Manual de Traumatología y Ortopedia

7/24/2019 Manual de Traumatologa y Ortopedia

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UNIVERSID D JUREZ DEL EST DO DE DUR NGOFacultad de Medicina

Campus Gmez Palacio

M NU L DE

TR UM TOLOG

Y ORTOPEDI

Catedrtico:Dr. Carlos Romo Cruz


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UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO

FACULTAD DE MEDICINA

Campus Gmez Palacio, Dgo.

Manual de traumatologa y ortopedia Pgina 2

Autores de la primera edicin:

lvarez Macas Eder Eduardo Caldern Guerrero Christopher Campos Zavala Jorge Luis Crispn Rodrguez Jos Luis Domnguez Isaas Virginia E. Duran Sosa Luis Gerardo Estrello Breceda Jos Gerardo Garca Zambrano Rafael Lpez Ulloa Mara Gabriela Luna Gmez A. Erika Luna Vazquez Juan de Dios Meza Gonzlez Lauren Molina Navarro Carlos Alonso Soto Esparza Rubn Enrique Vzquez Espinoza Bethsab del Carmen Zavala Martnez Mario Alejandro

Autores de la segunda edicin:

Jimenez Charles Luisa Gabriela Muoz Villegas Ana Karen

Autores de la tercera edicin:

Arturo Lpez Yaez Blanco

Autores de la cuarta edicin:

Ayala Tapia Luis Alberto Castaeda Hurtado David Francisco Chirez Martnez Jess Alejandro Contreras Martnez Sergio Crdova Quintero Adriana Elena Cruz Saucedo Alma Yareli De Lira Barraza Roberto Carlos De Santiago Valenzuela Martn Durn Lucio Breisdy Elizabeth Gonzlez Gurrola Erwing Enrique Hernndez Hurtado Yellrnan Kadef Lee Talamantes Brbara Muro Campillo Ricardo Alberto Ochoa Uribe Luis Ernesto Oliden Olagaray ngeles Yvette


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Prez Durn Mara Enhail Siller Catherine Fernanda Tobas Estrada Paulina Tovar Rey Tania Estefana Zapata Ramos Yolanda Alejandra

Autores de la quinta edicin:

Alvarado del Valle Jorge Francisco Becerra Montes Irving Ulises Campos Salazar Mariel Cervantes Tovar Jimena De La Cruz Rivas Jess De La Rosa Galvn Edith Vanessa Domnguez Castaeda Brenda Ivonne Flores Figuerola Karen Denisse Horta Cerros Erik Lares Mendoza Ral Ismael Martnez Mrquez Sharon Marrufo Ramrez Beatriz Selene Nez Domnguez David Eduardo Padilla Prez Mariel Rodarte Escobar Bet-hel Alicia Rodrguez Martnez Ricardo Salas Aceves Nelda Lizeth

Autores de la sexta edicin:

Aide Sarai Guzmn Puentes Carmen Daniela Perez Trinidad Carolina Cisneros Zaldvar Elizabeth Domnguez Saenzpardo Estefana Corral Mascorro Fernanda Vianey Delgado Cortes Irene Gonzalez Sanchez Itzel Alejandra Hernndez Fabela Jess Alonso Campillo Morales Kenya Ameyalli Hernndez Glvez Laura Isela Huereca Pedroza Luis Alberto Moran Vaquera Roco Delgadillo Cordero Sara Estefania Solis Lopez Silvia Esthefana Rojas Ceniceros Vanessa Monserrath Garca Carrillo Xiaomei Chavarria Arriaga


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GR DECIMIENTOS

Al doctor Carlos Romo Cruz por ser uno de los mejores catedrticos quehan sido partcipes de nuestra formacin como futuros mdicos, por su paciencia,entrega, constancia y dedicacin, con la que cada da fue formando nuestraadmiracin y respeto como persona y sobre todo como un excelente de la prcticamdica.

Anexando nuestro agradecimiento a la seorita Connie por su granamabilidad, confianza, respeto y sobre todo la gran disponibilidad que tiene parasiempre ayudar al alumnado con una grata sonrisa.

Cada estudiante que ha hecho este trabajo posible, se debe nuestroagradecimiento y admiracin, ya que dedicaron horas de estudio para elaborarlo ypoder servirle a futuras generaciones como material de apoyo y conocimiento.

La medicina es la ms bella de las ciencias y la ms

cientfica de las artes

Junio 2013

El arte del mdico es el mantener animado al paciente

mientras la naturaleza lo va curando

Junio 2014

"Dondequiera que se ama el arte de la medicina se ama

tambin a la humanidad."

Noviembre 2014


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INDICEHombro 8 Anatoma......9 Exploracin fsica..12 Exploracin neurolgica..16 Patologas de hombro..18

Luxacin acromioclavicular ..18 Luxacin glenohumeral .20 Lesin del manguito rotador... .22 Tendinitis bicipital ..25 Bursitis subacromial ..26 Lesin S.L.A.P.. .27

Codo...31 Anatoma....32 Exploracin fsica.....33 Patologas de codo..35

Epicondilitis ...35 Epitrocleitis ....38 Bursitis olecraneana ....42

Mano y mueca.44 Anatoma de mueca..........45 Anatoma de mano...47 Exploracin fsica de mano.....48 Patologa de mueca...54

Sndrome de tnel del carpo...54

Lesin de msculos flexores ...61 Fractura de metacarpianos ..62 Lesin de msculos extensores..66 Enfermedad de Quervain.67


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Marcha70 Ciclo de la marcha....71 Tipos principales.......74

Cadera.81 Introduccin...82 Exploracin fsica......84

Pruebas especiales..88 Patologas de cadera....89

Ciatalgia..89 Bursitis.90 Coxa Saltans..92

Rodilla.90 Exploracin fsica..98 Patologas de rtula....102

Artrosis patelofemoral.....102 Patologas de rodilla....105 Lesin del ligamento cruzado anterior..106 Lesin del ligamento cruzado posterior111 Lesin de los ligamentos colaterales medio y lateral.113 Derrame sinovial..114 Lesin meniscal115 Plica sinovial .....121

Tobillo.124 Anatoma....126 Patologas de tobillo.....129

Esguinces..129 Fracturas132


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Pie..138 Anatoma......139

Patologas del retropi.......141 Talalgias...141 Fascitis plantar....142 Migracin de la grasa plantar .......143

Patologas del mediopie.143 Pie plano..........143 Pie cavo.146

Patologas del antepie....147 Sndrome de Morton...147 Halluxvalgus.148

Dedos en garra149 Quinto dedo supraducto.150

Columna vertebral.152 Generalidades...153 Escoliosis...154 Exploracin fsica..156 Pruebas especiales..159

Exploracin neurolgica..161 Niveles neurolgicos L2, L3 y L4.......162 Niveles neurolgicos L5 .......164 Niveles neurolgicos S1 ......166 Niveles neurolgicos S2, S3 y S4......169

Reflejos patolgicos......171

Clasificacin de SalterHarris...174 Epifisiolisis.....175 Lesiones de la placa epifisiaria......177 Clasificacinde Salter- Harris......177

Etiologa y diagnstico.....182 Complicaciones.....183


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HOMBRO


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HOMBRO

La articulacin del hombro es una enartrosis, permite el movimiento de flexin,extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e interna y circunduccin [1].

Anatoma

Los huesos que conforman la articulacindel hombro son:

-Omplato o escpula :hueso planotriangular, situado en la parte superior yposterolateral del trax, se articula con la

clavcula y el humero.

-Hmero :hueso largo que se articulaarriba con la escapula y abajo el radio ycubito , forma parte del brazo.

-Clavcula :hueso de clasificacin largopero por funcin a plano, ubicado en laparte superior y anterior del torax, conforma de s. Se articula en su extremointerno con el manubrio de esternn y en elexterno con el acromion.

Articulaciones

Las ms representativas son [1]:

-Articulacin Glenohumeral Es unaenartrosis que une la cavidad glenoidea delomplato con la cabeza del hmero.

Movimientos: todos

-Articulacin Acromioclavicular Es una

artrodia que une la extremidad externa de laclavcula con el borde interno del acromion.

Movimientos: permite deslizamiento d los 2huesos.

-Articulacin EsternocostoclavicularEsuna diartrosis del tipo encaje recproco que une el esternn, el primer cartlagocostal y la extremidad interna de la clavcula.


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Movimientos: ascenso, descenso, antepulision y retropulsin de la clavcula.

-Articulacin Escapulotorcica Es una articulacin falsa o funcional que

pertenece al grupo de las sisarcosis y desarrolla movimientos de abduccin yaduccin de la escapula.Recordar:-Articulacin es un medio de sujecin de dos o ms huesos mediante estructurascomo ligamentos, cpsulas articulares, cartlago articular o lquido sinovial.-Las articulaciones acromioclavicular y esternocostoclavicular son las que le danms estabilidad al hombro [1].

Msculos

-Deltoides: Es el ms superficial y el ms voluminoso delos msculos del hombro. Su forma es triangular. Se insertaen:*Superior En la mitad externa del borde anterior de laclavcula, en el borde externo del acromios y en el labioinferior del borde posterior de la espina del omplato.*Inferior Por medio de un tendn triangular se inserta enel labios superior de la V deltoidea del hmero [3].

-Supraespinoso: Es un msculo que tiene formatriangular que ocupa la fosa supraespinosa delomplato y se extiende hasta la extremidad superiordel hmero. Se inserta en:*Interna En los dos tercios internos de la fosasupraespinosa y en su aponeurosis.*Externa Sus fibras se dirigen hacia fuera y secontinan con un tendn, el cual, tras rodear porencima y por atrs la articulacin escapulohumeral vaa terminar en la facetasuperior del troquiter

[3].

-Infraespinoso:Es de forma triangular y ocupa la

fosa infraespinosa del omplato y se extiende hastala extremidad superior del hmero. Se inserta en:

*Interna En los dos tercios internos de la fosainfraespinosa y en la aponeurosis que lo cubre.*Externa Sus fibras convergen hacia fuera en untendn aplanado que pasa por detrs de laarticulacin escapulohumeral y va a fijarse en lafaceta media del troquiter [3].


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-Redondo Menor: Se extiende desde el borde axilardel omplato a la extremidad superior del hmero. Seinserta en:

*Interna En la mitad superior se la faceta que existeen el borde axilar del omplato, en el tabique fibrosoque separa este msculo de los msculosinfraespinoso y redondo mayor, as como en laaponeurosis infraespinosa.*Externa Se fija en la

faceta inferior del troquiter [3].

-Redondo Mayor: Se extiende en el borde axilar delomplato y va al canal bicipital del hmero. Se insertaen:

*Interna

En a faceta que se extiende a lo largo de lamitad inferior del borde axilar y en el ngulo inferior delomplato.*Externa Sus fibras se extienden despusoblicuamente hacia arriba y afuera para fijarse pormedio de un tendn plano en la labio interno del canalbicipital [3].

-Subescapular:Se extiende de la fosa subescapular ala extremidad superior del hmero.*Interna Se extiende del labio anterior del bordeespinal al labio anterior del borde axilar del omplato

abarcando la mayor parte de la fosa subescapular quecomprende ambos bordes.*Externa Sus fibras convergen hacia fuera paraterminar en un tendn aplanado que se inserta en eltroqun o pequea tuberosidad del hmero [3].

Recordar:Los msculos que conforman el manguito rotador son:TroquiterSupraespinoso, infraespinoso, redondo menorTroqunSubescapular [3].

Arco de movilidad del hombroFlexin:tiene 90 y est dado por el deltoides anterior.Rotacin Externa: 30; est dada por el manguito rotador, formado por elsupraespinoso, infraespinoso y redondo menor; aunque es rotador interno, elsubescapular tambin forma parte del manguito rotador.Rotacin interna:tiene 40 y est dada por el subescapular.Extensin:tiene45-50 y est dada por el deltoides posterior.


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Abduccin: tiene 90-100 y est dada por el supraespinoso, que es el principal,as como tambin por el deltoides medio.Aduccin:tiene 35 y est dada por el pectoral mayor.

Exploracin FsicaInicia con la cuidadosa inspeccin visual y es seguida por la palpacin detalladade los elementos seos y tejidos blandos que comprenden al hombro. Laexploracin finaliza cuando se determinan los arcos de movilidad, se hacenpruebas musculares, neurolgicas y se aplican pruebas especiales.Inspeccin:Inicia cuando el sujeto entra en la sala de exploracin. Conforme camina valorar launiformidad y simetra de sus movimientos, que deben ser suaves y naturales demanera bilateral, la extremidad superior se balancea de manera sucesiva con laextremidad inferior opuesta.Conforme se efecta la inspeccin debe ser comparativa:

1. Forma:redondeada y comparativa-bilateralLa asimetra puede estar causada por :

Escapula alada Atrofia del deltoides o de los pectorales, rotadores cortos. Luxacin acromiclavicular. Tumefaccin.


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2. Posicin y volumen:Aumento (coleccin intraarticular)Disminucion (atrofia)

3. Estado de la superficie: Coloracin, lesiones, cicatrices (limitan el movimiento), fstulas, equimosis o petequias.

Palpacin: Estructuras seas: Para el explorador, la palpacin de estructuras seas

proporciona un mtodo sistemtico y ordenado de valoracin para los

aspectos sobresalientes de la anatoma.Sentar al paciente y colocarse detrs de l. El primer contacto debe sersuave y firme.

1. Se inicia de la parte interna a la externa, tomando como lugar inicialla horquilla esternal.

2. Palpar la articulacin esternoclavicular presionando y siguiendo ladireccin clavicular; si existe dolor o molestia nos puede estarhablando de que existe una luxacin.

3. Seguir por el borde anterior cara superior de la clavcula, si haydolor, aumento de volumen y crepitacin podemos pensar en

una probable fractura.

Escotadura supraesternal: Mueva sus manos desde su posicin en eldeltoides y el acromion en direccin hacia el esternn hasta que la percibausted mismo.

Articulacin esternoclavicular: Esta articulacin es inmediatamentelateral con respecto a la escotadura supraesternal, debe ser palpada enambos lados.

Clavcula: Muvase en sentido lateral desde la articulacinesternoclavicular y palpe con movimientos de desplazamiento toda lasuperficie lisa anterosuperior de la clavcula. Primero se debe palpar a lolargo de los dos tercios mediales convexos y despus la extensin deltercio lateral cncavo de la clavcula. Observe cualquier protuberancia,crepitacin o prdida de la continuidad que sugiera fractura.


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Apfisis coracoides: En la posicin ms profunda de la concavidadclavicular, haga descender los dedos desde el borde anterior de la clavculaen sentido distal por un trayecto de 2.5 cm, aproximadamente, y hagapresin hacia atrs sobre una lnea oblicua hasta que perciba usted laapfisis coracoides.

Articulacin acromocioclavicular: Puede ser sensible a la palpacin ytener crepitacin asociada secundaria a osteoartritis o luxacin del extremolateral de la clavcula. Acromion: palpar su dorso seo y su porcinanterior.

Troquiter o tuberosidad mayor del hmero: Desde la punta lateral delacromion palpar en sentido lateral hacia el troquiter, que se encuentra pordebajo del reborde lateral de acromion. Hay un pequeo escaln entre elborde lateral del acromion y la tuberosidad mayor.


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Surco bicipital: Se palpa con ms facilidad si se coloca el brazo enrotacin externa. Esta posicin presenta al surco de manera ms expuestapara la palpacin y revela, en sucesin, troquiter, surco bicipital y troquin.

Estructuras blandas:La exploracin de los tejidos blandos del hombro se divide en 4 zonas:

1. Manguito rotador2. Bolsa subracromial y subdeltoidea3. Axila4. Msculos prominentes del cngulo del hombro5. Biceps

El objetivo de la palpacin de estas estructuras es establecer las relacionesnormales, descubrir cualquier variacin anatmica y percibir cualquiermanifestacin patolgica.


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Durante la palpacin muscular se debe verificar el tono, consistencia,tamao y forma de cada msculo; adems de su estado (atrofia ohipertrofia)

MANGUITO ROTADOR

Compuesto por 4 musculos: 3 Rotadores externos palpables en sus inserciones en el troquiter

(supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). 1 rotador interno ( subescapular).

MOVILIDADSe coloca al paciente de pie o sentado

Se observan las pruebas de movilidadobservadas por delante y por detrs.

Se explora al paciente por medio demtodos :

ACTIVOS: el paciente escapaz de realizar las maniobrasactivas , esto quiere decir queel paciente es capaz de usarsus propios musculos. ( si no existe dolor o malestar, no habr necesidadde efectuar maniobras pasivas)

PASIVOS:La persona que explora mueve las extremidades del paciente ,esto dado a que el paciente es incapaz de efectuar las maniobras activas.

FUERZA MUSCULARSe valora la fuerza muscular segn la escala.

GRADO 0.- no existe movilidad algunaGRADO 1.- fasciculaciones o contracciones muscularesGRADO 2.- Movimiento de la extremidad pero sin gravedadGRADO 3.- Movimiento contra gravedad pero sin resistencia

GRADO 4.-Movimiento contra gravedad y con resisrenciaGRADO 5 .- fuerza muscular normal

EXPLORACION NEUROLOGICAPermite valorar la fuerza de cada grupos muscular que mueve a la articulacin delhombro.


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Sensibilidad lateral del brazo:superficie lateral del musculo deltoides, raznerviosa C5.

Superficie interna del brazo: raznerviosa D1

Axila:raz nerviosa D2 De axila a pezn:raz nervioza D3 Pezn:raz nerviosa D3D4

PRUEBAS ESPECIALES

Prueba de cada del brazo:Descubre si existe desgarro en el manguito rotadorPedir al paciente que coloque el brazo en abduccin totalPedirle que baje el brazo con lentitud sobre el lado correspondiente.

POSITIVO: Si el brazo cae. Si sostiene el brazo en abduccin , bastara dar ungolpecito leve para que el brazo caiga.

Prueba de presin a la luxacin del hombro.Se somete a prueba la luxacin crnica del hombroSe coloca el brazo del paciente en abduccin y rotacin externa (posicin en laque se luxa el hombro), si el hombro esta a punto de luxarse, el paciente oponeresistencia a los movimientos subsiguientes.


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PATOLOGIAS DEL HOMBRO

FRACTURA DE CLAVCULA

El mecanismo de lesin es producido por ungolpe sobre la punta del hombro (extremidadexterna de la clavcula) o sobre la manoextendida. El paciente se sujeta el brazocontra el trax para impedir todo elmovimiento. Puede observarse unabultamiento subcutneo. Es prudente palparel pulso. Causa dolor e impide el movimiento

[1].

La fractura ms frecuente es la del tercio medio(90%), ste tipo de fracturas son las nicas quetienen tratamiento 100% conservador; el cualconsiste en un vendaje en 8 (con un buencolchn en la axila) por 5 o 6 semanas si es unpaciente adulto y por 2 o 3 semanas si elpaciente es un nio(


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clavcula, sufren una contraccin refleja y hacen que la clavcula ascienda, y as selesionan los ligamentos conoides ytrapezoide [1].

El paciente puede sealar de manerahabitual el lugar de la lesin, es posibleque haya equimosis sobre la zona. Eldolor es intenso, puede apreciarse ypalparse un escaln prominente. Losmovimientos del hombro se encuentranlimitados [1].

Clasificacin de ROCKWOOD:Se agrupan en 6 tipos de acuerdo a sus caractersticas biomecnicas, clnicas y

radiogrficas [1]:

TIPO CARACTERSTICA TRATAMIENTO

1 -Esguince de los ligamentosacromioclaviculares.-La articulacin se mantiene estable-No hay cambios radiogrficos.

-Es conservador, mediante unvendaje de reduccin, 2 o 3 das dehielo con posterior aplicacin defomentos de agua caliente, ademsde AINEs y analgsicos para el dolor.

Al final es necesario realizar terapiafsica.-Para distinguir entre tipo 1 y tipo 2 esimportante la sintomatologa, tambinse realiza una prueba en la que elpaciente carga dos bolsas de 10 kgde peso en cada mano y en el ladoafectado, se observa elevacin de laclavcula.

2 -Cuando hay ruptura de ligamentosacromioclaviculares y de la cpsula.-Ligamentos coracoclaviculares con esguince.-Hay ligera deformacin del hombro, muchodolor.-La clavcula est inestable.- En la radiografas antero posteriores haymenos de un 25% de luxacin.-Clavcula elevada en 0-50%.

3 -Ruptura de los ligamentosacromioclaviculares y coracoclaviculares.-La articulacin esta groseramente inestable.-Hay una luxacin del ms 25% en lasproyecciones antero posteriores de laradiografa.-Pueden ser vistas con mejor claridad en lasproyecciones axilares.-Clavcula elevada en 50-100%.

-Es quirrgico de los tipos 3 al 6.-Se realiza una plastia reparando yreconstruyendo msculos yligamentos.-Como secuela en los tipos 2 y 3puede resultar un hombro luxable.-Una complicacin tarda es la artrosisde la articulacin acromioclavicular.

4 -Es igual a la lesin tipo 3 ms la luxacinposterior del extremo distal de la clavcula.

5 -Es igual a la lesin tipo 3 ms ruptura de lafascia deltotrapecial se conoce como "SIGNODE LA TECLA".-Forma ms severa de la tipo 3.


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6 -Es igual a la lesin tipo 3 ms la luxacin dela clavcula en posicin inferior y quedaalojada en posicin subcoracoidea.

-Es muy rara.

Recordar:

-Una luxacin es toda lesin cpsulo-ligamentosa con prdida del contacto de lassuperficies articulares puede ser total o parcial.-Un esguince es una elongacin o lesin ligamentaria, se divide en 3 tipos:1.-Desgarro de fibras donde se conserva la anatoma.2.-Ruptura parcial de las fibras (histolgico).3.-Rupura total de las fibras [3]

LUXACIN GLENOHUMERAL

La luxacin se define como la prdida deincongruencia articular. La ms frecuente delas luxaciones, aproximadamente 50% deltotal. La discrepancia de tamao entre lacavidad glenoidea y la cabeza humeral otorgaa la articulacin un gran rango de movilidad,pero le confiere adems una especialvulnerabilidad a la luxacin [1].El 95% de las luxaciones glenohumeral son detipo anterior yde ellas la mayor parte (entre el


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50-70%) se presenta en pacientes menores de30 aos y afecta con mayor frecuencia ahombres. Clnicamente, el paciente con el

hombro luxado no resiste el mnimo intento demovilidad pasiva y la abduccin activa delbrazo, observndose asimetra en el hombro. Elacromion se hace prominente y la cabezahumeral puede palparse anteriormente. Lasluxaciones glenohumeral por lo general seoriginan por sucesos traumticos.Generalmente la luxacin anterior aguda seorigina por una rotacin hacia fuera forzada delbrazo con el codo separado del cuerpo (demanera similar al movimiento de lanzar) o, con

menor frecuencia, por una cada sobre la mano o la parte posterior del hombro [1].Casi siempre el diagnstico es simple; al antecedente de la cada, la posicin delbrazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con elcodo flexionando, revela lo que ha ocurrido [5].El diagnostico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato elposible compromiso neurolgico o vascular [1].

TRATAMIENTO.En ciertos casos es necesario un bloqueo supraescapular es una tcnica eficaz enla reduccin de la luxacin de hombro con numerosas ventajas sobre otras, y esmuy asequible al urgencilogo [4]. El reposo del hombro se obtiene en la siguiente

posicin en abduccin, rotacin interna y un vendaje de velpau.

1) Tcnica de stimson: decbito prono, extremidad colgandolibremente, se aplica traccin manual suave o con peso en lamueca reduccin en teora 15 a 20 minutos [1].


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2) Tcnica de milch: decbito supino, extremidad abducida y enrotacin externa, se aprieta la cabeza humeral con el pulgar paraempujarla en su lugar [1].

3) Tcnica de Spaso. Colocar al paciente endecbito supino, colocar el miembro superior afectadoen extensin completa del codo y dirigido al cenit,realizar una traccin suave con una rotacin externa del

miembro [6].

LESIN DEL MANGUITO ROTADORLas principales afecciones de ste son:

1) Tendinitis2) Desgarro parcial o total.3) Desgarro total o avulsin

Existen razones anatmicas que hacen explicable la ubicacin de sta lesin. Eltendn del supraespinoso tiene una zona de menor vascularizacin, que se ubica

Esguince:elongacin o lesin ligamentara.

1=Desgarro de fibras; anatoma conservada.

2=Rotura Parcial de Fibras; Histolgico.


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a 1 cm de su insercin en el hmero. sta misma zona expuesta al contactohabitual con el acromion y el ligamento coracoacromial en las actividades de lavida diaria, tales como flexin y abduccin.

ste contacto repetitivo a lo largo de la vida, aunado a los pequeos o grandestraumatismos, determina una rotura parcial de las fibras tendinosas, inflamacin ycicatrizacin.

Alrededor del 30% de los cadveres muestran desgarro parcial de las fibrastendinosas del manguito rotador. La ausencia de lesiones en el 70% restantepodra explicarse por la variacin anatmica normal que tiene la inclinacin de lacabeza del acromion, de modo que no presiona anormalmente los tendonesrotadores.

CUADRO CLNICOExisten dos formas de presentacin del mismo:

Aguda: producida por trauma directo al sitio de insercin del tendn.Crnica: Se considera crnico el padecimiento con duracin mayor de 2 semanas,se presenta principalmente en adultos mayores, con dolor de larga evolucin,irradiado a cuello, brazo y mano. Se exacerba por las noches e incluso puedellegar a despertar al paciente. Se presentan calambres y parestesias a laexploracin fsica, as como limitacin de los movimientos.

DIAGNSTICODolor a la palpacin de la tuberosidad mayor del hmero (punto crtico).Dolor a la rotacin externa e interna.Dolor a la abduccin.

Dolor nocturno, que aumenta al dormir sobre el hombrolesionado.

Prueba de la cada del brazo positiva:la cual esPATOGNOMNICA de sta patologa, consiste en bajarlentamente el brazo llevado en mxima abduccin. Estaprueba es positiva en los casos siguientes:Cuando el sujeto siente un dolor entre 120 y 60. Cuando l es incapaz de controlar ese movimiento y

deja caer el brazo.

Prueba de Neer positivo:El examinador coloca el brazodel sujeto a 90 en anteropulsin, el codo flexionado a90. El coloca una mano al lado posterior del hombroexaminado y con la otra mano desplaza pasivamente elbrazo horizontalmente hacia la primera mano. Esta


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maniobra provoca dolor cuando existe una tendinitisdel supraespinoso, por choque del tendn debajo delacromion.

Signo de Pinzamiento anterior positivo: el cualconsiste en un movimiento en abduccin y flexin.

El estndar de oro es el Ultrasonido el cual permite observar claramente la lesin.

Rotura parcial del manguito rotador (a y b) US:; (c y d) RM

TRATAMIENTO-Agudo: Objetivo principal es inmovilizar el hombro, se coloca un vendaje develpeau durante 10 das hasta 2 semanas. Al finalizar se debe dar rehabilitacin,adems dar analgsicos y antiinflamatorios.

-Crnico: Se considera crnico si el padecimiento tiene una duracin mayor de 3meses.Su tratamiento se basa en inmovilizacin del brazo, fomentos de agua caliente,

ejercicios de abduccin activos y pasivos, AINES y analgsicos, esteroides dedepsito y si no hay mejora se indica un ECO para valorar la ciruga.


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TENDINITIS BICIPITAL

Aparece generalmente junto con la compresin del maguito rotador, en rarasocasiones se presenta como un problema aislado en jvenes tras un esfuerzodesacostumbrado del hombro.

CUADRO CLNICODolor y sensibilidad articular a lo largo del tendn que empeora con el movimientoo la actividad y se presenta generalmente por las noches.

EXPLORACIN FSICAExiste dolor a la palpacin muy localizado en la tuberosidad mayor del hmero.Existen dos maniobras que provocan dolor para confirmar el diagnstico que son:

1. Prueba de Speed: Flexin contra resistencia con el codo extendido y elantebrazo supinado.

2. Prueba de Yergason:Supinacin del antebrazo contra resistencia, con elcodo flexionado.

TRATAMIENTO100% conservador: reposo, calor local, fricciones transversales profundas yanalgsicos, sin embargo, si la recuperacin se retrasa es til infiltrarcorticoesteroides.


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BURSITIS SUBRACROMIAL

La bursa del hombro est localizada entre el msculo supraespinoso y el acromionde la escpula. En general, la bursitis es secundaria a la degeneracin,clasificacin o traumatismo del manguito rotador.Se encuentra asociado al estadio 1 de pinzamiento. Ocurre, generalmente, enpersonas menores de 25 aos expuestas a actividades donde las manos estnsituadas por encima del hombro constantemente.

La inflamacin de la bursa puede ser: Primaria: Debida a un movimiento de pinzamiento Secundaria:Debida a un defecto en el mango; irritacin indirecta.

CUADRO CLNICODolor a la movilidad en pinzamiento, con resistencia no hay dolor porque no secomprime el espacio subacromial. Hay crepitacin e inflamacin.Pinzamiento es un trastorno caracterizado por la compresin de la bursasupraespinosa, el tendn del supraespinoso o el tendn del bceps entre latuberosidad mayor y el arco coracroacromial.

Estados:

Estado 1: Inflamacin local, edema, hemorragia.Es reversible

Estado 2: Inflamacin, edema y fibrosis

Estado 3: Degeneracin y ruptura del manguitorotador.

TRATAMIENTOAnalgsicos y desinflamatorios, si no hay mejora sepuede tratar con esteroides de depsito y en ltimainstancia con una bursectoma.

LUXACION ESTERNO CLAVICULAR

La articulacin esternoclavicular es extremadamente estable, por lo que serequieren grandes fuerzas traumticas para producir una luxacin.es pocofrecuente y propia de accidentes viales.Su estabilidad esta dada por 3 refuerzos ligamentosos:Esternoclavicular, fascculos costoclaviculares y fibras interclaviculares.


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CLINICALUXACION ANTERIOR O PREESTERNAL:

la mas frecuenteLUXACION POSTERIOR ORETROESTERNAL: poco frecuente, la masgrave por compresin de trquea y grandesvasos.

En ambos tipos aparece dolor y tumefaccinque se acenta al levantar el brazo.Su tratamiento es conservador.[1]

LESION DE S.L.A.P.

Abreviatura en ingles de labrum superior anterior a posterior.Aqu el reborde del labrum se ha desgarrado desde la parte anterior hasta laposterior. Ocurre en el lugar dondeel tendn del bceps se conecta conel labrum.

MECANISMO DE LESION:

Cada sobre mano extendida

Levantar objetosenrgicamente Repeticin de movimientos

del brazo por encima del nivelde la cabeza.[3]

CUADRO CLINICO:Dolor nocturno en cara anterior delhombroPerdidia de la potema

Limitacin en abduccin y rotacin externaSe puede con lesin del manguito rotador[1]


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EXPLORACION FISICAManiobras que provocan dolor queconfirman el diagnstico :

Prueba de speed:flexion contraresistencia con el codoextendido y antebrazosupinado.

Prueba de bicep 1 y 2: brazo del paciente en 90 de rotacin externa yantebrazo en supinacin.

Brazo del paciente abducido a 120 el codo a 90 y supinacin del antebrazo.


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O-brien: flexion del hombro , aduccinhorixontal y rotacin interna contraresistencia.

DIAGNOSTICODado por clnica y resonancia magntica

TRATAMIENTOProhibido la infiltracin.Reinsertar el rodete glenoideo y reinsertar laraz del bceps.Quirrgico con artroscopia.[1]

Recuerda

Las lesiones MAS FRECUENTES DEL HOMBRO SON:

Lesin del manguito rotador


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BIBLIOGRAFA

[1] Dr Romo et. al: Hombro. En: Manual de Traumatologa. UJED FM, 4ta Ed.Gmez Palacio, Durango; 2014.

[2] Iqb;http://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/es001.htm,ltima actualizacinAgosto 2014, (fecha consulta: 2014-11-16).

[3] Dr Romo et. al: Hombro. En: Manual de Traumatologa. UJED FM, 5ta Ed.Gmez Palacio, Durango; 2014; 11-43.http://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/es001.htm.

[4]Belinchn E., Belinchn A., Martne A. y Nogus S.: Experiencia en el empleo

de anestesia regional para la reduccin de las luxaciones de hombro en urgencias.Emergencias 23:303-306, 2011.

[5] Muoz S.: Sndrome de Hombro Doloroso: Estudio Radiolgico. Departamentode Radiologa Clnica Las Condes. 12: 3, 2001.

[6] Canillas F., Carballo F., Nieto D y Gonzlez F: la tcnica de Spaso parareduccin de la luxacin anterior de hombro. Rev. Ciruga Osteoarticular. 42:230,61-66, 2007.

[7] Chaia J. y Daz K: Aplicacin de la Tcnica CYRIAX en la tendinitis del

manguito rotador en pacientes que acuden al Centro de Rehabilitacin N4 de laciudad de Ibarra en el periodo 2011-2012. Grupo etreo: 20-60 aos. En lnea en:http://repositorio.utn.edu.ec/handle/123456789/2729.
http://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/es001.htmhttp://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/es001.htmhttp://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/es001.htmhttp://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/es001.htmhttp://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/es001.htm


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CODO


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El codo es una articulacin en forma de bisagra relativamente estableformada por la unin del hmero en su porcin distal y las porciones proximales

del radio y del cbito.Est formado por tres articulaciones:

1. Hmero-cubital: Trocleartrosis2. Hmero-radial: Condlea3. Radial-cubital: Trocoide

Los ligamentos que dan lugar a estaarticulacin son:

Lig. Colateral radial lateralexterno.

Lig. Colateral cubital lateralinterno.

Lig. Anular (rodea la cabeza delradio).

Lig. Cuadrado

El uso excesivo de la articulacin haceque las patologas del codo sean msfrecuentes en la prctica clnica. [1]


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EXPLORACIN FSICA

Inspeccin:Se debe observar la forma, tamao, volumen, coloracin, cicatrices,tumoraciones, encontraremos el ngulo de Carga, que corresponde a un valgofisiolgico formado por la unin de los ejes longitudinales del brazo y antebrazo,normalmente miden 10-15 en hombres y 5-10 en mujeres. [1]

Palpacin:Alineacin de las eminencias seas. Cuando el codo est en flexin elolecranon, el epicndilo y la epitrclea forman un tringulo equiltero o tringulode Hueter o Tillaux. [1]

A. Tejidos seos:En este grupo encontramos a los huesos que formanla articulacin del codo, hmero, radio y cbito; as como lasestructuras anatmicas que las forman.

B. Tejidos blandos:Se divide en cuatro caras:I. Cara anterior:Se encuentra la fosa cubital y elementos que

la atraviesan que de afuera a dentro son: el tendn del bceps,

Nota:Valgo: Cuando el hueso o articulacin se encuentra ms cerca de la lnea media.Varo: Cuando el hueso o articulacin se encuentra ms lejos de la lnea media.

Antecurvatum: ngulo >5.


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la arteria humeral, el nervio mediano y el nerviomusculocutneo.

II. Cara posterior:Formada por el trceps, el tringulo de Hueterse forma en el codo en flexin, los vrtices de este tringuloequiltero son el olecranon, la epitrclea y el epicndilo. Enextensin estos tres puntos estn en una misma lnea.

III. Cara medial: Se encuentra el nervio cubital y los msculosque forman el sistema pronador y flexor de la mueca(pronador redondo, palmar mayor y menor, cubital anterior).

IV. Cara lateral: Formada por los msculos extensores de lamueca (supinador largo, primer radial externo y segundoradial externo).(1)

Antes de comenzar con las patologas es necesario conocer la divisin anatmicade los msculos delantebrazo para una mejorcomprensin de laspatologas.(1)

Msculos epitrocleares:

Pronador redondo Palmar mayor

Palmar menor Cubital anterior Flexor superficial de

los dedos

Msculos epicondleos:

Segundo radial externo Supinador corto Extensor comn de los dedos Extensor propio del meique Cubital osterior


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PATOLOGAS

EPICONDILITIS (Codo de tenista)Patologa asociada con la actividad repetitiva, es una enfermedad ocupacional(mecnicos y secretarias). Se produce tras movimientos de esfuerzo repetidos depronacin y supinacin de la mano con el codo en extensin.

Definida como la degeneracin hialina de las inserciones tendinosas del msculoextensor del codo, fundamentalmente del segundo radial externo, donde existencambios histolgicos correspondientes a una tendinosis, sin clulasinflamatorias.[1]

CUADRO CLNICO.

Dolor continuo en la cara lateral del codo (msculos epicondleos) progresivo einsidioso, de intensidad leve a moderada, suele ser ms intenso por las noches ypuede llegar a ser incapacitante, puede irradiarse a mueca, mano y hombro,puede acompaarse de parestesias en los dedos.

Puede referir falta de fuerza, es decir, el dolor impide realizar actividades ymovimientos cotidianos como arrastrar una silla, dejndola caer al momento, dar lamano, levantar un peso, usar una herramienta.

Suele ser unilateral y tiene un curso clnico autolimitado con evolucin cclica. Lasmolestias suelen desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamientorealizado.[1]

EXPLORACIN FSICA.

1. Limitacin de movimientos y dolor a la dorsiflexin.2. Puede haber una ligera tumefaccin y aumento del calor local.

3. La palpacin local del epicndilo es dolorosa sobre la insercin muscular.4. El paciente presenta un punto de sensibilidad mxima distal (5-10mm) de

los msculos epicondleos a la extensin de la mueca o supinacin contrala resistencia.[1]


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Prueba de la epicondilitis. Cozen:

Reproduce el dolor del codo de tenista. Se

estabiliza el antebrazo del pacientecolocando nuestro pulgar un poco por debajodel epicndilo, y se le pide al paciente queempue y extienda la mueca, cuando lohaya hecho aplicamos presin con nuestraotra mano en el dorso del puo enfermo,mientras el paciente intenta la dorsiflexin desu mueca. Es positiva si el pacienteexperimenta dolor intenso y sbito en el

epicndilo o en la cara lateral del codo.[1]

Maniobra de la silla:Pedimos al paciente que levante una silla por el respaldo,con el codo en extensin y el antebrazo pronado. Espositiva si existe dolor realizarla, el dolor esincapacitante.[1]


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Maniobra de Mills:

Con la mueca y los dedos flexionados y el

antebrazo en pronacin la extensin completade codo se acompaa de dolor en elepicndilo.[1]

DIAGNSTICO:

1. Clnico.

2. Estudios de apoyo:a) Radiografa AP y lateral que puede mostrar engrosamiento del periostio

(osteofito), como respuesta a la agresin.En etapas crnicas puede mostrar esclerosis.

b) Ultrasonido: Que muestra lquido libre (hemorragia), engrosamiento de lacortical, aumento de tejidos blandos y puede aparecer esclerosis.[1]

TRATAMIENTO:

1. Conservador: Reposo, AINEs y analgsicos, compresas de agua

caliente y el uso de una codera (neopreno) durante una o dos semanas.2. Si no mejora despus de dos semanas se recomienda rehabilitacin

fsica.[2]

FASE 1. Disminucin de la inflamacin y el dolor. Consiste en reposo, fro local(hielo) y, si es necesario, antiinflamatorios.

FASE 2. Mejorar la flexibilidad, y aumentar la fuerza. Ejercicios suaves decontraccin muscular consistentes en flexin, extensin y rotacin de mueca.Suele seguirse la siguiente secuencia:

1. Extensin de mueca2. Flexin de mueca3. Flexin/extensin combinadas de mueca4. Pronacin/supinacin del antebrazo5. Extensin de los dedos6. Ejercicios de flexin de dedos con una pelota


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FASE 3. Mejorar la fuerza muscular, mantener y mejorar la flexibilidad, y volvergradualmente al nivel previo de actividad deportiva. A veces, en esta fase,

conviene hacer modificaciones en el equipo.[3]3. Si no hay mejora o ya existe osteofitos, el tratamiento ser quirrgico.[2]

Criterios de alta:

Se dar el alta cuando el paciente haya recuperado el 100% de sus arcos demovimiento no dolorosos pasivos y contra resistencia.[1]

INFILTRACIN PARA LA EPICONDILITIS

Otra opcin de tratamiento es la infiltracin,se utilizara en pacientes vrgenes altratamiento y no diabticos. Lasinfiltraciones con corticoides son efectivasen estos padecimientos a corto plazo (2-6semanas), pero parece que no existe unbeneficio a largo plazo.

Hay evidencia que demuestra que la

inyeccin de toxina botulnica tipo A es untratamiento efectivo para la epicondilitis crnica, logrando una mejora significativade los sntomas a partir de la sexta semana de aplicacin. Se describen pocosefectos indeseados, siendo ms frecuente una disminucin temporal de la fuerzade extensin del tercer dedo que puede durar hasta seis meses como mximo,pero que no impedira el retorno al trabajo de los pacientes.[4]

EPITROCLEITIS O TENDINITIS DE LOS MSCULOSEPITROCLEARES (Codo de golfista)

La Epitrocleitis, tambin llamada Sndrome del pronador-flexor,es la inflamacin de la insercin tendinosa de los msculosflexores de la mueca y de los dedos a nivel de la epitrclea:pronador redondo, palmar mayor, flexor comn superficial de losdedos y cubital anterior.


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Predomina la afectacin del codo de la extremidad dominante, aproximadamenteen el 60% de los casos. En un 30% debuta de forma aguda. [pag. Nueva]

CUADRO CLNICO

Dolor en la cara medial del antebrazo, continuo insidioso y progresivo y deintensidad leve a moderada, puede irradiarse a la mueca, dedos anular ymeique. Es posible presentar sndrome de nervio cubital por inflamacin y semanifiesta por parestesias del dedo meique y parte externa del dedo anular yaque hay dao del canal epitrocleolecraneano.[6]

EXPLORACIN FSICA:

Limitacin de movimiento y signo de tinel positivo.

Signo de tinel: (NO es patognomnico de estaenfermedad), tiene por objeto despertar lasensibilidad de los nervios perifricos, lo cual se lograpercutiendo el trayecto del nervio afectado. Indicaneuropata perifrica.[1]

Maniobra de Cozen invertida: Consiste en pedirle al paciente que flexione la manocontra resistencia, con el codo flexionado, el antebrazo supinador y la manoextendida.[5]


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DIAGNSTICO:

Clnico. Para confirmar el compromiso del nervio cubital se utiliza unaelectromiografa para verificar su velocidad de conduccin, en caso de encontrarcompresin del nervio cubital se requerir corregirla.[6]

TRATAMIENTO:

Primero es conservador, 1 -2 semanas de reposo. Codera para tendinitis de msculos epitrocleares. Fomentos de agua caliente y la ingesta de AINEs.

En segunda instancia se recurre a rehabilitacin fsica y a la infiltracin.

BURSITIS DEL OLECRANON

Es la inflamacin de la bursa sinovial, puede deberse a sangrado,liquido sinovial, pus (es una emergencia quirrgica por el riesgo dedesarrollar osteomielitis).

El mecanismo de lesin ms comn es una hiperextensin forzada

a consecuencia de una cada o por contusin. [1]

CUADRO CLNICO: No hay dolor, hay libertad demovimiento porque no existe compromiso articular, ya que labursa es extra articular.[1]

DIAGNSTICO: Es clnico y nos apoyamos en unradiografia para descartar una fractura. [1]

EXPLORACIN FSICA: A la inspeccin es caractersticoencontrar una tumoracin en la parte medial del antebrazo, lopodemos comparar con el tamao de una naranja. [1]


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TRATAMIENTO:

Bursitis aguda. (primeras 24 horas). En las primeras 6-8 horas hay que drenar labursa, utilizar analgsicos y AINES. Despus realizar un vendaje compresivo(Robert Jones) con el fin de adosar la bursa y evitar otra inflamacin. A pesar delas maniobras la bursa puede volver a llenar en aproximadamente 8 dias, en estecaso de recidiva el tratamiento ser quirrgico. [1]

Busitis crnica. (ms de 24 horas o incluso meses). El tratamiento es quirrgico.En caso de una bursitis crnica con un dolor reciente y fiebre nos indica unabursitis infectada en estos casos se vuelve urgente el drenaje y la aplicacin deantibitico. [1]


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ARCOS DE MOVIMIENTO DEL CODO

Flexin:

En supinacin (bceps, braquial anterior, coracobraquial, palmar mayor)130. []

En pronacin (supinador largo) 130. [2]

Extensin:

Trceps braquial, anconeo; menor 5-0.[2]

Supinacin:

Supinador largo y corto; 90. [2]

Pronacin:

Pronador redondo y pronador cuadrado; 90. [2]


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Bibliografa

1. Dr. Romo Cruz C.: Codo. En: Manual de Traumatologa y Ortopedia 4Edicin.Ed; UJED Facultad de Medicina; Gmez Palacio, Durango.2014

2. Miranda M. A.L.,Llanos V.N.,Torres B.C,Montenegro S.C., Jimnez C.:Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin.HCUCH, Universidad de Chile;Revisin de Epicondilitis: clnica, estudio y propuestas de protocolo detratamiento.;

3. Ramrez A.G: Gua Clnica para el tratamiento .Secretaria de salud.20114. Dojone.C.M,MBBS,MS (Ortho), OrthpedocSurgeomBoneJoint Res.2012

August;1(8):192-197.Published online 2012 August 1.Doi:10.1302/2046-375818.2000095 PMCID: PMC3626227 Arandomised control trial

evauatetheefficacy of autologousbloodinjectio versus localcorticoesteroidinjectiofortreatment of lateral epicondilytis

5. Regan W.D, Grondin P.P, Moterrey B.F, Elbow and forearm. In:DeLeeJC,Drez D Jr., Miller M.D.eds; De Lee and Drezs Orthppeadic SportsMedicine. 3rd Ed; Philadelphia.Pa:Saunders Elsevier;2009:chap 19.

6. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa; Manual deCiruga Ortopdica y Traumatologa; Epicondilitis y Epitrocleitis 2 edicin;Editorial Panamericana; Tomo 2.

7. Rodrguez Morales D; Garca Cubero Ma. Del Ca.; Mena Mateo J.Ma:

enfermedades profesionales relacionadas con los trastornosmusculoesqueleticos.DDC-TME.05:4-7


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MANO Y MUECA


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Mano y mueca

MuecaLa mano al ser una porcin muy activa, se vuelve vulnerable; por lo que lafrecuencia de lesiones es alta. La mueca y la mano estn constituidas por unaserie de articulaciones complejas, balanceadas de manera delicada, cuya funcinest integrada en muchos actos de la vida.

Anatoma

Los huesos que conforman lamueca son:

Radio distal. Cbito distal. Carpo proximal: escafoides,

semilunar, piramidal,pisiforme.

Carpo distal: trapecio,trapezoide, hueso grande yhueso ganchudo.

Los 8 huesos que forman el carpose hallan colocados en dos hileras superpuestas. Tienen forma cbica,distinguindose en cada uno de ellos 6 caras.

Articulaciones de la mueca

La articulacin de la mueca est constituida por las articulaciones radiocarpiana,radiocubital inferior e intercarpianas.

La articulacin radiocarpiana: es una articulacin elipsoidea que une elantebrazo con el carpo. Solo el radio se articula directamente con el carpo;el cbito se halla separado del cndilo carpiano por un fibrocartlagointerseo generalmente conocido con el nombre de ligamento triangular.

La articulacin radiocubital inferior es una trocoide. Las articulaciones intercarpianas comprenden:

o Las articulaciones intercarpianas de la 1era fila del carpo y lasarticulaciones intercarpianas de la 2da fila del carpo.


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Articulacin de los 3 huesos del cndilo carpiano: Las 2 articulaciones por lascuales los huesos escafoides, semilunar y piramidal se unen para formar el cndilo

mediocarpiano, son articulaciones planas y presentan ligamentos que se dividenen ligamentos intercarpianos interseos, ligamentos intercarpianos palmares yligamentos intercarpianos dorsales. En la cara dorsal del cndilo se observa unligamento escafopiramidal que se extiende desde la cara posterior del huesoescafoides hasta la cara posterior del hueso piramidal.

Articulacin del hueso pisiforme: Est unido al hueso piramidal por una articulacinelipsoidea.

Articulaciones intercarpianas de la 2da fila del carpo: Los huesos trapecio,trapezoide, grande y ganchoso estn unidos por tres articulaciones cuyas

superficies articulares son planas. Cada una de estas tres articulaciones presentaun ligamento intercarpiano interseo, los cuales son muy resistentes, un ligamentointercarpiano palmar y un ligamento intercarpiano dorsal que se extiendentransversalmente entre dos huesos vecinos.

Arcos de movilidad de la mueca

Flexin: 90

Flexor comn superficial y profundo de losdedos, palmar mayor, cubital anterior. Extensin: 70

Primer y segundo radial, cubital posterior,extensor comn de los dedos.

Desviacin cubital: 35-45Cubital anterior.

Desviacin radial: 20Primer y segundo radial externos.


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Mano

Anatoma

Estructuras seas

Cbito distal Radio distal Carpo proximal distal Falanges: proximales, medias

y distales

Articulaciones

Radiocarpiana Intermetacarpiana Metacarpofalngica Cubitocarpiana


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Exploracin fsica

Inspeccin

I. Integridad: Se observa la presencia y el estado general de la mano. La cualdeber tener 5 dedos, de los cuales el pulgar presentar 2 falanges y losdems tres. Las primeras falanges de los cinco dedos se continan en subase con los metacarpianos de cada dedo y estos a su vez con el carpo.

a. Sindactilia: Dedos fusionadosb. Adactilia: Menos de 5 dedosc. Polidactilia: Ms de 5 dedos

II. Forma: Se ve determinada en gran medida por la integridad, siendo listaspor los dos lados con algunas ondulaciones determinadas por los arcos.

III. Volumen: Se verifica que no existan problemas relacionados con el edema,inflamacin, atrofia, ndulos, etc.

IV. Estado de superficie: Al existir antecedentes traumticos es posibleencontrar heridas, hematomas, cicatrices, etc.La piel de la mano consta de 2 partes estructuradas de diferente forma: Regin dorsal (posterior) NO est queratinizado, tiene vellos y es

elstico

Regin palmar (volar) Est queratinizado, no tiene vello,abundantes glndulas sudorparas y estn presentes los pliegues.

V. Movimientos: Reflexin y extensin.


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Sensibilidad:

Detectar puntos de parestesia

Arcos de Movimiento de la Mano

Metacarpofalngica

Flexin 90 Lumbricales, flexor corto del pulgar y del meique, flexor comn

superficial y profundo de los dedos.

Extensin 0-10

Abduccin 20 en los dedos 70 del pulgar Interoseos dorsales

Aduccin 0 Interoseos palmares

Interfalngicas proximales

Flexin 100 Flexor comn superficial , flexor corto del pulgar

Extensin 0

Interfalngicas distales

Flexin 90

Flexor comn profundo

Extensin 0 Extensor comn de los dedos , extensor largo y corto del pulgar


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Regin palmar

La regin palmar se caracteriza por una piel queratinizada, gruesa, sin vello yabundante glndulas sudorparas; mientras que la regin dorsal por una pielelstica, mvil, delgada y a la extensin se aprecian los tendones.

Surcos

Sitios en los que se inserta la fascia a la piel

A. Intergalngicos: Cruza los dedos a nivel de las articulacionesinterfalngicas proximales y define el borde distal de la Tierra denadie.Son aquellos que se encuentran entre una falange y otra.

B. Surco digital palmar:Se localizan en la base de los dedos.C. Surco palmar proximal: Se localiza en los metacarpianos curvendosedesde la cabeza del 2do. metacarpiano hasta la parte media del 5to.metarcapiano

D. Surco palmar distal: Sitio de articulacin Metacarpofalngica (nudillo) yborde proximal de la tierra quirrgica de nadie (sitio donde empieza acorrer la vaina de los tendones flexores).

E. Surco tenar:Da contorno a la eminencia tenar.

OJO Si los surcos estndisminuidos o inexistentes,ser un dato de atrofia oparlisis de los msculos

implicados que puede tenerorigen variable(muscular,neurolgico,secuela de inmovilizacin). [1]


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Arcos

Lo componen:

2 arcos transversales (tenar y palmar distal) 1 arco longitudinal

Las lesiones del nervio mediano y/o del cubitalpueden causar atrofia palmar, ocasionando laprdida de los arcos ; es decir de cualquiernervio.

Estructuras de importancia

Entre los arcos y los surcos de la mano se encuentran colinas y valles en la reginpalmar de la mano:

A. Colinas Albergan vasos,nervios, linfticos y msculoslumbricales.

B. Valles Encontramos el paso delos tendones del flexor superficial ydel flexor profundo.[1]


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Msculos

Existen dos msculos flexores; el superficial y el profundo.

1) Superficial: Se inserta en la cara lateral de lafalange media. Por arriba se inserta en laepitrclea, apfisis coronoides, tercio medioanterior del radio.Este tambin es denominado msculo perforado.

2) Profundo: Se inserta en la base de la falange distalde los ltimos cuatro dedos. Por arriba se insertaen la mitad superior de la cara anterior del cbito,

ligamento interseo y cara anterior del radio.Este tambin es denominado msculo

perforante.

Lumbricales: 1 y 2 en el borde radial de los tendonesdel flexor profundo para los dedos ndice y medio.Los ltimos dos en las caras contiguas de lostendones de los dedos anular y meique.

Interseos: Son tres, el primero se inserta en la cara internadel segundo metacarpiano, y los otros dos en la cara externade los metacarpianos cuarto y quinto respectivamente.Terminan en un tendn que rodea la articulacinmetacarpofalngica, el cual se fija al extensor del ndice, elsegundo al extensor del cuarto dedo y el tercero al extensordel meique. [1]


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Regin dorsal

Aparato extensor

Extensor comn de los dedos Extensor propio del ndice

Extensor propio del meique Extensor propio del pulgar


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Correderas

1. Abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar (parte radial de latabaquera anatmica).

2. 1er radial externo y 2do radial externo (base de la tabaquera anatmica).3. Extensor largo del pulgar (parte cubital de la tabaquera anatmica).4. Extensor comn de los dedos y extensor propio del ndice.5. Extensor propio del meique.6. Cubital posterior.

Cualquier tendn puede inflamarse y con ello causa dolor (tenosinovitis)La ms comn es inflamacin de la primera corredera llamada:Enfermedad de Quervain.

Patologas de la muecaSndrome del tnel del carpo

El sndrome del tnel del carpo es una mono-neuropata de la extremidad superiorproducida por la compresin del nervio mediano a nivel de la mueca,caracterizado por incremento de la presin dentro del tnel del carpo ydisminucin de la funcin a ese nivel.


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Lmites del tnel del carpo

El techo del tnel carpiano est formado por la fascia palmar (ligamento transversoo anular anterior del carpo) que a su vez est constituida por una hoja superficial oprofunda. El piso se forma por los huesos del carpo; en la porcin proximal estnel semilunar y pisiforme y en la porcin distal, los huesos grande y ganchudo.

Estructuras que pasan por el tnel del carpo

Nervio mediano

Este nervio posee una naturaleza mixta. Sensitivo: al inervar la piel palmar deldedo pulgar, ndice, dedo medio y la mitad externa del dedo anular.

Pasan 10 estructuras:

4 tendones flexores profundos 4 tendones flexores superficiales

Flexor propio del pulgar Nervio mediano


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Motor: Inerva los msculos pronador redondo y pronador cuadrado, palmar mayor,

flexor comn superficial y mitad externa del profundo de los dedos, flexor largo ycorto del pulgar, abductor corto y oponente, adems de los lumbricales I y II. [1]

Nervio cubital

Inerva sensitivamente al dedo meique y mitad interna del dedo anular. Inerva losmsculos flexor cubital y mitad medial del comn de los dedos, abductor, flexor yoponente del meique, aductor y flexor corto del pulgar, palmar corto, interseosdorsales y palmares as como los lumbricales III y IV. [2]

Etiologa

Este sndrome es causado por cualquier patologa que disminuya el espacio del

tnel carpiano y cause compresin del nervio mediano.

1. Idioptica (degeneracin hipertrfica del ligamento anular).

2. Uso excesivo (ej. secretarias, costureras.).

3. Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas, fractura de Colles,obreros de mquinas neumticas, amas de casa).

4. Osteofitos.

5. Osteoartritis.

6. Tenosinovitis de los flexores.

7. Embarazo (por edema transitorio).

8. Endocrinopatas: DM, hipotiroidismo, acromegalia.

9. Enfermedades de depsito; amiloidosis, mucopolisacaridosis.

Epidemiologa


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Es ms frecuente en el sexo femenino 7:1 entre los 40 y 60 aos, con claro

componente ocupacional. Los sntomas pueden ser bilaterales hasta en el 50% de

los pacientes.

El sndrome del tnel del carpo es la principal causa de acroparestesia de la

extremidad superior.

Cuadro clnico

A esta enfermedad se le conoce como la gran simuladora debido a que los

sntomas que presenta pueden darse en muchas otras patologas.

El paciente por lo general refiere sntomas de larga evolucin por lo que es raro el

debut agudo (excepto en casos como fracturas).

El inicio de los sntomas suele ser nocturno con afectacin del sueo e insidioso

con dolor localizado y parestesias en el territorio de inervacin del nervio mediano,

ocasionalmente irradia a dedos, antebrazo, codo y hombro.

Hay prdida de la fuerza muscular (se le caen los objetos de la mano), la mano

puede estar seca y caliente por la disminucin de la sudoracin normal a causa

del desequilibrio vasomotor.[1]

Exploracin fsica

El paciente puede presentar:

Atrofia de la eminencia tenar, con prdida de los surcos y arcos de la mano. Dificultad para realizar movimientos de abduccin y oposicin del primer

dedo.

Alteraciones en la sensibilidad e hipoestesia de la regin donde se inerva.


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El National Institute of Occupational Safety and Health considera necesaria la

presencia de tres elementos:[3]

Sntomas sugestivos de afectacin del nervio mediano a su paso por el

tnel carpiano (parestesias, hipoestesias, dolor o debilidad).

Signos exploratorios (signo de Tinel y/o test de Phalen positivos) o

electrofisiolgicos positivos.

Historia laboral de tareas con riesgo: uso repetitivo y frecuente de

movimientos iguales o similares de la mano o mueca, tareas habituales

que requieren el empleo de fuerza con la mano, tareas que requieren

posiciones forzadas de la mano, uso regular de herramientas de mano

vibratorias, presin sobre la mueca o la base de la palma frecuente o

prolongada.

Signo de Tinel

Este signo no es patognomnico de esta patologa, se puede buscar en cualquier

nervio que tenga un proceso inflamatorio (neuropata) e indica neuropataperifrica.

Se produce al percutir la piel situada sobre la trayectoria

del nervio mediano. Es positivo si el paciente se queja de

una sensacin de choque elctrico irradiado a los dedos

pulgar, ndice, medio o anular. Puede ser centrfugo (del

centro a la periferia) o centrpeto (de la periferia al

centro).

Maniobra de Phalen

Es patognomnica de esta patologa. Se coloca el

dorso de la mano derecha con el dorso de la mano


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izquierda durante un minuto. Es positiva cuando se presentan parestesias o dolor.

Escala de fuerza muscular

Tambin se valora la fuerza muscular por medio de la escala de fuerza muscular.

PUNTUACI N FUERZA MUSCULAR

Grado 0 No hay nada de movilidad

Grado I Hay fasciculaciones o contracciones

musculares

Grado II Movimiento de la extremidad pero sin

gravedad

Grado III Movimiento contra gravedad pero sin

resistencia

Grado IV Movimiento contra gravedad y con

cierta resistencia

Grado V Fuerza muscular normal

Scratch-test

Es muy raro encontrar este signo positivo.

El paciente aplica resistencia bilateral a la rotacin externa con los codos

flexionados a 90, se hace rascado en el rea del nervio comprimido y despus

aplicar fuerza a la rotacin interna del hombro, es positiva si el hombro pierde su

fuerza y se desva en rotacin interna.[2]


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Signo de Flick

Es positivo si el paciente presenta aumento de los sntomas en la noche y

disminuye al agitar la mano (por disminucin de la isquemia).

Diagnstico

Historia clnica

Exploracin fsica (Signo de Tinel y maniobra de Phalen)

Examinar debilidad muscular, atrofia de la eminencia tenar, sensibilidad de

la palma y los primeros tres dedos (todo msculo que no se usa se

degenera).

Radiografa AP, lateral y oblicua de cervicales y mueca para hacer

diagnstico diferencial y descartar compresiones.

Electromiografa en caso de atrofia hipotenar, persistencia de

entumecimiento. La electromiografa estudia la integridad del msculo, laplaca neuromotora.

Tratamiento

Administracin de AINES.

Controlar el problema de fondo (DM, hipotiroidismo, gestacin)

El nico tratamiento efectivo es el quirrgico: se hace descompresin del

nervio cortando el ligamento anular y quitando el perineuro del nervio.


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Prevencin

Tratar de reducir el nmero de movimientos repetitivos de la mueca si es

posible.

Utilizar herramientas y equipos con diseo adecuado para reducir el riesgo

de lesiones.

Ayuda ergonmica: teclados separados, almohadillas para digitar,

protectores de mueca, etc.

Lesin de los msculos flexores

La zona de lesin de los tendones flexores influye en el resultado y larehabilitacin de estas lesiones. La mano se divide en cinco zonas: [4]

1. De la insercin del tendn profundo en la falangedistal hasta la zona distal de la insercin del flexorsuperficial de los dedos (sublimus).

2. Tierra de nadie de Bunnell: Zona crtica poleasentre la insercin del sublimus y el pliegue palmardistal.

3. Regin de origen lumbrical desde el comienzo delas poleas hasta el margen distal del ligamentotransverso del carpo.

4. Regin cubierta por el ligamento transverso delcarpo (tnel carpiano).

5. Regin proximal al ligamento transverso de carpo.[3]

Se denomina tierra de nadie porque la intervencin quirrgica en estazona es difcil, debido a las muchas estructuras de la zona, lapresencia de poleas de los flexores y su anillo de fibrocartlago y laramificacin de los nervios.[5]


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Maniobras para identificar lesiones de los flexores

Flexor profundo:Los tendones del flexor comn profundo trabajan al unsono. Allimitar a tres de ellos, se limitar tambin al cuarto; por lo tanto no pueden lograresta reflexin de forma individual.

1. Se debe aislar la articulacin interfalngica distal estabilizando lasarticulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas en extensin.

2. Se le pide al paciente que haga flexin con el dedo a nivel de laarticulacin interfalngica distal.

Si logra hacerlo, el tendn est ntegro y funcional, si no, el tendn estar cortadoo denervado.

Flexor superficial:Sujetar los dedos del enfermo en extensin, salvo el que sesometer a la prueba. Esto asla el tendn flexor comn superficial de los dedos. Acontinuacin se le pide hacer flexin con el dedo en cuestin a nivel de laarticulacin interfalngica proximal; si lo logra el tendn estar intacto, si no,indicar que el tendn falta o se encuentra cortado. [4]

Fractura de Metacarpianos

Antes de entrar a las fracturas tenemos que entender lo siguiente:

Los metacarpianos 2do y 3ro son inmviles porque estn fijos con firmezaen el carpo, por lo que son denominados inmviles; lo que da a los dedosndice y medio la estabilidad necesaria para efectuar los movimientos depellizco y de tipo fino.

F. Profundo F. Superficial


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Los metacarpianos 1ro, 4to y 5to son mviles, dejando a estos ltimos dos

muy expuestos a lesiones diversas al efectuar presin como golpear.

A. Fractura de 5to metacarpiano Es la ms comn ya que el 5tometacarpiano es mvil, hace palanca y se encuentra ms expuesto afracturarse, ocasionando la llamada fractura del boxeador. La cual suele darsepor un golpe directo y puede ocurrir a cualquier nivel del hueso.

Mecanismos de lesin:

1. Cizallamiento2. Rotacin3. Estiramiento de angulacin

B. Fractura de 1er metacarpiano: Tambin llamadafractura de Bennett ocurre tpicamente cuando sepretende dar un golpe de puo con una malatcnica, as la fuerza repleta del golpe choca en elpulgar doblado, en vez de en el puo, enconsecuencia se transmite la energa a l largo delprimer metacarpiano. El tratamiento es quirrgico.

OJO Muchos pacientesacuden a consulta con estafractura y quieren engaar,diciendo que fue un accidentede trabajo, pero todo dependede los hallazgos encontrados. [5]


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Tolerancia de angulaciones

5to metacarpiano: 40 de angulacin

4to metacarpiano: 30 de angulacin

3er metacarpiano: 20 de angulacin

2do metacarpiano: 10 de angulacin

1er metacarpiano: 0 de angulacin

Tratamiento

La funcin del tratamiento es mejorar la angulacin con maniobras de

reduccin Si la fractura es diafisiaria se intenta corregirla. La mayora de los casos son conservadores, salvo la fractura del 1er

metacarpiano en la que se tiene que conservar el movimiento de oposicin. Cuando hay fractura de 2 o ms metacarpianos el tratamiento es quirrgico,

aunque estn separados. NO INMOVILIZAR POR MS DE 3 SEMANAS, salvo pocas excepciones

(transferencia o reinsercin tendinosa), pues se provocara atrofia, rigidez ysecuelas importantes.

La inmovilizacin debe permitir el movimiento de pinza, se inmoviliza:o 1ero soloo 2do con 3roo 4to con 5to

El movimiento compensa laangulacin, por ello si una fractura

est ms cerca de una articulacinmvil, tendr mayor articulacin.


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La inmovilizacin debe tener la posicin de intrnseco plus

Dorsiflexin de la mueca a 30

Metacarpofalngicas a 90

Interfalngicas en extensin completa

Pulgar en pronacin

Las metacarpofalngicas a 90 se utiliza para tensionar los ligamentos colaterales,ya que en extensin se relajaran dejando como consecuencia el acortamiento delos mismos y con ello mayor dificultad para rehabilitar la articulacin. A nivel de lasarticulaciones interfalngicas ocurre lo contrario, encontrando el ligamento tenso

en extensin y relajado en flexin. [5]

OJO Si hay una fractura de 5to metacarpiano se puede usar el tratamientoconservador para reducir la fractura y si la angulacin es menor de 40 lopuedes dejar as porque soporta hasta 40 de angulacin, en cambio s esms, puedes intentar con el tratamiento quirrgico. Todo depende de lascondiciones del hueso y el criterio propio del mdico.


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Lesin de msculos extensores:

Dedo en Martillo

La lesin de estos msculos nos puede causar una patologa conocida comodedo en martillo, la cual puede ser aguda o crnica.

Tenosinovitis

Inflamacin del tendn en el sitio de la vaina que lo protege y afecta la sinovial.


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Enfermedad de Quervain

Es una tenosinovitis estenosante del primer copmpartimiento dorsal de la muecaque afecta a la vaina del abductor largo y el extensorcorto del pulgar.

Se asocia a actividades que requieren abduccionesfrecuentes del pulgar asociadas a desviaciones cubitalesde la mueca.

Suele aparecer alrededor de la cuarta y quinta dcadas

de la vida y es ms comn en la mujer. [4]

Cuadro clnico

Es una enfermedad ocupacional que se caracteriza por:

Inflamacin Incapacidad de movimiento

Dolor en la base del pulgar y la mueca que puede irradiarse al antebrazoy/o codo y dolor an en reposo.

Presenta parestesias ocasionales en el dedo pulgar. La corredera se puede ensanchar y parece un hueso.

Exploracin fsica

Se realiza la maniobra de Filkenstein la cual es un datopatognomnico de la primera corredera bicipital. Consisteen mantener el puo cerrado con el pulgar dentro, el codoflexionado a 90, con posterior desviacin cubital, espositivo si aparece dolor.


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Tratamiento

No se recomienda infiltrar ya que es una cavidad cerrada y puede causar fibrosis ycon ello la disminucin del calibre del tendn.

El tratamiento definitivo es quirrgico y consiste en liberar la primera correderabicipital, las dems correderas pueden ser manejadas con tratamientoconservador.


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BIBLIOGRAFIA

1. Manual de Traumatologa 5 edicin, UJED FM Gmez Palacio, Dr. Romoet al.

2. Scratch collapse test for evaluation of carpal and cubital tunnel syndrome.

3. Diagnstico y tratamiento del sndrome del tnel del carpo en primer nivelde atencin; Catlogo maestro guas de prctica clnica imss-043-08.

4. S. Brent Brotzman, M. (2012). Lesiones de mueca y mano. ElsevierEspaa, S. L.

5. Cruz, D. C. (Agosto-Noviembre de 2014). Clase. (G. 7B, Entrevistador)


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MARCHA


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MARCHA

La marcha es un conjunto de movimientos ordenados y voluntarios de lasextremidades y el tronco que tienen por objetivo el desplazamiento del organismo.

Para que se produzca una marcha normal depende de la interaccin de diversosfactores:

Control musculo esqueltico (sistema sensorio-motor)

Coordinacin (proceso automtico dependiente del patrn espinal y delcerebelo)

Funciones cognitivas preservadas (ms atencin y funcin ejecutiva) Estado anmico adecuado.[1]

Caractersticas de la marcha

-Iniciacin de la marcha

-Longitud y altura del paso

-Simetra del paso

-Cadencia o continuidad del paso

-Trayectoria del paso

-Posicin del tronco durante la marcha

-Amplitud de la zancada[2].

EL CICLO DE LA MARCHA

El ciclo de la marcha es la secuencia de acontecimientos que tienen lugar desde el

contacto del taln con el suelo, hasta el siguiente contacto del mismo taln con elsuelo. Existen 2 posiciones durante un ciclo: apoyo sencillo(se refiere al periodocuando una pierna est en contacto con el suelo) y el doble apoyo (cuando ambospies estn en contacto con el suelo simultneamente) que aparecen dos cada dosveces cada una durante un ciclo. [3]

El ciclo consta de dos fases: fase de apoyo o postural y fase de balanceo.


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Fase de apoyo o postural: Constituye el 60% del ciclo y comienza con el

asentamiento del taln del pie y termina con el despegue del primer ortejo delmismo pie, Est dividida en 3 intervalos:

1. Choque taln o refrenamiento:Se refiere al instante en el que el taln de lapierna de referencia toca el suelo. Se lleva a cabo principalmente por el musculotibial anterior, y de forma secundaria por el extensor comn de los dedos y elextensor propio del dedo gordo. Una alteracin el en tibial anterior o de los ramosdel citico poplteo externo alteran esta etapa.

2. Plano o apoyo:se refiere al apoyo total del pie con el suelo y el peso corporal

es soportado totalmente por esta extremidad. En esta intervienen los msculosantigravitatorios (glteo mayor, cudriceps crural, trceps crural y los gemelos).Representa cerca del 10 % inicial del ciclo de la marcha y durante su desarrollo sepresenta el primer doble soporte. Esta fase se subdivide en dos intervalos:

Apoyo plantar: contacto de la parte anterior del pie con el suelo.

Apoyo medio: Momento en el que el trocnter mayor se encuentra alineadoverticalmente con el centro del pie, visto desde el plano sagital.

3. Despegue o impulso:es el momento en el que el taln se eleva y el apoyoesta sobre el primer metatarsiano. Aqu participan el trceps sural, el plantar

delgado y el tendn de Aquiles. Esta fase se subdivide en tres intervalos:

Soporte medio: se inicia cuando la extremidad contralateral pierdecontacto con el piso y el peso del cuerpo se transfiere a lo largo del piehasta que se alinea con la cabeza de los metatarsianos (antepi). El pie,como punto fijo, permite que el peso corporal se desplace progresivamentehacia adelante gracias a la rotacin de la tibia sobre el pie esttico.Representa del 10 al 30 % del ciclo y coincide con el primer 50% delsoporte simple.

Soporte terminal:una vez que el peso corporal se encuentra alineado con

la cabeza de los metatarsianos, el taln se levanta para desplazar el pesohacia los dedos y transferir la carga al pie contralateral, representa 30% delciclo y representa el otro 50% del soporte simple.

Prebalanceo: es la fase de transicin entre el periodo de apoyo y elperiodo de balanceo. Se inicia cuando el pie contralateral entra en contactocon el piso y termina cuando el pie ipsilateral (dedos) despega el piso.Durante este intervalo, el peso corporal es transferido totalmente de una


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extremidad a otra; de forma simultnea al comenzar, se presenta el

segundo doble soporte. [2][5]

Fase de balanceo u oscilacin:Esta constituye el 40 % del ciclo, en esta fase unpie est en el aire sin soportar peso y en movimiento hacia adelante. Consta de 3

etapas:

Balanceo inicial o aceleracin: comienza cuando los dedos del pieabandonan el piso y termina cuando la rodilla alcanza la flexin mximadurante la marcha (60), el muslo se encuentra directamente debajo delcuerpo y paralelo a la extremidad inferior contralateral que, en este instante,soporta el peso corporal.

Balanceo medio u osilacin intermedia:se inicia con la flexin mximade la rodilla y culmina cuando la tibia se dispone en posicin perpendicularcon el piso, la pierna en movimiento rebasa a la pierna de apoyo como unpndulo.

Balanceo terminal o desaceleracin: la pierna desacelera a medida quela rodilla se extiende completamente para un nuevo choque de taln. [2][5]

Choque de taln. Plano o apoyo. Soporte medio. Soporte terminal. Preoscilacin.


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TIPOS PRINCIPALES DE MARCHA PATOLOGICA

El tipo de marcha es un dato semiolgico de primero orden en el diagnostico diferencialde los trastornos neurolgicos que afectan el sistema muscular tanto primario comosecundario.

La marcha anormal se presenta por alteraciones de la armona, la sincrona o la simetradel movimiento corporal. Estn causadas por alteraciones neuromusculares de los

sistemas que intervienen en la locomocin o por causas funcionales de los mismos. [5]

Los tastarnos de la marcha se dividen segn el nivel de afectacin:

1.- Alto (cortical)

2.- Medio (subcortical)

3.- Bajo (perifrico): sensitivo o motor [2][5]

En este captulo se hablara exclusivamente de algunas de las marchas que se provocanen el nivel bajo (perifrico) que son las pertenecientes a la materia de Traumatologa y

Ortopedia.

Por problemas musculoesquelticos

Adems de los problemas generados por la inmovilidad y el deshuso, hay multitud depatologas que producen debilidad muscular y alteracin en la marcha (hipo ehipertiroidismo, polimialgia reumtica, poliomiositis, osteomalacia y neuropatas).

Manual de Traumatología y Ortopedia

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