HISTORIA CLÍNICA EN TRAUMATOLOGÍA Y

ORTOPEDIAErick D. Bances Garcia

Universidad Privada San Juan Bautista

I. ANAMNESIS• Imprescindible recoger la máxima información posible• Edad: determinadas patologías aparecen con mayor frecuencia en edades típicas.• Sexo• Profesión• Práctica deportiva habitual• Antecedentes personales o familiares

DIAGNÓSTICO

• El motivo fundamental por el que un paciente acude a la consulta de traumatología y cirugía ortopédica va a estar relacionado con uno de los síntomas principales como:

1. DOLOR2. DEFORMIDAD3. ALTERACION FUNCIONAL

1. ¿CÓMO?2. ¿CUÁNDO?3. ¿EN QUÉ CIRCUNSTANCIA?

1. DOLOR• Síntoma más común. • Es necesario profundizar tanto como sea posible en sus características.

1.1. LOCALIZACIÓN

LOCAL • Paciente señala con el dedo la zona dolorosa.• Más frecuente que su origen se relacione con zona dolorosa.• Ejm.: Traumatismo.

REFERIDO• Zona dolorosa es menos precisa.• Paciente localiza el dolor con dificultad.• Abarca zonas adyacentes a las estructuras afectadas.• Ejm.: Dolor en cara anterior del muslo en relación con patología de cadera.

IRRADIADO• Dolor bien definido.• Se extiende al territorio inervado por un tronco nervioso.• Ejm.: Dolor ciático en la pierna, cuyo origen puede ser una compresión en columna

lumbar.

1. DOLOR1.2. INICIO

BRUSCO O AGUDO • Importante determinar el mecanismo de producción para darnos una idea de las

estructuras dañadas.• Ejm.: Traumatismo.

INSIDIOSO O CRÓNICO• Sin que sea posible determinar el momento exacto de aparición.• Ejm.: Degeneración artrósica.

• Intensidad del dolor y sus variaciones a lo largo del tiempo.• Ritmo: Si aparece o aumenta con la carga o actividad (dolor mecánico). Tiende aumentar por la noche (dolor inflamatoria).

1.3. CARACTERÍSTICAS• Muy subjetivo• Tomar en cuenta en:

2. DEFORMIDAD• Determinar el momento de su aparición, para diferenciar de:

Deformidades congénitas: Pie zamboAparecidas a lo largo del desarrollo: Escoliosis juvenilRelacionadas con la lesión: Luxación articular

• Existen deformidades que se establecen en:

Edad infantil (variantes anatómicas) Genu varu

• Tumefacción: derrame articular o hematoma.

3. ALTERACIÓN FUNCIONAL • El paciente expresa la pérdida de la movilidad como la impotencia para realizar un gesto

cotidiano y la misma limitación que para un paciente es una simple incomodidad, “No puedo subir mucho los escalones” o una incapacidad preocupante, “No puedo trabajar agachado”

• Importante puntualizar en el planteamiento de una serie de preguntas concretas y especiales para cada articulación:

¿Puede calzarse? ¿Puede caminar más de una hora? ¿Puede estar sentado con las piernas cruzadas?

II. EXPLORACIÓN FÍSICA• Finalizada la anamnesis, se procede al examen físico del paciente.• De preferencia el paciente debe estar descalzo y convenientemente desvestido.• Espacio suficiente para apreciar la marcha del paciente.• Herramientas imprescindibles para exploración osteoarticular: cinta métrica, geniómetro y martillo reflejo.

2.1. INSPECCIÓN. • Inicia desde el momento que entra el paciente a la consulta.• Tendremos que fijarnos en: constitución, marcha, simetría de las extremidades, posturas y limitaciones.• Inspección local de la zona afectada se deberá apreciar: Cicatrices cutáneas, equímosis, heridas, alteración de la vascularización superficial. Deformidades óseas o articulares, tumefacción, alteraciones de los ejes, atrofias. Actitudes antálgicas (adoptadas para mitigar el dolor) o viciosas (originadas por la propia lesión).

II. EXPLORACIÓN FÍSICA2.2. PALPACIÓN

• Se llevará a cabo sobre la piel, partes blandas, articulaciones y huesos. Los objetivos principales serán:

Detectar derrame articular, edema o inflamación de partes blandas. Determinar la temperatura cutánea o superficial. Poner de manifiesto zonas dolorosas y alteraciones de la sensibilidad. Valorar la continuidad de estructuras óseas, musculares o tendinosas. Controlar la existencia de pulsos periféricos. Explorar mediante la percusión reflejos osteotendinosos.

II. EXPLORACIÓN FÍSICA2.3. MOVILIZACIÓN

• Se debe realizar bajo tres puntos de vista complementario: MOVILIDAD ACTIVA Lo primero en explorar. Refleja el arco de movilidad sin un dolor importante. La estimación de amplitud del movimiento se debe realizar en posición anatómica (posición neutra de 0°). Impresindible el uso del geniómetro. Comparar con la articulación contralateral. Se tiene que graduar según la fuerza de contracción muscular en cinco grados.

II. EXPLORACIÓN FÍSICA2.3. MOVILIZACIÓN

MOVILIDAD ACTIVA La falta de movilidad en una articulación RIGIDEZ ARTICULAR y existen tres grados:

1. Ausencia total de movilidado Forma espontánea y patológica: ANQUÍLOSISo Fines curativos por el cirujano: ARTRODESIS2. Limitación general de la movilidado Por inflamación o contractura articular.3. Limitación de uno de los movimientoso Sugestiva a una causa mecánica (Ejm.: tope óseo) o de una rotura tendinosa.

II. EXPLORACIÓN FÍSICA2.3. MOVILIZACIÓN

MOVILIDAD PASIVA En circunstancias como: dolor intenso, parálisis musculares o incompetencia tendinosa. Tiene un arco completo de movilidad en forma pasiva, esto descarta el bloqueo articular de

origen mecánico.

MOVILIDAD ANÓMALA Aumento de movilidad articular por una laxitud capsuloligamentosa (Ejm.: luxación,

hiperlaxitud constitucional). Fractura aguda. Ausencia de consolidación en un segmento óseo.

III. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICAPRINCIPIOS GENERALES

Nunca solicitar una radiografía sin haber realizado una exploración clínica completa.

Radiografías de buena calidad y técnica correcta.

Solicitar en dos proyecciones al menos (anteroposterior y lateral).

Examinar cuidadosamente partes blandas. En caso de dudas, se debe comparar con el

miembro contralateral sano. Lesiones evolutivas, controles radiológicos.

CONCLUSIONESLa anamnesis en traumatología no difiere de otras historias clínicas y por sí sola debe ser capaz de proporcionar un diagnóstico de presunción.

El dolor y sus características, la deformidad y la alteración funcional son datos de la anamnesis de especial importancia en traumatología.

La exploración sistemática en traumatología incluye la inspección, la palpación y la movilización del segmento esquelético patológico.

La exploración radiológica es la prueba complementaria más utilizada en traumatología para completar un diagnóstico.

GRACIAS