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RELACION MEDICO-PACIENTE 111

ARTICULO ORIGINAL MEDICINA (Buenos Aires) 2002; 62: 111-118

ISSN 0025-7680

LA RELACION MEDICO-PACIENTE, LA MEDICINA CIENTIFICA Y LAS TERAPIAS ALTERNATIVAS

JORGE A. FRANCO, CRISTINA PECCI

Departamento de Salud Mental, Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Resumen El objetivo de este trabajo fue describir la magnitud y caractersticas del uso de terapias no convencionalesen la prctica clnica. Se seleccion una muestra consecutiva de 540 pacientes que concurrieron por

primera vez al consultorio externo del Programa de Medicina Interna General del Hospital de Clnicas. Se adminis-tr un cuestionario que recoga datos sobre variables sociodemogrficas, problemas de salud fsica y psicolgica,percepcin de la relacin mdico-paciente, automedicacin y creencias relacionadas a la enfermedad y su trata-miento. En nuestro estudio aproximadamente 55% utiliz terapias alternativas. Homeopata y hierbas medicinalesfueron las ms usadas (40.8 y 37.6%). La evaluacin de estas prcticas fue: excelente/muy bueno/bueno 84.5%.La mayora consider no conveniente discutir con el mdico su uso. Las asociaciones significativas fueron: sexo

femenino (p

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MEDICINA- Volumen 63 - N 2, 2003112

nario gasto econmico6-8, por las consecuencias ticas

y legales de actividades no reguladas9, 10y por proble-

mas en la administracin de los recursos de salud11, 12.

La mayora de las TA se relacionan con diferentes co-

rrientes filosficas o creencias que toman en cuenta al

individuo en su totalidad considerando no solamente elmalestar fsico sino su interrelacin con aspectos emocio-

nales, mentales y espirituales. En el tratamiento incluyen

diversas prcticas y enfoques no avalados por la medicina

cientfica occidental. Recurrir a estas terapias no conven-

cionales no es una costumbre inocua sino que se asocia a

riesgos de enmascarar enfermedades y de interferir otros

tratamientos, anulando o restndoles eficacia.

La OMS afirma que muchos elementos de medicina

tradicional son beneficiosos y otros nocivos, razn por

la cual propone un estudio crtico y sin prejuicios13,14. El

fenmeno es evidente en pases desarrollados15-17y en

desarrollo18-20

. En EE.UU. en 1997 el 42.1% de la pobla-cin general utiliz TA4y en Israel en 1998 el 18.7 % en

pacientes de atencin primaria21.

Como hiptesis general sostenemos que la medicina

cientifica ha desarrollado el conocimiento de la enfer-

medad pero ha descuidado el desarrollo de una relacin

mdico-paciente que valore y comprenda al enfermo

como persona en su singularidad y con su sistema de

creencias. Pensamos que sobre esta deficiencia se de-

sarrollan y mantienen las medicinas alternativas.

El objetivo de este trabajo es conocer la prevalencia

del uso de TA en personas que concurren por primera

vez a la consulta clnica de un hospital general y carac-terizar al paciente que las utiliza describiendo: a) carac-

tersticas sociodemogrficas como la edad, el sexo, el

nivel educativo, la prctica religiosa; b) la percepcin de

la relacin mdico-paciente; c) los antecedentes de tra-

tamientos psiquitricos o psicolgicos; d) la autome-

dicacin; e) la sintomatologa clnica detectada por la

encuesta; f) las creencias relacionadas a la enfermedad

y su tratamiento.

Materiales y mtodos

Se tom una muestra consecutiva de personas que concurrie-ron por primera vez a la consulta externa del Servicio de Clni-ca Mdica del Programa de Medicina Interna General del Hos-pital de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires. El estudioabarc los meses de abril, mayo, junio, septiembre, octubre ynoviembre del ao 2001. Fueron excluidas personas que de-bido a su estado fsico o mental no estaban en condiciones deresponder el cuestionario. En total fueron entrevistados 540pacientes.

Se aplic una encuesta diseada para este estudio cuyoformulario recoge informacin sobre caractersticas sociode-mogrficas, la relacin mdico paciente, uso de terapias al-ternativas no convencionales, creencias asociadas a la pre-sencia del trastorno o enfermedad y presencia de sintoma-

tologa clnica. Para la elaboracin de la seccin referida a la

utilizacin de terapias alternativas no convencionales se tuvie-ron en cuenta las recomendaciones de la OMS para investiga-ciones en este campo13, 22, 23. Antes de su aplicacin se realizuna prueba piloto del cuestionario y se introdujeron los ajustesconsiderados necesarios. Las personas seleccionadas fueronentrevistadas por estudiantes universitarios previamente entre-nados en el uso del instrumento de medicin. El procesamien-

to de los datos fue realizado con el Epi Info 6, versin 6.04 a.Variables: la utilizacin de terapias alternativas no conven-

cionales fue evaluada de dos maneras: 1) utilizacin -alguna vezen la vida, ltimo ao y ltimo mes- de alguna forma de TA; 2)formas de TA utilizadas: 1. homeopata, 2. flores de Bach, 3.acupuntura, 4. masajes sin indicacin mdica -quiropraxia-, 5.parapsicologa, 6. meditacin, 7. control mental, 8. hierbas, 9.hipnosis, 10. dietas especiales sin indicacin mdica, 11.sanadores espirituales, 12. curanderos, 13. otras. Apreciacin so-bre el resultado de la TA y la conveniencia de discutir con elmdico su uso.

Las variables sociodemogrficas: sexo, edad, nivel de ins-truccin, convivencia, prctica religiosa, lugar de residencia,cobertura de salud. Las variables relacionadas con la salud:percepcin del estado de salud -excelente, muy bueno, bueno,regular, malo-, nmero de visitas al mdico en los ltimos 12meses. Para estudiar la relacin mdico-paciente se investig:satisfaccin con la manera en que fue tratado y examinado porel mdico, satisfaccin con la manera en que fue investigadala causa e informado el diagnstico y tratamiento, satisfaccincon el tiempo que le dedic el mdico en cada consulta Seevalu la existencia de antecedentes de tratamiento psicolgi-co o psiquitrico alguna vez en la vida y en los ltimos 12meses.

La automedicacin fue definida como el consumo por cuentapropia, sin indicacin mdica, de medicamentos que requierenprescripcin. Se indag el uso por cuenta propia de estos me-dicamentos alguna vez en la vida. En la seccin que indagasobre sintomatologa clnica se investig la presencia de dolo-

res (de estmago o abdominales, de espalda, en las articula-ciones, en los brazos o piernas, en el pecho, de cabeza yotros), molestias gastrointestinales (vmitos, nuseas, diarreas,gases excesivos, alimentos que hacen dao, otros), sntomasfuncionales (como ceguera por algunos segundos, vista nubladapor un rato, sordera por poco tiempo, prdida de sensibilidaden un brazo o pierna o en otras partes del cuerpo, quedarseparalizado por minutos, prdida de la voz por 30 minutos, etc.).Se indag la persistencia durante seis meses o ms de estasmolestias o dolores y la interferencia que produjeron sobre suactividad laboral o social. Se investig asimismo, la existenciade una preocupacin, durante seis meses o ms y durante lamayor parte del tiempo, por tener una enfermedad o disca-pacidad fsica seria.

Con respecto a las creencias, se investig dnde se depo-

sitaba fundamentalmente la confianza. "Ante un problema desalud recurro al tratamiento mdico, pero": -creo que fundamen-talmente todo est en manos de Dios -creo que cada uno tie-ne su destino ya marcado -creo poco en el xito de sus resul-tados -confo tambin en tratamientos no aceptados por la me-dicina actual- creo y confo principalmente en la capacidadmdico-cientfica.

Se investigaron creencias respecto al origen de su enferme-dad como un problema: espiritual, religioso, familiar, afectivo,laboral, econmico, contagio fsico, problema mental, debilidadde sus defensas, un problema orgnico, causas desconocidas,otras y creencias populares como explicacin del problema desalud, como: dao, envidia, empacho, el mal de ojo, otros.

Se realiz un anlisis univariado valindose del estadsticochi-cuadrado(95% de confianza), para cada una de las varia-

bles consideradas.

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Tabla 1. Caractersticas de los pacientes que usan terapias alternativas comparados con pacientes

que no las utilizaron, segn variables sociodemogrficas.

Variables sociodemogrficas Uso de TASI NO Valor de p

(n=294) (n=246)

% %

Sexo

Mujeres 71.8 52.8 0.00001

Varones 28.2 47.2

Edad

Menor de 44 aos 65.2 57.5 0.06 (n.s)

45 aos y ms 34.8 42.5

Nivel de instruccin

Bajo (menos de 12 aos de educacin formal) 33.1 43.2 0.01

Alto (ms de 12 aos de educacin formal) 66.9 56.8

Lugar de residencia

Ciudad de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense 75.9 66.4 0.01

Interior del pas 24.1 33.6

Tabla 2. Tipo de terapias alternativas utilizadas: prevalencia alguna vez en la vida, en los ltimos 12

meses y en los ltimos 30 das.

Terapias alternativas. n=294 Alguna vez En los En losen la vida ltimos ltimos

% 12 meses% 30 das%

Homeopata 40.8 27.2 20.1

Hierbas Medicinales 36.7 29.3 24.8

Dietas especiales sin indicacin mdica 24.8 18.7 13.9

Masajes (sin indicacin mdica) 21.4 16.0 12.2

Curanderos 13.6 7.5 5.1

Acupuntura 12.9 5.4 2.4

Flores de Bach 11.6 - 2.7

Meditacin 11.6 8.2 5.1

Control mental 9.9 6.1 5.4

Sanadores espirituales 7.8 3.4 2.7

Parapsicologa 3.1 1.0 1.0

Hipnosis 1.7 1.0 0.7

Resultados

Las TA fueron utilizadas por ms de la mitad (54.4%) de

los pacientes que concurrieron a consultorios externos

de clnica mdica del Hospital de Clnicas en los meses

del ao 2001 incluidos en este estudio. En el mes de la

consulta mdica el 33.6% (n=181) estaba utilizando por

lo menos una TA. La evaluacin que hicieron del resul-

tado de la TA fue: excelente/muy bueno 54.3%, bueno

30.2% y regular/malo 15.4%. Casi seis de cada diez

personas consider no conveniente discutir con el mdi-co el uso de TA.

La Tabla 1 muestra variables demogrficas significa-

tivas como el sexo, nivel de instruccin y lugar de resi-

dencia. La edad refleja tendencia marcada al uso de TA

en los menores de 44 aos. La prctica religiosa en re-

lacin con el uso de TA, si bien no alcanz significacin

estadstica (p=

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Tabla 3. Caractersticas de los pacientes segn las variables de salud y uso de terapias

alternativas alguna vez en la vida.

Variables de salud N=540 Uso de TASI NO Valor de p% %

Visitas al mdico en los ltimos 12 mesesHasta 6 veces 61.0 72.6 0.01

7 y ms veces 39.0 27.4

Relacin mdico-paciente: Satisfaccin anteriorcon la forma en que los mdicos investigaron la causa

e informaron el diagnstico y tratamiento

No 24.3 15.9 0.03

S 75.7 84.1

Tratamiento psiquitrico o psicolgico alguna vez

en la vida

No 63.0 84.0 0.00001

S 37.0 16.0

Tratamiento psiquitrico o psicolgico

en los ltimos 12 meses

No 75.6 89.7 0.00002

S 24.4 10.3

Consumo por cuenta propia de medicamentos

que requieren prescripcin mdica

Nunca 28 57 0.0002

Se automedicaron alguna vez en la vida 72 43

Tabla 4. Sintomatologa clnica reconocida por el paciente y uso de terapias alternativas alguna vez

en la vida.

Sintomatologa clnica. N=540. Uso de TASI NO Valor de p% %

Dolores (de estmago, de espalda, en las articulaciones, en losbrazos o piernas, en el pecho, de cabeza, otros)Alguna vez en su vida tuvo molestias por estos dolores(al menos 4), durante ms de seis meses, la mayor parte

del tiempo? No 49.3 64.3 0.0005

S 50.7 35.7

Alguna vez este dolor/dolores impidieron trabajaro hacer vida social, con familiares o amigos, durante seis

meses o ms? No 74.8 83.7 0.01

S 25.2 16.3

Molestias (vmitos, nuseas, diarreas, gases excesivos,alimentos que hacen dao, otros)Alguna vez en su vida tuvo molestias por estos problemas(al menos 2), durante ms de seis meses, la mayor partedel tiempo? No 75.2 82.4 0.04

S 24.8 17.6

Sntomas funcionales (quedarse ciego por segundos,visin nublada un rato, dificultad para mantener elequilibrio o pararse, sin voz por 30 minutos o ms, sordo

momentneamente, prdida de sensibilidad, etc.) No 66.2 82.1

Si 33.8 17.9 0.00001

Preocupacin Alguna vez ha estado preocupado/a,durante seis meses o ms y durante la mayor parte deltiempo, por tener una enfermedad o discapacidad fsica

seria? No 60.3 82.2 0.00001S 39.7 17.8

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Tabla 5. Confianza, creencias y problemas de salud segn uso de terapias alternativas alguna vez

en la vida.

Confianza, creencias y problemas de salud Uso de TASI NO Valor de p

(N=294) (N=246)

% %

Cuando tengo problemas de salud ... :

Recurro al tratamiento mdico cientfico pero confo tambin

en tratamientos no aceptados por la medicina actual

No 34.3 85.9

S 65.7 14. 1 0.00001

No confo principalmente en la capacidad de la medicinacientfica para resolverlos

No 25.6 6.2

Si 74.4 93.8 0.00001

Creo que mi enfermedad est originada por un:

Problema afectivo

No 58.8 79.5

S 41.2 20.5 0.00001

Problema familiar

No 59.5 79.2

S 40.5 20.8 0.00001

Problema econmico

No 57.7 74.0

S 42.3 26.0 0.00001

Problema laboral

No 56.1 72.0

S 43.9 28.0 0.00001

Problema mental

No 80.3 90.6

S 19.7 9.4 0.00001

Debilidad de mis defensas

No 44.1 55.8

S 55.9 44.2 0.007

Contagio fsico

No 70.1 79.2 0.01

S 29.9 20.8

Causa desconocida

No 63.7 73.6

S 36.3 26.4 0.01

Alguna vez en mi vida pens que mis problemas de saludse explicaban ...:

Porque otros me haban hecho un dao

No 73.0 88.4

S 27.0 11.6 0.00001

Por la envidia

No 72.9 88.5

S 27.1 11.5 0.00001

Por el empacho

No 58.4 78.6

S 41.6 21.4 0.00001

Por el mal de ojo

No 72.3 84.8S 27.7 15.2 0.00001

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consultados por el 21.4% de la poblacin estudiada. El

24.9% ha utilizado dos tipos de TA y el 7.2% ms de dos.

En los indicadores de la relacin mdico-paciente, la

asociacin significativa se observ entre el uso de TA y

la insatisfaccin con la forma como se investigaron las

causas y se inform el diagnstico y el tratamiento (Ta-bla 3). En cambio, no se hall diferencia significativa en-

tre el uso de TA y la percepcin subjetiva referida al

trato mdico o a la manera en que fue realizado el exa-

men clnico o al tiempo de consulta dedicado por el m-

dico. No hubo diferencias tampoco en la autoevaluacin

del estado de salud. Result en cambio muy significati-

va la presencia de TA entre quienes haban realizado

tratamiento psiquitrico o psicolgico alguna vez en su

vida y en los ltimos 12 meses.

La sintomatologa clnica de dolor, molestias o snto-

mas funcionales, de ms de seis meses, fue significati-

va en los que usan TA (Tabla 4).La Tabla 5 muestra la falta de confianza en la medici-

na cientfica, la creencia en el origen espiritual y emocio-

nal de la enfermedad y la mayor aceptacin y vigencia

de creencias populares en Latinoamrica.

Discusin

De acuerdo a los datos de nuestro estudio, la homeopa-

ta es la principal prctica alternativa a la que se recurre.

Otros estudios muestran este fenmeno no solo en la

consulta de clnica mdica sino tambin en consulta de

salud mental24. Segn Vickers, en Gran Bretaa es lams utilizada25.

Le sigue en importancia el uso de hierbas medicina-

les, coincidente con tendencias observadas en otros es-

tudios de diferentes pases2,14y en especial Alemania y

EE.UU.4. A raz de ello se ha comenzado a plantear so-

bre todo el riesgo de su consumo asociado a interacciones

con frmacos recetados por el mdico y por ello se hace

indispensable la discusin de estas prcticas26-28.

El uso de TA fue mayor entre las mujeres coincidien-

do con otros trabajos como el de Eisenberg de 19982,

Millar29y Untzer30y a diferencia de otros estudios como

el de Eisenberg de 19936, Astin1y Furnham31en los que

el sexo no result significativo.

En cuanto al nivel de educacin, nuestros resultados

coincidieron con las investigaciones antes mencionadas

que indican mayor TA a ms alto nivel de educacin

formal. Sin embargo hay otros estudios, como el de

Furnham31, que no encuentran evidencias similares.

Result tambin significativo que a mayor intensidad

en la frecuencia de prcticas religiosas, medida como

frecuencia de asistencia a oficios religiosos, mayor uso

de TA. Este aspecto no puede comparase con otras in-

vestigaciones porque en ellas no fue incorporada estavariable con el mismo criterio de evaluacin aplicado en

nuestro estudio.

Al analizar la asiduidad con que se consult al mdi-

co clnico durante el ltimo ao se observ que aquellos

que tuvieron ms de 6 contactos o visitas mdicas en el

ao, disminuan significativamente la utilizacin de TA.

Este dato podra apoyar la idea que sostiene que a mayor

adherencia y satisfaccin con la relacin mdico-pacientemenor utilizacin de TA. Puede tambin ser consecuen-

cia del efecto educador en relacin al mejor manejo y

comprensin de los propios problemas de salud de una

buena relacin mdico-paciente.

Tambin fue significativo que los que alguna vez en

la vida o en el ltimo ao hicieron tratamiento psiquitri-

co o psicolgico usaban TA. En investigaciones realiza-

das en EE.UU. se citan como principales sntomas que

son tratados con TA: la ansiedad, la depresin, el in-

somnio y los dolores crnicos -en especial cefalea- to-

dos ellos compatibles con sintomatologa psicolgica o

psiquitrica, aunque en estos estudios no fueron inclui-das preguntas sobre la posibilidad de consulta a profe-

sionales en salud mental1, 2, 6. Untzer relacion el uso

de TA con la presencia de algn trastorno mental y en-

contr una relacin significativa entre ambos30.

El uso de TA aumenta significativamente ante situa-

ciones de dolor o molestias que se prolongan en el tiem-

po- por ms de seis meses- sin resolucin. Esta situa-

cin seguramente afecta la confianza en la capacidad

de la medicina cientfica para encontrar alivio.

En la poblacin general, segn estudios citados por

Ernst4, un 50% de los que usan TA no se encuentran

enfermos y la utilizan con sentido preventivo. En nues-tra muestra hospitalaria identificamos un pequeo gru-

po que utilizaba TA y concurra a la consulta, sin apa-

rente patologa, para chequeo y pedidos de certificados

pre-ocupacionales de salud.

La creencia del grupo de TA se asoci positivamente

a mantener confianza en tratamientos no aceptados por

la medicina cientfica actual, a diferencia de los que si-

guieron la indicacin mdica que se inclinaron afirmati-

vamente a "confiar principalmente en la medicina cient-

fica" para resolver problemas de salud.

En relacin a las creencias referidas al origen de la en-

fermedad, las frecuencias ms altas de menciones para el

total de las 540 personas entrevistadas fueron las de "de-

bilidad de mis defensas", "problemas orgnicos", "proble-

ma laboral" y "problema econmico". En cambio, en el gru-

po de TA, las asociaciones significativas ms importantes

estuvieron relacionadas a creencias que atribuan el ori-

gen de la enfermedad a "problemas espirituales", "proble-

mas mentales", "familiares" y "afectivos". Astin tambin

afirma que muchos de los que utilizan TA son ms afines a

incluir temas espirituales en su concepcin del enfermar1.

Mostraron asimismo tendencias significativas a ex-

plicar sus problemas de salud en trminos de creenciaspopulares, fundamentalmente "el dao", la "envidia" y el

"mal de ojo" o el "ojeo" como formas de entender el ori-

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gen de la enfermedad o el infortunio32. La adhesin a

esta clase de convicciones hace pensar en la conviven-

cia del pensamiento mgico con otras formas del pen-

samiento racional en la sociedad actual, en el carcter

condicionado por la cultura que revisten las respuestas

emocionales33

, en la necesidad de ser incluidos los as-pectos socioculturales en el diagnstico34, 35 e invita a

reflexionar seriamente en su repercusin en la consulta

mdica como resultado de ese proceso de elecciones

individuales orientado a encontrar alivio a problemas de

salud.

De acuerdo a nuestros datos, el perfil tpico del pa-

ciente que usa TA puede resumir las siguientes caracte-

rsticas: mujer; edad inferior a los 45 aos; nivel de edu-

cacin formal superior a secundario completo; prctica

religiosa activa; consulta y tratamiento psiquitrico o psi-

colgico previo; dolores y malestares corporales con

duracin mayor de seis meses; preocupacin relevantepor una enfermedad o discapacidad y desconfianza a la

medicina convencional.

Ms de la mitad de los pacientes que consultaron por

primera vez en Clnica Mdica ya haba recurrido a TA,

y un tercio las estaba usando en el momento de la con-

sulta con riesgos de interacciones farmacolgicas o de

no cumplir las prescripciones indicadas.

La educacin mdica tiene la responsabilidad de en-

contrar respuesta al desafo que implica asistir y com-

prender a pacientes con un perfil sociocultural y psicol-

gico que incentiva a depositar su confianza tambin en

formas alternativas de tratamiento a las ofrecidas por lamedicina cientfica actual. En nuestro medio se debe

formar a los futuros profesionales y a los residentes en

el conocimiento de las TA y en el fortalecimiento de ha-

bilidades y competencias para investigar y debatir con

sus pacientes las consecuencias, riesgos y convenien-

cias de su uso, y valorar de manera adecuada las ne-

cesidades emocionales subjetivas, o no conscientes, que

forman parte de las vivencias e influyen decisivamente

en la aceptacin y continuidad de los tratamientos.

La educacin mdica tiene que destacar la importan-

cia de la relacin mdico-paciente como cimiento de la

prctica clnica. Slo as, a partir de la solidez de esa

relacin, puede cultivarse la confianza en los procedi-

mientos y tratamientos mdicos y plantearse el aseso-

ramiento con fundamento cientfico sobre otras prcti-

cas, cuando estas conlleven el riesgo de interferir la efi-

cacia de un tratamiento o de perjudicar la salud.

Agradecimiento:Al apoyo dado para la realizacin de estetrabajo al Prof. Dr. R. Fahrer, Jefe del Departamento de SaludMental del Hospital de Clnicas y al Dr. R. Fayans, Jefe delPrograma de Medicina Interna General del Hospital de Clnicas.

Al Dr. C.G. Del Bosco por la lectura crtica del manuscrito

y sus valiosos aportes.A M. Chao, G. Gonzlez Alemn, S. Lpez, C. Veizaga, M.Rodrgues Huerta, M.G. Mio por el empeo y responsabil i-

dad en la coordinacin y realizacin del trabajo de campo y aestudiantes participantes. A Juan Smittenaar nuestro recono-cimiento por su elaboracin de la base de datos y procesa-miento de la informacin.

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Las ciencias son como las plantas parsitas. Ellas no pueden nacer, y propagarse sino bajo el

influjo del gobierno. El despotismo las marchita, y consume: la libertad las perfecciona y aumenta. Es

por esto que en once aos de revolucin, y pesar de los obstculos que esta opone su cultivo,

han hecho mas progresos, que en el largo perodo de tres siglos, que cerr nuestra degradante

esclavitud.

Bernardino Rivadavia (1780-1845)

Apertura de la Academia de Medicina. En La Abeja Argentina, N 2, 15 de mayo de 1822, p 71.

Tomado de la reproduccin smil tipogrfica de la Biblioteca de Mayo, Tomo VI, Senado de la Nacin,

Buenos Aires, 1960, p 5295.

[La Abeja Argentina fue la primera revista argentina; era mensual y rgano de la Sociedad

Literaria. El primer nmero apareci el 15 de abril de 1822, el ltimo_el dcimo quinto_el 15 de julio

de 1823. Este peridico estaba dedicado a objetos polticos, cientficos, y de industria, y contendr,

adems traducciones selectas, los descubrimientos recientes de los pueblos civilizados; las observa-

ciones meteorolgicos del pas; las medidas sobre la constitucin de los aos, de las estaciones, y

un resumen de las enfermedades de cada mes; un sumario de los adelantamientos de la provincia.]

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