Test 1.ª vuelta Distancia Enfermedades · PDF file2) La tuberculosis vertebral es...

Test 1.ª vuelta Distancia

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Enfermedades infecciosas



FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

1. Si en un paciente con FOD se realiza una biopsia hepática y se objetivan granulomas, ¿cuál es en nuestro medio la causa más probable?

1) Brucella sp.2) Yersinia sp.3) Salmonella typhi.4) Mycobacterium tuberculosis.5) Linfomas.

BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIÓN NOSOCOMIAL

2. La causa más frecuente de mortalidad en infecciones nosoco-miales es:

1) Infección urinaria.2) Infecciones de heridas quirúrgicas.3) Neumonías.4) Endocarditis.5) Neutropenia.

3. La meningococemia crónica NO se caracteriza por:

1) Fiebre prolongada y recurrente.2) Artritis.3) Bacteriemia de origen meníngeo.4) Exantema.5) Esplenomegalia.

4. Un paciente que ha presentado fiebre en los días previos al ingreso es llevado a Urgencias por empeoramiento del estado general, objetivándose hipotensión grave, oliguria, taquipnea y lesiones hemorrágicas cutáneas. En su tratamiento estaría indicado todo lo siguiente, EXCEPTO:

1) Imipenem.2) Dopamina.3) Oxigenoterapia.4) Esteroides a altas dosis.5) Plasma.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

5. Un drogadicto activo por vía parenteral acude al Servicio de Urgencias por fiebre elevada, sin focalidad, de cuatro días de evolución e importante afectación del estado general. Entre las medidas necesarias de actuación estarían todas las siguientes, con EXCEPCIÓN de:

1) Realización de radiografía de tórax urgente.2) Toma seriada de hemocultivos antes de la iniciación de

tratamiento antibiótico.3) Tratamiento empírico con ceftacidima y amikacina.4) Tratamiento empírico con cloxacilina y gentamicina.5) Realización de ecocardiograma durante el ingreso.

6. Una de las siguientes manifestaciones clínicas NO es propia de la endocarditis que aparece en los drogadictos:

1) Incremento de onda “v” en pulso yugular.2) Nódulos de Osler.3) Derrame pleural.4) Insuficiencia respiratoria.5) Nódulos pulmonares cavitados.

7. Una de las siguientes respuestas respecto a la endocarditis sobre válvula nativa NO es correcta:

1) Staphylococcus aureus ocasiona destrucción valvular más rápidamente que S. epidermidis.

2) La variación en la intensidad de los soplos no siempre indica empeoramiento de la lesión valvular.

3) Las manchas de Roth no son lesiones específicas de endo-carditis.

4) La mayoría de los casos por S. viridans tienen antecedente de manipulación quirúrgica dentaria.

5) No siempre se objetivan vegetaciones en el ecocardiograma.

8. Respecto a los hemocultivos en la endocarditis infecciosa, es FALSO:

1) Son con más frecuencia positivos si se extraen en el pico febril.2) Se obtiene positividad de crecimiento en más del 90% de

los casos.



Enfermedades infecciosas 3) Si se añade clorhidrato de piridoxal a los medios de cultivo

aumenta la posibilidad de aislar variantes de estreptococos con déficit nutricional.

4) Son habitualmente negativos en la infección por Coxiella.5) La bacteriemia es continua.

9. Un enfermo presenta fiebre sin focalidad infecciosa aparente tras la colocación de una prótesis valvular aórtica. ¿Qué tratamiento antibiótico empírico sería el más correcto?

1) Cefazolina + gentamicina.2) Cloxacilina + gentamicina.3) Ceftacidima + amikacina.4) Ceftriaxona + gentamicina.5) Vancomicina + gentamicina.

10. El tratamiento quirúrgico es necesario con frecuencia en los enfermos con endocarditis infecciosa en las siguientes situa-ciones, con la EXCEPCIÓN de:

1) Insuficiencia cardíaca.2) Gérmenes del grupo HACEK.3) Etiología fúngica.4) Etiología por Coxiella burnetti.5) Embolismos de repetición.

11. Un paciente con valvulopatía mitral, al que se le va a realizar una colonoscopia para extracción endoscópica de un pólipo, debe recibir una de las siguientes profilaxis antibióticas:

1) Amoxicilina-clavulánico.2) Metronidazol.3) No está indicado ningún tipo de profilaxis.4) Clindamicina.5) Imipenem.

12. Entre las cardiopatías con riesgo elevado o moderado de desa-rrollo de endocarditis, se encuentran todas las siguientes, con EXCEPCIÓN de:

1) Endocarditis previa.2) Miocardiopatía hipertrófica.3) Prolapso mitral sin insuficiencia.4) CIA tipo ostium primum.5) Comunicación interventricular.

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

13. La vía más frecuente de adquisición de las neumonías es:

1) Aspiración.2) Inhalación.3) Diseminación hematógena.4) Inoculación directa.5) Contigüidad.

14. Un paciente con mieloma múltiple acude al hospital por fiebre de 48 horas de evolución, tos con expectoración purulenta y dolor de costado. En la radiografía de tórax hay un infiltrado

lobar pulmonar y en el hemograma leucocitosis de 15.000/microlitro. Lo más correcto sería:

1) Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-clavulánico.2) Tratamiento ambulatorio con eritromicina.3) Ingreso y tratamiento con amoxicilina.4) Ingreso y tratamiento con ceftriaxona.5) Ingreso y tratamiento con ceftacidima.

15. Señale cuál de los siguientes antibióticos sería el más aconsejable para el tratamiento de una neumonía por aspiración:

1) Eritromicina.2) Ceftacidima.3) Vancomicina.4) Amoxicilina-clavulánico.5) Gentamicina.

16. Un paciente con bronquitis crónica ingresa en el hospital con neumonía bilateral extensa e insuficiencia respiratoria severa, ¿qué pauta antibiótica sería la más adecuada?

1) Penicilina más eritromicina.2) Penicilina más gentamicina.3) Ceftriaxona.4) Ceftriaxona más eritromicina.5) Ceftacidima más amikacina.

17. Un paciente joven y previamente sano se queja de fiebre elevada, intenso dolor torácico, tos, expectoración purulenta y dificultad respiratoria. En la radiografía de tórax se aprecia un infiltrado alveolar lobar, sin derrame pleural y la gasometría arterial basal y la TA son normales. ¿Qué actuación le parece la más correcta?

1) Ingreso y tratamiento con penicilina G procaína.2) Ingreso y tratamiento con eritromicina.3) Ingreso y tratamiento con ceftriaxona.4) Tratamiento ambulante con amoxicilina-clavulánico.5) Tratamiento ambulante con tetraciclina.

18. Si tras 72 horas de tratamiento correcto, el enfermo siguiera febril, ¿qué tratamiento sería el más aconsejable?

1) Ceftriaxona.2) Cefotaxima.3) Ceftacidima.4) Añadir eritromicina.5) Añadir gentamicina.

19. La existencia de encefalitis y ataxia en un paciente que padece neumonía sugiere una etiología por:

1) Mycoplasma pneumoniae.2) Klebsiella pneumoniae.3) Coxiella burnetii.4) Chlamydia psittacci.5) Chlamydia pneumoniae.

20. Un paciente ingresa por fiebre y un infiltrado pulmonar en lóbulo superior derecho. Se comienza tratamiento con amoxicilina- clavulánico en dosis altas, y una semana después, el paciente




persiste febril y no hay cambios en su radiografía de tórax. En este momento, lo más correcto sería:

1) Cambiar el tratamiento e iniciar ceftriaxona.2) Añadir eritromicina.3) Añadir eritromicina y rifampicina.4) Solicitar baciloscopia de esputo.5) Solicitar broncoscopia.

21. Respecto al síndrome de Lemierre, es cierto:

1) Es una complicación de endocarditis infecciosa.2) Se acompaña de embolismos sépticos pulmonares.3) Es producido por Rickettsia.4) Se trata con ceftacidima.5) Ocurre exclusivamente en inmunodeprimidos.

TUBERCULOSIS

22. Entre las causas de falsos negativos en la reacción de Mantoux se encuentran todas las siguientes, SALVO:

1) Fase prealérgica de la primoinfección.2) Tratamiento antituberculoso correcto con curación.3) Edad avanzada.4) Uso de esteroides.5) Enfermedad de Hodgkin.

23. Una mujer de 67 años con antecedentes de polineuropatía periférica ha sido recientemente diagnosticada de arteritis de células gitantes y puesta en tratamiento con 60 mg al día de prednisona. La radiografía de tórax es normal y el test cutáneo con 5-U de PPD es de 18 mm de induración. ¿Qué actitud tomaría con esta paciente?

1) Hay que tratar con isoniacida durante 3 meses.2) Esperar la finalización del tratamiento esteroideo y después

realizar quimioprofilaxis.3) No está indicado utilizar quimioprofilaxis.4) Hay que tratar con isoniacida más estreptomicina.5) Está indicado utilizar isoniacida más piridoxina entre 6 y 9

meses.

24. Respecto a la tuberculosis, es FALSO:

1) Puede acompañarse de monocitosis sanguínea.2) En la pleuritis, la prueba de Mantoux es negativa con frecuencia.3) Una forma de tuberculosis cutánea es el lupus vulgaris.4) La manifestación más frecuente de los tuberculomas cere-

brales es la epilepsia.5) El derrame pleural tuberculoso presenta abundancia de

células mesoteliales.

25. Respecto a las distintas formas clínicas de tuberculosis, señale la respuesta FALSA:

1) La meningitis cursa de forma subaguda y con lesión de pares craneales como complicación.

2) La tuberculosis vertebral es más frecuentemente dorsal.3) La forma urinaria cursa con piuria estéril.

4) Las adenopatías no son dolorosas.5) La afección intestinal más frecuente es duodeno-yeyunal.

26. Respecto a la tuberculosis miliar, NO es cierto:

1) La prueba de Mantoux suele ser negativa.2) Los tubérculos coroideos son frecuentes.3) La radiografía de tórax con frecuencia es normal.4) Es más frecuente en inmunodeprimidos.5) Es poco contagiosa.

27. Indique la relación INCORRECTA respecto a efectos secundarios de los tuberculostáticos:

1) Isoniacida - neuropatía periférica.2) Rifampicina - síntomas gripales.3) Piracinamida - fiebre.4) Etambutol - hepatotoxicidad.5) Estreptomicina - ototoxicidad.

28. Entre las indicaciones actuales de profilaxis para la tuberculosis utilizando isoniacida, NO se encuentra:

1) Infectados por VIH con prueba de Mantoux positiva.2) Conversores de reacción tuberculínica.3) Contactos de edad avanzada Mantoux negativos.4) Usuarios de drogas por vía parenteral.5) Enfermos de silicosis.

29. Un varón de 65 años presenta un cuadro de fiebre, tos y pérdida de peso, de 2 meses de evolución. En la Rx de tórax se observa un infiltrado cavitado en segmento apical de lóbulo inferior izquierdo. Mantoux de 3 mm. Se observan bacilos ácido-alcohol resistentes en esputo. ¿Cuál de las siguientes opciones le parece correcta?

1) Probable tuberculosis pulmonar, iniciar tratamiento con isoniacida, rifampicina y piracinamida.

2) Probable infección por Nocardia, iniciar tratamiento con cotrimoxazol.

3) Probable neumonía por Rhodococcus equi, iniciar trata-miento con eritromicina y rifampicina.

4) Se debe repetir Mantoux a los 7 días; en caso de permanecer menor de 5 mm, probablemente se trata de una infección por Mycobacterium kansasii.

5) Se debe realizar broncoscopia.

INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN

30. Señale cuál de los siguientes microorganismos NO causa diarrea de tipo disenteriforme:

1) Shigella spp.2) Salmonella enteritidis.3) Campylobacter jejuni.4) E. coli.5) Vibrio cholerae.

31. Una complicación de las mencionadas a continuación está relacionada con la infección por E. coli enterohemorrágico:



Enfermedades infecciosas 1) Pasteurella multocida.2) Staphylococcus aureus.3) Anaerobios.4) Bacilos gramnegativos.5) Bacilo DF-2.

38. Respecto a la enfermedad por arañazo de gato, NO es cierto que:

1) Suele ser una infección autolimitada.2) Tiene mayor incidencia en niños.3) La histología se caracteriza por inflamación granulomatosa.4) Se puede transmitir de persona a persona.5) No suele precisar tratamiento antibiótico.

39. Respecto a la angiomatosis bacilar, es INCORRECTO:

1) Puede ser producida por Bartonella quintana.2) El tratamiento de elección es el cotrimoxazol.3) Puede cursar con encefalitis.4) Ocasiona lesiones cutáneas similares al sarcoma de Kaposi.5) En la forma diseminada los órganos más afectos son los del

sistema reticuloendotelial.

40. Señale la asociación INCORRECTA respecto a infecciones del músculo y partes blandas:

1) Fascitis necrotizante - S. pyogenes.2) Miositis necrotizante - S. pyogenes.3) Piomiositis - Clostridium perfringens.4) Gangrena gaseosa espontánea no traumática - Clostridium

septicum.5) Fascitis necrotizante con gas tisular - Clostridios.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

41. Un enfermo de Hodgkin presenta un cuadro febril con signos meníngeos. En la Gram del LCR se objetivan bacilos gramposi-tivos. ¿Qué tratamiento sería el más correcto?

1) Cefotaxima.2) Ceftriaxona.3) Ampicilina.4) Cefuroxima.5) Cloranfenicol.

42. En cuanto a la etiología de las meningitis bacterianas, señale la asociación FALSA:

1) Neonatos - S. agalactiae.2) Niños - Meningococo.3) Adultos - Neumococo.4) Epidemias - Neumococo.5) Ancianos - Listeria.

43. En el LCR de un paciente con meningitis se objetiva pleocitosis linfocitaria. La etiología MENOS probable será:

1) H. influenzae.2) Listeria monocytogenes.

1) Encefalopatía.2) Miocarditis.3) Neumonía.4) Síndrome hemolítico-urémico.5) Hepatitis.

32. El tratamiento antimicrobiano empírico con ciprofloxacino está justificado en una diarrea infecciosa en todas las siguientes situaciones, con la EXCEPCIÓN de:

1) Mujer embarazada.2) Aneurisma de aorta abdominal.3) Fiebre elevada.4) Síndrome disentérico.5) Inmunodepresión.

33. En referencia a la colitis pseudomembranosa, es FALSO:

1) Se ha asociado al uso de todo tipo de antibióticos, excepto vancomicina y metronidazol.

2) En la mayoría de los casos se detecta toxina B de Clostridium difficile en las heces.

3) Puede producir fiebre elevada y leucocitosis sanguínea.4) Puede manifestarse tras la suspensión del antibiótico causante.5) Puede producir megacolon tóxico y perforación intestinal.

34. Señale el régimen antibiótico MENOS eficaz, de entre los siguientes, para el tratamiento de un absceso de localización intraabdominal:

1) Metronidazol más aztreonam.2) Vancomicina más gentamicina.3) Clindamicina más ceftriaxona.4) Cefoxitina más gentamicina.5) Penicilina más gentamicina más metronidazol.

35. NO es propio de la fiebre tifoidea la existencia de:

1) Estreñimiento.2) Leucocitosis sanguínea.3) Hepatomegalia.4) Esplenomegalia.5) Manchas rosadas cutáneas.

36. El estado de portador crónico de Salmonella typhi presenta como tratamiento de elección:

1) Amoxicilina.2) Ampicilina.3) Cloranfenicol.4) Ceftriaxona.5) Ciprofloxacino.

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS. INFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAÑAZOS

37. Un paciente con antecedentes de mordedura de perro presenta un cuadro de shock y coagulación intravascular diseminada. A la exploración no se aprecia celulitis en la zona de mordedura. ¿Cuál es el agente etiológico más probable?




1) El gonococo puede ser aislado de las lesiones cutáneas.2) Los síntomas de bacteriemia con frecuencia comienzan

durante la menstruación.3) La mayoría de los casos no presentan clínica genital.4) Se acompaña de inmunocomplejos circulantes.5) Sin tratamiento antibiótico la gonococemia no desaparece.

50. En una mujer embarazada con antecedente de reacción anafi-láctica a penicilina, el tratamiento de la gonococia es:

1) Espectinomicina.2) Penicilina tras desensibilización.3) Ceftriaxona.4) Tetraciclinas.5) Ciprofloxacino.

51. Respecto al diagnóstico serológico de sífilis, es FALSO:

1) La sensibilidad de VDRL y RPR es similar.2) La positividad de FTA en LCR es específica de neurosífilis.3) TPI es la prueba más específica.4) Las pruebas reagínicas son negativas hasta en la cuarta parte

de la sífilis primaria y tardía.5) La sensibilidad en el diagnóstico de sífilis primaria inicial se

incrementa mediante FTA.

52. Uno de los siguientes parámetros del LCR guarda correlación con la actividad de la neurosífilis, siendo el dato más fiable como índice de respuesta al tratamiento:

1) Grado de pleocitosis.2) Proteinorraquia.3) Glucorraquia.4) Título de VDRL.5) Título de FTA-Abs.

INFECCIONES Y PROFESIONES

53. Un carnicero consulta por la aparición en el antebrazo de una lesión papulovesiculosa que progresó a escara necrótica con edema local y escasa afectación del estado general. Es INCO-RRECTO respecto a este proceso:

1) Está causado por bacilos grampositivos anaerobios.2) La lesión cutánea no es dolorosa.3) Se puede tratar con penicilina G.4) Puede producirse curación espontánea.5) El exudado de la lesión presenta gran cantidad de

bacilos.

54. Una de las siguientes respuestas referente a la tularemia es INCORRECTA:

1) Puede ser transmitida por garrapatas.2) Ocasiona neumonía.3) Se acompaña de adenopatías.4) El tratamiento de elección es la penicilina.5) Puede ocasionar granulomas.

55. NO es propio de la leptospirosis:

3) Leptospira spp.4) Criptococo.5) Sífilis.

44. Respecto al manejo terapéutico de un paciente que presenta una meningitis aguda, señale la respuesta FALSA:

1) Una proteinorraquia superior a 150 mg/dl sugiere etiología bacteriana.

2) La realización de TC craneal está indicada si hay convulsiones.3) Si la tinción de Gram del LCR no aporta información, se debe

esperar al resultado del cultivo para iniciar tratamiento.4) El pronóstico mejora con el uso de esteroides asociados al

antibiótico.5) En caso de herida craneal, se debe asociar vancomicina al

tratamiento.

45. Indique la pauta que NO es correcta para la profilaxis de la meningitis meningocócica:

1) Ceftriaxona 250 mg i.m. en dosis única en adultos.2) Ceftriaxona 125 mg i.m. cada 12 h durante dos días en

niños.3) Rifampicina 600 mg/12 h v.o. durante dos días en adultos.4) Ciprofloxacino 500 mg v.o. en dosis única en adultos.5) Minociclina 100 mg/12 h v.o. durante 3 días en adultos.

46. En el tratamiento de una meningitis aguda en un paciente inmunodeprimido estaría justificado el empleo empírico inicial de los siguientes antibióticos, SALVO:

1) Ampicilina.2) Ceftacidima.3) Rifampicina.4) Anfotericina B.5) Vancomicina.

47. Señale la combinación de antibióticos más adecuada en un paciente con absceso cerebral secundario a diseminación hematógena por endocarditis infecciosa:

1) Cloxacilina más cefotaxima.2) Metronidazol más cefotaxima.3) Penicilina G más cefotaxima.4) Clindamicina más metronidazol.5) Cloranfenicol más gentamicina.

48. Las manifestaciones clínicas del tétanos se producen por la:

1) Invasión tisular directa del sistema nervioso central.2) Producción de una exotoxina en la herida infectada.3) Producción de citocinas.4) Destrucción tisular marcada en la zona infectada con sobre-

infección bacteriana polimicrobiana secundaria.5) Destrucción bacteriana masiva al iniciar el tratamiento

antibiótico.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

49. Respecto a la infección gonocócica diseminada, NO es cierto:



Enfermedades infecciosas 1) Micobacterias.2) Neumococo.3) Meningococo.4) Haemophilus.5) Pneumocystis carinii.

62. La deficiencia selectiva de IgA predispone a la infección funda-mentalmente por:

1) P. carinii.2) Toxoplasma gondii.3) Giardia lamblia.4) Babesia microti.5) Citomegalovirus.

63. ¿Cuál, de los siguientes, es con más frecuencia el germen causal de espondilodiscitis piógena en pacientes con SIDA, adictos a drogas por vía parenteral?

1) Salmonella.2) Haemophilus influenzae.3) Pseudomonas aeruginosa.4) Streptococcus granulosus.5) Escherichia coli.

64. Señale, entre las siguientes, la conducta más adecuada ante un paciente leucopénico que comienza con fiebre:

1) Observarle para vigilar si aparecen síntomas respirato-rios.

2) Tomar los cultivos adecuados y comenzar tratamiento antibiótico empírico cuanto antes.

3) Tomar los cultivos adecuados y esperar a los resultados antes de iniciar ningún tratamiento.

4) Tratarle exclusivamente con factor estimulante de colonias de granulocitos.

5) Tratarle con paracetamol, sin mayor preocupación, pues no es probable que padezca una infección.

65. Un paciente leucémico, en tratamiento quimioterápico y con cifra de neutrófilos sanguíneos de 100/microlitro, presenta fiebre y disnea, y en la radiografía torácica no se aprecian infil-trados pulmonares. Entre los fármacos que formarán parte del tratamiento inicial empírico, NO debe incluirse:

1) Ceftacidima.2) Piperacilina.3) Tobramicina.4) Imipenem.5) Anfotericina B.

66. Un drogadicto activo por vía parenteral acude a Urgencias por fiebre elevada, dolor y signos inflamatorios en antebrazo. Entre los siguientes antibióticos, ¿cuál elegiría?

1) Penicilina G.2) Eritromicina.3) Gentamicina.4) Imipenem.5) Cloxacilina.

1) Elevación de CPK sérica.2) Hemorragias.3) Transmisión mediante vectores.4) Anemia hemolítica.5) Alteración de LCR.

56. NO es cierto, en referencia a la enfermedad de Lyme, de entre las siguientes opciones:

1) La acrodermatitis crónica atrófica aparece en la fase tardía.2) El tratamiento de la meningoencefalitis se hace con tetra-

ciclinas.3) En la fase tardía puede haber alteración neurológica.4) La alteración cardíaca más frecuente son los bloqueos

auriculoventriculares.5) Puede dar alteración de pares craneales, sobre todo el

facial.

INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES

57. ¿Qué respuesta es FALSA respecto al síndrome de Job?

1) Aumento de inmunoglobulina E sérica.2) Defecto quimiotáctico de fagocitos.3) Candidiasis mucocutánea.4) Infecciones respiratorias recidivantes por Pseudomonas.5) Eosinofilia.

58. Las infecciones habituales en el cuadro clínico de la enfermedad granulomatosa crónica son producidas fundamentalmente por gérmenes:

1) Grampositivos.2) Gramnegativos.3) Anaerobios estrictos.4) Micobacterias.5) Catalasa-positivos.

59. Uno de los siguientes gérmenes NO tiene especial incidencia en infecciones de pacientes esplenectomizados:

1) Pseudomonas.2) Neumococo.3) Meningococo.4) Haemophilus influenzae.5) Bacteria DF-2.

60. La inmunodeficiencia celular T facilita especialmente las infec-ciones por los siguientes microorganismos, con EXCEPCIÓN de:

1) Listeria monocytogenes.2) Micobacterias.3) Criptococo.4) Herpes zóster.5) E. coli.

61. La deficiencia de inmunoglobulinas se asocia preferentemente a infección por los siguientes gérmenes, con la EXCEPCIÓN de:




72. Un paciente portador de infección por VIH presenta un cuadro febril con pancitopenia, hepatoesplenomegalia y diarrea grave. En la biopsia intestinal se objetiva un infiltrado histiocitario con presencia de gérmenes en su interior. ¿Cuál es la causa más probable?

1) Citomegalovirus.2) VIH.3) Toxoplasmosis.4) Leishmania.5) Mycobacterium avium intracellulare.

73. En la actualidad, se considera que el mejor parámetro predictor de la evolución de la infección por VIH es:

1) Cifra de CD4 en sangre periférica.2) Carga viral por cuantificación de ARN plasmático.3) Beta-2-microglobulina sérica.4) Neopterina plasmática.5) IgA plasmática.

74. Respecto a las técnicas de diagnóstico de infección por VIH, señale la respuesta FALSA:

1) ELISA es muy sensible, pero poco específico.2) La vacunación antigripal reciente puede dar falsos positivos

en ELISA.3) La detección de Ag p24 no es útil en el “periodo ventana”.4) El cultivo del virus no se emplea para el diagnóstico en la

práctica clínica.5) Las técnicas moleculares son capaces, además, de cuantificar

carga viral.

75. Un paciente con infección por VIH, con angiomatosis bacilar y cifra de CD4 de 250/microlitro, presenta un estadio:

1) A12) A23) B14) B25) C2

76. Un paciente con SIDA es ingresado tras un episodio convulsivo e historia de hemiparesia progresiva de 3 semanas de evolución. En la TC craneal se objetiva una lesión hipodensa cerebral que capta contraste. ¿Cuál sería la actitud más correcta?

1) Biopsia cerebral.2) Radioterapia craneal.3) Radioterapia + quimioterapia.4) Cloranfenicol + gentamicina.5) Sulfadiacina + pirimetamina.

77. Un paciente con infección por VIH y cifra reciente de CD4 de 450/microlitro acude al Servicio de Urgencias por fiebre y tos seca, y en la radiografía de tórax presenta un infiltrado pulmonar intersticial bilateral. ¿Cuál de los siguientes tratamientos sería el más correcto?

1) Eritromicina.2) Cotrimoxazol.

BRUCELLA, NOCARDIA, ACTINOMYCES

67. NO es característica entre las manifestaciones clínicas de bru-celosis:

1) Artritis sacroilíaca.2) Granulomatosis hepática.3) Osteomielitis extravertebral.4) Orquiepididimitis.5) Esplenomegalia.

68. El estado de portador crónico de Salmonella typhi presenta como tratamiento de elección:

1) Amoxicilina.2) Ampicilina.3) Cloranfenicol.4) Ceftriaxona.5) Ciprofloxacino.

ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS

69. NO es cierto de la fiebre Q:

1) Transmisión por vía aérea.2) Presencia de lesiones cutáneas.3) Cefalea intensa.4) Granulomas hepáticos.5) Endocarditis con preferencia sobre válvula aórtica.

INFECCIÓN POR VIRUS

70. En la infección por virus de Epstein-Barr, NO es cierto:

1) En la mayoría de los casos, tras la curación clínica se eliminan virus por la faringe durante muchos meses.

2) Los linfocitos atípicos sanguíneos son de tipo B.3) Los casos con inmunodeficiencia ligada a X evolucionan

hacia insuficiencia hepática.4) Puede facilitar la producción de linfomas en postrasplan-

tados tratados con ciclosporina.5) No es preciso el aislamiento respiratorio de estos

enfermos.

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

71. Un paciente con SIDA presenta fiebre, cefalea frontal derecha y hemiparesia progresiva de tres semanas de evolución. En la TC cerebral se aprecia una imagen redondeada en el lóbulo frontal derecho. Entre los agentes etiológicos podrían encontrarse todos los siguientes, con EXCEPCIÓN de:

1) Nocardia.2) Cryptococcus.3) Listeria.4) M. tuberculosis.5) Citomegalovirus.



Enfermedades infecciosas 83. Un enfermo de SIDA desarrolla deterioro progresivo, fiebre,

pancitopenia y esplenomegalia. ¿Cuál de las siguientes entidades le parece MENOS probable?

1) Tuberculosis diseminada.2) Micobacteriosis atípica.3) Toxoplasmosis.4) Leishmaniasis visceral.5) Linfoma.

INFECCIONES POR PARÁSITOS

84. Un enfermo con mala respuesta al tratamiento antimonial por leishmaniasis visceral puede ser tratado con los siguientes protocolos terapéuticos, EXCEPTO:

1) Antimoniales + alopurinol.2) Antimoniales + interferón gamma.3) Anfotericina.4) 5-Fluocitosina.5) Pentamidina.

85. La ingestión de berros se asocia a la infestación por:

1) Anisakis.2) Ascaris.3) Cisticercos.4) Paragonimus.5) Fasciola.

FARMACOLOGÍA

86. Un paciente con infección por cocos grampositivos está reci-biendo tratamiento con cloxacilina. Tras la administración intra-venosa del citado antibiótico, el paciente presenta una reacción de hipotensión severa que se corrige tras la administración de líquidos intravenosos y adrenalina. ¿Qué antibiótico sería ahora el más apropiado?

1) Vancomicina.2) Penicilina G.3) Eritromicina.4) Clindamicina.5) Cefazolina.

87. Un paciente portador crónico de sonda vesical presenta orinas con abundante sedimento y fiebre elevada. En el hemocultivo se aísla Enterococcus faecalis. ¿Cuál de los siguientes antibióticos elegiría?

1) Ampicilina.2) Cefazolina.3) Cefoxitina.4) Ceftriaxona.5) Eritromicina.

88. La vancomicina NO tiene actividad contra:

1) Estreptococo viridans.

3) Pentamidina parenteral.4) Isoniacida, rifampicina y piracinamida.5) Ganciclovir.

78. Un enfermo en tratamiento con AZT por SIDA desarrolla una retinitis por citomegalovirus. Simultáneamente, en la analítica se observa importante pancitopenia. ¿Qué tratamiento es más correcto?

1) Aciclovir.2) Ganciclovir.3) Foscarnet.4) Retrovir.5) Fludarabina.

79. Con la aparición de fiebre y adenopatías en un paciente con SIDA, debe considerar como diagnóstico más probable:

1) Sarcoma de Kaposi.2) Tuberculosis.3) Linfoma no Hodgkin de bajo grado.4) Linfoma no Hodgkin de alto grado.5) Enfermedad de Hodgkin.

80. Con respecto a la profilaxis en pacientes infectados con VIH, señale la respuesta correcta:

1) La profilaxis primaria anti-Salmonella con ciprofloxacino, debe iniciarse cuando los CD4 alcanzan un nivel inferior a 100/ml.

2) La profilaxis primaria anti-Pneumocystis puede suspenderse si con el tratamiento antirretroviral los CD4 ascienden y se mantienen estables por encima de 200/ml.

3) En presencia de un Mantoux positivo, debe diferenciarse por otros medios entre infección por M. tuberculosis o M. avium intracellulare, para iniciar profilaxis con isoniacida o rifampicina con azitromicina.

4) La tuberculosis precisa, tras completar tratamiento, supresión crónica con isoniacida.

5) En un paciente que sigue profilaxis primaria anti-Pneumo-cystis con cotrimoxazol, debe asociarse azitromicina como profilaxis anti-Toxoplasma cuando los CD4 alcanzan un nivel inferior a 100/ml.

81. De las siguientes combinaciones de antirretrovirales, ¿cuál NO es recomendable?

1) Zidovudina-Didanosina-Indinavir.2) Zidovudina-Lamivudina-Efavirenz.3) Estavudina-Lamivudina-Nelfinavir.4) Zidovudina-Estavudina-Didanosina.5) Estavudina-Didanosina-Saquinavir-Ritonavir.

82. Señale la relación FALSA respecto a efectos secundarios de medicación antirretroviral:

1) Redistribución de grasa corporal - lamivudina.2) Acidosis láctica con esteatosis hepática - zidovudina.3) Parestesias periorales - ritonavir.4) Pancreatitis - didanosina.5) Exantema - efavirenz.




4) Rifampicina.5) Cotrimoxazol.

95. Uno de los siguientes agentes antivíricos se ha utilizado fun-damentalmente para el tratamiento de infección por virus respiratorio sincitial:

1) Amantadina.2) Rimantadina.3) Ribavirina.4) Vidarabina.5) Ganciclovir.

96. Una de las siguientes respuestas respecto al aciclovir NO es correcta:

1) Ha reducido la mortalidad de la encefalitis por herpes simple.2) En pacientes inmunodeficientes con herpes zóster tratados

disminuye la frecuencia de diseminación cutánea y visceral.3) El tratamiento crónico no evita recidivas tras su suspensión.4) El virus herpes zóster es más sensible que el herpes simple.5) Su principal efecto secundario es la nefrotoxicidad.

97. Uno de los siguientes efectos secundarios NO es propio de la anfotericina B:

1) Fiebre.2) Insuficiencia renal.3) Hiperpotasemia.4) Hipomagnesemia.5) Flebitis.

98. Señale cuál de los siguientes hongos es sensible al tratamiento con fluconazol:

1) Aspergillus.2) Mucor.3) Candida krusei.4) Cryptococcus.5) Sporothrix.

2) Escherichia coli.3) Clostridium.4) Estreptococo pneumoniae.5) Enterococos.

89. ¿Cuál de los siguientes antibióticos NO es útil en el tratamiento de infecciones por anaerobios?

1) Cloranfenicol.2) Metronidazol.3) Clindamicina.4) Amoxicilina-ácido clavulánico.5) Ofloxacino.

90. Un paciente ingresado en la UCI por politraumatismo severo y con ventilación asistida presenta insuficiencia respiratoria, fiebre elevada e infiltrados pulmonares radiológicos. En los hemocultivos se aísla Serratia spp. ¿Qué antibiótico sería más correcto?

1) Gentamicina.2) Imipenem.3) Cotrimoxazol.4) Cefazolina.5) Eritromicina.

91. En un paciente que presenta peritonitis por perforación intes-tinal, si usted elige un antibiótico frente a gérmenes anaerobios, el MENOS adecuado sería:

1) Penicilina G.2) Metronidazol.3) Cefoxitina.4) Cloranfenicol.5) Clindamicina.

92. Para el tratamiento de las infecciones por Listeria NO es útil:

1) Cotrimoxazol.2) Meropenem.3) Cloranfenicol.4) Cefepima.5) Tetraciclinas.

93. En el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa son eficaces todos los siguientes fármacos, EXCEPTO:

1) Cefepima.2) Meropenem.3) Cefotaxima.4) Tobramicina.5) Ciprofloxacino.

94. Un paciente, ingresado por pancreatitis grave, en tratamiento con nutrición parenteral, presenta fiebre, y en los hemocultivos se aísla estafilococo resistente a meticilina. Serían útiles todos los tratamientos citados, a EXCEPCIÓN de:

1) Minociclina.2) Vancomicina.3) Imipenem.

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Pregunta 1.-R: 4Las infecciosas son una de las etiologías más habituales de fiebre de origen desconocido (FOD). Entre ellas, es especialmente frecuente la tuberculosis diseminada, y para su diagnóstico es preciso recurrir en ocasiones a la biopsia hepática o medular, donde es característico la presencia de granulomas. Hay que recordar que, además de las infec-ciosas, las enfermedades del tejido conjuntivo o autoinmunitarias y las neoplasias son también causa de FOD.

Pregunta 2.-R: 3Se define como infección nosocomial aquella que se adquiere en el hospital. Últimamente se emplea más el término de “infección asociada a los cuidados sanitarios” puesto que el paciente que acude a hemo-diálisis, a cirugía ambulatoria, a hospital de día o que se encuentra en situación de ingreso domiciliario, también puede tener infecciones cuyo origen sea el hospital, sin que necesariamente en ese momento esté ingresado. Las causas más habituales son: la infección urinaria (que es también la causa más frecuente de sepsis nosocomial), la infección de la herida quirúrgica, la neumonía y las bacteriemias asociadas al uso de catéteres endovasculares. De ellas, tiene especial interés, por su elevada mortalidad (en torno al 50 %) la neumonía nosocomial, que representa la causa más frecuente de mortalidad por infección nosocomial.

Pregunta 3.-R: 3Los pacientes que presentan meningococemia crónica no presentan afectación meníngea. Cuando un paciente con meningitis meningocócica se complica con una bacteriemia, ésta suele ser aguda y fulminante. En las bacteriemias por Neisseria es habitual la asociación de fiebre, poliar-tralgias y lesiones cutáneas. La esplenomegalia suele ser un fenómeno de hipertrofia reactiva por mecanismo inmune.

Pregunta 4.-R: 4 El paciente que se presenta en esta pregunta tiene datos compatibles con una sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria de origen infeccioso) y además la presencia de hipotensión y oliguria permite establecer el diagnóstico de sepsis grave. Las lesiones hemorrágicas son signo de que se está produciendo además una CID. Por tanto, el tratamiento debe incluir antibioterapia de amplio espectro, reposición de volumen, O2, inotrópicos y plasma fresco congelado. Los pacientes con shock séptico que continúan hipo-tensos a pesar de tratamiento con fármacos vasoactivos, pueden beneficiarse del tratamiento con esteroides a dosis fisiológicas (pero no a altas dosis).

Pregunta 5.-R: 3 El paciente ADVP presenta frecuentes bacteriemias de repetición que pueden complicarse con una endocarditis. En este caso, la clínica puede consistir únicamente en fiebre y malestar o signos de sepsis, ya que con mucha frecuencia estos pacientes no presentan soplo. El agente etiológico más habitual es S. aureus, que en ocasiones emboliza desde la válvula tricúspide al parénquima pulmonar, produciendo una neumonía hematógena que constituye la forma de presentación de la endocarditis. El tratamiento empírico más adecuado es la asociación de cloxacilina y gentamicina. Ceftacidima y amikamicina son un tratamiento específico para la infección por Pseudomonas.

Pregunta 6.-R: 2Las manifestaciones clínicas fundamentales de la endocarditis del ADVP son secundarias a la lesión tricuspídea y a los embolismos sépticos que se producen a nivel pulmonar. Los nódulos de Osler son lesiones eritematosas que se localizan en el pulpejo de los dedos, son dolorosos y son típicos de las endocarditis que asientan en válvulas izquierdas y parecen representar embolismos sistémicos.

Pregunta 7.-R: 4

EndOCaRdiTiS SObRE vÁlvula

Nativa Prótesis

Aguda(días)

Subaguda(semanas-meses)

Precoz (2 primeros meses)

Tardía(tras 2 meses)

S. aureus S. viridans S. epidermidis Igual que nativa

No cardiopatía previa

Preferible sobre cardiopatía previa

Fiebre alta Febrícula

Embolismos Esplenomegalia

Mitral Aórtica

Cloxacilina+

aminoglucósido

Penicilina+

aminoglucósido

Vancomicina+

aminoglucósido

Igual que nativa

Pregunta 7. Etiología, clínica y pauta antibiótica de elección en laendocarditis sobre válvula nativa.

Las endocarditis sobre válvula nativa suelen clasificarse en agudas (menos de 6 semanas de evolución) y subagudas (más de 6 semanas). Las primeras suelen ser secundarias a infección por S. aureus, suelen



Enfermedades infecciosasser muy destructivas localmente, con importante lesión de la válvula, y con frecuencia producen embolismos. Las subagudas son secundarias a infecciones por S. viridans, son más frecuentes en los pacientes con valvulopatía reumática y, aunque se relacionan con las manipulaciones dentarias, lo cierto es que en la mayoría de casos no existe tal antecedente. Habitualmente son menos destructivas localmente y menos embolígenas. Las manifestaciones clínicas de las endocarditis suelen ser secundarias a la propia lesión valvular o a procesos sistémicos (manchas de Roth, nódulos de Osler...) de naturaleza embólica o inmune.

Pregunta 8.-R: 1Los pacientes con endocarditis presentan bacteriemia continua, y por ello no es preciso esperar al pico febril para extraer los hemocultivos. Aunque los hemocultivos y los hallazgos del ecocardiograma consti-tuyen los criterios mayores para el diagnóstico de endocarditis, hay que recordar que en ocasiones pueden ser negativos. Por ello existen criterios clínicos (menores) que permiten aproximar el diagnóstico. Son causa de endocarditis con hemocultivos negativos el uso previo de antibióticos, la endocarditis por Brucella o Coxiella. Las endocarditis por microorganismos pertenecientes al grupo denominado HACEK (bacterias de crecimiento lento) requieren medios especiales para el cultivo o incubación más prolongada.

Pregunta 9.-R: 5 El tratamiento empírico de las principales endocarditis se fundamenta en la asociación de un betalactámico más un aminoglucósido (genta-micina), que es una combinación con efecto sinérgico para los cocos grampositivos. Así el tratamiento empírico de la endocarditis sobre válvula nativa precoz (S. aureus) será con cloxacilina más gentamicina; el de la subaguda (S. viridans) con penicilina más gentamicina y el de la protésica precoz (S. epidermidis) con vancomicina y gentamicina, a lo que se puede añadir rifampicina.

Pregunta 10.-R: 2 La causa más frecuente para precisar tratamiento quirúrgico en una en-docarditis es la existencia de insuficiencia cardíaca. También son causa de cirugía la existencia de verrugas de gran tamaño (como ocurre en la en-docarditis por Brucella o Coxiella o los hongos), los abscesos miocárdicos, los embolismos cuando son de repetición y la resistencia al tratamiento médico. Los microorganismos del grupo HACEK requieren tratamiento médico con cefalosporinas de 3.ª generación más aminoglucósido.

Pregunta 11.-R: 3 Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido re-visadas recientemente, simplificándose las recomendaciones vigentes hasta el año 2007. Así, sólo deberá administrarse en los pacientes que presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarrollo de endocar-ditis, que incluyen las siguientes circunstancias:• Portadores de prótesis valvulares.• Episodio previo de endocarditis infecciosa.• Cardiopatías congénitas cianosantes complejas no corregidas, con

corrección parcial o reparadas mediante la colocación de material protésico (en este último caso, tan sólo durante los seis primeros meses tras dicha intervención).

• Valvulopatía del corazón trasplantado.

A estos pacientes se les administrará profilaxis exclusivamente si van a ser sometidos a algún procedimiento que implique perforación o san-grado de la mucosa oral (extracción dentaria, colocación de un implante, endodoncia), manipulación del tejido periapical o gingival, o biopsia de la mucosa del tracto respiratorio.

La pauta de elección consiste en amoxicilina en dosis única (2 g) por vía oral, entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento. Si la vía oral no está disponible se puede emplear ampicilina o ceftriaxona por vía intramus-cular o intravenosa. En pacientes alérgicos a betalactámicos podemos recurrir a la clindamicina o un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina), igualmente en dosis única.En la actualidad no se considera necesaria la administración de profilaxis tras procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal (colonoscopia, cistoscopia, colangiopancreatografía retrógrada endos-cópica (CPRE) o cirugía prostática, entre otros).

Pregunta 12.-R: 3 Véase el comentario de la pregunta 11.

Pregunta 13.-R: 1 La mayoría de las neumonías son secundarias a microaspiraciones de microorganismos presentes en la orofaringe, de ahí que la etiología más habitual de la neumonía comunitaria sea el neumococo. Sin embargo, los pacientes ancianos o con enfermedades debilitantes de base tienen con frecuencia colonización de la orofaringe por bacterias gramnegativas, lo que justifica el mayor riesgo de neumonía por estos microorganismos. El resto de neumonías suelen adquirirse por inhalación (generalmente las denominadas neumonías atípicas y la tuberculosis) y un pequeño porcentaje tienen un origen hematógeno (endocarditis derecha).

Pregunta 14.-R: 4 El paciente de la pregunta es un sujeto con enfermedad de base, en concreto una inmunodeficiencia humoral, que presenta una neumonía comunitaria que clínicamente corresponde a un patrón de neumonía típica. Todo ello sugiere que el microorganismo más probable sea un neumococo. Sin embargo, la existencia de una enfermedad debilitante asociada es ya criterio de ingreso y tratamiento empírico con una ce-falosporina.

Pregunta 15.-R: 4 Aunque en la mayoría de neumonías existe un mecanismo de microas-piración, se consideran neumonías aspirativas aquellas que se producen en los pacientes con disfagia o disminución del nivel de consciencia. En estos sujetos existe un mayor riesgo de neumonía por bacterias gramnegativas o anaerobias. La utilización de sondas nasogástricas o antiácidos puede favorecer este tipo de neumonías. Se considera que el tratamiento más adecuado es la amoxicilina, ácido clavulánico o la clindamicina, si existe absceso pulmonar.

Pregunta 16.-R: 4 En esta pregunta se nos presenta a un paciente con enfermedad de base y una neumonía comunitaria con datos de gravedad (neumonía bilateral e insuficiencia respiratoria). Este paciente precisa ingreso hospitalario y el tratamiento empírico requiere una cefalosporina de 3.ª generación más un macrólido. Son también criterios de gravedad la leucocitosis extrema o la leucopenia, la afectación extrapulmonar, la afectación unilateral extensa, etc.

Pregunta 17.-R: 4En este caso, el paciente que se nos presenta es un sujeto joven, sin en-fermedades asociadas, con una neumonía comunitaria que corresponde a un patrón típico y que no presenta datos de gravedad. No presenta criterios de ingreso, el microorganismo más probable es un neumococo y, por tanto, el tratamiento empírico de elección es la amoxicilina-clavulánico. Hay que recordar que actualmente en España más del 30% de los neumococos se han hecho resistentes a macrólidos.




Pregunta 18.-R: 4 A pesar de que en este paciente el cuadro clínico sugiere un neumococo, el patrón clínico no siempre permite descartar una etiología concreta (Mycoplasma, Chlamydia). Por ello, si el paciente anterior no respondiera al tratamiento empírico con un betalactámico, sería aconsejable añadir un macrólido para cubrir el resto de microorganismos presentes en la neumonía comunitaria en un paciente sano, en concreto los considera-dos atípicos. Hay que recordar que la falta de respuesta al tratamiento empírico constituye un criterio de ingreso.

Pregunta 19.-R: 1 M. pneumoniae constituye un frecuente agente etiológico en las neumo-nías atípicas. Suele producir cuadros leves con buena evolución, pero también son características sus complicaciones extrapulmonares. Entre ellas destacan la meningoencefalitis, la miocarditis, la pancreatitis, la faringitis, la denominada “miringitis bullosa”, la anemia hemolítica por crioaglutininas y diversas manifestaciones cutáneas.

Pregunta 20.-R: 4 Este paciente presenta una neumonía del lóbulo superior derecho que no ha respondido al tratamiento empírico con un betalactámico. Hay que recordar que, en nuestro medio y con un contexto clínico-radiológico adecuado (infiltrado en lóbulos superiores), ante una neumonía que no se resuelve siempre hay que descartar una posible tuberculosis. En este caso comenzaríamos el estudio solicitando baciloscopias de esputo, y si fuera necesario, continuaríamos con una fibrobroncoscopia.

Pregunta 21.-R: 2 El síndrome de Lemierre se produce en sujetos inmunocompetentes como complicación de una amigdalitis por un anaerobio el Fusobacterium necrophorum. Éste, por contigüidad, produce una afectación de la yugular interna y una tromboflebitis séptica que termina enviando embolismos sépticos al pulmón, donde produce una neumonía hematógena con infiltrados pulmonares difusos. Se denomina también sepsis postangina y su tratamiento es la penicilina.

Pregunta 22.-R: 2 La positivización del Mantoux es un fenómeno que se produce cuando un sujeto inmunocompetente es infectado por el bacilo de Koch y sus células de memoria son capaces de producir una respuesta específica. Esta respuesta de memoria persiste a pesar del tratamiento correcto. Sólo las circunstancias que asocian inmunosupresión justifican la negativización del Mantoux. Cuando la infección es precoz puede que el Mantoux sea aún negativo (habitualmente, las primeras 4-6 semanas después de la infección-período ventana).

Pregunta 23.-R: 5La paciente del caso clínico está en riesgo de inmunodepresión ya que se está sometiendo a tratamiento corticoideo. Además tiene un Mantoux positivo. Por tanto, es indicación de iniciar quimioprofilaxis tuberculosa. Ésta se realiza con isoniacida más piridoxina (para evitar la depleción de vitamina B6) durante 6-9 meses (opción 5 correcta). Las indicaciones de quimioprofilaxis de la tuberculosis son importantes de cara al MIR. Se pueden consultar en el Capítulo 7 de la Sección de de Enfermedades infecciosas del Manual CTO.

Pregunta 24.-R: 5 La pleuritis tuberculosa suele ser una manifestación de la primoinfec-ción tuberculosa. Ello justifica que en muchos pacientes el Mantoux sea negativo y que la baciloscopia del líquido pleural también sea con frecuencia negativa. Para el diagnóstico es útil la determinación de la

enzima adenosín-deaminasa que, junto con la presencia de monocitos y glucosa baja en el líquido, son característicos. Sin embargo, el diagnóstico definitivo requiere del cultivo de biopsia pleural, aunque la existencia de granulomas ya es altamente sugestiva.

ClÍniCa ldH GluCOSa PH ClavE diaGnÓSTiCa

Tb Unilateral jóvenes subagudo hh i i

ADABiopsia pleural

viral Unilateral jóvenes agudo

N oh N N Autolimitado

neoplasiaUnilateral Gram

tamaño serohemorrágico

ii h h Citología

artritis reumatoide

Unilateral varones jóvenes

crónicoh ii ii Cortejo clínico

Pregunta 24. Diagnóstico diferencial de los exudados pleurales linfocitarios.

Pregunta 25.-R: 5 De las formas clínicas de tuberculosis, conviene recordar que la menin-gitis es habitualmente subaguda y afecta fundamentalmente a la base del cráneo, lo que puede condicionar la existencia de lesión de pares craneales. Al igual que en la pericarditis, se recomienda que se asocien al tratamiento corticoides. La afectación ganglionar es la localización extrapulmonar más habitual y la espondilodiscitis afecta fundamental-mente a la región dorsal. El íleon distal es la localización intestinal más frecuente y puede confundirse con la enfermedad de Crohn.

Pregunta 26.-R: 2La tuberculosis miliar o diseminada afecta fundamentalmente a inmu-nodeprimidos. En muchas ocasiones no existe afectación pulmonar y los pacientes, por ello, no suelen ser contagiosos. El Mantoux con frecuencia es negativo, lo que también dificulta el diagnóstico, que en muchas ocasiones sólo se obtiene tras el crecimiento del cultivo. Los tubérculos coroideos representan la afectación miliar coriorretiniana pero suelen ser infrecuentes.

Pregunta 27.-R: 4El tratamiento actual en España de la tuberculosis es la utilización de tres fármacos durante dos meses: isoniacida, rifampicina y piracinamida; para continuar cuatro meses más con los dos primeros. Pero es importante recor-dar que se recomienda iniciar el tratamiento en todos los casos con cuatro fármacos (se suele añadir como cuarto fármaco el etambutol) hasta tener el estudio de sensibilidad de la cepa aislada de M. tuberculosis. Si es sensible a isoniacida, rifampicina y piracinamida, se puede retirar el etambutol. El principal efecto de estos fármacos es la hepatotoxicidad, que obliga a su suspensión cuando las enzimas hepáticas aumentan cinco veces por en-cima del nivel normal. La piracinamida también produce hepatotoxicidad, y además, hiperuricemia. La isoniacida característicamente neuropatía periférica (hay que añadir al tratamiento vitamina B6 – piridoxina), y con la rifampicina puede producirse un cuadro febril pseudogripal. El etambutol no es hepatotóxico y su principal efecto secundario es la neuritis óptica.

Pregunta 28.-R: 3 En general, se recomienda la realización de quimioprofilaxis, también denominada tratamiento de la infección latente, en los pacientes que tienen riesgo elevado de desarrollar enfermedad activa. Entre ellos se encuentran: ADVP, silicóticos, conversores recientes, VIH positivos con Mantoux positivo, pacientes con inmunosupresión o enfermedades de-bilitantes asociadas, pacientes con riesgo social (sanitarios...). En cuanto



Enfermedades infecciosasPregunta 33.-R: 1 La colitis pseudomembranosa producida por C. difficile es una complicación asociada al uso prolongado de cualquier tipo de antibiótico, aunque la clindamicina es uno de los antibióticos más típicamente asociados. Produce una diarrea enteroinvasiva y para su diagnóstico se utiliza la determinación de la enterotoxina de la bacteria en las heces. El metronidazol y la vanco-micina se utilizan para su tratamiento, aunque en general se considera al primero el tratamiento de elección, salvo en casos graves, en los que la vancomicina (siempre administrada por vía oral para el tratamiento de esta enfermedad) ha demostrado mejores resultados.

Pregunta 34.-R: 2 En los abscesos de localización intraabdominal, los microorganismos más habituales son los gramnegativos y los anaerobios (entre ellos el B. fragilis) procedentes del tubo digestivo. El tratamiento, por tanto, debe incluir un anaerobicida como el metronidazol y un antibiótico con buen espectro para gramnegativos. En la pregunta, la vancomicina y gentamicina son una cobertura adecuada para cocos grampositivos y, por tanto, incorrectas en este caso.

Pregunta 35.-R: 2 La fiebre tifoidea se clasifica dentro de las denominadas fiebres entéricas. Los pacientes en muchas ocasiones presentan antecedentes de estre-ñimiento en lugar de diarrea. Es típica la presencia de fiebre elevada y cierto estupor. En la exploración física destaca la denominada bradicardia relativa (fiebre sin taquicardia) y la hepatoesplenomegalia. Son típicas las manchas rosadas cutáneas que afectan al tronco y desaparecen pronto. En la analítica suele existir leucopenia. El diagnóstico puede obtenerse mediante hemocultivos que suelen ser positivos en las primeras dos semanas y posteriormente son más rentables los coprocultivos.

Pregunta 36.-R: 5 El tratamiento actual de la fiebre tifoidea son las quinolonas (ciprofloxacino) o las cefalosporinas de 3.ª generación. Han aparecido resistencias frente a la amoxicilina y la ampicilina y, por otra parte, los efectos secundarios del cloranfenicol pueden llegar a ser muy graves. Para erradicar el estado de portador crónico se recomienda el ciprofloxacino durante 4 semanas.

Pregunta 37.-R: 5 Tras la mordedura de un animal, lo más frecuente es la producción de una infección de partes blandas (celulitis...) la mayoría de las veces secundaria a infección por Pasteurella. Sin embargo, en los pacientes esplenectomizados, tras la mordedura de perro, puede producirse un cuadro grave de sepsis y CID secundaria a la infección por Capnocytophaga canimorsus (bacilo DF-2), sin que se produzca celulitis.

Pregunta 38.-R: 4

Mordedura humana HaCEk Cefalosporina 3.ª

+ aminoglucósido

Mordedura de rata

Streptobacillus moniliformis Penicilina

Mordedura de perro

Pasteurella multocidaBacilo DF-2 Penicilina

arañazo de gato Bartonella quintana Tetraciclinas en VIH

Garrapatas Rickettsias ehricmia Tetraciclinas

Fascitis necrotizante

Estreptococo (coco gram +)Clostridios (bacilo gram -) Penicilina

Espina de rosal Sporothrix schenckii Penicilina

Pregunta 38. Infecciones de partes blandas.

a los contactos de pacientes bacilíferos, deben recibir profilaxis todos aquellos que tengan Mantoux positivo, y los niños inicialmente hasta que se confirme la conversión del Mantoux. Estas indicaciones deben consultarse con más detalle en el Manual CTO (Capítulo 7 del temario de Enfermedades infecciosas).

Pregunta 29.-R: 1 El paciente presenta una clínica de neumonía subaguda acompañada de pérdida de peso, lo que en principio debe sugerirnos la posibilidad de una tuberculosis. Esta sospecha clínica se confirma con los hallazgos de la radiología (condensación en segmentos superiores de lóbulos in-feriores) y posteriormente con la positividad del Mantoux (en este caso es negativo) y la baciloscopia de esputo. Debemos, por tanto, empezar el tratamiento hasta que se reciban los cultivos.

Pregunta 30.-R: 5 Las diarreas de origen infeccioso se clasifican por su mecanismo patogé-nico en no inflamatorias o en inflamatorias/invasivas. Las primeras están mediadas habitualmente por una enterotoxina producida por la bacteria que altera el mecanismo secretor intestinal, generando una diarrea de consistencia líquida cuyas manifestaciones son fundamentalmente deri-vadas de la deshidratación. Las segundas están mediadas por citotoxinas o es la propia bacteria la que penetra a través de la mucosa produciendo una respuesta inflamatoria. Clínicamente se caracterizan por producir un síndrome disenteriforme. El cólera, los virus, S. aureus y B. cereus son microorganismos productores de diarrea no inflamatoria o secretora.

EnTEROinvaSivaS EnTEROTOXiGÉniCaS

Segmento afectado Intestino grueso Intestino delgado

Clínica Fiebre, dolor cólico y rectorragias

Náuseas, vómitos y diarrea acuosa

leucocitos en heces Sí No

Gérmenes implicados

Vibrio parahaemolyticoClostridium difficile

E. coli enteroinvasivoSalmonella

ShigellaCampylobacter

Entamoeba hystolítica

Vibrio choleraeClostridium perfringensE. coli enterotoxigénico

Bacillus cereusS. aureus

Rotavirus, virus Norwalk

Pregunta 30. Diagnóstico diferencial de diarreas enterotoxigénicasy enteroinvasivas.

Pregunta 31.-R: 4 Tanto el E. coli enterohemorrágico como la Shigella dysenteriae producen a través de una toxina que lesiona el endotelio vascular el denominado síndrome hemolítico-urémico. El cuadro es habitual en niños que, tras recuperarse de una diarrea con síndrome disenteriforme, presentan posteriormente anemia e insuficiencia renal. Al estar mediado por una toxina, el tratamiento es la plasmaféresis. Esta enfermedad tiene algunas similitudes con la PTT del adulto.

Pregunta 32.-R: 1 Se considera que deben recibir tratamiento para una diarrea infecciosa aquellos que presentan clínica de síndrome disenteriforme, los sujetos ancianos o con enfermedades debilitantes asociadas y los portadores de lesiones o aneurismas vasculares (sobreinfección por Salmonella). Las quinolonas y las cefalosporinas de 3.ª generación son los tratamientos más adecuados. Hay que recordar que en las embarazadas y en los niños está contraindicado el uso de quinolonas.




Pregunta 42.-R: 4En los recién nacidos, las etiologías más frecuentes de meningitis son S. agalactiae, E. coli y Listeria. En los niños y jóvenes predomina la infección por meningococo, que suele ser epidémica. En los adultos, el neumococo es más habitual que el meningococo y son habitualmente infecciones esporádicas. En los ancianos, además del neumococo, hay que tener en cuenta a los gramnegativos y a la Listeria. H. influenzae ha disminuido su incidencia debido a que la vacuna se incluye en el calendario vacunal desde hace varios años.

Pregunta 43.-R: 1H. influenzae y la mayoría de las bacterias responsables de meningitis aguda producen leucocitosis con neutrofilia. Listeria, los virus, hongos, y en general, aquellas bacterias que producen meningitis subagudas (sífilis, leptospira, tuberculosis) producen pleocitosis linfocitaria.

Pregunta 44.-R: 3En general, es suficiente la realización de un fondo de ojo previamente a la realización de una punción lumbar. Se recomienda realizar TC cuando existe disminución del nivel de consciencia, focalidad asociada, crisis con-vulsivas o en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento es fundamental, y debe establecerse rápidamente (en menos de 1 hora), en general tras la realización de la punción lumbar. El uso precoz de esteroides está indicado en los niños y también ha demostrado ser beneficioso en adultos.

Pregunta 45.-R: 2La profilaxis de la meningitis meningocócica debe realizarse en aque-llos casos que haya existido un contacto íntimo (cercano). En el ámbito escolar sólo se recomienda a los compañeros más próximos al paciente. Posteriormente se puede vacunar si el meningococo pertenece a los serogrupos A o C. Los antibióticos usados en la profilaxis son rifampicina 600 mg/12 h durante dos días (10 mg/kg/12 h, dos días en niños mayores de 1 mes) o la monodosis de ceftriaxona (250 mg adultos, 125 mg en niños). Son alternativas las quinolonas y la minociclina.

Pregunta 46.-R: 4 La anfotericina es un antifúngico en los inmunodeprimidos las menin-gitis por hongos son de evolución subaguda o crónica (p.ej., meningitis criptocócica en el VIH). Sí son causa de meningitis aguda en el inmuno-deprimido Listeria y Pseudomonas. La rifampicina puede utilizarse como tratamiento coadyuvante en algunas meningitis bacterianas agudas. La vancomicina se emplea en los casos de meningitis por neumococo resistente a cefalosporinas de 3.ª generación.

Pregunta 47.-R: 1 Los abscesos cerebrales pueden ser secundarios a infección por con-tigüidad desde un foco en senos paranasales, en el oído medio o en la cavidad oral. En estos casos, el tratamiento empírico suele ser un betalactámico (cefalosporina de 3.ª generación) más metronidazol. Existen abscesos con un origen hematógeno (S. aureus), en cuyo caso la pauta antibiótica debe contener cloxacilina. En ocasiones, el absceso no tiene un origen reconocible (criptogénicos), que se suele tratar con cefalosporinas asociadas a metronidazol.

Pregunta 48.-R: 2 Clostridium tetani es el agente productor del tétanos. La infección se adquiere por la entrada de esporas ambientales a través de heridas. Si las condiciones son favorables se va a producir una neurotoxina llamada tetanospasmina. Esta toxina alcanza el SNC donde bloquea la acción de interneuronas inhibitorias, produciendo la clínica caraterística del tétanos (opción 2 correcta).

El agente productor de la enfermedad por arañazo de gato es Bartonella henselae. Se caracteriza por producir un cuadro de celulitis con adeno-patías regionales asociadas. Es más frecuente en niños, en extremidades superiores y obviamente no se transmite de persona a persona. Se ha implicado también otra bacteria la afipia feli, pero actualmente se discute su verdadero papel en la infección. La enfermedad es autolimitada y no precisa tratamiento antibiótico.

Pregunta 39.-R: 2 La misma B. henselae produce en los pacientes VIH un cuadro que en nada tiene que ver con la enfermedad por arañazo de gato, la angiomatosis bacilar. Aparece en el estadio B de la infección. Produce fundamental-mente lesiones cutáneas rojo-violáceas que pueden llegar a confundirse con el sarcoma de Kaposi. Además, puede existir afectación visceral y diseminada, siendo característica la denominada peliosis hepática. Esta lesión consiste en la existencia de múltiples estructuras pseudoquísticas llenas de contenido hemático que se localizan en el parénquima hepático. El tratamiento de elección es la eritromicina.

Pregunta 40.-R: 3 La piomiositis es una infección muscular polimicrobiana en la que es habitual S. aureus. C. perfringens es el agente habitual de la gangrena ga-seosa o clostridial donde puede existir gas, la infección progresa a través de los distintos planos anatómicos y suele existir un claro antecedente traumático. S. pyogenes es responsable de la fascitis necrotizante y de la gangrena estreptocócica muy destructiva, sin respeto de los diversos planos anatómicos y sin un claro antecedente traumático en muchas ocasiones.

Pregunta 41.-R: 3Se nos presenta el caso de un paciente inmunodeprimido celular con una clínica de meningitis aguda. En primer lugar, hay que sospechar aquellos microorganismos intracelulares que pueden ser responsables de un cuadro agudo, virus, o fundamentalmente Listeria. Esta sospecha clínica se confir-ma con el Gram del líquido donde se objetivan bacilos grampositivos. Por tanto, el tratamiento más correcto es el de la Listeria: ampicilina.

Pregunta 41. Manejo diagnóstico de la meningitis bacteriana.



Enfermedades infecciosasPregunta 55.-R: 3La leptospirosis es una zoonosis que afecta ocasionalmente al hombre. Éste la adquiere por contacto directo, sin vector, con aguas contamina-das a partir de la orina de los animales infectados. Produce una clínica inicial (fase leptospirémica) caracterizada por cefalea, fiebre, mialgias y afectación conjuntival. A continuación aparece la denominada fase inmune, donde existe una meningitis aséptica. Una forma clínica peculiar es el síndrome de Weil con afectación hepática y renal. El tratamiento se realiza con penicilina.

Pregunta 56.-R: 2La enfermedad de Lyme se transmite mediante garrapatas (Ixodes). Es una enfermedad que cursa habitualmente por etapas. Inicialmente es característico el eritema crónico migratorio. Posteriormente, las mani-festaciones habituales son la meningitis, la lesión de pares craneales o la miocarditis que puede producir alteraciones de la conducción. Final-mente, al cabo del tiempo, aparecen las complicaciones tardías: la artritis y la acrodermatitis crónica atrófica. El tratamiento de la fase inicial son las tetraciclinas. Para la afectación meníngea o articular es preferible la penicilina o las cefalosporinas de 3.ª generación.

Pregunta 57.-R: 4El síndrome de Job es una inmunodeficiencia que cursa con alteración de la quimiotaxis de los fagocitos. En estos pacientes, al igual que en los que tienen defectos de la fagocitosis, las infecciones más habituales son por S. aureus, y no por Pseudomonas, como aparece en la opción 4. Las Pseudomonas son patógenos habituales en el neutropénico, el diabé-tico, el ADVP y en la infección nosocomial. Las inmunodeficiencias más frecuentes que se pueden encontrar en el examen son las adquiridas, ya sea por enfermedades asociadas: leucemias, linfomas, VIH; o por fármacos: corticoides, quimioterapia, inmunosupresores.

Pregunta 58.-R: 5 En la enfermedad granulomatosa crónica son frecuentes las infecciones por los gérmenes denominados catalasa-positivos. Son bacterias que en pacientes sanos no son intracelulares y en estos sujetos inmunodepri-midos, sobreviven de forma intracelular debido a que pueden eliminar su propio H2O2. Todo ello da lugar a la formación de granulomas en aquellos tejidos infectados. Son microorganismos catalasa-positivos como S. aureus.

Pregunta 59.-R: 1 Los pacientes esplenectomizados, al igual que aquellos que presentan una inmunodeficiencia humoral (alteración en la producción de las inmunog-lobulinas), tienen un riesgo elevado de infecciones por microorganismos encapsulados (meningococo, neumococo, Haemophilus). También los esplenectomizados tienen riesgo de infecciones por gérmenes intra-celulares presentes en el bazo habitualmente: Plasmodium, Salmonella, bacteria DF-2. Esta última, denominada Capnocytophaga canimorsus, produce infecciones graves por mordedura de perro en pacientes esple-nectomizados, con sepsis y coagulación intravascular diseminada (CID).

Pregunta 60.-R: 5 La inmunodeficiencia celular T predispone a infecciones por microorga-nismos intracelulares. Por tanto, en estos pacientes son frecuentes las infecciones por hongos, parásitos, micobacterias y, entre las bacterias, la infección por L. monocytogenes. Especialmente se debe recordar que esta bacteria produce meningitis en inmunodeprimidos y en las edades extremas de la vida, en ocasiones con afectación de pares craneales. En el examen del LCR es frecuente la existencia de monocitos y su tratamiento debe realizarse con ampicilina.

Pregunta 49.-R: 1 La infección gonocócica produce inicialmente afectación del aparato genital o de la faringe. En algunos casos, la infección puede progresar hasta producir una peritonitis o perihepatitis (enfermedad de Fiz-Hugh-Curtis). En determinadas circunstancias (déficit de complemento), y en las mujeres durante la menstruación o el embarazo, la infección puede progresar hacia la gonococemia caracterizada por fiebre, lesiones cutáneas variadas y poliartralgias de mecanismo inmune. En este mo-mento, el diagnóstico se obtiene mediante hemocultivos. Finalmente, la enfermedad progresa hasta producir una artritis franca generalmente localizada en la rodilla. El diagnóstico se puede obtener en este momento mediante el cultivo del líquido sinovial.

Pregunta 50.-R: 1El tratamiento de la infección gonocócica es la monodosis de ceftriaxona.Dado que es mucho más frecuente como causa de ETS la infección por Chlamydia trachomatis, y ésta es más difícil de diagnosticar, el tratamiento del gonococo debe completarse con la asociación de tratamiento para C. trachomatis.

Pregunta 51.-R: 2El diagnóstico de sífilis, generalmente a partir de la sífilis secundaria, se fundamenta en las técnicas serológicas. Los anticuerpos no treponémicos o inespecíficos (VDRL, RPR) reaccionan frente a fosfolípidos, aparecen más tardíamente, se usan como test de cribado, son cuantitativos y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento. Los anticuerpos específicos o treponémicos (FTA-Abs, TPHA) reaccionan frente a proteínas especí-ficas del Treponema, aparecen más precozmente, son cualitativos y no permiten monitorizar la respuesta al tratamiento, ya que permanecen elevados durante mucho tiempo.

Pregunta 52.-R: 1 La neurosífilis aparece característicamente en la denominada sífilis ter-ciaria, generalmente en forma de meningitis, siendo formas infrecuentes en la actualidad la tabes dorsal y la parálisis general progresiva. Puede existir afectación meníngea asintomática en la sífilis secundaria. Para el diagnóstico de neurosífilis se requiere la detección de anticuerpos reagínicos en LCR. Cuando se trata la neurosífilis, el primer parámetro de respuesta es la disminución del número de células (como en cualquier meningitis).

Pregunta 53.-R: 1 El carbunco es una enfermedad habitualmente profesional secundaria al contacto con la piel y el pelo de animales. El nombre de la enfermedad y el de la bacteria que la produce, Bacillus anthraci, procede del parecido que presenta la lesión cutánea con el carbón. Esta lesión es habitual-mente una úlcera de aspecto necrótico rodeada de un característico edema. La utilización de las esporas de la bacteria con fines terroristas produce el carbunco inhalado, que conduce finalmente a mediastinitis hemorrágica muy grave. El tratamiento del carbunco establecido se realiza con penicilina y, ante la sospecha de exposición a las esporas, se recomienda ciprofloxacino.

Pregunta 54.-R: 4La tularemia es una enfermedad típica de cazadores y veterinarios producida por la Francisella tularensis. Se adquiere por contacto con liebres, conejos y presenta diversas formas clínicas. La más habitual es la denominada úlcero-ganglionar, donde se produce una celulitis con adenopatías. La óculo-ganglionar cursa con conjuntivitis. Existe una forma neumónica y tifoidea. El tratamiento se realiza con estrep-tomicina.




la meningitis, y en la forma crónica, la endocarditis. Hay que recordar que es una de las infecciones granulomatosas. Para su diagnóstico se utiliza un medio especial de cultivo (Ruiz Castañeda), y de forma más habitual, test serológicos (rosa de Bengala o la aglutinación estándar). En su tratamiento se emplean pautas de estreptomicina con doxicilina o rifampicina, y en la embarazada o la neurobrucelosis, rifampicina y cotrimoxazol.

Pregunta 68.-R: 5La presencia de abscesos cerebrales, infiltrados pulmonares que pue-den cavitarse junto con la débil tinción ácido-alcohol resistente en un inmunodeprimido es muy sugestiva de infección por Nocardia. Suele producir infección en los pacientes VIH o neutropénicos y su cuadro clínico puede remedar en ocasiones a una tuberculosis, pero su morfo-logía es diferente al bacilo de Koch, ya que la Nocardia es ramificada. Su tratamiento es el cotrimoxazol.

Pregunta 69.-R: 2 La fiebre Q producida por la Coxiella burnetti se transmite por vía aérea y es típica de lugares donde existe ganado. Su clínica habitual es una neumonía atípica acompañada de una hepatitis anictérica. Las formas crónicas pueden complicarse con una endocarditis. El diagnóstico requiere de un aumento del título de anticuerpos séricos. Es una de las infecciones granulomatosas (Coxiella es intracelular). Su tratamiento son las tetraciclinas.

Pregunta 70.-R: 2 El virus de Epstein-Barr es un virus linfotropo con afinidad por los linfocitos B. Como resultado de la infección, la célula se activa produciendo inmuno-globulinas y activando a su vez a los linfocitos T que adquieren el aspecto de atípicos. El cuadro agudo es autolimitado y no requiere tratamiento, sin embargo, a medio y largo plazo pueden aparecer complicaciones: miocardiopatía, hepatitis fulminante, síndrome linfoproliferativo ligado al X. Para su diagnóstico se determinan los anticuerpos heterófilos, pero son los IgM frente a los antígenos de la cápside viral los más adecuados para el diagnóstico de la infección aguda.

Pregunta 71.-R: 5 La clínica de cefalea, fiebre y focalidad neurológica es altamente suges-tiva de absceso cerebral. La prueba de imagen es compatible con este diagnóstico. En un paciente con SIDA, la causa más probable sería una toxoplasmosis, y la que menos una infección por CMV, ya que los virus no producen abscesos. Otras etiologías frecuentes en el paciente VIH son los tuberculomas y los criptococomas.

Pregunta 72.-R: 5 La infección por M. avium intracellulare aparece en pacientes VIH con inmunosupresión intensa (CD4 absolutos inferiores a 50 por micro-litro). Suele producir clínica sistémica donde la afectación intestinal con diarrea, las adenopatías y la afectación medular con pancitopenia son frecuentes. Es característico en la biopsia intestinal la presencia de bacilos PAS positivos en el interior de los macrófagos. Estos hallazgos pueden ser indistinguibles de los que se observan en la enfermedad de Whipple.

Pregunta 73.-R: 1Recientemente se ha demostrado que el factor predictor de evolución hacia SIDA más importante es el recuento de CD4 (opción 1 correcta). Antiguamente se usaba la carga viral pero ha perdido vigencia. Sin embargo, sigue siendo el parámetro usado para valorar la respuesta al tratamiento.

Pregunta 61.-R: 1Los pacientes con inmunodeficiencia humoral, como presentan aquellos con mieloma múltiple o LLC, tienen mayor riesgo de contraer infeccio-nes por microorganismos encapsulados (neumococo, meningococo, H. influenzae) de forma similar a los pacientes esplenectomizados. También se han descrito en estos pacientes infecciones por P. carinii, pero no son habituales las infecciones por micobacterias, que son frecuentes en el inmunodeprimido celular, como el paciente con infección VIH.

Pregunta 62.-R: 3 La IgA es una inmunoglobulina presente en la mucosa intestinal. Su déficit es muy frecuente en la población general y favorece las infecciones por Giardia lamblia. Esta infección, puede en muchas ocasiones, ser asinto-mática, producir un cuadro disenteriforme y, en los casos más graves llega a producir malabsorción. Para su diagnóstico puede ser necesario recurrir al aspirado duodenal.

Pregunta 63.-R: 3En los ADVP es el germen causante de infecciones más frecuente es Staphylococcus aureus. En segundo lugar es Pseudomonas aeruginosa. Este agente se contrae al disolver la droga con agua contaminada.

Pregunta 64.-R: 2Ante un paciente en situación de neutropenia la aparición de fiebre es un síntoma de alarma ya que suele indicar la presencia de infección subyacente. Dada la situación de inmunodepresión, una infección en estos pacientes puede ser rápidamente mortal. Por ello hay que adoptar una actitud agresiva desde el primer momento, añadiendo tratamiento antibiótico empírico mientras esperamos los resultados de los diferentes cultivos (opción 2 correcta).

Pregunta 65.-R: 5 El paciente de la pregunta es un neutropénico con una posible neu-monía. Se debe recordar que estos pacientes, al carecer de respuesta inflamatoria aguda, tienen poca expresividad clínica y radiológica (habitualmente no presentan infiltrados). Los antibióticos que deben utilizarse en el tratamiento inicial empírico deben cubrir Pseudomonas fundamentalmente y S. aureus (esta bacteria si se sospecha infección en relación con los catéteres de acceso venoso o si existe musositis en la cavidad oral). La aparición de hongos suele ser más tardía. Son también enfermedades frecuentes en el neutropénico el ectima gangrenoso, la tiflitis o inflamación del ciego y los abscesos perirrectales.

Pregunta 66.-R: 5 El paciente de la pregunta presenta una infección de partes blandas, posiblemente una tromboflebitis. Ésta se produce por la infección por S. aureus presente en la propia piel del paciente. Este microorganismo es productor de penicilasas y se debe tratar con cloxacilina. Existe un grupo de S. aureus resistentes a la cloxacilina (S. aureus meticilin-resistentes) cuyo tratamiento debe hacerse con vancomicina o teicoplanina, suele tratarse de bacterias nosocomiales. También debe utilizarse la vanco-micina para el tratamiento de las infecciones por S. epidermidis. Se han comercializado nuevos antibióticos que constituyen una alternativa a la vancomicina: linezolid (que se puede administrar por vía oral) y daptomicina.

Pregunta 67.-R: 3 La brucelosis se contrae habitualmente mediante el consumo de produc-tos lácteos contaminados. La fiebre puede ser su única manifestación, lo que dificulta en ocasiones el diagnóstico. Son características, no obstante, la artritis sacroilíaca, la espondilodiscitis lumbar, la orquioepididimitis,



Enfermedades infecciosasde 100 CD4). Sin embargo, actualmente se sabe que aquellos pacientes que con el tratamiento antirretroviral consiguen aumentar de nuevo su cifra de CD4, y permanecen con cargas virales indetectables, pueden suprimir la profilaxis sin peligro.

Pregunta 81.-R: 4Aunque las pautas de tratamiento antirretroviral son complejas, en ge-neral las más habituales constan de dos análogos de los nucleósidos y un inhibidor de la proteasa, o bien de dos análogos y un no análogo de los nucleósidos, como el efavirenz o dos análogos de nucleósidos y un inhibidor de la integrasa (raltegravir). Entre los análogos, hay que recordar que AZT y d4T son antagónicos. Este último no se utiliza en la actualidad.

Pregunta 82.-R: 1Dentro de los diversos efectos de los antirretrovirales hay que recordar que, en general, el tratamiento, y en especial los inhibidores de la pro-teasa, se han asociado con alteraciones metabólicas como la hipertri-gliceridemia, la hipercolesterolemia y la intolerancia glucídica. Además, pueden producir alteraciones en la distribución de la grasa corporal que se conocen como lipodistrofias. Por otra parte, un peligroso efecto de los análogos de los nucleósidos, potencialmente mortal, es la acidosis láctica.

Pregunta 83.-R: 3La presencia de fiebre, esplenomegalia y pancitopenia es altamente sugestiva de leishmaniasis visceral. En el paciente con VIH, además hay que considerar la posibilidad de una micobacteriosis diseminada con afectación medular, MAI o tuberculosis, si el paciente está muy inmunodeprimido.El linfoma es otro proceso oportunista que en el VIH puede tener esta presentación. Sin embargo, la toxoplasmosis tiene localización cerebral habitualmente y la clínica no se corresponde con la de nuestro paciente.

Pregunta 84.-R: 4La leishmaniasis visceral es una parasitosis relativamente frecuente en nuestro medio. Se caracteriza por la presencia de fiebre, esplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia. El diagnóstico se suele obte-ner mediante el aspirado y biopsia de médula ósea. Para su tratamiento se emplean clásicamente los antimoniales pentavalentes pero, por su menor toxicidad, el tratamiento actual de elección es la anfotericina B liposomal. Existe la posibilidad de tratamiento por vía oral con miltefosina.

Pregunta 85.-R: 5Fasciola hepatica se asocia al consumo de berros (otras denominaciones de estos vegetales son marujillas, pamplinas...). Es un parásito frecuente en ciertas zonas de España donde el consumo de estas plantas es más habitual. Produce un cuadro clínico inicial de diarrea limitada y, poste-riormente, afectación hepática con aumento de las enzimas de colestasis y eosinofilia. El diagnóstico requiere la observación de los huevos del parásito en las heces o en el aspirado duodenal. El tratamiento se realiza con triclabendazol.

Pregunta 86.-R: 1 La presencia de hipotensión grave tras la administración del antibiótico nos indica que el paciente presenta un shock anafiláctico. El tratamiento requiere la instauración de expansores de volumen y adrenalina. El anti-biótico alternativo a la cloxacilina en este paciente será la vancomicina o daptomicina. Esta última es menos nefrotóxica que la vancomicina.

Pregunta 87.-R: 1 Este paciente padece al menos una infección urinaria alta, ya que pre-senta fiebre elevada, pero además ha presentado como complicación

Pregunta 74.-R: 3 El diagnóstico habitual de la infección por VIH se realiza mediante serolo-gía. Para ello se realiza inicialmente un test de ELISA, que es muy sensible pero poco específico; este test debe confirmarse posteriormente con el denominado Western-Blot, que detecta anticuerpos específicamente dirigidos frente a antígenos proteicos del virus. En el denominado pe-ríodo ventana (cuando aún no existe la respuesta serológica) se utiliza para el diagnóstico la técnica de PCR cualitativa o la determinación del antígeno p24.

Pregunta 75.-R: 4La angiomatosis bacilar, al igual que la trombopenia, el carcinoma de cérvix o recto in situ pertenecen al estadio clínico B de la infección por VIH. La primoinfección, la linfadenopatía generalizada persistente y el período asintomático representan el estadio A, en el estadio C se encua-dran los diversos procesos oportunistas asociados al SIDA. Los valores de CD4 inferiores a 500/microlitro corresponden al estadio inmunológico 2 y los valores inferiores a 200/microlitro al estadio 3.

Pregunta 76.-R: 5La presencia de cefalea, focalidad neurológica con o sin fiebre, en un paciente VIH es altamente sugestiva de un absceso cerebral secundario a Toxoplasma. La imagen de captación de contraste en anillo también lo sugiere, aunque hay que recordar que no es patognomónica. Ante la sospecha clínica, dada la poca utilidad de la serología (es una reacti-vación), está indicado iniciar tratamiento empírico con pirimetamina y sulfadiacina. La respuesta clínica a las 2-4 semanas permite confirmar el diagnóstico.

Pregunta 77.-R: 1El paciente de la pregunta es un enfermo VIH que presenta una neumonía comunitaria de características atípicas. Dado que su cifra de CD4 es de 450, no son esperables microorganismos oportunistas como responsables de la misma. Por tanto, el tratamiento empírico será el de una neumonía comunitaria atípica en un sujeto sin enfermedad, es decir, macrólidos.

Pregunta 78.-R: 3 El AZT es un antirretroviral muy frecuente en las pautas de tratamiento de los pacientes con VIH. Entre sus principales efectos secundarios se encuentra la mielotoxicidad. El tratamiento de la retinitis por CMV es el ganciclovir; sin embargo, éste también puede producir neutropenia, por ello, en los pacientes que presentan toxicidad medular, se recomienda utilizar foscarnet. Hay que recordar que el cotrimoxazol, otro fármaco utilizado frecuentemente por estos pacientes también produce mielo-toxicidad.

Pregunta 79.-R: 2La tuberculosis es una entidad extremadamente frecuente en los pa-cientes infectados por el VIH. Además, en estos pacientes, la tuberculosis extrapulmonar, así como la ganglionar, es también más frecuente. En muchos casos, obtener el diagnóstico microbiológico es difícil. En ge-neral, ante todo paciente con VIH con fiebre prolongada o fiebre con adenopatías, el diagnóstico más probable es el de tuberculosis. También ha de considerarse como diagnóstico alternativo la posible existencia de un linfoma. El sarcoma de Kaposi, sin embargo, no suele tener esta forma de presentación.

Pregunta 80.-R: 2Cuando la cifra de CD4 en un paciente VIH desciende por debajo de 200 está indicado instaurar profilaxis con cotrimoxazol para evitar la infección por Pneumocystis, así como la toxoplasmosis (que aparece con menos




Rhodococcus equi es otro bacilo grampositivo que tampoco responde a las cefalosporinas de 3.ª generación.

Pregunta 93.-R: 3Es importante recordar cuáles son los antibióticos con actividad frente a Pseudomonas. Entre las penicilinas: la piperacilina; entre los aminoglu-cósidos: amikacina y tobramicina; entre las cefalosporinas: ceftacidima y cefepima; entre las quinolonas: ciprofloxacino y levofloxacino y además los carbapenem: imipenem y meropenem. También existe un nuevo an-tibiótico activo frente a Pseudomonas que es doripenem. Es importante recordar que el carbapenem denominado ertapenem no tiene actividad frente a Pseudomonas.

Pregunta 94.-R: 3El imipenem es un antibiótico perteneciente a la familia de los carbape-nem. Su espectro incluye la mayoría de grampositivos, gramnegativos (incluyendo Pseudomonas) y anaerobios. Sin embargo, no es activo frente a los estafilococos resistentes a la meticilina. Por ello, en las infecciones nosocomiales (sepsis, neumonía) graves, si se usa este fármaco, suele asociársele vancomicina. Un efecto secundario típico del imipenem es la aparición de crisis convulsivas.

Pregunta 95.-R: 3 La ribavirina se utiliza para el tratamiento de la infección por el virus respiratorio sincitial. Actualmente, además de su uso en pedia-tría, la ribavirina constituye uno de los componentes del tratamiento de la hepatitis C junto con el interferón. La anemia es su principal efecto secundario. La amantadina y rimantadina se utilizan para el virus de la gripe, aunque muchas cepas de este virus son actualmente resistentes a este grupo de fármacos. La poción alternativa para tratar la gripe es el grupo de los denominados inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir. La vidarabina para virus herpes y ganciclovir constituye el tratamiento de elección para la infección por CMV, la neutropenia es su principal efecto secundario.

Pregunta 96.-R: 4 El aciclovir, junto con el famciclovir y valaciclovir, son los tratamientos de elección para la infección por virus herpes. La encefalitis herpética puede afectar a sujetos inmunocompetentes, tiene afinidad por el lóbulo temporal, y la simple sospecha clínica es indicación de iniciar tratamien-to con aciclovir intravenoso. La prueba de elección actualmente para confirmar el diagnóstico es la PCR en el LCR.

Pregunta 97.-R: 3La anfotericina B es un antifúngico de amplio espectro activo frente a la mayoría de hongos patógenos, incluidos Candida albicans y aspergillus. Sus principales efectos son la nefrotoxicidad (aunque no precisa ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal previa) y la fiebre o síndrome pseudogripal. Además, se ha descrito la producción de flebitis y alte-raciones iónicas como la hipopotasemia e hipomagnesemia. Asociada a la flucitosina, tiene efecto sinérgico en la meningitis criptocócica. Actualmente se emplea una formulación mucho menos nefrotóxica que se denomina anfotericina B liposomal.

Pregunta 98.-R: 4 El fluconazol es un antifúngico que pertenece al grupo de los azoles. Es el tratamiento habitual para las infecciones sistémicas por C. albicans. Sin embargo, C. krusei y C. glabrata suelen ser resistentes. Son también resistentes aspergillus y Mucor. El fluconazol puede inhibir el citocromo P-450 y, por tanto, el metabolismo de fármacos que se eliminan por esa vía. Produce hepatotoxicidad, aunque en menor cuantía que el ketoconazol.

una bacteriemia secundaria a Enterococcus faecalis que es frecuente en pacientes sometidos a manipulación o instrumentación de la vía urina-ria. Enterococcus faecalis es, en muchos casos, resistente a penicilina y cefalosporinas, por lo que su tratamiento más adecuado es la ampicilina. Puede asociársele gentamicina (por ejemplo, en las endocarditis) para obtener mayor actividad (efecto sinérgico).

Pregunta 88.-R: 2 La vancomicina es un antibiótico efectivo para tratar infecciones por bacterias grampositivas, tanto aerobias como anaerobias. Por tanto, la vancomicina no tiene acción frente a E.coli al ser gramnegativo (opción 2 correcta). Su uso preferente es el tratamiento de infecciones por estafilococos meticilin-resistentes. También se usa en pacientes con alergia a betalactámicos o resistencia. Presenta otoxicidad y nefrotoxicidad, y su efecto adverso más frecuente es el “síndrome del hombre rojo”.

Pregunta 89-R: 5 Las únicas quinolonas activas frente a anaerobios son las de 4.ª gene-ración. El ofloxacino es una quinolona de 2.ª generación y, por tanto, no es efectivo frente a anaerobios (opción 5 correcta). El resto de los antibióticos citados en la pregunta se usan en la práctica clínica para tratar infecciones por gérmenes anaerobios.

Pregunta 90.-R: 2 El paciente de la pregunta presenta una neumonía complicada con una sepsis o bacteriemia, ya que en los hemocultivos se ha aislado Serratia. En este caso se trata de una neumonía nosocomial, pero además en un paciente ingresado en UCI y con ventilación mecánica, donde también son frecuentes Pseudomonas y acinetobacter. Serratia produce betalac-tamasas y el tratamiento con cefalosporinas puede seleccionar mutantes resistentes a todos los betalactámicos excepto al imipenem.

Pregunta 91.-R: 1

anTibiÓTiCOS anaERObiCidaS

• Penicilina G sódica• Ureidopenicilinas (ticarcilina, piperacilina)• Cefoxitina• Metronidazol• Clindamicina• Cloranfenicol

Pregunta 91. Antibióticos anaerobicidas.

Ante una peritonitis tras perforación se deben cubrir fundamental-mente bacterias anaerobias y gramnegativos procedentes del intes-tino. En general, en las infecciones por anaerobios situadas a nivel subdiafragmático (abdomen, aparato genital femenino) debe tenerse en cuenta la posibilidad de infección por Bacteroides fragilis y no se pueden utilizar betalactámicos como la penicilina, siendo mejores opciones el metronidazol, imipenem, cefoxitina (única cefalospo-rina activa frente anaerobios). Para las infecciones por anaerobios supradiafragmáticas (ORL, pulmón), sí puede utilizarse penicilina o amoxicilina-clavulánico.

Pregunta 92.-R: 4 Listeria es un bacilo grampositivo, y aunque es un frecuente agente productor de meningitis aguda no se deben utilizar para su tratamiento cefalosporinas de 3.ª generación. El tratamiento más adecuado es la ampicilina. En general, debemos recordar que las cefalosporinas de 3.ª generación son antibióticos activos frente a gramnegativos fundamental-mente, siendo más activas para los grampositivos las de 1.ª generación.

Test 1.ª vuelta Distancia Enfermedades · PDF file2) La tuberculosis vertebral es...

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