INTRODUCCIÓN  

La   tuberculosis   (TBC)   es   producida   por   un  bacilo   perteneciente   al   género  Mycobacterium,   que   se  

caracteriza  por  una  lenta  capacidad  de  división  y  porque  en  condiciones  ambientales  adversas  (pH  

bajo  y/o  baja  tensión  de  oxígeno)  adquiere  un  estado  latente.    

Esta  enfermedad  puede  afectar  a  cualquier  tejido  del  cuerpo,  sin  embargo,  la  forma  pulmonar  es  la  

más  frecuente.  

   

EPIDEMIOLOGÍA  

Se  esJma  que  un  tercio  de  la  humanidad  está  infectada  por  el  bacilo  de  Koch.  

Chile  muestra   una   curva   descendente   respecto   a   la   incidencia   de   TBC   (13,9/   100.000   habs   en   el  

2000,  12,7/1000  habs.  en  el  2012),  sin  embargo,  en  los  úlJmos  años,  la  tendencia  de  disminución  ha  

cesado.  Es  importante  destacar  la  importante  variación  regional,    a  modo  de  ejemplo  Arica  Jene  una  

tasa  de  incidencia  de  34  a  diferencia  de  O’Higgins  con    5,2.  

   

FISIOPATOLOGÍA  

La  vía  aérea  es  el  mecanismo  de  transmisión  más  frecuente,  por  medio  de  goJtas  aerosolizadas  de  

1-­‐5   micras   que   conJenen   bacilos   tuberculosos   ca-­‐paces   de   alcanzar   el   alvéolo.   Estas   goJtas   son  

transmiJdas  por  el  paciente  al  reír  o  toser.      

Una  vez  que  las  secreciones  se  expelen,  se  evapora  el  contenido  acuoso  permaneciendo  un  pequeño  

residuo  sólido  (el  núcleo  goJcular),  en  estos  se  en-­‐cuentran  los  bacilos,  que  pueden  mantenerse  y  

transportarse  por  el  aire  durante  un  largo  período  de  Jempo.    

La  infecJvidad  dependerá  de:  

1.  Severidad  y  frecuencia  de  la  tos.  

2.  Carácter  y  volumen  de  las  secreciones.  

 

! DIAGNÓSTICO! TRATAMIENTO! SEGUIMIENTO!Tuberculosis+Pulmonar+ Específico+ Completo+ Completo+

Tuberculosis+Extrapulmonar+

Sospecha+ Inicial+ Derivar+

3.   Número   de   bacilos   de   la   fuente   de   infección   (las   baci-­‐loscopias   posiJvas   son   más  

infectantes).  

4.  Uso  de  quimioterapia  (tras  2-­‐3  semanas  de  tratamien-­‐to  hay  una  reducción  de  bacilos  del  

99%.)  

También  existen  otras  vías  de  contagio  como  son:  digesJva  (más  propia  de  M.  bovis  y  M.  

avium-­‐intracelulare),  urogenital,  cutá-­‐nea  y  trasplacentaria.  

La  respuesta  inmune  aparece  a  las  2-­‐10  semanas  después  de  la  infección  y  ésta  es  revelada  

por  la  prueba  de  la  tuberculina.  Los  macrófagos  y  posteriormente  los  linfocitos  T,  deJenen  

en  la  mayoría  de  los  casos  la  mulJplicación  de  los  bacilos,  aunque  en  un  pequeño  número  

de   infec-­‐tados,   esta   inmunidad   será   insufi-­‐ciente   para   impedir   el   desarrollo   de   la  

enfermedad  y  se  producirá  la  llamada  TBC  primaria.  

   

En  suma,  frente  a  la  infección  por  TBC  el  huésped  puede  responder  de  3  maneras:  

1.-­‐  Eliminando  el  bacilo.    

2.-­‐   Fracasando   al   control   de   la   mulJplicación   del   bacilo,   provocando   enfermedad   à  

Tuberculosis  primaria.    

3.-­‐  Logrando  controlar  la  mulJplicación  del  bacilo,  pero  no  eliminándolo  completamente  y  

frente   a   determinadas   condiciones   puede   generar   enfermedad   àTuberculosis   post  

primaria.  

   

CLÍNICA    

Los  factores  de  riesgo  para  desarrollar  Tuberculosis  son:    

Coinfección  por  VIH:  Alrededor  del  7%  de  los  pacientes  con  TBC  presentan  VIH  

Neoplasias  sólidas  

Enfermedad  pulmonar:  Silicosis,  Fibrosis,  tabaquismo  

Uso  de  inmunosupresores  

Receptores  de  trasplantes  

Hemodiálisis  

 

   

 

 

Diabetes  mellitus  

Bajo  peso  corporal  

Cirugía  abdominal:  Gastrectomía  y  shunt  yeyuno-­‐ileal.  

   

El   cuadro   clínico   inicial   es   insidioso   e   inespecífico,   los   pacientes   presentan   fiebre,   baja   de   peso,  

sudoración   nocturna,   compromiso   del   estado   general,   además   de   la   clínica   específica   según   el  

órgano  afectado.    

La  tuberculosis  extrapulmonar    puede  involucrar  a  cualquier  órgano  del  cuerpo  y  ocurre  en  el  10  al  

42%  de  los  pacientes  dependiendo  de  la    etnia,  edad,  enfermedades  concomitantes,  genoJpo  de  la  

cepa   de   M.   tuberculosis   y   status   inmunológico.   En   los   pacientes   con   TBC   pulmonar   y   VIH,   la  

afectación  extrapulmonar  puede  alcanzar  hasta  el  50%.  

A   conJnuación   se   describe   en   orden   de   frecuencia,   las   manifestaciones   clínicas   según   órgano  

involucrado.  

   

TBC   pulmonar:   Es   la   más   frecuente.   Se   manifiesta   como   tos   que   puede   ser   seca   o  

producJva,  expectoración,  hemopJsis,  en  formas  más  avanzadas  se  puede  agregar  disnea  y  

dolor  torácico.  

TBC   pleural:   Fiebre,   dolor   torácico   de   caracterísJcas   pleuríJcas,   tos   seca,   deterioro   del  

estado  general,  pérdida  de  peso,  astenia  y  disnea  progre-­‐siva.    

   

TBC  ganglionar:  Adenopafa  indolora  bien  delimitada,  de  localización  predominantemente  

cervical   y   supraclavicular   (escrófula).   Con   la   progresión   de   la   enfer-­‐medad   pueden  

presentarse   signos   inflamatorios   y   trayectos   fistulosos   con   drenaje   de   material   caseoso.  

Debe  sospecharse  infección  por  el  VIH  u  otras  inmunodepresiones.  

   

TBC   osteoarCcular   Dolor   en   zona   afectada,   lo   más   frecuente   es   la   co-­‐lumna   y  

posteriormente  cadera  y  rodilla.    

   

     

   

 

TBC   genitourinaria:   Disuria,   polaquiuria,   hematuria   asociado   a   piuria   con   uroculJvo  

negaJvo.   La   TB   genital   en   las   mu-­‐jeres   puede   causar   dolor   pélvico   y   alteraciones  

menstruales.  En  los  varones  puede  producir  orquiJs  y  prostaJJs.  

   

TBC   miliar:   Es   más   frecuente   en   pacientes   con   VIH.   Se   produce   por   una   diseminación  

hematógena  y  se  presenta  con  pérdida  de  peso,  anorexia,  fiebre,  sudación  nocturna  y  mal  

estado  general.    

   

TBC   del   sistema   nervioso   central:   La   manifes-­‐tación   más   frecuente   es   la   meningiJs  

tuberculosa,   cuya   tríada   clásica   es   hipercaptación   de   contraste   en   las  meninges   basales,  

hidrocefalia   e   imágenes   de   infartos   vasculares.   La   afectación   del   parénquima   cerebral  

(tuberculoma)  se  manifiesta  con  con-­‐vulsiones  y  signos  focales.  

   

Otros   lugares  menos  frecuentes:  TBC  pericárdica,  TBC   laríngea  (suele  estar  asociada  a  TB  

pulmonar),  TBC  cutánea,  TBC  gastrointesJnal.  

   

En   pacientes   con   VIH   con   CD4   <200,   la   presentación   de   la   tuberculosis   puede   ser   afpica,   con  

infiltrados  pulmonares  suJles,  derrame  pleural,  linfadenopafa  hiliar.    

Pacientes  con  VIH  con  CD4  <75,   los  hallazgos  pulmonares  pueden  estar  ausentes  y   la   tuberculosis  

diseminada,   se   puede   manifestar   como   una   enfermedad   febril   inespecífica,   con   extensión   a  

múlJples  órganos  y  micobacteriemia,  con  una  alta  mortalidad  precoz.  

   

COMPLICACIONES  DE  LA  TBC  

Torácicas:   HemopJsis,   atelectasia,   enfisema,   neumotórax,   jstula   broncopleural,   bronquiectasias,  

hipertensión  pulmonar  y  cor  pulmonar  crónico.    

Extratorácicas:  Amiloidosis  

   

 

   

 

   

   

   

   

 

           

         

   

   

 

DIAGNÓSTICO    

Infección  latente  por  M.  tuberculosis:  Las  personas  infectadas  no  presentan  síntomas,  ni  signos,  ni  

hallazgos  radiológicos  que  sugieran  enfermedad  acJva.    

Más  de  90%  de  las  personas  con  M.  tuberculosis,  presentan  infección  latente  asintomáJca.  El  riesgo  

de  desarrollar  enfermedad  acJva  se  esJma  en  aproximadamente  el  5%  a  lo  largo  de  la  vida.    

Pacientes  con   infección   latente  Jenen  menor  riesgo  de  reinfección  en  nuevas  exposiciones,  por  el  

contrario,   pacientes   con   tuberculosis   acJva   Jenen   mayor   riesgo   de   un   segundo   episodio   de  

tuberculosis  frente  a  nuevas  exposiciones.  

   

Enfermedad   acCva:   Se   caracteriza   por   síntomas,   signos   y/o   hallazgos   imagenológicos.   El   gold  

estándar   para   el   diagnósJco   es   la   microscopía   del   esputo   y   el   culJvo   en   medio   líquido   con   el  

subsecuente  test  de  suscepJbilidad  a  los  fármacos.  

Las   pruebas   de   amplificación   de   ácido   nucleicos,   las   imágenes   y   el   estudio   histopatológico  

complementan  el  estudio.  

   

ESTUDIO  

1.-­‐  Baciloscopia:  Consiste  en  la  observación  directa  de  micobacterias;  solo  es  detectable  si  

existen  5.000-­‐10.000  bacilos/ml  en  la  muestra.  Las  técnicas  de  Jnción  más  empleadas  son  

la  de  Ziehl-­‐Neelsen  y  la  fluorescencia  de  auramina-­‐rodamina.    

Se   puede   obtener   baciloscopías   de   expectoración   (sensibilidad   50%),   orina,   contenido  

gástrico,    líquidos  biológicos  (bajo  rendimiento),  tejidos,  lavado  broncoalveolar.    

   

2.-­‐   CulJvo:   Gold   estándar,   es   capaz   de   detectar   10-­‐100   bacterias/ml,   además   de   la  

idenJficación  de  la  especie  y  el  estudio  de  la  sensibilidad  a  anJbióJcos.    

Tiene  el  inconveniente  que  el  resultado  definiJvo  demora  entre  30-­‐60  días.    

   

 

   

   

 

   

   

 

           

         

   

   

 

3.-­‐  Prueba  cutánea  de    tuberculina:  Valora  el  estado  de  sensibilización  que  ocurre  al  exisJr  

contacto   del   Mycobacterium   con   una   persona   (respuesta   inmune   Jpo   hipersensibilidad  

celular  retar-­‐dada).  La  prueba  consiste  en  la  inyección  intradérmica  del  derivado  purificado  

del  anfgeno  proteico  tuberculínico  (PPD)  y  se  mide  el  diámetro  transversal  de  la  induración  

a  las  72  hrs.  NO  permite  disCnguir  entre  infección  versus  enfermedad.  

Su  interpretación  se  describe  en  el  siguiente  cuadro:  

               

 

   

       

 

   

   

   

   

 

           

         

   

   

 

!Programa!nacional!de!control'de'la'tuberculosis.'Manual!de!organización!y!normas!técnicas!2005!

4.-­‐   Interfe-­‐rón   gamma   (IFγ)   en   sangre:   Miden   la   liberación   de   interferón   gama   por   los  

linfocitos,  al  exponerlos  a  anfgenos  que  son  propios  del  bacilo  de  Koch.    

El   PPD   e   IFγ,   están   indicados   para   los   grupos   en   los   que   la   prevalencia   de   la   infección  

latente  es  alta;  como  las  personas  nacidas  en  zonas  endémicas  de  TBC,  pacientes  con  alto  

riesgo   de   reacJvación   de   la   enfermedad   (Ej:   personas   con   VIH,   Diabetes,   usuarios   de  

tratamiento  inmunosupresor)  y  contactos  de  pacientes  con  TBC.    

   

5.-­‐  Reacción  de  polimerasa  en  cadena:  Permite  el  diagnósJco  rápido  en  menos  de  72  horas  

en   muestras   con   mínimo   inóculo   y   detecta   precozmente   la   presencia   de   mutaciones  

genéJcas  que  conlleva  la  resistencia  a  fármacos.  Es  de  alto  costo.  

   

               

 

   

       

 

   

   

   

   

 

           

         

   

   

 

6.-­‐   Radiograja   de   Tórax:   Si   bien   cualquier   patrón   radiológico   es   posible,   en   términos  

generales   podemos   disJnguir   algunos   dependiendo   si   la   enfermedad   es   primaria   o   post  

primaria.  Revisar  resumen  de  TBC  Radiología  Glocalmed.  

   

7.-­‐  Histología:  Lo  caracterísJco  son  los  granulomas  caseificantes.  

TBC  ganglionarà  Biopsia  excisional  

OsteoarJcular  à  biopsia  de  lesiones  vertebrales  

TBC  Peritoneal  àbiopsia  laparoscópica  

   

8.-­‐  Punción  Lumbar:  En  casos  de  sospecha  de  TBC  meníngea    

   

TRATAMIENTO  

Anteriormente  el  tratamiento  consisfa  en  una  fase  diaria  y  otra  fase  bisemal,  como  se  muestra  en  la  

tabla  1.  Logrando  tasas  de  curación  >  95%,  sin  embargo,  en   la  prácJca  se   logra  curar  al  menos  un  

90%.    Actualmente  la  fase  bisemanal  cambió  a  trisemanal,  con  el  objeJvo  de  evitar  la  aparición  de  

mulJrresistencia  (tabla  2).        

           

 

   

       

 

   

   

   

   

 

           

         

   

   

 

Los  factores  de  riesgo  de  recaída  son:  cavitación,  enfermedad  extensa,  inmunosupresión  y  un  culJvo  

de   esputo   que   sigue   siendo   posiJvo   a   las   8   semanas.   Si   alguno   de   estos   factores   de   riesgo   está  

presentes,  la  terapia  puede  ser  extendida  hasta  por  9  meses.  

           

 

   

       

 

   

   

   

   

 

           

         

   

   

 

Pacientes)con)tuberculosis)virgen)al)tratamiento)Fase)1) Isoniacida) (HIN),) Rifampicina) (RF),)))

Etambutol) (EMB),) Pirazinamida) (PZ))diario)por)2)meses)

Fase)2) Isoniacida) (HIN),) Rifampicina) (RF)) tres)veces)por)semana)por)cuatro)meses)

Pacientes)con)tuberculosis)antes)tratados)Fase)1) HIN,)RF,)EMB,)PZ,)SM)(Estreptomicina))

diario) por) un) mes.) Posteriormente)seguir) con) las) 4) primeras) sin) SM,) por))un)mes)más.)

Fase)2)) Isoniacida) (HIN),) Rifampicina) (RF)) tres)veces)por)semana)por)cuatro)meses)

Fármaco( Efectos(Adversos(Isoniacida( Hepatitis,( Reacciones( alérgicas,( debe(

asociarse( Piridoxina( para( prevenir(neuropatía(inducida(por(Isoniazida.(

Pirazinamida( Hepatitis,( Dolores( articulares( y( gota,(Reacciones(alérgicas.(

Rifampicina( Colestasis,(Hepatitis,(Reacciones(inmunológicas(

Estreptomicina((

Reacciones(alérgicas,(Toxicidad(del(VIII(par,(Toxicidad(renal,(Parestesias(bucales(

Etambutol( Neuritis(óptica.(

En  pacientes  con  VIH,   la  OMS  recomienda  que  se   inicie   la   terapia  anJrretroviral  en   las  primeras  8  

semanas  después  de  iniciar  el  tratamiento  de  la  tuberculosis  y  en  los  pacientes  con  recuento  de  CD4  

<50  por  milímetro  cúbico,   la   sugerencia  es  que   reciban   la   terapia  anJrretroviral  en   las  2  primeras  

semanas,  excepto  en   los  pacientes  con  meningiJs  tuberculosa,  en   los  que  el   inicio  temprano  de   la  

terapia  anJrretroviral  no  mejora  los  resultados  y  Jenen  un  mayor  riesgo  de  efectos  adversos.  

El   síndrome   de   reconsJtución   inmune   (IRIS)   se   produce   en   al   menos   el   10   %   de   los   pacientes  

infectados  por  el  VIH  que  inician  la  terapia  anJrretroviral  durante  el  tratamiento  de  la  tuberculosis,  

es   más   común   en   pacientes   con   bajos   recuentos   de   CD4   y   que   parJeron   precozmente   terapia  

anJrretroviral.  

   

SEGUIMIENTO  

Los   pacientes   con   tratamiento   primario,   se   controlarán   mensualmente   por   su   médico,   las  

baciloscopias  se  realizarán  todos  los  meses,  durante  la  semana  siguiente  al    cumplimiento  de  cada  

mes   de   tratamiento,   se   repeJrá   un   culJvo   al   segundo   mes   y   Radiograja   de   Tórax   frente   a  

complicaciones  y  al  término  del  tratamiento.  

En  el  caso  de  retratamiento  los  controles  serán  más  estrictos.      

   

Definiciones  y  conducta  respecto  al  tratamiento  

Curado:   Paciente  que  ha   recibido  el   total  de   las  dosis  prescritas  y  Jene  baciloscopias  negaJvas  al  

término  del  tratamiento.    

Fracaso:  Se  sospecha  frente  a  pacientes  que  manJenen  baciloscopías  posiJvas  hasta  el  cuarto  mes  

de  tratamiento  o  en  los  pacientes  que  presentan  baciloscopias  posiJvas  en  dos  controles  sucesivos,  

después  de  un  período  de  negaJvización  de  2  meses.  

El  fracaso  deberá  ser  confirmado  por  el  culJvo  posiJvo,  si  ello  ocurre  derivar  a  especialista  para  que  

se  le  indique  esquema  de  retratamiento.  

Abandono:  Es  la  inasistencia  conJnuada  a  tratamiento  por  más  de  4  semanas.  

Recaída:  Corresponde  a   la  aparición  de  por   lo  menos  dos  baciloscopías  posiJvas  en  dos  exámenes  

separados,  en  cualquier  momento  después  de  haber  terminado  un  tratamiento  exitoso.  

   

 

   

   

   

   

 

           

         

   

   

 

Contactos:   Personas   que   han   estado   expuestas   al   contagio   con   un   enfermo   de   Tuberculosis  

Pulmonar   con   bacteriología   posiJva   (baciloscopía   posiJva   o   culJvo   posiJvo)   y   que   por   lo   tanto,  

Jenen  más  posibilidades  de  haberse  infectado  recientemente  y  desarrollar  la  enfermedad.  Cada  vez  

que   se   diagnosJque   un   caso   de   Tuberculosis   Pulmonar   confirmada   por   Bacteriología,   se   deben  

estudiar  los:    

Contactos  ínJmos  o  Intradomiciliarios  (Personas  que  viven  con  el  enfermo)  

Contactos   Habituales   o   Extra   Domiciliarios   (Personas   que   por   condiciones   de   carácter  

laboral,   Escolar,   de   Vecindad,   de   AcJvidad   Social   o   Familiar,   mantengan   formas   de  

Relaciones  Frecuentes  con  el  Caso  Índice).  

           

 

   

       

           

 

   

       

 

   

   

   

   

 

           

         

   

   

 

!Cont.!Gast:!Contenido!Gástrico!!!Programa!nacional!de!control'de'la'tuberculosis.'Manual!de!organización!y!normas!!!!técnicas!2005!!!SR:!Síntomático!Respiratorio!

Quimioprofilaxis:   El   objeJvo   es   reducir   de  manera   significaJva   el   riesgo   de   enfermar.                 El  

tratamiento  de  mayor  eficacia  es  la  Isoniacida  habitualmente  por  6  meses  y  preferiblemente  por  9  

meses   (en   pacientes   con   VIH   se   recomienda   como   mínimo   9   meses),   otros   medicamentos   que  

pueden  uJlizarse  son:  Rifampicina  por  4  meses  o  Rifampicina  más  Isoniacida  por  3  meses.    

   

¿Cuál  es  la  indicación  de  quimioprofilaxis?    

Para  responder  esta  pregunta,  es  necesario  considerar  el  valor  predicJvo  posiJvo  (VPP)  del  PPD  e  

IFγ,  siendo  1,5  v/s  2,7  respecJvamente.  Recordar  que  el  VPP  se  define  como  la  probabilidad  que  un  

individuo  con  resultado  posiJvo,  tenga  la  enfermedad.  Por  lo  tanto,  como  ambos  exámenes  Jenen  

un  VPP  bajo,  no  todas  las  personas  se  beneficiarán  de  quimioprofilaxis.  

La  indicación  dependerá  de:  

1.   Estudio   bacteriológico   y   localización   de   la   enfermedad   en   el   caso   índice   (pulmonar  

bacilífero  más  riesgo  de  contagio).    

2.  Edad  del  contacto  (<  5  años  más  vulnerable).    

3.  Seguridad  de   la  ausencia  de  enfermedad  tuberculosa  acJva  en  el  contacto  (Radiograja  

de  tórax  y  examen  clínico  negaJvo).    

   

La   evidencia   nos  muestra   que   los   pacientes   que  más   se   benefician   son:   personas   con   conversión  

reciente  del  PPD,  pacientes  VIH  (+)  e  individuos  con  lesiones  residuales  de  tuberculosis  que  no  han  

sido  tratados.    

           

           

 

   

       

 

   

   

   

   

 

           

         

   

   

 

CONCEPTOS  CLAVES  

Las  manifestaciones  clínicas  pueden  ser   inespecíficas,   insidiosas  y  dependerán  del  órgano  

afectado.   Hasta   un   10-­‐20%   de   los   pacientes   pueden   ser   asintomáJcos   y   se   realizará   el  

diagnósJco  por  exámenes.  

Sospechar  TBC  Pulmonar  à  Paciente  con  síntomas  respiratorios  de  más  de  2  semanas  de  

duración,   hemopJsis   y/o   síntomas   consJtucionales   (fiebre,   baja   de   peso,   sudoración  

nocturna).  

El  PPD  no  permite  disJnguir  entre  infección  versus  enfermedad.  

El  diagnósJco  de  TBC  pulmonar  se  efectúa  con  las  manifestaciones  clínicas  +  baciloscopia  +  

culJvo  +  Radiograja  de  tórax.  

El  tratamiento  depende  si  el  paciente  estuvo  antes  tratado  o  no  

Para  indicar  quimioprofilaxis  se  debe  descartar  que  el  paciente  tenga  la  enfermedad.  

   

PREGUNTAS  EJEMPLO    

1.-­‐Hombre   27   años,   que   acaba   de   salir   de   la   cárcel,   actualmente   se   encuentra   asintomáJco,   con  

Radiograja   de   Tórax   normal,   derivado   proteico   purificado   (PPD)   de   12  mm,   hace   1   año   y  medio  

estaba  negaJvo,  VIH  (-­‐)  ¿Cuál  sería  la  conducta  más  apropiada?    

 

a)  Observación  

b)  Indicar  tratamiento  con  4  fármacos  (50  dosis)  y  posteriormente  con  2  fármacos  (32  dosis)  

c)  Indicar  quimioprofilaxis  con  Rifampicina  por  6  meses  

d)  Solicitar  nuevo  PPD  en  8  semanas  

e)  Indicar  quimioprofilaxis  con  Isoniazida  por  9  meses  

   

Respuesta  Correcta:  E  

   

   

           

 

   

       

 

   

   

   

   

 

           

         

   

   

 

2.-­‐Paciente   en   5°   mes   de   tratamiento   por   TBC   con   baciloscopías   negaJvas   hasta   el   tercer   mes,  

posteriormente  ha  presentado  2  baciloscopías  posiJvas.  Respecto  al  tratamiento  de  este  paciente,  

usted  lo  definiría  como:  

 

a)  Abandono  

b)  Recaída  

c)  Fracaso  

d)  Recidiva  

e)  Reinfección  

   

Respuesta  Correcta:  C    

   

BIBLIOGRAFÍA    

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