Medicación e insufiencia renal

MEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENALMEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENALMEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENALMEDICACIÓN E INSUFICIENCIA RENAL

Naia GalánFEA NefrologíaH. U. Donostia20/06/2017

I. PATOLOGÍA RENAL PRODUCIDA POR FÁRMACOS

II. MANEJO DE MEDICACIÓN EN ENFERMOS RENALESENFERMOS RENALES

III. CASO CLÍNICO

IV. CONCLUSIONES GENERALES

� INTRODUCCIÓN

� CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y ETIOPATOGÉNICA

1) Trastornos funcionales renales por fármacos

2) Insuficiencia renal por fármacos


2) Insuficiencia renal por fármacos

3) NTIA inducida por fármacos (hipersensibilidad)

4) NTIC inducida por fármacos

5) Afectación renal por AINE

6) GN y vasculitis por fármacos

7) Fármacos antineoplásicos y antirretrovirales

� La patología renal inducida por fármacos es muy frecuente

� El riñón presenta determinadas características fisiológicas que

lo hacen muy susceptible a los tóxicos

� En muchos casos el riñón es el encargado de metabolizar

INTRODUCCIÓN

� En muchos casos el riñón es el encargado de metabolizar

y/o eliminar sustancias tóxicas

� La prevención es fundamental y está unida al uso racional

de los fármacos

Causas de susceptibilidad renal a la toxicidad por fármacos

� Flujo sanguíneo elevado (25% del GC)

� Metabolismo energético alto (transporte tubular)

� Múltiples sistemas enzimáticos

Isquemia renal en las situaciones de necrosis tubular

INTRODUCCIÓN

� Isquemia renal en las situaciones de necrosis tubular

� Superficie endotelial mayor que el resto de tejidos

� Fármaco libre (no unido a proteínas) en el líquido urinario, con capacidad tóxica celular

� Sistema de concentración del líquido tubular y, por tanto, del fármaco

Grupos de fármacos que producen con mayor frecuencia afectación renal

� AINE� Inhibidores del SRA� Contrastes radiológicos

INTRODUCCIÓN

Contrastes radiológicos� Antitumorales: cisplatino� Quinolonas� Litio� Antibióticos: aminoglucósidos, vancomicina� Diuréticos

Siempre que se use un fármaco de estos grupos, tener en cuenta posibilidad de toxicidad renal � fundamental realizar controles clínicos y analíticos precoces

en pacientes susceptibles

CLASIFICICACIÓN CLÍNICA Y ETIOPATOGÉNICA

� Los tóxicos renales pueden afectar a todas las estructuras renales � el predominio de afectación de vasos sanguíneos, glomérulos, túbulo o intersticio marcará su expresión clínica

� Existen dos formas patogénicas fundamentales: 1. Acción tóxica directa de los fármacos 1. Acción tóxica directa de los fármacos

sobre las células vasculares, glomerulares, tubulares o intersticiales

Ej. nefrotoxicidad por aminoglucósidos, AINE, contraste

2. Mecanismos inmunoalérgicos contra neoantígenos o autoantígenos

Ej. penicilinas y sus derivados, rifampicina

� Grado de exposición al fármaco� Susceptibilidad individual� Presencia de factores coadyuvantes� Capacidad fibrogénica individual

CLASIFICICACIÓN CLÍNICA Y ETIOPATOGÉNICA

Capacidad fibrogénica individual

Marcan la intensidad del cuadro clínico

1. TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS

� Funciones renales que se afectan con mayor frecuencia:

� FG� Capacidad de diluir o concentrar la orina � Capacidad de eliminar potasio

� Grupos de fármacos: inhibidores del SRA, AINE y diuréticos

� Al interferir con la formación de angiotensina II, impiden el mecanismo fisiológico de esta sustancia que va encaminado a preservar el FG en situación de perfusión renal disminuida: vasoconstricción preferente de la arteriola eferente � aumento fracción de

1. TRASTORNOS FUNCIONALES POR FÁRMACOS3

IECA

arteriola eferente � aumento fracción de filtración

� Disminución brusca de FG con uso de IECA en pacientes con estenosis de ambas a. renales o con estenosis arterial en riñón único funcionante, sobre todo, cuando se asocia reducción hidrosalina

� IECA/ARA 2 pueden producir hiperpotasemia

RENINA ANGIOTENSINA II


IECA

HIPOPERFUSIÓN RENAL

RENINA ANGIOTENSINA II

TONO EFERENTE

CONSERVACIÓN FG

Factores de riesgo asociados a nefrotoxicidad por IECA

1. Isquemia renal


IECA

2. Disminución del volumen sanguíneo

3. Dosis altas de IECA

4. Diuréticos antes del inicio

5. AINE concomitantes

� Inhiben COX:

� Disminución de prostaglandinas

� Disminución flujo sanguíneo renal


AINE

� Disminución FG

� Retención de agua, Na y Cl

� Las PG tienen un efecto vasodilatador en el riñón,

contrarregulando el efecto del SRA

� Los diuréticos distales cuando se utilizan en pacientes con insuficiencia renal y en situaciones de depleción hidrosalina pueden provocar hiperpotasemia

� Especial precaución con la asociación de un diurético


DIURÉTICOS

Especial precaución con la asociación de un diurético ahorrador de K (espironolactona,

amiloride, eplerenona) a otro fármaco

que retenga potasio (IECA, ARA II, AINE,

bloqueadores beta) � monitorización

� Pueden ser causa de IRA por vasoconstricción arteriolar aferente en parte mediada por la endotelina

� Esta toxicidad suele ser reversible si se bajan la dosis de inmunosupresores

� Pueden ser causa de hiperpotasemia


ANTICALCINEURÍNICOS

� Pueden ser causa de hiperpotasemia

� Las causas nefrotóxicas representan entre 18-40% de causas de IRA diagnosticadas en los hospitales

� En ocasiones, el fármaco nefrotóxico se emplea en el seno de algún trastorno que también contribuye a la aparición de IRA siendo difícil separar el papel de los distintos desencadenantes

2. INSUFICIENCIA RENAL POR FÁRMACOS

siendo difícil separar el papel de los distintos desencadenantes

� Algunas pueden ser oligúricas pero la mayoría mantienen diuresis

� En general mejor pronóstico que IRA de otras causas

� El Dx de necrosis tubular nefrotóxica se establece cuando se produce IRA en un paciente expuesto a alguna sustancia potencialmente nefrotóxica, una vez descartadas otras causas de IRA parenquimatosa

Factores de riesgo de desarrollar IRA nefrotóxica

1. Edad avanzada

2. Hipoperfusión renal

3. Enfermedad renal previa


3. Enfermedad renal previa

4. Asociación a otros fármacos nefrotóxicos

5. Ciertas enfermedades (diabetes)

6. Masa nefronal reducida

Nefropatía aguda por contraste

� Deterioro agudo de la función renal que aparece tras la

exposición a contrastes radiológicos yodados una vez

excluidas otras causas de IRA


excluidas otras causas de IRA

� Representa la 3ª causa de IRA en un medio hospitalario

� Aparece en las primeras horas tras la administración de

contraste y en un tercio de los casos cursa de forma no

oligúrica

Factores de riesgo de desarrollar nefropatía por contraste1. ERC

2. Diabetes

3. Situaciones de estímulo del SRA


3. Situaciones de estímulo del SRA (hipovolemia, hipotensión, ICC)

4. Dosis y frecuencia del medio de contraste

5. Medios de contraste hiperosmolares

6. Uso concomitante de fármacos nefrotóxicos

7. Hiperuricemia

Medidas preventivas NIC

Si factores de riesgo:

1. Valorar riesgo/beneficio de la exploración radiológica

2. Administrar la mínima cantidad posible de contraste


2. Administrar la mínima cantidad posible de contraste

3. Suspender nefrotóxicos concomitantes (aminoglucósidos,

AINEs, IECAs) si es posible (medio hospitalario)

4. Explorar al paciente antes de la prueba y asegurarse de que no

existen signos de depleción del volumen intravascular

Protocolo de protección de NIC en el HUD

� Flumil forte 1200 mg/vo/12 horas el día antes de la exploración y el mismo día

� Bicarbonato 1/6 molar 250 ml a pasar durante 1 hora, antes


� Bicarbonato 1/6 molar 250 ml a pasar durante 1 hora, antesde la prueba

� Bicarbonato 1/6 molar 500 ml a pasar durante 3 horas, después de la prueba

INDIVIDUALIZAR

3. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA POR FÁRMACOS (HIPERSENSIBILIDAD)

� Las reacciones inmunitarias a medicamentos afectan con frecuencia a los túbulos y al intersticio renal

� Causas de NTIA: 1. Fármacos (70-75%)

2. Infecciones (4-10%)2. Infecciones (4-10%)

3. TINU (5-10%)

4. Enfermedades sistémicas (10-20%): sarcoidosis, Sd Sjögren, LES

� Puede haber hematuria y la proteinuria suele ser <1 g/24 h (Sd nefrótico ocurre en <1%)

� Rash (15%), fiebre (27%), eosinofilia (23%) � triada 10%

� Tratamiento: suspender fármaco y si persiste deterioro corticoides

Fármacos que pueden producir NTIA

� AINEs� Penicilinas, cefalosporinas, rifampicina,

3. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA POR FÁRMACOS (HIPERSENSIBILIDAD)

� Penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, sulfonamidas, ciprofloxacino (menos frecuente otras quinolonas)

� Furosemida, tiazidas� Cimetidina, ranitidina (raro),

omeprazol, lansoprazol� Alopurinol

4. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL CRÓNICA POR FÁRMACOS

� La NTIC es una causa de ERC terminal (20% de los pacientes de diálisis)

� En menores de 15 años las NTIC más frecuentes son las asociadas a uropatía obstructiva congénita o a nefropatía por reflujo reflujo

� En adultos son las de causa no especificada las más frecuentes (en algunos países nefropatía por analgésicos)

� Mecanismo: toxicidad directa o a través de mecanismo inmunitario autolesivo

� Exposición prolongada a los tóxicos � ERC (EJ Litio)

5. AFECTACIÓN RENAL POR AINE

1) Trastorno funcionales renales

2) IRA por necrosis tubular: puede producirse en personas sanas aunque generalmente actúan como coadyuvantes sobre una serie de factores predisponentes

3) NTIA3) NTIA

4) Sd nefrótico: generalmente asociado a NTIA

5) ERC: generalmente asociado al uso prolongado de AINE e implica necrosis papilar

6. GN Y VASCULITIS POR FÁRMACOS

� La afectación glomerular asociada a las lesiones intersticiales descritas es más frecuente con ciertos fármacos (Ej AINE)

� La mayoría lesiones glomerulares mínimas y GN membranosa

6. GN Y VASCULITIS POR FÁRMACOS

7. FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS Y ANTIRRETROVIRALES

� Antineoplásicos: muchos son nefrotóxicos, otros precisan

ajuste de dosis a FR y otros están contraindicados en ERCA o

no se han probado suficientemente

� Antirretrovirales:

� TARGA en pacientes con nefropatía por VIH produce

recuperación de CD4, disminución de CV y mejoría de FR

� Indinavir y Tenofovir: los más nefrotóxicos

� Control periódico de FR, sedimento y proteinuria

AFECTACIÓN RENAL INDUCIDA POR FÁRMACOS

Nefrología Clínica. L. Hernando Avendaño. 4ª edición.

II. MANEJO DE MEDICACIÓN EN ENFERMOS RENALES

� INTRODUCCIÓN

� DEFINICIÓN DE ERC

II. MANEJO DE MEDICACIÓN EN ENFERMOS RENALES

� EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

� RECOMENDACIONES PARA PRESCRIPCIÓN EN ERC

� PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC

INTRODUCCIÓN

� Estudio EPIRCE (2010): estiman que aproximadamente el 10% de la población adulta española sufre algún grado de ERC

� La prevalencia global en estadios 3-5 es del 6,8%, existiendo diferencias importantes con la edad

� En pacientes con HTA o DM, la prevalencia de ERC puede alcanzar cifras del 35-40%alcanzar cifras del 35-40%

� La mayoría de fármacos y sus metabolitos se excretan por riñón y la IR puede dar lugar a disminución de su aclaramiento

� El deterioro de FR puede afectar a la seguridad y eficacia de los medicamentos � Causa de hospitalizaciones

Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. 2012. Senefro

El ajuste de la dosis en la insuficiencia renal es fundamental para garantizar la eficacia y/o evitar la

toxicidad de medicamentos de estrecho margen

INTRODUCCIÓN

toxicidad de medicamentos de estrecho margen terapéutico y de los de eliminación renal

GUÍAS KDOQI: criterios diagnósticos de ERC1) FG < 60 ml/min/1.73 m² durante un periodo de

tiempo ≥ 3 meses

2) Lesión renal (alteraciones estructurales o funcionales), con o sin descenso del FG, durante un periodo de

DEFINICIÓN DE ERC

con o sin descenso del FG, durante un periodo de tiempo ≥ 3 meses:� Alteraciones histológicas (biopsia renal)� Presencia de albuminuria, proteinuria o alteraciones

en el sedimento urinario� Alteraciones por técnicas de imagen

Clasificación en estadios de ERC según las guías KDOQI de la National Kidney Foundation (2002)

Cr 0.8 mg/dlCr 0.8 mg/dlFGeFGe 117 ml/min117 ml/minMAUMAU

DEFINICIÓN DE ERC

Clasificación en estadios de ERC según las guías KDIGO (2012)

DEFINICIÓN DE ERC

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

� La determinación de Cr sérica no debe ser utilizada como

único parámetro para evaluar FR � Estimación del FG a

través de ecuaciones es el mejor índice

� La medida del aclaramiento de Cr mediante la recogida de

orina de 24 h no mejora, salvo en determinadas

circunstancias, la estimación del FG obtenido a partir de

ecuaciones

Ecuación de Cockroft-Gault

Clásicamente la más usada, debe desaconsejarse:

� Se obtuvo con una determinación de Cr diferente a la utilizada actualmente y sobrestima el FG

Se realizó a partir de población mayoritariamente sana por


� Se realizó a partir de población mayoritariamente sana por lo que perdía fiabilidad a FG disminuidos

( 140 – edad ) x peso

CCr (ml/min) = 72 x Crpx ( 0.85 en mujeres )

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

� La mayoría de las sociedades científicas recomiendan las ecuaciones derivadas del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

� La más utilizada MDRD-4 � Informes de laboratorio de


La más utilizada MDRD-4 � Informes de laboratorio de Osakidetza

� Principal ventaja: facilidad de obtención � Sólo necesita edad, sexo, Cr en suero y raza (no precisa conocer peso)

� Infraestiman sistemáticamente el FG en valores altos � Sólo se puede dar validez a los valores < 60 ml/min/1,73 m2

MDRD-4 FGe = 186 x (creatinina)-1.154 x (edad)-0.203x 0.742 (si mujer) x 1.21 (si raza negra)

CKD-EPI

� En 2009, el grupo Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) publicó una nueva ecuación �Recomendada por las nuevas guías KDIGO 2012


Recomendada por las nuevas guías KDIGO 2012

� Presenta mayor exactitud que MDRD

� Mejora la capacidad predictiva del FG, especialmente entre valores de 60 y 90 ml/min/1,73 m2

� En un futuro próximo es probable que sustituya a las fórmulas anteriores

NO utilizar ecuaciones para estimación de FG en caso de:

1) IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2

2) Dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina) o con malnutrición

3) Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones)

4) Edad < 18 años


4) Edad < 18 años

5) FRA o empeoramiento transitorio de FR en ERC

6) Embarazo

7) Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis

8) Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación renal (aminoglucósidos, QT)

Aclaramiento de Cr convencional con orina 24 horas

Enlaces de interés:Calculadoras de función renal

de la Sociedad Española de Nefrología: http://www.senefro.org/mo


http://www.senefro.org/modules.php?name =calcfg

� Recoge diferentes fórmulas (MDRD, Cockcroft-Gault, CKD-EPI)

� Incluye IMC

Enlaces de interés:

Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal (capítulo de Nefrología al día). Nefrología digital-SEN: http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCapNewVersion&idpublication= 1&idedition=80&idcapitulo=2900&idversion=&wordsearch=


1&idedition=80&idcapitulo=2900&idversion=&wordsearch=&blink=

� Incluye tablas de ajuste de dosis por grupos farmacológicos

� No señala el posible daño renal

Enlaces de interés:

Fisterra Calculadora: Nefrología/Ajuste de las dosis de los fármacos en la Insuficiencia renal crónica: http://www.fisterra.com/herramientas/calcumed/ Fórmula de Cockcroft-Gault.


Fórmula de Cockcroft-Gault.

� La información por fármacos sólo recoge los posibles ajustes de dosis pero no señala el posible daño renal

� Listado no actualizado (faltan muchos principios activos)

RECOMENDACIONES PARA PRESCRIPCIÓN EN ERC

� Medir FR antes y poco después de prescribir medicamentos nefrotóxicos o que requieran ajuste de dosis

� Considerar a todo anciano como paciente con ERC leve-moderadaleve-moderada

� Tener en cuenta: edad avanzada, diabetes, IC, EAR, deshidratación e hipovolemia

� Evitar hiperpotasemia asociada a fármacos: precaución con la asociación de diurético ahorrador de K con otro fármaco que retenga K (IECA, ARA II, AINE) � Realizar controles

� Dar los fármacos estrictamente necesarios

� Normalmente el ajuste de la dosis es necesario cuando el FG es < 60 ml/min/1,73 m2

� Si se requiere un inicio rápido del efecto del medicamento (antibióticos, antifúngicos, antivirales)

RECOMENDACIONES PARA PRESCRIPCIÓN EN ERC

medicamento (antibióticos, antifúngicos, antivirales) utilizar la dosis inicial o dosis de carga habitual para lograr un nivel adecuado

� Es importante valorar si las dosis se ajustan a la función renal actual del paciente

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ERC

� Muchos medicamentos se metabolizan o se eliminan vía renal

� La alteración de FR modifica la farmacocinética del medicamento, cambiando potencialmente su eficacia y aumentando la probabilidad de acumulación y de efectos adversos (toxicidad renal)

� Existen otros fármacos de uso habitual, independientemente � Existen otros fármacos de uso habitual, independientemente de requerir o no ajuste de dosis, pueden afectar a la FR (AINE, IECA/ARA II, diuréticos) o causar nefrotoxicidad (aminoglucósidos, IS, contrastes radiológicos)

� Evitar combinación de fármacos nefrotóxicos

IECA /ARA II + diuréticos + AINE (incluyendo los inhibidores de la COX-2)

“TRIPLE WHAMMY”Evitar por su potencial de provocar insuficiencia renal


Evitar por su potencial de provocar insuficiencia renal

Estudio observacional sobre los efectos de esta interacción, se vio que el uso de doble terapia AINE más diurético o IECA o ARA II no aumentaba el riesgo


ARA II no aumentaba el riesgo de fallo renal agudo, pero la triple combinación aumentaba el riesgo (RR 1,31; IC 1,12-1,53)

III. CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES

Paciente varón de 74 años

- NAMC

- HTA

- HBP. Adenomectomía retropúbica (2009)

- Estatus epiléptico secudario a infarto hemisférico derecho (2014)- Estatus epiléptico secudario a infarto hemisférico derecho (2014)

- Artrosis rodilla derecha. PRD (2015)

- Tto habitual: ‐ Omeprazol 20mg 1-0-0‐ Adiro 100mg 0-1-0‐ Valsartan 40mg 1-0-0

‐ Keppra 100mg 0.5-0-1

ENFERMEDAD ACTUAL

� Paciente que desde hace 10 días refiere aumento de edemas en cara, manos y ambas extremidades inferiores que han ido en aumento

�Acude a su MAP quien añade al tto furosemida 40mg 1

III. CASO CLÍNICO

�Acude a su MAP quien añade al tto furosemida 40mg 1 comp/48 h y espironolactona 25mg 1 comp/24 h

�Ante el cuadro se solicita analítica de control: FRA con Cr de 4mg/dl (última de marzo/2017 1.2mg/dl) y proteinuria en rango nefrótico deriva a urgencias para valoración

�Toma diaria de Celecoxib desde julio/16

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 173/76; FC 55; afebril; SO2 96% basal; FR 16

Consciente y orientado. Bien perfundido. Eupneico. Mucosas húmedas

CyC: no IY. Leve edema parpebral

III. CASO CLÍNICO

CyC: no IY. Leve edema parpebral

AC: rítmico a buena frecuencia, no soplos

AP: hipoventilación en bases

Abdomen: abdomen blando y depresible. No edema en pared abdominal

EEII: edema con fóvea hasta rodilla

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

� Analítica ingreso: Cr 4.33 mg/dl, Urea 186, Na 141, K 5.1, PT 5.99, Alb 27 g/dl. Colesterol 258.

Hb 12, Hto 37.2%, Leucocitos y Plaquetas normales.

GV: pH 7.29; Bi 18.6; pCO2 34.

III. CASO CLÍNICO

GV: pH 7.29; Bi 18.6; pCO2 34.

� Sedimento: Eritrocitos 14/campo.

CPC 4.8. Iones en orina: Na 40.

� Rx tórax: derrame pleural bilateral. No se observa edema pulmón.

� Ecografía renal: riñones sin alteraciones significativas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

� ANA, ANCA y antiMBG negativo

� C3 y C4 normales

� IgA, IgG e IgM normales

� Crioglobulinas negativo

III. CASO CLÍNICO

� Crioglobulinas negativo

� Proteinograma sin alteraciones

� Serología vírica: VHB, VHC y VIH negativos

� Orina 24 horas: PU 4.2 g/24 h, PU BJ negativo, CCr 12 ml/min

FRACASO RENAL AGUDO CON SD NEFRÓTICO CLÍNICO Y ANALÍTICO A ESTUDIO

EVOLUCIÓN CLÍNICA

�Ante la sospecha de infección crónica de PRD se consulta el caso con COT quienes realizan punción: + S. epidermidis

� Sospecha de NTIA por AINEs � Se consulta el caso con UEI para inicio de esteroides: no hay contraindicación para

III. CASO CLÍNICO

UEI para inicio de esteroides: no hay contraindicación para pauta de prednisona a mg/kg

� Se realiza biopsia renal: NTIA

�Ha precisado inicio de HD por

sobrecarga de volumen y deterioro

progresivo de FR hasta Cr 5.8 mg/dl

� Ajustar fármacos al FG

� Evitar nefrotóxicos: uso innecesario de AINE, fármacos

que producen depleción de volumen y daño tubular

� Especial atención a la hiperpotasemia asociada a

IV. CONCLUSIONES GENERALES

� Especial atención a la hiperpotasemia asociada a

fármacos: diuréticos ahorradores + otros que retienen K

� Monitorización de las pautas terapéuticas, del estado

clínico y analítico del paciente durante el tratamiento

� La prevención es fundamental y está unida al uso racional

de los fármacos

Medicación e insufiencia renal

Healthcare

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