BartonellosisBartonellosisHUMANOSHUMANOS

MARZO 2005MARZO 2005

• COMPLICACIONESINFECCIOSAS Y NOINFECIOSAS EN LA FASEAGUDA Y ERUPTIVA DE LAENFERMEDAD DE CARRION

BARTONELLOSISBARTONELLOSIS

• Hay 23 Bartonellas, 9 son patógenas alhumano: Bacilliformis, quintana, henselae,elizabethae, clarigdeaie, grahamii,washoensis, vinsonii, weissi.

• Existen mas de 30 Bartonellas sp, endiversos animales del mundo.

• “ ENFERMEDADD EMERGENTEMUNDIAL “.

DiseaseDisease causedcaused byby BartonellaBartonella speciesspeciesinin humanshumans

• B grahammi Uveitis neuroretinitis• B elizabethae Endocarditis• B vinsonii subs

berkhoffii Endocarditis• B vinsonii subs

arupensis Fever in a patientwith valvulopathy

DiseaseDisease causedcaused byby BartonellaBartonella speciesspeciesinin humanshumans

• B henselae CSD, BA, peliosis hepatisendocarditis, bacteremia,neuroretinitis

• B clarridgeaie CSD ( serology)• B bacilliformis Carrion’ s disease (acute

Oroya and verruga peruana• B quintana BA, endocarditis, trench fever

chronic bacteremia

Verrucous region – Fondo dequebrada (Rebagliati, 1940)

Verrucous region – vegetation(Rebagliati, 1940)

Santa Fé de Alto huachiriki, Selva Alta,Pichanaki, Junin (Vicente Maco, 2003)

Hole where Lutzomyas live (CiroMaguiña)

VerrucousVerrucous regionsregions

Santa Fé de AltoHuachiriki

Pichanaki district.

New endemic area ofCarrion’s disease

July 2003

New endemic area: HighJungle

ClinicaClinica EnfermedadEnfermedad dede CarriCarrióónnCONCEPTOS CLASICOSCONCEPTOS CLASICOS

• Fase aguda severa• Fase intercalar asintomática• Fase eruptiva crónica.

ClinicaldiagnosisThe best method toscreen patients inrural areas isdetecting:

AnemiaFeverHeadache

The diagnosis isconfirmed by bloodsmear

ClinicaClinica Enfermedad de CarriEnfermedad de Carrióónn20022002--20052005

• Asintomática• Pig agudo leve• Pig agudo clásico no complicado• Pig agudo clásico complicado• Pig agudo recurrente• Pig agudo y luego fase eruptiva• No pig agudo y luego fase eruptiva• Fase eruptiva y luego retrocesión aguda• Fase eruptiva recurrente• Sindrome reumatoide ??

11% Bartonelosis aguda

37% verruga precedidade síntomas

31.5% verruga sinhistoria de fase aguda

20.5 % asintomáticos

Espectro Clínico de laBartonelosis

Estudio cohorte 1997-1999690 pobladores127 casos seroconvirtieronT.I. 12.7% pers/año

Chamberlin, et al. JID 2002

Fiebre de la OroyaFiebre de la Oroya clinicaclinica :era:eraPREANTIBIOTICAPREANTIBIOTICA

• Fiebre alta 40°c,mailgias, artralgias, anorexia,náuseas, cefalea frontal, insomnio, dorsalgia.

• La anemia se insentifica, aparecen soploscardiacos, vómitos son frecuentes, petequias (aveces), paciente se agrava, agita, delirio,aparecen sintomas pulmonares y digestivos yfallece( Evolución maligna 1938, Dr Jímenez).

• Si es benigna: cae la fiebre, aparece el apetito,disminuye la anemia

Fiebre de la Oroya PIG TIPICOFiebre de la Oroya PIG TIPICO

• Pig tipico: FIEBRE HIPOREXIAMALESTAR, MIALGIAS , PALIDEZ LEVEA SEVERA, LINFOADENOMEGALIA

• HEPATOESPLENOMEGALIA• ICTERICIA

Natural history of Infection withNatural history of Infection withBartonellaBartonella bacilliformisbacilliformis in ain a

NonendemicNonendemic PopulationPopulation• Our findings suggest that infection with B

bacilliformis causes a broad spectrum of diseasethat is signicantly milder in severity than thatfrequently reported.

• Margaret Kosek, Rosa Lavarello, Robert Gikman, CIRO MAGUIÑA.

• The Journal of Infect. Diseases 2000 865-872.

ENFERMEDAD DE CARRION(ENFERMEDAD DE CARRION( ““((SIDA CHOLOSIDA CHOLO”” ))

La fase aguda debido a una depresion de laimmunidad celular transitoria presenta en untercio de los pacientes superinfecciones pordiversos germenes: salmonellosis tifica y notifica, reactivacion de toxoplasmosis, sepsis porShigella, estafilococo, enterobacter,Pseudomona, Histoplamosis diseminada,neumocystosis, Tbc reactivada(antes y hoy),malaria, hepatitis B, etc.

CARRIONS DISEASE IN THECARRIONS DISEASE IN THENEW ERA.NEW ERA.

• Clinical infectious diseases• September 15, 2001

• Dr Ciro MAGUIÑA, Dr García, DrGotuzzo, Dr Spach, et al.

• Estudio de 145 casos ( 68 agudos y 77eruptivos)

Fiebre de la Oroya:Fiebre de la Oroya: DrDr MaguiMaguiññaa

• 6 (9%) de 68 pacientes murieron, dos erannativos y 4 en visitantes..

• 4(16%) de 25 casos con complicacionesinfecciosas fallecieron, todos fueron > 14 años.

• Causas de muerte:Miocarditis T. Gondii, Sepsisestafiloco con cid y ira, Sepsis S tifica engestante, y Neumonia y sepsis.

• 2(9%) 22 pacientes con complicaciones noinfecciosas mueren,1 coma , gestante conanasarca, derrame pericardico.

Complicaciones:Complicaciones: DrDr MaguiMaguiñña:a: ClinicalClinicalInfectiousInfectious diseasesdiseases 20012001

• 32%( de 68 pacientes): Insuficiencia cardiacacongestiva(14), Pericarditis(7), Anasarca(4),SNC( 12: somnolencia, ataxia, agitación,convulsión y coma).

• 35% : Complicación infecciosa: Sepsis S typhi,S no tify, Shigellosis, Estafilococoaereus,Enterobacter.

• Reactivación toxoplasmosis(5), Histoplasmosisdiseminada(1), Neumocystosis y Malaria.

FIEBRE DE LA OROYAFIEBRE DE LA OROYA

• Complicaciones no infecciosas:• Anasarca• Cardiovasculares• Neurológicas• Pulmonares• Hematológicas• Hepáticas• Renales

CLINICACLINICA NEUROLOGICA(AdmisiNEUROLOGICA(Admisióónn))

• Desorientación, somnolencia 25%• Convulsiones 6%• Signos meníngeos 6%• Coma 4%• HTE incrementada 3%• Tremor 3%• Hemiparesia 3%

Maguiña (1993)

Complicaciones hepComplicaciones hepááticasticas

• Hepatitis reactiva• Colestasis.• Necrosis hepatocelular• Mixta.

ComplicacionesComplicacionesginecoobstetricasginecoobstetricas

• Aborto• Obito fetal• Parto prematuro• Muerte materna• Trnamisión transplacentaria y connatal

Complicaciones hematolComplicaciones hematolóógicasgicas

• Anemia severa con reticulocitosis ynormoblastos , M ósea con hiperlasiareactiva.

• Leucocitosis con DI y sindromeleucemoide, rara leucopenia

• Trombocitopenia rara• Coombs (-)• P coagulación normal.

Complicaciones CARDIOVASCULARESComplicaciones CARDIOVASCULARES

• Falla o insuficiencia cardiaca 62.5%• Pericarditis efusiva 56.5%• Edema agudo pulmonar 40%• Taponamiento cardiaco 17.5%• Choque cardiovascular 15%• Myocarditis 2.5%

Franco, Maguiña (1997)

ComplicacionesComplicacionescardiovascularescardiovasculares

• La anasarca se relacionóestadísticamente con el desarrollo detaponamiento cardíaco. La anasarca serelacionó estadísticamente a mayorletalidad.

• Dra Franco, Dr Maguiña(1997)

Complicaciones hematolComplicaciones hematolóógicasgicas

• Anemia severa con reticulocitosis ynormoblastos , M ósea con hiperlasiareactiva.

• Leucocitosis con DI y sindromeleucemoide, rara leucopenia

• Trombocitopenia rara• Coombs (-)• P coagulación normal.

Complicaciones hepComplicaciones hepááticasticas

• Hepatitis reactiva• Colestasis.• Necrosis hepatocelular• Mixta.

ComplicacionesComplicacionesginecoobstetricasginecoobstetricas

• Aborto• Obito fetal• Parto prematuro• Muerte materna• Trnamisión transplacentaria y connatal

BartonelosisBartonelosis yy gestacigestacióónn

• Toda gestante que desarrolla bartonelosisaguda debe ser considerada COMPLICADA

• Se han descrito:– Aborto– Obito fetal– Parto prematuro– Muerte materna– Transmisión transplacentaria y connatal– RN que desarrollan la forma aguda a los pocos

días de nacido y fallecen– RN sanos

BartonelosisBartonelosis yy gestacigestacióónn

• Disminución de la Inmunidad celular duranteel segundo y tercer trimestre y el puerperio

• Fenotipos TH1 y TH2• Más complicaciones, anemia y morbilidad• Menor control prenatal en zonas endémicas• En brotes epidémicos se han descrito alta

mortalidad en gestantes: Cuzco, Jaen

AlgunosAlgunos reportesreportes

• :

Reporta RN que desarrolla fase aguda yfallece luego de transfusión sanguíneade familiar de zona endémica

Hernández –1972

Gestante que viaja a Ancash a los 8,5meses desarrolla fase aguda, partoprematuro, a los 19 días el lactantedesarrolla fase aguda y fallece

Colareta – 1937

Gestante de 6 meses, fase eruptiva, RNnormal

Krumdiek, 1929

Gestante de 7 meses en fase aguda, RNcon fase aguda fallece a los 14 días

Malpartida

Madre en fase verrucosa, RN nace converrugas, madre y RN fallecen

Salazar – 1858ReporteAutor – año

AlgunosAlgunos reportesreportes

Urubamba: 2 casos; 1 óbito fetalMontoya -

La Convención Cuzco: 2 casos, 1 óbitofetal

Núñez - 1997

2 gestantes en Caraz: óbitos fetalesSegundigesta de 32 sem con DPPPrimigesta de 17 años

Tuya - 1992

Brote en Huaraz junio 1992:Primigesta fallecida en fase agudaGestante de 23 semanas con óbitofetal, anasarca y CIDHospital Loayza: Primigesta en faseaguda con óbito fetal y severocompromiso hepático

Maguiña -1992

ReporteAutor – año

HNCH: 8 casos5 en fase aguda 3 en eruptiva2 fallecieron (fase aguda):• Una de 28 sem desarrolló bacteremiay sepsis por salmonella no typhi• Otra desarrolló anasarca, coma, IRA,efusión pericárdica al ingreso, noinfección secundaria

De las 3 sobrevivientes una presentóaborto y desarrolló infección posSalmonella typhi y artritis de cadera porS. aureus, otra presentó ITU yfallecimiento del RN. La última presentóanemia severa y sopor. RN fue normal

3 de madres en fase verrucosa HNCH,tratadas en 2 y 3 trimestre con

Maguiña –2001

Maguiña et al.Clinical InfectiousDiseases 2001;33:772–9

Evaluaciones en zonaEvaluaciones en zonaendendéémicamica

• Peralta Cabrera: Tesis de bachiller UNMS1999. Evalúa 80 gestantes a término enCaraz, junio a diciembre de 1998Le realizan hemocultivo, evaluación yseguimientoResultados:– Encontró 20% (16/80) gestantes con

hemocultivos (+)– Reporta 1 obito fetal en madre con

Hemocultivo (+)– No mortalidad materna

Hemocultivo y evaluaciHemocultivo y evaluacióón cln clíínica de 80nica de 80gestantesgestantes CarazCaraz PeraltaPeralta -- 19981998

Cultivo Negativo: 64/80 (80%)

1. Febriles: 122. Otros síntomas: 36

Fase eruptiva: 06 pacientes (diagnóstico clínico), todos conhemocultivo NEGATIVO

3. Asintomáticas: 16

1. Febril: 062. Otros síntomas generales: 013. Asintomáticas: 094. Fase eruptiva: 00

Cultivo Positivo: 16/80 (20%)

Complicaciones en 80 gestantes deComplicaciones en 80 gestantes deCarazCaraz

PeraltaPeralta -- 19981998

11(17)10 (16)2 (03)1 (02)7 (11)1 (02)

0

Hemocultivo (-)

64171242721

6 (38)2 (13)2 (13)1 (7)0 (0)1 (7)

1

•Anemia•ITU•RCIU•RPM•APP•Obito fetal•Shock

Total80

Hemocultivo(+)16

Complicación

ITU: Infección del tracto urinarioAPP:Amenaza de parto prematuroRCIU: Retardo del crecimiento intrauterinoRPM: Ruptura prematura de membranas

Valores en: cantidad (porcentaje)

Conclusiones:Conclusiones:GestaciGestacióón yn y BartonelosisBartonelosis enen CarazCaraz,,

Peralta 1998Peralta 1998

• Incidencia confirmada por hemocultivofue de 20%

• La bartonelosis ocurrió más engestantes jóvenes entre 20 y 30 años

• La mayoría de mujeres (+) proceden dezonas rurales de Ancash

• No se produjo muerte materna, 2 óbitosfetales

Otras referencias de zonaOtras referencias de zonaendendéémicamica

• Quiñones, 1994, tesis de bachilleratopara Obstetricia (Chimbote).Encontró 19 pacientes gestantes confrotis positivo y 3 en fase verrucosa– 86% terminaron en aborto (todos en fase

anémica)– Signos: palidez moderada (90%), ictericia

(5%), equimosis (11%), adenomegalias11%

Fiebre de la Oroya:Fiebre de la Oroya: DrDr MaguiMaguiññaafactores de mortalidad: Admisifactores de mortalidad: Admisióón( 2001n( 2001

Clin.InfClin.Inf.. DiseDise))• En a.univariado: RR p• -----------------------------------------------------• 1.-Alteración del• estado snc: coma 8.3; Ic 1.4-51, 0.090.• 2.-Anasarca: 32 , Ic:8.17- 125 <0.001• 3.-Petequia 22, Ic 7-65 < 0.005• Análisis multivariado: Anasarca y petequia >

mortalidad.

Complicaciones fase agudaComplicaciones fase aguda19931993 –– 2004(adultos y ni2004(adultos y niñños)os)

• 30/ 47 casos fase aguda hemática:• a.-Hepático +++ sindrome ictérico• b.-Cardiovascular: Icc, EAP, Derrame

pericárdico,Miocarditis, Endocarditis• c.-SNC: Coma, Agitación• d.-Vascular: Tromboflebitis minferior• e.-Sepsis: Acinetobacter, Salmonella sp,

reactivación toxoplasmosis

CASO CLINICO 20 Junio 2002.CASO CLINICO 20 Junio 2002.PROBLEMA TRUJILLOPROBLEMA TRUJILLO

• Paciente de 53 años natural de Huamachuco(LaLlibertad )con un pig de un mes tratado conpe+caf y persistencia de pig tx cipro + clinda x 5dias, presenta ictericia y derivado al H Belen txcon ciprofloxacina, levofloxacina, ceftriaxoneevolucion torpida snc, asctis, ictericia severa,falla multiorgánica y fallece

• Gota gruesa (-) ? Cocos escasois Bb ( Trujillo)• W blot UPCH + 1 banda W blot + BB.

CasoCaso clinicoclinico TrujilloTrujillo

• Bx pos mortem:Qx 2002-3992, 15-7-2002• 1.- Bazo : Tejido con extensa necrosis, proceso

granulomatoso crónico caseificante, C Langans.Bk -

• 2.- Higado: necrosis x hepatitis submasiva o F.Amarilla

• 3.- Epiplon . Epiploitis crónica granulomatoso• Dr JC Ferrufino (HNCH)

BARTONELLOSIS EN NIBARTONELLOSIS EN NIÑÑOSOSCOMPLICACIONES 2005COMPLICACIONES 2005

• Complicaciones: 25/32 (78%)

Infecciosas (I): 8/32 (25%)

No infecciosas(NI): 7/32 (22%)

I y NI: 10/32 (31%)

BARTONELLOSIS EN NIBARTONELLOSIS EN NIÑÑOSOS2005 COMPLICACIONES2005 COMPLICACIONES

INFECCIOSAS Casos %Respiratorias 8 25F. Tifoidea/Salmonelosis 6 19Sepsis 4 13Shock séptico 2 6Celulitis 2 6Bacteriemias 2 6Infecciones virales 2 6Endocarditis infecciosa 1 3Probable púrpura fulminans 1 3

Infecciosas (56%)

BARTONELLOSIS EN NIBARTONELLOSIS EN NIÑÑOSOSCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

NO INFECCIOSAS Casos %Neurobartonellosis 11 34Derrame pericárdico 6 19ICC 4 13Miocarditis 3 9Insuficiencia renal aguda 3 9Shock cardiovascular 2 6Anasarca 2 6Taponamiento cardiaco 1 3A. H. crioaglutininas 1 3E. A.P. 1 3Glomerulonefritis 1 3

No Infecciosas (53%)

BARTONELLOSIS EN NIBARTONELLOSIS EN NIÑÑOSOSTratamiento 2005Tratamiento 2005

• Antibióticos Casos %CAF sólo 8/3225CAF combinado 10/32 31CAF / ciprofloxacino 3/32 9Cipro sólo 5/32 16Cipro combinado 3/32 9

• Trasfusiones: 23 (72%)

FaseFase agudaaguda:: FiebreFiebre de la Oroyade la Oroyaoo enfermedadenfermedad dede CarriCarrióónn

• El tiempo de incubación promedio es 21 días (10a 270 días).

• Las pruebas diagnósticas en esta fase son:

Pruebas diagnosticas Sensibilidad Especificidad ReferenciaFrotis 36-73 91-96 1

Imunoblot 70 94 2

PCR(16S-23S) 47 98 3Valores en porcentaje

1. Ellis B, Rotz L, Lake J, Samalvides F, Bernable J, Ventura G, Padilla C, Villaseca P, Beati L, Regnery R, Childs J, Olson J, Carrillo C. An outbreak of acutebartonellosis (Oroya fever) in the Urubamba region of Perú, 1998. Am J Trop Med Hyg 1999; 61: 344-349.2. Mallqui V, Speelmon E, Verastegui M, et al. Sonicated diagnostic immunoblot for bartonellosis. Clin Diagn Lab Immunol 2000; 7:1-5.3. Henríquez C, Infante B, Merello J, Maguiña C, Guerra H, Samalvides F, Montoya M, Birtles R, Ventosilla P. Sensitivity and specificity of diagnostic testsfor Bartonella bacilliformis in rural population of peruvian andeans. Diagostico(in press).

MORTALIDAD Fiebre de laMORTALIDAD Fiebre de laOroyaOroya

• Variable: preantibiótica: 92%• Kikuth W : 75-95% (1932), Ricketts en 1948(

atribuye a Salmonellosis, tbc, sepsis, neumonía,amebiasis, Oliveros en 1967 (1950-1966) en elniño 13% ( bronconeumonía e insuficienciarenal aguda), Hinojosa en 1977, señala a TBCmiliar 14% de letalidad, Espinoza en 1987reporta una letalidad en niños por compromisodel SNC en 7.7% y Acosta en 1988 hasta un30%

• Maguiña 1993 ( 8.8%)

AcuteAcute PhasePhase:: MortalityMortality

• Six( 9%) of the 68 patients in the acutephase died.

• Causes of death were :Toxoplasmamyocarditis, S aureus Bacteremiacomplicated by disseminated intravascularcoagulopathy and renal insufficiency, Styphi bacteremia, and sepsis syndrome.

Pacientes fallecidos 1987Pacientes fallecidos 1987--19971997

• A), + Icc+eap miocarditis+anasarc,SDRA,shock séptico+ coma+mec(1991)

• B) Icc+ Eap+ taponam.card., shockcardiogénico+(1996)

• C) Icc+ taponam. card. Edema cereb.Anasaraca rip x hemopericardico(1993)

• D) Coma, convulsiones, edema cereb.Anasarca , ripx hernia cerebelosa.(1987)

• E)Icc+ Eap+ Cid+ ripx sepsis(1989)• E) Icc+ Eap+ tapn.card.,somnol+anasa,ira• rip en diálisis(1992)

Fiebre de la Oroya:Fiebre de la Oroya: DrDr MaguiMaguiññaafactores de mortalidad: Admisifactores de mortalidad: Admisióón( 2001n( 2001

Clin.InfClin.Inf.. DiseDise))• En a.univariado: RR p• -----------------------------------------------------• 1.-Alteración del• estado snc: coma 8.3; Ic 1.4-51, 0.090.• 2.-Anasarca: 32 , Ic:8.17- 125 <0.001• 3.-Petequia 22, Ic 7-65 < 0.005• Análisis multivariado: Anasarca y petequia >

mortalidad.

Fase eruptiva: EstudioFase eruptiva: Estudio DrDrMaguiMaguiñña 1968a 1968-- 1992.1992.

• 77 pacientes con lesiones eruptivos: El 69% detipo miliar, de las principales complicaciones:sangrado de lesión:51/77(66%), Infección9/77(12%)

• 5% tuvo un cuadro pig agudo previo• 66% sangrado de la lesión• 57% fiebre• 47% artralgias• 26% mialgias• 25% cefalea

EstudioEstudio CarazCaraz 20022002

• Pac. iniciales seguimiento evolución• -----------------------------------------------------------• 1 artralgia severa 6 mes artralgia• 2 palidez, prurito 4 mes asintomática• 3 artralgia, sangrado• hiporexia,prurito 3 mes asintomática• 4 palidez, hiporexia 5 meses adenapatía• 5 hiporexia,artralgia 4 meses asintomatica• 6 pruri, sangrado 3 meses asintomatica• 7 artralgia,pruri 3 meses asintomatica

EstudioEstudio CarazCaraz junio 2001junio 2001

• DE los 11 pacientes, destacaron lossiguientes sintomas al inicio: hiporexia,artralgias de varias articulaciones, unocon artritis severa de codo, sangrado delas lesiones.

• En el seguimiento de 3 a 9 meses sólo4 usan terapia RFP y persistieron conartralgias, hiporexia y desnutrición .

VERRUGA PERUANAVERRUGA PERUANA

Este fase eruptiva en ocasiones seacompaña de síntomas generales:artralgias, leve anemia, etc.Algunos pacientes tratadas y curados de

la fase aguda puede luego de variosmeses presentar esta fase eruptiva.En los últimos años algunos pacientes

pueden tener recurrencia de la verruga.

VERRUGA PERUANAVERRUGA PERUANA

Diagnostico diferencial:Hemangioma, molusco contagiosogranuloma piogeno,angiomatosis bacilar, tumores dérmicos,forma histiode de la lepra.Sarkoma kaposi.Melanoma, varicela, etc.

VERRUGA PERUANAVERRUGA PERUANA

DIAGNOSTICO:1.- CLINICA2.- BIOPSIA, CULTIVOS.3.- W BLOT (+++)4.- MO, M ELECTRONICA5.- PCR.

SONICATED DIAGNOSTICSONICATED DIAGNOSTICIMMUNOBLOT FOR BARTONELLOSISIMMUNOBLOT FOR BARTONELLOSIS

• 94% SENSITIVE TO CHRONICBARTONELLOSIS AND 70%SENSITIVE TO ACUTEBARTONELLOSIS

• MALLQUI V. SPEELMON EC,MAGUIÑA C..

• CLIN. DIAG. LAB. INMUNOLOG.2000 JAN 7(1)

VERRUGA PERUANAVERRUGA PERUANA

TRATAMIENTO:RIFAMPICINA 21 DIASERITROMICINACIPROFLOXACINAAZITROMICINA.