Climaterio

Marta Tutzer

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DEFINICIONES

MENOPAUSIA: es la fecha de la ltima menstruacin. Es el cese permanente de las menstruaciones resultante de la declinacin de la funcin ovrica y para poder determinarla, se requieren 12 meses consecutivos sin menstruacin.

Se reconoce en forma retrospectiva.

CLIMATERIO: perodo de transicin entre la edad reproductiva y la vejez o senectud. Es una etapa de la vida.

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EDAD PROMEDIO DE LA MENOPAUSIA EN NUESTRO MEDIO: 51-52 Aos

MENOPAUSIA PRECOZ: si ocurre antes de los 40 aos.

MENOPAUSIA TARDIA: si ocurre despus de los 55 aos

CUANDO COMIENZA EL CLIMATERIO?

SE INICIA CON LAS ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL.

LA ETAPA TEMPRANA DE LA TRANSICIN A LA MENOPAUSIA PRESENTA VARIABILIDAD EN LA FRECUENCIA MENSTRUAL

Se caracteriza por FSH elevada pero variable.

TRANSICIN A LA MENOPAUSIA :

ETAPA TEMPRANA:PERSISTENTE DIFERENCIA EN 7 DAS EN LA DURACIN DE CICLOS CONSECUTIVOS.

ETAPA TARDA:ATRASOS MENSTRUALES 60 DAS. Con una duracin de 1-3 aos.

Menopause 2012;19(4):387-395

A qu llamamos perimenopausia?

(perodo alrededor de la menopausia)

COMPRENDE LA TRANSICIN A LA MENOPAUSIA(TEMPRANA Y TARDA)+ 12 MESES POSTERIORES A LA LTIMA MENSTRUACIN.

(PERODO NECESARIO PARA DEFINIR QUE LA LTIMA MENSTRUACIN HA OCURRIDO)

Aspectos Fisiolgicos

de la Transicin Menopusica Ocurre aproximadamente en la mitad de la vida de la mujer

Aumento de los ciclos anovulatorios

Deterioro de la calidad ovocitaria

Produccin irregular de E2

Acortamiento de la fase folicular que genera polimenorrea

Retraso de la ovulacin asociado a una fase ltea corta o ausente oligomenorrea

Periodo progresivo, de transicin no brusca

Probabilidad de menstruacin ulterior a un ao de amenorrea en mujeres > de 45 aos: 2 a 10%

Hipermenorrea/

Menometrorragia

Alteraciones del ritmo

menstrual

Evolucin de la dotacin folicular

Vida intrauterina: 6-7 millones de ovogonias

3-6 aos: Reduccin entre 30-50% por autlisis (fagocitosis

y atresia)

11-13 aos: 300000. Inicio de maduracin folicular

(pubertad, etapa reproductiva)

35 aos: Aumenta el ritmo de atresia, se necesita ms FSH

47-49 aos: No maduracin folicular

50-51 aos: Menopausia, fin de etapa reproductiva

>51aos: postmenopusia, pocos folculos, hiperplasia del

estroma.

CONSECUENCIAS HORMONALES DEL CESE DE LA

FUNCION REPRODUCTIVA DEL OVARIO

Reproductiva No reproductiva

Ovarios

Adrenal

ESTRADIOL Progesterona

Estrona

Tejidos perifricos No progesterona

ESTRONA Estradiol producto

conversin perifrica

Androstenediona

Testosterona

Menopausia

Sindrome climatrico

Atrofia urogenital

Aumento de riesgo cardiovascular

Perdida de masa osea, osteoporosis.

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SINDROME CLIMATERICO: signos y sntomas que se asocian al climaterio.

Segn su momento de aparicin, se los

clasifica en sntomas a corto, mediano o

largo plazo

1 Aos

Secrecin Estrogenica

40 45 50 55 60 65 70 75

Desarrollo de

Enf. subclnicas

Hipoestrogenismo y

Manifestaciones de riesgo

Sntomas Urogenitales

ECV

Sntomas a corto plazo Enfermedades

Alzheimers

Calores

Transtornos del Sueo Cambios cognitivos

Osteoporosis

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SINTOMAS A CORTO PLAZO

ALTERACIONES DEL CICLO

ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS: sofocos, sudoracin, taquicardia, palpitaciones, parestesias, mareos, vrtigos, nuseas, cefaleas

ALTERACIONES PSICOLOGICAS: nerviosismo, insomnio, irritabilidad, falta de concentracin, labilidad emocional, disminucin del deseo sexual

SINDROME CLIMATERICO :

Aunque solo los sntomas vasomotores, sntomas vaginales y trastornos del sueo se asocian consistentemente con la transicin menopasica.

Otros sntomas como la prdida de memoria y la fatiga podran deberse a los sofocos o al trastorno del sueo.

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SINTOMAS A MEDIANO PLAZO

SINTOMAS DE ATROFIA UROGENITAL: sequedad vaginal,

dispareunia, disuria, polaquiuria, IO,

sindrome uretral, infecciones urinarias,

atrofia vulvovaginal.

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SINTOMAS A LARGO PLAZO

OSTEOPOROSIS: aplastamiento vertebral, fractura de cadera, complicaciones mdicas por internaciones prolongadas

MAYOR RIESGO DE ECV: angina de pecho, ATS, IAM

ALTERACIONES COGNITIVAS

Sofocos Es la sensacin subjetiva de intenso calor,acompaada de

rubor en cabeza ,cuello y parte superior del torax que dura

alrededor de 4 minutos con un rango de 30 segundos a 5

minutos.El episodio termina con sudoracin profusa y

sensacin de fro.Puede ser precedido de prodromos como

palpitaciones,cefaleas y acompaarse por sensacin de

debilidad.

Es el resultado de un sbito descenso en la regulacin del centro termoregulador

hipotalmico,con activacin de la vasodilatacin cutnea y prdida de calor que conduce a la disminucin de la temperatura central.

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SOFOCOS

75% mujeres postmenopusicas

Tiempo estimado duracin entre 0.5-5 aos

Afecta a mujeres con Menopausia natural,

Quirrgica, Precz o bajo QT

50% con TAM

Tratamiento de los

Sofocos En el tratamiento de los sofocos el efecto placebo disminuye

un 25% los mismo.

Leves: - No farmacolgico: las tcnicas de relajacin y respiratorias

luego de 1-12 semanas mejor los sofocos de 30 a

100%(disminucin NA central)

Moderados a severos:

EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA ES LA

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL.

DISMINUYEN LOS SOFOCOS DE 80-90%.

Otros tratamientos

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina -Venlafaxina (37.5 mg a 75 mg/d) Mejoran los sofocos un 60% - Fluoxetina 20 mg/d Disminuyen un 50%,Paroxetina ,Escitalopram,Sertralina.

Gabapentin

Otros que ya nos se recomiendan : Clonidina Alfa Metil dopa

Terapias herbales.(Alemania) Cimicifuga racemosa hierbas chinas (12 variedades diferentes)

Cambios Urogenitales

Sequedad vaginal

Dolor e irritacin vulvar

Urgencia y frecuencia urinaria

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Infecciones vaginales (pH alcalino)

Dispareunia

CAMBIOS GENITOURINARIOS DESPUS DE LA MENOPAUSIA

ATROFIA GENITOURINARIA

DISFUNCIN URINARIA DISFUNCIN SEXUAL

Es la ms inevitable y menos publicitada de las consecuencias de la deficiencia de estrgenos.

100% de las mujeres afectadas.

40% de las mujeres aosas sufren de incontinencia urinaria.

Incontinencia Urinaria Definicin: La prdida involuntaria de orina; los tipos

principales son la incontinencia de esfuerzo o apremio

Causa: La declinacin de los niveles de estrgenos el adelgazamiento del tejido de la uretra y vejiga; los

cambios anatmicos en los rganos plvicos como el

cistocele, rectocele o el prolapso uterino

Tratamiento: Varia con la causa; la terapia estrognica puede mejorar el control vesical

Otros tratamientos: ejercicios de Kegel; evitar la cafeina, alcohol, y la alta dosis de Vit C; entrenamiento

vesical

Menopausia Y HTR

La enfermedad cardiovascular aumenta despus de la menopausia

Una menopausia precoz (ej. quirrgica) sin HTR aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular en 2.2 veces

No hay cambios sbitos (la menopausia es gradual)

0,6

2,0

3,6

2,2

3,64,0

6,5

0,6

0

1

2

3

4

5

6

7

Menopausia y Lpidos

LDL + 10%

HDL - 8%

Triglicridos

Partculas LDL pequeas

Menopausia Y hemostasia

fibringeno

factor VII

Inhibidor del activador de plasmingeno-I

homocisteina

Menopausia

perfil lipdico adverso

alteracin del metabolismo de HdeC aumento del peso corporal

variacin de la composicin corporal

hipertensin arterial

mayor trombognesis e inflamacin

alteraciones en el endotelio vascular

Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular por:

Efectos beneficiosos de los

estrgenos

Activacin de NOS endotelial-vasodilatacin arterial

Modulacin de la respuesta a la injuria y aterosclerosis

Efecto beneficioso sobre los niveles lipdicos y proteinas fibrinolticas

Influencia favorable sobre la funcin de las clulas endoteliales y msculo liso

HTR y Reduccin del Riesgo de Enfermedad

Coronaria y Mortalidad

PREVENCIN PRIMARIA 35%

PREVENCIN SECUNDARIA 50%

La disminucin total de la mortalidad en mujeres con HTR es de

alrededor de un 20%.

Este beneficio disminuye con el tiempo de recibir HTR (10 aos o

mas) y en mujeres con bajo riesgo de enfermedad coronaria.

Cuanto ms precoz es el inicio de la HTR mayores son los

beneficios

NEJM 1997;336:1769-75

Resultados Principales Del WHI (Womens Health

Initiative)

Diseo: Estudio randomizado controlado primariamente preventivo.

(duracin 8.5 aos) Se reclutaron 16.608 mujeres postmenopusicas)

Intervencin: Las participantes recibieron estrgenos conjugados equinos

0.625 mg/da + acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg/da (N=8.506) y

placebo (N=8.102)

Medicin de resultados principales: Los primarios son la enfermedad

cardiovascular (ECV), {infarto de miocardio no fatal (IAM) y muerte por

enfermedad cardiovascular} y cncer de mama invasor.

Resultados: A los 5.2 aos de seguimiento se interrumpe el estudio pues el

incremento en el cncer de mama invasor excede los lmites aceptados y

los riesgos superan los beneficios.

24% Aumento ca. mama

Reduccin de fracturas (cadera 23%)

Detenido tempranamente por

dao claro

Nivel Umbral

24% Increase CHD

31% Aumento de ACV

Riesgos Beneficios

JAMA. 2002;288:321-333

Detenido 3.3 aos antes

111%Aumento de embolia pulmonar

39% Disminucin Ca. colon

WHI Luego de 5.2 aos del estudio

105% Aumento Demencia

WHI Rama con estrogno solo en mujeres

histerectomizadas

Estudio aleatorizado doble-ciego placebo controlado realizado en 10739 mujeres

postmenopasicas histerectomizadas entre 50 y 79

aos. Las mujeres recibieron ECE 0,625mg/dia o

placebo.

En febrero del 2004 ,luego de 6,8 aos,el NIH decidi finalizar anticipadamente la fase de

estrgenos solos (fecha programada para marzo de

2005)debido a la falta de beneficios

cardiovasculares.

WHI Rama con estrogno solo en mujeres

histerectomizadas (RESULTADOS)

Riesgo aumentado de ACV.

No aumento de riesgo de enfermedad coronaria

Reduccin del riesgo de fractura de cadera

Sin efecto sobre el riesgo de cncer de mama y colon.

Efectos Cardiovasculares Enfermedad coronaria:

La mayora de estudios observacionales apoyan el beneficio potencial de la

HT para reducir el riesgo de enfermedad coronaria.

Los estudios randomizados no.Existen diferencias importantes entre ambos

tipos de estudios.

Est Observacionales Est randomizados

Inicio precoz(2-3 aos luego

de fum)

Inicio tardio(10 aos luego

de fum)

+ jvenes ( 55 aos) Mayor edad (63-64 aos)

> duracin Duracin + corta

M.E.Mendelsohn,R.H.Karas,Science2005; 308:1583-1586

Estudios en la postmenopausia temprana

En 2 estudios clnicos aleatorizados placebo controlado(Estudio Hope y Menopause Study

Group) realizado en 4065 mujeres jvenes

,postmenopasicas sanas con una edad promedio

de 53 aos. En los cuales 2173 mujeres recibieron

ECE 0,625mg/dia con o sin acetato de

medroxiprogesterona

Psesent una baja incidencia global de los eventos cardiovasculares durante el primer ao de

tratamiento (HT 1.96 por 1000pacientes/ao vs 3.01x1000 pac/ao

con placebo).

Estudios en la postmenopausia temprana

La evidencia acumulada apoyara la hiptesis que la HT tendra un mayor efecto en mantener la salud

vascular que en restaurar la funcin endotelial.

El momento de inicio de la Terapia Hormonal con respecto a la menopausia juega un papel

fundamental en la efectividad de las hormonas en

el sistema vascular.

The Kronos Early Estrogen Prevention Study: KEEPS

Sobre la hiptesis de retrasar el comienzo de la enfermedad cardiovascular subclnica al iniciar en forma temprana HT.

Estudio multicntrico, se indicar HT ( ECE 0,45mg/d o 50 microg/d ambos combinados en forma cclica con Progesterona

micronizada 200mg por 12 das al mes) vs placebo. Se

enrolarn 720 mujeres entre 42-58 aos dentro de los 3 aos de

la ultima menstruacin.

Se valorar la progresin del grosor de la ntima media carotdea y el acrual de calcio coronario.

Cncer de Mama

Mltiples estudios observacionales encontraron un del

riesgo de cncer de mama entre las usuarias de hormonas por largo plazo (30-60%)

No del riesgo entre las mujeres que utilizaron estrgenos por menos de 5 aos

Hasta el WHI, ningn ensayo controlado aleatorizado marc el riesgo de cncer de mama en usuarias de

estrgenos.

Osteoporosis

Es un desorden esqueltico caracterizado por:

Baja masa sea

Alteracin de la microarquitectura sea

Incremento de la fragilidad y susceptibilidad a la fractura

Epidemia silenciosa

La enfermedad sea ms frecuente

Osteoporosis: Definiciones segn OMS

NORMAL

Osteopenia

Osteoporosis

+2.5

+1.0

-1.0

-2.5

Medicin central con DEXA

Mediciones mltiples en sitios seos Columna

Femur proximal

Antebrazo

Corporal total

Es considerado el estndar clnico

El T-Score es la clave

Interpretacin de los resultados del informe

de la DMO

Es el valor clnico ms relevante en el informe de la DMO

Describe la masa sea comparada con la media de la masa sea del adulto jven en trminos de desvios

estndares(DS)

Ayuda a confirmar el diagnstico de baja masa sea u osteoporosis

Por cada DS por debajo del normal del adulto jven , el riesgo de fractura se duplica

40%

53%

7%

> -1.0 -1.0 to -2.5

< -2.5

Data available from Merck & Co., Inc. West Point, PA. DA-FOS65(1).

*The National Osteoporosis Risk Assessment (NORA) Study was supported by Merck & Co., Inc.

Casi el 50% de las mujeres postmenopusicas

presentan baja masa sea no diagnosticada

Es un estudio observacional longitudinal de la osteoporosis entre las mujeres postmenopusicas previamente no diagnosticadas

Ms de 200.000 mujeres de 4.236 centros de asistencia primaria participaron

Distribucin de los T-scores en NORA*

FRACTURAS

Riggs, Melton, eds., Osteoporosis: Etiology, Diagnosis, and Management. Raven Press, 1988. Modified by NOF, 1998.

Envejecimiento Menopausia Otros Factores de riesgo

Prdida sea

aumentada

Densitdad

sea baja

Pico de masa

sea disminuido

Propensin a

las caidas Pobre calidad

sea

Factores de Riesgo para la Fractura Osteoportica

No Modificable Potencialmente Modificable

Historia personal de fractura como adulto

Historia de fractura en familiar de primer grado

Raza caucsica

Edad avanzada

Sexo femenino

Demencia

Salud pobre/frgil

Fumador actual

Bajo peso (

60

70

80

90

100

30 40 50 60 70 80 90

Edad

Rela

tive

DM

O r

ela

tivo

(%

)

antebrazo

columna

cadera y taln l

0

1000

2000

3000

4000

35-

39

85+

Colles'

Vertebras

cadera

Edad In

cid

en

cia

An

ual

de f

rac

tura

Cooper C. Baillieres Clin Rheumatol.1993;7:459-477. Faulkner, KG. J Clin Densitom. 1998;1:279-285.

La DMO y el riesgo de fractura se

relacionan inversamente

1. Consensus Development Conference. Am J Med. 1993;94:646-650.

2. Riggs BL, Melton LJ III. Bone. 1995;17:505S-511S.

3. Ray NF et al. J Bone Miner Res. 1997;12(1):24-35.

4. Cummings SR et al. Arch Intern Med. 1989;149:2445-2448.

La Fractura de cadera puede conducir a la

incapacidad,prdida de independencia y an la

muerte

La fractura de cadera est asociada a un riesgo incrementado de:

Incapacidad: 50%nunca se recuperan completamente1,2

Pueden requerirse cuidados especiales por largo tiempo: 25%2

Incremento de la mortalidad dentro del ao : hasta un 24%3

Riesgo de muerte : comparable al el cncer de mama4

A quin tratar?

Mujeres postmenopasicas con fractura previa por

fragilidad

Mujeres postmenopasicas con valores de T-score de -

2 a -2.5 y por lo menos un factor de riesgo para

fractura (ej. bajo peso, historia de fractura por

fragilidad o historia de fractura en familiar de primer

grado).

Mujeres postmenopasicas con osteoporosis.

No olvidar.......

Factores hereditarios

Actividad Fsica

Dieta adecuada en calcio

Tratamiento- Opciones farmacolgicas

Drogas

antiresortivas:

HTR

Bisfosfonatos

Calcitonina

Raloxifeno

Ranelato de estroncio

Drogas anablicas:

PTH

Ranelato de estroncio

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO

A QUIEN?

Peri y postmenopusicas

sintomticas

Menopausia precoz quirrgica

Atrofia urogenital

Riesgo elevado de OP

Mujer sana asintomtica

Tumores ES dependientes en

actividad

sospechados

Antec tromboemblicos y TVP

Antecedentes de ECV

Mayores de 60 aos

Riesgos y beneficios de la

hormonoterapia

Enf. coronaria /ACV

TEV/TEP

Ca de mama

Enf biliar

Osteoporosis

Ca colorectal

Sntomas vasomotores

Calidad de vida

Func. cognitiva?

Dbt?

VIAS DE ADMINISTRACIN

ORAL

TRANSDRMICA

PERCUTNEA

NASAL

VAGINAL

TIBOLONA

ESTEROIDE CON ACTIVIDAD TEJIDO ESPECFICO

Posee accin:

* estrognica

* progestacional

* andrognica

ELECCION DE LA VIA DE ADMINISTRACION

1- Razones mdicas:

Va oral: * Dislipidemias, Alergia drmica

Vas no orales:* HTA, DBT, enfermedades gastrointestinales

2- Razones de preferencia de la mujer

3- Razones econmicas.

ESQUEMAS TERAPETICOS

mujeres con tero

Esquemas combinados secuencial

Estrgenos 1-25 con intervalo 7 das

Progesterona 12-14 das

Estrgenos todos los das

Progesterona 12-14 das

Progesterona 12-14das c/2 o 3 meses

Mujeres peri o

postmenopausicas

tempranas

ESQUEMAS TERAPETICOS

mujeres con tero Esquemas combinados contnuos

Estrgenos todos los das

Progesterona todos los das

Estrgenos 1 al 25

Progesterona 1 al 25

Mujeres

postmenopusicas

alejadas

ESQUEMAS TERAPETICOS

mujeres sin tero

ESTRGENOS TODOS LOS DAS

ESTRGENOS 21-25 DAS

Mujeres sin tero: Se administra estrgenos sin oposicin con excepcin de:

* hipertrigliceridemia

* cefaleas

* endometrosis

* Insomnio

* cncer endometroide del ovario

* epilepsia

GRACIAS