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MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL SINDROME

CORONARIO AGUDO

PRIMER CONGRESO INTERAMERICANO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS

Buenos Aires, abril de 2006

Matías José Fosco, M.D.Miembro Titular – Sociedad Argentina de EmergenciasJefe Unidad Coronaria - Hospital General de Agudos “Héroes de Malvinas”Coordinador Guardia Externa – ICYCC – Fundación Favaloro

www.reeme.arizona.edu


DEFINICIÓN

Moléculas endógenas de naturaleza por lo general proteica, cuya detección en niveles plasmáticos aumentados brinda información para la evaluación y el manejo de pacientes con patología cardiovascular.

Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.


HISTORIA

• Enzimasdiagnóstico en el infarto agudo de miocardio (IAM)

• Marcadores de injuriapronóstico en el síndrome coronario agudo (SCA)

• Otros marcadoresmás allá del SCA



CLASIFICACIÓN

• Injuria miocárdica– Lesión– Isquemia

• Inflamación• Hemostasia• Disfunción endotelial• Actividad neuroendócrinaModificado de: Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.


• Injuria miocárdica– Lesión– Isquemia

• Inflamación• Hemostasia• Disfunción endotelial• Actividad neuroendócrinaModificado de: Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.

MARCADORES EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO


MARCADORES DE LESIÓNDEFINICIÓN

Proteínas enzimáticas o estructurales de los miocardiocitos que se liberan masivamente al plasma cuando ocurre necrosismiocárdica



• Proteínas enzimáticas– Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB)– Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas

• Proteínas estructurales– Troponinas cardíacas– Mioglobina– Proteína fijadora de ácidos grasos– Cadena liviana de miosina

MARCADORES DE LESIÓNCLASIFICACIÓN



• Proteínas enzimáticas– Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB)– Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas

• Proteínas estructurales– Troponinas cardiacas– Mioglobina– Proteína fijadora de ácidos grasos– Cadena liviana de miosina

MARCADORES DE LESIÓNCLASIFICACIÓN



DOLOR TORÁCICO

SCA

TRATAMIENTO

IAM

EVENTOS CLÍNICOS

DIAGNÓSTICO

PRONÓSTICO

ELECCIÓN DE TRATAMIENTO

REPERFUSIÓN

MARCADORES DE LESIÓNUTILIDAD



CREATINKINASA CAUSAS DE SU INCREMENTO

• Lesión miocárdica• Miopatías• Traumatismos musculares• Convulsiones• Embolia pulmonar• Diabetes • Hipotiroidismo



CREATINKINASA CINÉTICA PLASMÁTICA

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Horas desde el inicio

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CREATINKINASA CINÉTICA PLASMÁTICA

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TAMAÑO DEL IAM

De Groot y col. Cardiovasc Res 1999.


CREATINKINASA CINÉTICA POST REPERFUSIÓN

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REPERFUSIÓNFosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.


CREATINKINASA ISOENZIMAS

M B

SUBUNIDADES

M B BBMM

MÚSCULO ESQUELÉTICOCORAZÓN

CEREBRORIÑÓN

CORAZÓN (20 – 30 %)MÚSCULO ESQUELÉTICO



CREATINKINASA MB CAUSAS DE SU INCREMENTO

• Miocardio• Intestino delgado• Lengua• Diafragma• Útero• Próstata



CREATINKINASA MB MÉTODOS DE DETERMINACIÓN

PRINCIPIO DE DETERMINACIÓN UNIDADES ORIGEN MIOCÁRDICO (CK-MB/CK TOTAL)

ACTIVIDAD ENZIMÁTICA UI / L > 10 %

MASA NG / ML > 2.5 %



CREATINKINASA MB CINÉTICA PLASMÁTICA

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CREATINKINASA MB CINÉTICA POST REPERFUSIÓN

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REPERFUSIÓN

↑3 VECES / BASAL A 60 MINUTOS DEL INICIO DE TROMBOLÍTICOS

88 % PROBABILIDAD DE ARTERIA PERMEABLETanasijevic y col. J Am Coll Cardiol 1999.



CREATINKINASA MB SUBFORMAS

BM

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CORAZÓN PLASMA

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=

2 HS



CREATINKINASA MB SUBFORMAS EN EL IAM

BM

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CORAZÓN PLASMA

BM2

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>

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2 HS

2 HS



CREATINKINASA MB SUBFORMAS EN EL IAM

CK MB 2CK MB 1

> 1.5 NECROSIS MIOCÁRDICA

MARCADOR MÁS PRECOZ DE IAM



CREATINKINASA MB DIAGNÓSTICO DE IAM

6 HORAS 18 HORASSUBFORMAS

92 %89 %

SENSIBILIDAD 75 % 98 %ESPECIFICIDAD 98 % 97 %

Zimmerman y col. Circulation 1999.


LACTATO DEHIDROGENASACAUSAS DE SU INCREMENTO• Lesión miocárdica• Miopatías• Traumatismos musculares• Embolia pulmonar• Hemólisis• Anemia megaloblástica• Leucemia• Enfermedades hapáticas• Enfermedades renales• Shock



LACTATODEHIDROGENASA CINÉTICA PLASMÁTICA

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LACTATODEHIDROGENASA CINÉTICA PLASMÁTICA

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TAMAÑO DEL IAM


LACTATODEHIDROGENASA ISOENZIMAS

LDH 1LDH 2

> 0.76 NECROSIS MIOCÁRDICA

SENSIBILIDAD / ESPECIFICIDAD > 90 %


LDH 1 – 5 (LDH 1 MIOCARDIO)


CI

T

TROPONINAS CARDIACAS

TROPOMIOSINA

ACTINA

MIOSINA Ca++



CI

T


TROPOMIOSINA

ACTINA

MIOSINA

Ca++



CI

T


TROPOMIOSINA

ACTINA

MIOSINACa++


FRACCIÓN CITOPLASMÁTICA

TROPONINA T 6 – 8 %

TROPONINA I 2 – 3 %


TROPONINAS CARDIACAS MÉTODOS DE DETERMINACIÓN

MIOCARDIOMÚSCULO

ESQUELÉTICO≠

Missov y col. Am H Jour 1999

GENES ≠


TROPONINAS CARDIACAS CAUSAS DE SU INCREMENTO

• IAM• Insuficiencia cardíaca• Sepsis• Tromboembolismo de pulmón• Insuficiencia renal• Miopatías



TROPONINAS CARDIACAS CAUSAS DE SU INCREMENTO

INSUFICIENCIA RENALMIOPATÍAS

↑ REGENERACIÓN DE MÚSCULO ESQUELÉTICO

↑EXPRESIÓN DE TROPONINA T CARDÍACAEN MÚSCULO ESQUELÉTICO

↓ ESPECIFICIDAD

Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Ropollo y col. J Am Coll Cardiol. 1999. / Johnson y col. Am Heart J. 1999.


TROPONINAS CARDIACAS CINÉTICA PLASMÁTICA

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Horas desde el inicioFosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.


TROPONINAS CARDIACAS CINÉTICA POST REPERFUSIÓN

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Horas desde el inicioFosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.

REPERFUSIÓN


80 % PROBABILIDAD DE ARTERIA PERMEABLETanasijevic y col. J Am Coll Cardiol. 1999.


TROPONINAS CARDIACAS DIAGNÓSTICO DE IAM

6 HORAS 10 HORAS 18 HORASTN T TN I TN T TN I

SENSIBILIDAD 62 % 56 % 87 % 96 %

ESPECIFICIDAD 96 % 94 % 96 % 93 %

Zimmerman y col. Circulation. 1999.


TROPONINAS CARDIACAS NUEVO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE IAM

CK - MB

INFARTO DE MIOCARDIO

ANGINA INESTABLE




CK - MB


ANGINA INESTABLE

N.M.M.*

TN T-I

* Necrosis miocárdica mínima

Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol. 1998. / Kontos y col. Circulation. 1999




ANGINA INESTABLE

TN T-I

ESC / ACC Commitee J Am Coll Cardiol, 2000


TROPONINAS CARDIACAS PREDICCIÓN DE RIESGO

EN SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST

RIESGO DE MUERTE / IAM NO FATAL

24 HS 30 DÍAS 6 MESES

TROPONINA (-) < 1 % < 2 % < 5 %

TROPONINA (+) 5 % 15 – 20 % 25 %

Modificado de: Hamm y col. Circulation. 2000.




TROPONINA T MUERTE / 3 AÑOS< 0.06 NG/DL 1.2 %

0.06 – 0.59 NG/DL 8.7 %> 0.6 NG/DL 15.4 %

Lindhal y col. N Engl J Med. 2000.



EN SCA CON ELEVACIÓN DEL ST

TROPONINA T MUERTE / 30 DÍAS(-) 6.2 %

(+) 15.7 %

Ohman y col. Am J Cardiol. 1999


TROPONINAS CARDIACAS PREDICCIÓN DE RIESGO EN PACIENTES

CON DOLOR TORÁCICO AGUDO

DOLOR TORÁCICO

TROPONINA

NEGATIVAPOSITIVA

SCA VALOR PREDICTIVO NEGATIVO / 30 DÍAS =

94 – 99.6 %

6 – 8 HORAS

Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol. 1998. / Johnson y col. Am Heart J. 1999


TROPONINAS CARDIACAS MÍNIMOS VALORES PLASMÁTICOS

TN T 0.01 – 0.1 ng / dl TN I 0.1 – 1.5 ng / dl

RIESGO AUMENTADO

Fosco y col. Rev Fed Arg Cardiol 2003.


TROPONINAS CARDIACAS SELECCIÓN DE TERAPÉUTICA


• Heparinas de bajo peso molecular– enoxaparina – dalteparina

• Inhibidores de glicoproteína II b / III a– abciximab– eptifibatide– tirofiban

• Estrategia invasiva temprana


TROPONINAS CARDIACAS UTILIDAD EN PATOLOGÍA NO

CORONARIA

• Insuficiencia cardíaca congestiva• Insuficiencia renal crónica• Tromboembolismo pulmonar• Accidente cerebro vascular• Sepsis

Missov y col. Am Heart J. 1999. / Giannitsis y col.Circulatio. 2000.


MIOGLOBINA CAUSAS DE SU INCREMENTO

• Músculo cardíaco• Músculo esquelético• Músculo liso



MIOGLOBINA CINÉTICA PLASMÁTICA

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MIOGLOBINA CINÉTICA PLASMÁTICA

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TAMAÑO DEL IAM



MIOGLOBINA CINÉTICA POST REPERFUSIÓN

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REPERFUSIÓN


90 % PROBABILIDAD DE ARTERIA PERMEABLETanasijevic y col. J Am Coll Cardiol. 1999.



MIOGLOBINA DIAGNÓSTICO DE IAM

2 HORAS 6 HORASSENSIBILIDAD 29 % 79 %ESPECIFICIDAD 89 % 89 %

Zimmerman y col. Circulation. 1999.


MIOGLOBINA PREDICCIÓN DE RIESGO


• 20 – 30 % pacientes con angina inestable• ↑ riesgo temprano• ¿ riesgo a largo plazo ?

Sonel y col. Circulation. 2000.


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CINÉTICAS COMPARADAS

MIOGLOBINA

CK MB

TROPONINASLDH


↑SENSIBILIDAD PRECOZ(MIOGLOBINA)

↑ESPECIFICIDAD(TROPONINA)

+

COMBINACIÓN DE MARCADORES


COMBINACIÓN DE MARCADORES

DE INJURIA(TROPONINA)

DE INFLAMACIÓN(PROTEÍNA C REACTIVA)

+

DE ACTIVACIÓN ENDÓCRINA (PÉPTIDO NATRIURÉTICO B)

+


CONCLUSIONES

• CK MB– Diagnóstico de IAM– Tamaño de IAM– Criterio de reperfusión en IAM– Detección de re-IAM temprano


CONCLUSIONES

• Troponinas cardíacas– Diagnóstico de IAM (sin elevación del ST)– Diagnóstico tardío de infarto de miocardio– Pronóstico en SCA sin elevación del ST– Categorización de riesgo del dolor torácico agudo– Selección de terapéutica en SCA sin elevación del ST


CONCLUSIONES

• Mioglobina– Diagnóstico muy precoz de IAM

• Combinación de marcadores– ¿ Estrategia del futuro ?


MUCHAS GRACIAS

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