Dr. Juan Basilio Ramírez

Traumatología y Ortopedia M.P.: 2710 Sanatorio Sarmiento

Médico Legista Avda. Sarmiento 391

Perito Médico del Trabajo Tel.: 03624-430704/3731533898

Ex Médico de Policía Resistencia – Chaco

E-Mail: drjbramirez@yahoo.com.ar

Juan Basilio Ramirez, Médico Cirujano, con Especialidades en Traumatología y

Ortopedia y Médico Legista, M.P.: 2710 y habiéndose solicitado al suscripto, el

examen médico legal de documental digital facilitada del expediente digital

correspondiente al fallecimiento de la Ciudadana Franco Evelin Edith, informo lo

siguiente:

Que dicha documental digital facilitada comprende:

- Informe Preliminar de Autopsia nª 1848.

- Informe Definitivo de Autopsia nª 2287.

- Declaración Testimonial del Dr. WALTER ANIBAL RATH de fecha 4 de

Octubre del 2019.

- Informe criminalístico del Lic. Gastón Julio Alberto Miskinich Favier.

- Informe Anatomo-Patológico del Laboratorio de patología forense

nominado como TAREA 140PA /2019, de fecha 23 de agosto de 2019.

- Informe de Pericia Genética de Hisopado de Sangre de Franco Evelin Edith

e Hisopado de lecho subungueal de dedos de mano obtenidos en Autopsia

de fecha 27/07/19.

- Informe Toxicológico Nª 321TX/2019

- Imágenes fotográficas digitales de la Autopsia practicada el día 27/07/19,

(146TA/2019).

ANALISIS MEDICO-LEGAL

Del examen del contenido del informe Preliminar de Autopsia nª 1848 e

imágenes digitales, se observa:

Al EXAMEN GENERAL vemos:

Que se trata del cadáver de una persona de:

- sexo femenino, adulta

- de unos 35 años de edad,

- de 153 cm de talla y un peso corporal de 73 Kg,

- presenta buen desarrollo y trofismo óseo y muscular y acorde a edad

y sexo, lo que además habla que su fuerza física es por lo menos normal.

Observamos también que presenta buen estado nutricional, con un estado de

obesidad grado (Indice de Masa corporal 31,2-Normal: 18,5 a 24,9).

- Como señas particulares se observaron cicatrices de tipo quirúrgica

en el hipogastrio y rodilla izquierda, una cicatriz en la región frontal

izquierda, dos cicatrices en dorso de la muñeca derecha y en el

flanco izquierdo.

Que dichas cicatrices presentan características de vieja data y no relacionados

con el evento analizado.

- Rigidez y enfriamiento incipientes, temperatura rectal 34°,

temperatura ambiente en la sala de autopsia 16°, conservación en

cámara mortuoria desde las 07,38 hs hasta las 09,30 hs del

27/07/17.

Llama aquí la atención que no se registró la temperatura ambiental del lugar del

hecho ni de la temperatura abdominal profunda del cadáver a fin de realizar una

datación más acertada de la data de la muerte mediante nomograma de

Henssge.

- Pupilas dilatadas, córneas transparentes, con congestión de las

conjuntivas oculares. Presentaba livideces dorsales no fijas. Lechos

ungueales pálidos cianóticos. No presentaba signos externos de

putrefacción.

Llama la atención la falta de petequiado equimotico (Tardieu), componente

importante del Síndrome Asfictico.

- Presentaba salida de líquido compatible con contenido gástrico por

boca y nariz.

Lo descripto constituye signo de vomito y broncoaspiración.

- salida de abundante materia fecal por el ano.

- Al EXAMEN TRAUMATOLÓGICO EXTERNO, se observa:

- Cabeza y cuello: Presentaba congestión conjuntival bilateral

coloración cianótica facial, cervical y del tercio superior del tórax,

principalmente en labios.

Llama la atención la falta de petequiado equimotico (Tardieu), componente

importante del Síndrome Asfictico.

Por otra parte, la cianosis Facio-cervico-distal también llamada en esclavina, se

asocia a una multiplicidad de cuadros anatómicos y funcionales, entre los que

encontramos en Síndrome de la Vena Cava Superior y las muerte súbitas en

personas adultas jóvenes con patología cardiaca no estructural sino funcional

como es el de las arritmias (En este grupo se incluyen los síndromes de QT largo,

QT corto y de Brugada, así como la taquicardia ventricular polimórfica

catecolaminérgica, la enfermedad de Lev-Lenegre y el síndrome de muerte súbita

nocturna inexplicada), como lo explica el articulo científico Muerte súbita con

cardiopatía no estructural: a propósito de un caso, publicado en la Revista de la

Sociedad Cubana de Cardiología, Casos clínicos, CorSalud 2017 Jul-Sep;9(3):209-

212 .

- Se observó ingurgitación yugular bilateral.

Al respecto de la ingurgitación Yugular, sirve referir que:

La ingurgitación excesiva es causada por el aumento de la presión venosa. Si la

ingurgitación alcanza el ángulo mandibular en bipedestación, la presión venosa

es ≥25 cm H2O. Es un signo clínico presente en una multiplicidad de patologías.

Causas de ingurgitación excesiva

1) Bilateral: insuficiencia cardíaca derecha, derrame pericárdico severo

(incluyendo el taponamiento cardíaco), pericarditis constrictiva (caracterizada

por una mayor ingurgitación durante la inspiración y por pulso venoso paradójico

o signo de Kussmaul, a veces presente también en la insuficiencia cardíaca

derecha avanzada), obstrucción parcial de la vena cava superior (síndrome de

vena cava superior →cap. 2.32; causas: neoplasia pulmonar y adenopatías

mediastínicas superiores, raramente trombosis de la vena cava superior, fibrosis

mediastínica, aneurisma de la aorta torácica, bocio gigante), estenosis o

insuficiencia de la válvula tricúspide (en la insuficiencia pulso venoso positivo en

el que la ingurgitación aumenta durante la sístole), hipertensión pulmonar,

trombosis de la arteria pulmonar, neumotórax a tensión.

2) Unilateral: bocio de gran tamaño; en el lado izquierdo compresión de la vena

braquiocefálica izquierda por aneurisma de aorta.

- - Se observó Protrusión de la punta de la lengua por entre las

arcadas dentarias.

En este sentido, se debe referir que la Protrusión Lingual, es un signo que se

presenta en el denominado trastorno miofuncional orofacial, de inicio común en

la infancia opero que puede prolongarse a la edad adulta, ocasionando la

denominada deglución atípica y que ocasiona la Mordida Abierta.

Al respecto, así lo refiere el artículo científico: “ Se ha dado mucha importancia a

la lengua y a los hábitos linguales como posibles factores etiológicos en el

desarrollo de maloclusión.

El posible efecto perjudicial de la “deglución con protrusión lingual”, definida

como la colocación de la punta de la lengua anteriormente entre los incisivos

durante la deglución, fue muy estudiado en los años cincuenta y sesenta.

En la literatura encontramos estudios de Rix , Bouventc , Blin , Baril y Moyers ,

Fletcher, Castreel, Bradley , sobre prevalencia de deglución atípica realizados en

Europa y Norteamérica desde 1945; en estos estudios se encontró que del 38% al

62% de los pacientes presentaban deglución atípica.

Tanto es asi en esta patología tan frecuente y que tiene que ver con malos

hábitos en la infancia (como Chuparse un dedo o el pulgar durante mucho

tiempo, morderse las mejillas o las uñas durante largo tiempo o presionar o

hacer rechinar los dientes por largo tiempo) y antecedentes familiares de

protrusión lingual, diferencias físicas o estructurales que afectan a los labios, la

lengua, las mejillas o la mandíbula o dificultades neurológicas o de desarrollo,

que existen ejercicios fisioterapéuticos de reposicionamiento o recolocación

lingual y que son fácilmente accesibles en videos de youtube.

En las imágenes fotográficas digitales vemos la mala mordida o mala oclusión,

por donde protruye el extremo lingual pronunciada quizá por la maniobra

realizada por el examinador.

- en el tercio medio de la cara interna del labio inferior presentaba

equimosis compatible con la impronta dentaria de los incisivos

centrales inferiores.

Que dicha lesión, ubicada en la mucosa yugal, de escasa visibilidad al registro

grafico digital, se interpreta como de apoyo sobre superficie dura y que coincide

con la posición en la que fue hallado el cuerpo y registrado en el Informe

Criminalistico del Lic. Gastón Julio Alberto Miskinich Favier, como Lámina

Ilustrativa Nº 7 ,

Llama la atención la falta de descripción, en el Informe de Autopsias, de una

zona equimotica lineal visible en el registro fotográfico digital del examen

externo del cadáver sobre la mesa de autopsias (mesa de Morgagni), de

disposición vertical, de 4 cm de longitud en su eje mayor, ubicado en la región

frontal anterior izquierda, inmediatamente por encima de la ceja homolateral y

que por sus características, podría tratarse de un traumatismo contuso contra el

borde de un mueble, como el que se observa en la fotografía digital aportada en

el Informe Criminalistico del Lic. Gastón Julio Alberto Miskinich Favier, como

Lámina Ilustrativa Nº 7.

- En el Tronco: No se observaron lesiones relacionadas con la causa

de muerte.

- Miembros superiores: En la cara antero interna del tercio superior

del brazo izquierdo presentaba área de moteado equimótico suave

de 9 por 3 cm. En el pliegue del codo izquierdo presentaba lesión

puntiforme rodeada de equimosis violácea, otra de similares

características en el dorso media de la mano izquierda, compatibles

con sitios de venopunturas de reciente data.

Que dichas lesiones puntiformes son compatibles con las ocasionadas por

maniobras de introducción de sustancias en el interior del cuerpo.

Que dichas lesiones, por sus características, no constituyen lesiones de lucha o de

defensa. A estas últimas se las puede conceptuar como “una herida de defensa o

herida auto-defensa es una lesión recibida por la víctima de un ataque al tratar

de defenderse contra el agresor”.

- Miembros inferiores: En la cara anterior del muslo derecho

presentaba equimosis color violáceo oscuro en la periferia y pálido

en el centro de 4 por 2 cm de diámetros mayores.

Que dicha lesión por sus características, localización y magnitud, se encuentra

ubicada en una zona corporal expuesta a traumatismos accidentales con

muebles u otros objetos domésticos (mesas, sillas, banquillos, mesas de luz,

etc.), además es única, por lo que no reúne las características de lesión de lucha

o defensa y se trataría de traumatismo domestico accidental.

- Pelvis, Ano y región peri anal: No se observaron lesiones de

reciente data o relacionadas con la causa de muerte.

- Al EXAMEN INTERNO:

- Craneotomía: Se realizó incisión bimastoidea y decolación del cuero

cabelludo observándose en la región parietal izquierda infiltración

hemorrágica de los tejidos blandos del exocráneo. A la apertura del

cráneo con sierra eléctrica se observó edema y congestión vascular

del encéfalo. Retirado el encéfalo no se observaron trazos de

fractura en la base del cráneo ni en la calota.

Dicha infiltración hemorrágica de los tejidos blandos del exocraneo, podría tener

la misma génesis que el traumatismo frontal anterior antes referido y no

descripto en el informe de autopsia, es decir, producido contra el mueble cercano

a la ubicación original del cadáver y registrado por el Lic. Gastón Julio Alberto

Miskinich Favier, como Lámina Ilustrativa Nº 7.

- A la Apertura cervico-tóraco-abominal:

- A la disección de los planos cutáneos del cuello no se observaron

lesiones

Es de resaltar esta frase escrita por el medico que realiza la autopsia, A NIVEL

DEL CUELLO NO SE OBSERVARON LESIONES

Esto se debe interpretar desde el punto de vista macroscópico, atento que la

autopsia es la visualización macroscópica directa de los órganos internos del

fallecido y para descartar lesiones no visibles a simple vista se envían muestras

para su estudio anatomopatológico es decir la detección microscópica de

lesiones.

Pero nos da una idea de la magnitud de la lesión con que posteriormente se

encontró el medico forense, es decir lesiones de una magnitud tan pequeña que

ni siquiera pueden ser vistas de manera directa y de tan poca intensidad que solo

son microscópicas, si las hay.

- La disección de los planos cutáneos del tórax no evidenció lesiones.

A la apertura laríngea y de la tráquea no se observaron lesiones, en

su luz se encontró liquido compatible con contenido gástrico.

La presencia de liquido en laringe y tráquea, es signo inequívoco de aspiración

del contenido gástrico, es decir aspiración del vomito, y que en medicina se

denomina broncoaspiración, único elemento material directo y objetivo de

causa de muerte en este caso, ya que puede llevar de manera instantánea a la

insuficiencia respiratoria.

- A la apertura de la cavidad torácica las cavidades pleurales estaban

vacías, los pulmones se encontraban aireados, con aspecto

congestivo, se observaron en ambos pulmones signos de

antracosis. Al corte de ambos pulmones se constató emergencia

materia mucosanguinolento.

Llama la atención nuevamente la ausencia de signos macroscópicos de esfuerzos

respiratorios como las manchas de Tardieu.

Las Manchas de Tardieu son Equimosis subpleurales y subpericárdicas que se

encuentran en las asfixias mecánicas. Tardieu las creyó propias de la sofocación,

pero se encuentran también en otras variedades de asfixia y en otros procesos

patológicos que cursan con anoxia.

La Antracosis es la pigmentación exógena por partículas de carbón, que afecta a

la piel o a la lengua. Es una variedad de neumoconiosis producida por la

inhalación de polvo de carbón, que se deposita en los alveolos y en el intersticio

pulmonar, y en ocasiones se acompaña de proliferación subpleural de tejido

conjuntivo e hialinosis secundaria. El depósito masivo causa fibrosis pulmonar y

cor pulmonale.

- Las medidas del corazón eran de 12 x 10 x 6,5 cm, peso 325 gr.,

las cavidades cardiacas ocupadas por coágulos, el espesor de la

pared ventricular izquierda medía 1,5 cm y 0,5 cm la derecha.

- Peso del pulmón derecho de 400 gr y del izquierdo de 355 gr.

Cabe aquí acentuar que el corazón mantiene su tamaño y peso normal, es decir

no hay hipertrofia ni dilatación cardiaca, lo que no coincide con lo esperable en

caso de asfixia o síndrome asfíctico, ya que no se observa el aumento de las

cavidades cardiacas derechas propias de este síndrome.

Llama también la atención aquí, el peso de los pulmones, ya que mientras la

descripción autopsica nos dice que los pulmones tenían congestivo, es decir con

abundancia de contenido sanguíneo en sus vasos y la lógica nos dice que

deberían pesar mas que lo normal, lo cierto es que de acuerdo a las cifras

referidas en el informe de autopsia ambos pulmones se encuentran por debajo

del peso normal (Testut & Latarjet indicaron que en el adulto, el peso absoluto

varía de 900 a 1.300 g, como término medio son 1.100 g, 600 para el pulmón

derecho y 500 para el izquierdo, valores semejantes a los descritos por Williams

et al., 625 g para el pulmón derecho y 565 para el izquierdo).

- La apertura de la cavidad abdominal mostró ausencia de

colecciones líquidas en la misma, los intestinos se encontraban

meteorizados. El hígado presentaba aspecto normal. El aspecto

macroscópico de los otros órganos era normal, sin lesiones. El

estómago presentaba aspecto macroscópico normal con escaso

contenido semisólido (papilla) color pardo de consistencia blanda.

La escasa cantidad de contenido en estomago no debe llamarnos la atención, ya

que la fallecida vomito y aspiro su vomito y con ello vacío su estómago.

- En los EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

- Estudios radiográficos: Radiografía de cráneo frente/perfil sin

evidencias de fracturas óseas, en la proyección de los pabellones

auriculares presentaba imágenes radio opaca de densidad metálica

(aros) y otra similar en la región nasal (pircing). La radiografía de

frente del tórax sin evidencias de lesiones óseas, patrón intersticial

y alveolar difuso bilateral, la silueta cardiaca aumentada de tamaño.

Rx de abdomen sin particularidades.

- Laboratorio de toxicología: Se remitieron muestras de: humor vítreo,

sangre, orina, contenido gástrico, pool de vísceras, tejido adiposo,

fragmento de encéfalo e hisopado de ambas fosas nasales (2

hisopos) para investigar la presencia de etanol, fármacos

psicotrópicos o drogas de abuso. Material elástico blanquecino

extraído de la boca. El resultado de esta pericia está pendiente a la

fecha.

- Laboratorio de biología molecular: Se reserva sangre en 4 hisopos

para eventual determinación de ADN.

- Laboratorio de anatomía patológica: cerebro y cerebelo, corazón,

pool vísceras, vías aéreas, glándulas suprarrenales, paquetes

vasculo nervioso del cuello, piel de lesiones de pliegue del codo y

mano izquierda y de lesión del labio inferior; pared de estómago.

-

- En las CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES, CONCLUSIÓN

Y CAUSA DE MUERTE: Hasta no contar con los resultados de los

estudios de toxicología y anatomía patológica no puedo expedirme

al respecto.

De lo expuesto, no resulta pues raro, que el forense no haya podido expedirse

sobre la Causa de Muerte.

Del examen del contenido del informe Definitivo de Autopsia nª 2287e imágenes

digitales, se observa:

- INFORME LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA 321TX/2019:

- Muestras remitidas:

- Se remitieron muestras de: humor vítreo, sangre, orina, pool de

vísceras, tejido adiposo, fragmento de encéfalo, hisopado de fosas

nasales.

- Conclusión:

- En base a los estudios realizados se detectó la presencia de etanol

en una concentración igual a 1,50 g/I en sangre entera y 1,69 g/I en

orina.

- La investigación de Fármacos psicotrópicos / Drogas de Abuso: fue

no reactivo.

De lo referido surge que la ciudadana Evelin Edith Franco, presentaba un estado

de intoxicación alcohólica correspondiente a un 2ª-grado de intoxicación

alcohólica, correspondiente a una fase de Excitación, caracterizada clínicamente

por Inestabilidad emocional, pérdida de juicio crítico, deterioro de la percepción,

la memoria y, la comprensión. disminución de la respuesta sensorial, aumento

del tiempo de reacción, reducción de la agudeza visual, visión periférica y

recuperación de reflejos, incoordinación sensorial-motora, deterioro del

equilibrio, somnolencia.

Surge pues de la descripción que sus reflejos no se encontraban abolido, solo

enlentecidos, pero activos ante lo que podría interpretar como una amenaza a su

integridad física y su vida. Ella era pues, capaz de intentar una defensa ante una

agresión.

Ello nos lleva a que en caso de un intento de estrangulación en cualquiera de sus

variedades o de sofocación, la agredida intentaría por todos los medios de quitar

la mano o antebrazo del agresor mediante empujones, golpes, rasguños, etc.,

provocando entonces lesiones de lucha y de defensa.

Resulta pues entonces necesario Dos Exámenes:

- A la agredida buscando dichas lesiones de defensa y la determinación de

material biológico bajo las uñas con la determinación de material genético

distinto y extraño del de la agredida.

- A la Agresora en búsqueda de lesiones de lucha en su rostro, manos,

antebrazos, brazos, etc.

Al respecto, vale mencionar el resultado de los estudios genéticos realizados y

expuestos en el Informe de Pericia Genética de Hisopado de Sangre de Franco

Evelin Edith e Hisopado de lecho subungueal de dedos de mano obtenidos en

Autopsia de fecha 27/07/19 y que concluyen que el material genético hallado en

el hisopado de lecho subungueal de los dedos de la mano derecha fue aportado

por la misma fallecida.

- En el INFORME LABORATORIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

140PA/2019:

- Muestras remitidas: Cerebro, cerebelo, bulbo, protuberancia,

corazón entero, esófago, laringe, traquea, pulmón, riñón,

suprarrenales, bazo, hígado, piel y paquete vasculo nervioso.

- Macroscopía: (datos positivos)

- En los dos paquetes vasculonerviosos remitidos se observó

hemorragia en los extremos. En el Segmento laringo traqueo

esofágico de 8x6 cm. se reconoce área focal de hemorragia en

tejidos blandos, en extremo inferior anterior laringo traqueal.

- Microscopía:

- Se observa en paquetes vasculonerviosos rodeando a los vasos y

nervio

- moderada hemorragia (fenómeno vital), fibras musculares con

eosinofilia alternante y fragmentación (lesión vital). En tejidos

blandos perilaringotraqueales y rodeando a la glándula tiroides se

reconocen áreas de hemorragia.

Resulta útil entonces hacer un recuerdo anatómico del cuello.

El dividir al cuello en zonas o regiones anatómicas ayuda en la evaluación del

daño cervical. El músculo esternocleidomastoideo actúa como línea de

demarcación separando al cuello anterior y posterior por medio de dos

triángulos imaginarios (Drake, 2005, p. 905). La mayoría de los importantes

órganos viscerales y vasculares se encuentran en la parte anterior del

triángulo delimitado hacia atrás por la cara anterior del

esternocleidomastoideo. Con la excepción de los nervios musculares, muy

pocas estructuras vitales cruzan el triángulo posterior del cuello, por detrás

del esternocleidomastoideo.

Con fines clínicos, el cuello está dividida de arriba abajo en 3 zonas:

Zona 1: la base del cuello, es demarcada por la entrada torácica por abajo de

las clavículas y el cartílago cricoides por arriba.1 Las estructuras de mayor

riesgo en esta zona son los grandes vasos3—las subclavias, las venas

braquicefálicas, las arterias carótida común, el cayado aórtico, y las venas

yugulares—la tráquea, esófago, los ápices pulmonares, la columna cervical, la

médula espinal y raíces nerviosas cervicales.

Zona 2: abarca la porción media del cuello y la región que va del cartílago

cricoides al ángulo de la mandíbula.1 Las estructuras importantes en esta

región incluyen las carótidas y las arterias vertebrales, las venas yugulares,

faringe, laringe, tráquea, esófago, la columna cervical y la médula espinal. La

mayoría de las lesiones que afectan a la arteria carótida ocurren en esta

zona.

Zona 3: la forma el aspecto superior del cuello y está delimitada por el ángulo

de la mandíbula y la base del cráneo.1 Diversas estructuras atraviesan la

zona, tales como las glándulas salivales y parótidas, esófago, tráquea, los

cuerpos vertebrales, arterias carótidas, venas yugulares, y nervios

principales—incluidos los nervios craneales IX-XII—. Las lesiones en la zona 1

puede resultar de difícil acceso quirúrgicamente.

Vemos pues de lo expuesto que las áreas de hemorragia halladas en el examen

anatomopatológico son perilaringotraqueales y rodean a la glándula tiroides.

Si observamos en las graficas de arriba vemos que la glándula tiroides y por

tanto las área de hemorragia se encuentran en la Zona 1, es decir en la base del

cuello y por tanto muy cercana a la protección anatómica que brinda la caja

torácica.

Vale entonces referir conceptos medico-legales:

En el caso de asfixias por sofocación, la oclusión de los orificios respiratorios y la

Introducción de cuerpos extraños en las vías aéreas , la compresión y por tanto

las lesiones las podemos encontrar en la zona de la boca y nariz o en su interior.

En caso de ahorcadura, la compresión y por tanto las lesiones las podemos

encontrar en la zona 3, es decir en la unión del cuello con el cráneo, ya que a raíz

del peso del cuerpo, el nudo se desplaza hacia arriba.

En el caso de las estrangulaciones, en cualquiera de sus modalidades (a lazo,

manual, antebraquial o con cilindro), la compresión y por tanto las lesiones las

vamos a encontrar en la zona 2, en decir en la zona media del cuello,

sencillamente porque es la zona más expuesta de la víctima y de más fácil acceso

para el agresor.

A ninguna de estas modalidades de violencia las vamos a encontrar en la zona 1

es decir en la base del cuello.

Anatómicamente no resulta fácil, ni útil, ni practico una compresión en la base

del cuello, es decir en la zona anatómica 1, ya que está muy cercana a la

protección anatómica que brinda la caja torácica.

Por otra parte, llama la atención la ausencia de observación macroscópica

(durante la autopsia) y microscópica (durante el estudio anatomopatologico) de

otras lesiones frecuentemente encontradasen la estrangulación en sus diferentes

modalidades y en este caso en la estrangulación antebraquial, como lo son:

o Manchas de Tardieu: Son hemorragias petequiales, que se producen

por la rotura de pequeñas vénulas dando lugar a colecciones

sanguíneas de pequeño tamaño (entre 0,1 y 2 mm). Estas petequias

se producen en las compresiones extrínsecas del cuello por aumento

de la presión venosa en los vasos cráneo cervicales. Se localizan

preferentemente en tejidos laxos. En el examen externo se suelen

encontrar en ojos, cara y cuello y en el examen interno su

localización más frecuente es subpleural y subepicárdica.

o Fluidez de la sangre, que produce en el hígado el denominado

sangrado constante de Brouardell.

o Las fracturas y luxaciones de los cartílagos laríngeos (tiroides y

cricoides. Es fundamental el estudio del hueso hioides donde es muy

frecuente la rotura de sus astas.

o Signo de Brouaderl: Equimosis retrofaringea.

o Signo de Bonnet: Ruptura de cuerdas vocales.

o Signo de Dotto: Ruptura de vaina de mielina del nervio

neumogastrico.

o Signo de Zitkov: Hemorragia ante muerte en lengua por presion

contra los dientes.

o Presencia de infiltrado hemorrágico galeal y subgaleal en las

regiones temporales del cráneo.

o Edema y/o puntillado equimotico cerebral.

Por lo que se descarta una estrangulación en cualquiera de sus modalidades y la

antebraquial en especial en el presente caso.

- El fragmento de mucosa de labio inferior muestra epitelio

desprendido, corion con leve edema y hemorragia en profundidad.

- En losange de dorso de mano izquierda y losange de piel de

pliegue codo izquierdo se observó solución de continuidad que se

continúa con área de hemorragia e dermis y tejido celular

subcutáneo, acompañada de moderada cantidad de

polimorfonucleares

- En piel del"equimosis de miembro derecho" se reconoce extensa

hemorragia en dermis y tejido celular subcutáneo.

- Los fragmentos del cerebro, cerebelo y tronco cerebral no

presentan alteraciones significativas.

- Tejido renal con congestión vascular de médula. Glomérulos sin

alteraciones.

- Tejido pulmonar con hemorragia intersticial y alveolar. Áreas de

distensión alveolar y bronquioloalveoar, algunas con alvéolos rotos

y alternando con otras zonas de atelectasia.

Que la presente descripción no difiere de lo posiblemente hallado en una

broncoaspiración.

- Se observaron focos de hemorragia en glándula suprarrenal.

Dicha lesión hemorrágica en glándula suprarenal, nos habla del estrés de la

muerte rápida que sufrió la fallecida.

- Estomago con autolisis de mucosa, resto sin alteraciones. Hígado

no presenta alteraciones significativas.

- Tejido cardíaco presenta fibras musculares conservadas, coronarias

permeables. Sistema de conducción sin alteraciones.

- Todas las lesiones tenían características de fenómenos vitales.

- Interpretación diagnóstica:

- Paquetes Vasculonerviosos: rodeados de moderada hemorragia

(fenómeno vital), fibras musculares con eosinofilia alternante y

fragmentación (lesión vital). Datación de la lesión menor a 1 hora.

- Segmento laringo traqueo esofáqico: hemorragia en tejidos blandos

perilaringo traqueales y rodeando a la glándula tiroides (fenómeno

vital). Datación de las lesiones menor a 1 hora.

- Mucosa de labio inferior con mucosa desprendida, edema y

hemorragia en corion profundo (fenómeno vital) Datación de la

lesión menor a 1 hora.

- Equimosis de miembro derecho: hemorragia en dermis y tejido

celular subcutáneo (lesión vital). Datación de la lesión menor a 4

horas.

- Losanqe de dorso de mano izquierda y pliegue codo izquierdo:

solución de continuidad área de hemorragia en dermis y tejido

celular subcutáneo acompañada de regular cantidad de

polimorfonucleares (lesión vital) Datación de las lesiones menor de

2 hs.

- Pulmones: con áreas de hemorragia intersticial y alveolar. Áreas de

distensión alveolar y bronquioloalveolar, algunas con alvéolos rotos

y alternando con otras zonas de atelectasia.

- Signos viscerales iniciales de shock.

- Obs: La datación de las lesiones que se informan en el estudio de

anatomía patológica se refieren al tiempo previo de producida la

muerte.

- CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES:

- En la presente autopsia realizada al cadáver de una persona adulta

de sexo femenino, de la que se desconocen antecedentes

patológicos y las circunstancias de su muerte, pudo determinarse

en el examen externo (congestión conjuntival bilateral coloración

cianótica facial, cervical y del tercio superior del tórax,

principalmente en labios, ingurgitación yugular bilateral, equimosis

en la cara interna del labio inferior (compatible con la impronta

dentaria de los incisivos centrales inferiores).

- Los hallazgos macroscópicos del examen interno no permitían

determinar la causa de muerte en forman preliminar, no obstante

ello, el resultado del estudio microscópico de anatomía patológica

de los tejidos extraídos durante la autopsia fue determinante para

que, interpretados en forma conjunta pueda establecerse como

causa de muerte un mecanismo asfíctico (asfixia mecánica).

- Vale resaltar cuales fueron estos hallazgos: en el tejido pulmonar

(áreas de hemorragia intersticial y alveolar, áreas de distensión

alveolar y bronquioloalveolar, algunas con alvéolos rotos y

alternando con otras zonas de atelectasia), en los paquetes

vasculonerviosos (rodeados de moderada hemorragia, fibras

musculares con eosinofilia alternante y fragmentación), en el

segmento larinqo traqueo esofágico (hemorragia en tejidos blandos

perilaringo traqueales y rodeando a la glándula tiroides), todas

lesiones vitales.

Aquí vale referir que la descripción anatomopatológica de las lesiones halladas

en el tejido pulmonar, no son propias ni exclusivas de las asfixias mecánicas por

estrangulación sino de las asfixias de cualquier etiología y solo nos habla de la

dificultad respiratoria sufrido por la afectada y que pueden presentarse en

cuadros tan disimiles como atragantamiento o broncoaspiración.

- Dentro de las asfixias que pueden hipotéticamente considerarse

posibles en el caso en cuestión es la estrangulación, más

probablemente por compresión antebraquial del cuello, en este tipo

de asfixia mecánica es posible no encontrar lesiones externas en la

región del cuello y si producir las que fueron encontradas en el

estudio de anatomía patológica.

Vemos aquí que el cuadro anatomopatológico no es concluyente, ya que el

forense no descarta la posibilidad de otras formas de asfixia y da como

probabilidad la estrangulación por compresión antebraquial del cuello.

Vale referir que si bien este tipo de estrangulación antebraquial no provoca

signos lesionales en superficie, si los presenta en profundidad de los tejidos y

dichos signos lesionales son similares a los de la estrangulación manual.

Que en el presente caso, no se hallaron otros signos lesionales, mas que

hemorragia en tejidos blandos perilaringo traqueales y rodeando a la glándula

tiroides, es decir que dichas lesiones no se encontraban en las zonas anatómicas

del cuello en que deberían ser encontradas (zona 2), sino por debajo, en zona

cervical 1, sobre la base del cuello, que constituye una zona anatómica no apta

para provocar la estrangulación.

- El otro mecanismo probablemente implicado, en combinación con el

anterior descripto, haya sido la asfixia por sofocación por oclusión

externa de los orificios respiratorios naturales, posibilidad fundada

en la lesión labial observada en el examen externo.

Que el puntillado equimotico hallado en la mucosa yugal del labio inferior, por su

magnitud e intensidad apenas apreciable, se interpreta como producido por

poyo sobre superficie dura y coincide con la ubicación del cuerpo al momento de

su hallazgo, lo que por otra parte se encuentra retratado por el registro

fotográfico digital en el Informe Criminalistico del Lic. Gastón Julio Alberto

Miskinich Favier, como Lámina Ilustrativa Nº 7. Por lo que se descarta como

signo lesional de asfixia por sofocación.

- Al respecto, valer referir

- Estos mecanismos descriptos, por sí mismo o bien combinados

provocaron anoxia anóxica por acción mecánica externa (falta de

ingreso de oxígeno por la vía respiratoria) que desencadenó la

muerte.

- En la estrangulación antebraquial, la constricción del cuello se

realiza cuando se sujeta a este entre el brazo y el antebrazo. Si el,

mecanismo de la compresión del cuello es lateral, y la laringe queda

a nivel del pliegue del codo y se flexiona el antebrazo, el

mecanismo de muerte será la anoxia cefálica por compresión

vascular y/o inhibición vagal por estimulación del seno carotídeo. Si

la compresión del cuello es anterior, aplicando el antebrazo sobre la

laringe, el mecanismo de muerte será la obstrucción respiratoria.

La obstrucción de los orificios respiratorios impide el paso de aire

produciendo anoxia.

- Las lesiones del pliegue y dorso de la mano izquierda son

compatibles con venopunturas para la administración de fármacos o

sustancias por vía endovenosa.

- Un factor contribuyente estuvo determinado por la intoxicación

alcohólica aguda que presentaba y que fue determinado en la

pericia toxicológica. En la gradación hallada, las posibilidades de

reacción sensitiva-motora para defenderse o repeler un ataque

estaban disminuidas. El examen físico externo no evidenció

lesiones con características de defensa o lucha.

Ya me referí mas arriba a la intoxicación alcohólica y que las cifras halladas no

son lo suficientemente elevadas como para impedir la defensa ante un ataque

con riesgo de vida como lo es la estrangulación en cualquiera de sus formas y

que en cuyo caso debería dejar signos de lucha y de defensa evidenciables tanto

en el agredido como en el agresor, situaciones que no fueron constatadas en

ninguno de los dos individuos en el presente caso.

Si, vale la pena y al respecto de la intoxicación alcohólica, hablar de sus

complicaciones:

La intoxicación alcohólica puede producir complicaciones graves, entre ellas, las

siguientes:

Ahogamiento. El alcohol puede producir vómitos. Dado que reduce tu reflejo de

náuseas, aumenta el riesgo de ahogarte con el vómito si esta desmayado.

Inhalar vómito accidentalmente a los pulmones puede producir una interrupción

peligrosa o mortal de la respiración (asfixia).

Deshidratación grave. Vomitar puede causar deshidratación grave, lo que

produce presión arterial peligrosamente baja y frecuencia cardíaca acelerada.

Convulsiones. El nivel de azúcar en sangre puede bajar tanto que se producen

convulsiones.

Hipotermia. Tu temperatura corporal puede bajar tanto que produce un paro

cardíaco.

Latidos del corazón irregulares. La intoxicación alcohólica puede hacer que el

corazón lata irregularmente o, incluso, que se detenga.

Daño cerebral. El alcoholismo puede causar daño cerebral irreversible.

Muerte. Cualquiera de los problemas anteriores puede causar la muerte.

- CONCLUSIÓN:

- El origen de la muerte fue violento y la causa puede expresarse

como sigue:

- -Causa directa de muerte: Síndrome asfíctico (anoxia-anóxica) de

- mecanismo vascular, laringotraqueal y/o inhibición vagal.

- -Causa básica de muerte: Asfixia mecánica por estrangulación y/o

sofocación por oclusión de orificios respiratorios naturales.

- - Causa contribuyente: Intoxicación alcohólica aguda.

- Al respecto, vale la pena referirse a la Causa de Muerte: Síndrome

Asfictico (anoxia-anóxica) de mecanismo vascular, laringotraqueal

y/o inhibición vagal.

El Síndrome Asfíctico es un concepto superado y actualmente no utilizado en

medicina legal por lo enormemente inespecífico.

El término "Asfixia "es utilizado en medicina (no siendo la medicina forense una

excepción), para describir condiciones de falta de oxigeno, aunque

etimológicamente signifique ausencia de pulso. Sin embargo, en muchas de las

situaciones este último significado pareciera más adecuado, especialmente en

las que hay compresión del cuello. Al constituir este fenómeno múltiples defectos

de la cadena de respiración, la respuesta del organismo se encuentra ligada a la

etiología y duración de esta.

Son ejemplos de asfixia en general: 1. Ausencia o reducción de la presión de

oxígeno en la atmósfera o la sustitución del mismo por un gas inerte. 2.

Obturación de los orificios respiratorios externos. 3. Obstrucción del tracto

respiratorio. 4. Restricción de los movimientos respiratorios del tórax. 5.

Enfermedades pulmonares que impiden o disminuyen el intercambio gaseoso. 6.

Disminución de la función cardiaca, lo cual impide mantener el flujo circulatorio

(para mantener la oxigenación sanguínea). 7. Disminución de la capacidad de la

sangre para transportar el oxígeno. 8. Incapacidad de las células de los tejidos

periféricos para usar el oxigeno.

Durante mucho tiempo, el diagnóstico de asfixia se basó en una serie de

hallazgos conocidos como "los signos clásicos de asfixia" o "Síndrome asfítico".

Sin embargo, la mayoría de estos signos no son específicos para asfixia e incluso

pueden ser encontrados en otras patologías no relacionadas con este tema. Fue

Laster Adelson en 1974, quien se refirió a ellos como "el quinteto obsoleto de

diagnóstico".

Los Signos sobre los que se apoya el Síndrome Asfictico son:

1. Hemorragias petequiales: son colecciones de sangre puntiformes. Pueden

verse en la piel, la esclera o conjuntiva ocular y bajo las membranas serosas

torácicas (pleura o pericardio). Estas últimas conocidas como "Puntos de

Tardieu". Son causadas por el aumento agudo en la presión venosa que

sobredistiende y rompe la delgada pared de las vénulas. Su presencia es más

frecuente en víctimas de compresión del cuello o fijación del tórax. Pueden estar

ausentes en otros tipos como sofocación o sumersión.

2. Congestión y edema: resultado de la obstrucción del retorno venoso y la lesión

capilar que produce vasodilatación (aunque la hipoxia en otras causas de asfixia

diferentes de estrangulación no produce el mismo edema). La compresión del

cuello vuelve edematosos y con color oscurecido la cara, labios y lengua. Los

órganos internos también se congestionan.

3. Cianosis: el color de la sangre depende de la cantidad absoluta de

oxihemoglobina y hemoglobina en los eritrocitos. Puede cambiar a morado o

azul cuando hay disminución de oxígeno. Sin embargo, la cianosis cutánea

depende de la cantidad de hemoglobina reducida específicamente (requiere 5g

por cada 100 ml de sangre para ser evidente). Esta característica casi siempre

sigue a la congestión por el acumulo de sangre venosa, lo que incluye una

multiplicidad de patologías cardiacas, circulatorias y respiratorias (Síndrome de

la Vena Cava Superior y las muerte súbitas en personas adultas jóvenes con

patología cardiaca no estructural sino funcional como es el de las arritmias por

ejemplo y solo por citar unos pocos ejemplos).

4. Aumento de las cavidades derechas del corazón: observación muy poca

específica ya que cualquier tipo de muerte por congestión, incluyendo

insuficiencia cardiaca congestiva primaria por muchas enfermedades puede

llevar a este hallazgo.

5. Aumento en la fluidez de la sangre: Es el hallazgo más inespecífico debido a

que la acción fibrinolítica postmortem es observable siempre y ante cualquier

causa de muerte, sea esta violenta o por enfermedad.

Por supuesto que las asfixias mecánicas existen y deben ser detectadas por el

medico interviniente, pero el diagnostico debe ser realizado dentro de un

contexto e interpretación adecuada de los resultados.

Por otra parte, el concepto de síndrome asfíctico ya no es viable en la actualidad

por lo inespecífico del mismo.

Por cierto, no se hallaron algunos de los signos cardinales del síndrome asfictico

como ser las hemorragias petequiales en regiones laxas de la superficie corporal

y en los órganos como cerebro, pulmón o corazón ni en ningún otro.

Tampoco se encontró edema cerebral.

No se hallo congestión hepática ni sangrado constante de Brouardel.

Es decir que los hallazgos de la autopsia y anatomía patológica ni siquiera

alcanzan para hacer el diagnostico medico-legal de síndrome asfistico o asfixia.

Así es que, y como el mismo forense lo refiere en su informe, se trata de una

persona fallecida de la que se desconocen sus antecedentes, dejándose de esta

manera de lado una multiplicidad de posibilidades patológicas que pudieron

provocar el fallecimiento con las características del presente caso.

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Crespo Alonso, Copyright © 2011 por Jose Manuel Tortosa Lopez. Ed. Palibrio.

CONSTANCIA: Que durante el acto necrópsico no se solicitaron ni se realizaron

estudios de laboratorio, que para el caso en cuestión se consideran de

importancia, como:

- Exámenes de laboratorio forense en general (determinación de ácido

láctico en líquido cefalorraquídeo y/o en humor vítreo, determinación de

ácido pirúvico, determinación de compuestos nitrogenados,

determinación de aminoácidos, determinación de amoniaco,

determinación de ácido úrico, determinación de hipoxantina,

determinación de cromopeptidos, determinación de haptoglobinas,

determinación de enzimas como fosfatasa acida, fosfatasa alcalina, GOT,

GPT, Gamma GT, amilasa, lactatodeshidrogenasa, creatincinasa,

isoenzimas CK-MB CK-BE y CK-MM, estearasas y proteasas).

- Estudios enzimáticos en tejidos organicos como determinación de

glutamatodeshidrogenasa y fosfofructocinasa.

- Exámenes de laboratorio para investigación de agresión sexual.

- Laboratorio para Asfixias en especial:

o Determinación del Ph sanguíneo. Un examen precoz de la sangre en

los casos de asfixia comprueba cambios de reacción, que se alteran,

sin embargo, cuando transcurre un poco de tiempo después de la

muerte. Estos cambios de reacción pueden ser tanto en el sentido

de la alcalinidad como en el de la acidez, pues dependen del modo

de producirse la asfixia. Cuando el mecanismo asfíctico no

obstaculiza los movimientos respiratorios, se instaura una

hiperventilación defensiva o compensadora, como consecuencia de

la cual se produce un escape de CO2 a la atmósfera. Disminuye así

la reserva alcaliza hasta el agotamiento, con lo que se establece una

alcalosis gaseosa descompensada (acapnia); esto frena el centro

respiratorio y tiene lugar una muerte sin convulsiones. Es cambio, lo

que es habitual en las asfixias mecánicas, cuando el obstáculo

mecánico que origina la asfixia impide el escape de CO2, aumenta la

reserva alcalina hasta el agotamiento de sus mecanismos

adaptativos, produciéndose una acidosis gaseosa descompensada

(hipercapnea); el CO2 excita el seno carotídeo y los centros

nerviosos y, como consecuencia, se origina taquicardia, polipnea y

convulsiones.

o Determinación del Punto Crioscopico de la sangre. Ha sido

estudiado por Palmieri, comprobando que se produce tal descenso

en la sangre contenida en las cavidades derechas del corazón,

comparativamente a la sangre contenida en las cavidades

izquierdas. Lo atribuye a un aumento de la tasa de CO2.

o Determinación del cociente cloro globular/cloro plasmático:

Tarsitano ha demostrado un aumento de este cociente que atribuye

a cambios en la concentración de CO2 sanguíneo. Su aumento

modifica la permeabilidad de los hematíes, dando lugar, por tanto,

a una perturbación en el repartio de agua y sales entre los glóbulos

rojos y el plasma.

o Determinación de Hiperglucemia asfíctica: Fue estudiada

inicialmente por Hill y posteriormente por Tonge y Wannan. De

acuerdo con los resultados del primero, el aumento de la glucosa

sanguínea tiene lugar durante la agonía, por lo que puede

comprobarse inmediatamente después de la muerte; el mecanismo

probable de su producción sería la descarga adrenalínica que

acompaña a las asfixias. Como en las muertes no asfícticas la

glucólisis putrefactiva hace desaparecer la glucosa de la sangre

arterial a las seis horas de la muerte, la presencia de glucosa en la

sangre arterial después de este período sería prueba suficiente de

asfixia. El examen de la glucosa debe llevarse a cabo en las

cavidades izquierdas del corazón, ya que la glucogenolisis

cadavérica que tiene lugar en el hígado, hace pasar glucosa al

corazón derecho.

o Determinación de los ácidos grasos libres y de los fosfátidos, unido

a un descenso de los triglicéridos, en lo que respecta al espectro

lipídico.

o Determinación del aumento de la lactodeshidrogenasa (LDH), de la

aldolasa y de la transaminasa glutámica oxalacética en sus dos

variantes, GOT y GOTm.

o Determinación de la fluidez de la sangre.

CONCLUSIONES MEDICO-LEGALES:

Por todo lo expuesto, se descarta el diagnóstico de Síndrome Asfíctico como

causa de muerte en su modalidad por estrangulación y/o sofocación por

oclusión de orificios respiratorios naturales, ya que en el presente caso y como

ya se refirió no están presentes varios de los signos cardinales de dicha afección.

El presente caso no soporta el diagnostico de asfixia antebraquial, ya que las

lesiones halladas no solamente son mínimas e incompletas sino que además se

encuentran en un lugar anatómico inadecuado para su producción como lo es la

base del cuello.

Del análisis realizado, solamente nos queda los dos únicos elementos objetivos

hallados:

- La salida de líquido compatible con contenido gástrico por boca y nariz y

en laringe y tráquea.

- La cifra elevada de alcohol en sangre.

Ya se hablo del efecto del alcohol elevado en sangre y de las complicaciones de

la intoxicación alcohólica, por lo que la simple asociación de estos dos factores

nos lleva en el presente caso al diagnostico de Causa de Muerte:

Broncoaspiración por intoxicación alcohólica aguda.

Que las presentes conclusiones fueron realizadas en base al examen de las

documentales digitales referidas, dejándose constancia que la ausencia de los

estudios complementarios ya referidos, impiden darle mayor precisión a las

presentes conclusiones.

Es todo cuanto informo al respecto.

Resistencia, 02 de noviembre del 2020.-