mg (p<0.001)
VYTORIN 10/20 mg en la dosis inicial redujo el C-LDL en 51%. Muy superior a las otras estatinas.
Adaptado de Goldberg AC et al Mayo Clin Proc 2004;79:620–629; Ballantyne CM et al Am J Cardiol 2004;93:1487–1494; Jones PH et al Am J Cardiol 2003;92:152–160.
VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.
Conclusiones (cont.)
• VYTORIN® proporcionó mayor eficacia por medio de la inhibición dual de la producción y absorción del colesterol comparado con las estatinas y un perfil de seguridad y tolerabilidad favorables Los niveles objetivo del C-LDL se alcanzaron en significativamente
más pacientes que la atorvastatina (p<0.001) o la simvastatina (p<0.001)
Reducciones del C-LDL tan tempranas como a las dos semanas Perfil lipídico general mejorado (C-LDL, CT, TG y C-HDL) Favorable perfil de seguridad y tolerabilidad, similar a la simvastatina
o atorvastatina solas
Adaptado de Goldberg AC et al Mayo Clin Proc 2004;79:620–629; Ballantyne CM et al Am J Cardiol 2004;93:1487–1494.
VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.