MINISTERIO DE SALUD

SUB-PROGRAMA DE CONTROL DE ENFERMEDADES DIARREICAS Y EL CÓLERA(PRONACEDCO)

Manual De Normas Técnicas Para el Manejo, Prevención y Control De La Enfermedad Diarreica Aguda y El

Cólera

LIMA - PERÚ1995

CONTENIDO Pág.

Introducción . ........ ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 1

Capítulo I. GENERALIDADES

La Enfermedad Diarreica en el Perú . . . . . . . . . . .... ...... 2

Definición . . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . . . ........ 2

Capítulo II. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Etiología y Patogenia. . . . . .... . . . . . . .......... . ..... 3

Clasificación Clínica de la Diarrea.... ........ . . . . . . ..... 3

Deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 4

Capítulo III. BASES DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL

Transporte Acoplado de Sodio y Glucosa... . . . . . . . ..... . 5

Solución de Sales de Rehidratación Oral. .... . . . . . . . ...... 6

Capítulo IV. MANEJO DEL NIÑO CON ENFERMEDAD DIARREICA

Evaluación Clínica del Estado de Hidratación . . . . . ........... 7

Evaluación de Patologías Asociadas . . . . . . . . . . ........... 7

Tratamiento del Niño con Diarrea:

* Plan A: Tratamiento en el Hogar. . . . . . . .................. 9

* Plan B: Tratamiento de la Deshidratación . . . . . . .......... 10

* Plan C: Tratamiento de la Deshidratación con Shock . .......... 11

* Complicaciones................................................. 12

* Tratamiento Antibiótico. . . . . . . . . . . . . . .......... 13

* Signos de Alarma y Patologías Asociadas a Diarrea. . . . ...... 15

* Rehidratación del Niño Desnutrido Grave ....................... 15

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................... 17

Anexo 1. Cómo Establecer un Area para Rehidratación Oral

en un Servicio de Salud. . .. . . . . . . . . . . . . . ........... 19

Anexo 2. Cómo Conversar con los responsables del niño con diarrea o con el pcte.20

Anexo 3. Cómo Almacenar las Sales de Rehidratación Oral . . . . . . . ......... 22

Anexo 4. Organización de la Atención y Manejo de Cólera Epidémico . . . ........ 23

INTRODUCCIÓN

El Manual de Normas para la Prevención y Control de la Enfermedad

Diarreica Aguda tiene por finalidad servir de orientación para que el

personal de salud que atiende niños con enfermedad diarreica, disponga

de criterios actualizados válidos para hacer más eficiente su labor.

El presente Manual contiene los últimos conceptos en lo referente a los

procedimientos técnicos para el manejo de esta enfermedad incluido el

Cólera.

La presente revisión incluye las nuevas definiciones del estado de

hidratación así como los nuevos Planes de Tratamiento, incidiendo en el

tratamiento en el Hogar, en la Terapia de Rehidratación Oral (TRO),

Gastroclisis y Rehidratación

Endovenosa Rápida (3 horas). Así mismo los cuidados en la rehidratación de

un

niño desnutrido severo.

Al final se presentan cuatro anexos, el primero de los cuales señala los

lineamientos generales para la Implementación de un Area para la

Rehidratación Oral en los Servicios de Salud, el segundo a Como

Conversar con las Madres Sobre la Diarrea, el tercero brinda

recomendaciones para el Almacenamiento y Conservación de los

Sobres de Sales de Rehidratación en los Servicios y el cuarto se

relaciona a la Organización de la Atención y Manejo de Cólera

Epidémico.

CAPITULO I: GENERALIDADES

LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL PERÚ

La diarrea es una de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad en niños menores de 1 año en el Perú1,2.

De cada 1,000 niños que nacen en el Perú, 55 mueren durante el primer año,contribuyendo la EDA con 18.9 por mil (MINSA - 1990).

Cada niño menor de 5 años enferma entre 4 y 5 veces de diarrea en un año3,4. De 287,395 casos de diarrea notificados (1,988), 209,769 (73%) ocurrieron en menores de 5 años; siendo más prevalente en áreas rurales y urbano-marginales del país. Esta tendencia está relacionada a factores socio-económicos y a las deficiencias en saneamiento, hecho que cobró mayor dramatismo durante la Epidemia de Cólera en 1991.

El 53% de los niños menores de 5 años con diarrea recibieron Terapia de Rehidratación Oral (TRO), 33% usaron las Sales de Rehidratación Oral (SRO) y 21% Suero Casero (ENDES II).

Este problema se agrava porque prevalecen en el país conceptos erróneos respecto al tratamiento de la diarrea, como el uso de antidiarreicos, anticolinérgicos y antieméticos, abuso de antibióticos bajo la falsa premisa de que la diarrea es una "infección intestinal", el ayuno o restricciones en la dieta que agravan la desnutrición ocasionada por la diarrea y contribuyen a su empeoramiento. Por último, el empleo rutinario y exagerado de la venoclisis.

DEFINICIÓN

Se define diarrea o enfermedad diarreica, desde el punto de vista operativo, a la presencia de heces líquidas en número de 3 o más en 24 horas. Se denomina diarrea aguda cuando el episodio tiene una duración menor de 14 días, y diarrea persistente cuando la duración es mayor.

La frecuencia diaria normal de las evacuaciones, y su consistencia pueden variar de acuerdo a la edad y dieta del niño. Por ejemplo, los lactantes alimentados sólo con leche materna pueden tener varias evacuaciones blandas en 24 horas sin ser diarrea.

CAPITULO II : ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA DIARREA

Los gérmenes más frecuentes son5,6:- Rotavirus. - Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), - Escherichia coli enteropatógena (ECEP). - Vibrio cholerae. - Campylobacter jejuni y Shigella sp.

Las Bacterias son más frecuentes en los meses cálidos, y los Rotavirus en los meses fríos.

Los enteropatógenos bacterianos, virales y protozoarios ,afectan el estado fisiológico normal del intestino, a través de toxinas, invadiendo la mucosa o ambas, alterando el equilibrio que existe entre la secreción y la absorción intestinal7,8,9.

La diarrea es un mecanismo de respuesta del organismo frente a un agenteagresor10,11,12,13,14.

CLASIFICACIÓN CLINICA DE LA DIARREA

Desde el punto de vista práctico, los cuadros de diarrea se clasifican :

I.- POR EL TIEMPO:

a. DIARREA AGUDA Aquella que dura menos de 14 días.

b. DIARREA PERSISTENTE Si la diarrea dura 14 días o más .

II. POR LAS CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS

a) Diarrea acuosa: Características: -Heces líquidas sin sangre, se le puede asociar:

- Vómitos. - Fiebre. - Disminución del apetito. Frecuencia: El 90% de los casos de diarrea son de este tipo. Evolución : Generalmente remite espontáneamente antes de una semana. Etiología : Rotavirus.

E. coli enterotoxigénica (ECET). V. cholerae.

Son los mas frecuentemente involucrados, incluso la Shigella sp. en su fase inicial puede producir diarrea acuosa. El cuadro típico lo ocasiona el Vibrio cholerae que puede producir cuadros de diarrea líquida abundante.

b) Diarrea disentérica:

Características : - Heces líquidas con sangre, se puede acompañar de:

- Fiebre elevada. - Mal estado general. - Cólicos y tenesmo. - Convulsiones en ocasiones (Shigella). Frecuencia : 5-10% de los casos de diarrea son de este tipo. Etiología : Shigella sp.

Campylobacter jejuni. E. coli enteroinvasiva (ECEI). Ameba histolítica.

DIARREA PERSISTENTE

Frecuencia : Menos de 5% de los casos. Factores de riesgo: - No haber recibido lactancia materna,

- Edad menor de un año, - Desnutrición, - Sarampión reciente. - Manejo inadecuado de la diarrea aguda.

DESHIDRATACION

La diarrea aumenta la secreción intestinal, con o sin daño de la mucosa, produciéndose pérdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no son compensadas provocan deshidratación.

En la deshidratación ocurren varios fenómenos15,16 que se pueden resumir en:

. Pérdida neta de volumen principalmente del espacio extracelular (EEC).

. Pérdida de potasio y bicarbonato por vía renal e intestinal.

. Aumento en la concentración de iones hidrógeno H+ (acidosis).

. Pérdida de Sodio por vía intestinal.

. La deshidratación será más grave cuanto mayor sea el volumen de las evacuaciones, cuanto mayor sean los vómitos y cuanto menores sean las medidas adoptadas para prevenirla. Esta se produce con mayor rapidez en niños pequeños que en adultos17 .

CAPITULO III: BASES CIENTÍFICAS DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL

TRANSPORTE ACOPLADO DE SODIO Y GLUCOSA

El transporte acoplado de sodio y glucosa (Figura 1) es el mecanismo más importante para la absorción de sodio a través de la luz intestinal hacia el torrente sanguíneo, el cual permanece intacto durante la enfermedad diarreica18,19,20.

Figura 1: Transporte acoplado de sodio y glucosa en el intestino delgado. LUZ BORDE EN CÉLULA INTESTINAL PLASMA INTESTINAL CEPILLO (ENTEROCITO)

│ │ └─────────────────────────┘

Espacio Intercelular ┌─────────────────────────┐ │ │ GLUCOSA GLUCOSA Y SODIO ---│------------------------│ Y │ │ SODIO └─────────────────────────┘ AGUA Y POTASIO -------- Gradiente Osmótico ---- AGUA ┌─────────────────────────┐ Y │ │ POTASIO

Es importante recordar que la máxima absorción de agua y electrolítos se obtiene cuando:

- Las concentraciones de sodio y soluto orgánico (glucosa) son casi equimolares (1:1) (Figura 2).- La osmolalidad de la solución es semejante a la del intestino delgado

(210-300 mOsm/kg de agua).- La concentración de sodio es cercana a la concentración de sodio en el plasma.- La concentración de glucosa es menor a la del plasma.

Concentraciones mayores de glucosa (o sacarosa) condicionan osmolalidades muy altas que pueden agravar el fenómeno diarreico pre-existente.

Figura 2: Absorción de agua a través del intestino perfundido con concentraciones crecientes de sodio y glucosa.

│ 300┼ │ █ ml/h 200┼ █ █ █ │ █ █ █ █ 100┼ █ █ █ █ █ █ │ ▄ █ █ █ █ █ █ █ ─────────────┼────────┬──────────────────────────────── Solución │ Salina │ Mezcla de sodio y glucosa ─────────────┼────────┴──────────────────────────────── Concentración│ inicial de │ 0 5.6 14 28 56 85 140 280 glucosa mM │ ─────────────┴─────────────────────────────────────────

SALVADORA - SOLUCIÓN DE SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL

La Salvadora (Sales de Rehidratación Oral) con la fórmula de OMS, contiene en gr/lit :

Cloruro de sodio 3.5

Citrato trisódico dihidratado 2.9 Cloruro de potasio 1.5Glucosa 20.0

Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mMol/lit:

Sodio 90Cloro 80Potasio 20Citrato 10Glucosa 111

Osmolaridad total 311

CAPITULO IV : MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DIARREICA

El manejo del paciente con enfermedad diarreica comprende la evaluación del estado de hidratación, del estado de nutrición, del desarrollo psicomotor, de otras patologías, y la aplicación del tratamiento adecuado.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN

El interrogatorio y la exploración física, están orientados inicialmente a la identificación de signos y síntomas de deshidratación (Cuadro 1).

Otra información para evaluar la gravedad de la enfermedad es:

- La duración de la diarrea. - Aspecto, número y volumen de las deposiciones por día. - Presencia de vómitos. - Se debe indagar sobre los líquidos y alimentos recibidos, su tipo y cantidad, y sobre la administración de medicamentos.

La evaluación debe realizarse inmediatamente llegue un paciente con diarrea ; definiendo como ( Ver Cuadro 1) :

- Paciente con diarrea sin signos de deshidratación, - Paciente con diarrea con deshidratación,

- Paciente con diarrea con deshidratación con Shock.

Para determinar el grado de deshidratación el uso de balanza no es indispensable, bastan los signos físicos. Es importante recordar que la evaluación del paciente con EDA es integral.

EVALUACIÓN DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS

En todo paciente con diarrea se deben buscar:- Signos de desnutrición (edemas, lesiones dérmicas)- Fiebre, si es elevada y persistente, sobre todo en niños menores de 3 meses de edad, es un signo de riesgo que debe ser cuidadosamente evaluado.- Distensión abdominal (íleo paralítico), que puede deberse a pérdidas descompensadas de potasio, a ingesta de drogas antiperistálticas o a la presencia de Neumonía. Siempre se debe evaluar la presencia de una complicación quirúrgica, como perforación intestinal o intususcepción, sobre todo si además de la distensión hay sangre rutilante en las heces.- Presencia de patología asociada (ejem: Infección Respiratoria, Meningitis, Sepsis, Otitis, Oto-antritis, etc.).

Un niño desnutrido severo y con diarrea tiene mayor riesgo de morir que uno bien nutrido o desnutrido leve a moderado. Por ello en todo niño con diarrea debe definir su estado de nutrición, registrando estos datos en la historia, además de buscar signos carenciales como edema, lesiones dérmicas, etc.

Cuadro 1 : EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE CON DIARREA

A B C

1.OBSERVE:

ESTADO DE CONCIENCIA

OJOS

Bien, alerta

Normales

INTRANQUILO, IRRITABLE

Hundidos

*COMATOSO; HIPOTONICO*

Muy hundidos y secos

LÁGRIMAS

BOCA Y LENGUA

SED

Presentes

Húmedas

Bebe normalSin sed

Escasas o Ausentes

Secas

SEDIENTO, BEBE RÁPIDO Y ÁVIDAMENTE

Ausentes

Muy secas

*BEBE MAL O NO ES CAPAZ DE BEBER*

2.EXPLORE:

SIGNO DEL (@) PLIEGUE.

Desaparece rápidamente

DESAPARECE LENTAMENTE

*DESAPARECE MUY LENTAMENTE*(> 2 segundos)

3.DECIDA: NO TIENE SIGNOS DE DESHIDRATACION

Si presenta dos ó más signos, TIENE DESHIDRATACION

Si se presenta dos ó más signos incluyendo por lo menos un *SIGNO* tiene DESHIDRATACION CON SHOCK

4.TRATE: Use Plan A Use Plan BPese al pcte. si es posible.

Use Plan CPese al pcte.

* La presencia de estos signos indica shock hipovolémico.

@ El pulso puede ser empleado en el mayor de 5 años. @ El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el

desnutrido severo, obeso, edematoso y anciano porque puede dar datos falsos.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DIARREA PLAN A : TRATAMIENTO DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION

MANEJO DE LA DIARREA EN EL HOGAR : PREVENCIÓN DE LA DESHIDRATACION.

El Plan A se puede resumir en 4 reglas de oro simples de recordar:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│1. Aumentar la ingesta de líquidos adecuados ││ ││2. Continuar la alimentación ││ ││3. Reconocer cuando el paciente se empeora, se deshidrata o se complica ││ ││4. Evitar nuevos episodios de diarrea ││ │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

1. Aumentar la Ingesta de Líquidos Adecuados:

Recomendar a los responsables del paciente lo siguiente: Darle desde el inicio los líquidos disponibles en el hogar, siendo los más apropiados las sopas y caldos21, jugos de fruta natural (plátano, manzana, guayaba), agua de coco, cocimiento de arroz*

Si las deposiciones son líquidas y abundantes darle desde el inicio la Salvadora, porque puede ser cólera y acudir al establecimiento de salud más cercano.

Se debe evitar el uso de líquidos muy azucarados como jugos en conserva, bebidas gaseosas, y otras con concentraciones de azúcar mayor del 3%22.

Darle los líquidos con taza o vaso y cucharita (o gotero) nunca en biberón.

2. Continuar la Alimentación

Tiene por objeto prevenir la desnutrición debida a la diarrea, y a la vez acortar la duración del episodio diarreico23,24,25

En todo momento se debe tener presente y recomendar a los responsables de los pacientes que los líquidos enunciados anteriormente no reemplazan la necesidad de dar alimentos.

Como regla general se debe recomendar que el paciente con diarrea continúe recibiendo sus alimentos habituales hasta antes de iniciar el episodio diarreico.

*Se prepara hirviendo 30 gramos de polvo de arroz en un litro de agua. Cuando mejore de la diarrea, debe darse al paciente una comida adicional durante una o dos semanas, para recuperar la pérdida de peso ocasionada por la enfermedad.

3. Reconocimiento de los Signos de Deshidratación o Empeoramiento:

Se debe aconsejar al responsable del paciente que cuando empeore, ya sea porque se deshidrató o presenta alguna complicación, le dé la Salvadora inmediatamente y acuda al establecimiento de salud más cercano.

Se le debe aconsejar además donde conseguir bolsitas Salvadoras (URO Comunal, Farmacia, Servicio de Salud) y donde puede acudir a solicitar ayuda.

4. Evitar Nuevos Episodios de Diarrea: Para esto promueva:

- La Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses y complementada hasta los 2 años.

- El consumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos.- El uso de agua hervida o clorada.- El lavado de manos antes de preparar los alimentos, después de

defecar, antes de comer y dar de comer al bebé.- El uso adecuado de baños o de letrinas.- El enterrado de la basura, o sus disposición en recipientes bien

protegidos.- La vacunación contra todas las enfermedades prevenibles y

sobre todo contra el Sarampión.

PLAN B : TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO): 4 horas

Consiste en:

1. Dar la Salvadora a libre demanda en vaso y con cucharita.

2. Si a la hora el paciente mejora, continuar dando la Salvadora.

3. Si vomita suspender la administración por 10 minutos y reiniciarla dando en menor volumen y más frecuentemente.

Si persiste el vómito administrarle la Salvadora por gastroclisis a razón de 5 a 10 gotas/Kg/min.

Si pese a ello continua vomitando o si aparece distensión abdominal, disminuya el goteo a la mitad y evalúe al paciente.

Si mejora y tolera el paciente aumente progresivamente el goteo.

Si no mejora el estado de hidratación o presenta distensión abdominal por íleo paralítico, suspender la TRO y aplicar el PLAN C.

4. Vigilar y evaluar permanentemente al paciente.

5. Una vez hidratado el paciente pase al PLAN A de tratamiento.

El Plan B tiene por objeto reponer las pérdidas anteriores que ocasionaron la deshidratación y compensar las pérdidas actuales por la diarrea26,27,28,29.

Se debe realizar en un área para rehidratación oral (Unidad de Rehidratación Oral), ya sea en el sector de consulta ambulatoria, emergencia u otra (Ver Anexo 1)

La madre o responsable del niño constituyen el recurso básico para la aplicación de la TRO, correspondiendo al personal capacitado la tarea de supervisar y apoyar a la madre.

PLAN C: TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION CON SHOCK

TERAPIA ENDOVENOSA RÁPIDA (TEVR)

El paciente con deshidratación con shock constituye una "emergencia médica" de primer orden.

El Plan C tiene por objeto reponer rápidamente el déficit previo que trae el paciente con el fin de sacarlo del estado grave y ponerlo en condiciones de recibir solución de SRO (Plan B) hasta lograr la rehidratación.

SOLUCIONES PARA REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA

Solución Polielectrolítica (SPE).- Fórmula :

Ingrediente gr/l mMol/l

Cloruro de Sodio 3.5 Sodio 90Lactato de Sodio 3.3 Potasio 20Cloruro de Potasio 1.5 Cloro 80Dextrosa Anhidra 20.0 Lactato 30

Dextrosa 111Osmolaridad 331

Lactato de Ringer.- Fórmula :

Ingrediente gr/l mMol/l

Cloruro de Sodio 6.0 Sodio 131Lactato de Sodio 3.1 Potasio 4Cloruro de Potasio 0.3 Cloro 110Dextrosa Anhidra 0.2 Lactato 28

Calcio 3Osmolaridad 276

El contenido de Sodio y Cloro en ambas soluciones es adecuado. Puede usarse en todos los grupos de edades para tratar la deshidratación con shock por diarrea de cualquier etiología. Sin embargo la solución de Lactato de Ringer tiene poco potasio y no tiene glucosa.

Solución Salina Normal.- Llamada también Suero Fisiológico, esta no reemplaza las pérdidas de potasio, pero expande el espacio intravascular. Debe usarse solo cuando no se cuenta con la SPE o Lactato de Ringer.

Solución de Glucosa o Dextrosa en Agua.- No debe ser empleada por ningún motivo, ya que sólo proporciona agua y glucosa.

ESQUEMA PARA LA TERAPIA ENDOVENOSA RÁPIDA(Cuadro 2)

- Administrar 100 ml/Kg de peso en un período de 3 horas de la siguiente manera:

Primera Hora 50 ml/Kg de peso.Segunda Hora 25 ml/Kg de peso.Tercera Hora 25 ml/Kg de peso.

Los volúmenes de líquidos sugeridos y la velocidad de administración, se basan en el déficit que trae el paciente. Pueden aumentarse, si no bastan para lograr reponer el déficit.

También podrán reducirse, si la hidratación se consigue antes de lo previsto, o si la aparición de edema palpebral indica sobrehidratación.

Si después de transcurridos los primeros 30 minutos, los signos de deshidratación se mantienen sin cambio o han empeorado, debe aumentarse la velocidad de infusión.

Al poder beber el paciente (usualmente en la segunda hora de tratamiento) administrar la Salvadora a LIBRE DEMANDA concomitantemente con el endovenoso, hasta que el flujo de diarrea no supere a la capacidad de ingesta, entonces pasar al Plan B..

Evaluar al paciente y si se logró completar la hidratación pasar inmediatamente al Plan A .

Es indispensable que un niño sea vigilado estrecha y permanentemente durante la administración del Plan C.

COMPLICACIONESLas complicaciones más frecuentemente observadas en niños son:1. Convulsiones: Se presenta cuando la

administración de fluidos endovenosos son de una composición inadecuada (líquidos hipotónicos).

CONDUCTA: Ceñirse estrictamente al protocolo de manejo del paciente deshidratado con shock y evaluar constantemente al paciente de ser posible cada hora, durante la fase de Reparación.

2. Hipokalemia: Por el reemplazo inadecuado del potasio perdido durante la diarrea. Puede causar debilidad muscular, íleo paralítico y arritmias cardíacas.

CONDUCTA: Ceñirse estrictamente al protocolo de manejo del paciente con deshidratación con shock. Dar alimentos ricos en potasio durante y después del episodio de diarrea.

3. Hipoglucemia: Suele presentarse por ago-tamiento de las reservas de glucógeno hepático y puede presentarse con gran rapidez sobretodo en el niño. Se manifiesta con

estupor prolongado y convulsiones.CONDUCTA: Reponer los líquidos perdidos con

soluciones que contengan glucosa (SPE).

4. Sobrehidratación: Manifestándose por edema generalizado, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, trastorno de la conciencia y aumento de peso superior al déficit calculado al momento del ingreso.

CONDUCTA: Evaluación clínica constante del pa-ciente, en lo posible cada hora durante la fase de reparación del déficit.

5. Insuficiencia Renal Aguda: Sospechar si a pesar de haberse

repuesto el déficit adecuadamente, el paciente no micciona.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Cuando se observe sangre en las deposiciones (disentería) se recomienda indicar: - Cotrimoxazol (TMP-SMX), como antibiótico de primera

elección. Dosis : 10 mg/kg/día de Trimetoprim en 2

dosis por vía oral, durante 5 días30. - Furazolidona, si luego de 2 días el paciente no mejora con

Cotrimoxasol.Dosis : 7.5 mg/kg/día vía oral, en cuatro dosis(c/6h) por 5

días31.

- Etilsuccinato de Eritromicina, cuando se sospecha diarrea por Campylobacter y la evolución es menor de 48 horas.Dosis : 50 mg/kg/día en cuatro dosis (c/6h) por 5 días32.

- Metronidazol en caso de amebiasis o giardiasis

Dosis : 40 mg/kg/día vía oral, en tres dosis (c/8h) por 5 días (para amebiasis).

20 mg/kg/día vía oral, en tres dosis (c/8h) por 10 días (para giardiasis).

En el Cólera no se recomienda tratamiento antibiótico universal, porque su uso indiscriminado puede ocasionar aparición de resistencia antibiótica33,34. .(Para mayor información remitirse al ANEXO 4 Páginas 31-32). Cuadro 2: Manejo del Paciente con Deshidratación con Shock;incluido el CÓLERA

┌──────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐│¿Puede administrar│ │Inicie rápidamente infusión ││ líquidos EV inme-│- SI -│intravenosa con Solución Poli- ││ diatamente? │ │electrolítica o Lactato Ringer (*)│└───────┬──────────┘ │a 50 ml/kg/hora por 1 hora; luego │ │ │a 25 ml/kg/hora por 2 horas. │ │ │Según esquema: │ │ ╞═════════════╤══════════╤═════════╡ │ │ 1 Hora │ 2 hora │ 3 Hora│ │ ╞═════════════╪══════════╪═════════╡ │ │ │ │ │ │ │ 50 ml/Kg │ 25 ml/Kg │ 25 ml/Kg│ │ ├─────────────┴──────────┴─────────┤ NO │- Evaluar continuamente al pcte. │ │ │ Si no mejora aumente la veloci- │ │ │ dad de infusión. │ │ │- Iniciar lo más rápido posible │ │ │ la administración de SRO, apenas│ │ │ el paciente pueda beber. │ │ │- Al terminar el EV, evalúe al │ │ │ pcte. para continuar con PLAN A │ │ │ B o repetir el PLAN C. │ │ └──────────────────────────────────┘┌───────┴───────────┐ ┌──────────────────────────────────┐│¿Puede referirlo a │ │Refiéralo inmediatamente, ││ un establecimiento│- SI-│administrándole SALVADORA (SRO) ││ de salud cercano? │ │por gastroclisis, con jeringa o ││ (30' de distancia)│ │gotero por el camino. │└───────┬───────────┘ └──────────────────────────────────┘ │ NO ┌───────┴───────────┐ ┌──────────────────────────────────┐│¿Sabe usar sonda │- SI-│Administre SALVADORA (SRO) por ││ Nasogástrica? │ │Sonda Nasogástrica a razón de: │└───────┬───────────┘ │0.5 ml/Kg/min ó 10 gts/Kg/min │ │ │Si tolera incrementar a: │ NO │1 ml/kg/min ó 20 gts/Kg/min, │┌───────┴─────────────┐ │continuar hasta rehidratarlo. ││Urgente refiera para │ │Si no mejora después de 2 horas, ││EV o Gastroclisis al │ │refiéralo para tratamiento EV al ││estab.de salud más │ │establecimiento de salud más ││cercano, administran-│ │cercano. ││do SRO con jeringa. │ └──────────────────────────────────┘└─────────────────────┘

(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse Solución Salina Fisiológica (Cl Na 0.9%) con el mismo esquema.

SIGNOS DE ALARMA Y PATOLOGIAS ASOCIADAS A DIARREA

Cuando el paciente presenta enfermedad diarreica con complicaciones o asociada a otras patologías, debe ser atendido en un establecimiento de salud que cuente con recursos humanos y materiales adecuados.┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Signos de Alarma en Diarrea ││ - Desnutrición grave ││ - Fiebre de varios días de duración. ││ - Distensión abdominal progresiva, íleo paralítico ││ - Diarrea con sangre ││ - Diarrea de más de 2 semanas de duración (Diarrea persis- ││ tente) ││ - Patología asociada: infección respiratoria, meningitis,etc │ │ - Insuficiencia Renal Aguda (Por la Deshidratación) │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

En todo caso complicado primero tratar la deshidratación, utilizando los planes anteriormente descritos. Es conveniente, cuando se cuente con el recurso, solicitar exámenes auxiliares de laboratorio o radiográficos para apoyar el diagnóstico.

Cuando un paciente con diarrea presenta fiebre, se deben utilizar medios físicos para controlarla, mantenerlo con poca ropa y darle un baño de agua tibia. Si la fiebre persiste y es alta (> 39 C), es útil emplear antipiréticos por vía oral como Paracetamol, 10-15 mg/kg de peso por dosis, que podrá repetirse cada 6 horas, hasta un total máximo al día de 60 mg/kg, si hay deshidratación tratar esta.

La mayoría de casos de distensión abdominal sin íleo, revierten solo con la TRO, pero si no fuera así se debe considerar la hidratación EV. En este caso, si además se evidencia sangre en las heces, el estudio radiográfico puede descartar una complicación quirúrgica.

En caso de diarrea persistente, la hidratación oral también es efectiva para tratar la deshidratación. Sólo algunos casos de diarrea persistente presentan trastornos de absorción de carbohidratos de tal magnitud que requerirán hidratación endovenosa.

En aquellas circunstancias donde la enfermedad diarreica coexiste con otra

enfermedad, será el criterio médico el que determine el tratamiento a usar.

REHIDRATACIÓN DEL PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE

En un paciente deshidratado con desnutrición grave, es mejor rehidratar e iniciar el manejo nutricional en un establecimiento de salud de mayor complejidad donde existe personal entrenado en el manejo de este tipo especial de pacientes, debido a la inestabilidad metabólica que ellos presentan. Entre las precauciones especiales o medidas adicionales a seguir con el desnutrido grave tipo KWASHIORKOR están las siguientes:

- Rehidratar al paciente en lo posible por vía oral ofreciéndole la Salvadora diluída a la mitad y con un contenido de 20 mEq/L Potasio de y 25 g/L de Glucosa, a libre demanda. Si se usa sonda nasogástrica, dar 60 ml. de SALVADORA diluída por Kg de peso en un período de 12 horas, más cantidades adicionales según el volumen de las pérdidas.

- Evitar en lo posible la rehidratación endovenosa, debido a la baja reserva cardiovascular, a la hipoproteinemia y al exceso de líquido intersticial que tienen estos pacientes.

- Cuando sea necesario rehidratar por vía endovenosa, seguir las mismas normas que para un paciente eutrófico, hasta que salga del estado de shock; luego se deben tener las siguientes precauciones:

- Estimar cuidadosamente el estado de hidratación y administrar el déficit previo calculado en 8 a 10 horas, mas cantidades adicionales según el volumen de pérdidas.

- Vigilar estrechamente al paciente mientras se está rehidratando para no provocar sobrehidratación.

- Reiniciar la alimentación 2-3 horas después de haber iniciado la rehidratación, de preferencia alimentos con buena densidad energética; si es necesario administrarlo por la sonda nasogástrica a razón de 20 ml a 30 ml/Kg de peso de alimento licuado (3% de su peso) en 15-20 minutos y repetir cada 4 horas. Tener en cuenta la capacidad gástrica del paciente, con el fin de evitar un sobrellenado gástrico que pudiera causar vómitos.

- No dar sobrecarga de proteínas y energía en los primeros 2 días. Usar fórmulas lácteas o mezclas vegetales que provean alrededor de 2.0 gr. de proteina y 100 Kcal por 100 ml. Si se usa leche entera de vaca,

diluirla a la mitad con agua sólo durante los dos primeros días. Agregarle una cucharadita de aceite vegetal por cada 100cc. de leche diluida, para asegurar el aporte calórico recomendado.

- Usar alimentos que contengan sodio y potasio. Si es necesario suplementar el potasio de la Salvadora con una solución preparada con 7.5 gr. de cloruro de potasio por 100ml. de agua (1mmol de potasio/ml); dar 1 ml. de esta solución por Kg. de peso, mezclada con alimentos y otros líquidos, 4 veces al día por dos semanas.

- Al reiniciar la alimentación, dar por vía oral 100,000 UI de Vitamina A (al menor de 12 meses) y 200,000 UI (al de 12 meses o mas edad). Repetir la dosis al día siguiente y otras 4 semanas más tarde.

- Evaluar la presencia de proceso infeccioso subyacente y tratar adecuada-mente.

BIBLIOGRAFIA

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ANEXO 1. COMO ESTABLECER UN AREA PARA

REHIDRATACIÓN ORAL EN UN SERVICIO DE SALUD

En cada servicio de salud debe existir un área para aplicar la Terapia de Rehidratación Oral (Unidad de Rehidratación Oral). Este espacio es necesario porque los responsables de los niños y los pacientes deberán quedarse durante varias horas. El área, establecida convenientemente y equipada adecuadamente, ayudará al personal de salud y a los responsables de los niños, a manejar con facilidad los casos de enfermedad diarreica con deshidratación.

a) Ubicación y Planta Física

La URO deberá cumplir los siguientes requisitos: - Que permita al personal de salud supervisar continuamente el

tratamiento. Podría instalarse cerca del servicio de emergencia o el sector de admisión de pacientes en consultorios externos.

- Que este cerca de, o tenga incorporada una instalación de agua, lavamanos y servicio sanitario.

- Que sea bien iluminado, ventilado y de la comodidad necesaria.

Es de carácter funcional, así, en un local o establecimiento de menor complejidad, institucional o comunitario, puede ser cualquier ambiente que cuente con una silla o banca para la madre, y con materiales para preparar y administrar la solución de SRO. En establecimientos de mayor complejidad y que concentran pacientes de referencia (eje. hospitales e institutos), podrá destinarse un área con mayores facilidades y recursos humanos, donde se capacite en servicio sobre manejo correcto de casos de diarrea (UCPTD) y también puedan realizarse otras actividades de salud infantil.

b) Mobiliario

-Una mesa para preparar la solución de SRO y colocar los materiales para su administración.- Estantes para los suministros.- Una silla o banca con respaldo para que el acompañante o el paciente descanse cómodamente .- Una mesa donde se pueda depositar la taza y cuchara con la solución.

c) Suministros

Se sugiere los siguientes suministros para un establecimiento que atiende 25 casos de diarrea por semana:

- 250 sobres de SRO al mes.- 6 botellas o jarras para medir un litro de agua.- Cuaderno de registro de casos atendidos.- Jabón para lavarse las manos y un cesto de basura.- Carteles informativos sobre manejo y prevención de la diarrea y

otros mensajes de salud.

ANEXO 2. COMO CONVERSAR CON LOS RESPONSABLES DE LOS NINOS CON DIARREA O

CON LOS PACIENTES SOBRE LA DIARREA

La habilidad para comunicarse bien con los responsables de los niños o con los pacientes determina en gran parte la eficiencia del trabajador de salud para promover exitosamente el manejo efectivo de los casos de diarrea. Al conversar con los responsables de los niños o con los pacientes deben adoptarse las siguientes recomendaciones: . Darle confianza para que aclare sus dudas . Procurar ser pacientes y cordiales en el trato . Respetar a las personas y sus ideas . Recomendar en lugar de culpar

Una pregunta de verificación se hace para confirmar lo que los responsables de los niños o los pacientes saben y para obtener información más completa o específica sobre algo dicho por ellos. Al formular las preguntas se deben utilizar los términos de uso común para que los comprendan. Se necesita mucha paciencia para hacer preguntas de verificación, al hacerla permanezca callado y dele la oportunidad de pensar y luego responder. Es probable que los responsables de los niños o los pacientes conozcan la respuesta, pero tarden en responder, porque no sienten confianza.

Los ejemplos permiten que las instrucciones dadas a los responsables de los niños o a los pacientes les resulten más interesantes y efectivas.┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ MANERAS DE USAR EJEMPLOS │ │ ││ │ │ ││ Mostrar dibujos Dibujo de una madre dando el pecho. │ │ ││ │ │ ││ Nombrar algo Decirle que dé al paciente plátano o piña en vez de │

│ ││ específico decirle que le dé frutas. │ │ ││ │ │ ││ Hacer demostración Mostrarle cómo dar la SALVADORA al paciente │ │ con una cucharadita │ │ │ │ Mostrar un objeto Mostrar un sobre de SALVADORA. ││ Haciendo que la La madre medirá la cantidad correcta de agua para │ │ madre practique preparar el contenido de un sobre de SALVADORA. │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Un folleto para los responsables de los niños o los pacientes mejorará su comunicación con ellos. Deberá resumir, con palabras y dibujos, los elementos más importantes del cuidado en el hogar del paciente con diarrea. Cuando prepare un folleto, deberá mostrarlo a algunos responsables de los niños o a los pacientes (validación) para verificar si ellos comprenden los mensajes.

Sin embargo, puede que, aunque los responsables de los niños o los pacientes sepan qué hacer, no lo pongan en práctica. Se han identificado tres posibles razones para que suceda esto:

1. Carecen de las habilidades o del conocimiento necesario. Por ejemplo, tal vez los responsables de los niños o los pacientes no sepan cómo medir un litro de agua, o no se den cuenta que el paciente está deshidratándose y necesita recibir la solución de SRO.

2. No cuentan con los materiales o utensilios necesarios. Por ejemplo,los responsables de los niños o los pacientes no tienen un recipiente de un litro.

3. Es posible que los responsables de los niños o los pacientes no sean estimulados por las consecuencias que resultan al adoptar el comportamiento indicado. Por ejemplo:

. El comportamiento no aporta consecuencias positivas. Su preocupación principal es que la diarrea cese. Al observar que la SRO no la detiene, pensarán que no es útil.

. No desempeñar el comportamiento aporta consecuencias positivas. Les resulta más conveniente no tener que alimentar al paciente con diarrea, para no tener que prepararle alimentos

especiales y estimularlo a que coma.

. Puede haber consecuencias frustrantes que desaniman la aplicación del comportamiento deseado. Durante la rehidratación, es posible que el paciente vomite o la diarrea parezca aumentar.

Los responsables de los niños o los pacientes recordarán y desearán repetir los comportamientos por los cuales se les felicitó o que se sienten seguros de desempeñar. Hacer preguntas que los responsables de los niños o los pacientes respondan correctamente y luego felicitarlos es una manera de "identificar lo que hacen bien".

Un paso importante para dar apoyo a los responsables de los niños o a los pacientes consiste en ayudarlos a pensar cómo pondrán en práctica sus instrucciones. Averigüe si cuentan con los materiales, y si piensan que enfrentarán consecuencias adversas, así podrán ayudarlos dándoles algo que necesiten o sugiriéndoles un sustituto.

Una vez que haya discutido con los responsables de los niños o los pacientes lo que ellos podrán hacer, usted se sentirá seguro que ellos consideran la actividad factible y útil.

ANEXO 3. COMO ALMACENAR LAS SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL

Las condiciones de almacenamiento de las SRO deben garantizar su conservación y uso adecuado, para ello deben observarse como mínimo las siguientes recomendaciones:

- Ordenar las cajas de Salvadora por fecha de producción (MFG en al caso de SRO importadas, N de lote en el caso de Salvadora de LUSA) y/o por fecha de recibo colocando las más antiguas en posición más accesible a efecto de utilizarlas más prontamente.

- La temperatura ambiente no debe sobrepasar los 30C, y se debe escoger el lugar más seco posible. Idealmente el techo del almacén debe estar a una altura mínima de 3.5 metros, y tener cielo raso u otro sistema aislante del calor.

- No colocar las cajas directamente sobre el suelo, usar un estante o una tarima.

- No poner más de 5 cajas en cada columna y dejar espacio entre las cajas a efecto que circule aire y se evite la humedad. Asimismo las

cajas deben estar separadas de paredes y tuberías.

- Evitar que en el mismo almacén se guarden sustancias tóxicas o contaminantes.

Para el caso de almacenes en servicios de salud, cada 3 meses, por lo menos, deben revisarse algunos sobres al azar, si el contenido es de aspecto blanco a pesar de que haya algunos terrones, el polvo está en buenas condiciones. Si el polvo esta amarillo y con terrones, pero se disuelve con facilidad en agua, el polvo está en buenas condiciones, pero deberán usarse esos sobres lo antes posible. Si el sobre está roto o "soplado", el polvo está húmedo o si el color es café oscuro, el polvo no debe usarse. Todos los sobres con estas características deben ser desechados.

ANEXO 4: ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN Y MANEJO DE CÓLERA EPIDÉMICO

I. INTRODUCCIÓN

El Cólera es la enfermedad diarreica más severa que se conoce y tiene la particularidad que rápidamente adquiere ribetes de epidemia. En comunidades no preparadas puede producir la muerte hasta en el 50% de pacientes, sin embargo cuando se organizan los servicios de tratamiento, la letalidad puede reducirse a menos del 1%. En enero de 1,991 la séptima pandemia de Cólera alcanzó a las costas del Perú, difundiéndose luego a todo el Continente.

II. MICROORGANISMO

Agente causal: Vibrio Cholerae O1, bacilo gram negativo.

Biotipos: - El Clásico - El Tor.

Cada biotipo tiene 3 serotipos: - Ogawa, - Inaba, - Hikojima.

Los síntomas están causados por la enterotoxina que es termo y ácido lábil.El V. cholerae crece con facilidad en el agar sangre y el Mac Conkey, sin embargo se prefiere el medio selectivo TCBS (Sucrosa-Sales Biliares-Citrato-Tiosulfato). El biotipo El Tor puede sobrevivir por cierto tiempo en el medio ambiente: como en el agua, heces humanas utilizadas como fertili-zantes, desagües, aguas estancadas y salobres. Puede sobrevivir como organismo independiente en asociación con ciertas plantas y animales acuáticos como crustáceos (cangrejos), sin que ocurran en la zona casos o portadores de Cólera.

III. MECANISMO DE TRANSMISIÓN

El único huésped susceptible es el ser humano, el cual para adquirir la enfermedad requiere la ingestión de un alto número de microorga-nismos viables. El cólera no se difunde por contacto directo de persona a persona, debido a las dosis relativamente grandes de microorganismos necesarios para superar la barrera de acidez gástrica. La contaminación del agua y los alimentos donde el V. cholerae se mantiene viable, permite la oportunidad de amplificar el inóculo y proveer una dosis infectiva suficientemente grande.

Alimentos que son fuentes comunes de infección:- Pescado y mariscos provenientes de aguas contaminadas consumidos crudos. - Verduras de hojas refrescadas con agua contaminada.

IV. PERÍODO DE INCUBACION

Varía de pocas horas a 5 días.

SUSCEPTIBILIDAD

Las personas que viven en áreas con suministro de agua inadecuado y mala higiene ambiental sufren mayor riesgo de infección. La disminución de la acidez gástrica aumentan la susceptibilidad a la infección. En áreas no endémicas los adultos jóvenes, principalmente varones y los ancianos son los mas susceptibles, debido a exposición e

hipoclorhidria respectivamente. En áreas endémicas, la incidencia es mayor en los niños.

V. FISIOPATOLOGIA

Una vez ingerido un inóculo suficientemente grande para trasponer la barrera de acidez gástrica, el V. cholerae llega al intestino delgado, se adhiere a la superficie epitelial, se multiplica y produce una enterotoxina. La subunidad B de la enterotoxina se une a un receptor de membrana del enterocito y la subunidad A penetra en la célula, activa la adenil ciclasa, lo cual ocasiona un incremento del AMP cíclico en el interior del enterocito y en consecuencia se bloquean los canales de cloro incrementando la secreción intestinal con pérdida de cloro y sodio iso-osmóticamente con agua desde el espacio extracelular al lumen intestinal.

Sin embargo se mantiene intacta el mecanismo de absorción de sodio acoplado a substrato (glucosa).

En casos severos se puede perder más de 1 litro por hora en el primer día.

VI. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE CÓLERA

1. Diarrea líquida profusa, de inicio brusco, curso rápido, asociado a vómitos y calambres abdominales o en extremidades. Las deposiciones poco a poco se van tornando blanquecinas como "agua de arroz" en el cólera severo.La fiebre es baja o ausente.La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por hora. La deshidratación puede instalarse rápidamente y el estado de shock puede desarrollarse en pocas horas.

2. Si hay epidemia de Cólera en la zona todo enfermo con diarrea y signos clínicos de deshidratación severa y falta de mayor información, deberá considerarse como un caso de Cólera.

3. Hay otros microorganismos que pueden producir diarrea severa como E. coli enterotoxigénica (ETEC). Sin embargo, es preferible considerar todos estos casos como probable Cólera tanto para la notificación epidemiológica como para el tratamiento. A la inversa, el Cólera pueden producir síntomas leves que son indistinguibles cínicamente de los otros casos de diarrea aguda; estos no deberán ser considerados casos probables de Cólera salvo confirmación bacteriológica.

4. En menores de 5 años, puede presentarse diarrea con deshidratación grave por causas distintas al Cólera, como ETEC. En estos casos será necesario confirmar bacteriológicamente el diagnóstico de Cólera. Si esto no es posible, considerarlo como caso probable de Cólera sólo si hay el antecedente de algún familiar afectado por la enfermedad, dentro de los 5 días previos .

5. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN

(Ver Cuadro 1; Pág. 8 MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS PARA EL MANEJO, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y EL CÓLERA)

VII. CRITERIOS PARA REALIZAR COPROCULTIVO

1. Aparición de casos de diarrea con deshidratación en áreas previamente vírgenes de Cólera.

2. Cuando ocurra un incremento en el número de casos probables de Cólera en un área cuya incidencia esté en franco descenso, por la posibilidad de la aparición del V. cholera serogrupo O139.

3. Como parte del sistema de vigilancia epidemiológica, se deberá realizar coprocultivos en forma periódica y sistemática.

VIII. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN

En situación de epidemia de Cólera hay muchos casos con deshidratación severa. Esto hace que una gran cantidad de personas demanden atención al mismo tiempo; por lo que es sumamente importante la organización de la atención.

1. ORGANIZACIÓN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Determinar áreas en los establecimientos de salud para la atención de casos:

1.1 Area de triaje :

Para evaluar rápidamente los enfermos que acudan por vómitos y diarreas.

Decidir si es caso probable de Cólera y si está deshidratado.

De acuerdo al estado de hidratación decidir el Plan de

Tratamiento a seguir.

1.2 Area para la Unidad de Tratamiento de Cólera (UTC).

Será donde recibirán tratamiento de rehidratación, los pacientes que han sido ingresados por presentar deshidratación severa o moderada con flujo diarreico elevado.

1.2.1. AREA FÍSICA

El área física de la UTC debe ser en lo posible el ambiente mas amplio y menos tabicado, para permitir la vigilancia rápida de los pacientes en tratamiento.

La UTC contará con las siguientes áreas:

a. Area de Terapia Endovenosa Rápida :

Para los pacientes en Shock o severamente deshidratados. Se aplicará terapia endovenosa rápida para reponer el déficit de líquidos y electrolitos dentro de las dos a cuatro primeras horas. Apenas esté el paciente en condiciones de beber, se deberá instaurar la Terapia de Rehidratación Oral a sorbos pequeños y frecuentes, sentándolo.

b. Area de Terapia Mixta (TEV+TRO):

Es el área para la Rehidratación Oral temprana del paciente que a salido del Shock Hipovolémico, apenas el paciente pueda beber, permaneciendo aún con el endovenoso. Deberá hacerse con el paciente sentado, cuando su edad lo permita. En esta área permanecerán los pacientes con flujo diarreico alto.

c. Area de Terapia de Rehidratación Oral (TRO):

Es el destinado para Rehidratación Oral exclusiva, para los pacientes con deshidratación sin shock y para los que terminaron su rehidratación endovenosa y no presentan flujo diarreico alto.

d. Area para el Almacenamiento de Medicinas y

Materiales :

En esta zona se almacenarán las medicinas y materiales que se necesiten para el adecuado y óptimo funcionamiento de la UTC. Determinar las necesidades diarias de estos de acuerdo a la demanda observada el día anterior más una cantidad adicional calculada en base a las proyecciones de la velocidad de la expansión de la epidemia.

e. Area de Manejo y Eliminación de excretas :

Zona reservada para el manejo y tratamiento de las excretas de los pacientes con Cólera (generalmente el baño). El tratamiento de las excretas se realiza con hipoclorito de sodio al 1% (lejía) o con ácido clorhídrico (ácido muriático) al 1/1000.

1.2.2. RECURSOS

a. Humanos:

1. Médico * Médico Jefe o Responsable de la UTC : Encargado de los aspectos técnicos, logísticos,

administrativos y la Coordinación de acciones en la UTC.

2. Enfermera * Capacitada en el Manejo Correcto de casos de EDA y Cólera.

3. Auxiliares de Enfermería * Para manejo y tratamiento de excretas. * Para la preparación de Sales de Rehidratación Oral. * Para vigilar y estimular la Terapia de Rehidratación Oral.

4. Auxiliar de Farmacia * Para manejo de medicamentos y material médico de la UTC.

b. Materiales

* Sillas o bancas suficientes para el área de TRO. * Camas para Cólera en número adecuado para el área de

TEVR. * Medicamentos en cantidad suficiente.

* Antisépticos * Material médico

2. ORGANIZACIÓN DE LA COMUNIDAD :

Constituir, con participación de las organizaciones de base, un Comité Local de Lucha Contra la Diarrea y el Cólera, que será convocado y presidido por el personal de mayor jerarquía del servicio de salud.

El Comité debe declararse en sesión permanente y reunirse regula-rmente siendo sus funciones:

2.1. Evaluar la situación diariamente, recogiendo, verificando y analizando la información disponible de las 24 horas previas, acerca de:* Número de casos nuevos atendidos.

* De éstos, número con deshidratación severa * Número de fallecidos en los establecimientos de salud y en la

comunidad. * Casos por grupos etareos.2.2. Emitir un informe oficial diario con toda esta información.

2.3. Remitir dicho informe el mismo día a la Oficina de Epidemiología de las Direcciones Regionales o Sub-Regionales de Salud. Esta información es valiosa para evaluar el curso de la epidemia y el impacto de las medidas de control que se están aplicando.

2.4. Realizar actividades de educación e información para la protec-ción de la comunidad contra el Cólera.

2.5. Colaborar en el abastecimiento de la red de distribución comunitaria de bolsitas Salvadora.

IX. TRATAMIENTO DE LOS CASOS

El aspecto fundamental del tratamiento del Cólera es la administración rápida de agua y electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro, etc). En ese sentido, el Tratamiento no es diferente al tratamiento de las diarreas acuosas de otra etiología.

1. PACIENTE CON DESHIDRATACION : PLAN B DE TRATAMIENTO

Hidratarlo por vía oral.Debe intentarse la hidratación por esta vía aún si el enfermo está nauseoso o tiene historia de vómito.La Salvadora deberá administrarse en sorbos cortos y frecuentes.

Si es necesario use sonda nasogástrica.

FASE DE REPARACIÓN :

Las primeras dos a cuatro horas. Administrar Salvadora a libre demanda, para reponer los líquidos perdidos por el paciente previamente.

FASE DE MANTENIMIENTO

Lo fundamental es reemplazar las pérdidas a medida que se van produciendo, volumen a volumen con Salvadora. La persistencia de la deshidratación o reaparición de la misma, implica inadecuada reposi-ción de líquidos.

La persistencia de las náuseas y vómitos se debe a la acidosis metabólica.

Los pacientes deben alimentarse normalmente tan pronto como lo deseen. No es preciso que cese la diarrea para que reanude su alimentación normal.

2. PACIENTE CON DESHIDRATACION CON SHOCK : PLAN C

El paciente con shock se caracteriza cínicamente por:

Depresión de sensorio.Signo del pliegue mayor de 2 segundos.Incapacidad para beber.Palidez, sudoración fría, pulso filiforme, hipotensión arterial.

EL MANEJO COMPRENDE DE LAS SIGUIENTES FASES:

FASE DE REPARACIÓN DEL DÉFICIT PREVIO

Administrar Solución Polielectrolítica (SPE) o Lactato Ringer , a razón de 100 ml/kg de peso

Alternativamente puede usarse Solución Salina 0.9%, con el mismo esquema.

Primera Hora 2 Horas restantes

50 ml/kg de peso de SPE o Lactato de Ringer

25 ml/kg de peso por hora las siguientes dos horas

Una vez canalizada la vía y pasado el primer frasco de Solución Polielectrolítica o Solución Lactato Ringer , en la misma área de Triaje, iniciar el traslado del enfermo a la UTC. En caso de no ser pos-ible, completar el tratamiento allí mismo. Esta FASE es para recuperar el déficit previo. Una vez que el enfermo sale del shock y está en condiciones de beber, iniciar la administración de la Salvadora.Esta fase de rehidratación termina cuando:

* Desaparecen los signos clínicos de deshidratación.* Cuando hay eliminación de por lo menos dos orinas claras.

FASE DE MANTENIMI ENTO : Reemplazar las pérdidas volumen a volumen a medida que estas se producen . Administrar Salvadora a libre demanda, a sorbos cortos y frecuentes. Si el enfermo está muy nauseoso usar sonda nasogástrica y adminis-trar la Salvadora por gastroclisis. Si el enfermo tolera bien la Salvadora sin vomitar o vomitando poco, y la ingesta es mayor que las pérdidas, pasarlo completamente a hidratación oral.La meta es que los enfermos inicien precozmente la vía oral dentro de 2 a 3 primeras horas de haber sido admitido.Evaluar permanentemente a los pacientes en terapia endovenosa y al enfermo que ha pasado a hidratación oral y asegurar que mejora pro-gresivamente, esto se logra si la ingesta de Salvadora supera las pérdidas. La mayoría de los enfermos pueden ser enviados de regreso a sus hogares antes del cese de la diarrea, siempre y cuando no tengan flujo alto y estén adecuadamente instruidos para tomar Salvadora en su domicilio, para ello se les entrega 8 sobres.

COMPLICACIONES GRAVES DEL CÓLERA

1. Insuficiencia Renal Aguda. Causada por la hipoxia prolongada o repetida,

debido a episodios de hipotensión arterial, como resultado de un insuficiente reemplazo de los líquidos perdidos por el paciente.

CONDUCTA: Reponer el déficit calculado dentro de las primeras tres horas de tratamiento.

2. Edema pulmonar agudo. Como resultado de la adminis-

tración excesiva de líquidos endovenosos o de la aplicación de soluciones endovenosas que no contengan una base, en presencia de acidosis metabólica no corregida.

CONDUCTA: Tratar la acidosis metabólica con soluciones que contengan alguna base, como la SPE o Lactato Ringer.

3. Hipokalemia. Se manifestada como íleo paralítico, o parálisis flácida.

CONDUCTA: Iniciar la reposición con líquidos que contengan potasio.

4. Sobrehidratación El pulso lleno y lento asociado a la distensión de las venas del cuello, nos hará sospechar del peligro de insuficiencia cardíaca.

CONDUCTA: Reponer sólo el déficit calculado y evaluar al paciente constantemente. Sospechar insuficiencia renal aguda.

5. Errores en el Diagnóstico: Siempre que un paciente diagnosticado de cólera no

responda al tratamiento de rehidratación, se debe sospechar de otras enferme- dades graves que cursan con diarrea como: sepsis, meningitis, intoxi-cacion por metales pesados.

Todas las complicaciones graves del Cólera se deben a una inadecuada reposición de agua, electrolitos y base en la etapa inicial de la rehidratación. XI. ANTIBIOTICOTERAPIA:

Indicación : Cólera grave.Ventajas : Acorta la evolución de la diarrea y el tiempo de excresión del Vibrio cholerae. Administrar por vía oral, lo más precozmente posible.No se deben utilizar antibióticos endovenosos.Antibiótico de Elección : Tetraciclina en mayores de 8 años y Cotrimoxasol en los menores de 8 años.

La Doxiciclina, una tetraciclina de acción prolongada que se administra en dosis única, se prefiere si se tiene a disposición por las ventajas logísticas, económicas y la dificultad que aparezcan cepas resistentes. En algunos lugares el V. cholerae ha adquirido resistencia a la Tetraciclina y otros antibióticos. Esto debe sospecharse cuando el paciente continúe con el mismo flujo diarréico luego de 24 horas de terapia antibiótica.

ESQUEMA:

Para mayores de 8 años:

Tetraciclina por vía oral.Dosis : 500 mg cada 6 horas por 3 días (si el enfermo pesa menos de 40 kilos, dar a razón de 50 mg/kg/día).Iniciar la administración del medicamento una vez que el enfermo ha salido del shock y ha empezado a tomar adecuadamente Salvadora.

Para menores de 8 años.

Cotrimoxasol (Trimetroprim-Sulfametoxazol).Dosis : 10mg/kg/día de Trimetropim, dividido en dos dosis por 3 días.

Furazolidona. Dosis : 7.5mg/kg/día por vía oral, repartido en 4 tomas por 3 días.

Las madres que dan de lactar recibirán el mismo esquema antibiótico que los demás adultos.

Las gestantes, durante el primer trimestre no recibirán antibióticos. Durante el segundo y tercer trimestre el antibiótico de elección es la Furazolidona. Como alternativa están la Eritromicina y la Ampicilina.

NO EMPLEAR :

- Antieméticos,- Cardiotónicos,

- Antiespasmódicos, - Diuréticos, - Antibióticos parenterales, - Antidiarreicos.

XII. ASPECTOS LOGÍSTICOS

Disponer que en el servicio de salud estén los siguientes materiales médicos y medicamentos: Por cada paciente adulto:

INSUMOSCANTIDAD

SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9% 06 Fcos. de 1 litro.

Equipo de venoclisis 02 unidades.

Alitas 16G o 18G 02 unidades.

SALVADORA10 sobres.

Sonda Nasogástrica 16F 01 unidad. Tetraciclina de 250 mg 24

cápsulas.

Por cada paciente Pediátrico:

INSUMOSCANTIDAD

SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9% 02 Fcos. de 1 litro.

Equipo de venoclisis 02 unidades.

Alitas 21,20 02 unidades.

SALVADORA02 sobres.

Sonda Nasogástrica 12F 01 unidad.

Cotrimoxasol 40/200 mg susp. 01 fco.

Determinar las necesidades diarias de estos materiales de acuerdo a la demanda observada el día anterior más una cantidad adicional calculada en base a las proyecciones de la velocidad de la expansión de la epidemia en la comunidad.

XIII. MEDIDAS SANITARIAS

En la UTC del Hospital o Centro de Salud:

Uso de material de bioseguridad, tal como mandilones y guantes. Estos no sustituyen las medidas de higiene personal, en especial el lavado de manos con agua y jabón.

Si el personal no es suficiente, permitir el ingreso de un familiar del paciente para que coopere con la TRO.

Instruir a los familiares acerca de las medidas de higiene personal que deben observar tanto en la UTC como en su hogar.

Establecer un procedimiento seguro para disponer de la ropa de cama y cualquier otro material sucio. Utilizar bolsas de plástico para transportar estos materiales hasta la lavandería del hospital donde deberán ser desinfectados con hipoclorito de sodio (Lejía) .

Los inodoro deberá ser desinfectados frecuentemente utilizando hipoclorito de sodio (lejía) al 1%, creso o ácido muriático 1:1000.

Los pacientes que no puedan movilizarse utilizarán "chatas", las cuales deben ser manipuladas con guantes por el personal auxiliar de enfermería y deberán desinfectarse con lejía al 1%.

La UTC contará con CAMAS DE CÓLERA, estas son tarimas de hule con un agujero de 15 cm de diámetro conectado a un balde que recibe las deposiciones a través de una prolongación del mismo hule, permiten un tratamiento de las excretas en forma eficiente agregando 100 cc de lejía al 1% a cada balde.

Los cadáveres deben desinfectarse con lejía al 1% antes de su entrega a los deudos.

En la Comunidad :

La prevención primaria es importante. El cólera puede tomar un carácter explosivo y comprometer a una gran cantidad de personas

rápidamente, especialmente si se contaminan las fuentes de agua y los alimentos. Las medidas sanitarias deben ser claras, sencillas y realistas.La participación activa y decidida de la comunidad y la familia es esencial.

LAS SIGUIENTES MEDIDAS SANITARIAS SON NECESARIAS:

1. Reunir a los promotores de salud de la comunidad. Informarles de la presencia de cólera en la comunidad.

Explicarles: Qué es?Qué produce en las personas?Cómo se transmite?Qué deben hacer las personas para evitar ser contagiadas?Cómo deben tratarse en caso de empezar los primeros síntomas?.

Preparar con la comunidad un plan de acciones definidas para proteger las fuentes de agua de uso común, desinfectar el agua regularmente, construir letrinas y enseñar a los pobladores a usarlas.

2. Aconsejar a los familiares de los enfermos a adoptar medidas de higiene personal y doméstica para evitar el contagio.

Las más efectivas son las siguientes:

- Tomar agua hervida o clorada.

- No beber refrescos, raspadillas, marcianos y otras bebidas de dudosa procedencia.

- Evitar comer alimentos crudos. Preparar alimentos en cantidad suficiente para ser consumidos en el momento. En caso de tener que guardarlos se deben volver a hervirlos antes de consumir-los.

- Lavarse las manos frecuentemente. Si no disponen de suficiente agua, el mejor momento es antes de preparar y servir los alimentos.

- Limpiar los utensilios de cocina, en especial la tabla de cortar, antes y después de su uso. La tabla de cortar debe ser limpiada con un material duro que permita raspar su superficie. Se puede utilizar ceniza para este propósito. La tabla de cortar debería ser de material plástico.

3. El agua de bebida almacenada en la casa debe ser desinfectada antes de consumirla. Hervir el agua durante unos segundos es una manera. Si el combustible es muy caro, el cloro líquido o en tabletas puede lograr el mismo efecto. ( 3 gotas de lejía al 1% por cada litro de agua a desinfectar o 1 tableta de Cloro Mi Salud por cada 20 litros de agua a desinfectar).

4. Si no se cuenta con conexiones de desagüe en la casa es conveniente defecar cavando previamente un hoyo de unos 30 a 50 centímetros de profundidad, que puede ser utilizado para este propósito hasta por varios días. Después de defecar hay que cubrir los excrementos con tierra y luego con cal o ceniza.

5. Si muere alguien en la comunidad por el cólera, es necesario enterrar el cadáver lo más pronto posible. Debe evitarse los ritos funerarios tradicionales, como lavar el cuerpo y las ropas del difunto y servir comida en el velorio.

Está bien comprobado que estas prácticas funerarias tradicionales causan la diseminación de la epidemia entre los asistentes a los funerales.

-----------(*) Basado en el Manual de Organización de la Atención y Manejo de Cólera. Drs. E. Salazar, M. Izaguirre, L. Vergara, R. Viani - Julio 1,991.

DOCUMENTO ELABORADO POR EL SIGUIENTE EQUIPO TÉCNICO PROFESIONAL

DR. MANUEL H. IZAGUIRRE SOTOMAYOR

Director del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Cólera. Secretario Técnico del Comité Nacional Técnico de Lucha Contra la Diarrea y el Cólera.

DR. LUIS ALBERTO VERGARA FERNANDEZ

Ex-Director del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Cólera. Ex-Secretario Técnico del Comité Nacional Técnico de Lucha Contra la Diarrea y el Cólera.Asesor Técnico del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Cólera.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Asesor Técnico del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Cólera. Jefe de la UCPTD del Hospital Emergencias Pediátricas.

Dr. PERCY MINAYA LEON

Asesor Técnico en Epidemiología del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Cólera.

Dr. AUREA ROSA ROJAS MEDINA

Jefe de la UCPTD del Hospital Nacional Docente Materno Infantil San Bartolomé.