FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SECCIOacuteN DE POSGRADO

COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE

NUacuteCLEO PULPOSO LUMBAR

CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010

PRESENTADA POR

MARIA KARINA SAacuteNCHEZ SAacuteNCHEZ

TESIS PARA OPTAR EL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN

NEUROCIRUGIacuteA

LIMA ndash PERUacute

2015

Reconocimiento - No comercial - Compartir igual

CC BY-NC-SA

El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y

cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos

httpcreativecommonsorglicensesby-nc-sa40

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El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y

cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SECCION DE POSGRADO

COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE

NUacuteCLEO PULPOSO LUMBAR

CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010

TESIS

PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA

EN NEUROCIRUGIacuteA

PRESENTADA POR

MARIA KARINA SAacuteNCHEZ SAacuteNCHEZ

LIMA ndash PERUacute

2015

COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE NUacuteCLEO

PULPOSO LUMBAR

CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010

Asesor

Dr Andreacutes Torres Diacuteaz Neurocirujano jefe del servicio Cliacutenica Internacional y ex

jefe servicio de Neurocirugiacutea del Hospital de la PNP Luis N Saacuteenz

Jurado

Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de

la Facultad de Medicina USMP

Miembro ndash Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Publica docente de la

Facultad de Medicina ndash USMP

Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la

Facultad de Medicina ndash USMP

Dedicatoria

A mi hijo Sebastiaacuten y a mis padres por todo el

apoyo y dedicacioacuten

AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis

IacuteNDICE

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02

INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27

24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO III RESULTADOS

3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36

42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38

43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46

INDICE DE GRAacuteFICOS

Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29

Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones

postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30

Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31

Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados

seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con

teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro

Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y

laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35

1

RESUMEN

Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se

presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo

2000-2010

Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y

descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de

55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido

operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias

cliacutenicas

Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo

lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel

L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones

presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La

teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras

que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones

postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural

233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar

133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad

lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten

de grandes vasos 33(1)

Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con

microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las

complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales

electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste

hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar

PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea

Fiacutestula dural

2

ABSTRACT

Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar

herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center

Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We

included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist

with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with

complete medical records data

Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus

were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-

L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in

167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)

while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from

lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133

(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83

(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and

discitis more large vessel injury 33 (1)

Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique

microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces

complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic

resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar

herniated nucleus pulposus

Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural

fistula

3

INTRODUCCIOacuteN

Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente

llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen

cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes

por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un

retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento

La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del

anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un

cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por

las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean

tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas

Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las

terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo

compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de

la pierna 2

La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del

lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la

de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten

temprana en adultos menores de 45 antildeos 3

4

Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea

cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no

responden al tratamiento conservador

En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna

sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad

de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1

A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas

predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En

general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y

compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo

largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se

aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-

54

La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en

paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos

En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-

L5 y L5-S1

En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3

Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado

a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP

Lumbar 5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE NUacuteCLEO

PULPOSO LUMBAR

CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010

Asesor

Dr Andreacutes Torres Diacuteaz Neurocirujano jefe del servicio Cliacutenica Internacional y ex

jefe servicio de Neurocirugiacutea del Hospital de la PNP Luis N Saacuteenz

Jurado

Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de

la Facultad de Medicina USMP

Miembro ndash Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Publica docente de la

Facultad de Medicina ndash USMP

Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la

Facultad de Medicina ndash USMP

Dedicatoria

A mi hijo Sebastiaacuten y a mis padres por todo el

apoyo y dedicacioacuten

AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis

IacuteNDICE

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02

INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27

24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO III RESULTADOS

3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36

42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38

43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46

INDICE DE GRAacuteFICOS

Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29

Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones

postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30

Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31

Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados

seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con

teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro

Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y

laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35

1

RESUMEN

Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se

presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo

2000-2010

Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y

descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de

55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido

operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias

cliacutenicas

Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo

lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel

L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones

presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La

teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras

que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones

postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural

233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar

133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad

lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten

de grandes vasos 33(1)

Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con

microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las

complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales

electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste

hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar

PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea

Fiacutestula dural

2

ABSTRACT

Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar

herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center

Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We

included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist

with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with

complete medical records data

Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus

were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-

L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in

167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)

while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from

lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133

(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83

(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and

discitis more large vessel injury 33 (1)

Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique

microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces

complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic

resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar

herniated nucleus pulposus

Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural

fistula

3

INTRODUCCIOacuteN

Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente

llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen

cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes

por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un

retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento

La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del

anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un

cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por

las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean

tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas

Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las

terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo

compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de

la pierna 2

La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del

lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la

de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten

temprana en adultos menores de 45 antildeos 3

4

Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea

cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no

responden al tratamiento conservador

En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna

sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad

de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1

A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas

predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En

general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y

compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo

largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se

aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-

54

La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en

paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos

En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-

L5 y L5-S1

En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3

Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado

a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP

Lumbar 5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

Asesor

Dr Andreacutes Torres Diacuteaz Neurocirujano jefe del servicio Cliacutenica Internacional y ex

jefe servicio de Neurocirugiacutea del Hospital de la PNP Luis N Saacuteenz

Jurado

Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de

la Facultad de Medicina USMP

Miembro ndash Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Publica docente de la

Facultad de Medicina ndash USMP

Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la

Facultad de Medicina ndash USMP

Dedicatoria

A mi hijo Sebastiaacuten y a mis padres por todo el

apoyo y dedicacioacuten

AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis

IacuteNDICE

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02

INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27

24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO III RESULTADOS

3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36

42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38

43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46

INDICE DE GRAacuteFICOS

Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29

Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones

postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30

Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31

Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados

seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con

teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro

Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y

laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35

1

RESUMEN

Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se

presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo

2000-2010

Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y

descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de

55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido

operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias

cliacutenicas

Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo

lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel

L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones

presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La

teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras

que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones

postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural

233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar

133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad

lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten

de grandes vasos 33(1)

Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con

microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las

complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales

electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste

hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar

PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea

Fiacutestula dural

2

ABSTRACT

Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar

herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center

Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We

included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist

with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with

complete medical records data

Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus

were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-

L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in

167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)

while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from

lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133

(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83

(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and

discitis more large vessel injury 33 (1)

Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique

microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces

complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic

resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar

herniated nucleus pulposus

Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural

fistula

3

INTRODUCCIOacuteN

Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente

llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen

cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes

por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un

retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento

La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del

anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un

cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por

las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean

tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas

Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las

terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo

compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de

la pierna 2

La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del

lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la

de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten

temprana en adultos menores de 45 antildeos 3

4

Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea

cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no

responden al tratamiento conservador

En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna

sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad

de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1

A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas

predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En

general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y

compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo

largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se

aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-

54

La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en

paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos

En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-

L5 y L5-S1

En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3

Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado

a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP

Lumbar 5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

Dedicatoria

A mi hijo Sebastiaacuten y a mis padres por todo el

apoyo y dedicacioacuten

AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis

IacuteNDICE

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02

INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27

24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO III RESULTADOS

3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36

42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38

43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46

INDICE DE GRAacuteFICOS

Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29

Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones

postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30

Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31

Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados

seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con

teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro

Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y

laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35

1

RESUMEN

Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se

presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo

2000-2010

Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y

descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de

55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido

operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias

cliacutenicas

Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo

lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel

L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones

presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La

teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras

que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones

postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural

233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar

133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad

lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten

de grandes vasos 33(1)

Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con

microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las

complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales

electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste

hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar

PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea

Fiacutestula dural

2

ABSTRACT

Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar

herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center

Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We

included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist

with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with

complete medical records data

Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus

were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-

L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in

167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)

while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from

lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133

(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83

(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and

discitis more large vessel injury 33 (1)

Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique

microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces

complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic

resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar

herniated nucleus pulposus

Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural

fistula

3

INTRODUCCIOacuteN

Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente

llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen

cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes

por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un

retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento

La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del

anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un

cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por

las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean

tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas

Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las

terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo

compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de

la pierna 2

La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del

lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la

de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten

temprana en adultos menores de 45 antildeos 3

4

Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea

cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no

responden al tratamiento conservador

En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna

sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad

de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1

A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas

predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En

general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y

compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo

largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se

aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-

54

La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en

paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos

En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-

L5 y L5-S1

En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3

Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado

a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP

Lumbar 5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis

IacuteNDICE

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02

INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27

24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO III RESULTADOS

3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36

42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38

43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46

INDICE DE GRAacuteFICOS

Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29

Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones

postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30

Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31

Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados

seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con

teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro

Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y

laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35

1

RESUMEN

Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se

presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo

2000-2010

Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y

descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de

55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido

operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias

cliacutenicas

Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo

lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel

L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones

presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La

teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras

que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones

postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural

233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar

133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad

lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten

de grandes vasos 33(1)

Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con

microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las

complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales

electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste

hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar

PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea

Fiacutestula dural

2

ABSTRACT

Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar

herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center

Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We

included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist

with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with

complete medical records data

Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus

were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-

L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in

167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)

while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from

lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133

(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83

(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and

discitis more large vessel injury 33 (1)

Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique

microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces

complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic

resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar

herniated nucleus pulposus

Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural

fistula

3

INTRODUCCIOacuteN

Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente

llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen

cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes

por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un

retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento

La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del

anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un

cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por

las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean

tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas

Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las

terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo

compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de

la pierna 2

La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del

lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la

de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten

temprana en adultos menores de 45 antildeos 3

4

Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea

cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no

responden al tratamiento conservador

En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna

sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad

de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1

A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas

predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En

general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y

compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo

largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se

aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-

54

La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en

paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos

En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-

L5 y L5-S1

En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3

Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado

a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP

Lumbar 5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

IacuteNDICE

Paacuteg

RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01

ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02

INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03

CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO

11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07

12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24

CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA

21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27

24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

CAPIacuteTULO III RESULTADOS

3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29

CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36

42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38

43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40

FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46

INDICE DE GRAacuteFICOS

Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29

Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones

postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30

Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31

Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados

seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con

teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro

Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y

laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35

1

RESUMEN

Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se

presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo

2000-2010

Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y

descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de

55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido

operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias

cliacutenicas

Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo

lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel

L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones

presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La

teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras

que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones

postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural

233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar

133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad

lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten

de grandes vasos 33(1)

Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con

microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las

complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales

electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste

hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar

PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea

Fiacutestula dural

2

ABSTRACT

Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar

herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center

Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We

included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist

with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with

complete medical records data

Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus

were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-

L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in

167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)

while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from

lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133

(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83

(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and

discitis more large vessel injury 33 (1)

Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique

microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces

complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic

resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar

herniated nucleus pulposus

Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural

fistula

3

INTRODUCCIOacuteN

Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente

llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen

cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes

por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un

retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento

La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del

anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un

cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por

las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean

tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas

Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las

terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo

compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de

la pierna 2

La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del

lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la

de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten

temprana en adultos menores de 45 antildeos 3

4

Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea

cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no

responden al tratamiento conservador

En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna

sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad

de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1

A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas

predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En

general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y

compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo

largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se

aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-

54

La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en

paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos

En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-

L5 y L5-S1

En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3

Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado

a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP

Lumbar 5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

INDICE DE GRAacuteFICOS

Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29

Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones

postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30

Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP

lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31

Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados

seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con

teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro

Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y

laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35

1

RESUMEN

Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se

presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo

2000-2010

Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y

descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de

55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido

operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias

cliacutenicas

Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo

lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel

L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones

presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La

teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras

que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones

postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural

233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar

133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad

lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten

de grandes vasos 33(1)

Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con

microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las

complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales

electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste

hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar

PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea

Fiacutestula dural

2

ABSTRACT

Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar

herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center

Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We

included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist

with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with

complete medical records data

Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus

were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-

L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in

167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)

while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from

lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133

(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83

(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and

discitis more large vessel injury 33 (1)

Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique

microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces

complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic

resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar

herniated nucleus pulposus

Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural

fistula

3

INTRODUCCIOacuteN

Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente

llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen

cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes

por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un

retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento

La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del

anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un

cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por

las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean

tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas

Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las

terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo

compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de

la pierna 2

La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del

lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la

de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten

temprana en adultos menores de 45 antildeos 3

4

Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea

cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no

responden al tratamiento conservador

En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna

sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad

de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1

A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas

predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En

general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y

compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo

largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se

aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-

54

La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en

paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos

En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-

L5 y L5-S1

En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3

Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado

a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP

Lumbar 5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

1

RESUMEN

Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se

presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo

2000-2010

Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y

descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de

55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido

operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias

cliacutenicas

Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo

lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel

L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones

presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La

teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras

que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones

postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural

233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar

133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad

lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten

de grandes vasos 33(1)

Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con

microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las

complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales

electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste

hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar

PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea

Fiacutestula dural

2

ABSTRACT

Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar

herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center

Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We

included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist

with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with

complete medical records data

Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus

were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-

L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in

167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)

while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from

lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133

(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83

(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and

discitis more large vessel injury 33 (1)

Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique

microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces

complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic

resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar

herniated nucleus pulposus

Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural

fistula

3

INTRODUCCIOacuteN

Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente

llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen

cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes

por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un

retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento

La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del

anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un

cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por

las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean

tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas

Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las

terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo

compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de

la pierna 2

La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del

lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la

de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten

temprana en adultos menores de 45 antildeos 3

4

Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea

cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no

responden al tratamiento conservador

En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna

sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad

de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1

A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas

predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En

general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y

compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo

largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se

aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-

54

La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en

paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos

En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-

L5 y L5-S1

En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3

Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado

a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP

Lumbar 5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

2

ABSTRACT

Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar

herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center

Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We

included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist

with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with

complete medical records data

Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus

were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-

L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in

167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)

while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from

lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133

(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83

(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and

discitis more large vessel injury 33 (1)

Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique

microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces

complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic

resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar

herniated nucleus pulposus

Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural

fistula

3

INTRODUCCIOacuteN

Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente

llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen

cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes

por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un

retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento

La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del

anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un

cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por

las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean

tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas

Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las

terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo

compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de

la pierna 2

La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del

lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la

de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten

temprana en adultos menores de 45 antildeos 3

4

Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea

cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no

responden al tratamiento conservador

En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna

sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad

de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1

A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas

predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En

general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y

compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo

largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se

aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-

54

La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en

paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos

En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-

L5 y L5-S1

En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3

Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado

a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP

Lumbar 5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

3

INTRODUCCIOacuteN

Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente

llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen

cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes

por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un

retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento

La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del

anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un

cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por

las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean

tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas

Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las

terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo

compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de

la pierna 2

La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del

lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la

de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten

temprana en adultos menores de 45 antildeos 3

4

Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea

cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no

responden al tratamiento conservador

En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna

sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad

de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1

A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas

predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En

general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y

compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo

largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se

aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-

54

La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en

paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos

En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-

L5 y L5-S1

En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3

Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado

a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP

Lumbar 5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

4

Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea

cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no

responden al tratamiento conservador

En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna

sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad

de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1

A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas

predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En

general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y

compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo

largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se

aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-

54

La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en

paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos

En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-

L5 y L5-S1

En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3

Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado

a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP

Lumbar 5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

5

La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con

siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes

que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio

Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5

deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar

objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4

El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha

demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en

23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)

6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a

largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de

manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos

que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores

psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12

El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones

postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para

otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos

actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este

estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las

complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado

en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

6

La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del

conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en

pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar

Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la

aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad

no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval

Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer

correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea

encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el

Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

11 Antecedentes

Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo

titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea

lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los

factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos

a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3

Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del

disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento

quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2

Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a

compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de

columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y

Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125

del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes

operados de una primera recidiva herniaria

Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera

recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

8

reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se

presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con

infeccioacuten de herida operatoria

El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes

sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria

en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria

y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo

laboral

Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del

nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5

antildeos de evolucioacutenrdquo1

Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten

operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio

de 656 meses

Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron

antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico

complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de

reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten

postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo

sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

9

Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379

diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100

4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones

intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)

8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad

caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la

evolucioacuten postoperatoria

Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron

de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje

significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los

pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en

los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo

postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a

veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar

El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de

pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no

orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con

sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al

mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones

de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros

que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

10

Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares

los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento

promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y

excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no

influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la

ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos

gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado

con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios

Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para

pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y

presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la

disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas

Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado

ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a

propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos

2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un

global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4

En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488

) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0

Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que

corresponde al 9418 de logros satisfactorios

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

11

Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo

lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento

gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de

situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea

convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la

recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada

Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado

ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal

lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5

Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de

hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco

lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados

con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas

asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1

estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos

los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral

Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten

del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de

los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el

segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-

S1

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

12

Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de

rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba

la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus

actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de

calidad

Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de

nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es

que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes

de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea

que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria

Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de

disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes

intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde

se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada

en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares

Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes

de un nivel de hernias lumbares

La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores

del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento

supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad

segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones

postquiruacutergicas

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

13

Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica

tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas

electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico

El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49

casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias

ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2

casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido

y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados

Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la

teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e

infeccioacuten en la zona operatoria

En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en

63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron

infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El

porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de

76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8

En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP

lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)

fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron

infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en

esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

14

Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de

revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo

Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a

causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos

radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la

metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten

Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un

error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con

compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral

Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de

los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y

12 con falta de fuerza muscular secuelar

12 Bases teoacutericas

El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de

fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse

formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia

causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el

proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

15

al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como

fragmento libre de hernia discal

El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco

comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa

causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico

El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o

sentado por periodos cortos de tiempo

Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo

cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del

nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida

A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una

protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el

contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia

discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento

de hernia discal

Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta

dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo

y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y

adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba

en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

16

flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla

(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el

muslo

Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia

o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en

especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit

neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la

sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo

la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)

o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse

contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la

columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el

cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie

De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones

sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos

Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y

descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos

tenemos

1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas

funcionales columna lumbo-sacro

2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea

3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

17

4 Electromiografiacutea de miembros inferiores

Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de

compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del

nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con

las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se

basa en

Anamnesis

Examen fiacutesico

Examen neuroloacutegico

Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica

La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen

tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica

Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los

pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en

un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7

semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con

excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda

equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a

tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica

Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una

reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

18

nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior

vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas

quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el

decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute

entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee

como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la

incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7

2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y

manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy

en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido

a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una

estancia hospitalaria corta 3-8

Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo

Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la

duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea

espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en

esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las

dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten

Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una

reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

19

desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las

reintervenciones8

Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede

solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es

sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos

de tejido adiposo

A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas

aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural

inadvertido

Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar

son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce

como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del

ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al

realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de

disco

La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al

05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal

lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

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CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

20

La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero

tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de

alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6

La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21

Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta

complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a

traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad

hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe

sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten

arterial en las primeras horas del postoperatorio5

Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la

evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en

general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por

la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con

fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal

o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21

El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas

especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar

porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En

otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de

orina alterado21

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

21

La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del

contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que

pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente

luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20

Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una

diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten

excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por

no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento

vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a

desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro

dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un

caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio

quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta

magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se

asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio

Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar

Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La

infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la

aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-

cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el

plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos

vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

22

La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente

descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la

coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que

es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta

doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida

operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por

geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la

fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico

adecuado al germen cultivado

Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que

sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se

hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR

eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida

de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una

infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas

conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal

obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la

disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el

fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar

localizar el nivel y reparar el desgarro dural

En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea

debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

23

LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se

visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea

y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta

el tejido subcutaacuteneo

Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con

medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR

Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten

quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser

pequentildeo 16

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la

cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13

Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las

primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias

acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya

abordado de un solo lado13-21

No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un

hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como

posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes

de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

24

Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se

debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el

diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia

Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara

complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de

02 11

Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al

enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten

mecaacutenica de las raiacuteces

Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como

complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal

raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como

este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la

traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El

tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una

buena recuperacioacuten11

13 Definiciones conceptuales

131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del

material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

25

El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de

proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de

colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo

Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo

unen a los cuerpos vertebrales

La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se

desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas

producto de esta presioacuten

132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el

enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal

epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales

El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la

presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su

composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en

las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas

26

CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

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CAPITULO II

METODOLOGIA

21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico

El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y

controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo

retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo

Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es

retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los

antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento

informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que

fueron estudiadas

22 Poblacioacuten y muestra

Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de

hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo

comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el

cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Criterios de Inclusioacuten-

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

27

Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval

durante el periodo de estudio

Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas

Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (casos)

Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de

hernia discal (controles)

Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones

postquiruacutergicas

23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado

La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos

(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado

Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo

de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades

La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias

cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia

investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten

Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de

recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

28

se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el

programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel

de confianza del 95

24 Aspectos eacuteticos-

La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y

anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

29

CAPITULO III

RESULTADOS

Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010

El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron

en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y

solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

30

Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las

complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval

2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten

es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor

complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor

complicaciones con 33 es el nivel L3-L4

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

31

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de

HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones

posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en

mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas

durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que

estaacuten expuestos en su labor diaria

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

32

Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes

operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las

complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos

como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas

previas de columna

Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo

cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este

tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

33

Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar

con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con

un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor

tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron

debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

34

Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en

Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010

El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un

233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con

un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la

inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis

cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

35

Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por

microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010

Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010

El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan

otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido

al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de

LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

36

CAPITULO IV

DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

41 Discusioacuten-

En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina

y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son

evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo

El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se

presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores

de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares

sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los

pacientes afectados

La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos

y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y

empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten

durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y

tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje

radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas

apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la

articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la

anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

37

3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso

de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata

Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico

Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron

complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por

desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de

laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta

uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR

Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una

revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de

cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro

radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes

presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis

en los recesos laterales 32 con hernias residual

En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en

comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser

operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una

electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos

los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo

que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la

presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este

estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

38

cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos

complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de

material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la

complicacioacuten de forma definitiva

Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea

de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados

favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el

tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta

teacutecnica

La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual

hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando

cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos

comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de

equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio

neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un

microscopio de uacuteltima generacioacuten

42 Conclusiones-

El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo

2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56

pacientes las sguientes

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

39

1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse

con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo

quiruacutergico

2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes

errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos

X intraoperatorio oacute arco en C

3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se

presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo

cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia

diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos

4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y

separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un

dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que

muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con

terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo

5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del

tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes

de una cirugiacutea

6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar

el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora

a nivel lumbar L3-L4 unilateral

7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no

usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con

factores de riesgo como diabetes y obesidad

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

40

43 Recomendaciones-

La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del

nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros

anatoacutemicos

La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel

Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye

significativamente el riesgo de complicaciones

El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea

al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos

adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas

complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de

la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa

maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar

El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas

luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente

Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad

secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria

prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5

41

FUENTES DE INFORMACIOacuteN

1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en

pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev

Columnacolumna 2006 5(3)184-8

2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del

tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten

Columnacolumna 2008 7(2)246-50

3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen

en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial

ColumnaColumna 2010 9(1)35-42

4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias

discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop

traumatol 2008 40(2) 8-11

5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico

de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales

Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21

6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc

Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63

7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71

8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in

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42

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Focus 2003 15(14)

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Spine 2002 27 451-3

43

18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of

cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical

hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03

19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with

spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following

lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9

20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten

de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32

21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior

rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg

2001 95 (1) 108-10

22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los

factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen

ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015

23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no

traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina

Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4

24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las

complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005

vol 16 no 5 p 419-426

25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-

Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-

Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de

hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517

44

26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal

lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p

437-446

27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las

complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165

(2005) 419-426

28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la

hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284

29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive

arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery

Baltimore (1996) 2565-2573

30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh

RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A

comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7

31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)

Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis

lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107

32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal

lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446

33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated

by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)

1377-1380

34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-

Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso

45

quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia

Mexico 122 (2013)

35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de

202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y

discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165

36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente

para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2

no 1 p 34-39

37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root

Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and

Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt

Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical

SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p

1068-1069

38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a

complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1

p e5-e8

39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of

Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564

40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia

discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia

Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009

41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten

vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de

anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356

46

42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes

Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar

extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil

Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101

47

ANEXOS

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados

a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el

Centro Meacutedico Navalrdquo

I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____

Edad

Sexo 1 Masculino ( )

2 Femenino( )

Ocupacioacuten

Tiempo de enfermedad

Sintomatologiacutea

Localizacioacuten de la hernia

discal lumbar

L3-L4

L4-L5

L5-S1

Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )

Microdisectomiacutea ( )

Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )

Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )

Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )

Lesioacuten en retroperitoneo ( )

Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )

Fibrosis cicatrizal ( )

Siacutendrome de cauda equina( )

43

18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of

cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical

hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03

19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with

spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following

lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9

20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten

de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32

21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior

rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg

2001 95 (1) 108-10

22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los

factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen

ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015

23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no

traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina

Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4

24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las

complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005

vol 16 no 5 p 419-426

25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-

Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-

Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de

hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517

44

26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal

lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p

437-446

27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las

complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165

(2005) 419-426

28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la

hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284

29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive

arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery

Baltimore (1996) 2565-2573

30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh

RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A

comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7

31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)

Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis

lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107

32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal

lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446

33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated

by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)

1377-1380

34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-

Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso

45

quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia

Mexico 122 (2013)

35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de

202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y

discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165

36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente

para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2

no 1 p 34-39

37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root

Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and

Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt

Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical

SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p

1068-1069

38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a

complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1

p e5-e8

39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of

Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564

40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia

discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia

Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009

41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten

vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de

anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356

46

42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes

Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar

extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil

Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101

47

ANEXOS

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados

a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el

Centro Meacutedico Navalrdquo

I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____

Edad

Sexo 1 Masculino ( )

2 Femenino( )

Ocupacioacuten

Tiempo de enfermedad

Sintomatologiacutea

Localizacioacuten de la hernia

discal lumbar

L3-L4

L4-L5

L5-S1

Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )

Microdisectomiacutea ( )

Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )

Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )

Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )

Lesioacuten en retroperitoneo ( )

Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )

Fibrosis cicatrizal ( )

Siacutendrome de cauda equina( )

44

26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal

lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p

437-446

27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las

complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165

(2005) 419-426

28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la

hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284

29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive

arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery

Baltimore (1996) 2565-2573

30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh

RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A

comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7

31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)

Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis

lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107

32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal

lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446

33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated

by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)

1377-1380

34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-

Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso

45

quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia

Mexico 122 (2013)

35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de

202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y

discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165

36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente

para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2

no 1 p 34-39

37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root

Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and

Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt

Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical

SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p

1068-1069

38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a

complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1

p e5-e8

39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of

Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564

40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia

discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia

Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009

41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten

vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de

anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356

46

42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes

Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar

extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil

Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101

47

ANEXOS

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados

a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el

Centro Meacutedico Navalrdquo

I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____

Edad

Sexo 1 Masculino ( )

2 Femenino( )

Ocupacioacuten

Tiempo de enfermedad

Sintomatologiacutea

Localizacioacuten de la hernia

discal lumbar

L3-L4

L4-L5

L5-S1

Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )

Microdisectomiacutea ( )

Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )

Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )

Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )

Lesioacuten en retroperitoneo ( )

Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )

Fibrosis cicatrizal ( )

Siacutendrome de cauda equina( )

45

quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia

Mexico 122 (2013)

35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de

202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y

discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165

36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente

para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2

no 1 p 34-39

37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root

Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and

Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt

Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical

SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p

1068-1069

38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a

complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1

p e5-e8

39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of

Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564

40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia

discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia

Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009

41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten

vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de

anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356

46

42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes

Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar

extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil

Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101

47

ANEXOS

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados

a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el

Centro Meacutedico Navalrdquo

I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____

Edad

Sexo 1 Masculino ( )

2 Femenino( )

Ocupacioacuten

Tiempo de enfermedad

Sintomatologiacutea

Localizacioacuten de la hernia

discal lumbar

L3-L4

L4-L5

L5-S1

Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )

Microdisectomiacutea ( )

Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )

Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )

Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )

Lesioacuten en retroperitoneo ( )

Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )

Fibrosis cicatrizal ( )

Siacutendrome de cauda equina( )

46

42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes

Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar

extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil

Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101

47

ANEXOS

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados

a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el

Centro Meacutedico Navalrdquo

I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____

Edad

Sexo 1 Masculino ( )

2 Femenino( )

Ocupacioacuten

Tiempo de enfermedad

Sintomatologiacutea

Localizacioacuten de la hernia

discal lumbar

L3-L4

L4-L5

L5-S1

Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )

Microdisectomiacutea ( )

Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )

Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )

Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )

Lesioacuten en retroperitoneo ( )

Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )

Fibrosis cicatrizal ( )

Siacutendrome de cauda equina( )

47

ANEXOS

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados

a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el

Centro Meacutedico Navalrdquo

I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____

Edad

Sexo 1 Masculino ( )

2 Femenino( )

Ocupacioacuten

Tiempo de enfermedad

Sintomatologiacutea

Localizacioacuten de la hernia

discal lumbar

L3-L4

L4-L5

L5-S1

Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )

Microdisectomiacutea ( )

Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )

Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )

Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )

Lesioacuten en retroperitoneo ( )

Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )

Fibrosis cicatrizal ( )

Siacutendrome de cauda equina( )