Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad

AnorexiaBulimia

Obesidad

TCA Síndromes del comportamiento que manifiestan una

amplia variedad de características psicológicas, sociales y culturales.

Anorexia y Bulimia

Etiopatogenia

La causa de los TCA es desconocida y se acepta la participación de múltiples factores◦ Predisponentes (biológicos, personales, familiares,

sociales, nutricionales)◦ Precipitantes (circunstancias personales, traumas, estrés,

ansiedad) ◦ Perpetuantes (malnutrición, ciclo ayuno-atracón-vómito).

Predisponentes

Factores biológicosGenéticaNeurotransmisores cerebrales

Factores biológicosGenéticaNeurotransmisores cerebrales

Rasgos de la personalidad falta de madurezescasa tolerancia a la frustraciónansiedad y baja autoestima

Rasgos de la personalidad falta de madurezescasa tolerancia a la frustraciónansiedad y baja autoestima

Factores culturalesMundo de la modaMedios de comunicaciónProductos lightCirugía

Factores culturalesMundo de la modaMedios de comunicaciónProductos lightCirugía

Factores nutricionalesCambios por la incorporación de la mujer al mundo laboral

Pérdidas de hábitos nutricionales (desayunos rápidos, platos precocinados)

Factores nutricionalesCambios por la incorporación de la mujer al mundo laboral

Pérdidas de hábitos nutricionales (desayunos rápidos, platos precocinados)

Pubertad y adolescencia Cambios biológicos→ Cambios percepción.Cambios psicológicos→ Concepto de uno mismoConflictos familiaresDeportistas de élite

Pubertad y adolescencia Cambios biológicos→ Cambios percepción.Cambios psicológicos→ Concepto de uno mismoConflictos familiaresDeportistas de élite

Precipitantes

Situaciones puntuales → suponen un desencadenante

Perpetuantes

Son comportamientos que generan espirales que mantiene la conducta (atracón Vómito → disminución aporte calórico).

Complicaciones MédicasAlteraciones nutricionales

Caquexia → relación peso-talla y el pliegue tricipital. Encuestas dietéticas→Alteración ingesta macro(proteica) y micronutrientes Vit. Liposolubles (A y E) elevadas. → ¿Hipercolesterolemia? Vit. Hidrosolubles: -Vitamina B6→ + Triptófano→ +Serotonina→ Inhibidor apetito Elementos traza: Niveles dispares (cinc y cobre) No se recomienda suplementación sistemática de vit. Ni elementos traza

Alteraciones nutricionales

Caquexia → relación peso-talla y el pliegue tricipital. Encuestas dietéticas→Alteración ingesta macro(proteica) y micronutrientes Vit. Liposolubles (A y E) elevadas. → ¿Hipercolesterolemia? Vit. Hidrosolubles: -Vitamina B6→ + Triptófano→ +Serotonina→ Inhibidor apetito Elementos traza: Niveles dispares (cinc y cobre) No se recomienda suplementación sistemática de vit. Ni elementos traza

Alteraciones hormonales Amenorrea (estrógenos) GH aumentada al disminuir su

hormona inhibidora. Hipoglucemia grave por agotamiento

del glucógeno hepático y glucagón pancreático.

Alteraciones hormonales Amenorrea (estrógenos) GH aumentada al disminuir su

hormona inhibidora. Hipoglucemia grave por agotamiento

del glucógeno hepático y glucagón pancreático.

Alteraciones hematológicas y cardiacas M.O. hipocelular → Renutrición Bradicardias o arritmias →

Alteraciones hidroelectrolíticas. Pueden ser asintomáticas o causar muerte súbita.

Alteraciones hematológicas y cardiacas M.O. hipocelular → Renutrición Bradicardias o arritmias →

Alteraciones hidroelectrolíticas. Pueden ser asintomáticas o causar muerte súbita.

Metabolismo óseo

malnutrición, hipercortisolismo e hipostrogenismo → Pérdida de masa ósea → Osteoporosis

Metabolismo óseo

malnutrición, hipercortisolismo e hipostrogenismo → Pérdida de masa ósea → Osteoporosis

Alteraciones digestivas

Saciedad precoz y dolor abdominal postpandrial → Vaciado gástrico enlentecido

Alteraciones de la motilidad intestinal

Alteraciones digestivas

Saciedad precoz y dolor abdominal postpandrial → Vaciado gástrico enlentecido

Alteraciones de la motilidad intestinal

TratamientoDietoterapia en Anorexia Colaboración pactando metas Historia dietético-clínica→ Tratamiento personalizado Determinación del contenido calórico de la dieta se hace

según la fase evolutiva en la que se encuentre: Inicial: Es preferible empezar con una dieta líquida, evitando

al máximo las técnicas de NE o NP y buscando aportar el máximo de calorías en el mínimo de volumen (Relación calorías/peso ideal con la ingesta normal de la paciente)

Progresión: incrementar 250 Cal/semana → 3-4 semanas. Posteriormente los incrementos pueden ser superioresnormalización nutricional. No olvidar el peso meta y la colaboración del paciente.

Mantenimiento: una vez conseguido el peso adecuado, deben darse normas dietéticas para su conservación → reeducación alimentaria.

La dieta debe ser variada y equilibrada, con una adecuada distribución porcentual de macro y micronutrientes. Tiene que incluir alimentos de todos los grupos. Siempre debemos pensar en la paciente a la hora de ajustar la dieta:Colaboración del paciente preferencias alimentarias.Número de tomas grado de tolerancia.Las expectativas de aumento de peso deben transmitirse al enfermo que padece fobia a engordar.

1.Informar del brusco aumento de peso durante las primeras 2 ó 3 semanas (rehidratación con aumento del agua extracelular y por el almacenamiento de glucógeno muscular y hepático).

2.Posterior estabilización del peso, porque la acumulación de grasa y la reparación de las estructuras proteicas a nivel muscular se compensan con una cierta pérdida de agua corporal, al mismo tiempo que disminuyen los edemas.

3.Finalmente aumento ponderal más lento, progresivo y homogéneo.Algunos autores recomiendan el tratamiento de fármacos antidepresivos y orexígenos como la ciproheptadina resultados dudosos.

Dietoterapia en Bulimia

En este caso el tratamiento prioritario es psiquiátrico y psicoterápico*Los trastornos depresivos y de la conducta son más frecuentes y graves que en la anorexia.*Las manifestaciones físicas no llegan a ser tan importantes.

La intervención → reeducación de los hábitos alimentarios a través de una dieta equilibrada e intentar estabilizar el peso, pero siempre de forma secundaria a la consecución de una normalización psicológica.

En caso de bulímicos obesos, la dieta debe ser ligeramente hipocalórica ante el riesgo de reactivar el cuadro clínico si la pérdida de peso es importante.

En cuanto al tratamiento farmacológico, son de elección los antidepresivos triciclícos.

Exceso de tejido adiposo que se relaciona con un aumento en la morbimortalidad y con efectos deletéreos sobre la salud (mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes e hiperlipemia).La obesidad se define como el exceso de grasa sobre la necesidad para mantener la salud.La Internacional Obesity Task Force, la OMS y otras sociedades científicas, entre ellas la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), aceptan como criterio para la definición de la obesidad:Índice de masa corporal (IMC): (peso en kg/talla en m2) igual o superior a 30. La prevalencia de obesidad (IMC >30) en España en población de 25-60 años es del 13,4%.

OBESIDAD

Patogenia

Control de la alimentación

Regulado por el cerebro a través de retroalimentación periférica y por el hipotálamo.

AprendizajeSaciedad sensible-específica

Control de la alimentación

Regulado por el cerebro a través de retroalimentación periférica y por el hipotálamo.

AprendizajeSaciedad sensible-específica

Factores dietéticos

Dieta cambiante: 27% de grasas → 44%

Ciclos de pérdida-ganancia de peso son poco efectivos

Factores dietéticos

Dieta cambiante: 27% de grasas → 44%

Ciclos de pérdida-ganancia de peso son poco efectivos

Almacenamiento de grasas

Nutrientes sobrantes → Adipocitos → Almacenamiento → cardiopatía isquémica.

IMC<40→ + tamaño adipocitos IMC > 40 → Proliferación de

adipocitos

Almacenamiento de grasas

Nutrientes sobrantes → Adipocitos → Almacenamiento → cardiopatía isquémica.

IMC<40→ + tamaño adipocitos IMC > 40 → Proliferación de

adipocitos

Balance de energía

Ingestión calórica y gasto energético:

GMR (60%) Termogénesis actividad

(bloqueado por el SN) Termogénesis dieta

Balance de energía

Ingestión calórica y gasto energético:

GMR (60%) Termogénesis actividad

(bloqueado por el SN) Termogénesis dieta

Factores genéticos y psicológicos

OB, OB-R, FAT, TUB, TULPFactores psicológicos secundarios a la obesidad

(discriminación)Ansiedad y depresiones pasajeras.

Factores genéticos y psicológicos

OB, OB-R, FAT, TUB, TULPFactores psicológicos secundarios a la obesidad

(discriminación)Ansiedad y depresiones pasajeras.

Evaluación

Historia clínica. Ganancia de peso rápida puede suponer otros trastornos. Registrar el fracaso/éxito de cada tratamiento.Lo más frecuente es que se trate de un adolescente o en la edad adulta temprana con aumento de peso, seguido de una ganancia lenta intercalada con intentos por llevar a cabo una dieta. Factores precipitantes: aumento de la ingestión dietética y la reducción del ejercicio. Antecedentes familiares de adiposidad.Se recomienda tratamiento en las mujeres con IMC >27 y en los varones con IMC >28. Asimismo, debe determinarse la relación cintura-cadera, para añadir indicaciones al tratamiento y evitar patologías mayores.Búsqueda en pacientes obesos de alteraciones relacionadas con la obesidad, trastornos psicológicos y factores de riesgo.

TratamientoEl tipo de tratamiento dependerá de la gravedad del problema:

Sobrepeso entre 20 y 35%: programa terapéutico de modificación de la conducta.

Sobrepeso entre 35 y 100%: programa dietético de muy bajas calorías (DMBC).

Sobrepeso mayor del 100% + fracaso terapéutico: considerar cirugía.No descartar farmacoterapia.Analizar la presencia de depresión, impedimentos ortopédicos o de otro tipo para realizar ejercicio antes de comenzar el tratamiento.Las pequeñas pérdidas de peso también implican beneficios.El tratamiento debe considerar factores fisiopatológicos (GMR, termogénesis, estilo de vida)La ingestión de calorías debe reducirse, con especial atención en la disminución de la ingestión de grasa y aumento del nivel de actividad. Debe recomendarse una dieta menos variada porque tiende a reducir la ingestión calórica; esta respuesta se denomina saciedad sensorial específica.

Modificación del comportamiento.Autovigilancia del nivel de actividad y de ingestión calórica para ayudar al paciente a disminuir el número de ingestiones entre comidas, a moderar el consumo de grasas, reducir la rapidez al comer e incrementar el ejercicio. Dieta saludable de al menos 1200 cal/día dirigida a la disminución de la ingestión de grasas, en particular de las grasas saturadas, y al aumento de la proporción de vegetales en la dieta. Programa de ejercicioEfecto rebote: un año después de someterse a programa de modificación del comportamiento, el paciente medio tiende a recuperar un tercio del peso perdido. El seguimiento médico desempeña un papel importante en el mantenimiento al programar exámenes periódicos para control del peso.Es importante insistir sobre los beneficios para la salud que se logran con la reducción de peso: disminución de la presión arterial y de los niveles de colesterol, y el mejor control de la diabetes.

Dieta de muy bajas calorias (400-800 cal/día)No caer en dietas poco efectivas y perjudiciales, como las líquidas de proteínas.Actualmente, las mezclas proteicas líquidas se han reformulado para mayor seguridad. Los productos más recientes contienen proteínas de alto valor biológico, así como hidratos de carbono, para reducir al mínimo el balance nitrogenado negativo relacionado con la inanición, y deben añadirse complementos minerales para evitar las pérdidas de electrólitos. DMBC siempre bajo supervisión médica para evitar riesgos. No recetar en personas con patologías o depresión, psicosis activa, alcoholismo o drogadicción.Después del comienzo de la dieta, los participantes deben evaluarse una vez a la semana durante las primeras seis semanas y, después, cada dos semanas. Debe revisarse la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y vigilarse cualquier nueva molestia que indique una complicación de la dieta. Cada dos semanas debe realizarse un estudio de laboratorio, con determinación de niveles séricos de electrólitos, ácido úrico y sistemático de sangre completo. Una vez al mes debe realizarse un electrocardiograma.Frecuencia de abandono 15-25%, pero tras alcanzar el peso ideal tienen facilidad para mantenerlo.

Cirugía bariátricaDebe considerarse ante el individuo demasiado obeso que no ha respondido a la modificación del comportamiento. El objetivo principal es crear limitación permanente a ingestión, absorción de alimentos, o ambas. Las diversas técnicas quirúrgicas pueden resumirse en tres:

restrictivas, que limitan la capacidad del estómago malabsortivas, que excluyen parte del intestino, mixtas, que asocian reducciones del volumen gástrico con

cortocircuitos intestinales.Estas últimas parecen ser las más aceptadas y utilizadas por la mayoría de los cirujanos. La indicación de un tipo u otro de técnica debería individualizarse en función de las características del paciente. La cirugía en el obeso posee sus riesgos; es característica la mortalidad de cerca del 1%. El programa de modificación del comportamiento es un componente adicional a la cirugía indispensable porque los pacientes necesitarán realizar cambios a largo plazo en la dieta y modos de vida.

FarmacoterapiaLa mayoría de lo productos milagro para la obesidad no tiene ninguna base científica, salvo:Sibutramina (Reductil®) es un fármaco indicado en el tratamiento de las formas graves de obesidad, o bien cuando el sobrepeso está asociado a otros factores de riesgo (diabetes tipo 2 o dislipemia), en pacientes que no han respondido previamente a un régimen apropiado de pérdida de peso. Ejerce su acción sobre el sistema nervioso central, inhibiendo la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina y produciendo un efecto saciante del apetito. Orlistat (Xenical®) se une a los grupos serina de las lipasas gástricas y pancreáticas, inhibiendo la acción de éstas en el luz del tracto gastrointestinal y reduciendo el 30% en la absorción sistémica de las grasas contenidas en una dieta que posea un porcentaje de grasas normal (30% del valor calórico total). Ambas deben ser controladas por un médico especialista.

PrevenciónPrevención primaria y secundaria Desde edades tempranas. Especialmente indicado en aquellos niños con antecedentes de obesidad familiar.Cambios en la dieta → evitar privación nutricional en el niño en desarrollo. Dieta baja en grasa puede ayudar al control de la adiposidad excesiva. Debe comprender cambios permanentes en los hábitos de ejercicio y dieta familiar mediante programas de modificación del comportamiento. Aumentan su efectividad si se incluye a la familia.

La educación en la prevención de la obesidad en la comunidad pueden originar una ganancia más lenta de peso en los adultos, lo cual indica que dichos esfuerzos pueden ser útiles en la prevención.