REVISTA DOMINICANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

1

D E O R T O P E D I A Y T R A U M A T O L O G Í A

R E V I S T A D O M I N I C A N A

Revista Científica de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología

Santo Domingo, Repúbl ica Dominicana, Ju l io 2017

Dominican Journal of Orthopedic and Traumatology

2017/1 | Ago.-Sept. -Oct .

Carta del PresidenteDr. Julio Landrón

Carta EditorialDr. Hector López

Carta del DirectorDr. Servio de Peña

Manejo y Frecuencia de las Lesiones del Nervio Supraescapular Dra. María Rodríguez, Dr. Frank Valdez y Dra. Kayra Severino

Cirugía mínimamente invasiva en tratamiento de fracturas intertrocantericas de cadera con DHS 135° Mordan, P; Matos, G; Coradin, C

El Uso de Ácido Zoledrónico, Placas LCP y Bandas de Nylon para el Tratamiento de las Fracturas Periprostésicas de Cadera. Rafael de los Santos, Marcelo Puello, Junior Herrera, Ramsés Feliz, Kelvin Brito

Técnica de latarje de arco congruente en el tratamiento de la inestabilidad anterior de hombro asociada a defectos óseos. A propósito de un caso Dr. Luis Bencosme

Hablemos de Reconstrucción en Miembros Inferiores Dr. Jean Pimentel

Antropometría de los pedículos en cuerpos vertebrales sin patología de la columna torácica en pacientes mexicanos de una institución pública Santana- Segura Román Ernesto, Cabrera- Escamilla Jorge Arturo, Cegueda- Benitez Blanca Elsi y Dr. Victorio de la Fuente Narváez

Marcha Agazapada: Fisiopatología y Tratamiento. Dr. Pedro M. Pérez Pimentel

Fundación de la Residencia de Ortopedia y Traumatología RECORDANDO AL DR. MÁXIMO PERICHE VIDAL

Manejo Quirúrgico de Deformidades Angulares (Genu Varo y Genu Valgo) Dr. Andy De León Valenzuela y Dra. Jaely Lynch Báez

La Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología, inaugura su moderna casa nacional.

Directiva 2015 - 2017Dr. Julio Landrón Presidente

Dr. Cristóbal Mata Vicepresidente

Dr. Orlando Matos Secretario

Dr. César Moreta Tesorero

Dra. María Rodríguez Dra. Laura Santos Dr. Frank L. Pérez Guerrero Vocales

Dr. Pedro Rojas Delegado SICOT

Dr. Rómulo Gómez Dr. Leonidas Benzan Dr. José Aponte Dr. Raúl Martínez COMITÉ DE ETICA / DISCIPLINA

Presidentes RegionalesDr. Carlos Reyes Pte. Reg. AtlánticoDr. Richard Lora Pte. Reg. Cibao SurDr. Antolín Reynoso Pte. Reg. Cibao NorteDr. Francisco G. Mejía Pte. Reg. NordesteDr. Miguel Robiouk Pte. Reg. Distrito NacionalDr. Ángel Mateo Gil Pte. Reg. SurDr. Rafael Aguasvivas Pte. Reg. Este

32

SOCIEDAD DOMINICANA D

E

OR

TOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

, IN

C. Sociedad Dominicana

de Ortopedia y Traumatología

Carta del presidente

Distinguidos hermanos:

Es para nosotros una gran satisfacción poder realizar el relanzamiento de nuestro instrumento de comunicación más impor-tante de la Sociedad Dominicana de Orto-pedia y Traumatología, Inc. (SDOT), nuestro Journal Ortopedic Dominican Republic.

Esta revista de la SDOT plasmará todos los trabajos científicos que permanentemente realizamos los Cirujanos Ortopedas Trauma-tólogos en toda la geografía nacional.

Como medio de divulgación de carácter científico, servirá de consulta obligada por todos, con el fin de conocer cómo marcha la República Dominicana en los casos orto-pédicos y de trauma que tenemos.

Agradecemos al Dr. Héctor López, al Dr. Servio de Peña y a todo el Comité Científico, quienes conjuntamente con los diferentes Capítulos, Regionales y distinguidos profe-sores, estamos relanzando a nivel interna-cional este instrumento científico.

Esperamos mantener un ritmo permanen-te de publicaciones con la altura, calidad y credibilidad que exige el mundo de la investigación científica y que cada uno de ustedes sean protagonistas de este valioso instrumento

Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología, Inc. Fundada el 6 de diciembre de 1969

Dr. Julio Landrón Presidente SDOT

Santo Domingo D.N. Agosto, 2017


E

OR


, IN

C.

E S TÁ N P O R L L E G A R A L A R E P U B L I C A D O M I N I C A N AL A S U LT I M A S T E C N O L O G Í A S E N R E E M P L A Z O S O R T O P É D I C O S

¡ E S P E R A L O !

Dr. Leibnitz MartinezCirujano Ortopeda y TraumatólogoCentro Médico GazcueHospital Salvador B. Gautier

DJO es un equipo muy interesante, me llama mucho la atención el vástago Taperf i l l , es toy ans ioso por ut i l i zar lo en aborda je a n t e r i o r d i re c t o . P i e n s o q u e h a b r á u n a revolución en los reemplazos articulares con e l v á s t a g o y e l a b o rd a j e q u e D J O y l a empresa OSSD promueven.

Dr. Pedro RojasCirujano Ortopeda y TraumatólogoHospital Ney Arias LoraCentro Médico Moderno

Estamos muy entusiasmados con la llegada de OSSD y los sistemas de hombro de DJO Surgical. Actualmente el país esta ávido de reemplazos ortopédicos de alta calidad, que nos provean de los entrenamientos y las fac i l idades de co locac ión que e l los nos of recen.

O f i c i n a : 8 0 9 . 5 3 3 . 3 4 7 7M ó v i l : 8 2 9 . 7 4 8 . 7 7 2 8l h e r n a n d e z @ o s s i p r . c o mw w w . o s s i p r . c o m

Para mayor información, favor de contactar a:

Luis HernándezGerente de Territorio República Dominicana

5

Sociedad Dominicanade Ortopedia y Traumatología

Carta del Editor

Distinguidos lectores:

Para mí es un gran honor y un gran reto el concretizar un sueño que desde mis años de médico residente consideré talón de Aquiles de la Sociedad Dominicana de Ortopedia.

En múltiples ocasiones se habían realiza-do esfuerzos sobresalientes por parte de ilustres miembros de nuestra Sociedad, para desarrollar un compendio de nivel acadé-mico y de calidad, capaz de perpetuarse en el tiempo, pero la idiosincrasia, la falta de apoyo, el desconocimiento de cómo hacer una investigación por parte de todos nosotros, no permitía la continuidad en las publicaciones de la revista científica de la Sociedad Dominicana de Ortopedia, vién-dose lejos las posibilidades de un compen-dio científico de fuerza y capacidad de referencia internacional.

Luego de varios meses de reuniones con los diferentes actores de la Sociedad como capítulos, coordinadores de residencia y Comité Científico, logramos relanzar este número. Agradezco a todos los que de una manera u otra han aportado en este esfuer-zo para presentar esta nueva edición.

La revista de la Sociedad Dominicana de Ortopedia es de todos y la perpetuación y la calidad de la misma es reflejo de los ortopedas de la República Dominicana, por lo que todos tenemos la responsabilidad de apoyar, exhortar y desarrollar sus investiga-ciones con fines de publicación.

Antes de terminar, quiero exhortar a todos los miembros de nuestra Sociedad a que publiquen sus trabajos de investigación. A los coordinadores de residencia, al Comi-té Científico y a los capítulos que creen medios para incentivar los trabajos de investigación, ya que lo que no está escrito simplemente se olvida, lo escrito es lo único que vence la barrera del tiempo, un ejemplo clásico es la Biblia.

Somos hijos de la muerte y el mejor legado que podemos dejar a las nuevas ge-neraciones es el conocimiento plasmado en las letras, para así crecer como sociedad y como país.

Dr. Héctor J. López E.

Editor

SOCIED

D DOMIN

OR

TOPEDIA

A ICANA DE

Y TRAUMATOLOGIA, I

NC

.

CONTENIDO

3 Carta del Presidente Dr. Julio Landrón

5 Carta Editorial Dr. Hector López

6 Carta del Director Dr. Servio de Peña

7 Manejo y Frecuencia de las Lesiones del Nervio Supraescapular Dra. María Rodríguez, Dr. Frank Valdez y Dra. Kayra Severino

10 Cirugía mínimamente invasiva en tratamiento de fracturas intertrocantericas de cadera con DHS 135° Mordan, P; Matos, G; Coradin, C

12 El Uso de Ácido Zoledrónico, Placas LCP y Bandas de Nylon para el Tratamiento de las Fracturas Periprostésicas de Cadera. Rafael de los Santos, Marcelo Puello, Junior Herrera, Ramsés Feliz, Kelvin Brito

16 Técnica de latarje de arco congruente en el tratamiento de la inestabilidad anterior de hombro asociada a defectos óseos. A propósito de un caso Dr. Luis Bencosme

22 Hablemos de Reconstrucción en Miembros Inferiores Dr. Jean Pimentel

26 Antropometría de los pedículos en cuerpos vertebrales sin patología de la columna torácica en pacientes mexicanos de una instituciónpública Santana- Segura Román Ernesto, CabreraEscamilla Jorge Arturo, Cegueda- Benitez Blanca Elsi y Dr. Victorio de la Fuente Narváez

27 Marcha Agazapada: Fisiopatología y Tratamiento. Dr. Pedro M. Pérez Pimentel

34 Fundación de la Residencia de Ortopedia y Traumatología RECORDANDO AL DR. MÁXIMO PERICHE VIDAL

36 Manejo Quirúrgico de Deformidades Angulares (Genu Varo y Genu Valgo) Dr. Andy De León Valenzuela y Dra. Jaely Lynch Báez

41 La Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología, inaugura su moderna casa nacional.

Dirección General Dr. Julio Landrón

Dirección Cientifica Servio de Peña

Editor General Dr. Hector López

Colaboradores Dr. Mordan, PDr. Matos, GDr. Coradin, CDr. Santana- Segura Román ErnestoDr. Cabrera- Escamilla Jorge ArturoDr. Cegueda- Benitez Blanca ElsiDra. María Rodríguez,Dr. Frank ValdezDra. Kayra SeverinoDr. Andy De León ValenzuelaDra. Jaely Lynch BáezDr. Rafael de los SantosDr. Marcelo PuelloDr. Junior HerreraDr. Ramsés FelizDr. Kelvin BritoDr. Luis BencosmeDr. Jean GilAsesoría Técnica Editorial Keila González Báez

Diseño y Diagramación Esteban Aquino

Realizado por

Bienetre Media Group bienetremedia.com

EQUIPO

76

Sociedad Dominicanade Ortopedia y Traumatología

RESUMEN En este trabajo demostramos que la neuropatía del nervio supraescapular tiene una incidencia más alto de lo que consideramos, y que la cau-sa más frecuente, en los pacientes manejados son los que cursan con lesión total y crónica del manguito retador.

El estudio consta con un total de 69 pacien-tes en un periodo comprendido entre agosto 2014 hasta agosto 2015, edades comprendi-das entre los 28 y 57 años de edad, 56 femeni-nas (81.1%), 13 masculinos (18.9%).

Además, contempló 31 lado izquierdo (44.9%) y 38 lado derecho (55.1%); 66 pacientes con antecedentes de trauma (96%) y 3 traumáticos (4%). Entre los 69 pacientes operados, 2 vía abierta (3%) y 67 vía artroscopía (97%).

Todos los pacientes fueron manejados de mane-ra conservadora previo a la cirugía, 65 pacientes con lesión de manguito rotador (65.94%%), 4 pacientes con otras lesiones asociadas (4.6%). Los pacientes tienen un seguimiento de dos años con resultados de 68 a 88 puntos.

ANATOMÍAPara entender esta patología es necesario co-nocer el trayecto del nervio supraescapular, el cual es un nervio mixto que tiene su origen en el tronco superior en C5 y C6. Algunos autores hablan de que en un 50% de los casos tiene también en C4.

Discurre paralelo al músculo trapecio y al omo-hioideo, y se introduce en la fosa supraespi-nosa a través de la escotadura supraescapular, cruzando por debajo del ligamento transverso

superior de la escápula donde da sus ramas motoras para el músculo supraespinoso.

ETIOPATOGENIA Dentro de las causas más comunes que pro-ducen lesión del nervio supraescapular tene-mos las causas traumáticas, por tracción y las compresivas. Según la literatura las asociadas al traumatismos son las más frecuentes.

Chad y Cols publicaron en un artículo en el 2006, que un traumatismo directo sobre el hombro, con una lesión nerviosa asociada o del ligamento transverso superior o de los tejidos blandos, los signos inflamatorios posttraumá-ticos o durante el proceso de cicatrización, pueden producir compresión neural.

Las lesiones por tracción se producen en pacientes por fricción o movimientos constan-tes por encima del hombro, o sea movimientos repetitivos forzados de abducción del brazo. Se puede producir una lesión por atracción del nervio al comprimirlo contra el borde rígido de la escotadura de la espina, lo que se ha deno-

Presentado por: Dra. María Rodríguez, Dr. Frank Valdez y Dra. Kayra Severino

MANEJO Y FRECUENCIA DE LAS LESIONES

DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR

Estimados Colegas:

Es un honor para nosotros presentar la Revista de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología (S.D.O.T.), que será el órgano oficial de difusión científica e informativa de nuestra Sociedad, la cual en estos momentos aglutina a más de 500 miembros activos.

La revista que será difundida tanto a nivel nacional como internacional, contará con un comité editorial que velará por la calidad de los artículos y trabajos que se publicarán. Tendrá sus ediciones digitales e impresas, dando prioridad a la publicación de artículos originales de investigación sobre la especialidad.

Publicar es un verdadero privilegio de compartir una experiencia científica, y a

través de esta revista exhortamos a todos los colegas dedicar tiempo de su arduo trabajo a investigar y cultivar la virtud de publicar, dejando así su huella impresa para que sea fuente de enseñanzas para las actuales y futuras generaciones médicas.

Enhorabuena a esta directiva de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología, encabezada por el Dr. Julio Landrón, de relanzar nuestra revista que llenará el esperado espacio desde hace años, para la difusión científica de nuestra profesión, el arte de la Ortopedia.

Carta del Director

Dr. Servio de Peña

Director Científico

A ICANA DE

Y TRAUMATOLOGIA, I

NC

.

98


E

OR


, IN



fortalecimiento exhaustivo de todo el miembro con el fin de restaurar el equilibrio dinámico de la articulación.

La rehabilitación funcional la realizamos con bandas elásticas. En principio ejercicios isomé-tricos, luego isotónicos y en última etapa con ejercicios excéntricos con predominio del infra-espinoso. Con la rehabilitación lo primero que se busca es mejorar dolor, aumentar lamfuerza muscular y por último volumen muscular.

RESULTADOSLa descompresión del nervio supraescapular tiene excelentes resultados vía artroscopia con una pronta mejoría de la sintomatología. En

este estudio demostramos que la causa si se conoce y en este caso podemos afirmar que la más frecuente es la lesión crónica o retraída del manguito retador, y que no es una lesión poco frecuente sino poco buscada y en consecuencia poco conocida, por lo que recomendamos in-cluir en la exploración física de los pacientes con omalgia la neuropatía del nervio supraescapular.

REFERENCIAS

A Cowboys Guide to Advanced Shouder Arthroscopy: Stephen S. Burkhart, MD 2006. cap 19 pág 298.

Shoulder Arthroscopy 3ra edition Ste-phen Snyder, Ronald P. Karzel. cap. 24 . pág 361.

Journal of the AAOS, noviembre 2009, vol17, No 11. bag 665..

Vista de cirugía artroscopia

Total de pacientes operados 69

3%

97%

Via abierta

Via artroscopica

267

Lesiones manguito rotor

5.79%

94.20%

Asociadas

Otras causas

654

Frecuencia y manejo de neuropstiasdel nervio supraescapular

Periodo: De agosto 2014 hasta noviembre 2015Edades: De 28 a 74 años

Por ladoPor Sexo

3%

Izquierdo Derecho

31% 38%44.9% 55.1%

Antecedentes por MR 20

4% traumaticos: 3

96%No traumaticos: 66

56 Femeninas 81.1%

13 masculinos 18.9%

minado efecto sling. Se dice que este mecanis-mo de producción de la lesión se ve en pacien-tes que hablan con frecuencia sosteniendo en teléfono con el hombro pero es algo que no está científicamente demostrado aún.

En relación a las lesiones comprensivas tene-mos quistes ganglionares, carcinoma de Ewing, condrosarcomas, carcinomas de células gigan-tes, sinviosarcomas.

Podemos citar dentro de estas causas las lesio-nes crónicas del manguito flotador con retrac-ción grados dos o tres, como la más frecuente de neuropatía del nervio supraescapular, de acuerdo a nuestro estudio.

DIAGNÓSTICO

Realizamos el diagnóstico básicamente con la clí-nica del paciente. Y con un EMG de 88% de sensi-bilidad y 85% de especificidad respectivamente.

La sintomatología más importante que presen-ta este paciente es dolor a nivel de la región escapular y cara lateral del brazo. Esta lesión no produce parestesia, así como también dolor intenso en la rotación externa y en la abducción.

Los signos más relevantes son: atrofia muscular en la región escapular, signo de la palpación positiva, que consiste en presionar firmemente la escotadura escapular y si está positiva el paciente presenta un dolor insoportable. Otro signo importante es el signo Cross-adution.

De todos los pacientes que llegaron a nuestra consulta con dolor en el hombro en el año de estudio, no todos presentaron dolor a la palpación en la escotadura, pero los que sí la presentaron se les realizó la velocidad de conducción nerviosa (VCN), los cuales todos resultaron estar positivas.

Muchos de nuestros pacientes llegaron con cirugías previas por lesión de manguito rotador presentando importante dolor e incapacidad para la abducción y rotación externa.

Como medio diagnóstico debemos contar también con las radiografías, recurso útil para asociar fracturas de la clavícula y la escápula, y para ver el tamaño de la escotadura.

La resonancia magnética nos ayuda a descartar las lesiones del manguito retador, luxaciones posteriores y cistogangliones.

Todos nuestros pacientes fueron sometidos a tratamiento conservador con rehabilitación física y la aplicación de tres sesiones por tres semanas de esteroides en la fosa escapular. De ellos dos presentaron mejoría sin recidiva y el resto fue sometido a cirugía, pero con el objetivo de comparar resultados decidimos realizar dos descompresiones vía abierta y 67 vía artroscopica.

Seleccionamos pacientes con periodos de evo-lución similares, edades y causas, y los opera-mos el mismo día y con las iguales recomenda-ciones quirúrgicas. En estos casos, observamos que a los siete días del postquirúrgico, los que se realizaron vía abierta no presentaron mejoría inmediata, mientras los que se realizaron una ar-troscopia asistieron a la consulta con leve dolor y abducción sin dolor hasta los 90 grados.

SEGUIMIENTO POSTQUIRÚRGICOSe inmoviliza con cabestrillo por tres semanas y recomendamos movimientos de flexo exten-sión del codo. A partir de la tercera semana,

1110


E

OR


, IN



Cirugía mínimamente invasiva en tratamiento de fracturas intertrocantericas de cadera

con DHS 135°Mordan, P;Matos ,G; Coradin, C

Hospital General Dr. Vinicio Calventi

1312


E

OR


, IN



Introducción

Las fracturas periprotésica no son raras. Di-ferentes estudios arrojan una prevalencia de un 1.1% en artroplastías primarias y un 4% en artroplastías de revisión 3. Aunque el trata-miento de las mismas a evolucionado, todavía resulta un reto el manejo de estas, aún para cualquier personal capacitado. A pesar de que los sistemas de clasificación que existen actual-mente nos dan un algoritmo para la toma de decisiones y la planificación preoperatoria de las mismas, a pesar de la mejora de los implan-tes y los diseños de prótesis actuales, no exis-ten protocolos unificados para el tratamiento

de estas fracturas ni métodos que arrojen resultados 100% satisfactorios 3,4,5. El arsenal quirúrgico disponible hoy en día incluye injerto óseo(autólogo y heteorólogo), matriz ósea des-mineralizada, los tallos de revisión, cerclaje con alambre de acero, cemento óseo impregnado de ácido zoledrónico, las técnicas de reducción indirecta con placas LCP de trocánter mayor a cóndilo externo, el uso de placas especiales con injerto óseo (placa de Mennen), entre otras técnicas ⁵,⁶,⁷.

El ácido zoledrónico es un bifosfonato o agen-te antiresortivo óseo disponible en República Dominicana desde hace poco tiempo. Actual-mente solo 7 bifosfonatos han sido aprobados por la FDA, incluyendo el ácido zoledrónico,

Reporte de cuatro casos por Rafael de los Santos (Jefe de Servicio Ortopedia & Trauma Hospital General Regional Dr. Marcelino Vélez Santana), Marcelo Puello y Junior Herrera (Médicos Ayudantes Servicio Ortopedia & Trauma Hospital General Regional Dr. Marcelino Vélez Santana), Ramsés Feliz (Residente 4to año Hospital Docente Universitario Dr. Darío Contreras), Kelvin Brito (Médico General).

El Uso de Ácido Zoledrónico, Pla-cas LCP y Bandas de Nylon para el Tratamiento de las Fracturas

Periprostésicas de Cadera.

para el tratamiento de las hipercalcemias, tumores malignos y enfermedad de Paget ⁸,⁹,¹⁰. El uso diario de 10mg de alendronato produce efectos positivos en la densidad mineral ósea, marcadores de resorción ósea e incidencia de fracturas en dos grandes ensayos clinicos 8. Otros estudios revelan que una sola infusión de ácido zoledrónico reduce los marcadores de resorción ósea más rápido que el alendronato oral en personas con baja densidad mineral osea 9,10. Su uso en la artroplastia total de cadera y en fracturas periprotésicas está aún bajo investigación en animales y humanos, no existiendo un fuerte correlación clínica que justifique su uso ⁸,⁹,¹⁰.

Los mecanismos que causan una pérdida inde-seada de hueso, siguiendo a una artroplastia total de cadera, incluyen la osteolisis inducida por las micro partículas del desgaste de los componentes, stress-shielding o blindaje de tensión, inmovilización y el trauma operativo, siendo las dos primeras influenciadas por el uso de bifosfonatos.

El proceso de remodelación ósea es tan im-portante como la formación de hueso nuevo, tanto en la curación de las fracturas como en la fijación de los implantes, razón por la cual es prudente considerar dichos conceptos a la hora de la aplicación de dichas drogas.

Las bandas de Ty Rap® como se les conoce, fueron introducidas al mercado en el 1958 como producto para la industria aeroespa-cial, donde fueron usadas para el cableado de las naves espaciales y los aviones. Están compuestas de Nylon o polyester y soportan fuerzas tensiles que van desde las 18lbs hasta las 120lbs (20-540N) además de soportar una temperatura máxima de 85° C 16. El nylon es bien tolerado por los tejidos humanos. Su

uso se aplica a las suturas de piel y en algunos casos, de tendones y ligamentos, cuando no existieran suturas de polyester o polipropileno. No se conoce su uso en cirugía ortopédica para cerclaje de fragmentos óseos.

Casos Clínicos

El siguiente trabajo consta de 4 pacientes mayores de 60 años tratados exitosamente con fracturas periprostesicas de cadera (Vancouver tipo C) en el cual se usaron placas LCP, ácido zoledrónico y bandas de Ty Rap®. Un caso fue masculino y los otros tres femeninos. Un caso fue prótesis de revisión y las otras tres prótesis primarias. Se empezó el apoyo con carga parcial a las 10 semanas. Se comenzó apoyo total a las 18-20 semanas bajo controles radiográficos seriados en: el post quirúrgico inmediato y a las 2, 6 y 12 semanas. Se obser-vó un engrosamiento de las corticales en más de un 50% de su tamaño inicial medida a los seis meses bajo control radiográfico. Se obtuvo consolidación ósea a los seis meses de post quirúrgico en todos los casos. No se observó rigidez de rodilla, acortamiento ni pseudoartro-sis en ninguno de los casos.

Discusión

Las fracturas periprotésicas de cadera, casi a unanimidad, tienen un manejo eminentemen-te quirúrgico en todas partes del mundo. No existen protocolos mundiales estandarizados para su manejo, razón por la cual existe gran diversidad de opciones quirúrgicas para su tratamiento. El uso de placas LCP y cerclaje de alambre, además del uso de tallos de revisión para las fracturas periprotésicas de cadera arroja, resultados muy variables como revelan algunos estudios17,18.

1514


E

OR


, IN



No existen en nuestro país placas LCP de una longitud apropiada que incluya desde el trocánter mayor hasta el cóndilo externo, que permitan derivar correctamente las diferen-tes fuerzas que experimenta el fémur a sus diferentes niveles. Esta descrito el uso de dos placas con injerto óseo autólogo y heteorólo-go, además de matriz ósea desmineralizada y el uso de una placa LCP monocortical, como la que se usaron en este estudio. Debido a la gran desperiotización que se realiza para el adosamiento de la placa en dichas fracturas se recomienda hoy en día el uso de técnicas de fijación indirecta para una correcta y efecti-va fijación biológica, las cuales si tienen un 82% de efectividad 17,18. El uso de tallos de revisión cementados se asocia a un índice de

consolidación de un 60%, no así para los tallos no cementados, los cuales reflejan un índice de consolidación de un 36% 19,20,21. Se está implementado el uso de cemento impregnado de ácido zoledronico para evitar el aflojamien-to por reabsorción ósea, aunque los resultados necesitan un mejor análisis y una correlación clínica más fuerte 22,23,24. No existen pro-tocolos a nivel mundial que describan el uso de bandas de Nylon y el uso de ácido zoledró-nico para el tratamiento de dichas fracturas, razón por la cual se hace necesario el diseño de estudios más consistentes que reflejen más evidencia clínica de los hallazgos positivos encontrados en los pacientes anteriormente estudiados, los cuales han evolucionado satis-factoriamente, con resultados radiográficos de

engrosamiento de corticales y consolidación ósea (100%).

Ninguno de los pacientes presentó complica-ciones tales como aflojamiento de los implan-tes, defectos rotacionales, acortamiento, pseu-

doartrosis o infecciones. El uso de bandas de nylon es una opción para evitar el aflojamiento de la placa cuando esta no posee una longitud adecuada, además de que una placa de menor longitud implica menor desperiostización y de que las bandas de nylon pueden servir de me-dio de cerclaje para fragmentos óseos grandes.

Bibliografia

1. Lewallen DG, Berry DJ. Periprosthetic fracture of the femur after total hip arthro-plasty: treatment and results to date. Instr Course Lect.1998; 47:243 -9

2. Tower SS, Beals RK. Fractures of the femur after hip replacement: the Oregon experien-ce. Orthop Clin North Am. 1999;30:235 -47

3. Lewallen DG, Berry DJ. Periprosthetic fracture of the femur after total hip arthro-plasty: treatment and results to date. Instr Course Lect.1998; 47:243 -9.

4. Blatter G, Fiechter T, Magerl F . [Peri-prosthesis fractures in total hip endo-prostheses]. Orthopade.1989; 18: 545-51. German

5. Rorabeck CH. Periprosthetic fractures:a pro-blem on the rise.Orthopedics.2000; 23:989 -90 Younger AS, Dunwoody I, Duncan CP . Periprosthetic hip and knee fractures: the scope of the problem. Instr Course Lect.1998; 47:251 -6

6. Berry DJ. Epidemiology: hip and knee. Orthop Clin North Am.1999; 30:183 -90 Gerald

Friedl et all. The Effect of a Single Infusion of Zoledronic Acid on Early Implant Migration in Total Hip Arthroplasty.A Randomized, Double-Blind, Controlled Trial. JBJS, Feb 2009;91:274-281 Shanbhag AS. Use of bisphosphonates to improve the durability of total joint replacements. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14:215-25

7. Bhandari M, Bajammal S, Guyatt GH, Griffith L, Busse JW, Schünemann H, Einhorn TA. Effect of bisphosphonates on periprosthetic bone mineral density after total joint arthro-plasty. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:293-301 Lewallen DG, Berry DJ. Periprosthetic fracture of the femur after total hip arthroplasty: treatment and results to date. Instr Course Lect.1998; 47:243 -9 8.Tower SS, Beals RK. Fractures of the femur after hip replacement: the Oregon experien-ce. Orthop Clin North Am. 1999;30:235 -47. 9.Kolstad K. Revision THR after periprosthe-tic femoral fractures.An analysis of 23 cases. Acta Orthop Scand. 1994;65:505 10.Haddad FS, Marston RA, Muirhead-Allwood SK. The Dall-Miles cable and plate system for periprosthetic femoral fractures. Injury. 1997;28:445 -7. 11.Radcliffe SN, Smith DN. The Mennen plate in periprosthetic hip fractures. Injury.1996; 27:27 -30. Ty Rap®. Thomas & Betts product dossier.© 2006 Thomas & Bett Limited. Printed in Canada.

Figura 1, 2 y 3. Radiografía diagnostica, Post quirúrgico inmediato, radiografía control a los tres y seis meses respectivamente de uno de los casos. Obsérvese el engrosamiento de las corticales y la forma-ción de hueso nuevo.

1716


E

OR


, IN



En las ultimas dos décadas se ha investigado profundamente la relación de los defectos óseos con la incidencia de la inestabilidad an-terior del hombro. Para tener una articula- ción glenohumeral estable es necesario una super-ficie ósea amplia y congruente, tanto del lado humeral como del lado glenoideo.

La pérdida de la congruencia articular se puede producir por:

- Una gran lesión ósea humeral, como una lesión de Hill- Sachs de enganche.

Una lesión de Bankart ósea, con la suficiente pérdida de stock óseo como para crear una cavidad glenoidea en “Pera Invertida”.

La lesión de Hill-Sachs de enganche ha sido

descrita como aquella lesión que produce el enganche de la cabeza humeral en el borde anterior de la glena, mientras que del lado glenoideo, un defecto óseo mayor del 25% del diámetro inferior de la glena, es considerado un defecto óseo significativo definido como “pera invertida”.

La asociación de ambos defectos óseos aumenta drásticamente el índice de recurren-cia de la inestabilidad anterior del hombro.1 Burkhart y De Beer1, en el 2000, evaluaron 194 pacientes con inestabilidad anterior de hombro tratados con reconstrucción artroscó-pica de lesión de Bankart con anclajes; demos-trando que si el paciente tiene un defecto óseo significativo tiene un 67% de recidiva con la reconstrucción artroscópica, mientras que si el defecto óseo no era significativo el índice de recurrencia es del 4%. Esto demuestra la

Dr. Luis Bencosme, Ortopeda Traumatólogo, Cirujano de Hombro y Codo, Artroscopista, Medicina deportiva

Figura 1

Técnica de latarje de arco congruente en el tratamiento

de la inestabilidad anterior de hombro asociada a defectos

óseos. A propósito de un caso

incidencia dramática de los defectos óseos en la recurrencia de la inestabilidad anterior gle-nohumeral. En los deportistas de contacto con defectos óseos, el índice de recurrencia es aun mayor con el 89% de recidiva.

En el 2007 Burkhart SS, De Beer y col.2 eva-luaron 102 pacientes con defectos óseos sig-nificativos tratados con la técnica de Latarjet. En esta serie de pacientes hubo solo el 4,9% de recurrencia a los 4 años de seguimiento; en comparación al 67% de recidiva demos-trada por los mismo autores en el año 2000, luego de la reparación artroscópica de la le-sión de Bankart. Ambos estudios determina-ron la necesidad de restaurar el defecto óseo con el injerto de coracoides en los pacientes que tienen defectos óseos significativos.

Evaluación de los defectos óseo.

Debemos iniciar nuestra evaluación con una radiografía de hombro en 2 proyecciones en donde podamos identificar las lesiones óseas, tanto de Hill-Sachs como las lesiones de Bankart, lo que no podemos mediante este estudio es identificar el tamaño del defecto. La TAC con reconstrucción 3D nos permite una cuantificación mas precisa del defecto óseo tanto humeral como glenoideo (fig1). debemos de complementar nuestra evaluación con la realización de una RNM en busca de lesiones asociadas a partes blandas.

A pesar de la evaluación imagenológica el diagnóstico definitivo del defecto óseo hume-ral y glenoideo lo realizamos en la artroscopía diagnóstica, que nos permite cuantificar exac-tamente el diámetro inferior glenoideo, como así también la profundidad de la lesión de Hill-

Sachs y las patologías asociadas que requieran tratamiento quirúrgico.

La técnica de Latarjet de arco congruente presenta las si-guientes indicaciones:

1. Defectos óseo glenoideo mayor del 25% del diámetro inferior glenoideo (Pera invertida).

2. Lesiones de Hill-Sachs (mayor de 4 mm de profundidad) que produzcan enganche en abducción de 90 grados combinada con rotación externa de 90 grados (posición funcional deportiva).

3. Combinación de ambos defectos.

1918


E

OR


, IN



Cirugía de Latarjet de arco congruente.

Denominamos nuestra técnica de Latarjet como técnica de arco congruente, por que rea-lizamos la colocación del injerto coracoideo en una orientación en la cual la superficie inferior de la coracoides es una extensión congruente de la superficie o el arco articular glenoideo (Figura 2). Esto requiere una rotación del injerto coracoideo de 90 grados sobre su eje longitudinal previo a la colocación.

Osteotomia de la coracoides

Se realiza una abordaje delto-pectoral conven-cional. Se preserva la vena cefálica. Se realiza la exposición de la coracoides desde la punta hasta la base a nivel de la inserción de los liga-mentos coracoclaviculares los cuales deben de ser preservados es nuestro punto de referencia para la osteotomia. El ligamento coracoacro-mial es desinsertado de la porción lateral de la coracoides y el tendón del pectoral menor es disecado del borde medial de la coracoides (Fig. 3). La superficie de la coracoides de la cual el pectoral menor es desinsertado es la super-ficie que luego apoyara sobre el borde anterior de la glena al realizar la colocación del injerto.

Podemos realizar la osteotomía de la coracoi-des con sierra o escoplo. Realizando la osteo-tomía desde la base de la coracoides a nivel de la inserción de los ligamentos coracoclavicula-res, el injerto será de por lo menos 2,5 a 3 cm de longitud en el cual podemos realizar una fijación con dos tornillos. El tendón conjun-to se deja insertado en la coracoides, ya que además de mantener la vascularidad del injerto produce un efecto hamaca que aumenta la es-tabilidad del hombro cuando está en abducción y rotación externa combinada.

Exposición de la articulación glenohumeral.

Luego de la osteotomía de la coracoides la visión de la región anterior del hombro es bastante extensa. Es fácil visualizar la unión del borde superior e inferior del subescapular. Preferimos entrar a la articulación realizando una incisión de la mitad superior del tendón del subescapular, se desinserta lateralmente y se lo separa hacia medial. Se conserva la inserción de la parte inferior del subescapular y se diseca el plano entre el tendón y la cápsula.

Figura 2

Figura 3

Preparación de la coracoides.

Mientras se mantiene la coracoides con una pinza Kocher o Allis, con una sierra oscilante se desbrida una capa ósea del borde medial de la coracoides a nivel de la inserción del pectoral menor. Esta es la superficie de la coracoides que se pondrá en contacto con el borde ante-rior del cuello de la glenoides, luego se posi-ciona el injerto de la coracoides con 2 agujas Kirschner.

Con la guía de perforación en paralelo se posi-ciona el injerto de la coracoides sobre el cuello de la cavidad glenoidea, buscando posicionar la coracoides como si fuera una extensión del arco articular glenoideo. Se realiza la coloca-ción de 2 tornillos canulados 3.5 mm rosca parcial, esponjosa de 35 mm a 40 mm.

Evaluamos la estabilidad de la reconstrucción de Latarjet intentando luxar la articulación manualmente. Es sorprendente que, incluso en pacientes que han sido extremadamente inestables antes de la cirugía, el hombro literal-mente no puede ser luxado a pesar de que la cápsula aún no ha sido reparada.

Realizamos la reinserción capsular con 2 ó 3 arpones Biocomposite de 3mm con sutura Fi-berWire (Arthrex Inc., Naples, Florida), coloca-dos en el borde anterior de la glenoides.

La reinserción capsular hace que el injerto que-de extraarticular y evita el contacto directo de la cabeza humeral sobre el injerto de coracoi-des, eliminando la abrasión del cartílago de la cabeza humeral (Fig. 4).

Caso Clínico:

Paciente masculino de 30 años de edad sin antecedentes mórbidos conocidos, diestro, pro-fesional, gimnasta. El cual viene referido por un colega a nuestra consulta, con omalgia de hom-bro derecho, limitación funcional, que lo habían obligado a abandonar la actividad deportiva, hace 2 años cuando presentó un accidente de vehículo de motor que le produjo trauma indi-recto en dicho hombro con luxación anterior del mismo. A la fecha, ha presentado un numero de 11 luxaciones, las cuales deben de ser reducidas intrahospitalarias bajo sedación.

Al momento de la evaluación se mostró un paciente poco cooperador, el cual presentaba dolor y limitación funcional a los movimiento que superaban los 90°, y no toleraba la abduc-ción y rotación externa por temor a presentar un episodio de luxación.

Se le indican los estudios correspondiente radiografía, RNM y TAC 3D.

Figura 4

2120


E

OR


, IN



En los estudios de imágenes podemos contac-tar un defecto óseo glenoideos correspondien-te a una lesión de Bankart en pera invertida,

con defecto óseo mayor de 25 %, por lo que decidimos realizar el procedimiento quirúrgico de cirugía de Latarjet de arco congruente.

Abordaje Deltopectoral:

Resultados :

Bibliografía :

1. Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic gle-nohumeral bone defects and their rela-tionship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted pear glenoid and the humeral engaging Hill- Sachs lesion. Arthroscopy 2000; 16:677–694.

2. Burkhart SS, De Beer JF, Barth JR, et al. Results of modified Latarjet reconstruction in patients with anterior inferior instability and significance bone loss. Arthroscopy 2007; 23:1033–1041.

3. Arrigoni P, Huberty D, Brady PC, et al. The value of arthroscopy before an open mo-dified Latarjet reconstruction. Arthroscopy 2008; 24:514–519.

4. Denard PJ, Narbona P, Lädermann A, Burkhart SS. Bankart augmentation for capsulolabral deficiency using a split subscapularis tendon ap. Arthroscopy 2011;27(8):1135-1141

5. Wolf EM, Pollack M. Hill-Sachs “remplis-sage”: An arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2004;20: e14- e15 (Suppl 1, Abstr).

6. Koo SS, Burkhart SS, Ochoa E. Arthrosco-pic double-pulley remplissage technique for engaging Hill-Sachs lesions in anterior shoulder instability repairs. Arthroscopy 2009; 25:1343–1348.

7. Arrigoni P, Brady PC, Burkhart SS. The double-pulley technique for double-row rotator cuff repair. Arthroscopy. 2007;23(6):675.e1-675. e4.

8. Provencher MT, Ghodadra N, LeClere L, Solomon DJ, Romeo AA. Anatomic os-teochondral glenoid reconstruction for recurrent glenohumeral instability with gle-noid deficiency using a distal tibia allograft. Arthroscopy. 2009 Apr;25(4):446-52.

9. Lafosse L, Boyle S. Arthroscopic Latarjet procedure. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Mar; 19(2 Suppl):2-12.

Abordaje Axilar Interior

Colocación del injerto Coracoides.

Radiografía post quirurgica. Imagen artroscopica desde el portar entero lateral.

2322


E

OR


, IN



El manejo de las lesiones severas de los miem-bros inferiores ha ido experimentando una paulatina pero sostenida evolución, tanto en lo concerniente a la planificación operatoria como a las técnicas de reconstrucción quirúrgicas. El trauma severo a una extremidad que anterior-mente era catalogado como una amputación inminente, hoy en día, con las nuevas tecnolo-gías aplicadas a la medicina, se convierte en un miembro recuperable.

La Cirugía Ortopédica Reconstructiva es una sub-especialidad relativamente nueva que busca soluciones a distintas situaciones que comprometen la estructura y biomecánica del sistema musculo-esquelético tales como: las discrepancias de longitud en miembros inferio-res, corrección de deformidades congénitas y adquiridas, tratamiento a fracturas complejas, procesos infecciosos ,Pseudo-artrosis, lesiones severas en extremidades, entre otras.

Como sub-especia-lidad en desarrollo, es un área critica que está sujeta a cambios significati-vos en espacios de tiempo reducidos, esto debido a que incorpora terapias innovadoras que mejoran la evolu-ción de los pacien-tes. Sólo algunas ramas de la ortope-dia han logrado in-corporar con éxito los avances tecno-lógicos actuales, como por ejemplo, mejores materiales que aumentan la biocompatibilidad y disminuyen la tasa de rechazo de los mismos, mejorando además la interface hueso-implante y disminuyendo el estrés y aflojamiento, esto lo vemos también con el recubrimiento de hidroxiapatita que optimiza la fijación a largo plazo, ya sea por transportes óseos o alarga-miento a gran escala.

A pesar de estos avances debemos aclarar so-bre la posibilidad de complicaciones inherentes al tratamiento efectuado, ya sea por la grave-dad de la lesión y los distintos procedimientos (con sus secuelas) así como también por la falta

de seguimiento adecuado del paciente; esto puede suceder por circunstancias que puedan impedir la asistencia regular y disciplinada a las citas de control del paciente, falta de radiogra-fías de control, no seguimiento de las indica-ciones en el hogar, tardanza en la autorización de procedimientos subsecuentes, fatiga de materiales, nutrición inadecuada, etc.

Ante estos eventos adversos se debe planificar la contingencia adecuada, valorando la pecu-liaridad de cada caso, ya que tomar decisiones a partir de una complicación no es tarea fácil, primero por el tiempo envuelto en el nuevo tratamiento así como por el costo adicional que este puede generar a una economía familiar menguada y a un seguro médico generalmente agotado en cobertura.

El tratamiento aplicado sobre esqueletos en de-sarrollo convencionalmente incluye cirugía fisaria, la cual abarca corrección de deformidades angu-lares y dismetrías, ya sea mediante crecimiento guiado a través de hemiepifisiodesis temporales, epifisiodesis permanentes o fisiodistracción. También podemos corregir dismetrías mediante

acortamientos agudos o preferiblemente utilizan-do histiogénesis por distracción.

En esqueletos maduros los defectos óseos son debido a 2 causas principales; traumática o infecciosa, estos nos permiten la utilización del transporte óseo ya sea sobre clavo o solo mediante fijación externa. También debemos abordar el alargamiento mediante clavos en-domedulares telescópicos, muy populares en otros países por combinar lo mejor de ambos mundos (fijación interna y externa), pero aun

resulta improbable su uso cotidiano y sistemá-tico en el país debido básicamente a un cuadro económico desfavorable para su introducción a nuestro sistema de seguridad social.

En general la cirugía reconstructiva es una solución a problemas de alta complejidad y desafía no solo al ortopedista en ejercicio sino a muchas otras especialidades médicas y téc-nicas que convergen en su tratamiento como son: la genética, infectología, nutrición, terapia física y rehabilitación, radiología, pediatría, en-tre otras. Y decimos desafiante porque encon-tramos poca literatura en los clásicos respecto al tema; la mayoría de la información existente proviene de revistas de investigación y concla-

Dr. Jean G. Pimentel | Ortopeda Traumatólogo - Cirujano de miembros inferiores

Hablemos de Reconstrucción en Miembros Inferiores

2524


E

OR


, IN



ves regionales. Sin embargo, debemos recordar que como sub-especialidad es bastante joven y apenas en el trimestre Octubre-Diciembre 2015 se publicó el volumen 1 de la primera re-vista de carácter global e institucional, el ¨Jour-nal of Limb Lengthening & Reconstruction¨ donde encontramos soluciones novedosas pero sobre todo reproducibles a los problemas de la población pediátrica y adulta.

En el ámbito local, República Dominicana cuenta ya con varios especialistas en el área

alrededor de toda su geografía, que han venido a diversificar la oferta de tratamientos existen-tes, por lo cual los pacientes ya no tienen que recorrer grandes distancias en búsqueda de un manejo adecuado. La renovación tecnológica tanto en clínicas privadas como en ciertos hos-pitales públicos ha permitido además univer-salizar el acceso a procedimientos quirúrgicos avanzados, permitiéndonos llegar tanto a una creciente clase media como a los sectores más vulnerables.

Finalmente, debemos reconocer la labor desa-rrollada por los profesores que introdujeron el método en el país, así como también la visión de un grupo de médicos de crear el Capitulo

de Alargamiento y Reconstrucción Ósea de la S.D.O.T., un espacio plural y público destinado principalmente al estudio de la regeneración ósea y su aplicación en medicina, así como a divulgar los conceptos aprendidos. Recorde-mos que las primeras organizaciones locales ( ASAMI Italia 1982, ASAMI North America que ahora se llama LLRS North America 1989) e internacionales (ASAMI International 1993) son organizaciones jóvenes así como el primer Combined Meeting of ILLRS, LLRS and ASAMI-BR en 2015, lo que nos indica el largo camino que aun falta por recorrer, pero confiados de los avances que están por venir de la mano de Dios y del grupo de especialistas dedicados a esta área.

PODOGRAFIA COMPUTARIZADAHORARIO: LUNES A VIERNES

De 12:00 M. a 5:00 P.M.POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA.

SÓLO POR CITA.

809-688-6020 809-688-5520

“Sus pies no tienen que doler”

Wenceslao Álvarez No. 260 Casi Esq. José Contreras, Zona UASD

INDIQUE EL 25% DE DESCUENTO EN SU PRESCRIPCIÓN

2726


E

OR


, IN



•Patrones de Marcha (Rodda 2003).

Definición Crouch Gait.• Jennifer L. Hicks et al., Journal of Biomecha-nics 41 (2008) 960-967

• Se caracteriza por excesiva flexión de rodillas durante el apoyo y balanceo terminal, flexión de caderas con rotación interna. Gene-ralmente dorsiflexión de tobillos, todo llevando a mayor gasto energético, estrés patelar y esto puede llegar a impedir la marcha.

Definición Crouch Gait Cinemática.

• Arnold AS et al., Gait Posture, 23:273-81, 2006 • Al contacto inicial y balanceo terminal la flexión de la rodilla > 20 grados.

• Al apoyo medio la flexión de la rodilla es > 15 grados.

¿Sólo un miembro o los dos?

Un crouch es severo cuando en apoyo terminal presenta:

- Una dorsiflexión > 15 grados.

- Flexión de rodillas > 30 grados.

- Flexión de caderas > 35 grados.

Definición Cinética Crouch Gait.• Gage JR, The treatment of gait problems in cerebral palsy, 2004

- Se produce un momento extensor persistente durante el apoyo en la rodilla.

Dr. Pedro Manuel Pérez Pimentel. | Neuro-Ortopedia y Cirugía de pie, Director del Laboratorio de Marcha PCR

Marcha Agazapada Fisiopatología y Tratamiento.

2928


E

OR


, IN



Tres Objetivos de Winter en la Marcha Normal (1991).• Mantener el balance y control del tronco: momentos de extensión de la cadera principal contribuyente.

• Prevenir el colapso del cuerpo en contra de la gravedad.

• Propulsión.

Factores que mantienen la postura erecta ( Winter 1991).• Controlan el colapso del cuerpo en contra de la gravedad:

• Momento extensor de la cadera (20-30%)

• Momento extensor en la rodilla (20-30%)

Propulsión.

0-10% se activan extensores de cadera.

50 % inician los flexores cadera hasta60%.

40 % inicia gastocnemio y se alcanza su pico en el 50%.

Importancia Del Acople FP/ER

• El soleo bloquea el tobillo en el apoyo medio. FRS va anterior a la rodilla y ejerce un momen-to extensor.

• Provee la mitad de la fuerza requerida para mantener la postura erecta.

• Capsula posterior evita hiperextensión.

El Acople FP/ER es un Momento. El brazo de palanca es el pie y la fuerza la da el soleo.

JOURNAL OF BIOMECHA-NICS 38 (2005 2181-2189)

(Alison S. Arnold, Frank C. Andersons, Marcus G. Pandy, Scott L. Delp)

• Se ha demostrado los principales extensores de cadera son glúteo máximo, aductor mag-nus, los isquiotibiales y los vastos en el apoyo monopodal.

• Los extensores de rodilla son G.M., vastos, aductor magnus y soleo. Los isquiotibiales tienen efecto en el apoyo inicial, no tanto así en el Apoyo monopodal.

•En el apoyo medio y terminal la porción posterior del glúteo medio y soleo generan momento extensor de rodilla y cadera (antes se pensaba era por gravedad).

Fuerzas y Momentos – Cinétic

● Palanca mecánica

- Fulcro

- Momento de giro

- Momento de oposición

- Inercia del cuerpo, FRS gravedad, momentos internos generados por los ligamentos y mús-culos agonistas y antagonistas.

Causas de Crouch Gait• Disfunción de brazo de palanca:

• Torsional.

3130


E

OR


, IN



> BP flexor isquioti-biales en relación a la cadera.

Momento externo flexor de cadera.

Se pierde acople FP/ER

• Acortado.

• Flexible.

• Fulcro inestable.

• Posicional.

• Contractura fija articular (rodilla).

• Debilidad muscular.

• Acortamiento muscular.

• Espasticidad/alteración control motor selectivo.

DBP Torsional.

Disminuye el momento abductor y se crea uno extensor y rotador interno.

SCIENCEDIRECT – GAIT & POSTURE 26 (546-552)(Jennifer Hicks, Allison Arnold, Frank Anderson, Michael Schwartz, Scott L. Delp).

• Está demostrado que con 30 grados de tor-sión esta reducida en un 10% la fuerza exten-sora del soleo, posterior del glúteo medio y el máximo.

•Tanto en la cadera como la rodilla.

•Es un contribuyente importante del crouch gait, sobre todo si es mayor de 30 grados.

DBP Flexible.

Altera FP/ER

DBP Corto y Fulcro Inestable.

Compensa con Trendelenburg.

Contractura en Flexión.

DBP Posicional.

JOURNAL OF BIOMECHANICS 41 (2008) 960-967 (Jennifer Hicks, Michael Schwartz, Allison Ar-nold, Frank Anderson, Scott L. Delp).

• La posición en crouch redujo a menos del 50% de lo normal la capacidad de los músculos de generar extensión de la cadera y rodilla.

• También aumenta el brazo de momento flexor inducido por gravedad en la cadera y la rodilla en el apoyo monopodal.

• Esto explica el alto consumo de energía.

Historia Natural del Crouch.

• La ley de la magnitud debe ser tomada en cuenta al momento de realizar tratamientos.

• Soporta el peso con los extensores de cadera y rodilla.

• La fuerza compensa la pérdida del acople FP/ER antes de la adolescencia.

Historia Natural del Crouch Gait.

• Al llegar adolescencia disminuye fuerza, aumenta el peso y los extensores no son suficientes.

• Se produce el crouch y este elonga el tendón produciendo patela alta. En el 21% se produce fractura de la Patela o tubérculo tibial.

•Produce mayor consumo de energía, ineficien-cia de la marcha, mayor stress articular y esto puede hacer imposible marcha.

Crouch Moderado.

3332


E

OR


, IN



No solo se ve Crouch en PCI.

¿Cómo Tratar un Crouch Gait?• Restaurar el momento extensor y disminuir el flexor.

• Restaurar el acople FP/ER.

• Restaurar la disfunción del brazo de palanca.

• Prevenir el mismo.

¿Qué debo de hacer?• Corregir las D.B.P.

• Alargar los músculos cortos.

• Acortar los músculos largos.

• Corregir las deformidades articulares en flexión.

• Tratar los músculos biarticulares.

Siempre Tratar de Prevenirla.• Trate nunca alargar el tendón de Aquiles en dipléjicos o cuadripléjicos.

• Generalmente es suficiente un Strayer o un Baumann.

• Si se va a realizar una rizotomía dorsal selec-tiva no cortar demasiadas raíces s1 y s2.

• Corregir las D.B.P antes del crecimiento de la adolescencia.

• Si a pesar de todo aparece coloque A.F.O. Reacción al suelo tipo Saltiel.

Tratamiento.

Preoperatorio.

Posoperado.

Siempre tener en Cuenta.• Por cada cm de alargamiento del soleo < 50 % su capacidad de generar fuerza.

• Verificar bien la pelvis. Puede requerir alarga-miento medial y lateral isquiotibiales, trasferen-cia del ST al ADM etc.

• Objetivo es conseguir al menos 30 grados de ángulo poplíteo con la cirugía.

• Verificar cualquier tipo de DBP y corregirla.

Recordar.• Es un problema multifactorial y complejo.

• Necesita de un personal especializado que entienda la fisiopatología.

• Analizar la marcha con las herramientas ade-cuadas para obtener resultados adecuados.

• Sea crítico con sus resultados y sométalos a evaluación.

3534


E

OR


, IN



En una sencilla pero formal ceremo-nia efectuada en el salón de actos del Hospital “Dr. Darío Contreras”, el día 10 de febrero del año 1975, quedaba formalmente inaugurada la primera Residencia de Ortopedia y Trauma-tología de nuestro país. Se bautizó como el CURSO PARA RESIDENTES EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLO-GÍA. El evento abrió con un discur-so de diez cuartillas a cargo de su fundador y director del hospital en ese entonces el Dr. Máximo Periche Vidal. Continuó con las palabras a cargo del entonces secretario de Estado de Salud Pública y Asistencia Social el Dr. Héctor Pereyra Ariza y al finalizar se procedió a la firma del contrato de Ayuda Técnica entre la Universidad Autónoma de Santo Domingo y la Sociedad de Ortopedia y Traumatología Dominicana.

Como representante de la U.A.S.D. estaba el Dr. José García Ramírez quien era Decano de la Facultad de Ciencias Médicas, y por la S.D.OT. lo era el propio Dr. Periche Vidal quien era su sexto Presidente. Luego se realizó un brindis en donde se dejó ver el entusiasmo que había en todos y cada uno de los que protagoniza-ron esa gesta histórica para nuestra especialidad.

“Hoy comienzan a recorrer una nueva

senda, tal vez mas escabrosa, más dura, más ingrata. Háganlo con la frente en alto, con honradez, con seriedad y vergüenza. Que la codi-cia no mancille su honestidad ni su reputación. Que no se profane su vocación ni se deshonre su honor. Su meta debe ser de servicio a la comunidad, hacer el bien y ayudar al que lo necesite. Es esa la misión del médico y deben ser ustedes baluarte y estandarte; insignia y bandera de estos principios fundamentales en el ejercicio de la medicina”

Fueron las palabras con que termina-ra su discurso el Dr. Máximo Periche Vidal al dejar fundada la primera Residencia de Ortopedia y Traumato-

logía de nuestro país. A continuación recordamos algunas de las preguntas que se hicieran al Dr. Máximo Peri-che para la ocasión.

¿Cómo surge esta iniciativa?

Cuando yo llegué como director del Hospital “Dr. Darío Contreras” vi que era necesario crear una residencia para que se pudiera generar un rendi-miento adecuado en los servicios del hospital, además, tan solo éramos 30 ortopedistas distribuidos en todo el país. Lo que hacía una necesidad ur-gente la creación de una residencia y empezamos a trabajar en ello. Recibí un gran apoyo de mis compañeros de la sociedad (SDOT), del hospital, de la UASD, de SESPAS, y muchos más me animaron en la AMD como el Dr. Nelson Astacio y otros.

¿Cuáles fueron los principales con-tratiempos que surgieron?

No recuerdo ninguno. Había mucho entusiasmo y todo fue fácil, José García me dió su apoyo de inmediato, Pereyra también, y ni hablar de mis compañeros: Rondón, Eros, Hoffiz,

Mejía Feliú, Camasta, en la sociedad, y en el hospital: Tito Suero, García Lorenzo, Mois Haché, Green y todos. Recibí el apoyo de todos.

Se sentía la necesidad de formar más ortope-distas, fíjense: el Distrito Nacional contaba con un millón de habitantes y apenas había-mos 20 ortopedistas, la proporción era de uno por cada 50,000 personas. En el Cibao había 1, 958,343 habitantes y sólo 9 ortope-distas, uno para 200,000. En el Sur del país había un poco más de un millón y 3 ortope-distas, y en el Este 428, 308 personas para sólo 2 ortopedistas. De manera que hubo un gran interés.

¿Hubo muchos aspirantes y cuáles fueron los criterios de selección?

Sí, hubo muchos aspirantes, unos doce o más, y lo primero que tomamos en cuenta fueron las notas, luego sus actitudes y le hacíamos una entrevista previo a un examen de cultura general. Empezamos la Residencia con un sistema piramidal de forma tal que se graduarían aquellos de mejores notas. Pero no se pudo al final.

¿Qué metodología seguían?

Los residentes eran distribuidos en los dife-rentes equipos de trabajo, por las mañanas, los de primer año iban al cuarto de yeso, sala de reducciones y consulta en donde siempre estaban bajo la tutela de un especialista. Los del segundo año les tocaba ortopedia, tenían que aprenderse todas las patologías y traba-jaban mucho en sala. Los de tercer año era todo cirugía de cada patología, incluyendo columna: escoliosis y hernias discales.

El programa era exigente y la disciplina era estricta, después de la entrega de guardia había una “escuelita” de todas las radiogra-fías hechas el día anterior, esto sucedí hasta

las 9:00 A.M. Luego a sus respectivas asig-naturas según el grado, a las 11:00 A.M, otra clase hasta el mediodía, tenían disección de cadáver. En esto la UASD nos ayudó bastan-te. En las tardes también recibían una clase y el trabajo terminaba a las 6:00 P.M. El que amanecía en la emergencia se iba a su casa después de la clase, la cual terminaba a las dos de la tarde.

¿Qué programa seguían?

Se elaboró un programa muy exigente y completo, pues como tenía buenas relacio-nes en Ecuador, Brasil, Colombia, México y Venezuela, pude adquirir algunos programas de algunas escuelas que ya habían empezado y elaboramos uno muy bueno. Empezábamos por hacer énfasis en la anatomía y en la bio-mecánica ya que nuestros muchachos salían muy flojos en esto de las universidades.

Nuestra Residencia fue la segunda oficial-mente iniciada en el territorio nacional la primera fue ginecología y obstetricia y justo a los dos meses de inaugurada, se oficiali-zaba la del hospital Infantil “De Robert Reid Cabral”.

¿Cuántos y quiénes fueron los primeros egresados de la primera promoción de esta escuela?

“Fueron seis egresados en la primera ge-neración: José Ernesto García Arias, Rafael Elmedia Félix Violmar, Luis Ney Peña Medina, Nelson Porfirio Pérez del Villar, Manuel de Jesús Pérez Simó y Cesar Rubio Tirado” (Gar-cía Arias y Rubio Tirado fallecidos).

El Dr Periche pudo graduar 4 Promociones de residencia de Ortopedia en el Hospital Dr Dario Contreras. A partir de esa fecha han sido decenas de coordinadores y de pro-mociones graduadas, las cuales se seguirán analizando en otros artículos.

Fundación de la Residencia de Ortopedia y Traumatología RECORDANDO AL DR. MÁXIMO

PERICHE VIDALLa residencia de ortopedia, fue la segunda oficialmente

iniciada en el territorio nacional, la primera fue ginecología y obstetricia.

3736


E

OR


, IN



Las deformidades angulares de la rodilla son todos los desplazamientos que van más allá de los límites normales, ya sea en el plano anteroposterior como lateral del miembro y obedecen a diferentes causas de tipo fisioló-gica, congénita o adquirida.

Genu Varo: Es el desplazamiento externo de la rodilla, el eje longitu-dinal del fémur está en abducción y la tibia en aducción formando ambos un ángulo abierto hacia adentro.

Genu Valgo: Es el desplazamiento interno de la rodilla, el eje longitu-dinal del fémur está en aducción y el de la tibia en abducción forman-do entre los dos un ángulo abierto hacia fuera.

Genu Recurvatun: La rodilla se desplaza hacia atrás y el fémur y la tibia forman un ángulo abierto hacia delante. No existe un sexo predominante para estas deformi-dades. Las angulaciones fisiológi-cas de la rodilla son frecuentes en el niño pequeño, las producidas por lesiones degenerativas se

observan con mayor frecuencia en el adulto de la tercera edad, las de origen traumático en el adulto joven y adolescente.

ETIOPATOGENIA

Las deformidades angulares de la rodilla más frecuentes son las fisiológicas que son bilatera-les y se autocorrigen antes del niño cumplir los 5 años de edad. También las causas que pro-vocan las deformidades angulares se pueden dividir en:

Presentado por: Dr. Andy De León Valenzuela y Dra. Jaely Lynch Báez

MANEJO QUIRÚRGICO DE DEFORMIDADES ANGULARES

(GENU VARO Y GENU VALGO)

Idiopática

Congénita: condrodisplasia, osteogénesis imperfecta, luxación congénita de rodilla, deformidad de tibia o fémur.

Traumática: trauma a nivel de la placa epifisa-ria, trauma a nivel de la metáfisis de la tibia o fémur, consolidación viciosa, cierre prematuro de una porción de la placa de crecimiento, etc.

Adquirida o secundaria: raquitismo, polio-mielitis, infecciones, enfermedad de blount, tumorales, degenerativas, compensatorias, neurológicas.

CUADRO CLÍNICO

Los niños pequeños entre 1 y 2 años pasan por una etapa de Genu Varo fisiológico que se corrige espontáneamente y pasan a una etapa también de Genu Valgo fisiológico, que puede durar hasta los 7 años aproximadamente.

Cuando existe un ángulo tibio femoral mayor de 15 grados (medidos en Rayos X en radio-grafia panorámica de miembros inferiores), una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo después de los 2 años, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del niño para descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la deformi-dad es progresiva, hacerle seguimiento clínico y radiológico e indicar tratamiento.

La misma conducta sería para el Genu Valgo ante la presencia de un ángulo femorotibial mayor de 15 grados, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y persistencia del valgo con más de 6 o 7 años de edad. Los síntomas predomi-nantes en estas deformidades son la impoten-

cia funcional y el dolor tanto en el adulto joven como viejo, los niños no refieren síntomas generalmente, a veces refieren cansancio al final del día.

El examen físico debe ser realizado con ambas rodillas en extensión y la rótula al frente. Se debe explorar la fuerza muscular del cuádri-ceps y de los músculos isquiotibioperoneos, la movilidad articular y el ángulo de movimien-to de la rodilla, con el paciente acostado o preferiblemente de pie cae el peso del cuerpo y se determina mejor el grado de deformidad. Se unen ambas piernas en extensión comple-ta y se mide la distancia intercondilea para el Genu Varo o intermaleolar para el Genu Valgo. Se realiza un examen minucioso del Sistema vascular y Sistema nervioso.

DIAGNÓSTICO

Estas deformidades son de fácil diagnósti-co. En ocasiones el Genu Recurvatun pasa inadvertido cuando no es muy marcado. Las radiologías son fundamentales para observar la articulación, el grado de la deformidad y elegir el futuro tratamiento.

Se debe realizar Rayos X de miembros inferio-res en posiciones anteroposterior y lateral con el paciente de pie, además del test de orienta-ción y alineación de los miembros inferiores. Posterior a marcar los ejes mecánicos y ana-tómicos y visualizar los ángulos femorales y tibiales corresponde a lo normal, o cual es el grado exacto de la deformidad para posterior-mente corregirlo.

En la mujer no debe pasar los 5 grados de de-formidad en varo y admite hasta 12 grados en la deformidad valga, el hombre puede sobrelle-

HOSPITAL DOCENTE UNIVERSITARIO DOCTOR DARÍO CONTRERASDEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA INFANTIL

3938


E

OR


, IN



edad en el momento del diagnóstico y de la magnitud de la deformidad.

No se justifica el uso de férulas. Se pueden realizar los siguientes procedimientos quirúrgi-cos que estarán a cargo del ortopedista:

Hemifisiodesis transitoria o definitiva utili-zando grapas de Blount o placas en 8.

Osteotomías para recuperar la alineación.

No se debe olvidar que el control del sobrepe-so o la obesidad es indispensable para dismi-nuir las deformidades angulares.

TRATAMIENTO

Comienza desde que la mamá nos llega a nues-tra consulta con un niño de meses que tiene la piernas arqueadas más de “lo normal” y cons-tatamos que es una deformidad fisiológica, le orientamos ejercicios de la rodilla en contra de la deformidad.

Es muy importante hacer que los padres com-prendan que este es un proceso fisiológico y que el niño por si solo corregirá esta deformi-dad, observándolo, claramente, en el periodo que esto debe ocurrir

Cuando el paciente sobrepasa los cuatro años y medios con la deformidad, se considera la corrección por medio del tratamiento quirúrgi-co con el arresto epifisario con grapas o placas en el lado convexo de la deformidad.

Actualmente en el departamento de Ortopedia Infantil se está realizando el Hemifisiodesis transitoria con placa en 8 o como le ha de-nominado el profesor Galván “Crecimiento

Controlado”. Iniciamos ya el estudio de casos y muy pronto será publicado. Con esta técnica los resultados son más certeros, más rápidos y de mucha mayor facilidad para su colocación y posterior retiro.

Hasta ahora, las grapas son una opción viable. Este procedimiento permite la corrección de la deformidad simultánea y múltiple. Sin embar-go, el concepto de compresión y dominar las fisis tiene los inconvenientes de corrección más lento, debido a que el punto de apoyo está dentro de la placa de crecimiento. Ya pasado el tiempo de la actividad fisaria tenemos por obligación que continuar realizando las os-teotomías correctoras aplicando fielmente las reglas del Cora.

var un varo de hasta 8 grados y no admite los 10 grados de deformidad valga.

Los exámenes de laboratorio serán útiles solo si se sospecha enfermedad metabólica: deformi-dades generalizadas, dimorfismo, talla baja, etc.

PRONÓSTICO

Depende de la causa que provoque la deformi-dad. El Genu-Varu y Genu-Valgo fisiológico se corrige espontáneamente. En el adulto y el viejo depende del grado de la deformidad, el dolor y la impotencia funcional imponer un tratamien-to adecuado. El papel nuestro es explicar los cambios fisiológicos que ocurren en las extre-midades inferiores de los niños, que usualmente mejoran espontáneamente y cuya historia natu-ral no se modifica con el uso de calzado

Lynn Staheli, una de las personas que más ha publicado sobre el tema, resume su punto de

vista sobre el “zapato correctivo”: “No ayuda a los niños, es costoso para la familia y es un descrédito para la profesión médica.”

En el Genu Varo o Genu Valgo fisiológico se debe realizar observación clínica periódica. En genu varo o valgo patológico se debe adoptar medidas terapéuticas, éstas dependen de la

4140


E

OR


, IN



En el adulto la causa más frecuente de defor-midades angulares de la rodilla es la artrosis de la misma, y requiere tratamiento quirúrgico cuando el ángulo tibiofemoral es mayor de 5 grado en el varo y de 8 a 10 grado en el valgo, cuando exista dolor que no mejora con el trata-miento habitual y la deformidad es progresiva e interfiera en el funcionamiento habitual de la rodilla. En este tratamiento quirúrgico se valora al paciente y se le indica según las caracterís-ticas que presenta una osteotomía correctora, prótesis, etc.

Antes de este tratamiento quirúrgico se valora el tratamiento conservador para el alivio del dolor y el mejoramiento de la función de la articulación, que consiste en calor o diatermia, ejercicios fortalecedores del cuádriceps activos y pasivos con limitación más allá de los 90o de flexión de rodilla, evitando el roce de la rótula con los cóndilos femorales, ya que la mayoría de estos pacientes concomitan con lesiones degenerativas de la rótula.

El tratamiento rehabilitador es importante en aquellos pacientes en los que no se le puede

y/o debe realizar la cirugía, como en los diabé-ticos descompensados, obesos, insuficiencia cardíaca, enfermedades hepáticas, etc. Para el Genu Recurvatun se procede de igual manera que para las deformidades anteriores, aun-que se presta atención fundamentalmente en los ejercicios fortalecedores de los músculos flexores de rodilla en edades temprana y así no llegar al tratamiento quirúrgico que solo se realizaría se fuese necesario.

CONCLUSIÓN

La gran mayoría de las deformidades angula-res son variantes fisiológicas. El Genu Varo es común en menores de 2 años. El Genu Valgo es común entre los 3 y 7 años.

La mayoría de ellas se corrigen en forma espontánea y no requieren de manejo orto-pédico alguno.

Las plantillas, “zapatos ortopédicos”, y férulas han demostrado ser inefectivos.

Cuando las angulaciones no se ajustan al patrón de edad, son asimétricas, producen dolor o limitación funcional, o se acompañan de otras características anormales. Se consi-deran patológicas y deben ser evaluadas.

El manejo de cada caso se hará en forma individual.

En los casos generales que hemos desarro-llado, estamos realizando estudios compara-tivos sobre el uso de las grapas de Blount y las placas en 8. Hasta el momento, el manejo de estas deformidades con las placas, nos brindan una cirugía más práctica, abordaje más pequeño, fácil colocación y retiro, menor tiempo quirúrgico, más rápida respuesta a la corrección y menor tiempo de recuperación.

El Dr. Julio Cesar Landrón de la Rosa con su junta direc-tiva, dejó inaugurada este pasado viernes 18 de agosto su moderna Casa Nacional. Contó con la presencia de más de 120 ortopedistas, decenas de gerentes de ca-sas comerciales e invitados especiales, entre los que se destacan miembros fundadores y pasados presidentes de dicha institución: Dr. Eliseo Rondón, Dr. Eros de la Cruz, Dr. Jorge Díaz Vargas, Dr. Manuel Pérez Simó, Dr. Andrés García, Dr. Leónidas Benzán, Dr. José Aponte, Dr. Domingo Martínez, entre otros destacados Ortopedistas dominicano.

El Dr. Julio Landrón al dejar inaugurado dicho local, des-tacó “estamos entregando una moderna estructura con el mayor nivel arquitectónico de la época y con un avanza-

do sistema científico y financiero acorde con los nuevos tiempos”.

El Dr. Elíseo Rondón pasado presidente y miembro fundador, destacó, “hoy tenemos la Institución que soñamos desde el 1969, fecha de su fundación, donde abogábamos por un instrumento de Ortopedia como lo es la SDOT que agrupara a los ortopedistas dominicanos y se preocupara por la unidad, el desarrollo, la ética y la educación continua de esos miembros. Felicitamos a esta junta directiva nacional encabeza por el Dr. Julio Landrón, quienes nos llena de orgullo en todas las ejecutorias realizadas”.

El Dr. Eros de la Cruz pasado presidente de la SDOT

La Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología, inaugura

su moderna casa nacional.

Inauguración Casa Nacional Sdot, moderna Fachada frontal.

4342


E

OR


, IN



Palabras de Salutacion del Pasado Pte Fundador Sdot. Dr Eliseo Rondon. Dres. Julio Landrón y Eliseo Rondon.

Dr. Andres García y esposa, Dr. Perez Simó y esposa y Dr. Mario Matos.Corte de Cinta.

Sentados los Pasados Presidentes y de pies los miembros de la JDN encabezada por el Dr Landrón.

Bendición Casa Nacional por el Cura Párroco. Padre Gonzalez.

Palabras Presidente S.D.O.T. Dr. Julio Landrón. Dr. Eros de la Cruz Sánchez.

Parte de los Miembros Fundadores y Ortopedas Participantes.

Momento que se procede a Desvelar la Galería Pasados Presidentes SDOT.

expresó, “estamos satisfechos con el alcance inter-nacional que ha tenido la Sociedad de Ortopedia y con esta moderna Casa Nacional que hoy entregan a todos los ortopedistas dominicanos, institución incorporada, con personaría jurídica, con fuertes estatutos establecidos y hoy mostrando una unidad monolítica de todos sus miembros”.

Además fue Inaugurada la Galería de Pasados Pre-sidentes SDOT, destacándose el esfuerzo que han realizada cada presidente junto a su junta directiva nacional en los periodos que le tocó presidirlo.

De igual forma en el Marco de la Inauguración se entregó el Salón Multi Modal Pedro Green en honor a ese gran maestro de la Ortopedia, coordinador de decenas de generaciones de ortopedistas. Este salón tiene integrado un novedoso sistema Audio Visual, circuito cerrado para tele medicina. Disponi-ble para cualquier actividad científica.

En dicha Inauguración se dejó en funcionamiento una área donde funcionará la Biblioteca Virtual, donde los miembros de la SDOT podrán accesar a los Journals, Revistas y Trabajos Científicos de todas las Sociedades de Ortopedia con quienes tenemos convenios e imprimir dichos artículos.

Parte de los gerentes de laboratorios y casas co-merciales presentes en dicha inauguración, mani-festaron seguir apoyando en todo lo requerido, ya que, esta inversión contribuyen a que los ortopedas dominicanos sigan realizando un servicio con cali-dad y calidez a la ciudadanía.

En cumplimiento de la ordenanza de los nuevos estatutos de formar un consejo consultivo de los pasados presidentes, se designó bajo acto de Ju-ramento al Dr. Eliseo Rondón como Presidente del Consejo Consultivo integrado, al mismo tiempo, por todos los pasados presidentes de la SDOT.

El Dr. Julio Landrón aprovechó la ocasión para rei-terar a los presentes que la SDOT no tiene deudas con ninguna institución, valorando el saneamiento de sus finanzas y expresó que “en la cuenta de los Planes Sociales contamos ya con RD $ 1,006,020. un millón seis mil pesos con vente centavos, dispo-nible para cualquier ayuda o eventualidad de salud de algún miembro de la SDOT”.

Con el corte de cinta, el Dr. Landrón y todos los miembros de la JDN dejaron abierta dicha Casa Nacional de lunes a viernes, en horario de 8:00am a 4:00pm.

44


E

OR


, IN

C.

REVISTA DOMINICANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Documents

Transcript of REVISTA DOMINICANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA