Manual de Trauma Ortopedico

5/13/2018 Manual de Trauma Ortopedico - slidepdf.com

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Manual de

TRAUMAORTOPÉDICOC oor de na dor e s: Isabel Pozzi, Sandro Reginaldo,Múcio Vaz de Almeida e Alexandre Fogaça Cristante

Comissão de Educação Continuada2011



M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O

Epedene2011 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)

DirEtoria 2011: Presidente: osvnd Lech (RS); 1° Vice-presidente: Geld rch MFlh (RJ); 2° Vice-presidente: Flv Flpp (SP); Secretário-geral: Jge ds Sns Slv (SP);1° Secretário: Mcel tmnk Mecdne (SP); 2° Secretário: Ney Cunh Pecegue daml (RJ); 1° Tesoureiro: adlbe Vsc (BA); 2° Tesoureiro: reynld JesusGc Flh (SP).

Cmss de Educ Cnnud CEC: Presidente: alende Fg Csne, SP(2009-2011); Secretário: Mc ann Pecpe, MG (2009-2011); rge Fuchs, PR (2009-

2011); Snd d Slv regnld, GO (2010-2012); M isbel Pzz Gue, RS (2010-2012);Mc Bnd Vz de almed, PE (2010-2012); Henque ayzembeg, SC (2011-2013);rbe Meves, SP (2011-2013); J Muc Be, RJ (2011-2013); Mcel tmnk Mecdne, SP (2008-2010); Ped Henque Mendes, RJ (2008-2010); Hl alvchnFenndes, SP (2008-2010).

Esta é uma publicação cientíca, editada pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia(SBOT) em 2011. É proibida a reprodução sem a expressa autorização.

Cden: Maria Isabel Pozzi Guerra, Sandro da Silva Reginaldo, Múcio Brandão Vaz de

Almeida e Alexandre Fogaça Cristante. Pje Gc e Dgm: Wagner G. Francisco.asssene Edl CEC: Samara Nascimento Silva.

Apoio Institucional:

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Manual de trauma ortopédico / SBOT - SociedadeBrasileira de Ortopedia e Traumatologia ;coordenadores, Isabel Pozzi...[et al.]. --

São Paulo : SBOT - Sociedade Brasileira deOrtopedia e Traumatologia, 2011.

Outros coordenadores: Sandro Reginaldo, MúcioVaz de Almeida, Alexandre Fogaça.

Vários colaboradoresBibliografia

1. Ortopedia 2. Ortopedia - Manuais3. Traumatologia - Manuais I. Pozzi, Isabel.II. Reginaldo, Sandro. III. Almeida, Múcio Vazde. IV. Fogaça, Alexandre.

CDD-617.111-04725 NLM-WE 168

Índices para catálogo sistemático:

1. Ortopedia e traumatologia : Medicina 617.1




o pgess d tum opdcNunca houve, como hoje, um momento com mais inormação e menos conhecimentos(George Steiner, ensaísta e crítico rancês)

A consolidação não pode ser imposta. O osso é como uma planta com suas raízes nos tecidos vivos.Se estes estão lesados, é necessário um cuidado paciente e compreensivo como o de um jardineiro(Gathorne Robert Girdlestone, 1881-1950, notável cirurgião inglês)

A SBOT tem a satisação de entregar aos seus associados mais uma obra mar-cante - uma atualização sobre Trauma Ortopédico.

O assunto é muito atual, pois ocupa lugar cada vez mais amplo nas agen-das. A ONU, em conjunto com a OMS, lança em 11 de maio de 2011 a DécadaMundial de Ações para um Trânsito Seguro. A data coincide com a nalizaçãodesta obra, além de outras ações já implementadas pela SBOT. Trata-se, portanto,do imediato engajamento dos ortopedistas brasileiros a este esorço global, queoi tomado após estudos concluírem que em menos de 10 anos o acidente detrânsito vitimará mais pessoas do que o câncer e as doenças cardiovasculares,tornando-se a causa mortis número um no mundo, se medidas globais não o-

rem adotadas agora. O número de vítimas atais a cada ano assusta a todos: cercade 40.000 no Brasil e 1.300.000 no mundo. Os acidentes de trânsito matam muitomais do que várias guerras simultâneas...! Quadro ainda pior é a relação de umamorte, 11 indivíduos com seqüela permanente e 38 internações hospitalarespara cada 380 atendimentos em emergências. O custo Brasil é de R$ 30 bilhõesanuais – uma liderança mundial com péssima reputação.

Sabemos que para cada grande trauma existem muitos outros médios e pe-quenos, todos necessitando de uma equipe multidisciplinar, onde o ortopedistatem posição de liderança. Estamos, pois, na linha de rente no atendimento do

paciente traumatizado no Brasil e no mundo.Este livro traz indispensável atualização sobre o tema, com novos enoques

produzidos por talentosos membros da SBOT!Agradeço a todos os colaboradores e à coordenação da Comissão de Educa-

ção Continuada (CEC), que reuniu inormação para se transormar em conheci-mento a ser utilizado por mãos hábeis como as de um jardineiro, na preservaçãoda vida e na restauração das unções músculo-esqueléticas, nossa maior missão.

Agradeço à contribuição institucional da Hexagon, que protagoniza uma ati-

tude ética e transparente, desejável nas relações entre indústria, prossionais einstituição.Boa Leitura!

osvnd LechPresidente da SBOT




Clbdes Adriano Marchetto – Mestre em ortopedia pela FM-USP, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia deOmbro e Cotovelo, Chee do grupo de Ombro e Cotovelo da PUC-Campinas.

Alexandre Daher Albieri – Médico assistente do Grupo de Pé e Tornozelo do Hospital de AcidentadosGoiânia, GO, Médico assistente do Grupo de Pé e Tornozelo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-cina da UFGo, Membro titular da SBOT, Membro titular da ABTPé.

Alexandre Fogaça Cristante – Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e mé-dico assistente do grupo de coluna cervical e trauma raquimedular do Instituto de Ortopedia e Traumatolo-gia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT HC FMUSP).

Ana Paula Simões da Silva – Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de São Paulo (Pa-

vilhão Fernandinho Simonsen), Membro da Associação Brasileira de Tornozelo e Pé (ABTpé), Médica assis-tente do grupo de traumatologia do esporte da Santa Casa de São Paulo. Membro e delegada regional doComitê de Traumatologia Esportiva (ABTD), Médica da seleção brasileira de utebol eminino sub 20. (CBF).

André Bergamaschi Demore – Especialização em Cirurgia do Pé e deormidades ósseas no IOT HC FMUSP. Chee do núcleo de Cirurgia do pé e trauma do IOT Joinville – SC.

André Flávio Freire Pereira – Sócio da Sociedade Brasileira de Coluna, Médico Assistente do Grupo deColuna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Getúlio Vargas Recie –PE.

André Soares Rodrigues – Membro da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO), Especialistaem cirurgia do quadril, Cirurgião do Hospital Biocor e do Hospital Risoleta Tolentino Neves.

Antonio Carlos Arnone – Assistente do grupo de trauma do IOT HCFMUSP e assistente do hospital uni-

versitário da USP.Bruno Flúvio Alves da Silva – Cirurgião de Ombro do HC-UFMG.

Carlos Henrique Fernandes – Mestre e Doutor pela UNIFESP, Chee do Grupo de Cirurgia da Mão daUNIFESP, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão (SBCM), International Member AAHS e ASSH.

Carlos Roberto Garcia – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ombro e Cotovelo (SBCOC), Médicodo Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Ortopédico de Goiânia.

Carlos Roberto Garcia Filho – Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Ortopédico de Goiânia/Goiás.

Cássio Maurício Telles – Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo (SBCOC),membro da Sociedade Latino Americana de Ombro e Cotovelo (SLAHOC), membro da Sociedade Brasileira

de Terapia por Ondas de Choque (SBTOC), coordenador das especialidades de patologias de membro superior da Clinica Genus, Cuiabá-MT.

Christiano Saliba Uliana – Mestrado no Programa de Pós-graduação em Cirurgia da UFPR, Médico Or-topedista do Grupo de Trauma do H. do Trabalhador – UFPR.

Claúdio Santili – Doutor em Medicina pela FCMSCSP, Proessor adjunto da Faculdade de Ciências Médi-cas – Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São.

Cloris Kessler – Médica ortopedista, Fundação de Saúde Pública de Novo Hamburgo, RS, Mestre em cirur-gia, com área de concentração em ortopedia; Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo(FCMSCSP), SP.

Daniel Balbachevsky – Médico Assistente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortope-

dia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina e Chee de Plantãodo Hospital São Paulo.

Daniel de Souza Carvalho – Membro do Comitê ASAMI de Reconstrução e Alongamento Ósseo, Coor-denador do Programa de Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Regional de São José, grande Florianópolis/ SC.

Edilson Forlin – Mestre e doutor pela UNIFESP, Ortopedista pediátrico do Hospital Pequeno Príncipe, Hos- pital de Clinicas e Centro Hospitalar de Reabilitação, Curitiba – PR.




Edson Barreto Paiva – Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Quadril (SBQ), Preceptor da Resi-dência de Ortopedia do Hospital das Clínicas da UFMG.

Eduardo Abdalla Saad – Mestre e Doutor, Chee do Grupo de Trauma Pediátrico da Disciplina de Ortope-dia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/UNIFESP. Chee do Pronto Socorrodo Hospital São Paulo – EPM/UNIFESP.

Eduardo Hosken Pombo – Membro Titular, Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SB-COC) e da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO), Especialista em cirurgia do ombro e cotovelo,Clínica SORT e Vila Velha Hospital.

Eduardo da Silva Brum – Chee do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital BenecênciaPortuguesa-Porto Alegre RS, Chee do grupo de reconstrução e alongamento ósseo do Hospital Graças(Canoas-RS).

Eduardo Murilo Novak – Mestre, Doutor em Cirurgia pela UFPR, Preceptor da Residência de Cirurgia da

Mao do Hospital Universitário Cajuru – PUCPR.Egon Erich Henning – Pro. Livre- Docente de Ortopedia e Traumatologia UFRGS, Membro Emérito da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé (ABTpé).

Eiel Tsuyoshi Dobashi – Doutor em Ciências, Chee de Clínica da Disciplina de Ortopedia Pediátrica doDepartamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina, Especializaçãoem Ortopedia Pediátrica e Trauma Pediátrico, Preceptor da Residência Médica em Ortopedia e Traumato-logia da UNIFESP e do Hospital IFOR.

Emiliano Vialle – Grupo de Cirurgia de Coluna, Hospital Universitário Cajuru, Pontiícia Universidade Ca-tólica do Paraná.

Epitácio Leite Rolim Filho – Ortopedista Pediátrica; Mestre e Doutor pela UFPE; Supervisor do Programade Residência Médica em Traumatologia e Ortopedia do Hospital Getúlio Vargas-PE.

Ewerton Renato Konkewicz – Ortopedia e Traumatologia, Membro Titular da Sociedade Brasileira deCirurgia de Joelho (SBCJ), Preceptor da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do SOTi, Chee doGrupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia independente (SOTi) – Porto Alegre.

Felipe Alves do Monte – Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas – Universi-dade de Pernambuco (FCM-UPE), Coordenador da residência médica em Ortopedia e Traumatologia doHospital da Restauração – SUS, Recie – PE, Pesquisador voluntário da Unidade de Pesquisa Clínica (UNI-PECLIN) do Complexo Hospitalar HUOC/PROCAPE – Faculdade de Ciências Médicas/ Universidade de Per-nambuco (FCM/UPE).

Felipe Macri – Membro da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO), Chee do Grupo do Traumado Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis/SC.

Giana Silveira Giostri – Chee do Serviço de Ensino e Treinamento em Cirurgia da Mão, Hospital Universi-tário Cajuru – Hospital Pequeno Príncipe, Proessora da Disciplina de Ortopedia da PUCPr.

Gilberto Francisco Brandão – Membro da Sociedade Brasileira Ortopedia Pediátrica (SBOP), Coordena-dor Ortopedia Pediátrica do Hospital Universitário Risoleta Neves e do Biocor Instituto, Ortopedista Pediá-trico do Hospital das Clínicas da Universidade Federal Minas Gerais e do Hospital da Balei, Diretor Clínico doInstituto Mineiro de Ortopedia e Traumatologia.

Guilherme Moreira de Abreu e Silva – Proessor convidado do Departamento do Aparelho Locomotor daUFMG. Preceptor de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG e do Hospital Felício Rocho.

Guilherme Pelosini Gaiarsa – Médico ortopedista, assistente do grupo de reconstrução e alongamentoósseo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUSP (IOT- HC-FMUSP).

Henrique Abreu da Cruz – Médico do Centro de Ortopedia Pediátrica do INTO/MS.

Henrique Gomes Noronha – Médico residente da disciplina de coluna vertebral do Instituto de Orto- pedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(IOT–HC–USP).




Ighor Alexander Zamuner Spir – Médico Ortopedista e Traumatologista da Santa Casa de Misericórdiade Presidente Prudente e Clinica Nossa Senhora Aparecida – Presidente Prudente (SP), Brasil, Membro da

Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo (SBCOC). Jair Simmer Filho – Membro da SBCOC e SBTO, Especialista em cirurgia do ombro e cotovelo, Clínica SORT e Vila Velha Hospital.

Jamil Faissal Soni – Proessor de Ortopedia da PUC-Pr, Mestre e Doutor em Medicina pela FCMSC-SP,Chee do Grupo de Ortopedia Pediátrica do Hospital Universitário Cajuru – PUC-Pr e do Hospital doTrabalhador – UFPR, Fellow AO Kinderspital – Basel – Switzerland.

Jeerson Soares Leal – Membro da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC). Ortopedista e Especialista emCirurgia da coluna. Mestre e proessor assistente da Faculdade de Medicina da UFMG. Preceptor do Serviçode Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas – UFMG e Biocor Instituto.

Jorge dos Santos Silva – Médico do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicasd Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT- HC FMUSP), Diretor Clínico e Chee doPronto Socorro.

Jorge Raael Durigan – Assistente do Grupo de Trauma Ortopédico da Santa Casa de São Paulo.

José Carlos Souza Vilela – Mestre em Cirurgia, Coordenador do Grupo de Cirurgia de Ombro do Hospital Unimed BH.

José Luis Amim Zabeu – Mestre em Ortopedia pela Santa Casa de São Paulo, Chee de Serviço de Orto- pedia da PUC-Campinas.

José Octavio Soares Hungria – Mestre em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da SantaCasa de São Paulo, Pós-graduando do curso de nível doutorado em Ciências da Saúde.

José Roberto Bevilacqua Guarniero – Médico Ortopedista pela FMUSP.Kodi Edson Kojima – Médico do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP, Coordenador doGrupo de Trauma.

Lucas de Castro Boechat – Membro Titular SOB, Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia Espor-tiva pela UNIFESP.

Luciano Ruiz Torres – Médico Assistente do Grupo de Mão & Micro Cirurgia do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT HC FMUSP).

Luiz Eduardo Moreira Teixeira – Mestre em Cirurgia, Proessor Assistente de Ortopedia da UFMG, Co-ordenador do Grupo de Oncologia Ortopédica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de MinasGerais (HC-UFMG).

Luiz Felipe Albanez Falcão – Médico da Fundação Manoel da Silva Almeida – Hospital Inantil MariaLucinda – Recie – PE, Médico do Hospital da Restauração – Recie – PE. Médico integrante da clínica C. O. R.E (Centro Ortopédico do Recie) e da Clínica Ciclo – Recie – PE.

Luiz Fernando Cocco – Médico assistente da Disciplina de Traumatologia e do Grupo de Ombro e Coto-velo da UNIFESP.

Luiz Henrique Penteado da Silva – Membro da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ) e do Grupo deTrauma e Cirurgia da Pelve e Acetábulo, Instrutor da residência médica do serviço do IOT Passo Fundo,ellow serviço de trauma Dr. Jorge Alonso – Alabama – EUA. Médica do IOT – Instituto de ortopedia e trau-matologia de Passo Fundo.

Luiz Roberto Vialle – Grupo de Lesão Medular, Centro Hospitalar de Reabilitação Ana CarolinaMoura Xavier.

Marcelo Abagge – Proessor Adjunto do Departamento de Cirurgia – Ortopedia UFPR, Chee do Serviçodo Hospital do Trabalhador – UFPR

Marcelo Teodoro Ezequiel Guerra – Mestre em Medicina UFRJ, Chee de Serviço Ortopedia e Traumato-logia Hospital Universitário – ULBRA, Regente Módulo de Ortopedia e Traumatologia do Curso de Medicinada ULBRA.




Marcio Eduardo de Melo Viveiros – Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Médico assistente de Setor de Ombro e Cotovelo da UNIFESP e chee do Grupo de

Ombro e Cotovelo do Hospital Santa Marcelina.Marco Antônio Percope de Andrade – Proessor Adjunto do Departamento do Aparelho Locomotor daUFMG. Chee do serviço da residência médica do HC-UFMG.

Marco Túlio Costa – Médico Assistente do Grupo do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Misericórdiade São Paulo.

Marcos Norberto Giordano – Chee da Divisão de Traumato-Ortopedia, Hospital da Força Aérea doGaleão, Rio de Janeiro, RJ; Responsável pela Cirurgia do Quadril da Divisão de Traumatologia-Ortopedia,Hospital da Força Aérea do Galeão, Rio de Janeiro, RJ; Membro, Presidente da Sociedade Brasileira de Qua-dril (SBQ) e Regional Rio de Janeiro (Gestão 2010-2011); Mestre em Medicina (área de Ortopedia e Trauma-tologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Marcos Paulo de Souza – Médico pela Universidade de Caxias do Sul. Preceptor do grupo do trauma daresidência em ortopedia e traumatologia da Universidade Luterana do Brasil, RS. Membro do serviço deTraumato-Ortopedia do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre.

Maria Isabel Pozzi Guerra – Membro da Sociedade Brasileira e Latino-americana de Ombro e Cotovelo.Chee do Serviço de Ombro e Cotovelo da Universidade Luterana do Brasil, em Porto Alegre (RS).

Marina Juliana Pita Sassioto Silveira de Figueiredo – Especialista em Ortopedia Pediátrica.

Mauro Gracitelli – Médico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo e do Grupo de Trauma do Institutode Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo (IOT HCFMUSP), Especialista em Cirurgia do Ombro e Cotovelo pela Sociedade Brasileira de Cirurgia

do Ombro e Cotovelo (SBCOC).Miguel Akkari – Mestre e Doutor em Ortopedia, Chee do grupo de ortopedia pediátrica da Santa casade São Paulo.

Múcio Brandão Vaz de Almeida – Mestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela UniversidadeFederal de Pernambuco-UFPE, Chee do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital GetúlioVargas-PE.

Nei Botter Montenegro – Proessor Colaborador da Faculdade de Medicina da USP Mestre e Doutor pelaFaculdade de Medicina da USP Médico Assistente da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Hospital dasClínicas da FMUSP Médico da Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein.

Ney Coutinho Pecegueiro do Amaral – Chee do serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital

Municipal Miguel Couto – RJ Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Membro Titular da So-ciedade Brasileira de Medicina do Esporte, Médico do Hospital Universitário da UFRJ- RJ, Médico da Seleção Adulta Masculina de Vôlei.

Pedro Henrique Mendes – Chee do Centro de Ortopedia Pediátrica do INTO/MS, Mestre em Medicina pela UFRJ.

Paulo Roberto dos Reis – Médico ortopedista, assistente do grupo de reconstrução e alongamento ósseodo IOT-HC-FMUSP.

Raael Lara de Freitas – Mestrado e Doutorado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Univer-sidade de São Paulo – USP, Pós Doutorado na Fundação AO – Davos, Suíça, Especialização em Cirurgia doTrauma e do Joelho, SBTO, SBCJ, SBA, AO Trauma, ISAKOS, Médico assistente da Unidade de Emergência doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.

Reinaldo dos Santos Volpi – Médico Assistente do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdadede Medicina de Botucatu, Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina de Botucatu.

Renato Cesar Raad – Chee do Grupo de Trauma do Hospital do Trabalhador – UFPR, Chee do Serviço deOrtopedia e Traumatologia do Hospital Nossa Senhora das Graças.




Ricardo Cardenuto Ferreira – Médico Chee do Grupo do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Misericórdiade São Paulo.

Ricardo Pereira da Silva – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão, Membro Titu-lar da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva, Médico assistente grupo de cirurgia da mão doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFG, Médico assistente grupo de cirurgia da mão doHospital de Acidentados – Goiânia.

Roberto Attilio Lima Santin – Pro. Dr. Médico Consultor do Grupo do Pé e Tornozelo da Santa Casa deMisericórdia de São Paulo.

Robinson Esteves Santos Pires – Mestre pela UNIFESP (EPM). Traumatologista dos Hospitais Felício Ro-cho, Risoleta Tolentino Neves e Hospital da Baleia (Belo Horizonte-MG).

Rodrigo Garcia Vieira – Médico ortopedista do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte; Membro da Asso-ciação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo.

Rogério Carneiro Bitar – Médico Assistente do Departamento de Medicina Física e Reabilitação do Apa-relho Locomotor do HCFMRP-USP.

Rogério de Andrade Gomes – Médico ortopedista membro do grupo de cirurgia do pé e tornozelo doHospital das Clínicas da UFMG; Membro da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo.

Rogério Lúcio Chaves de Resende – Membro titular da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC). Ortope-dista e Especialista em Cirurgia da coluna. Preceptor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas – UFMG, Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves – UFMG e Biocor Instituto.

Romero Montenegro Nery – Membro Titular da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Torno- zelo e Pé, Médico Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia – Grupo de Cirurgia do Pé eTornozelo – do Hospital Getúlio Vargas e do Instituto de Medicina Integral Proessor Fernando Figueira –IMIP / Faculdade Pernambucana de Saúde.

Rui Maciel de Godoy Junior – Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela USP. Médico assistente daDisciplina de Ortopedia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Me-dicina da USP. Presidente da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP).

Sandra Paiva Barbosa – Especialista em ortopedia e traumatologia e especialista em cirurgia da mão,ocupo o cargo atual de chee da residência medica do Hospital Getúlio Vargas.

Sandro da Silva Reginaldo – Chee do Serviço de Ombro e Cotovelo do Hospital das Clínicas da Fa-culdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Mestre em Ortopedia pela Faculdade de CiênciasMédicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Sergei Taggesell Fischer – Proessor associado mestre e chee do Grupo de Trauma do Serviço de Ortope-dia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru – PUC/PR. Membro do Grupo de Trauma do Hospital do Trabalhador – UFPR.

Silvio Coelho – Ortopedista Pediátrico do Hospital Mãe de Deus de Porto Alegre, Proessor da Cadeira deOrtopedia e Traumatologia da ULBRA.

Vincenzo Giordano – Coordenador do Programa de Residência Médica do Serviço de Ortopedia e Trau-matologia Pro. Nova Monteiro, Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, R, Fellow da Divisão deTrauma do Departamento de Ortopedia da Universidade do Alabama em Birmingham; Mestre em Me-dicina (área de Ortopedia e Traumatologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Doutorando emMedicina (área de Cirurgia) pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro.

Walter H. C. Targa – Doutor em Ciências pela USP, chee do grupo de Reconstrução e alongamento ósseodo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo( IOT-HC-FMUSP).

Weverley Valenza – Membro do grupo de Ortopedia Pediátrica do Hospital Universitário Cajuru – PUC-Pr e do Hospital do Trabalhador – UFPR, Fellow Children’s Hospital – San Diego – USA, Fellow AO Inselspital –Bern – Switzerland.




Índce

traUMa aDULto

Capítulo Tema Página

1 Princípios das osteossínteses 15

2 Métodos de xação das raturas 18

3 Utilização de xadores externos na emergência 22

4 Politraumatizado: controle de danos 28

5 Fraturas expostas 32

6 Antibioticoterapia nas raturas expostas 367 Antibioticoterapia prolática no tratamento cirúrgico das raturas

echadas 41

8 Fraturas da clavícula 44

9 Fraturas da escápula 49

10 Fraturas da extremidade proximal do úmero 54

11 Luxação acromioclavicular 59

12 Luxação esternoclavicular 63

13 Luxação traumática do ombro 6614 Fraturas diasárias do úmero 78

15 Fraturas da extremidade distal do úmero 83

16 Fraturas do olécrano 87

17 Luxação do cotovelo / ratura da cabeça do rádio 92

18 Fraturas do antebraço 98

19 Fraturas da extremidade distal do rádio 102

20 Fraturas do escaóide 115

21 Fraturas dos metacarpianos e alanges 121

22 Lesões traumáticas do punho (osteoligamentares) 126

23 Lesões tendinosas da mão 133

24 Fraturas da pelve 140

25 Fraturas do acetábulo 143

26 Luxação traumática do quadril 150

27 Fraturas do colo do êmur 155

28 Fraturas transtrocanterianas do êmur 160

29 Fraturas subtrocantéricas do êmur 165

30 Fraturas diasárias do êmur 16931 Fraturas supracondilianas do êmur 173

32 Fraturas do planalto tibial 179

33 Fraturas da patela 184

34 Fraturas do pilão tibial 187




Capítulo Tema Página

35 Fraturas dos ossos da perna 193

36 Fraturas do tornozelo 198

37 Fraturas do tálus 206

38 Fraturas do calcâneo 212

39 Fratura-luxação de Lisranc 219

40 Lesões traumáticas da coluna cervical 223

41 Lesões traumáticas da coluna tóraco-lombar 227

42 Lesado medular 234

43 Pseudartroses 239

44 Fraturas com perdas ósseas 24445 Osteossíntese em ossos osteoporóticos 248

46 Trauma ortopédico e trombose venosa prounda 254

47 Embolia gordurosa 257

48 Tétano 261

49 Síndrome compartimental 268

50 Gangrena gasosa 273

traUMa iNFaNtiL

51 Novos conceitos no tratamento de raturas em crianças 277

52 Criança politraumatizada 283

53 Síndrome da criança espancada 288

54 Lesões traumáticas da cintura escapular 291

55 Fraturas da extremidade proximal do úmero 302

56 Fraturas supracondilianas do úmero 305

57 Outras lesões traumáticas do cotovelo 30858 Fraturas do antebraço e mão 314

59 Fraturas da extremidade distal do rádio 323

60 Lesões traumáticas da coluna cervical 329

61 Lesões traumáticas da coluna tóraco-lombar 334

62 Lesões da pelve 338

63 Fraturas da extremidade proximal do êmur 345

64 Fraturas diasárias do êmur 353

65 Lesões traumáticas do joelho 357

66 Fraturas da perna 365

67 Lesões traumáticas do tornozelo e pé 371




Pncíps ds sessíneses

Luz Fennd Ccc

Os princípios de Osteossíntesetiveram na undação do Grupo AO,nos anos 50, seu grande avanço nosconceitos que na sua maioria conti-nuam aceitos até o momento.

Para tanto, oram lançados quatroobjetivos básicos, que descrevere-mos posteriormente. Estes conceitosuniversais, maiores do que qualquermaterial de osteossíntese, não pre-determinam que implantes ou mar-cas devam ser escolhidos para que

sejam alcançados.O arsenal terapêutico de órteses

e próteses aumenta a cada dia, intro-duzindo materiais novos com a pro-messa de resultados cada vez maispromissores. Sabemos entretanto,que muitas vezes isso não se traduzem realidade. Os implantes novos

devem ser analisados sob o maiscriterioso e rigoroso parecer técnicopara que não interram no resultadodo tratamento.

Alem disso, cabe ao Ortopedistaresponsável pelo tratamento, primarpor implantes de qualidade técnica,de origem conhecida e diundida,

com instrumentais precisos e atuali-zados. Não deve, por qualquer mo-tivo, levar o paciente a sala cirúrgicasem sentir-se conortável e segurocom o material que utilizará durantea cirurgia.

Esta escolha, entretanto, deve serindividualizada para cada paciente,cada ratura, condições de inra-es-trutura hospitalar e claro, experiên-cia da Equipe Ortopédica que ará otratamento.

A mais moderna haste intrame-dular não terá a menor utilidade sea inra-estrutura hospitalar não cons-tar com aparelhos de radioscopia,mesas cirúrgicas rádio transparentee outros recursos de suporte para

sua utilização correta e precisa. Damesma orma, cirurgiões inexperien-tes com a técnica ou material, po-dem ter resultados muito inerioresde equipes treinadas e habituadas arotina com certos implantes.

Algumas vezes atores limitantescomo estes, azem com que os prin-

cípios de osteossíntese devam ser al-terados (Estabilidade Absoluta X Re-lativa) para o tratamento de raturasmuito parecidas, atendidas em hos-pitais dierentes. A mesma placa DCPpor exemplo, pode assumir unçõesabsolutamente dierentes. Pode un-cionar como um tutor extra-medular

como xação em ponte, ou agregarestabilidade absoluta em outra situ-ação.

Conorme citado anteriormente,os Princípios de Osteossíntese abaixodevem ser considerados a origem da




proposta terapêutica, e darão su-porte a escolha do implante.

aSSiM tEMoS:a) Redução Anatômica da Fratura

– Atualmente considera-se un-damental nas raturas articulares,pois muitas vezes desvios resi-duais maiores que 2 mm cursamcom maior índice de osteoartrose

pós-traumática. Quanto as demaisregiões do osso, procuramos nagrande maioria das vezes um ali-nhamento anatômico, e não maisuma redução anatômica, ou seja,o objetivo consiste em restabele-cer o alinhamento, rotação e com-primento ósseo. Faz-se exceção

aos ossos do antebraço, mesmoporque pela íntima relação entreo rádio e a ulna, estas raturas sãotratadas como articulares.

b) Fixação Estável – A estabilizaçãodas raturas deve ser sucientepara suportar as demandas bio-mecânicas locais, podendo ser

obtida a partir de várias técnicase tipo de implantes, desde quebem aplicados. Para tanto, estaxação pode agregar estabilidadeabsoluta, ou seja, aquela que nãopermite mobilidade no oco daratura, ou relativa, que por outrolado, permite tais movimentos. A

primeira é obtida a partir do prin-cípio de xação interragmentá-ria, que pode ser estática comonos casos de parausos de traçãoe placas ou dinâmica a partir dasbandas de tensão. A segunda pos-

sui nas osteossíntese com hasteintramedular e placas em ponte,seus maiores exemplos.

c) Preservação do Suprimento San-guíneo – Este conceito está cadavez mais atual,visto que a impor-tância das partes moles na consoli-dação das raturas é bastante valo-rizada. Desta orma é undamentala execução de uma técnica o mais

atraumática possível, preservandoos tecidos periraturários, evitandograndes dissecções e manipula-ções de ragmentos ósseos. Taiscuidados diminuem sobremaneiraa incidência de complicaçõescomo inecção, retardo de consoli-dação, pseudartrose, deiscência de

pele etc.d) Mobilização Precoce – Uma vez

que os princípios anteriores, em es-pecial o da xação estável, tenhamsido alcançados, o próximo passoconsiste em permitir a mobilizaçãoprecoce do membro e consequen-temente criar condições para o res-

tabelecimento rápido da unção,diminuindo desta orma os eeitosdeletérios da chamada doençaraturaria, bem como ajudando napreservação da vida de pacientesgraves, como politraumatizados epoliraturados.

O conhecimento e amiliaridadedo Ortopedista com implantes e téc-nicas variadas não o torna reém decertos materiais, podendo apresen-tar ao paciente uma gama de possi-bilidades terapêuticas muito maior.




SUGEStÕES DE LEitUraReis FB. Fraturas. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2007.1.

Faloppa F, Albertoni WM (coords). Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Uniesp-EPM2.– Ortopedia e Traumatologia, Barueri: Manole, 2008.




Mds de ds us

rg Cne B

Toda as vezes que estamos pe-rante a uma ratura, logo pensamosem como podemos xá-la. Apesarde simples este pensamento, estadecisão envolve diversos atores, pois

uma ratura nunca é igual a outra.Muitas são as variáveis que acompa-nham a ratura, várias delas determi-nadas pelo mecanismo e energia dotrauma, outras pelo perl do pacientee/ou a qualidade óssea.

Todos estes e outros atores de-verão ser considerados no momento

que iremos escolher o melhor mé-todo de xação para aquela ratura,naquele determinado momento eprincipalmente para aquele paciente.

Neste capítulo iremos apresentar,objetivamente, os métodos disponí-veis para o tratamento das raturas equando devemos empregá-los.

MétoDoS DE FixaçãoOs métodos de xação obedecem

a dois princípios básicos1 (tabela 1):

1 Pncíp d cmpess2 Pncíp d u

O princípio da compressãopromove no oco de ratura umaestabilidade absoluta, a qual acarretauma consolidação direta, sem aormação de calo ósseo1. Por outrolado, o princípio do tutor promove

uma estabilidade relativa, a qualacarreta em uma consolidaçãoindireta, com a ormação de caloósseo1. O excesso de movimentono oco de ratura é indicativo de

instabilidade e consequentementeuma maior chance de alha noprocesso de consolidação.

Sendo assim, quando desejamosque ocorra uma consolidação diretada ratura, ou seja, sem a ormaçãode calo ósseo, como por exemplo nasraturas articulares, devemos optar

por métodos que promovam a esta-bilidade absoluta do oco de ratura,sendo o melhor e mais ecaz, o pa-rauso de tração ou de compressãointerragmentária2. A placa de com-pressão dinâmica ou a placa acopladaa um dispositivo de compressão ea banda de tensão são métodos de

compressão interragmentária (ta-bela 1).Por outro lado, quando deseja-

mos que ocorra uma consolidaçãoda ratura através da ormação decalo ósseo, devemos utilizar os mé-todos de estabilidade relativa e queservem como tutores, como por

exemplo as hastes intra-medulares,as placas em ponte e os ixadoresexternos (tabela 1).

Uma erro muito comum é a asso-ciação direta do implante com o mé-todo, que nem sempre é verdadeira.




Por exemplo, uma placa DCP podeser utilizada como um método decompressão, mas também pode serutilizada como um tutor, nos casosde placa em ponte.

Caso açamos o raciocínio de tráspara a rente, estaremos escolhendoprimeiro o implante, onde existe umgama enorme de implantes ortopé-dicos das mais diversas cores, tama-

nhos, preços e que podem promo-ver, se empregados sem o princípiocorreto, um resultado insatisatório.

MétoDoS DE EStaBiLiDaDEaBSoLUtaPuss de Qualquer parauso, independente

do seu diâmetro, pode ter a unçãode um parauso de tração ou de com-pressão interragmentária, desde quese aça um canal de deslizamento na

cortical proximal (uro com o mesmodiâmetro do diâmetro externo do pa-rauso) e um canal de rosca na corti-cal oposta (uro com o diâmetro igualao diâmetro da alma do parauso).Existem alguns parausos, em queexiste um talo liso e uma porção comrosca, utilizados nas regiões de ossoesponjoso, que também promovemcompressão. Para que haja a correta

compressão no oco de ratura e con-sequente consolidação direta, é pre-ciso que a redução dos ragmentosseja anatômica1.

Plcs de cmpessdnmcAs placas com o oriício DCP

(que possuem uma rampa de des-lizamento da cabeça do parauso)podem promover uma compressãoentre os ragmentos da ratura, sendo

tbel 1: Pncíps d osessínese

Princípio Estabilidade Consolidação Método Exemplos de implantes

Compressão Absoluta Primária

1)Parauso de tração2)Placa de

Compressão3)Banda de tensão

1)Parauso 6,5mmrosca 32mm

2)Placa DCP ou LCP3)Fios de cerclagem +

os de Kirschner

Tutor Relativa Secun-dária1)Haste intramedular

2)Placa em ponte3)Fixador externo

1)HIM resada ebloqueada

2) Placa DCP3)Fixador externo

modular tubo-a-tubo




um método de estabilidade absoluta,resultando na consolidação direta daratura. Da mesma orma que o para-uso de tração, é necessário a reduçãoanatômica dos ragmentos .

Bnd de ensA técnica de xação tipo banda de

tensão é considerada um método deestabilidade absoluta, pois promove

uma compressão dos ragmentos dacortical oposta, articulares ou não, aqual é aumentada com o movimento1.Pode ser conseguida através de umaplaca colocada na ace de tensão doosso ou uma montagem com os deKirschner e cerclagem, colocados nacortical proximal, geralmente junto

às inserções tendinosas dos ragmen-tos raturados, como por exemplonas raturas da patela. Este método,quando bem executado, promove aconsolidação direta dos ragmentos,sendo assim, torna-se necessário quenão haja cominuição da articulaçãoou cortical oposta, acarretando em

um processo de consolidação direta.

MétoDoS DE EStaBiLiDaDErELatiVaHse inmedulO encavilhamento intramedular

é o principal método de estabilidaderelativa para tratamento das raturas

diasárias, principalmente do êmure da tíbia3. Também são utilizadaspara tratamento das raturas do ê-mur proximal, como por exemplo,as raturas transtrocantéricas e sub-trocantéricas4.

Existem diversas opções de hastesintramedulares, as quais podem serdivididas pelas suas opções de blo-queio, exibilidade e de necessitaremou não de resagem prévia.

Com a adição dos parausos debloqueio às hastes, além de melhoraras propriedades mecânicas, houveuma ampliação das indicações, a-zendo com que as hastes bloqueadas

sejam, atualmente, as mais utilizadasno tratamento das raturas dos ossoslongos3. Os bloqueios da haste permi-tem um melhor controle da rotação,do encurtamento, possibilitando oapoio e a reabilitação mais precoce1.

As hastes bloqueadas podem ounão necessitar de resagem. A resa-

gem, realizada através de resas e-xíveis, tem a nalidade de aumentarprogressivamente o canal medular,para que haja um contato maior en-tre o implante e o osso, aumentandocom isso a estabilidade. Além disso,muitos trabalhos1 mostraram que aresagem, quando realizada com re-

sas adequadas e com a técnica cor-reta, proporciona uma melhora noprocesso de consolidação óssea, sejapor “levar” osso até o oco de ratura ,seja por aumentar o uxo sanguíneoperiosteal, por uma inversão do uxoendosteal para periosteal.

As hastes exíveis, como por

exemplo as hastes de Ender, estãocada vez mais em desuso, após o ad-vento das hastes bloqueadas, tendo asua indicação para as raturas diasá-rias em osso imaturo.

Deve-se conhecer todos os tipos




de hastes intramedulares1, com assuas diversas opções de bloqueio,pontos de entrada, conormações ecaracterísticas para que se determinea melhor opção de tratamento paraaquela ratura e aquele paciente.

Plcs em pneQualquer placa pode ser utili-

zada como um método de ixação

que promova uma estabilidaderelativa, servindo como um tutorextra-medular, basta que ela sejacolocada de uma orma “em ponte”,ou seja, com uma ixação proximal,uma área sem parausos (tambémchamada de área de trabalho) euma ixação distal. Dependendo

do tamanho e do tipo da placa, dadisposição e do tipo de parausos,podemos aumentar ou diminuir arigidez da montagem.

Fd eenOs xadores externos são os dis-

positivos de xação mais versáteis,

pois possibilitam diversos tipos demontagens e congurações, po-dendo ser colocados rapidamente, oque é uma característica undamen-tal no tratamento das raturas nassituações de urgência e emergên-cia (controle de danos) e de ormapercutânea, com um menor danoaos tecidos moles. Mas os xadores,quando utilizados por longos perío-

dos, seja como tratamento denitivoda ratura, seja pela diculdade deconversão para uma síntese interna,apresentam altos índices de inec-ção nos trajetos dos pinos, perda daredução, retardo de consolidação econsequente necessidade de enxer-tia óssea6.

Em resumo, diversos são os méto-dos de xação das raturas e mais diver-sos os tipos de implantes para se realizarestes métodos. No entanto, devemosinicialmente escolher qual o melhorprincípio para tratar aquela determi-nada ratura, naquele determinadomomento e para aquele paciente.

SUGEStÕES DE LEitUraPrincípios AO do tratamento de raturas. Organizado por Thomas P. Ruedi e William M. Murphy;1.trad. Jacques Vissoky. – Porto Alegre : Artmed, 2002.Perren SM, Cordey J, Baumgart F, et al. Technical and biomechanical aspects o screws used or2.bone surgery. International Journal o Orthopaedic Trauma, 1992; 2: 31-48.

Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM (1990) Closed intramedullary tibial nailing. Its use in3. closed and type I open ractures. J Bone Joint Surg (Br); 72 (4): 605-611.Parker MJ, Handoll HHG.4. Intramedullary nails or extracapsular hip ractures in adults. CochraneDatabase o Systematic Reviews 2006, Issue 3.Muller C, Frigg R, Pister U. Eect o lexible drive diameter and reamer design on the increase o 5.pressure in the medullary cavity during reaming. Injury 1993, 24 (Suppl 3): 40-47External Fixation: How to Make It Work. Ziran et al.6. J Bone Joint Surg Am.2007; 89: 1620-1632.




Ulz de des

eens n emegnc

Edud d Slv Bum

Consiste em uma solução emer-gencial versátil e de ácil aplicação,com agressão mínima de tecido ós-seo e partes moles.

Segundo trabalho realizado pelodepartamento de ortopedia e trau-matologia da Uniesp, 32% dos or-topedistas brasileiros entrevistadosno 36° CBOT optaram pela xaçãoexterna nas raturas Gustilo tipo I,52,1% na Gustilo tipo II, 74,4% nas do

tipo III A. Esses dados mostram que,existe uma grande tendência do or-topedista brasileiro na utilização da -xação externa como tratamento, sejaprovisório ou denitivo, em ambien-tes de emergência.

Ao optarmos pelo tratamentocom xadores na emergência, dois

questionamentos obrigatoriamentedeverão ser analisados, principal-mente em se tratando de raturas dadiáse da tíbia (a mais comum):

Esse aparelho modular, na insti-a)tuição em que estou trabalhando,será convertido para tratamentodenitivo (hastes, placas ou xador

externo) nos próximos 14 dias?Existe a possibilidade de que o tra-b)tamento desenvolvido em caráteremergencial possa tornar-se trata-mento denitivo, visto a incapaci-dade da instituição e do sistema

ao qual estou inserido em revisartodos os casos e promover alter-nativa de tratamento denitivo?Ao avaliarmos o tratamento com

xadores modulares na emergência,muitas vezes percebemos a alta depreocupação maior com questõesimportantes, como o alinhamentoda ratura, a técnica de inserção dospinos de Shanz, e a estabilidade doxador. A situação descrita acima leva

a uma alsa impressão de que, portratar-se de um método provisóriode tratamento das raturas, a atençãocom a boa técnica pode ser deixadapara segundo plano.

Importante salientar que, inde-pendentemente de o xador externoser utilizado para ns de tratamento

provisório ou denitivo, a montagemna emergência deverá seguir os pre-ceitos básicos de estabilização daratura, alinhamento e inserção debarras e pinos de Shanz, observandoatentamente as áreas de segurançade inserção de pinos e os nos die-rentes seguimentos.

A partir dos conceitos de controlede danos local, o uso dos xadoresexternos na emergência, não se res-tringe apenas no tratamento dasraturas expostas. Pacientes poliratu-rados, com raturas echadas de alta




energia, raturas de pilão tibial tipo IIe III AO, joelho e cotovelo utuante,lesões em livro aberto do anel pélvico(compressão AP), são passíveis ao usodos xadores externos.

Técnica correta de inserção dopino de Shanz: A correta colocaçãodo pino de Shanz é elemento un-damental no bom andamento dotratamento com xador externo, pois

diminui o risco de complicações dainterace pino osso, como soltura, in-ecção supercial, osteólise.

Faz-se uma incisão de aproxima-damente 1 cm ou o suciente paraevitar a tensão entre a pele e o pino.A seguir, com uma pinça é realizadadissecção romba, com objetivo de se-

parar as partes moles até o osso. Asduas corticais ósseas deverão ser per-uradas pela broca e o pino introdu-zido manualmente de orma a evitarnecrose térmica pelo uso de perura-dores em alta rotação.

O pino deverá possuir sua por-ção interna cônica, pois permite

melhor ancoragem e resistência aoarrancamento do implante, promo-vendo maior durabilidade da esta-bilização, diminuindo o numero dereintervenções.

Montagem do xador externomodular tubo a tubo.

Existem vários tipos de monta-

gens e congurações dos xadoresexternos. Alguns atores inuenciamna escolha por dierentes tipos demontagens:

O osso acometido: ossos longos1.dos membros ineriores necessi-

tam de montagens mais estáveisquando comparados aos mem-bros superiores.Nesse caso para aumentarmos

a estabilidade podemos lançar mãode alguns elementos técnicos taiscomo:

o diâmetro da alma do pino dea)Shanz: pinos com alma de 3,2mmsão menos estáveis que pinos

com alma 4,5mm na resistênciaàs orças de torçãoa distância entre os pinos: quantob)maior a distância entre os pinos deShanz de um mesmo segmento,maior a estabilidade e resistênciada montagem. Quanto menor adistância do pino em relação ao

oco de ratura maior a rigidez.o número de barras: xadores ex-c)ternos montados com barra du-pla longitudinal resistem melhoràs orças de compressão axial,quando comparados com barraúnica em congurações uni-pla-nares.

distância barra-osso: quanto me-d) nor a distância da barra em rela-ção ao osso, maior a estabilidade,principalmente relativa às orçasde compressão (distancia deverácar entre 20 e 30 mm da pele eaté 60 mm da superície óssea)observando sempre o conorto do

paciente.a conguração dos xadores:e)montagens uni-planares são de4 a 7 vezes mais instáveis quandocomparados às bi-planares em re-lação às orças de encurvamento.




pinos cônicos revestidos com )hidroxiapatita melhoram a inter-ace pino-osso aumentando a re-sistência (bastante utilizados empacientes com osteoporose).

2. a estabilidade intrínseca do ossoraturas com maior cominuçãoa)são naturalmente mais instáveise necessitam de montagensmais estáveis que raturas trans-

versas simples.3. lesões de partes moles e vascula-

res associadasmuitas vezes temos de modicara)a conguração da montagemobjetivando acilitar o acesso acurativos e intervenções vascu-lares.

tiPoS DE MoNtaGEM NoSDiFErENtES SEGMENtoS:Bc:Clampe de Ganz: diversos traba-

lhos já demonstraram a ecácia doclampe de Ganz no tratamento emer-gencial das lesões do anel pélvico

com instabilidade hemodinâmica.É de concepção simples e de rápidacolocação, acilitando as abordagensabdominais quando necessário e pro-movendo compressão da região pos-terior da pelve, local onde ocorrem osmaiores sangramentos.

Técnica: identica-se o ponto de

penetração no ilíaco que ca de 8 a 10cm anterolateral à espinha ilíaca pós-tero-superior, ao longo de uma linhaimaginária entre esta e a espinha ilíacaântero-superior. Faz-se a introduçãodo pino por uma incisão de aproxima-

damente 1 cm e sua ponta é xada aoosso ilíaco de ambos os lados.

Após a inserção dos pinos, acopla-se os outros componentes do apare-lho e az-se impacção do anel con-orme gura abaixo.

Fgu 1

Mngem d d mdul ub ub p lesões d nel plvc:

Fgu 2

H 2 pssblddes clsscs p nse ds pns de Shnz n nel plvc cnme demns cm.

Supra-acetabular: promove mai-or estabilidade rotacional à monta-gem, porém a diiculdade técnica é

maior. Alguns autores indicam essamontagem como tratamento dei-nitivo. Toma-se como reerência acrista ilíaca ântero-superior, o sítiode entrada ica de 4 a 6 cm em dire-ção caudal e 3 a 4 cm para medial,




a angulação do pino deverá ser deaproximadamente 20 graus em di-reção cranial e 30 graus em direçãoa porção interna da pelve.

Crista ilíaca: colocar pinos comuma distância mínima de 15 mmdorsal à crista il íaca ântero-superior,para evitar lesão do nervo cutâneolateral da coxa. Os pinos são colo-cados entre as duas corticais da es-

pinha ilíaca em um ângulo de 10 a20 graus.

A compressão é eita pela re-gião anterior ao longo da barra doixador tubo a tubo conorme iguraabaixo.

Fgu 3

Tíbia e êmur: as montagens po-dem ser uni-planares, bi-planares,híbridas, dependendo de atores jádescritos. A técnica de montagem doaparelho é a mesma para os dieren-tes segmentos, monta-se o aparelhopor segmentos quando a ratura ne-

cessita de redução tanto no planorontal, quanto coronal.

Fgu 4

Pss 1

Pss 3

Pss 2

Pss 4

Se quisermos aumentar a esta-bilidade da montagem podemoscolocar pinos na ace antero-lateralda perna e conectá-los à montagemoriginal ou acrescentar outra barra deconexão entre os dois segmentos.

No êmur, podemos acrescentaruma barra após a redução, unindo osdois segmentos da ratura para au-mentar a resistência da montagem.

Tanto no êmur quanto na tíbiado adulto, devem-se utilizar pinos deShanz cônicos de 6 mm com objetivode aumentar a estabilidade da mon-

tagem.

Fgu 5

Pilão tibial: A estabilização podeser eita através de montagem unila-teral ou triangular.




As vantagens de montagem trian-gular com 1 o de Steinmann trans-xando o calcâneo, residem na maioracilidade de promover a técnica deligamentotaxia, além de prevenirdesvios em valgo e varo bastante co-muns em montagens unilaterais.

Fgu 6

Montagem

unilateral Montagem triangular

Montagem para joelho utuante:Em pacientes politaumatizados comratura de êmur e tíbia ipsilateral,sem condições de ser submetido aotratamento denitivo na emergên-cia, a escolha pelo controle de danosatravés da estabilização com xador

externo trans-articular é a alternativamais viável. Alguns estudos(Pole GV et al) mostram que a estabilização daratura nas primeiras 24 horas reduz orisco de eventos pulmonares comoembolia gordurosa, pneumonia eSARA em pacientes com trauma cra-nio enceálico. Se há alguma dúvida

em relação a lesão arterial associada,uma angiograa deverá ser solicitadaantes da estabilização da ratura. Emrelação ao dano vascular que hajanecessidade de reparo, em raturasinstáveis, o procedimento ortopédico

deverá preceder ao vascular com oobjetivo de evitar lesões iatrogênicasao by-pass.

Úmero: As montagens para úmeroseguem a mesma regra das monta-gens dos membros ineriores, porémobservando com maior atenção àszonas de segurança para inserçãodos pinos de Shanz. Na região pro-ximal, o melhor local de inserção

ca ântero- lateralmente, e na regiãodistal de póstero-lateral para ântero-medial, evitando assim possível lesãoao nervo radial.

Fgu 7

Cotovelo utuante: oi denidoprimeiramente por Stanitski e Mi-cheli, como sendo uma lesão traumá-

tica em criança envolvendo conco-mitantemente ratura do antebraço esupracondiliana do úmero ipsilateral.Após, essa denição oi estendidapara adultos como sendo ratura doúmero e antebraço ipsilateral.




Fgu 8

A xação externa nesses casos é

utilizada, assim como no joelho utu-ante, apenas para controle de danoslocal, tendo que, obrigatoriamenteser revertida em tratamento deni-tivo após melhora das comorbidadessistêmicas.

Na ulna, a área de segurança paracolocação de pino na região proximal

é de posterior para anterior e na re-

gião distal é de póstero-medial paraântero-lateral angulado 15 graus noplano sagital.

CoMENtárioS FiNaiS:O método de xação externa

como tratamento provisório ou de-nitivo na emergência, ainda é o maisutilizado pelo ortopedista brasileiro.É uma técnica consagrada, de ácil

aplicação, minimamente invasiva ecom mínima agressão às partes mo-les, porém, para obter sucesso comesse tratamento é necessário seguiros princípios da técnica, com mon-tagens adaptadas para cada tipo desituação, seguindo os preceitos daestabilização e de uma boa redução

das raturas.

SUGEStÕES DE LEitUraKume, MH. A inluência do número de barras na resistência à compressão axial dos ixadores1.externos mono planares em modelos de tíbias de poliuretano. (dissertação de mestrado)2010.Mercadante MT, Kojima K, Hungria JOS, Zan RA, Abulasan T, Iamaguchi RB, Mezzalira LG. Estudo2.mecânico comparativo de quatro montagens de ixador externo mono lateral submetido àorça de torção. Rev. Bras Ortop. 2003; 38(3):106 -16.Mercadante MT, Kojima K, Cristian R, Hungria JC, Neto, JSH, Camargo AB, Samano HM. Santos3.RSF, Vatavuk J, Mello AG, Bertolani AD, Freitas CEB. Avaliação da resistência mecânica de trêsdierentes pinos de Shanz às orças de torção em montagens do ixador externo mono lateral.Acta ortopédica brasileira. 2005; v.13, nº004, p.183-185.Ming JH, Zhou PH, Zhou JP. Biomechanical analysis o racture ixation with external ixator in4.vivo. Chin J Traumatol. 2006; 9(2):100-4.Rotbande I, Ramos MRF. Atualização em ixação externa: conceitos e revisão.Rev Bras Ortop.5.2000;35(4):103-08.Sisk DT. General principles and techniques o external skeletal ixation. Clin Orthop Relat Res.6.1983;180(11): 96-100.Large and Medium-Size External ixation. Modular rod system (iguras ilustrativas gentilmente7.cedidas pela Synthes).




Plumzd: cnle de dns

Felpe McDnel de Suz Cvlh

EPiDEMioLoGiaO politrauma é a principal causa

de morte na aixa etária entre 5 e44 anos, e no decorrer dos últimos

anos esta incidência vem aumen-tando progressivamente. As lesõesque acometem o politraumatizado,quando não levam ao óbito, deixamseqüelas permanentes, culminandocom enormes custos pessoais e psi-cológicos, para os amiliares e paratoda a sociedade.

A denição de politrauma é oconjunto de lesões múltiplas simultâ-neas, de vários segmentos do corpo,em que pelo menos uma ou a com-binação de varias é potencialmenteatal, ou ISS (Injury Severity Score) >18 ( Baker S. et al. J Trauma, 1974).

A causa mais reqüente de poli-

trauma é o acidente de trânsito, aco-metendo duas vezes mais homensque mulheres. Cerca de 80% dos po-litraumatizados apresentam algumalesão no aparelho locomotor. A insta-bilidade do esqueleto torna o pacienteimóvel e elimina a opção para selecio-nar a posição de decúbito mais apro-

priada para o cuidado intensivo daslesões do encéalo e do tórax.

DiaGNóStiCo CLÍNiCo EraDioLóGiCoA avaliação e atendimento à es-

tes pacientes deve ser multidiscipli-nar e criteriosa por toda equipe deplantão, identicando e tratandoprimeiro o que leva a vida em risco,

utilizando o método ATLS – Advan-ced Trauma Lie Support , utilizando aseguinte sequência:a Airway - Desobstrução e manu-

tenção das vias aéreas superiorespérvias e imobilização da colunacervical

b Breathing- Respiração e ventila-

ção pulmonar adequadac Circulation- Controle de hemorra-

gias e manutenção da circulaçãosanguínea

d Disability - Identicação de distúr-bios neurológicos

e Exposure- Exposição completa dopaciente,

Os exames de imagem inicias são:Radiograas da coluna cervicalem perl, tórax e bacia na posiçãoântero-posterior e a ultrassonograaou FAST do abdome.

Após esta abordagem inicial edurante a exposição completa dopaciente já provisoriamente imobi-

lizado, as raturas são identicadascom a realização de duas incidênciasradiográcas.

trataMENtoO objetivo primário durante o




atendimento inicial ao paciente poli-traumatizado é a sobrevivência comunções cognitivas normais. Isso podeser obtido com as medidas do atendi-mento do protocolo ATLS garantindouma adequada perusão e oxigena-ção de todos os órgãos vitais.

A abordagem ortopédica nestespacientes consiste no controle dahemorragia, manejo das lesões de

partes moles e estabilidade provi-sória das raturas, de maneira que asiologia global do paciente possamelhorar, evitando o agravamentopelo tratamento denitivo denomi-nado de “second hit” ou segundogolpe, (sendo o “primeiro golpe” otrauma causador das lesões). Este é

o conceito do controle de danos, emque o principal objetivo é salvar avida, adiando o reparo denitivo daslesões anatômicas e ocando na res-tauração da siologia.

O melhor método para o con-trole de danos é o xador externo,que acilita a mobilização do aciden-

tado no leito seja em UTI ou ener-maria, a realização dos curativos eobservação dos erimentos, diminuia dor e a necessidade de narcóticos,acilitando a sioterapia na mobiliza-ção precoce e na melhora do estadopulmonar do paciente.

No entanto, se existir uma res-

posta positiva durante o atendi-mento inicial ao paciente politrau-matizado e o mesmo permanecerestável durante a avaliação secun-dária, o “cuidado total precoce” podeser realizado de acordo com os prin-

cípios gerais do tratamento das ra-turas especícas.

O tratamento denitivo, comocirurgia no primeiro dia, somenteé aconselhável quando a condiçãogeral do paciente estiver otimizada.Para a escolha do tratamento, entreo cuidado total precoce e o controlede danos, os pacientes com traumaortopédico podem ser dividido em

4 grupos:a) Estáveisb) Limítroesc) Instáveisd) Críticos

Somente os pacientes conside-rados estáveis e os categorizadoscomo limítroes sem ator de risco

associado são candidatos ao trata-mento denitivo precoce.

Isto devido ao trauma desen-cadear uma resposta inamatóriasistêmica com ativação do sistemaimune e dependendo da intensidadedesta resposta o organismo poderáreagir com disunção de múltiplos

órgãos(DMO) e/ou síndrome da an-gústia respiratória aguda (SARA).Desta orma o tratamento denitivode imediato ou cuidado total precoceem um paciente limítroe, instável oucrítico, aumentará a reação inamató-ria sistêmica, uncionando como umsegundo golpe ao paciente, podendo

então levá-lo ao óbito.Existe uma predisposição ge-nética pré-programada para hiper-reação ao trauma. Os principais mar-cadores da atividade inamatóriacapazes de predizer a gravidade da




resposta inamatória ao trauma ini-cial são IL-6 e HLA-DR II .

O esquema abaixo resume a con-dução inicial mais adequada na abor-dagem ao paciente politraumatizado.

Fgu 1. oen sumzdde cndu ene pcene

plumzd

CC Cen cugc ; Uti Undde detep inensv

Os pacientes considerados limí-troes apresentam pelo menos umadas seguintes características :

PaCiENtES LiMitroFESISS > 40

ISS > 20 com Trauma torácico associado(escore abreviado >2)

Lesão do anel pélvico ou LesãoAbdominal e Choque Hemorrágico

(escore abreviado > 2)

Contusão pulmonar bilateral

Pressão arterial pulmonarmédia inicial > 24mmHg

Aumento na Pressão arterialpulmonar > 6mmHg na PA durante a

xação intramedular

O Controle de Danos deve ser rea-lizado em todos pacientes instáveis ecríticos e também nos pacientes limí-troes com ator de risco associado.

os es sscds cm sc dedesech dves s:

Condição instável ouressuscitação diícil

Lesão arterial einstabilidade hemo-

dinâmica

Coagulopatia (pla-quetas < 90,000)

Resposta inamató-

ria exagerada (níveisde IL-6 > 800pg/ml)

Hipotermia (<35°) pH< 7,24

Contusão pulmonarbilateral

Tempo cirúrgicoprevisto acima 90

minutos

Lesões múltiplas emossos longos e no

tronco

politrauma no pa-ciente geriátrico

Transusão de mais

de 10 Concentradode hemácias

Os requisitos para cirurgia deni-tiva precoce (nas primeiras 24hs) são:

CirUrGia DEFiNitiVa PrECoCEpmes 24 hs

Estabilidade hemodi-nâmica

Débito urinário >1 ml/ Kg/hora

Saturação de O2 estávelAusência de

necessidade desuporte inotrópico

Ausência de distúrbiosde coagulação

Lactato < 2mmol/l

Temperatura normal

Após o controle de danos, a cirur-gia denitiva das raturas dos ossoslongos deve ser agendada para serrealizada durante a “janela imunoló-gica de oportunidade”, entre o quintoe o décimo dia pós trauma, a m de




evitar o “segundo golpe”Princípios mínimos que deverão

ser respeitados na colocação do xa-dor externo na emergência:

Pncíps de FEen n Emegnc

Fixação temporária

Utilize preerencialmente xaçãomonoplanar (tubo-tubo)

Posição dos pinos não atrapalhe otratamento denitivo

Não deixe de utilizar técnica adequadade colocação dos pinos

CoNSiDEraçÕES FiNaiSNa abordagem ao paciente poli-

traumatizado, o cirurgião deverá nãosomente evitar as complicações ine-rentes a cada trauma isoladamente,bem como evitar o dano secundárioao paciente. A tomada de decisãodeve ser imediata, devendo priorizarsalvar a vida do doente, respeitandoo ABC inicial do trauma para depois

a resolução dos danos ortopédicosespecícos. O uso de xação externaprovisória deve ser encorajado nocontrole de danos por ser de rápidaexecução e minimamente invasivo.

SUGEStÕES DE LEitUraWorld health statistics 2010. Ginebra, Organización Mundial de la Salud,(http://www.who.int/ 1.whosis/whostat/es/index.html) consultado em 27 de evereiro de 2011).Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, et al. Changes in the management o emoral shat ractures2.in polytrauma patients: rom early total care to damage control orthopedic surgery. J Trauma.2002; 53:452– 461.Pape HC, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P, Morley J, Roise O, Ellingsen E,3.Hildebrand F, Wiese B, Krettek C; EPOFF Study Group. Impact o intramedullary instrumentationversus damage control or emoral ractures on immunoinlammatory parameters: prospectiverandomized analysis by the EPOFF Study Group. J Trauma. 2003; 55:7-13.Harwood PJ, Giannoudis PV, van Griensven M, Krettek C, Pape HC. Alterations in the systemic4.inlammatory response ater early total care and damage control procedures or emoral shatracture in severely injured patients. J Trauma. 2005; 58:446-54.Roberts C5. S, Pape HC, Jones AL, Malkani AL, Rodriguez JL, Giannoudis PV. Damage controlorthopaedics: evolving concepts in the treatment o patients who have sustained orthopaedictrauma. Instru Course Lecture. 2005; 54:447-62.




Fus epss

Mcs Pul de Suz

iNtroDUçãoAs raturas expostas implicam em

comunicação entre o meio ambienteexterno e a ratura e têm sido deni-

das como uma lesão de partes moles,complicada por um osso quebrado. Amelhor compreensão da ratura ex-posta, das técnicas de xação das ra-turas, dos cuidados de partes molese do tratamento antimicrobiano temresultado em redução da morbidadee da mortalidade associadas.

EtioLoGia E MECaNiSMo DELESãoAs raturas expostas habitual-

mente ocorrem como resultado deum trauma direto de alta energia, poracidentes automobilísticos ou que-das de altura. O prognóstico relativo

às raturas expostas será determinadoprincipalmente pelo volume de teci-dos moles desvitalizados causadospela lesão e pelo nível e tipo da con-taminação bacteriana. A destruiçãoou perda dos tecidos moles que ge-ralmente recobrem o osso poderáaetar as opções do cirurgião ree-

rentes à estabilização da ratura. Osacidentes de alta energia geralmentecausam lesões múltiplas e graves aoutras partes do corpo (cabeça, tóraxe abdome), cujo manejo pode ter pre-cedência sobre uma ratura exposta.

EPiDEMioLoGiaDurante um período de 75 me-

ses, entre janeiro de 1988 e marçode 1994 em Edinburgh, Escócia, 1000

raturas expostas de 933 pacientesoram relatadas, representando umarequência de 21,3 por 100.000 ano.A taxa mais alta de raturas diasáriasoi vista na tíbia (21,6 %), seguida peloêmur (12,1%), radio e ulna (9,3%) eúmero (5,7%).

MiCroBioLoGiaO eeito imediato de uma lesão

de alta velocidade que produz umaratura exposta é a contaminação dostecidos moles e duros. Além disso,pode haver choque sistêmico, redu-zindo o suprimento sanguíneo parao osso e o músculo durante algum

período. O resultado é a oxigenaçãotecidual deciente e a desvitalizaçãodos tecidos circundantes incluindo oosso, promovendo um meio pereitopara inecção e multiplicação bac-teriana. Em um estudo recente, Pat-zakis e colaboradores relataram quesomente 18 % das inecções eram

causadas pelo mesmo organismo ini-cialmente isolado nas culturas transo-peratórias.

DiaGNóStiCoO diagnóstico destas lesões cos-




tuma ser imediato. Quando a eridaocorre no mesmo segmento que aratura, esta deverá ser consideradaexposta até prova em contrário. Antesde avaliar detalhadamente as raturasexpostas, as lesões que colocam avida em risco deverão ser diagnostica-das e tratadas conorme os princípiosdo ATLS (Advanced Trauma Lie Sup-port). O médico examinador deverá

documentar a unção neurológica evascular de cada extremidade. Muitosmembros que apresentam sinais deinsuciência vascular antes da redu-ção, recuperam assim que o membroé realinhado. Quando a insuciênciapersistir, deverá ser vericada e aas-tada a hipótese de lesão arterial. Após

a avaliação inicial, o erimento deveráser coberto com curativo estéril pararealização dos exames complementa-res. Tscherne et al. constataram umataxa de inecção de 4,3%, nas lesõesque oram cobertas imediatamentecom um curativo estéril, comparadacom uma taxa de 18%, naquelas que

caram expostas até o momento dacirurgia. As pessoas expostas a ezesou sujeira das zonas rurais, alertamquanto a uma possível inecção cau-sada por clostrídios e a necessidadede antibióticos adicionais (penicilina),bem como de um desbridamentocirúrgico mais agressivo. As radiogra-

as deverão ser realizadas em ântero-posterior e lateral incluindo a articula-ção acima e abaixo do oco de ratura.Os tecidos moles das extremidadespodem aspirar ar em decorrência detraumatismos contusos ou penetran-

tes. Os gases poderão ser geradospelo Clostridium perringens e por en-teropatógenos como Escherichia coli .A tomograa computadorizada (TC)das extremidades lesionadas deveráser adiada, até que seja concluído otratamento inicial da ratura exposta.

CLaSSiFiCaçãoA classicação proporciona as

diretrizes reerentes ao prognóstico,permitindo ormular alguns concei-tos sobre métodos de tratamento.A classicação de raturas expostasdescrita por Gustilo e Anderson edepois modicada por Gustilo é o sis-tema mais citado na literatura atual.As raturas expostas são divididas em

três tipos, em ordem ascendente degravidade, com base no dano de teci-dos moles e o nível de contaminação.As lesões do tipo I são ocasionadaspor traumatismos de baixa energiae têm normalmente menos de 1 cmde comprimento, baixa contamina-ção bacteriana e padrão da ratura

simples. As do tipo II têm mais que1 cm de comprimento, maior lesãode partes moles, moderado nível decontaminação e padrão de raturasimples. As lesões do tipo III decorremde traumas de alta energia, maioresque 10 cm, extensa desvitalizaçãodos músculos, grande contaminação

da erida. Consideram-se tambémoutros atores para classicar umaratura exposta como tipo III: raturasocasionadas por projétil de arma deogo com alta velocidade, raturassegmentares expostas, raturas da




diáse com perda óssea segmentar,raturas associadas à lesão vascularque irão exigir reconstrução vascular,lesões em ambientes rurais, raturascom síndrome compartimental asso-ciadas. As do tipo III são subdivididasem: IIIA lesões dos tecidos moles, masem condições de cobertura óssea; IIIBa desvitalização ou a perda de tecidosirá exigir retalho de pele ou de teci-

dos para recobrir o osso, tendão oueixe neurovasculares; IIIC lesão vas-cular que necessite de reconstruçãovascular para salvar a extremidadelesionada. Brumback e Jones relata-ram uma concordância geral de 60%quando usada a classicação de Gus-tilo entre cirurgiões ortopédicos. Exis-

tem outros sistemas de classicaçãocomo: Tcherne, AO e Hannover.

trataMENtoApós o tratamento inicial preco-

nizado pelo ATLS, inicia-se o trata-mento das lesões musculoesqueléti-cas. Os objetivos do tratamento são:

prevenção da inecção, estabilizaçãoda ratura e cobertura de partes mo-les. O uso de antibiótico sistêmicoprecoce é muito importante. Patzakisdemonstrou que o uso empírico deuma cealosporina de primeira ge-ração reduziu a taxa de inecção nasraturas expostas. A administração

prolática não deve ultrapassar 72horas. O momento ideal para o ma-nejo cirúrgico inicial é de 6 a 8 horasapós a lesão, após este período amultiplicação bacteriana pode levara inecção precoce. O objetivo do

desbridamento e da irrigação do e-rimento é remover material estranho,tecidos desvitalizados bem como oosso, e reduzir a carga bacteriana. Airrigação tradicional é eita com 10 li-tros de soro siológico. Dependendoda extensão da lesão, padrão da ra-tura, do local e da condição geral dopaciente será escolhido uma xaçãotemporária ou denitiva. A ratura do

tipo I de Gustilo pode ser tratada damesma orma que uma ratura e-chada. As raturas grau II e III são ins-táveis e desviadas e requerem uma -xação cirúrgica. A seleção do métodode xação permanece controversa.As raturas articulares requerem re-dução anatômica com estabilidade

absoluta, enquanto o segmento nãoarticular pode ser realinhado e xadocom estabilidade relativa. O xadorexterno pode ser usado para mantero comprimento e alinhamento atéque o edema diminua e a condiçãodo tecido mole tenha melhorado.Idealmente o xador deve ser colo-

cado ora da zona de lesão e de ci-rurgias adicionais. Os principais pro-blemas com a xação externa sãorelacionados às inecções do trajetodo pino, alinhamento inadequado,união retardada e pouca cooperaçãodo paciente. Se o plano or tratar tem-porariamente com a xação externa

para depois realizar a conversão paraencavilhamento intramedular deveser até 15 dias da lesão se não houverinecção no trajeto do pino. O uso dehastes intramedulares bloqueadastem sido estabelecido como trata-




mento de escolha para a maioria dasraturas diasárias na extremidadeinerior, podendo ser usadas até nasraturas III A. Existe a preocupaçãoacerca da resagem do canal cau-sar dano adicional ao suprimentosanguíneo endosteal. Há, contudo,dados mostrando que as hastes só-lidas introduzidas sem resagem têmum risco menor de inecção que as

hastes tubulares com grande espaçomorto. Por sua vez as hastes resadassão biomecanicamente mais ortes.O encavilhamento intramedular per-mite acesso ao membro e acilita omanejo de partes moles. Os ensaiosrandomizados prospectivos quecomparam as hastes resadas com

as não resadas de raturas tibiaisexpostas não demonstram qualquerdierença signicativa em relação aodesecho e ao risco de complicações.

O padrão atual de cuidados para to-dos os erimentos de ratura expostaé deixá-los abertos. O echamentoretardado é realizado dentro de 2 a 7dias. O curativo a vácuo é uma opçãopara não deixar o leito da erida ex-posto. Em lesões de grande energiaou intensa contaminação o desbrida-mento será realizado a cada 24 a 48horas até que a viabilidade da erida

seja assegurada.

ProBLEMaS ECoMPLiCaçÕESO manejo das raturas expostas

graves é demorado e diícil para o pa-ciente. A síndrome compartimental éum risco signicativo. A inecção per-

manece o principal risco e pode levara união retardada, pseudartrose, con-solidação viciosa e perda da unção.

SUGEStÕES DE LEitUraRüedi TP, Buckley RE ,Moran CG, et al (2009) Princípios AO do tratamento de raturas segunda1.edição volume 1: Artmed.Bucholz RB, Heckman JD, et al (2006) Rockwood e Green : raturas em adultos quinta edição2.volume 1: Manole.Court-Brown CM, Brewster N, (1996) Epidemiology o open ractures.Court-Brown CM, McQueen3.MM, Quaba AA (eds), Management o open ractures. London: Martin Dunitz, 25-35.




anbcep ns us epss

Js Lus amm Zbeu

O uso de antibióticos no trata-mento das raturas expostas é con-senso desde 1974, quando Patzakiset al 1 publicaram o primeiro estudoprospectivo, comparativo e randomi-

zado evidenciando que a associaçãoentre o desbridamento adequadoe a antibioticoterapia era capaz dereduzir de modo signicativo a inci-dência de inecção nas raturas ex-postas. Desde então, o que se busca éa melhor maneira de se administrar oantibiótico, em temos da seleção do

medicamento, via de administração etempo total de utilização 2.

trataMENto ProFiLátiCooU tEraPêUtiCo?As raturas expostas de qualquer

grau devem ser consideradas comoeridas cirúrgicas classe III, na classi-

cação utilizada pela agência ederalamericana CDC (Centers or DiseaseControl and Prevention) a partir do tra-balho de Mangram 3:a) Feridas limpas: incisões em áreas

não inamadas e que não atin-gem os sistemas respiratório, di-gestório ou urogenital.

b) Feridas limpas-contaminadas: inci-são realizada em áreas envolvendoos sistemas respiratório, digestórioou urogenital, porém sob condi-ções controladas e sem contami-nação excessiva. São exemplos

as cirurgias do trato biliar e oroa-ringe.

c) Feridas contaminadas: eridasacidentais recentes ou quandoocorre contaminação evidente

em ambiente previamente limpode cirurgia eletiva.

d) Feridas sujas-inectadas: incisõessobre áreas comprovadamenteinectadas.Deste modo, todo paciente vítima

de ratura exposta deve receber anti-bióticos com objetivo terapêutico e

não prolático 4.

iNÍCio DE aDMiNiStraçãoDo aNtiBiótiCoEmbora haja um conceito genera-

lizado na comunidade ortopédica deque o tratamento cirúrgico da raturaexposta deva se iniciar em até seis ho-

ras do trauma, algo não demonstradocom clareza pela literatura, o que seevidencia é que existe dierença sig-nicativa em relação ao momentoem que se administra a primeira dosede antibiótico. O tempo crítico se-ria de três horas a partir do trauma,sendo que a incidência de inecção

aumenta signicativamente se o anti-biótico é inicialmente ornecido apóseste período 5.

O papel do antibiótico precoceganha importância quando se consi-dera que o tempo entre o trauma e




a entrada no centro cirúrgico não pa-rece ser tão crítico, exceto nas situa-ções de extrema contaminação. Con-ceitualmente, deve ser consideradoque o início da antibioticoterapia emraturas expostas encerra o períodode exposição 6,7.

PoSoLoGia E SELEção DoaNtiBiótiCo

Na chegada do paciente à emer-gência hospitalar, as bactérias queestão na erida são aquelas que jáhabitavam a pele do paciente, acres-centadas pelas adquiridas no meioonde houve o acidente. Em geral,são bactérias da comunidade e combaixo perl de resistência a antibió-

ticos. Deste modo, para o combateàs bactérias gram-positivas, é eetivoo uso de cealosporinas de primeirageração, sendo argumentado por al-guns autores que para os traumas demenor energia (Gustilo I e II) o trata-mento poderia ser eito somente comesta medicação. Existe, no entanto, o

risco de se subestimar a energia dotrauma na primeira avaliação, sendoportanto recomendado que para to-das as raturas se utilize o esquema deassociação de antibióticos.

Para as bactérias gram-negativas,deve ser associado um aminoglico-sídeo, como gentamicina ou amica-

cina. Como opção para este segundogrupo, existem as quinolonas e ascealosporinas de terceira geração.O uso isolado de quinolonas como ociprooxacino mostrou-se adequadopara raturas Gustilo I e II, mas não

para aquelas Gustilo III. Existe comoquestionamento o ato das quinolo-nas intererirem negativamente noprocesso inicial de consolidação daratura, como oi demonstrado expe-rimentalmente por Hudeleston et al 8. No Brasil, pelo perl de resistênciaque já existe às quinolonas e conside-rando que as mesmas não têm açãosobre germes anaeróbios esperados

no trauma, não devem ser considera-das como opção.

Já o uso de cealosporina de ter-ceira geração, úteis no combate ainecções por gram-negativos, é pri-meira escolha em pacientes idosose quando há preocupação quanto àunção renal 9.

A ceazolina deve ser usada nadose de 1g endovenoso a cada oitohoras, devendo dobrar a dose (2g)para pacientes com peso corpóreomaior ou igual a 80 kg.

Já o uso de gentamicina se az nadose de 80 mg a cada oito horas e aamicacina deve ser administrada na

dose de 1g a cada 12 horas, tendo-se sempre o cuidado de monitorizara unção renal. Há evidências que notecido ósseo a gentamicina tem e-cácia quando usada em dose únicadiária, de 6 mg/kg até 240 mg 10.

O uso da clindamicina, que temboa penetração óssea e espectro

semelhante à cealosporina, tem avantagem de ser ecaz contra orga-nismos anaeróbios, sendo excelenteopção, principalmente quando háantecedente de alergia a penicilinaou cealosporinas. A dose recomen-




dada é de 600 mg a cada seis horas11. Uma vez realizado o tratamento ini-cial, o paciente passa a ser colonizadopelas bactérias hospitalares, o que azcom que eventuais inecções tenhametiologia e resistência a antibióticoscom outro perl. Sabe-se que de 80 a90% das inecções em raturas expos-tas são causadas por bactérias adqui-ridas no ambiente hospitalar 12.

A importância deste ato se dáquando da programação de novostempos cirúrgicos, onde deve ser dis-cutida a necessidade de administra-ção de antibióticos mais adequadosà ora identicada pela Comissão deInecção Hospitalar de cada hospital.

A prevenção contra tétano exige

que seja administrado soro antitetâ-nico (imunoglobulina humana) em

todos os pacientes nos quais não sepossa comprovar que tenham sidovacinados contra tétano nos dez anosanteriores ao trauma 13.

QUaL a EFEtiViDaDE DoaNtiBiótiCo LoCaL?O antibiótico usado na orma

de solução para lavagem não temecácia, como oi demonstrado por

Anglen 14.Nos traumas de alta energia que

envolvem perda óssea segmentar(deeitos maiores que 5 cm de ossodiasário), estudos sugerem que hádiminuição do risco de contamina-ção por ora hospitalar quando seinterpõe cimento ortopédico (poli-

metilmetacrilato) misturado a anti-bióticos termorresistentes (vanco-

anbcep empíc ncl em us epssiot-HCFMUSP)

tiPo DEFratUra

DroGaS/DoSEtEMPototaL

CULtUraSPóSaLta

HoSPitaLar

Fueps

p iMMSS e

MMii

Cezln 3g/ dia*

14 dias

Se alta, trata-mento VO comcealexina 2 a

4g/dia

Fusepssp ii e iii

MMSS eMMii

Clndmcn 2,4g/ dia *

+

Genmcn **240mg/dia *(dose única diária)

14 dias

Osso(colher naadmissão

e em todasas limpezascirúrgicas)

Se alta, trata-mento VO com

cealexina 2 a4g/dia

* Dses p duls cm un enl nml** Em pcenes dss u cm hs pv de le d un enl, subsup CEFtriaxoNE 2g de 12/12 hs.




micina, gentamicina). Esta estratégiaenvolve a remoção do cimento apósa estabilização das condições de par-tes moles, seguida de enxertia maciçaou transporte ósseo 15.

DUração DaaNtiBiotiCotEraPiaA questão da duração da antibio-

ticoterapia nas raturas expostas é

tema de polêmica, havendo autoresque preconizam um, três ou cincodias de antibióticos, enquanto outrosoptam pelo tratamento por duas se-manas. No Brasil, onde as condiçõesde seguimento do paciente após o

atendimento inicial são muito die-rentes, dependendo da inraestru-tura local e treinamento de equipes,deve ser sugerido o uso rotineiro por14 dias 16.

SUGEStão DE trataMENtoNa página anterior, esquema uti-

lizado pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clíni-

cas de São Paulo 17:Os pacientes que evoluírem com

inecção na evolução do tratamento daratura exposta deverão ter o esquemaalterado e orientado por culturas ósseasou microbiota hospitalar local.




SUGEStÕES DE LEitUra:Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D: The role o antibiotics in the management o open ractures. J1.

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talalares 2009/2011. Grupo e subcomiissões de controle de inecção hospitalar do HCFMUSP.Internet - http:// www.hcnet.usp.br




anbcep plc n

men cgc ds us echdsSege tggesell Fsche

Inecções do sítio cirúrgico sãocomplicações das mais requentesapós tratamentos cirúrgicos orto-

pédicos. Estima-se que ocorram emcerca de 780.000 novos casos ao ano,nos EUA. (Fletcher N 2007)

O uso prolático de antibióticosem cirurgias ortopédicas se mostroubenéco para diminuir a incidênciade inecções em cirurgias eletivas eno tratamento de raturas echadas.

Estudos controlados com placebodemonstraram menor incidência deinecção com a prolaxia antimicro-biana, entretanto, não há consensoquanto às drogas ou regime ideal detratamento (Slobogean GP 2008).

O conceito básico de prolaxiaantibiótica é que a droga deve estar

presente no tecido, em concentra-ção suciente para inibir a ação dogerme, antes da contaminação pelopotencial agente ineccioso. Isto im-plica administração prévia ao iníciodo procedimento operatório (PatzakisMJ 1989). A duração da administraçãodeve se restringir ao mínimo possível,

no intuito de evitar o desenvolvi-mento de resistência bacteriana aomedicamento.

A prolaxia da inecção do sítiooperatório com drogas antimicrobia-nas é eetiva e importante, mas não

dispensa ou substitui as demais me-didas de prevenção.

ESCoLHa Do aNtiBiótiCoA contaminação por bactérias e

eventual inecção da erida operató-ria se origina de germes existentes napele ou no ambiente, principalmentehospitalar, que chegam ao sítio ope-ratório pelo ar.

Os micro-organismos que mais

requentemente são implicados comocausadores de inecção em cirurgiasortopédicas são o Staphylococcus

aureus e estalococos não produto-res de coagulase, como o Staphylo-

coccus epidermidis, por exemplo.As cealosporinas, tanto de pri-

meira geração (ceazolina), quanto

de segunda geração (ceuroxima,ceoxitina) têm ação contra esses ger-mes e são usados como proláticospreerenciais, tanto em artroplastiasquanto no tratamento de raturas eoutros procedimentos ortopédicos.

Vancomicina ou clindamicina po-dem ser usados em pacientes alér-

gicos a antibióticos beta-lactâmicos(penicilinas e cealosporinas). Nãoexistem estudos comparando a e-cácia da clindamicina em relaçãoà vancomicina para prolaxia anti-inecciosa, portanto nenhuma reco-




mendação pode ser eita avorecendoo uso de um dos agentes.

Em pacientes sabidamente colo-nizados por cepas de Staphylococcus

aureus resistentes à meticilina ou eminstituições em que haja surto de in-ecções causadas por esses germes, avancomicina pode ser utilizada paraprolaxia anti-inecciosa. A ecáciadesta droga não se mostrou supe-

rior à da ceazolina ou ceuroxima naprevenção de inecções operatórias eseu uso deve ser restrito a pacientescom indicações precisas ou atores derisco identicáveis para inecção porgermes meticilina-resistentes, comohospitalização recente, doença renalou diabetes (Fletcher N 2007).

aDMiNiStraçãoO agente antimicrobiano deve

ser ministrado por via endovenosa,dentro dos 60 minutos que antece-dem a incisão da pele, e se consi-dera ideal que seja o mais próximopossível do início do procedimento,

quando se usam cealosporinas. Ouso de garrotes requer a adminis-tração do medicamento cerca de 20minutos antes da exanguinação domembro.

Uma segunda dose deve ser dadase a duração da cirurgia exceder umaa duas vezes a meia-vida da droga, ou

houver sangramento substâncial du-rante a cirurgia.Caso o antibiótico selecionado

seja a vancomicina, a medicação deveser iniciada 2 horas antes da incisão,devido ao tempo prolongado de inu-

são. A administração cuidadosa destadroga é necessária para minimizar oseeitos colaterais ocasionalmente ob-servados, como hipotensão e dor to-rácica, que podem mimetizar inartoagudo do miocárdio.

PoSoLoGiaO uso de antibióticos com intuito

de prolaxia anti-inecciosa deve

se restringir às 24 horas iniciais. Hátendência atual de limitar a adminis-tração a dose única pré-operatóriaimediata. Revisão sistemática recentenão apontou dierença ao analisar osresultados de 7 estudos, compreen-dendo dados de 3.808 pacientes, emque se comparou dose única com 24

horas de antibioticoterapia (Slobo-gean GP 2008).

Em nosso meio, a substância maisrequentemente utilizada é a ceazo-lina, inundida em doses de 1g, comintervalos de 8 horas. Essa deve ser adroga de escolha, salvo se houver de-senvolvimento de resistência bacte-

riana no ambiente hospitalar. Durantea cirurgia, nova dose de 1g deve serinundida a cada 3 horas.

O ceuroxime obedece ao mesmoregime posológico, e a ceoxitina re-quer e devem ser reservadas para ca-sos especícos.

Quando está indicado o uso da

vancomicina, se recomenda concen-tração até 5 mg/ml, e velocidade deinusão até 10 mg/min, ou tempomínimo de 60 minutos, para diminuira probabilidade de eventos adversos(Fletcher N 2007). A dose diária usual




é de 2 g, que pode ser dividida em 4de 500 mg ou 1 g a cada 12 horas.

Os horários de início da prola-xia, doses usadas e duração devemser cuidadosamente registrados noprontuário do paciente, garantindoadequada cobertura antibiótica eproteção contra eventuais questiona-mentos legais.

CoNCLUSãoA prolaxia antimicrobiana tor-

nou-se padrão em cirurgias ortopé-dicas, e os beneícios do seu uso es-tão bem demonstrados na literatura.A duração da prolaxia em raturasechadas deve se restringir a, no má-ximo, as 24 horas iniciais.

SUGEStÕES DE LEitUraFletcher N, Soianos D, Berkes MB, Obremskey WT. "Prevention o perioperative inection."1.

Journal o Bone and Joint Surgery . 2007; 89(A): 1605-18.Patzakis MJ, Wilkins J. “Factors inluencing inection rate in open racture wounds.”2. Clínical

Orthopedics and Related Research. 1989; 243: 36-40.Slobogean GP, Kennedy SA, Davidson D, O’Brien PJ. “Single versus multiple dose antibioic pro-3.phylaxis in the surgical treatment o closed ractures: a meta-analysis.” Journal o Orthopedic

Trauma. 2008; 22 (4): 264-9.




Fus d clvícul

Cls rbe GcCls rbe Gc Flh

iNtroDUçãoA clavícula é um dos ossos mais

raturados do corpo humano. Comseu ormato em “S”, achatado lateral-

mente, tubular medialmente, cominserções musculares e ligamentaresnestes extremos, ausência destes noseu terço médio, justica sua maiorragilidade neste local. É o osso res-ponsável pela largura dos ombros,posicionamento da escápula e dire-ção da glenóide.

EPiDEMioLoGiaAs raturas da clavícula representam

de 2,6% a 4% das raturas dos adultose 35% das raturas do ombro. Fraturasdiasárias correspondem de 69% a82% e raturas do terço lateral a 21%.O primeiro e maior pico de incidência

ocorre em adultos jovens (menoresde 30 anos), do sexo masculino e pre-dominantemente no terço médio. Osegundo pico, menor que o primeiro,ocorre em idosos, com discreta predo-minância eminina, e mais nas extremi-dades da clavícula. É mais comum otrauma direto, sendo as mais comple-

xas nos traumas de alta energia.

DiaGNóStiCo CLÍNiCo EraDioGráFiCoA ratura da clavícula produz dor,

deormidade, e limitação uncional

do ombro. O desvio inerior do rag-mento lateral é determinado pelopeso do membro, e o desvio supe-rior do ragmento medial, pelo mús-

culo esternocleidomastóideo. Todoo membro deve ser examinado, bus-cando descartar alterações neuroló-gicas e vasculares.

O diagnóstico radiográco podeser dado por uma única incidência, po-rém, para melhor avaliação do desvio,recomendam-se duas incidências: AP

e AP com 45° de inclinação cranial. To-mograa computadorizada pode sernecessária para adequada visualizaçãodas raturas do terço medial. Lembrarde investigar também o trauma torá-cico, descartando pneumotórax, he-motórax, e raturas de costelas.

CLaSSiFiCaçãoA classicação de Craig (modi-cada a partir de Allman e Neer) é umadas mais utilizadas, subdividindo asraturas do terço lateral e medial emvários tipos especícos. A classica-ção de Robinson, mais recente, levaem consideração o grau de desvio

e cominuição, atores preditores decomplicações como pseudartrose.Esta classicação tem mostrado ní-veis aceitáveis de variação intra-ob-servador, e também subclassica asraturas de terço lateral e medial.




Clssc de Cg

Grupo I – Terço MédioGupo II – Terço Distal

Tipo I: Com deslocamento mínimo (ligamentos trapezóide e conóide íntegros)

Tipo II A: Ligamento conóide e trapezóide xados

Tipo II B: Ligamento conóide dilacerado, trapezóide xado

Tipo III: Fratura intra-articular

Tipo IV: Dilaceração da manga periostal (crianças)

Tipo V: Fraturas cominutivas, com ligamentos xados no ragmento inerior

Grupo III – Terço Medial

Tipo I: Deslocamento mínimo

Tipo II: Deslocadas

Tipo III: Intra-articulares

Tipo IV: Separação episária

Tipo V: cominutiva

Clssc de rbnsn

Tipo 1 – Terço Medial (3% das raturas de clavícula, maioria não deslocadas) Tipo 1A: Não deslocadas

Tipo 1A1: Traço Extra-articular

Tipo 1A2: Traço Intra-articular

Tipo 1B: Deslocadas

Tipo 1B1: Traço Extra-articular

Tipo 1B2: Traço Intra-articular

Tipo 2 – Terço Médio (69% das raturas, maioria deslocadas e/ou cominutas)

Tipo 2A: Alinhamento cortical preservadoTipo 2A1: Não deslocadas

Tipo 2A2: Anguladas, com contato cortical

Tipo 2B: Deslocadas

Tipo 2B1: simples, ou com ragmento único em borboleta

Tipo 2B2: Cominutiva ou Segmentar

Tipo 3 – Terço Distal (21 a 28%, 3:1 = não deslocadas : deslocadas)

Tipo 3A: Não deslocadas

Tipo 3A1: Extra-articular

Tipo 3A2: Intra-articular

Tipo 3B: Deslocadas

Tipo 3B1: Extra-Articular

Tipo 3B2: Intra-articular




trataMENtoAs raturas do terço médio sem

desvio são de tratamento conservadore cursam com bons resultados. Nãohá dierença dos resultados uncio-nais e tempo de consolidação entreo uso da tipóia e da imobilização tipo8. Nenhuma destas reduz o desvio daratura, e a imobilização tipo 8 tem adesvantagem de ser mais incômoda

para o paciente. A imobilização podeser descontinuada assim que o pa-ciente tiver melhora da dor, o que nor-malmente ocorre entre 2 e 3 semanasde tratamento, marcando o retorno àsatividades habituais sem carga.

indcões elvs te Md

Deslocamento < 2cmDesordem neurológica (Parkinson,

convulsões, etc)

Trauma múltiplo

Previsão de repouso prolongado no leito

Ombro utuante

Intolerância à imobilização

Fraturas bilaterais

Fratura da extremidade superior ipsilateral

Razão estética

indcões bslus te Md

Encurtamento > 2 cm

Fratura exposta

Ruptura iminente da pele e raturairredutível

Lesão vascular

Prejuízo neurológico progressivo

Fratura patológica deslocada, com paralisiaassociada do trapézio

Dissociação escapulotorácica

Nos últimos anos há uma tendên-cia de indicar mais tratamento cirúrgicoprimário para as raturas desviadas de-vido aos bons resultados, comparadoscom o tratamento não cirúrgico. Istose deve à aquisição de novos materiaisde síntese e melhor técnica cirúrgica.

Em estudos recentes comparandoo tratamento não cirúrgico com o ci-rúrgico para raturas desviadas do

terço médio da clavícula xadas complacas, estas apresentaram menortaxa de pseudartrose, melhor resul-tado uncional, com consolidação emmenor tempo.

Fixação com placa: Maior rigidez,permite mobilidade precoce commenos dor. Posição mais comum é

superior à clavícula, pode ser ântero-inerior (com menor risco de compli-cações neuro-vasculares, porém deestabilidade biomecanicamente maispobre). Preerência pelas placas DCP eLCP, uma vez que placas de reconstru-ção são mais susceptíveis às orças de-ormantes da ratura, levando a maior

taxa de má união. Placas LCP pré-moldadas, recentemente introduzidas,apresentam perl mais baixo, levandoa menor necessidade de retirá-las.

Fixação intra-medular: Abordagemmenos invasiva, preerência por osrosqueados. Menos indicada que pla-cas, devido diculdades anatômicas da

clavícula, variedade de implantes, ragili-dade das hastes, risco de encurtamentonas raturas cominutivas e de migraçãoquando da utilização dos os lisos.

Fixadores Externos: Estão indicadosem raturas expostas e inectadas.




As raturas do terço lateral semdesvio também são de tratamentoconservador. As raturas desviadasapresentam indicações cirúrgicassemelhantes às do terço médio,porém com diculdade de adequarimplantes e materiais de síntese aoragmento distal. As raturas intra-articulares estão associadas a sinto-mas persistentes, podendo requerer

excisão da extremidade lateral daclavícula (Neer). As raturas desvia-das, com tratamento não cirúrgico,têm alta incidência de não união,deormidade, dor e décit uncional.Quando acometem os mais idosos, anão união associada a sintomas mí-nimos ainda está relacionada à satis-

ação dos pacientes.

indcões Pms te Lel

Comprometimento do envelope de partesmoles da clavícula

Comprometimento ipsilateral do complexosuspensório do ombro

Paciente jovens e ativos, que necessitamrápido retorno às suas atividades

indcões Secunds te Lel

Má união / Não união

Artrite acrômio-clavicular

Sintomas persistentes

Métodos de xação de raturas doterço lateral incluem: Placas LCP, Placa

Gancho-Clavicular, Fios de Kirschner,e xação córaco-clavicular.

Fraturas mediais podem ser dediícil diagnóstico, são raras, extra-articulares em sua maioria e minima-mente desviadas. A estabilidade de-pende principalmente do ligamentocosto-clavicular (se rompido, o rag-mento lateral desvia anteriormente,e pode cavalgar sobre o ragmento

medial). São de tratamento não ci-rúrgico em sua maioria. O tratamentocirúrgico está indicado quando com-promete o mediastino. De preerênciausar amarrilhos, que tem a vantagemde dispensar a retirada de material, enão estar relacionada a migração deimplante.

O tratamento cirúrgico secundá-rio das raturas de clavícula tem bonsresultados, como no tratamento ci-rúrgico primário.

CoMPLiCaçÕESNão união em até 15% nas raturas

desviadas, relacionada a idade avan-

çada, sexo eminino e cominuição dooco. Outras complicações possíveissão restrição de amplitude de mo-vimento, artrite acrômio-clavicular,raqueza, deormidade cosmética,síndrome do desladeiro torácico,lesão neuro-vascular intra-operatória(rara), reratura, consolidação viciosa,

cicatriz hipertróca, inecção. No tra-tamento das complicações, devemoslembrar de recuperar o comprimentoda clavícula, podendo usar enxertoósseo autólogo (ilíaco ou íbula vas-cularizada).




SUGEStÕES DE LEitUraSergio L. Checchia, Pedro Doneux S., Alberto N. Miyazaki, Luiz A. C. Carvalho, Oyama A. F. Caneca1.

Jr. Fratura da clavícula distal; tratamento e resultado. RBO, março 1996.Sergio L. Checchia, Pedro Doneux S., Alberto N. Miyazaki, Marcelo Fregoneze, Luciana A. da2.Silva, Fábio S. Cemin, Luciano A. R. Pereira4, Luiz Gustavo Estephanelli. Avaliação dos resultadosdo tratamento cirúrgico da pseudoartrose de clavícula. RBO, Janeiro/evereiro 2003.Eduardo Antônio de Figueiredo, Eduardo Junqueira Neves, Haguemu Yoshizawa Júnior, Alredo3.Dall`ara Neto, Luiz Fernando Costa Nascimento, Gustavo Henrique da Matta Faria, WellingtonManio Corrêa. Estudo prospectivo randomizado comparativo entre os tratamentos cirúr-gicos utilizando placa anterior e o não cirúrgico das raturas do terço médio da clavícula. RBO,Outubro 2008.Mark D. Lazarus, Rockwood e Grenn – Fraturas em Adultos – Fraturas da Clavícula, pag. 1041 –4.5ª Ed. – Volume I. 2006.L.A. Kashi Khan, Timothy J. Bradnock, Caroline Scott and C. Michael Robinson – Fractures o the5.Clavicle – J Bone Joint Surg Am. 2009; 91:447-460.




Fus d escpul

Css Muíc telles

iNtroDUçãoA escápula é um osso plano e

az a conexão entre a extremidadesuperior e o esqueleto axial, lesõesdeste complexo osteoligamentar

podem causar alterações biomecâ-nicas da cintura escapular. A raturada escápula geralmente ocorre portraumas de alta energia, mais comu-mente por trauma direto do que indi-reto, sendo os acidentes de trânsito aprincipal causa.

EPiDEMioLoGiaA maioria das raturas da escápula

(>90%) são minimamente desviadas,porém a associação com outras ra-turas e lesões de partes moles é de80% a 95%, principalmente no torsoipsolateral. Muitas vezes raturas deescápula são sinais de alerta de lesões

mais graves. Costelas raturadas ipsi-laterais são encontradas em até 54%dos casos. Outras lesões variam desderupturas musculares com ormaçãode grandes hematomas, pneumotó-rax, hemotórax, lesão do plexo bra-quial dentre outras.

Na revisão da literatura, estas ra-

turas representam menos que 1 % detodas as raturas e somente 3 % a 5%de todas as lesões ósseas do ombro.Esta baixa incidência se deve a suaposição posterior à caixa torácica,ser envolvida por músculos e possuir

grande mobilidade, que dissipa orçastraumáticas.

Considerando as regiões envol-vidas, 50% das raturas ocorrem nocorpo e espinha, 35% na glenoide

(colo 25%, cavidade 10%), no acrômio8% e 7% no processo coracoide.

DiaGNóStiCoOs sinais e sintomas iniciais das

raturas da escápula muitas vezes sãopouco característicos, pode se notaredema local e crepitação anormal, em

geral o membro superior está adu-zido, com dor e diminuição da mobi-lidade do ombro como um todo, e omovimento de abdução doloroso.

ExaMES DE iMaGEMO diagnóstico especíco des-

tas raturas é radiográco. A “série

trauma”- AP verdadeira, perl de es-cápula e axilar, é a mais usada, po-dendo ser complementada pela in-cidência de rente comparativo compeso, sugerida por Rockwood (1), paraavaliar lesão do complexo suspensó-rio superior do ombro e incidência deStriker, que poderá ajudar na suspeita

de ratura de processo coracoide. To-mograa computadorizada (TC) podeser útil para melhor caracterização dasraturas envolvendo a superície arti-cular da glenoide, havendo o recursoda reconstrução tridimensional.




CLaSSiFiCação:Várias classicações das raturas da

escápula oram propostas, com basena sua localização anatômica e requ-

ência. A classicação mais utilizada éa anatômica, que divide em: raturasda cavidade glenoidal, raturas docolo da glenoide, raturas do corpoda escápula, raturas do acrômio eespinha da escápula, raturas isoladasdo coracoide e lesões do complexosuspensório superior (CSSO). Goss

(1993) chamou de complexo sus-pensório superior do ombro (CSSO),como um anel composto por tecidosmoles e ósseo envolvendo glenoide,coracoide, acrômio, clavícula distal eligamentos. Sendo que uma ruptura

dupla deste anel criará uma situaçãopotencialmente instável.

FratUraS Da CaViDaDE

GLENoiDaLCorrespondem a 10% das raturasdas raturas da glenoide. São subdividi-das em raturas marginais e raturas daossa glenoidal. Fraturas marginais daglenoide são consideradas desviadasse a distância entre os ragmentos ormaior ou igual a 1 cm, ou se envolver

mais de 20% da borda anterior da gle-noide ou mais de 30% da borda poste-rior da glenoide. As raturas da ossa daglenoide são consideradas desviadasse o degrau entre os ragmentos ormaior ou igual a cinco milímetros.

Cmple Suspens Supe segund Gss

a: vs lel; B: vs nl




Clssc Gssidelbeg

Gssidebeg clssc s us dcvdde glende: tp i us dbd d glende; p i ne; e p

ib pse; p ii u nsvesvs d ss glende cm gmenngul ne deslcd; p iii u blíqu vs d glende, dgdp bd supe d escpul e eqüenemene sscd à u u lucmclvcul; p iV u hznl d glende, dgd p bdmedl d escpul; p V cmbnds ps ii e iV; p Vb cmbn dsps iii e iV e p Vc cmbn ds

ps ii, iii, iV; e p Vi Fu cmnuv.

FratUraS Do CoLo DaGLENoiDEAs raturas do colo da glenoide são

classicadas em tipo I – sem desvio etipo II desviadas. Consideramos des-vio se a distância entre os ragmentosor maior ou igual a 1cm e o desvioangular maior ou igual a 40 graus.Quando há associação da ratura docolo com lesão do mecanismo sus-pensório do ombro (CSSO), chama-mos de ombro utuante, que é umasituação potencialmente instável.

Clssc d omb Fluune

a tp ia; B, tp iB; C, tp ii; D, tp iiia: E,tp iiiB. tp i Les sse pu, subdvdese em i cl + bse d ccde; e

iB cl + clvícul e espnh de escpulu cm. tp ii les lgmenpu: cl + lgmens cccml eccclvcules. tp iii les ssee lgmen; tp iii cl + dse dclvícul + lgmens cccms eccclvcules e iiib cl + cmu espnh d escpul + lgmensccclvcules e cccms..

FratUraS Do aCrôMio EESPiNHa Da ESCáPULaA classicação proposta por Kuhn

e colaboradores. Tipo I – com mínimodeslocamento; tipo II - deslocadas.

tiPo i a

tiPo ii a

tiPo i B

tiPo ii

tiPo iiitiPo iV

tiPo V atiPo V B

tiPo V C

tiPo Vi




FratUraS DE ProCESSoCoraCoiDESão classicadas segundo a re-

gião anatômica: Tipo I – Fraturas daextremidade; tipo II – Fraturas entre osligamentos coracoclavicular e coraco-acromial; e tipo III – raturas da base docoracoide, a mais comum.

trataMENto

A maioria das raturas da escápulasão tratadas incruentamente. Fraturasdo corpo da escápula e espinha, assimcomo raturas sem desvio da glenoide,acrômio e coracoide, são tratadascom imobilização com tipoia por 4 a6 semanas, incentivando pendularesapós a primeira semana, aumentando

gradativamente a amplitude de movi-mento, caso se sinta conortável. Anal-gésicos na ase aguda da dor e criote-rapia, principalmente nas primeiras 48horas são úteis. Imobilização absolutapoderá ser necessária de 48 horas atéduas semanas dependendo da gravi-dade. Importante o controle radiográ-

co após duas semanas. A sioterapiaé de grande auxílio, reservamos seuinício após a segunda semana, ocasiãoque se orienta movimentos passivos eauto passivos, pois o paciente já nãoestá na ase aguda da dor. Movimen-tos ativos após a quarta semana.

Nas raturas do colo da escápula,

o tratamento é incruento na maioriadas vezes. Distância entre os ragmen-tos maior ou igual a 1 cm ou 40 grausou mais de angulação caracterizamdesvio signicativo, é recomendáveltratamento cirúrgico, pois grandes des-

vios alteram a relação do espaço suba-cromial, causando impacto ou mesmoperda de orça. A lesão torna-se instávelse houver associação com lesão docomplexo suspensório necessitandode tratamento cirúrgico na maioria dasvezes. Redução aberta e xação interna(RAFI) do colo da glenoide é uma boaopção. Casos onde a ratura do colo deglenoide se associa com ratura dia-

sária da clavícula, RAFI da clavícula é amais indicada pela menor morbidadeem relação à cirurgia da escápula.

As raturas intra-articulares da gle-noide recebem mais indicações cirúr-gicas. São divididas em marginais e daossa da glenoide. A Tomograa com-putadorizada (TC) é de grande valia. As

chances de evoluir com luxação recidi-vante glenoumeral, são consideráveis,principalmente em jovens, aumen-tando as indicações cirúrgicas. As ratu-ras da ossa da glenoide são cirúrgicascaso desvio seja maior do que 5mm,são tratadas pelos mesmos princípiosdas raturas articulares, necessitando de

redução adequada da superície articu-lar, evitando degeneração articular.Fraturas do acrômio tipo II, deslo-

cadas para o espaço subacromial ne-cessitam de cirurgia. Recomenda-se -xação com banda de tensão ou placase parausos.

Para ratura do processo coracoide

isolada a maioria dos autores não re-comenda nenhum tipo de tratamentocirúrgico. Em caso de raturas desloca-das associadas com separação acro-mioclavicular, é recomendado a xa-ção acromioclavicular.




SUGEStÕES DE LEitUraCharles A. Rockwood, Jr., MD, Frederick A. Matsen, III, MD, Michael A. Wirth, MD and Steven B.1.

Lippitt, MD. The Shoulder, 4th edition; Oct 2008.Pgs 333-380Jacob M. Lantry , Craig S. Roberts, Peter V. Giannoudis . Operative treatment o scapular rac-2.tures. A systematic review.Michael J. DeFranco, MD, and Brendan M. Patterson, MD; Journal o the American Academy o 3.Orthopaedic Surgeons; Volume 14, Number 8, August 2006.




Fus d eemdde pml d me

adn Mche

iNCiDêNCiaA ratura proximal do úmero cor-

responde a 5% das raturas do esque-leto e é a terceira ratura mais comumem idosos. Em relação ao úmero é a

ratura mais comum (45%), podendochegar a 75% em adultos acima dos50 anos.

Ocorre em dois tipos de pacientes(apresentação bimodal):

Jovens: predominantemente ema)homens e em acidentes de altaenergia.

Idosos: predominantemente emb)mulheres devido a presença deosteoporose. Ocorre em trauma-tismos de baixa energia com co-minuição e/ou impacção óssea.

MECaNiSMo DE LESão Trauma direto por sobrecarga axial

ou trauma indireto decorrente demecanismo de hiperabdução orçadaou após crise epilética ou choque elé-trico. Nos dois mecanismos a luxaçãopode estar presente. Os desvios dosragmentos estão relacionados aosmúsculos inseridos nos mesmos.

DiaGNóStiCo CLÍNiCoO sintoma mais comum é a dor,principalmente na área do grandetubérculo maior. Crepitação podeestar presente nos casos em que osragmentos ósseos estão desviados

e a equimose geralmente é eviden-ciada após 24-48 horas na regiãolateral do tórax, braço e antebraço.Lesões vasculares são raras e estãomais associadas com as raturas–

luxações. A lesão neurológica maisreqüente é do nervo axilar. É man-datório o exame de sensibilidadena região lateral do deltoide, poiso exame motor normalmente estácomprometido devido a raquezasecundária a dor. Atenção espe-cial deve se ter nos acidentes mo-

tociclísticos. O peso do capacetedurante o trauma, pode avorecerdesde estiramentos do plexo bra-quial até o arrancamento de raízes

junto a medula. Pacientes com his-tória de epilepsia e choque elétricodevem ser avaliados quanto a pre-sença de luxação posterior (mais

comum), anterior e ratura-luxação.Lembrar que aproximadamente50% das raturas-luxações posterio-res não são diagnosticadas no aten-dimento inicial.

DiaGNóStiCo Por iMaGEMO diagnóstico é eito por meio de

radiograas simples (Série Trauma).aP vedde – permite ava-liar o desvio superior ou inerior dosragmentos e nos casos que a luxaçãoestá associada há sobreposição da ca-beça umeral em relação a glenóide.




Pel – permite avaliar os desviosdos ragmentos e das luxações noplano ântero-posterior.

al – permite avaliar o grau dedesvio dos tubérculos e a relação dacabeça umeral com a glenóide (luxa-ção anterior ou posterior). A incidên-cia axilar de Velpeau permite realizaro exame com o membro na tipóia,ou seja, sem que o paciente neces-

site abduzir o braço. É muito útil noscasos que o paciente não conseguemovimentar o braço devido à dor.

A TC e a TC-3D podem ser neces-sárias para avaliar melhor a superíciearticular da cabeça umeral, grau dedesvio dos ragmentos e a cominui-ção óssea.

CLaSSiFiCação- Neer – é a mais utilizada, em-

bora tenha uma baixa reprodutibili-dade intra e inter-observador. Levaem consideração o envolvimento e odeslocamento de quatro ragmentos:superície articular da cabeça umeral,

tubérculo menor, tubérculo maior e adiáse umeral. A ratura é consideradadesviada quando um ou mais rag-mentos apresentam distância maiorque 1 cm ou angulação maior que45° entre si.- AO – leva em considera-ção a vascularização dos ragmentose a estabilidade.

trataMENtoCoNSErVaDorO tratamento conservador está

indicado nas raturas sem desvio,com desvio mínimo (aquelas com

menos que 1 cm de distância ou 45°de angulação entre os ragmentos),impactadas e nos pacientes sem con-dições clínicas para cirurgia.

Fus sem desv u mpcds: A imobilização (tipóia)deve ser mantida por um perí-odo de 15 dias e deve ser iniciada mobilização precoce com ganhode amplitude de movimentos

passiva assim que o paciente te-nha melhora da dor (7 a 10 dias).Essas raturas têm menor chancede desviar.Fus cm desv mínm: imobilização (tipóia) por 3 se-manas. Especial atenção para asraturas dos tubérculos que apre-

sentam maior chance de desviodurante o tratamento em unçãodas inserções tendinosas (tubér-culo maior–supraespinal / tubér-culo menor–subescapular). Ra-diograas em AP e Perl devemser realizadas, no mínimo, a cadasemana.

redu Fechd : As raturascom desvio ou associadas à lu-xação podem ser submetidasinicialmente à redução echada.Quando, após redução, os rag-mentos permanecem estáveis ecom desvios ineriores aos descri-tos por Neer, as raturas podem

ser tratadas com imobilização.

trataMENto CirúrGiCoEste tipo de tratamento vem

sendo cada vez mais realizado. Amelhoria das técnicas e o desenvol-




vimento de novos implantes têmpermitido a melhor xação das ratu-ras mesmo naqueles pacientes comqualidade óssea ruim. O objetivo é re-construir da melhor orma possível aanatomia local e proporcionar mobi-lidade precoce. As raturas considera-das instáveis (desvio dos ragmentosmaior que 1 cm ou angulação maiorque 45°) têm indicação cirúrgica.

FratUra EM 2 PartESCl Cgc: a preerênciaatual é por redução aberta exação interna. Podem ser utili-zadas placas anguladas ou pla-cas com parausos de bloqueioe ângulo xo. Estas últimas po-

dem ser usadas em pacientescom má qualidade óssea, comresultados melhores. Estas ra-turas consolidam bem, já quea vascularização da cabeça estapreservada.Cl anmc: raras, porémde diícil tratamento. A xação

da ratura é diícil devido apouca qualidade de osso juntoà superície articular. Reduçãoaberta e xação interna de-vem sempre ser tentadas empaciente jovens. Caso a xaçãocirúrgica não seja possível, he-miartroplastia está indicada.

Grande potencial de necroseavascular, devido à perda dosuprimento sanguíneo da ca-beça umeral.tubcul men: geral-mente associado a luxação

posterior do úmero. Fragmentogrande: redução aberta e xa-ção interna (1 ou 2 parausoscanulados de 4.0mm ou cor-ticais de 3,5mm). Fragmentopequeno: ressecção ou xaçãodo ragmento junto com o ten-dão do subescapular (pontostrans-ósseos ou uso de âncorasmetálicas ou absorvíveis).

tubcul m: desviosuperior a 5mm é indicativode cirurgia. Essa ratura podeocorrer de orma isolada ouassociada à luxação anteriordo ombro (7-13%). O desviopode ser superior pela ação dosupraespinal, porém às vezes é

mais posterior devido a maior ação do inraespinal. Algumasraturas podem conter parte dasuperície articular da cabeça,o que torna a redução anatô-mica imperativa. O tratamentode escolha é a redução abertae xação interna com parau-

sos canulados ou corticais. Aredução echada e xação comparausos percutâneos comauxílio do artroscópio tambémtem sido descrita. Nos casosde pacientes idosos ou comosso de má qualidade, podeser acrescentado uma cercla-

gem em orma de “8” com oinabsorvível no tendão dosupraespinal. As raturas cujoragmento do tubérculo maioré muito pequeno uncionamcomo uma lesão tendinosa e




devem ser tratadas por excisãoou xação do mesmo junto aotendão do supraespinal no seuleito, por meio de pontos trans-ósseos ou com auxílio de ânco-ras metálicas ou absorvíveis.

Fu em 3 pes: o terceiroragmento pode ser o tubérculo me-nor ou maior (mais comum). O trata-mento de escolha é a redução aberta

e xação interna. O implante depreerência é a placa com parausosbloqueados e com ângulo xo. Devese ter cuidado com a dissecção departes moles, pois a incidência de ne-crose é alta. Quando não reduzidas e/ ou xadas inadequadamente, podemevoluir com retardo de consolidação

e pseudartrose.Fu em 4 pes: devido

ao alto índice de necrose avascular,pseudartrose e retardo de consoli-dação, os pacientes idosos ou comqualidade óssea ruim devem ser tra-tados com hemiartroplastia. A redu-ção aberta e xação interna sempre

devem ser tentadas em pacientes jovens e com alta demanda ísica,bem como nas raturas impactadasem valgo, devido ao seu baixo índicede necrose avascular. Nessas últimas,o deeito criado pela compressão doosso metasário após a redução da

cabeça umeral, deve ser preenchidocom enxerto ósseo ou então esta-bilizado com um implante do tipoespaçador. A utilização de prótesereversa em pacientes idosos ou commá qualidade óssea, tem sido des-crita com resultados encorajadores.

Fus cm Dvs d Cbe Umel (Head Splitting): sãoraras e decorrem de trauma de alta

energia. Geralmente acompanhadasde ratura do colo cirúrgico e/ou dostubérculos. A hemiartroplastia é oprocedimento de escolha. Em pa-cientes jovens e com boa qualidadeóssea, a redução aberta com xaçãointerna está indicado. O objetivo éreduzir o mais anatomicamente pos-

sível a superície articular.

ViaS DE aCESSo y Deltopeitoral: mais usadaÂntero-Lateraly

Transdeltoide (lateral)y

Cmplcões: podem decorrer

do trauma inicial ou do tratamentoinstituído. As mais obervadas são:necrose avascular (3 e 4 partes), ri-gidez articular, retardo de consoli-dação, pseudartrose, consolidaçãoviciosa e inecção.




SUGEStÕES DE LEitUraBigliani, L.U.; Flatow, E.L.; Pollock, R.G.: Fractures o Proximal Humerus. In: Rockwood, C.A. and Mat-1.

sen III, F.A. (Ed.): The Shoulder (2nd Ed). Philadelphia, Pennsylvania: Saunders, 1998. p. 337-389.Carrera, E.F.: Fraturas Proximais do Úmero. In: Reis, FB (org.): Fraturas. Campinas, SP: Autores Asso-2.ciados, 2000. p 105-114.Handoll Helen, H.G.; Ollivere Benjamin, J.: Interventions or Treating Proximal Humeral Fractures in3.Adults. Cochrane Database o Syst Rev. 2010; (12): CD000434.Murray, I.R.; Amin, A.K.; White, T.O.; Robinson, C.M.: Proximal Humeral ractures – Current Concepts4.in Classication, Treatment and Outcomes. J Bone Joint Surgery (Br), 2011; 93-B:1-11.Shrader, M.W,; Sotelo, J.S.; Sperling, J.W.; Rowland, C.M.; Coeld, R.H.: Understanding Proximal5.Humerus Fractures: Image analysis, classication and treatment. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:497-505.




Lu cmclvcul

M isbel Pzz GueSnd d Slv regnld

DEFiNiçãoA luxação acromioclavicular é a

perda de contato entre o acrômioe a clavícula devido à alha dos es-tabilizadores estáticos e dinâmicosdesta articulação. Os estabilizadoresestáticos são a cápsula articular e osligamentos acromioclaviculares, res-ponsáveis pela estabilização no planohorizontal, e os ligamentos coraco-claviculares que estabilizam o planovertical. Os estabilizadores dinâmicos

são a porção anterior do deltoide e otrapézio.

EPiDEMioLoGiaA luxação acromioclavicular está

comumente envolvida nas lesõestraumáticas do ombro e representa12% das luxações da cintura esca-

pular. É mais requente nos indiví-duos do sexo masculino com idadeinerior a 35 anos, sendo responsá-vel por 40% a 50% das lesões sori-das pelo atleta.

MECaNiSMo Do traUMaO mecanismo de trauma mais

comum é o direto, produzido pelaqueda sobre o ombro com o braçoaduzido. Já o mecanismo indiretoacontece nas quedas com o membrosuperior estendido ou com apoio docotovelo.

DiaGNóStiCo ECLaSSiFiCaçãoA classicação mais usada é a de

Rockwood, que gradua as lesões emseis tipos de acordo com integridadedos estabilizadores ligamentares.

Tipo I – Os ligamentos acromio-claviculares e coracoclaviculares es-tão íntegros. Não há deormidade eas radiograas são normais. Pode ha-ver maior sensibilidade a palpação eedema de partes moles.

Tipo II – Há ruptura dos ligamentosacromioclaviculares gerando instabili-dade no plano horizontal. Radiogra-camente, o espaço acromioclavicularmostra-se alargado devido à rotaçãomedial da escápula e deslocamentoposterior da clavícula tracionada pelotrapézio. No exame ísico, a extremi-

dade distal da clavícula parece estardiscretamente elevada.

Tipo III – No tipo III há instabili-dade no plano horizontal e verticalcausada pela ruptura dos ligamentosacromioclaviculares e coracoclavicu-lares. Há quebra total do mecanismosuspensor do ombro. Nas radiogra-

as, observamos luxação da extremi-dade distal da clavícula e aumento doespaço coracoclavicular em torno de25 a 100% em relação ao lado normal.Há dor à palpação do espaço coraco-clavicular.




Tipo IV – A principal característicada luxação acromioclavicular tipo IV é o deslocamento posterior da claví-cula em direção ao trapézio, inclusivepodendo transxá-lo. Clínicamente,observamos a porção anterior doacrômio proeminente. Deve tambémser avaliada a articulação esternocla-vicular e o plexo braquial.

Tipo V - O tipo V se caracteriza pela

ruptura do áscia deltotrapezoidal .O espaço coracoclavicular aumentacerca de 100% a 300%. Há quedaimportante do ombro e a clavículaencontra-se subcutânea. Muitas ve-zes pode haver tração exagerada doplexo braquial.

Tipo VI – Pode ser subacromial ou

subcoracoide. Esta lesão está relacio-nada a traumas de grande energiae portanto, podem estar associadasa múltiplas raturas de costelas e daclavícula.

aVaLiação raDioGráFiCaAs radiograas de rotina solicita-

das para avaliação desta lesão são:AP verdadeiro do ombro-Axilar – especialmente útil nas-luxações do tipo IV para obser-var o deslocamento posteriorda clavícula.Incidência de Zanca – AP com-inclinação cranial do raio entre

10

o

a 15

o

. As radiograas devemser eitas com o paciente em pécom o membro superior pen-dente.As radiograas com stress cos--tumam ser dolorosas, e não tra-

zem inormações adicionais.Quando há suspeita de ratura-do coracoide associada, a inci-dência de Stryker ornece a me-lhor avaliação deste local.

trataMENtotmen CnsevdO tratamento conservador tem

indicação precisa nos tipos I e II. As

medidas visam analgesia, gelo locale repouso do membro superior emtipoia simples até a resolução dossintomas (7 a 10 dias). Após a me-lhora do quadro álgico, está indicadasioterapia para recuperação damobilidade e orça muscular. Espor-tes de contato devem ser evitados

durante 2 a 3 meses. No tipo III, otratamento conservador permanececontroverso. Inicialmente, está re-servado para pacientes mais idosos,sedentários e que apresentem baixademanda uncional.

tmen Cgc

Conorme relatado acima, o tra-tamento cirúrgico para as luxaçõesacromioclaviculares tipo III é contro-verso, com grande parte dos autorespreerindo o tratamento conservador;optando pela cirurgia em situaçõesde alta demanda (como por exem-plo, trabalhadores braçais, lado do-

minante, atletas de arremesso) ou emcasos crônicos nos quais o pacienteapresente dor e limitação uncional.

Para as luxações tipos IV, V e VI háum consenso sobre a necessidade dotratamento cirúrgico.




Ao se planejar cirurgia, deve-seestar atento para algumas questões:

a) Via de acesso: aberta (mais utili-zada) ou artroscópica (em desen-volvimento, exige experiência etem alto custo de materiais);

b) Ressecção da extremidade late-ral da clavícula: apenas quandohouver lesão cartilaginosa ou em

casos crônicos;c) Reconstrução ligamentar: dos

próprios ligamentos rotos (dií-cil de serem aproveitados), liga-mentos “locais” (transerência doligamento coracoacromial) ouligamentos “à distância” (mais uti-lizado é o semitendíneo, do joe-

lho);d) Tipo de xação: várias são as op-

ções. Amarrilho subcoracóideocom os inabsorvíveis de altaresistência (gus 1a e 1B), -xação com âncoras na base docoracóide (boa alternativa aoamarrilho subcoracóideo), en-

dobutton (utilizado na técnicaartroscópica, tem alto custo), pa-rausos de intererência (para xa-ção de enxertos, por exemplo, dosemitendíneo, na clavícula), placaem “gancho” (necessidade de re-tirada precoce, complicaçõescomo quebra da placa e perda da

redução). Os os transacromiaistem tido sua indicação reduzidapelo alto índice de complicações(migração ou quebra dos os –gu 2, condrólise, inecção notrajeto).

Fgu 1a e 1B.

Fgus 1a eemdde lel d clvícul, cm lgmen mpd e 1B vssupe d n clvícul d mlh subccde. aquv pessl du.

Em relação ao pós-operatório,a tipóia deve ser utilizada por 4 a 6semanas. Exercícios vigorosos como membro operado ou esportes decontato são liberados após 4 a 6 me-ses da cirurgia.

CoMPLiCaçÕESAs complicações mais comuns

após o tratamento conservador sãoartrose precoce e permanência da




instabilidade. No tratamento cirúr-gico as complicações estão relaciona-das com a técnica escolhida. Quebraou migração do material de implante,

Fgu 2.

Fgu 2: Mg de p mb cnlel quv pessl d u.

SUGEStÕES DE LEitUraCharles A. Rockwood, Jr., MD, Frederick A. Matsen, III, MD, Michael A. Wirth, MD and Steven B.1.

Lippitt, MD The Shoulder, 4th EditionRyan Simovitch, MD; Brett Sanders, MD; Mehmet Ozbaydar, MD; Kyle Lavery, BS; Jon J. P. Warner,2.MD Acromioclavicular Joint Injuries - Diagnosis and Management. (2009) pp. 1-13 JAAOSJ. A. Fraser-Moodie; N. L. Shortt; C. M. Robinson. ASPECTS OF CURRENT MANAGEMENT Injuries3.to the acromioclavicular joint- JBJS VOL. 90-B, No. 6, JUNE 2008Vieira LAG, Visco A, Fernandes LFD, Cordero NGG. Tratamento artroscópico da luxação acromio-4.clavicular pelo método “Tight Rope” (Arthrex®) . Rev Bras Ortop. 2009:44(1): 52-6

subluxação acromioclavicular, recor-rência da deormidade acompanhadade sintomas residuais.




Lu esenclvcul

igh alende Zmune Sp

iNtroDUção:A articulação esternoclavicular

é do tipo diartrodial e é compostapela porção esternal da clavícula epelo manúbrio. A superície articular

da clavícula é côncava no sentidoântero-posterior e convexa no su-pero-inerior, e sua dimensão sãomaiores que a do manúbrio. Am-bas as superícies articulares sãocobertas por brocartilagem (1,4,5). Aestabilidade articular é dada pelosligamentos esternoclaviculares ante-

rior e posterior, costoclaviculares (ouligamento rombóide), interclavicular,cápsula articular e disco articular (1,3,4,5).Desses, o ligamento costoclavicular éo principal estabilizador (2).

A articulação esternoclavicularaz a ligação do membro superiorcom o esqueleto axial, tendo movi-

mento nos três planos(4)

. A clavículaé o primeiro osso longo a se ossicardurante a vida uterina, ao redor daquinta semana de gestação, e a suaepíse medial de crescimento cos-tuma echar entre 18 e 20 anos deidade, porém pode demorar até aidade de 23 a 25 anos (3).

EPiDEMioLoGia:As luxações esternoclaviculares são

raras e estão muitas vezes associadas aoutras lesões mais graves (3,4,5).

As lesões na articulação esterno-

clavicular são decorrentes de aciden-tes automobilísticos, onde há trau-mas de alta energia de orma diretaou indireta; ou traumas em atividadesesportivas, principalmente esportes

de contato (1,3,4). As lesões correspon-dem a 1% de todas as luxações articu-lares ou 3% das luxações no membrosuperior (4). Em nosso meio Lenza et al . relatam que as lesões na cinturaescapular e no ombro são bastantereqüentes, sendo que destas 2,5%correspondem às lesões esternocla-

viculares(1). As luxações anterioressão muito mais reqüentes que asposteriores, na proporção de 20:1 (1).Quando há lesões sárias as mais re-qüentes são do tipo Salter Harris II (4).

CLaSSiFiCação:Podemos classicar as lesões es-

ternoclaviculares de acordo com odegrau em subluxação ou luxação;quanto à direção em anterior e poste-rior; quanto à etiologia em traumáticaou atraumática; e quanto à cronolo-gia em aguda, crônica, recorrente,congênita ou do desenvolvimento (5).

DiaGNóStiCo CLÍNiCo:Inicialmente a história de acidenteautomobilístico ou de trauma relacio-nado aos esportes, dependendo daposição do ombro determina a dire-ção do deslocamento (4,5).




Nos casos de subluxação ou dis-tensão ligamentar, dor à palpação éo principal sinal e às vezes podemosnotar um pequeno degrau ao nívelarticular (3,4,5).

Nos casos de luxação há dor localimportante, com deormidade ao ní-vel da articulação esternoclavicular.Quando a luxação é anterior há or-mação de proeminência da clavícula

e quando é posterior a ormação deum sulco no local (3,4,5).

Nas lesões posteriores a dor é maisintensa, podendo estar associadoà congestão venosa cervical ou nomembro superior ipsilateral, rouqui-dão, tosse, disagia ou sinais de di-culdade respiratória com compressão

do mediastino. Estas necessitam detratamento de urgência (3, 4, 5).

DiaGNóStiCoraDioGráFiCo:

Em geral nas radiograas derotina é diícil azer o diagnóstico dasluxações esternoclaviculares. Uma po-

sição radiográca descrita por Wirth eRockwood nos auxilia no diagnóstico.O paciente é deitado em posição su-pina sobre a mesa de raio X, inclina-seo raio 400, centrando-o na articulaçãoesternoclavicular (serendipity view)(3,4,5).

Porém, a maneira mais eetiva de

se azer diagnóstico é através de to-mograa computadorizada multipla-nar com reconstrução em três dimen-sões (3, 4, 5).

Nas crianças e adultos jovens aressonância nuclear magnética po-

derá azer a dierenciação entre luxa-ções e lesões sárias (3,4).

Nos casos de suspeita de lesão vas-cular ou compressão do mediastino, aangiograa pode ser necessária (3).

trataMENto:Sublu: Inicia–se o trata-mento com analgésicos e apli-cação de gelo local, imobiliza-

ção com tipóia até melhora dador. Orienta-se a proteção domembro contra novos traumaspor 6 semanas (3,4).Deslcmen ne: Otratamento não cirúrgico temdemonstrado bons resultadosà longo prazo. Redução in-

cruenta: paciente sedado ousob anestesia geral, em decú-bito dorsal horizontal, coloca-seum coxim entre as escápulas,pressiona-se a clavícula medialde anterior para posterior, ob-tida a redução imobiliza-se opaciente com uma gura em 8

por 6 semanas. Deormidadesanteriores, normalmente são as-sintomáticas, sendo o aspectoestético o único inconveniente.É desaconselhável a reduçãoaberta (3,4).Deslcmen Pse: É re-comendável a presença de um

cirurgião torácico nas reduçõesdestas lesões. Redução echada:paciente em decúbito dorsal ho-rizontal sob anestesia geral ousedação com coxins colocadosentre as escápulas, membro ip-




silateral colocado ora da macaem abdução de 900, manobrade tração gentil e contra traçãocom uma aixa no tórax, e az-sea extensão do membro superior.Se não obtiver sucesso pode-setentar a manobra de tração como braço em adução. Após a redu-ção imobiliza-se com uma guraem 8 por 4 semanas.

Se não or possível a reduçãoechada, está indicada a reduçãoaberta: Paciente em decúbito dorsalhorizontal, colocado coxim entre asescápulas, envolve-se o membro ipsi-lateral em campos estéreis para quese possa realizar tração no intra-ope-ratório, realiza-se uma incisão 5 a 7 cm

paralela a borda superior da clavículamedial se estendendo até o esterno,manobra de tração/contratração epuxa-se a clavícula anterior tentandocausar o mínimo de lesão na cápsula.Não se recomenda a utilização dequalquer material de osteossíntese(os Kirschnner ou Steimann, placas

ou parausos), para xação/estabiliza-ção da articulação devido ao granderisco de migração destes para o me-

diastino. Após a redução, recomenda-se a ressecção da extremidade articu-lar da clavícula e a transerência doligamento costoclavicular e cápsulapara o canal medular realizando suaxação na porção superior da claví-cula. Mantem-se imobilizado comgura em 8 por 4 semanas e depoiscom tipóia por 6 a 8 semanas, sendoque os pacientes não devem elevar o

braço neste período mais que 600 esomente após 12 semanas e que irãogradualmente realizando atividadesda vida diária (3).

Lesões ss: Normalmenteas reduções incruentas são re-alizadas, sendo raros os casosde necessidade de tratamento

cirúrgico, sendo exceção as le-sões posteriores com compres-são do mediastino (3).

CoMPLiCaçÕES:Deormidades residuais.a)Dor.b)Inecção.c)

Artrite pós-traumática.d) Migração de material de síntese,e)se utilizados, para o mediastino.

SUGEStÕES DE LEitUra:Lenza M, Carvalho RL., Archeti Neto A, Carrera EF. Relação da veia jugular interna com a articu-1.lação esterno clavicular: estudo anatômico. Rev. Bras. de Ortop. 2006; 41 (8):336-40.Carvalho RL, Archeti Neto N, Moraes MJS, Souza MAR, Carrera EF. Bases anatômicas para a2.ressecção da extremidade esternal da clavícula: estudo em cadáver. Rev. Bras. Ortop., 2007;

42(1/2):33-6.Gordon IG, Wirth MA. Review article - Management o traumatic sternoclavicular joint injuries.3.J Am Acad Orthop Surg 2011;19(1):1-7.Robinson CM, Jenkins PJ, Marklam PE, Beggs I. Review article - Disorders o the esterno clavi-4.cular joint. J Boin Joint Surg [Br] 2008; 90-B(6):685-96.Garretson RB, Willins GR. Clínical evolution o injuries to the acromioclavicular and sternoclavi-5.cular joints. Clin Sports Med 2003; 22: 239-254.




Lu tumc d omb

Js Cls Suz VlelLuz Edud Me teeBun Fluv alves d Slv

iNtroDUção:Instabilidade do ombro é uma

das patologias mais complexas e

desaantes que acometem o ombrodevido à sua alta requência e diver-sidade de apresentações. É tambémuma das mais antigas patologias doombro, com relatos de avaliação etratamentos na Grécia antiga, 2000anos AC.

Mesmo com avanços na compre-

ensão da patosiologia e das técnicascirúrgicas, ainda hoje muitos aspec-tos do tratamento dessa doença sãocontroversos e impõem desaos aomédico assistente.

EPiDEMioLoGiaA articulação glenoumeral é uma

das mais móveis do corpo, a contra-partida dessa grande mobilidade éa perda da estabilidade intrínseca.Portanto as luxações do ombro sãoas mais requentes dentre as gran-des articulações e respondem poraproximadamente 45% de todas asluxações, e dessas, 85% são luxações

anteriores traumáticas.Nos EUA, a incidência de luxaçõesdo ombro é de 23,9/100.000 pessoas/ ano, 71,8% dos casos acometem ogênero masculino, e se estraticadapor décadas, a aixa etária mais re-

quentemente acometida está entre20 e 29 anos, sendo que em 46,8%dos casos os pacientes estão entre 15

e 29 anos. Em 48,3% dos casos, as lu-xações decorreram de práticas espor-tivas ou recreacionais. A etnia e o ladode acometimento não inuenciarama incidência.

A probabilidade de recorrênciaapresenta uma associação estatisti-camente signicante com a idade,

apresentando uma taxa de recorrên-cia global de 26%, em pacientes comidade menor que 20 anos a taxa é de64% e em pacientes com idade maiorque 40 anos é de 6%. Não há associa-ção signicante com a orma de tra-tamento não operatório, como tipoe/ou período de imobilização e rea-

lização ou não de sioterapia. Existecontrovérsia com relação a prática deesporte e a incidência de recorrência.

aNatoMia E BioMECâNiCaA articulação do ombro apresenta

uma conormação tipo bola e so-quete, a superície articular do úmero

é um terço de esera, de diâmetroaproximado de 46mm, inclinação su-perior de 130o a 150o(ângulo cérvicodiasário) e uma retroversão médiade 30o. A cavidade glenoidal, tem aorma de uma vírgula invertida com




a parte superior mais estreita e a in-erior mais larga, o diâmetro verticalé 35mm e o transverso é 25mm, e aglenoide apresenta uma retroversãomédia de 7,4 mm, grande parte dainstabilidade do ombro é atribuídaa essa pequena cobertura óssea dacabeça umeral pela glenoide, quecorresponde a aproximadamente30% da superície articular umeral, de

orma adicional o lábio glenoidal au-menta essa capacidade em 50%.

A articulação glenoumeral éenvolta por uma cápsula articularsinovial que apresenta três espessa-mentos que são os ligamentos gle-noumerais, com importante papelna estabilização do ombro. O liga-

mento glenoumeral superior, pre-sente em 97% dos casos, possui pe-quena participação na estabilidadeglobal, sendo mais atuante quandoo membro superior está na posiçãoao lado do corpo, pendente. O liga-mento glenoumeral médio, o maisinrequente de todos, pode estar

ausente em até 27% dos casos, apre-senta importante papel estabilizadorcom o membro em semi abdução enos casos de lesão da banda anteriordo ligamento glenoumeral inerior.O ligamento glenoumeral ineriorapresenta duas bandas, a anteriore a posterior, é o mais importante

estabilizador do ombro, atuandoprincipalmente quando o membrosuperior está em abdução e rotaçãoexterna.

A unção do ombro requer aintegração harmônica das articula-

ções esternoclaviculares, acromiocla-viculares, glenoumerais e escapuloto-rácicas, além de 30 músculos.

Fatores estáticos e dinâmicos inte-ragem de orma complexa para man-ter a estabilidade do ombro. Essesatores podem ser modicados pelaidade, trauma, variações pessoais eunção muscular.

Esblzdes d omb

Fes EscsFes

Dnmcs

CongruênciaArticular

Manguito Rotador

Versão Articular

(glenoidal eumeral)

Tendão do Bíceps

Adesão e Coesão

Pressão negativaMovimento

Escápulo Torácico

Lábio Glenoidal

Cápsula eLigamentos

CLaSSiFiCação EaVaLiaçãoA instabilidade glenoumeral en-

globa um grande espectro de doen-ças, que podem ser classicadas de

acordo com vários critérios:Elg: Traumática ou Atrau-mática

Cnlg: Aguda, recorrente oucrônica

Gu: subluxação ou luxação




De: Anterior, posterior, in-erior, bidirecional oumultidirecional

inen: Involuntária ou Volun-tária (posicional, mus-cular ou desordempsíquica)

Nesse capítulo será abordada ape-nas a luxação traumática anterior.

aVaLiaçãoHistória e exame ísico cuidado-

sos são essenciais ao diagnóstico etratamento da instabilidade do om-bro. Nos casos de luxação aguda enão reduzidas a clínica e a radiogra-a demonstrarão o diagnóstico semdiculdade, porém nos períodos

entre as recorrências, o médico deveacreditar basicamente no exameísico e radiológico para o diagnós-tico, a radiograa pode mostrar al-terações sutis ou mesmo nenhumaalteração, nesses casos podem serutilizadas a tomograa computa-dorizada ou ressonância magnética

para demonstrar sinais indiretos dainstabilidade. O exame sob anestesiae/ou a artroscopia diagnóstica sãoreservados para os casos atípicos e/ ou duvidosos.

LUxação traUMátiCaaGUDa

A luxação traumática aguda repre-senta a orma mais dramática da ins-tabilidade do ombro. O mecanismomais requente envolve um traumacom o membro superior em abduçãoe rotação externa.

Fgu 1. aspec Clínc d

omb lud

Fgu 2. rdg d ombem Pel al demnsnd

omb Lud

O paciente apresenta dor intensa,incapacitante e o membro superiorao lado do corpo em atitude de pro-

teção. O contorno normal do ombroé perdido, o acrômio ca proemi-nente (sinal da dragona), e devido aincongruência articular, a movimen-tação do membro é limitada. Deve-serealizar exame neurológico e vascularpois estima-se lesão do nervo axilarem até 35% dos casos e nos pacien-

tes idosos a lesão vascular pode sermais requente, nesse segmento dapopulação também é mandatório apesquisa de lesão do manguito rota-dor que pode ocorrer em até 42% dapopulação.




Radiograas em AP Verdadeiro,Perl escapular e Perl Axilar devemser solicitadas para conrmar a luxa-ção, avaliação da sua direção e pes-quisa de raturas associadas (bordada glenoide, Hill-Sachs, tuberosidademaior).

Após o estudo da luxação, deve-se proceder a redução o mais preco-cemente possível, preerencialmente

na sala de emergência, sob sedação.Nos casos muito recentes, pode-setentar a redução sem medicação.

Há inúmeras técnicas de reduçãodescritas, desde a técnica de Hipó-crates, na qual se realizava a reduçãopor tração longitudinal no membrosuperior e o ulcro do movimento

é o calcanhar do médico assistenteque deve ser colocado gentilmentena axila do paciente, a técnica deStimson, na qual 5kg-7kg são atadosao punho do paciente, que deve -car deitado em decúbito prono e omembro pendente, para a gravidadeatuar em 10 min a 15 min, há ma-

nobras complexas como a de Milchque objetivam colocar a cabeça doúmero em contato com a glenoide.A técnica ideal é aquela com a qualo cirurgião está amiliarizado e deveser realizada de orma sutil para evitarlesões iatrogênicas, como ratura dia-sária do úmero.

Radiograas pós redução são ne-cessárias para se comprovar a redu-ção e avaliar eventuais lesões asso-ciadas.

A maioria dos paciente que apre-sentam primoluxação traumática

deve ser tratada de maneira não ci-rúrgica, que consiste em um períodode imobilização, reabilitação sioterá-pica e aastamento do esporte. Essetratamento visa o reparo das lesõesassociadas para minimizar a probabi-lidade de recorrência.

A posição e duração da imobiliza-ção é controversa na literatura, não hásuporte cientíco que demonstre que

a posição e duração da imobilizaçãoaltere a taxa de recorrência. Itoi et aldemonstraram que quando o ombroé imobilizado em rotação externa oligamento roto ca mais próximo doseu local ideal para cicatrização, po-rém essa modalidade de tratamentonão demonstrou superioridade clí-

nica e Hovelius et al em seu estudoclássico demonstrou que a duraçãoda imobilização não interere no re-sultado clínico. O período de imobili-zação deve durar 2 a 3 semanas pararesolução da dor.

O programa de reabilitação devereorçar os músculos do ombro e da

escápula. O principal ator prognós-tico para a recorrência é a idade, pa-cientes mais novos que 20 anos tem ataxa de recorrência de 80%-90%, en-tre 21 e 30 anos varia de 40% a 60%,entre 30 e 40 anos varia de 12% a 40%e acima de 40 anos é baixa, menorque 20%.

O tratamento cirúrgico na luxaçãoaguda tem indicação nos casos emque há uma ratura associada da gle-noide com acometimento maior que25% do seu diâmetro ântero-poste-rior, luxação irredutível pelos meios




echados e recentemente, apesar demuito controverso, tem sido indicadopara atletas jovens de desempenhodevido a grande probabilidade derecorrências. Essa última indicaçãoobviamente apresenta taxas menoresde recorrência mas impõe o risco deoperar pessoas que eventualmentenão necessitariam de estabilizaçãocirúrgica e consequentes complica-

ções cirúrgicas adicionais.

LUxação aNtEriorrECorrENtEO tratamento não operatório da

instabilidade traumática do ombroenvolve modicação da atividadeesportiva, quando possível e o pro-

grama de reorço da musculaturaestabilizadora do ombro e escápula.O uso de órteses restritivas, que li-mitam a abdução e rotação externa,são úteis para tais pacientes por di-minuir o número de luxações, apesarde não intererir na história natural dadoença. Apenas 16% dos casos de lu-

xação traumática recorrente apresen-tam resolução com essa modalidadede tratamento.

Os atletas que soreram lesão nodecorrer da temporada esportiva, de-vem ser submetidos ao tratamentonão cirúrgico e requentementeaguardam o nal da temporada para

o tratamento cirúrgico.A estabilização cirúrgica visa cor-rigir as estruturas insucientes oucompensá-las, o planejamento cirúr-gico deve ser orientado pela história,exame ísico e radiologias detalhados.

Fgus 3a e 3B. tese d

Hpebdu

O tratamento cirúrgico se divideem dois grandes grupos, o artros-cópico e o aberto (padrão ouro),historicamente o tratamento abertotem sido utilizado com bons resulta-dos, porém com aspectos estéticos,movimento (limitação da rotação

externa) e reabilitação menos satis-atórios. Entretanto, nas últimas duasdécadas o tratamento artroscópicoevoluiu do ponto de vista material etécnico atingindo resultados que seaproximaram do tratamento aberto,mas sua taxa de recorrência ainda émaior e também apresenta compli-

cações.A artroscopia é uma erramenta

importante, ela permite a avaliaçãoda anatomia normal e alterações pa-tológicas “in situ”, propicia o diagnós-tico de alterações sutis envolvidas nainstabilidade. As três maiores vanta-gens dessa técnica são: capacidade

de corrigir lesões em múltiplos qua-drantes do ombro, sem incisões adi-cionais, reconhecer lesões que atéanteriormente eram desconhecidase preservar o subescapular, princi-palmente nos casos de revisões. Para




se obter o melhor resultado possívelcom essa técnica deve-se corrobo-rar a história e exame ísico com oinventário articular e correção daseventuais alterações patológicas:Bankart -avulsão cápsulo ligamen-tar ou óssea ligamentar do rebordoântero-inerior da glenoide, Hill Sa-chs – Fratura por impacção da bordapóstero-superior da cabeça umeral

devido a pressão pelo rebordo gle-noidal, Lesão ALPSA – o complexoligamentar avulsionado cicatriza emposição medial, no colo da glenóide,e se torna incompetente, Lesão HAGL– O ligamento gleno-umeral inerioré avulsionado da cabeça umeral emvez da borda glenoidal. O reparo

artroscópico é uma reprodução datécnica aberta através da via artros-cópica. A modalidade mais utilizadade tratamento artroscópico é a téc-nica de Bankart, que é a reinserçãodo complexo cápsulo-ligamentar àborda da glenoide e xação por meiode âncoras e os inabsorvíveis, pode

ser utilizada até nos casos em que háa avulsão de pequeno ragmento ós-seo junto com o lábio glenoidal.

Na técnica são realizados os por-tais posterior clássico para visualiza-ção e um ou dois portais anteriores,dependendo da experiência e habili-dade do cirurgião. Segue-se o proce-

dimento com a observação artroscó-pica do grau de translação do ombroatravés do teste “Load and Shit”, a 0o e 45o, depois pesquisa-se a presençado Sinal do “Engaging Hill Sachs”,identicação das lesões associadas

do bíceps (SLAP), lesão de Bankart eda redundância capsular.

Fgu 4. ressnncmgnc demnsnd

Dee de HllSchs

Fgu 5. ressnncmgnc demnsnd les

de Bnk ósse

Após a avaliação minuciosa daalteração anatômica envolvida coma instabilidade uma diversidade deprocedimentos artroscópicos po-dem ser realizados de acordo coma necessidade: 1) Reparo da lesão




de Bankart através de âncoras, paramanipulação e ixação do lábio gle-noidal, é importante mobilizar ocomplexo lábio-ligamento, tornar aborda da glenoide cruenta e ixaro complexo ligamentar, há autoresque acreditam que o número mí-nimo de âncoras aceitáveis é três,porém isso depende da caracterís-tica da lesão. Outro quesito polê-

mico na literatura é a posição dereinserção do lábio, há autores quepreconizam a inserção em seu lugaranatômico, na transição entre a car-tilagem e o osso, e outros que de-endem a inserção um pouco maislateral sobre a cartilagem articular,para além do retensionamento da

estrutura cápsulo-ligamentar, o lá-bio cicatrizado exercer um eeitode bloqueio ísico (bump), masestudos que realizaram a revisãoartroscópica, sem relato de re-corrência, apenas com inalidadeacadêmica, demonstraram que olábio se tornou uma estrutura ina

e que perdera essa propriedade, 2)Retensionamento Capsular, nos ca-sos de hiperrouxidão ligamentar, 3)Fechamento do Intervalo rotador,nos casos de insuiciência desse,quando o paciente apresenta rota-ção externa do membro ao lado docorpo > 85o, 4) Reparo da avulsão

umeral do ligamento, nos casos delesão tipo HAGL e 5) Preenchimentodo deeito de Hill Sachs com partesmoles (Remplissage), nos pacientesque apresentam o sinal de “Enga-ging”.

Fgu 6a e 6B. Les de

Bnk Vs ascpc erep d Les de Bnk

As contraindicações ao trata-mento artroscópico são os pacientesque apresentam luxação voluntária,que não são cooperativos e glenói-des com grande perdas ósseas. A ar-troscopia pode detectar e corrigir as

lesões de partes moles decorrentesda instabilidade, pode compensarpequenas alhas ósseas por meiode retensionamento das partes mo-les, porém não as alhas estruturaismoderadas e grandes (> 25%-30%do diâmetro ântero posterior da gle-nóide) e os deeitos de Hill Sachs que

provocam “Engaging Sign”, que é otravamento da alha da cabeça ume-ral na glenóide, Wol descreveu a téc-nica chamada de “Remplissage” queé o preenchimento da alha óssea deHill Sachs com o tendão Inraespinalpor via artroscópica. Mas pacientesque são atletas de desempenho e

contato ou atividade com abduçãoe rotação externa do ombro são can-didatos ao reparo aberto.

O paciente deve usar uma tipoiapor quatro a seis semanas, os mo-vimentos passivos são iniciados na




segunda semana, a rotação externaé limitada à 30o por oito semanas, -nalmente a retomada dos esportesde contato ocorre entre o quinto esexto mês dependendo da clínica dopaciente.

iSiS SCorEA recorrência da luxação é acomplicação mais requente da es-tabilização cirúrgica do ombro. Coma modernização dos materiais e apri-moramento da técnica os resultadosda estabilização artroscópica tem seaproximado da técnica aberta (pa-

drão ouro), porém ainda persisteuma taxa global de recorrência deaproximadamente 5% a 15% nos ca-sos estabilizados por via artroscopica.Com o objetivo de avaliar pré opera-toriamente os atores de risco para

a alha do tratamento artroscópico,Boileau et al desenvolveram o Insta-bility Severity Index Score (ISIS), quedetermina que pacientes com o re-sultado >6 devem ser submetidos aotratamento cirúrgico aberto, como obloqueio ósseo por exemplo.

EStaBiLiZação aBErtaOs procedimentos abertos mais

utilizados, são genericamente chama-dos de “bloqueio ósseo”, com váriastécnicas descrita e seus respectivosepônimos, Latarjet, Bristow, Patte, etc.Elas dierem basicamente na posição

em que é colocado o enxerto do pro-cesso coracoide, mas uncionam deorma muito semelhante. Patte des-creveu a ecácia do procedimentopelo eeito do “triplo bloqueio”

- Fixação estável com parausos,

iSiS Sce

Faores Prognósicos Ponos

A n a m n e s e

Idade Cirurgia<= 20 anos> 20 anos

20

Grau de desempenhoesportivo

CompetitivoRecreacional

20

Tipo de EsporteContato ou Abdução e Rot Ext

Outros10

E x a

m e

Hiperrouxidão Ombro

Presença de hiperrouxidão

Ausência de hiperrouxidão

1

0

E s t u d o R a d i o Hill-Sachs Rx em Ap

Visível em Rot ExtNão Visível

20

Perda do contorno daGlenóide Rx AP

Perda do ContornoAusência de Perda

20




abaixo da linha do equador daglenoide em uma posição justaarticular. O enxerto não devecar intrarticular e nem maisque 5mm medial à superíciearticular.

- Preservação das bras musculotendinosas do terço inerior domúsculo subescapular

- Sutura da extremidade lateraldo ligamento córaco-acromialà cápsula articular.

Um ator adicional pelo qual a ci-rurgia de bloqueio é ecaz é o eeito

de rede que o tendão conjuntoexerce na área de projeção onde a ca-beça umeral se insinuaria por ocasiãoda luxação.

As indicações são todos os casosde luxação traumática recorrente

anterior, com ou sem hiperrouxidãoligamentar e ombros dolorosos instá-veis, com lesões anatômicas inerentesà instabilidade. As contra indicaçõessão subluxação anterior em atletas dearremesso, sem lesão de Bankart e pa-

ciente que apresenta luxação volun-tária. A taxa de recorrência em mãosexperientes varia entre 1% e 5%.

A consolidação do enxerto doprocesso coracoide é condição un-damental para se evitar as complica-ções, e as recomendações para queisso ocorra são:

- Colocar o coracoide na posi-ção “deitada” em vez da “em pé”,para ter melhor contato com aglenóide.

- Usar uma broca 3.2mm tantopara o coracoide como para es-

Fgus 7 a, B, C e D. imgem d Pepe, rdg em aP

vedde cm ene d ccde cnsldd e esuldclínc nl




cápula e usar o parauso male-olar para promover a compres-são interragmentar.

- Usar dois parausos e semprebicorticais

- Não usar arruela para evitar im-pacto com a cabeça umeral

- NUNCA, aceitar a sobreposiçãodo enxerto na superície arti-cular, para evitar a rápida do-

ença degenerativa provocadapor tal situação, idealmente oenxerto deve car entre 1mme 2mm medial a glenoide.

iNStaBiLiDaDEGLENoUMEraL: FaLHaSNo trataMENto E

CoMPLiCaçÕESCom o aprimoramento da com-

preensão das lesões associadas àluxação recidivante do ombro eaprimoramento das técnicas cirúrgi-cas, houve um aumento na taxa desucesso do tratamento cirúrgico, po-rém ainda persiste uma taxa global

de alha (recorrência) de aproxima-damente 0% - 15%.Uma avaliação meticulosa da his-

tória, exame ísico e exames de ima-gens é essencial para se determinara causa da alha e planejar o trata-mento mais adequado.

Geralmente, as causas de alha

da estabilização cirúrgica são cirur-gião dependente (diagnóstico in-correto ou técnica inadequada e in-suciente) ou paciente-dependente(não cooperação ou tecidos de qua-lidade inadequada). Stehle e Gohlke

criaram um algorítimo para sistema-tizar a pesquisa pela causa da alha.

algm p Deemnd Cus d Flh d

Esblz Cgc

insbldde

Estrutu-ral

Manguito Rotador

ComplexoLábio-Capsula-

Ligamento

CongruênciaÓssea

Dinâ-

mica

Controle Muscular

Dor Reexa

Paresia

D

Aguda Trauma

Inecção

Crônica

Neurogênica

Articular

Subacromial

Inamatória

Síndrome Dolo-rosa Complexa

Regional

rgdez

Manguito Rotador

Complexo Cap-sulo-ligamentar

Inamatória/Ar-trobrose




Os reparos inadequados do lá-bio podem ser tratados por revisãoartroscópica e reinserção do lábio.Excetuando-se a lesão tipo HAGL,os problemas decorrentes de partesmoles podem ser conduzidos porartroscopia. Por outro lado, lesões ós-seas maiores são melhor manejadaspor procedimentos abertos, a maio-ria das revisões são devidas à lesões

ósseas anteriores da glenoide ou máqualidade tecidual devido a múltiplascirurgias, em ambos os casos, as ci-rurgias de bloqueio ósseo podem serutilizadas com sucesso.

Há na literatura relatos de trata-mento artroscópico para o reparo dalesão tipo HAGL e cirurgias de blo-

queio ósseo, porém ambas as situa-ções são relativamente novas, tecni-camente exigentes e em nossas mãosos resultados não são satisatórios.

As complicações adicionais dotratamento da instabilidade são:

- Lesão cartilaginosa, osteoar-trose secundária à instabilidadee artropatia pós capsulorraa(55-50%)

- Artrobrose (2%-10%)- Lesão de nervo periérico ou

plexo braquial (15-5%)- Inecção (0,01%-0,5%)- Insuciência do manguito ro-

tador, especialmente o subes-capular, após reparo aberto(0,01%-5%)

SUGEStÕES DE LEitUraEpidemiology o shoulder dislocations presenting to emergency departments in the United1.States.Zacchilli MA, Owens BD. J Bone Joint Surg Am. 2010 Mar;92(3):542-9Hovelius L. Incidence o shoulder dislocation in Sweden. Clin Orthop 1982;166:127-312.Predisposing actors or recurrent shoulder dislocation ater arthroscopic treatment. Porcellini3.G, Campi F, Pegrei F, Castagna A, Paladini P. J Bone Joint Surg Am. 2009 Nov;91(11):2537-42Predicting recurrence ater primary anterior shoulder dislocation. Kralinger FS, Golser K, Wis-4.chatta R, Wambacher M, Sperner G. Am J Sports Med. 2002 Jan-Feb;30(1):116-20Hill H.A, Sachs M.D. The grooved deect o the humeral head. A requently unrecognized com-5.plication o dislocation o the shoulder joint. Radiolology 35: 690, 1940.Hovelius L, B. Lind, J. Thorling. Non Operative treatment o primary anterior shoulder disloca-6.tion in patients orty years o age or younger.A prospective twenty-ive year ollow-up. J bone

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Fus dss d úme

ann Cls anne

1. iNtroDUçãoO úmero apresenta como carac-

terística importante o arto envoltóriomuscular, promovendo boas condi-ções de reparação. A massa muscular

permite também boa acomodaçãode possíveis desvios aceitos no trata-mento conservador.

Por não se tratar de membro decarga as discrepâncias, desde quenão excessivas são bem toleradas,sem prejuízo uncional.

Os métodos de tratamento vão

desde os consagrados tratamentosconservadores, como a pinça de con-eiteiro, órteses uncionais passandopor vários métodos de xação internacomo placas, hastes intramedulares,xadores externos, cada qual comsuas indicações.

2. DiaGNóStiCoA avaliação clínica do membroaetado se inicia com a inspeção,onde observamos uma atitude deproteção do membro acometido, se-gurando o mesmo contra o corpo esuspendendo com a outra mão paranão car pendente e doloroso.

A análise do tegumento em buscade escoriações, lacerações, statusneurovascular compõem juntamentecom exames radiológicos e históriaclínica a personalidade da ratura,para permitir o raciocínio completo

para plano terapêutico.Na avaliação distal é imperioso a

avaliação da unção do nervo radial,pela sua proximidade com o úmero.

O exame de escolha é a radiogra-

a simples em ântero-posterior e per-l. Sempre devemos ter a avaliaçãoda articulação proximal e distal, ouseja, ombro e cotovelo para aastarraturas associadas ou luxações. Asradiograas oblíquas e a tomograa,podem ter alguma indicação se exis-tir extensão para as articulações adja-

centes.

3. CLaSSiFiCaçãoAs raturas diasárias são inicial-

mente classicadas em echadas eexpostas.

O grupo AO dividiu as raturasnum sistema alanumérico que con-

segue classicar as raturas com boareprodutibilidade inter observadoresacilitando os estudos e padronizaçãode condutas.

As raturas diasárias do úmerosão subdivididas em três tipos deacordo com traço de ratura:

• a. Traço simples onde existe

apenas uma linha de ratura,com contato cortical de maisde 90% após a redução

• B. Existência de três ou maisragmentos, onde os doismaiores têm contato após a




redução, determinando umragmento em cunha variável

• C. Existência de três ou maisragmentos, onde os doismaiores não têm contato apósa redução

Cada tipo é subdividido em trêsgrupos em ordem crescente de gra-vidade.

A) No grupo A ou de traço sim-ples temos a subdivisão em:• A1. Espiral

• A2. Oblíqua• A3. Transversa

B) No grupo B ou em cunha te-mos:• B1. Cunha espiral• B2. Cunha em exão• B3. Cunha ragmentada

C) No grupo C ou complexa te-

mos:• C1. Complexa espiral• C2. Complexa segmentar• C3. Complexa irregular

Fgu 2. Clssc ao cmple d u ds d me




4. BioMECâNiCa Temos basicamente três tipos de

mecanismos de trauma divididos em:• Força direta• Força indireta• Ação muscularAs raturas causadas pela ação di-

reta tem como característica traços deratura que são transversos, podendoapresentar associação com cunhas

em exão ou cunhas ragmentadasde padrão irregular.

Nos casos com mecanismo deorça indireta, o ponto de aplicaçãoda orça normalmente é distal o queleva a um padrão de ratura em es-piral ou cunhas espirais simples oucomplexas. O mesmo ocorre nas ra-

turas causadas por ação muscular.Os erimentos por arma de ogo

podem variar em gravidade deacordo com a energia cinética doprojétil, causando raturas em geralragmentadas irregulares com maiorou menor grau de lesão de partesmoles de acordo com a área de cavi-

tação do projétil que é determinadopela velocidade da munição.O desvio dos ragmentos é de-

terminado pela posição do traçoda ratura em relação a ação de trêsmúsculos chave, que são o manguitorotador, o peitoral maior e o deltoide.

Se a ratura ocorrer proximal ao

peitoral maior teremos um ragmentoproximal abduzido e rodado externopela ação do manguito rotador. Nocaso de estar distal ao peitoral maiore proximal ao deltoide teremos umaadução do ragmento proximal pela

ação do peitoral maior. Quando o ococa distal a inserção do deltoide temosuma grande abdução do ragmentoproximal pela ação do mesmo.

5. trataMENtoAs opções de tratamento, como

para qualquer ratura vão desde o tra-tamento conservador até o cirúrgico.

Classicamente, como deendido

por Sarmiento (1), o tratamento con-servador atinge uma excelente taxade consolidação, chegando até 95%de bons a excelentes resultados un-cionais.

Os critérios de aceitação no trata-mento conservador são:

• Angulação anterior menor que

20 graus• Varo menor que 30 graus• Rotação menor que 40 graus• Nenhuma diástaseOs métodos de tratamento con-

servador são baseados no alinha-mento pela ação da gravidade (gessopendente, pinça de coneiteiro, órtese

uncional de Sarmiento) ou na xaçãocontra o tronco (gesso toracobraquial,enaixamento ao tronco).

O padrão ouro para o tratamentoconservador é composto por umcurto período de imobilização ges-sada (pinça de coneiteiro ou gessopendente) por 1 a 2 semanas se-

guido por uso da órtese uncionalde Sarmiento (1) até a consolidação,o que elimina o problema do gessotoracobraquial ou mesmo do gessopendente, que é a imobilização docotovelo.




Outro método de tratamento con-servador é o gesso pendende ondeum aparelho gessado axilo palmarleve é coneccionado até 1 cm proxi-mal ao oco da ratura, com inclusãode três polias entre o terço médio edistal do antebraço, sendo uma dor-sal, uma volar e uma central. A tipóiacaria presa nestas polias de ormaque quando xada no dorso corrigi-

mos o varo, quando volar o valgo ealongando a tipóia o recurvatum.

Com relação ao tratamento ci-rúrgico temos segundo o Grupo AOindicações absolutas e relativas paraxação cirúrgica:

iNDiCaçÕESaBSoLUtaS

• FRATURASEXPOSTAS• OMBROOUCO-

TOVELO FLUTUANTE• LESÃOVASCULAR• FRATURASBILATERAIS• LESÃOSECUNDÁRIA

DO NERVO RADIAL

iNDiCaçÕESrELatiVaS

• FRATURASSEGMEN- TARES

• PERDADAREDUÇÃONO TRATAMENTO

CONSERVADOR• FRATURATRANS-

VERSA• OBESIDADE• FRATURAPA-

TOLÓGICA• PSEUDOARTROSE• DÉFCITNEU-

ROLÓGICO, PARKIN-SON

• LESÃODEPLEXO

BRAQUIAL• LESÃOPRIMÁRIADE

NERVO RADIAL

*tbel ed d lv “Pncíps aod tmen de Fus“

Quando nos deparamos comuma ratura de traço simples (espiralA1, oblíqua curta A2 e transversa A3),o princípio da estabilização absolutaé o preerido e o material de escolhaé a placa DCP de 4.5 mm estreita comoito corticais proximais e oito distais.No caso de osso osteoporótico pode-mos alcançar a estabilidade absolutaatravés das placas LCP utilizando a

compressão pela placa na parte des-lizante do oriício e complementandoo restante com parausos bloqueadospara melhor estabilidade em osso demá qualidade. Além da placa outrosautores deendem a haste intrame-dular a oco echado.

Bhandari (2) em uma Metanálise

realizada em 2006 comparou a xaçãocom placa com a xação com haste,demonstrando que as duas técnicassão ecientes porém com uma ten-dência maior a reoperações e com-plicações reerentes a dor no pontode entrada no ombro, no grupo daxação intramedular.

Nos casos de raturas com algumacominuição (B1, B2, B3, C1, C2 e C3), oprincípio da estabilidade relativa, pormeio de placa ponte ou haste intra-medular, alcançam boa estabilidadecom mínima agressão acilitando eorientando o processo de consolida-ção.

A xação com placa ponte (5)utiliza placas 4.5 DCP ou LCP estrei-tas com tamanhos que muitas vezesogem do padrão disponível normal-mente nas caixas, portanto um bomplanejamento é necessário para evitar




surpresas no ato operatório. Trabalhosrecentes mostram que apenas 4 corti-cais proximais e 4 distais são sucientesem osso de boa qualidade conormedemonstrado por Belangero (3).

6. aNatoMia CirúrGiCaAs raturas do terço proximal e

médio podem ser acessadas e esta-bilizadas pela via ântero-lateral com

identicação do nervo radial em suaporção distal, com paciente em decú-bito dorsal.

Já as raturas do terço distal sãomelhor acessadas com a via posteriorde Henry com o paciente em decú-bito ventral ou lateral. Importante é aidenticação do nervo radial na sua

extensão proximal.Nos casos de lesão vascular asso-

ciada podemos utilizar a via medialtanto para exploração e raparo vas-

cular como para a xação, o que émuito raro.

Quando realizamos a xação complaca ponte devemos atentar paraas janelas de segurança, assim comoquando xamos externamente umaratura do úmero. Tais janelas nadamais são do que a porção proximal ea distal da via de acesso ântero-late-ral, com máxima atenção na porção

distal com o nervo radial.

7. CoMPLiCaçÕESDentre as complicações podemos

citar:• Não consolidação• Paralisia do nervo radial• Rigidez articular das articula-

ções adjacentes• Lesão iatrogênica do nervo radial• Inecção pós operatória• Consolidação viciosa

SUGEStÕES DE LEitUra“Functional Bracing or the Treatment o Fractures o the Humeral Diaphysis.” Sarmiento, M. D.,1.J. B. Zaganski, M. D., G. A. Zych, D. O., L. C. Latta, PhD. ,C. A. Copps, M. D. J. Boné Joint Surg. AM.2000; 82:478.“Compression plating versus intramedullary nailing o humeral shat ractures – a Meta-analysis.2.Bhandari M, Devereaux PJ, MCKee MD, Schemitsch EH. Acta Orthop. 2006. Apr; 77(2):279-84“Bridging plate osteosynthesis o humeral shat ractures.” Livani B., Belangero. Injury, 2004: (35):3.587-95“Plate ixation or intramedulary ixation o humeral shat ractures. An updated meta-analysis.”4.David J. Heineman, Rudol Poolman, Sean E. Nork, Dees-Jan Ponsen, Mohit Bhandari. ActaOrthop. 2010 Apr; 81 (2):216-223“Minimally invasive plate osteosynthesis. (MIPO) o the humeral shat racture: Is it possible? A5.

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Fus d eemdde dsl d me

Mc Edud de Mel Vves

EPiDEMioLoGiaAs raturas do úmero distal corres-

pondem a 30% das raturas do coto-velo nos adultos e de 2 a 6% de todasas raturas. Apesar de não terem uma

grande requência, são responsáveispor graves seqüelas que levam aimportantes limitações do membrosuperior. Têm incidência maior em jo-vens do sexo masculino e em mulhe-res nas idades mais avançadas.

O prognóstico é pior quanto maiora ragmentação óssea, lesões associa-

das, raturas expostas, sínteses instá-veis e imobilizações prolongadas.

Fgu 1.

CLaSSiFiCaçãoExistem várias classicações para

as ratura do úmero distal, porém aclassicação da AO parece reunir ostipos mais comuns, bem como dar o

princípio do tratamento e seu prog-nóstico. (gura 1)

DiaGNóStiCoLembrar que antes do diagnóstico

radiológico, uma história clínica e daslesões associadas se az necessário.

Devemos pesquisar o mecanismo

da ratura para estabelecer a quanti-dade de energia do trauma, a rag-mentação óssea e as lesões de partesmoles.

Pacientes com traumatismos cra-nianos, demência senil, alcoolismoe dependentes de drogas ilícitaspodem levar a um pior prognóstico

dessas lesões, por não serem coope-rativos no pós-operatório.As lesões neurovasculares, em

sua maioria, são alterações transitó-rias (neuropraxias- sejam por tração,compressão ou contusão). O exameneurológico é indispensável.

Devemos pedir para o paciente

realizar a exão, extensão do punho edos dedos e testar a sensibilidade daspontas dos mesmos. Os pulsos peri-éricos devem ser sempre palpados.Lembrando que, pulsos palpáveis nãoeliminam a chance de lesões da arté-




ria braquial. Por isso, no exame clínicouma dor muito intensa e a incapaci-dade de extensão dos dedos ativaou passiva podem sugerir síndromecompartimental.

ExaMES DE iMaGEMRadiograas simples com boa

qualidade nas incidências anteropos-terior (AP), lateral (perl) e, nos casos

das raturas articulares, como do ca-pítulo e da tróclea podem exigir inci-dências obliquas.

A realização de radiograas comtração suave (com sedação ou anes-tesia) é útil em casos de ragmenta-ção grave e podem ajudar no plane-

jamento cirúrgico.

A tomograa computadorizadacom cortes sagital, coronal e princi-palmente com reconstrução 3D temornecido inormações detalhadasdas raturas, principalmente nas maisragmentadas.

trataMENto

O tratamento das raturas articu-lares do úmero distal no adulto visarestabelecer a congruência articular,manter a estabilidade dos ragmentose mobilizar precocemente o cotovelopara evitar sua rigidez.

Nas raturas articulares completas(tipo C) dois decúbitos são possíveis.

O decúbito ventral acilita a exposi-ção da ratura, sua redução e não hánecessidade de um auxiliar para se-gurar o braço, mas pode ser contra-indicada em pacientes obesos, idososou com alterações pulmonares res-

tritivas. A outra posição é o decúbitolateral.

No início da cirurgia, recomenda-se a utilização de um garrote estérilprincipalmente para a dissecção cui-dadosa do nervo ulnar. Nos casos emque a ratura estender para diáse ouem braços curtos deve ser retiradoapós a dissecção do mesmo. É impor-tante lembrar que não devemos uti-

lizar o garrote por um período maiorque 90 minutos.

Via DE aCESSoA via posterior mediana é utilizada

nas raturas do úmero distal tipos A2,A3 e todos os tipos C, realiza-se umdesvio na região do olécrano para

medial ou lateral conorme a neces-sidade da ratura. Esta via é bastanteversátil e segura, pois evita os grandesvasos e nervos anteriores e permiteum acesso amplo ao cotovelo.

O nervo ulnar deve ser cuidadosa-mente dissecado e mobilizado.

As raturas extra-articulares (A2

e A3) podem ser reparadas por umacesso com elevação do tríceps,como a via de Allonso-Llamas, na quala inserção do tríceps é preservada e omúsculo tríceps é elevado nas suasporções lateral e medial.

Nas raturas articulares, a exposi-ção do úmero deve ser realizada por

meio de uma osteotomia do olérano.Pode ser do tipo transversa, que é maisinstável, ou uma osteotomia do tipochevron com vértice distal. Esta é amelhor, realizada com serra oscilante ecompletada com osteótomo, azendo




uma ratura do osso subcondral, queacilita a redução dos ragmentos.

rEDUção Da FratUraSDuas técnicas são possíveis. Uma

é a tradicional, que realiza a osteossín-tese com parauso dos ragmentos ar-ticulares, e após, a xação com placasda porção articular com as colunaslateral e medial do úmero distal. Esta

abordagem é muito útil nas raturasarticulares simples ou com poucaragmentação. Nas raturas muitoragmentadas e nas raturas do tipo λ,onde uma coluna é raturada em umnível bem mais baixo que o outro, aalternativa é xação provisória comos de Kirschner dos ragmentos à

diáse. E, então, realiza-se a osteossín-tese com placas. Lembrar que a xa-ção provisória não deve intererir coma colocação das placas.

MatEriaL DE SÍNtESEFraturas tipo A1 (epicôndilos la-1.teral e medial ) podem ser utili-

zados parausos 3,5 e 4,0 mm.Fraturas tipo B – para as raturas2.isoladas das colunas lateral oumedial, uma placa de recons-trução 3,5mm moldada ou so-mente parausos 3,5 e 4,0 mm.Nas raturas do capítulo ou datróclea são preeríveis os para-

usos tipo Herbert ou mini rag-mentos.Fraturas A2 e A3 e as tipo C – são3.estabilizadas com a utilizaçãode placas 3,5mm colocadas emposição ortogonal; na região

póstero-lateral é usada umaplaca DCP de 3,5mm e na regiãomedial pode-se usar uma placade reconstrução que tem umamaior acilidade de moldar, ouuma LC-DCP biomecanicamentemais orte. As placas tubularesnão devem ser utilizadas.

Várias placas pré-moldadas paraúmero distal oram lançadas no mer-

cado. As melhores são aquelas comparausos bloqueados que ornecemestabilidade angular a estas placas. Sãoúteis nas raturas baixas, com grave co-minuição metasária e/ou diasária ouem ossos osteoporóticos.

trataMENto CirúrGiCo

O objetivo do tratamento cirúrgicoé a xação estável para a mobilizaçãoprecoce do cotovelo, visando evitar arigidez articular. Assim, estas raturasrequerem estabilização absoluta.

A técnica de xação destas raturassegue os conceitos da AO, onde deve-mos ter pelo menos 2 ou de preerên-

cia 3 parausos acima e abaixo da ra-tura. As placas ortogonais ormam umângulo reto entre elas, o que conereuma maior estabilidade ao sistema.

A placa póstero-lateral uncionacomo banda de tensão quando ocotovelo é etido. Ela é moldada deacordo com o osso e xada proviso-

riamente. Neste momento, se cor-rige a rotação da superície articulare xa-se a placa medial; após isso, aplaca lateral é xada denitivamente.Um longo parauso medial pode serutilizado para xar a superície ar-




ticular de um lado ao outro, mas napresença de cominuição articular oude uma alha articular central, esteparauso não pode azer tração, poislevará a um estreitamento da tróclea,gerando uma incongruência articular.Nos casos de ragmentação articular,pode ser necessário o uso de enxertopara região central. Uma opção é aponta do olécrano ou, se or necessá-

rio uma porção maior, deve-se retirarosso da região doadora do ilíaco.

Quando utilizamos as placasbloqueadas (LCP), devemos utilizara técnica de redução convencional.Estas já vêm moldadas quase queanatomicamente, porém se maladaptadas cam proeminentes nas

partes moles, levando a dor durantea mobilização do cotovelo, e intere-rindo na reabilitação.

PóS-oPEratórioA mobilização precoce é o ob-

jetivo do tratamento. A reabilitaçãodeve ser iniciada o mais precoce

possível, com procedimentos paradiminuição da dor e do edema e amobilização gentil do cotovelo, ativa

e assistida. Os exercícios contra re-sistência são iniciados com a con-solidação radiológica, que se dá porvolta de seis semanas, podendo estetempo variar.

A posição da imobilização aindaé motivo de controvérsia. Há auto-res que preerem imobilizar o coto-velo em extensão com uma órtesenoturna devido a diculdade de

se ganhar este movimento. Mas,normalmente, utilizamos a imobili-zação na posição uncional, com ocotovelo em noventa graus de e-xão. A tala deve ser retirada o maisprecoce possível, mas nos casos emque a xação oi insuciente, devidoà complexidade da ratura ou à má

qualidade óssea, a mobilização docotovelo pode ser retardada, pois omanuseio posterior da rigidez é pre-erível à perda da xação.

CoMPLiCaçÕESAs complicações são a rigidez arti-

cular, ossicação heterotópica, lesões

do nervo ulnar (geralmente transitó-ria) e, mais raramente, a pseudartrose,alhas dos implantes e a inecção.

SUGEStÕES DE LEitUraBenegas E et al. Tratamento cirurgico das raturas intercondileanas do úmero com osteossín-1.tese estável e mobilização precoce. Rev Bras Ortop 2000; 35: 352-357.Jupiter JB. Complex ractures o distal part o humerus and associated complications. J Bone2.

Surg [Am] 1994; 76: 1252-1263.Holdsworth BJ. Humerus: distal. In AO principles o ratures management. New York: Thiene,3.2000, p. 307-320.Holdsworth BJ et al. Fractures o the adults distal humerus. Elbow unction ater internal ixa-4.tion. J Bone Joint Surg [Br] 1990; 72(3): 362-365.Matsumoto MH et al. Fraturas do capítulo umeral estudo prospectivo de dez casos. Rev Bras5.Ortop 1997; 32: 683-690.




Fus d lcn

Edud Hsken PmbJ Smme Flh

aNatoMia:O processo do olécrano se encon-

tra subcutâneo na região posteriordo cotovelo, estando mais vulnerá-

vel ao trauma direto. Junto com aporção proximal do processo coro-nóide, o olécrano orma a incisurasigmoide maior da ulna, permitindomovimento de exo-extensão e con-erindo estabilidade à articulação docotovelo.

O centro de ossicação do

olécrano surge aos 10 anos e geral-mente unde-se ao restante da ulnapor volta dos 16 anos (pode persistirna idade adulta, geralmente bilaterale com padrão amiliar).

Posteriormente o tendão do trí-ceps se insere no olécrano e sua ás-cia se estende medial e lateralmente

cobrindo a cápsula articular, inse-rindo-se na áscia prounda do ante-braço e no periósteo do olécrano eulna proximal.

Na região póstero-medial, o nervoulnar passa posteriormente ao epicôn-dilo medial para entrar na superícievolar do antebraço entre as duas cabe-

ças do músculo exor ulnar do carpo.

MECaNiSMo DE traUMa:A ratura pode ocorrer de três or-

mas: Trauma direto: queda sobre o-

cotovelo em exão ou golpedireto no olécrano, muitas ve-zes resultando em raturas mul-tiragmentadas.

Trauma indireto: queda sobre a-mão estendida com o cotoveloem exão, acompanhado pororte contração do tríceps, po-dendo resultar em ratura trans-versa ou oblíqua.

Trauma direto e indireto com--binados.

A ratura transversa ou oblíquaocorre através da incisura semilunare a quantidade de diástase entre osragmentos se deve à orça de traçãodo músculo tríceps.

O desvio limitado destes ragmen-tos se deve a possível integridade daaponeurose tricipital e periósteo do

olécrano.Em traumas mais violentos, ra-turas-luxações podem ocorrer comdesvio posterior do olécrano e ante-rior da ulna.

SiNaiS E SiNtoMaS:Dor e aumento de volume lo--

cal.Derrame articular (ratura intra--articular).Movimento doloroso e limi--tado.Incapacidade de extensão-




ativa contra a gravidade, prin-cipalmente nas raturas comdesvio, indica perda da unçãodo mecanismo extensor docotovelo.Sintomas e sinais neurológicos-relacionados ao nervo ulnarpodem estar presentes.

aVaLiação raDioGráFiCa:

O exame radiográco bem reali-zado em posições ântero-posterior eperl verdadeiro do cotovelo, normal-mente são sucientes para o diagnós-tico e planejamento de conduta.

CLaSSiFiCação:- Colton em 1973 dividiu as ratu-

ras do olécrano em:

- tp i. Fraturas sem desvio(desvio menor que 2 mm ecom mecanismo extensoruncionando contra gravi-dade sem provocar maiordesvio da ratura).

- tp ii. Fraturas com desvio.ii.a - raturas por avulsão (pe-queno ragmento proximalseparado da ulna por traçode ratura transverso, sendomais comum em idosos).ii.B - raturas oblíquas outransversas (traço de ratura

de articular proximal paradorsal e distal, podendo ocor-rer em mais de um plano).ii.C - raturas multiragmen-tadas (geralmente por trau-mas diretos na região poste-

rior do cotovelo, sendo queoutras raturas no úmero ouantebraço podem estar asso-ciadas).ii.D - raturas-luxações (traçode ratura que se estendepróximo à extremidade doprocesso coronóide, gerandoinstabilidade do cotovelo,geralmente com desvio an-

terior).

- Classifcação AO:

Fratura 21a1.1 ratura extra-articular (g.1)

Fgu 1

Fraturas 21 B1 (raturas articula-res isoladas da ulna proximal acome-tendo o olécrano ou coracóide).

21B1.1- ratura articular uniocal(g.2).

21-B1.2- ratura articular biocalsimples (g.3).

21-B1.3- ratura biocal muiltirag-mentar (g.4).




Fgus 2, 3 e 4

- Classifcação de Morrey (Mayo):- tp i. Fraturas sem desvio

(com traço simples ou multi-ragmentar)- prognóstico exe-lente.

- tp ii. Fraturas desviadas,

sem luxação- 85%, e com bomprognóstico.- ii a: traço simples- ii B: multiragmentada

tp iii. Fraturas com instabi-lidade articular- prognósticomais reservado. iiia: traço simples

iii B: multiragmentada

tmen:- Não operatório : tala ou gesso

axilo-palmar com o cotovelo em90 graus de exão por 3 sema-nas.

indcões:- raturas estáveis, sem desvio ouminimamente desviadas.

- mecanismo extensor uncional.- risco cirúrgico proibitivo e/ou

extrema baixa demanda.

Cnndcões:- lesões extensas de partes moles.

Desvngens:- risco de rigidez de cotovelo,

desvio da ratura, atroa mus-cular, úlceras de pressão e com-pressão nervosa.

- Cirúrgico :

indcões:- raturas desviadas com perda do

mecanismo extensor.Cnndcões:- ausência de condições clínicas

para cirurgia.Vngens:- redução anatômica e mobiliza-

ção precoce.Desvngens:- risco de irritação da pele pelo

implante, de inecção e compli-cações de partes moles.

PoSiCioNaMENto E Via DEaCESSo:

A abordagem cirúrgica é reali-zada por uma via de acesso posteriorpara o cotovelo, estando o pacienteem decúbito dorsal, ventral ou lateral,de acordo com a preerência do cirur-gião. Atenção deve ser tomada comrelação ao nervo ulnar.

oPçÕES DE Fixação:- Fixação externa transarticular: situações de controle do danoem pacientes politraumatiza-dos e em pacientes com lesõesextensas de partes moles e/ou




perdas ósseas. Não deverá serutilizado como tratamento de-nitivo.

- Fios com banda de tensão (fg.5):

raturas com traço transversosimples. Contra-indicado em ra-turas oblíquas e multiragmen-tadas. Tem como vantagens acompressão dinâmica da ratura,ácil execução e baixo custo.

Tem como desvantagens: riscode pino metálico intra-articular,quebras de implante, irritação depele e ragmentação óssea empacientes osteoporóticos.

Fgu 5

- Parauso de tração (fg.6): ratu-ras oblíquas, sendo contra-indi-cado em raturas multiragmen-tadas e com traço transversosimples. A utilização do parausode tração através de uma placade compressão, conere maior

estabilidade à osteossíntese.

Fgu 6

- Placa em ponte (fg.7): em ra-turas multiragmentadas, sendocontra-indicado em raturas detraço simples. Podem ocorrercomplicações como redução ar-ticular insatisatória e soltura dopequeno ragmento proximal,que são inerentes à diculdadetécnica relacionada à gravidadeda ratura.

Fgu 7

OBS: eventualmente retirada de

ragmentos inviáveis (principalmentearticulares) pode ser necessário, mas

tendo o cuidado de não encurtar oolécrano, o que causaria perda doarco de movimento.

Cmplcões:Na maioria das vezes estão rela-

cionadas à gravidade do trauma e/ou




lesões associadas, e podem ser reduzi-das pela boa indicação de tratamentoe boa técnica cirúrgica, quando estaor necessária.

- Perda no arco de movimentos:mais requente nas raturas-luxações.

- Neuropraxia do ulnar.

- Artrite pós-traumática (20% a30%), mas estando relacio-nado(a) com a gravidade dotrauma.

- Instabilidade.- Pseudartrose.- Irritação de partes moles pelos

implantes.

SUGEStÕES DE LEitUraCabanela ME e Morrey BF. Fractures o the Olecranon. In:Morrey. The Elbow and its Disorders.1.Philadelphia: Saunders; 2000. p. 365-379.AO TRAUMA (2. www.aotrauma.org)Hotchkiss RN e Green DP. Fraturas e Luxações do Cotovelo. In: Fraturas em Adultos. São Paulo:3.Manole; 1993. p. 783-793.Mezera K e Hotchkiss RN. Fraturas e Luxações do Cotovelo. In: Fraturas em Adultos. Barueri:4.Manole; 2006. p. 934-939.

obs: gus bds à p d ao tum.




Lu d cvel / u

d cbe d dMu Gcell

aNatoMiaO cotovelo é uma articulação es-

tável devido à sua estrutura óssea. A

estabilidade do cotovelo é reorçadapela estrutura cápsulo-ligamentar.Além dos ligamentos colaterais, acápsula anterior e as estruturas mús-culo-tendíneas também apresentamgrande importância. O ligamento co-lateral lateral (LCL) se origina no epi-côndilo lateral. Essa região representa

o centro de rotação do cotovelo. Oligamento colateral medial (LCM)se origina no epicôndilo medial. Abanda anterior do LCM se insere nabase do processo coronoide. O mús-culo braquial apresenta uma inserçãolarga que se estende além da pontado coronoide. Com isso, mesmo em

raturas do coronoide, uma parteda inserção do braqual permaneceintacta. A cápsula anterior se inserealguns milímetros além da ponta docoronoide e, mesmo nas pequenasraturas do mesmo, a cápsula anteriorpode estar inserida nesse ragmento.

FiSioPatoLoGiaAs raturas da cabeça do rádiosão causadas por queda com a mãoespalmada, com o antebraço discre-tamente etido e pronado. A raturaocorre com a impacção da cabeça do

rádio no capítulo. Isso pode ocorrercom um trauma axial isolado, com aluxação posterior do cotovelo (pós-

tero-lateral rotatória) ou nas raturasde Monteggia. As luxações do coto-velo seguem em dois principais pa-drões:

Lu pselelNo tipo mais comum de luxação

do cotovelo, o mecanismo de trauma

decorre de queda com a mão espal-mada, com um estresse em valgo,compressão axial e orça em rotaçãopóstero-lateral. As lesões cápsulo-li-gamentares se iniciam na região late-ral e progridem para a região medial,através de um mecanismo chamadode “rotatório póstero-lateral”. O’Driscoll

descreve dierentes estágios de gravi-dade progressiva da luxação póstero-lateral rotatória. A última estruturaa ser lesada é a banda anterior do li-gamento colateral medial. É possívelocorrer a luxação do cotovelo, mesmocom a banda anterior do ligamentocolateral medial intacta.

Lu psemedl emvNesse tipo raro de luxação, a ca-

racterística mais marcante é a raturada aceta ântero-medial do processocoronoide associada a lesão do li-




gamento colateral lateral e/ou a ra-tura do olécrano. O mecanismo detrauma decorre da queda com a mãoespalmada, com estresse em varo,compressão axial e orça rotacionalpóstero-medial.

Independente do mecanismo, osligamentos colaterais laterais (LCL) emediais (LCM) são tipicamente avulsio-nados na sua origem nos epicôndilos.

Quanto pior a lesão, maior a desinser-ção associada dos tendões extensores(laterais) ou exores (mediais).

tíde eívelDenominação dada à associa-

ção de raturas do coronoide, inde-pendente do seu tamanho, com aluxação do cotovelo e as raturas da

cabeça do rádio. Aumentam muito ainstabilidade do cotovelo e suas po-tenciais complicações.

DiaGNóStiCo CLÍNiCoLu d cvelDor, equimose e edema estão

associados com a deormidade do

cotovelo na luxação aguda do coto-velo. A estabilidade do cotovelo deveser testada após a redução através daextensão progressiva do cotovelo compronação do cotovelo. Conorme seaproxima da extensão total, o exa-minador deve avaliar se o cotovelopermanece estável. A instabilidade

em valgo é avaliada com o ombro emrotação externa e antebraço pronadoe avalia a integridade do ligamentocolateral medial. A instabilidade emvaro é realizada de modo semelhante,mas com o ombro em rotação interna

e avalia a integridade do ligamentocolateral lateral. Em ambos testes, ocotovelo é testado inicialmente emextensão (mais estável para o valgoe varo devido aos restritores ósseos)e depois em graus progressivamentemaiores de exão até 30° (mais instá-vel). O teste do pivô (ou pivot shit) tam-bém auxilia na avaliação do LCL e dainstabilidade residual póstero-lateral

rotatória. É realizado com o pacienteem decúbito dorsal horizontal, ombroetido, cotovelo supinado e o exami-nador na cabeceira da maca. Para ava-liar o ombro direito, o examinador se-gura o punho com sua mão esquerda,realizando um estresse axial, e com suamão direita no cotovelo do paciente,

realiza um estresse em valgo. Saindoda extensão para uma exão de 40°, oteste será positivo quando o pacienteapresentar apreensão ou o examina-dor notar a subluxação póstero-lateralda cabeça do rádio.

Fu d cbe d dMesmo as raturas mais inocentes

da cabeça do rádio pode produzir umquadro clínico doloroso, devido aohematoma intra-articular gerado. Oedema e equimose local são variáveisde acordo com o grau de lesão liga-mentar e de partes moles associadas.É essencial a avaliação de dor no an-tebraço e na radioulnar distal, que po-

dem signicar lesões de partes molesmais graves, como a lesão de Essex-Lo-presti (lesão da membrana interósseado antebraço). Sinais de instabilidadedo cotovelo também devem ser des-cartados. Sinais de bloqueio durante




a pronossupinação podem indicar otratamento cirúrgico e devem ser cui-dadosamente avaliados. Na ase ime-diata após o trauma, uma punção dohematoma intra-articular seguida deinltração de anestésico local pode a-cilitar essa avaliação.

DiaGNóStiCoraDioGráFiCo

Radiograas em rente e perl sãonecessárias na ase aguda e no con-trole da redução do cotovelo. Para aavaliação de raturas da cabeça dorádio, a incidência obliqua da cabeçado rádio (perl com 45° ceálico) aci-lita a identicação da ratura e avalia-ção do seu desvio.

Tomograa computadorizada temgrande valor na avaliação de padrõesmais complexos de raturas da cabeçado rádio, coronoide ou na suspeita delesões osteocondrais e corpos livresno cotovelo.

Ressonância magnética tem maiorimportância no planejamento cirúr-

gico da instabilidade residual do co-tovelo. Permite a avaliação de lesõescápsulo-ligamentares associadas.

trataMENtoOs principais objetivos no trata-

mento da luxação do cotovelo e dasraturas da cabeça do rádio podem

ser resumidos em: permitir uma livrepronossupinação, restaurar a ampli-tude de movimentos do cotoveloatravés de uma mobilização precoce,obter estabilidade do cotovelo e di-minuir os potenciais riscos de artrose.

Fus sem desv d cbed dFraturas sem desvio da cabeça

do rádio e as raturas com desvio in-erior a 2mm e sem bloqueio da pro-nossupinação são tratadas de modonão operatório. Uma tipoia simples éusada para analgesia por 2 a 3 sema-nas, permitindo ganho de amplitudedo cotovelo imediata.

Fus d cbe d dcm desv u blque dpnssupnNas raturas com bloqueio da pro-

nossupinação e nas raturas com des-vio da cabeça do rádio superior a 2mm,o tratamento cirúrgico é indicado. Asraturas com menos de 3 ragmentos

são reduzidas e xadas internamente.Nas raturas com 3 ou mais ragmen-tos que não orem reparáveis, existem3 opções: (a) excisão dos ragmentos,se o ragmento or menor que 1/3da cabeça do rádio e não se articularcom a ossa sigmoidea da ulna; (b)excisão da cabeça do rádio, quando o

ragmento raturado se articula com aulna e or maior que 1/3 da cabeça dorádio e (c) prótese da cabeça do rádio,quando há associação de luxação docotovelo, raturas do coronoide, lesõesde Essex-Lopresti ou nos pacientes jo-vens mais ativos.

redu d lu d

cvelRealiza-se uma inltração articulare drenagem do hematoma previa-mente a redução. Se disponível, a se-dação em centro cirúrgico pode per-mitir maior conorto ao paciente. Para




à redução do cotovelo, o antebraçodeve ser supinado, para reduzir a ten-são no bíceps distal e para deslocar acabeça do rádio da parede posteriordo úmero distal. Sugerimos a técnicade Parvin, com o paciente de decú-bito ventral e membro superior paraora da maca. Em seguida, são aplica-das orças em 2 direções: (a) no eixodo úmero, contra as orças de contra-

ção do bíceps, braquial e tríceps; (b)no eixo longitudinal do antebraço.Deve-se evitar a hiperextensão an-tes da aplicação dessas orças. Apósa redução, o cotovelo é etido e suaestabilidade é avaliada.

Lu sld d cvelApós a redução do cotovelo e a

avaliação de sua estabilidade, a maioriadas luxações sem lesões ósseas podemser tratadas de maneira não operatória.O cotovelo não deve ser imobilizadopor tempo prolongado, pois não me-lhora a estabilidade e pode levar a rigi-dez de diícil tratamento. Uma tala ges-sada (ou tipóia nos casos mais leves) é

utilizada por 1 semana para analgesia enova avaliação clínica é realizada. Noscasos em que há sinais de estabilidadeclínica (estresse em valgo negativoem qualquer rotação do antebraçoem extensão total sem subluxações),permite-se a mobilização completa docotovelo, utilizando-se uma tipóia por

mais 2 ou 3 semanas para analgesia eproteção. Nos casos em que o estresseem valgo é positivo com supinação masnegativo com a pronação do antebraço(tipo 3B de O’Driscoll) indica-se uma ór-tese articulada, mantendo-se o ante-

braço em pronação, por 4 a 6 semanas.Eventualmente, nos casos mais instá-veis, um bloqueio da extensão nalpode ser realizado (até 30°) com o auxí-lio da órtese articulada. Pequenas sublu- xações residuais não devem ser tratadascom imobilização gessada prolongadae sim com ortalecimento muscularprogressivo, que apresenta bons resul-tados, mesmo nos casos mais tardios.

O tratamento cirúrgico está indicadonos casos em que a instabilidade nãopermita a mobilidade precoce, mesmocom a proteção de uma órtese arti-culada. Normalmente isso ocorre noscasos com lesões ósseas associadasou nos casos com grave lesões departes moles (expostas ou tipo 3C de

O’Driscoll). Nessa situação, a indicaçãoé de reparo ligamentar agudo dos liga-mentos colaterais medial e lateral e dacápsula articular anterior, conorme agravidade do caso. Um xador externoarticulado pode ser utilizado nos casosque permaneçam instáveis apesar doreparo.

insbldde psemedlem vSão lesões de indicação cirúrgica,

com reparo de todas estruturas en-volvidas. O coronóide deve ser repa-rado para permitir a estabilidade docotovelo nessas situações.

tíde teível lu d

cvel, u d cbe dd e u d cndeA tríade terrível tem classicamente

indicação cirúrgica. A xação internada cabeça do rádio ou artroplastia(quando não or passível de xação)




é realizada, assim como o reparo li-gamentar lateral e reinserção da cáp-sula anterior (avulsionada junto aoragmento do coronóide). O reparoligamentar medial pode não ser ne-cessário nos casos que permanecemestáveis em toda amplitude de movi-mento após o reparo previamente des-crito. Se houver instabilidade residualem valgo ou necessidade de xação

de ragmentos grandes do coronóide,a abordagem medial e reparo do liga-mento colateral medial é necessária.Em alguns casos, o cotovelo podepermanecer instável apesar de todo oreparo adequado. Nessas situações, ouso de um xador externo articuladopor 6 a 8 semanas é necessário.

CoMPLiCaçÕESDiversas complicações podem

ocorrer nas luxações do cotovelo ounas raturas da cabeça do rádio.

rgdezUma perda leve de movimento é

esperada em todas as lesões do co-

tovelo. A perda mais comum é da ex-tensão nal. A causa mais comum darigidez é a imobilização prolongada,que deve ser evitada nas lesões docotovelo. Evita-se a mobilização pas-siva do cotovelo nessa situação, quepode gerar complicações no trata-mento da rigidez.

insblddeA instabilidade residual após as lu-xações do cotovelo está comumenterelacionada às lesões ósseas asso-ciadas. A reconstrução óssea e liga-mentar (cabeça do rádio, coronóide

e ligamentos colaterais) associada aoxador externo articulado é a melhorindicação nas revisões cirúrgicas.

Lesões neuvsculesLesões neurovasculares são raras.

Os nervos mais envolvidos são o ul-nar e o mediano. A artéria braquialpode estar envolvida, principalmentenas luxações expostas. A síndrome dotúnel cubital é uma complicação crô-

nica comum.Outras complicações possíveis são:

inecção, artrose e pseudoartrose. Tipo 1. Fraturas sem desvio Tipo 2. Fraturas com desvio (rag-

mento superior a 30% dodiâmetro da cabeça comdesvio superior a 2mm)

Tipo 3. Fraturas cominutas Tipo 4. Associadas à luxação do

cotoveloEstágio 1: lesão completa ou par-

cial do LCL, que pode resultar em levesubluxação posterior da cabeça dorádio em relação ao capítulo.

Estágio 2: lesão completa do LCL e

cápsula anterior e/ou posterior, comluxação do cotovelo, mantendo-seo apoio da borda medial da ulna natróclea (esse apoio parcial gera a ima-gem do coronoide impactado na tró-clea na radiograa em perl)

Estágio 3: (A) Lesão completacápsulo-ligamentar lateral e medial,

com preservação da banda anteriordo LCM; (B) Envolvimento de todoLCM e (C) Instabilidade extrema, comlesão extensa de partes moles doúmero distal, com luxação inclusiveno gesso.




SUGEStÕES DE LEitUraBucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood and Green’s Frac-1.

tures in Adults. Seventh. Lippincott Williams & Wilkins; 2009.Ruedi TP, Murphy WM. Ao Principles o Fracture Management. Thieme Medical Publishers; 2001.2.Cohen MS, Hastings H. Acute elbow dislocation: evaluation and management. The Journal o 3.the American Academy o Orthopaedic Surgeons. 1998;6(1):15-23.Morrey BF, editor. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Elbow. Second. Lippincott4.Williams & Wilkins; 2002.




Fus d neb

Js ocv Ses Hung

EPiDEMioLoGiaO antebraço é importante cone-

xão do tronco com a mão, permi-tindo que a mão se movimente no

espaço para realizar as unções depreensão, tato, proteção, higiene ealimentação. Devido suas caracte-rísticas anatômicas, o antebraço éuncionalmente uma articulação eem seu tratamento esse conceitodeve ser lembrado. Em estudo so-bre a epidemiologia das raturas

dos ossos do antebraço relataramque 19% das raturas acometerama extremidade proximal, 5% a diá-ise e 76% a extremidade distal. Dasraturas da diáise, a maioria dos pa-cientes oi do sexo masculino comidade média de 29 anos para o sexomasculino e de 60 anos para o sexo

eminino. Quanto ao mecanismode trauma, 35% soreram queda daprópria altura, 30% soreram traumadireto, 19% oram vítimas de atrope-lamento, 8% soreram trauma espor-tivo e 4% oram vítimas de acidenteautomobilístico. Nesse estudo, 59%das raturas oram raturas de traçosimples, 39% raturas com cunha e2% raturas complexas. Quanto aoosso, 48,3% acometeram somente aulna, 24,8% acometeram somente orádio e 26,8% acometeram associa-damente o rádio e a ulna.

DiaGNóStiCoO diagnóstico deve ser suspei-

tado sempre que houver trauma noantebraço, principalmente em de-

corrência de trauma direto. O exameísico geralmente mostra edema e,quando houver envolvimento dosdois ossos do antebraço, desvios an-gulares são evidentes, associados ador. Além dos desvios angulares, de-vemos atentar para lesões associadasdas partes moles, estado circulatório

e neurológico do membro. Décitsneurovasculares são raros em ratu-ras echadas, entretanto, lesões neu-rovasculares são mais requentes emraturas expostas por erimento porprojétil de arma de ogo. No exameneurológico deve-se avaliar a unçãosensitiva e motora dos nervos radial,

mediano e ulnar.As radiograas ântero-posterior eperl do antebraço são, via de regra,sucientes para azer o diagnóstico eplanejar o tratamento adequado. Nasradiograas devemos aastar lesõesassociadas nas articulações radiulnarproximal e distal.

trataMENtoPara assegurar o melhor resultado

uncional possível, os objetivos dotratamento das raturas das diásesdos ossos do antebraço são: (1) re-




dução anatômica, com restauraçãodo comprimento ósseo, rotação edo espaço interósseo, para manuten-ção dos movimentos de pronação esupinação; (2) xação estável parapermitir reabilitação precoce, requi-sitos undamentais para o uso plenodas unções da mão. Geralmente, noadulto, essas condições são consegui-das apenas com tratamento cirúrgico.

Para tal, utiliza-se as vias de acesso an-terior e posterior para o rádio e para aulna, a via deve ser medial.

O tratamento incruento das ratu-ras dos ossos do antebraço em adul-tos apresenta diculdade do controledos ragmentos, altas taxas de desviosecundários, tempo incerto para con-

solidação óssea e resultados uncio-nais ruins. O tratamento incruentopode levar até 27% de consolidaçãoviciosa, pseudartrose e sinostose ra-diulnar. O tratamento incruento estáreservado nas situações que nãoexistam condições clínicas cirúrgicaspor parte do paciente; ratura isolada

(de um dos ossos) estável sem des-vio, desde que estas situações nãoestejam associadas à ratura exposta,síndrome compartimental, ratura bi-lateral, ratura associada a ratura dadiáse do úmero.

As principais indicações de tra-tamento cirúrgico das raturas das

diáses dos ossos do antebraço sãotodas as raturas desviadas do rádioe da ulna; ratura isolada desviada dorádio; ratura isolada da ulna com an-gulação maior do que 10

o; todas as ra-

turas-luxações de Monteggia; todas as

raturas-luxações de Galeazzi; todas asraturas expostas; raturas associadas àsíndrome compartimental; raturas as-sociadas às raturas no úmero ipsilate-ral ou raturas associadas ao membrosuperior contralateral.

Os melhores resultados são con-seguidos com placas e parausos ereabilitação uncional precoce. Fratu-ras desviadas dos ossos do antebraço

devem ser xadas o mais precoce pos-sível, preerencialmente nas primeiras24 - 48 horas. Para xação das raturasda ulna a via de acesso utilizada é amedial e a placa deve ser colocada,de preerência, na ace dorso-lateral.No rádio, a via de acesso depende dotreino do cirurgião e da localização da

ratura, mas a preerência é pela via an-terior para as raturas do 1/3 proximal,mas as raturas dos 1/3 médio e distal,tanto a via de acesso anterior como aposterior podem ser utilizadas.

Quanto a técnica cirúrgica, a redu-ção das raturas das diáses dos ossosdo antebraço deve ser aberta, ana-

tômica e atraumática. O antebraçoé uma estrutura de 2 ossos; reduçãoe xação de um dos ossos apresen-tará diculdade para obter reduçãodo outro osso. Consequentemente,é aconselhável expor ambos ossos ereduzir primeiro o osso com a raturade traço mais simples, segurando a

redução temporariamente com placae pinças de redução. Desta orma, es-tabiliza-se o comprimento e acilita-sea redução do outro osso. Fixação tem-porária é realizada no segundo ossoe radiograas devem ser realizadas.




Anderson e colaboradores(1) reeremque a ulna deve ser xada primeirogeralmente por ser mais ácil, mas apreerência é pelo osso que apresentaa ratura de xação mais ácil. Quandose está xando ratura isolada de umdos ossos, avaliação das articulaçõesproximal e distal é mandatória.

O rádio é um osso curvo. Se a op-ção oi pela via de acesso posterior, a

placa deve ser modelada de acordocom o contorno curvo do rádio. Setratar-se de ratura de traço simples,a placa deve ser pré-tensionada (an-gulação no centro da placa de aproxi-madamente 1 mm) (Figura 01).

Fgu 1. rdgs deu ds dses ds sssd neb cm lu dcul duln dsl

dg ppe ncdncnepse; b dg ppe ncdnc pel; c dgpspe nepse; d dg pspe ncdnc pel.

No controle intra-operatório paraavaliar a redução, o movimento depronação e supinação livre geral-mente é suciente para garantir umacorreta redução. Pequenos desvios

angulares, menores do que 10o, não

causam grande restrição do movi-mento de pronação e supinação, masdesvios angulares maiores do que20

ocausam grave restrição do movi-

mento de pronação-supinação(2). Arestrição de movimento é maior se adeormidade ocorrer no 1/3 médio(2).Radiogracamente, além da reduçãoanatômica, a simetria do arco radial

máximo é undamental. Geralmenteo arco radial máximo é de 15 mm elocaliza-se a 60% do comprimentoradial, a partir da tuberosidade do rá-dio. Alteração da localização do arcoradial máximo ou de sua magnitude,acarretará diminuição da pronação esupinação(3).

Além de desvio angular, os desviosrotacionais também levam a restriçãoda pronação-supinação. Geralmentedeormidade da ulna em supinaçãoresulta pouca alteração na pronação-supinação. Deormidade de um dosossos em pronação resulta em mo-derada restrição da pronação-supi-

nação, mas se ocorre deormidadeem supinação do rádio, a restrição dapronação-supinação é maior. Se osossos oram xados com rotação emdireção oposta (um em supinação e ooutro em pronação) resulta grave res-trição da pronação e supinação(4).

Na osteossíntese pode-se utilizar

placas de compressão dinâmica (DCP)de 3,5 mm, placa de compressão di-nâmica com baixo contato (LC-DCP)de 3,5 mm, placa de reconstrução de3,5 mm, placa com oriícios combi-nados - parausos bloqueados e de




compressão dinâmica (LCP) 3,5 mm eem algumas situações especiais placa1/3 de tubo.

A posição das placas deve ser naace de tensão, sendo no rádio dorso-lateral em toda a sua extensão ou naace anterior na extremidade distal.Na ulna a placa deve ser colocada naace posterior. Pelo menos 6 corticaisproximais e 6 corticias distais à ratura

devem ser xadas. Existe a necessi-dade de modelagem da placa à cur-vatura do rádio, pré-tensionamentoda placa nos casos de ratura de traçosimples, compressão axial pela placa.A utilização de enxerto ósseo está in-dicado quando existe ragmentaçãoque acometa mais de 1/3 da circun-

erência da diáse(1,5).O pós-operatório das osteossínte-

ses das raturas das diáses dos ossosdo antebraço consta de colocação de

dreno aspirativo por 24 - 48 horas, omembro operado deve ser elevado,com enaixamento leve, a mobilidadeativa e precoce deve ser encorajadasempre que a osteossíntese permitir.

CoMPLiCaçÕESSe orem seguidas as técnicas de

redução e xação, os resultados un-cionais são geralmente muito bons,

com baixas taxas de complicações. Asprincipais complicações das raturasdos ossos do antebraço são pseudo-artrose, consolidação viciosa, inec-ção, reratura após retirada da placa,ratura na extremidade da placa. Le-são neurológica, lesão vascular e sín-drome compartimental são compli-

cações mais raras e estão associadascom trauma de alta energia, princi-palmente por erimento por projétilde arma de ogo.

SUGEStÕES DE LEitUraAnderson LD, Sisk D, Tooms RE, Park III WI: Compression-plate ixation in acute diaphyseal rac-1.tures o the radius and ulna. J Bone Joint Surg. [Am] 1975 Apr;57-A(3):287-97 .

Tarr RR, Garinkel AI, Sarmiento S: The Eects o angular and rotational deormities o both2.bones o the orearm - an vitro study. J Bone Joint Surg. [Am] 1984 Jan;66-A(1):65-70.Schemitsch EH, Richards RR: The Eects o malunion on unctional outcome ater plate ixa-3.tion o ractures o both bnes o the orearm in adults J Bone Joint Surg. [Am] 1992 Aug;74-

A(7):1068-78.Dumont CE, Thalmann R, Macy JC: The Eects o rotational malunion o the radius and the4.ulna on supination and pronation. An experimental investigation. J Bone Joint Surg. [Br] 2002Sept;84-B(7):1070-4.Mikek M, Vidmar G, Tonin M Pavlovcic V: Fracture-related and implant-speciic actors inluen-5.cing treatment results o comminuted diaphyseal orearm ractures without bone grating. Arch Orthop Trauma Surg. 2004 Jul;124(6):393-400. Epub 2004 Apr 24.




Fus d eemdde dsl d d

Gn Slve Gs

EPiDEMioLoGiaA ratura no terço distal do rádio é a

mais comum das raturas do membrosuperior. Em um levantamento epi-

demiológico eito por três meses noPronto Socorro do Hospital Universitá-rio Cajuru em Curitiba, a ratura do terçodistal do rádio, associada ou não à ulna,correspondeu a 28% das raturas domembro superior e 5% de todas as ra-turas atendidas no setor de ortopedia.

O perl mais comum para essa ra-

tura é a mulher, acima de 50 anos quesoreu queda com a mão espalmada.De sorte que o desvio dorsal é o maisobservado e, a maioria das raturasé extra-articular ou apresenta traçointra-articular simples.

Com o aumento dos acidentes detrânsito, ressaltando o número cres-

cente de traumas envolvendo mo-tocicletas, há maior possibilidade delesões graves que atingem o punho eresultam em raturas complexas queacometem pacientes cada vez mais

jovens. Essas lesões estão comumenteassociadas a avulsões ligamentares,raturas dos ossos do carpo, raturas da

ulna e ragmentos articulares, que di-cultam o tratamento e têm inuenciano prognóstico da lesão.

CLaSSiFiCaçãoExistem vários sistemas descri-

tos para classiicar as raturas doterço distal do rádio. Todas apre-sentam deiciências em relação aograu de reprodutibilidade intra e

interobservadores. Ressaltamos aclassiicação diundida pela Fun-dação AO (ig. 1), a classiicaçãoUniversal (ig.2) e a proposta porFernandez (ig 3). Essas são as clas-siicações mais citadas na literatura

Fgu 1. repesen dClssc ao p e

dsl d d. Mulle ME, Nzn

S, Kch P. ao clsscn cues.Beln: Spnge; 1987

a. Fus slds d uln e ecules d d cm smples e cmnus.

B. Fus mgns à cul. Sus ncules pcs. Sem de cslhmen.

C. Fus ncules de smples, ncules cmnus e us cm cmpmemen mes.




atual e auxiliam na identiicação ecomunicação entre os proissio-nais. A última nos parece bastantecompleta e relaciona a ratura aomecanismo da lesão e orienta a suacondução de acordo com o com-prometimento dos segmentos dorádio e da ulna no terço distal.

Fgu 2. repesen dClssc Unvesl. Cney WP.Fcue he dsl dus: mdenemenbsed clsscn. ohp

Cln Nh am;24:2116, 1993.

tp i: Fu Ecul sem desvtp ii: Fu Ecul cm desv

tp iii: Fu incul sem desvtpiV a: Fu Desvd inculcm smplestpiV B: Fu Desvd inculcmnutpiV C: Fu Desvd inculcm gmen eduível

Fgu 3. repesen d

Clssc de Fenndez.rel cm mecnsm de

um que csnu les.Fenndez DL. Fcues he dsl dus. opeve

emen. ins CuseLec;42:7388, 1993.

tp 1= angul dsl u plm.tp 2= Fus ncules pcscm de cslhmen pel dcp, cm gmen plm, dsl udl.tp 3= us p cmpess, envlvend cul e mese. S sms cmuns.

tp 4= Leões que envlvem pequensgmens vulsnds pels lgmens d eg.tp 5= Fus em que huve ms deum mecnsm cd nemene

Para que o tratamento seja ee-tivo, é necessário muito mais doque adotar uma classicação, é im-

portante a compreensão da lesãoque passa por outros dados, alémdo citado mecanismo do trauma. Oconhecimento dos parâmetros ana-tômicos radiográcos do punho ea avaliação inicial do paciente, ob-




servando a associação com outrostraumas e a qualidade óssea ligadaintimamente à idade, são atoresimprescindíveis na escolha do trata-mento bem sucedido.

DiaGNóStiCo raDioLóGiCo- CoMPrEENSão Da LESãoAs radiograas simples são o mé-

todo de eleição para o diagnóstico

das raturas do terço distal do rádio.As incidências em rente e perltrazem os subsídios básicos para odiagnóstico. Associamos as incidên-cias oblíquas, mediopronada e me-diosupinada (45º do plano do perlpara a pronação e para supinação),para evidenciar melhor o desvio das

raturas e os possíveis segmentos ar-ticulares (g. 4).

Fgu 4. Ulz dsncdncs blíqus n eme

dgc d punh

a. incdnc em ene. B. incdnc empel. C. incdnc medpnd. Nese se pe que ndc gmencul dsuln melh vsulzd.D. incdnc medsupnd

Podemos lançar mão da radiogra-a do punho contralateral para que acomparação nos traga mais subsídiosna identicação da lesão. Nos casos emque há degrau articular ou, seja neces-sário determinar a extensão do com-

prometimento da articulação, a tomo-graa computadorizada poderá ser útil.

ParâMEtroSraDioGráFiCoS:Incidência em rente (PA):

Fgu 5. Desenh demnsndmedds vss n ncdnc

dgc nepse.

a. alu d d: medd ene eemdde d eslde d d e bse duln = 12 mm. B. incln uln d d= 23º. C. Vnc uln: deen ene bse d uln e bse d d = 2 mm.

- comprimento do rádio: medida

entre a extremidade da estilóidedo rádio e a base da ulna, apro-ximadamente 12 mm. (Fig. 5A)

- inclinação ulnar do rádio: valoraproximado de 23º. (Fig. 5B)

- variância ulnar: dierença entre abase da ulna e a base do rádio deaproximadamente 2 mm (deve-

se comparar a mesma dierençano outro lado). (Fig. 5C)- degrau articular para as raturas

articulares: menor que 1 mm.- aastamento dos ragmentos

para as raturas articulares: me-




nor que 2 mmm.- observação das 3 colunas do terço

distal do antebraço, coluna radialcom orte osso cortical e a ossado escaóide, coluna intermediá-ria com a aceta do semilnar e aossa sigmóide e, a coluna ulnarcom o Complexo da Fibrocartila-gem Triangular. (Fig. 6)

Fgu 6. Cnce ds cluns.

Em vemelh: clun dl cm ss descde. Em mel: clun nemed cm ce d semlun e sssgmde. Sem cl: clun ulncm Cmple d Fbclgem tngul. rkl Da, regzzn P. the dubleplng echnque dsldus cues. J Bne Jn Sug B; 78B:588592, 1996

Observação na incidência emperl:

- inclinação palmar do rádio deaproximadamente 11º. (Fig. 7)

Fgu 7. Desenh d pel

d punh demnsnd ngul de ncln plm

d d =11º.

- imagem em lágrima e ângulocom a diáse do rádio, de apro-ximadamente 70º. A imagem em

lágrima corresponde ao cantoulnar e palmar do terço distal dorádio (Fig. 8)

Fgu 8. ângul ene mgemem lgm e dse d d,

de pmdmene 70º. amgem em lgm cespnde cn uln e plm d e

dsl d d.

- distância anteroposterior do rá-dio e a relação com o diâmetrodo semilunar. A distância ântero-




posterior do rádio tem medidasemelhante ao diâmetro do se-milunar no perl (Fig. 9)

Fgu 9. Dsncnepse d d e

el cm dme dsemlun. a dsnc nepse d d em medd

semelhne dme dsemlun n pel.

trataMENto. objevOs parâmetros normais apresen-

tados anteriormente devem nortear

o objetivo do tratamento: restaurara anatomia e a unção do membrosuperior anterior à ocorrência da ra-tura. Os atores mais relevantes paraa escolha do método são: o perl dopaciente, o padrão da ratura e as le-sões associadas.

Questões como a idade biológica

e cronológica, a qualidade de vida, aindependência ísica e mental, a ade-são ao tratamento e a expectativaquanto à condução da terapêuticasão imprescindíveis para o estabe-lecimento do perl do paciente. O

padrão da ratura é baseado princi-palmente na estabilidade e na com-plexidade que são determinadaspelo mecanismo do trauma e pelaqualidade óssea. A associação comoutras lesões irá agravar a complexi-dade da lesão. Nas radiograas iniciaisdevemos estar atentos a todas as es-truturas, e, evitar a visão ocada sobrea ratura. Lesões ligamentares, como

na articulação entre o escaóide e osemilunar são citadas em cerca de30% dos casos. Ainda lembramos aassociação com outras lesões, como,raturas do escaóide, lesão do nervomediano e a exposição da ratura queintererem sobremaneira para a esco-lha do método de tratamento. Essas

associações são comuns nos traumasde alto impacto e contra indicam otratamento conservador.

b. Cs de nsbldded u

A estabilidade da ratura é o prin-cipal elemento para sua padroniza-

ção. A ratura do terço distal do rádioé considerada instável quando apre-sentar:

- cominuição dorsal em mais dametade do plano médio-axial naincidência em perl da radiogra-a inicial

- angulação dorsal maior que 20º

na incidência em perl da radio-graa inicial- envolvimento articular radiocár-

pico e radiulnar na incidência emrente

- ratura do terço distal da ulna as-




sociada na incidência em rente.Laontaine descreveu cinco crité-

rios de instabilidade: os quatro citadosanteriormente e a idade acima de 60anos. A idade acima de 60 anos e acominuição dorsal são os atores maisimportantes para indicar o método detratamento e o prognóstico da ratura.(Fig. 10)

Fgu 10. Eempl de ud e dsl d d nsvel,

cul, cmnu.

Clsscd p Fenndes cm p 3 ecm C2 n Clssc ao. resslsepncplmene, encumen d dn ncdnc psene, nvescenud d ngul de ncln plmd d n pel e cmpmemencul ns ncdncs blíqus.

c. tmen ds Fus

EsvesAs raturas sem desvio ou com

desvio mínimo na radiograa inicialapresentam bons resultados com otratamento conservador com gesso eórteses. São raturas Tipo A da Classi-cação AO, Tipos I e II da Universal e Tipo1 da Classicação de Fernandez. Pre-

coniza-se gesso bem moldado, leve eantebraquiopalmar. Deve-se observaro limite distal do gesso na prega de e-xão palmar e na base do polegar parapermitir o movimento amplo dos de-

dos. As raturas sem desvio em idosospodem ser imobilizadas parcialmentecom tala gessada dorsal, que permitapequeno movimento de exão do pu-nho e que impeça a extensão. O con-trole radiográco deve ser instituído nonal da primeira e da segunda semanaapós a conecção do gesso, pois aperda do alinhamento da ratura ocorrecom mais requência nesse período e

permanece até a quinta semana, prin-cipalmente nos pacientes com quali-dade óssea ruim. Os tendões exorese extensores dos dedos e do punhopodem atuar como orças deorman-tes na ratura. A inserção do músculobraquioradial age diretamente nosragmentos distais desviando-os no

sentido radial do punho. O tempo deimobilização das raturas estáveis semdesvio varia de 3 a 6 semanas.

- Fraturas com pouco desvio tra-tadas com Redução e Gesso

Para as raturas com pouco des-vio, que oram submetidas à reduçãoincruenta e conecção com gesso, de-

vemos estar atentos aos critérios deinstabilidade. A combinação de 3 dos5 critérios, citados anteriormente, levaao resultado insatisatório mesmo quese obtenha redução e estabilização ini-cial com o gesso. Consideram-se os se-guintes índices aceitáveis, tanto após aredução como para o desvio inicial da

ratura que se pretende tratar conser-vadoramente.- Na incidência pósteroanterior

da radiograa do punho:- variância ulnar de até 2 mm

comparativamente ao lado




não raturado.- encurtamento radial menor

que 5 mm.- inclinação ulnar do rádio

maior que 15º.- superície articular radiocár-

pica e radiulnar congruente,com degrau articular menorque 2 mm.

- Na incidência em perl da ra-

diograa do punho:- inclinação palmar do rádio me-

nor que 10º comparativamente,ou seja, haverá perda da inclina-ção palmar do rádio até no má-ximo 0º (as superícies, dorsal epalmar do rádio no perl carãona mesma linha).

Nos idosos, o limite da inclinaçãopalmar na radiograa em perl é am-pliado para até 20º de desvio dorsaldo rádio desde que não haja encur-tamento radial maior que 5 mm, prin-cipalmente em pacientes com poucademanda uncional das mãos ou queapresentem alterações clínicas que

dicultem procedimentos invasivos.

d. tmen ds Fusinsves

Não há evidências na literaturaatual que permita apontar o melhortratamento para as raturas conside-radas instáveis. As opções para a -

xação são métodos cirúrgicos comoPinos Percutâneos, Fixação Externa eFixação Interna, utilizados isolados ouem conjunto para aumentar a estabi-lidade da síntese.

- Pinos Percutâneos

Os pinos percutâneos têm melhorresultado se indicados no tratamentodas raturas instáveis extra-articulares,em pacientes com boa qualidadeóssea, ou seja, adultos jovens. Corres-ponde às raturas do Tipo A na Clas-sicação AO, Tipos I a III na Universale Tipo 1 de Fernandez. A montagembiomecânica mais recomendada é axação cruzada com dois pinos nolado radial. (Fig. 11) A xação intrao-cal com pinos dorsais, a associação depinos dorsais e pino lateral bloque-ando a tendência ao desvio radial doragmento e, o uso da ulna como au-xílio estabilizador (métodos propos-tos por Kapandji, Ruschel e de Palma)aumentam a estabilidade da síntese e

agregam segurança para os casos deraturas mais complexas.

Fgu 11. Desenhepesenv d

pecune cm pns cuzdssend ds ds.

Ess mngem eece segun cnsdend ques bmecnc. Ndu e

cls. J Hnd Sug; 22a:252257, 1997

O uso da xação percutânea emidosos ou pessoas com má qualidadeóssea deve ser parcimonioso e podetrazer bons resultados em alguns ca-




sos, lembrando que a idade, por si só,é um critério de instabilidade.

Alertamos a possibilidade de le-são nervosa iatrogênica inadvertidadurante a xação percutânea. Recor-dando a anatomia, o ramo sensitivodo nervo radial torna-se subcutâneoa cerca de 5 a 10 cm proximal da esti-lóide do rádio, entre o braquioradial eo extensor radial longo do carpo. Sua

biurcação distal ao punho ocorre 1 a3 cm radial ao tubérculo de Lister.

- Fixador ExternoO xador externo tem uma boa

indicação nos casos de raturas instá-veis expostas ou em pacientes comriscos clínicos que contra-indiquemprocedimentos mais complexos.

Deve-se considerar a associação compinos percutâneos ou com enxertiaóssea que aumenta a estabilização dasíntese. Pode ser uma opção conside-rável para o tipo C da Classicação AO,tipo IV da Universal e Tipos 3, 4 e 5 deFernandez. Os pinos distais devem sercolocados através de duas incisões de

aproximadamente 1 cm e com angu-lação de 30 a 45º com o plano rontalda mão. A incisão proximal deve sereita a 10 cm proximal da prega deexão do punho, com dissecação en-tre o extensor radial longo e o exten-sor radial curto do carpo, protegendoo nervo sensitivo do radial.

- Placas e Parausosa. Placas em T:A indicação mandatória para a

utilização de placas e parausos é aratura distal do rádio articular parcial(marginal) com orça de cizalhamento

dorsal ou palmar, classicada por Fer-nandez como Tipo 2 e o Tipo B daClassicação AO. Nos casos de ossode boa qualidade, em jovens, a placaescolhida poderá ser simples, em “T”ou em “L”, sem bloqueio dos parausosdistais. Essas placas têm por objetivoconter a orça de cizalhamento.

b. Placas volares especiais para

terço distal do rádio:O desenvolvimento da indústria

de materiais de síntese e o entendi-mento da anatomia e biomecânica dopunho possibilitaram aos pacientescom raturas instáveis do terço distaldo rádio uma opção que estabiliza ri-gidamente a lesão e permite a mobili-

zação precoce do punho. Observa-sena literatura, a tendência para o trata-mento dessas raturas instáveis comsínteses internas desenhadas especi-camente para o rádio, respeitando oscontornos do terço distal e as linhasanatômicas de inserção ligamentar emuscular. Essas sínteses com parau-

sos bloqueados diretamente na placa,inicialmente utilizadas somente paraossos osteopênicos, vêm ganhandocada vez mais espaço no tratamentodas raturas instáveis distais do rádiono adulto de qualquer idade, princi-palmente por oerecer segurança naestabilidade da ratura e restabeleci-

mento mais rápido da unção da mão.Devemos olhar com atenção essatendência e usuruir desta excelenteopção de síntese com uma indicaçãoprecisa. As raturas tipo C da Classi-cação AO, tipo IV da Universal e Tipos




3 de Fernandez são as raturas de elei-ção para a síntese interna com placasanatômicas volares (palmares) para oterço distal do rádio com parausosbloqueados na placa, que sustentama região subcondral e permitem que,mesmo com grande cominuição dor-sal haja estabilidade suciente para aconsolidação da ratura sem perda daredução (Fig.12).

Fgu 12. Desenh esquemcdemnsnd eevdde dspuss blqueds n plc.

a d cp se pe dsspd lng d plc se pnlhd em vemelh e n demene sbe u.Em plcs sem puss blqueds,

se dsspd demene sbe c d u que e endnc desv ncl.

São sínteses que em geral nãoperturbam as partes moles locais enão necessitam ser retiradas. Reco-menda-se o conhecimento da ana-tomia palmar do terço distal do rádiopara que a adaptação dessas placaspermaneça com o apoio correto, naregião da ossa do pronador qua-drado e da tuberosidade do rádio. Asplacas palmares não devem avançar

sobre os ligamentos radiocárpicos.(Fig. 13). Recentemente, oram oer-tados parausos bloqueados com va-riações na angulação que permitemalcançar grande parte dos pequenosragmentos do dorso do rádio, acili-tando ainda mais a adequada manu-tenção da redução da ratura.

Fgu 13. repesen de dsl d d e d uln.

Cnns que devem se espedsp dp ds plcs plmesn e dsl d d. Cícul pe:

reg d ubesdde d d. Lnhcuv cnz: eg de nse d mscul pnd qudd. Lnh cuv vemelh: reg de nse ds lgmensdcpcs. as plcs plmes devempemnece pds n eg d ssd pnd qudd PQ e d ubesdde d d. N devem ulpss lnh demnsd em vemelh.

c. Placas especiais dorsais para orádio:As placas dorsais têm como van-

tagem a possibilidade de acessodireto ao oco da ratura de ormamuito mais simples quando compa-rada ao acesso palmar. Existem placasdesenhadas para o contorno dorsal,

respeitando o tubérculo de Lister epermitindo a estabilização das ratu-ras principalmente as cominutas comdesvio dorsal. A desvantagem dessasplacas únicas dorsais é a grande expo-sição da cominuição dorsal que leva




com mais requência à aderência ten-dinosa e à necessidade de segundoprocedimento para retirada da placa.A tendência para minimizar esses pro-blemas são placas dorsais menores,em “L”, “T” ou retas, na coluna radial ena intermediária (ver conceito de co-lunas na g. 6). Essas placas podemser colocadas por acessos menoressobre o ragmento especíco queestá desviado, diminuindo a agressãocirúrgica. Podem ser colocadas emângulos de 50 a 70º no primeiro e noquarto compartimento. (Fig. 14) Tam-bém para as placas dorsais, existemparausos bloqueados e com ângulosvariáveis para aumentar as opções deestabilização.

Fgu 14.

Plcs dss n 1º e n 4º cmpmens dss, cm ngul de 50 70ºene s. Ve Fgu 6.

d. Fixação Especíca de Frag-

mentos Articulares, dorsais epalmares:Outros sistemas oram desenvol-

vidos para privilegiar os ragmentosarticulares que podem ser avulsio-nados, correspondendo às raturas

complexas articulares com desvio,como as do Tipo 4 da classicaçãoproposta por Fernandez. Muitas ve-zes estes ragmentos articulares sãoa chave para a estabilidade do carpo.O ragmento da imagem em lágrimacorresponde ao canto ulnar e palmardo rádio e contém o semilunar e todoo carpo que mantém tendência adeslizar no sentido palmar (Fig. 15).

Fgu 15. rdg em pel.

Nese Fgmen d cn uln eplm desvd pel p d cp.Esse gmen chve p esblz d cp.

Caso esse ragmento não sejaidenticado e devidamente estabi-lizado leva o desastre ao tratamentodessas raturas. Muitas vezes, mesmoplacas desenhadas para avançar maisdistal nesta direção não conseguemmanter tal ragmento. Sistemas que




incluem parausos, placas e ganchosde pequeno tamanho objetivammanter a estabilidade desse tipo delesão instável e de diícil acesso.

e. Fixação por placa em pontecom distração da ratura:

Algumas raturas instáveis comcomprometimento da metáse, co-minutas tanto no dorso como na

região palmar do rádio, são de diícilestabilização pelos métodos descri-tos. Correspondem ao Tipo 5 de Fer-nandez. A xação por placa longa, 3,5mm, xada distal no 3º metacarpo,passada cuidadosamente abaixo doretináculo dos extensores, e, xadaproximal na diáse do rádio mantém

a distração da ratura e congura umaboa opção para alguns casos selecio-nados de raturas complexas. Permiteo acesso dorsal para a redução dosragmentos articulares, a colocaçãode enxerto ósseo quando necessáriae a associação com pinos para esta-bilização de pequenos ragmentos

soltos.

- Articulação Radiulnar DistalPode haver associação da ratura

distal do rádio com raturas da esti-lóide da ulna em mais da metade doscasos. A maioria acomete a extremi-dade da estilóide e não necessita xa-

ção. Porém, quanto mais proximal, nabase da estilóide or à ratura, maiorserá a chance de instabilidade entrea ulna e o rádio. Os ligamentos radiul-nares azem parte do Complexo daFibrocartilagem Triangular que pode

ser avulsionado em conjunto com aestilóide da ulna, principalmente nasraturas do rádio com grande desvio.As classicações propostas por Fer-nandez e pela Fundação AO reco-nhecem a importância e privilegiamessas lesões. (Fig. 16)

Fgu 16. Ssem pps p

Fenndez p clssc slesões que envlvem Cmpled Fbclgem Uln e quepdem csn nsbldden cul duln dsl.

a: Lesões Cnsdeds Esves. Nese u d eemdde dsl d esldeuln à esqued.B: Lesões Cnsdeds insves. Nese u d bse d eslde uln àde.C: Lesões Cnsdeds Penclmene

insves. Nese u cmnuenvlvend bse d eslde e d e dsl d uln à de.

Portanto, é imprescindível daratenção especial à articulação radiul-




nar distal após ter-se xado a raturado rádio. Testa-se a estabilidade daradiulnar distal realizando uma ma-nobra semelhante à gaveta, com oantebraço em posição neutra, empronação e em supinação. Não es-quecer que esse teste deve ser com-parativo ao lado não acometido pelaratura.

- Orientação para a ReabilitaçãoA orientação para que o paciente

inicie a movimentação ativa e passivados dedos, do cotovelo e do ombroque não estão imobilizados, deve seriniciada prontamente, nos primeirosdias, seja qual método de tratamentoor utilizado. Os sistemas que permi-

tem a mobilização do punho nas pri-meiras semanas após o trauma, comoas placas com parausos bloqueados,apresentam vantagem na reabilitaçãoprecoce. O paciente pode ser estimu-lado a utilizar o punho acometidoem atividades leves, sem carga, apósa retirada dos pontos operatórios na

segunda semana da cirurgia.

CoMPLiCaçÕESNa maioria, os resultados conside-

rados ruins estão ligados à consolida-ção viciosa da ratura do terço distaldo rádio. A incapacidade de restauraro comprimento e a inclinação palmar

do rádio levará ao mau resultado eàs queixas pertinentes, como: dor naradiulnar distal devido ao impactoda ulna no carpo, deormidade comdesvio radial e dorsal do punho e,saliência no terço distal da ulna com

perda da pronosupinação. (Fig. 17) Aconsolidação viciosa também poderádeterminar alterações neurológicasdevido à compressão de nervos ediminuição da orça de preensão dosdedos.

Fgu 17.

a. F d ds ds punhs e ds ms.Nese slnc d uln n ldesqued. B. incdnc psene

de dg d punh. Nese encumen d d e mpc ene ulne cp.

Inúmeros atores intererem naunção da mão após o tratamento daratura distal do rádio e tornam a suaavaliação complexa. Em geral, os bons

resultados radiográcos estão direta-mente relacionados à boa unção, po-rém os maus resultados radiográcosnem sempre estão em linha diretacom a má unção. Portanto, é possívelum bom resultado subjetivo mesmosem a restauração da anatomia ra-diográca normal, especialmente em

pacientes idosos com baixa demandadas mãos.

Lista de complicações descritas:• Perda da redução• Rigidez articular do punho e de




articulações próximas, como asmetacarpoalângicas e inter-alângicas

• Diminuição de orça de preen-são da mão

• Deormidade• Dor, na radiulnar distal, na ra-

diocárpica.• Compressão de nervos, em

geral neuropraxias, principal-

mente do nervo mediano e doulnar.

• Ruptura tendinosa, que podeocorrer tanto por ragmentosósseos como por parausos sa-lientes.

• Dor Complexa Regional doMembro Superior tipo I, co-

nhecida anteriormente comoDistroa Simpático Reexa

CoNSiDEraçÕES FiNaiSO tratamento de uma ratura dis-

tal do rádio envolve o conhecimentoproundo de anatomia, biomecânicae siologia articular do punho. Alémdesses aspectos técnicos, deve-selevar em conta as particularidadesde cada paciente, como demandauncional, nível de cognição, idade equalidade óssea. A partir daí é que se

pode denir qual a melhor terapêu-tica, dentre as várias opções disponí-veis, sem olvidar, evidentemente, detrazer o paciente para auxiliar na con-dução do tratamento, tanto na esco-lha do método como na dedicação àimportante etapa da reabilitação.

SUGEStÕES DE LEitUra

Ilyas AM, Jupiter JB. Distal radius ractures--classiication o treatment and indications or sur-1. gery. Orthop Clin North Am. 2007 Apr;38(2):167-73, v.Leite NM, Belloti JC, Faloppa F, Angelini LC, Fernandes CH, Reis FB, et al. Fratura de rádio distal2.em adulto. In: SBOTCBR, editor. Projeto Diretrizes: Associação Médica Brasileira e ConselhoFederal de Medicina; 2007. p. 1-11.Wol S. Distal Radius Fractures. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wole SW eds. Green’s3.Operative Hand Surgery. 6nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone: cap. 17, 2010.




Fus d escde

Cls Henque Fenndes

As raturas do escaoide são as ra-turas mais comuns entre os ossos docarpo e a segunda mais requente dopunho, após as raturas da extremi-dade distal do rádio. Podem se apre-

sentar nas ormas isoladas ou associa-das. As associações mais requentessão com raturas de outros ossos docarpo, da extremidade distal do rádioe da cabeça do radio. Podem ocorrertambém concomitantemente a le-sões ligamentares do carpo1.

O ormato e localização do es-

caoide são responsáveis por essaratura ser tão requente. A ormamais comum de trauma ocorre du-rante uma queda da própria altura.Inconscientemente, o paciente paraproteger outros segmentos do corpo,estende o membro superior e sore oimpacto com o punho em extensão e

a mão espalmada.Aproximadamente, 80% da su-perície externa do escaoide são re-vestidos por cartilagem articular. Eleapresenta articulação com o rádio,semilunar, capitato, trapézio e trape-zoide.

Sua nutrição ocorre pela penetra-

ção de três vasos. Estes oram deno-minados látero-volar, dorsal e distal,sendo todos provenientes da artériaradial e/ou de seu ramo palmar su-percial, em dierentes níveis. A circu-lação interna é realizada por arcadas

vasculares que vão se adelgaçandoà medida que se aproximam da pe-rieria do osso. Os sistemas vasculareslátero-volar (aparentemente o princi-pal) e dorsal são responsáveis por su-

prir os dois terços proximais do esca-oide, e o sistema distal é responsávelpor suprir a região da tuberosidade.Devido à pobre circulação no poloproximal, as raturas localizadas nestaregião apresentam pior prognóstico euma chance maior de evoluírem comnecrose asséptica1-2.

As raturas do escaoide quandonão tratadas, atalmente desenvolve-rão pseudartroses3-5.

DiaGNóStiCoA importância do diagnóstico pre-

coce da ratura do escaoide reside noato da sua requência e ser muitas

vezes de diícil diagnóstico. A históriaclínica de queda com trauma no pu-nho em hiper-extensão pode ornecersuspeita de ratura. Os sintomas re-quentemente são discretos. Podemosobservar, durante a inspeção estáticaum pequeno edema do punho. NaInspeção dinâmica o paciente reere

dor na articulação do punho, sobre-tudo na região da tabaqueira anatô-mica que aumenta aos movimentos eestes geralmente estão limitados pelador. Na palpação podemos encontrardor durante a palpação do tubérculo




do escaoide e durante a manobra depistonagem.

Muitos pacientes, devido a poucaintensidade dos sintomas não procu-ram atendimento médico.

Na suspeita clínica deve ser soli-citado os raios X nas incidências emperl absoluto, ântero-posterior, pós-tero-anterior com desvio ulnar do pu-nho e dedos em exão e as duas oblí-

quas, uma em pronação de 30 graus eoutra em supinação de 30 graus3.

Muitas raturas não são visíveis nodia do trauma e podem não apresen-tar evidências na radiograa simplesaté quatro semanas após o trauma. Ospacientes com suspeita diagnósticade ratura devem ser tratados com

imobilização e submetidos a novasradiograas no período de 2 a 4 se-manas. Após este período de tempo,devido a absorção óssea no oco deratura, o diagnóstico radiográco po-derá ser realizado4.

As raturas do escaoide apresen-tam índice de consolidação superior

a 90% quando diagnosticadas pre-cocemente e tratadas corretamente.Aquelas com desvio ou associadas ainstabilidades cárpicas apresentampior resposta ao tratamento clínico.

Uma vez eito o diagnóstico deve-remos classicar a ratura. Esta atitudepoderá nos orientar com relação ao

tipo de tratamento e ao prognóstico.As raturas podem ser divididasquanto à localização do traço em, (1)articular distal, (2) tuberosidade, (3)distal, (4) cintura ou médio e (5) proxi-mal (gura 1).

Fgu 1. Clssc qun

lcl d u

Quanto ao tipo do traço em re-lação ao maior eixo do escaoide, asraturas são divididas em transversa,oblíqua horizontal e oblíqua vertical2.

As raturas do terço proximal, compior vascularização, e aquelas queapresentam traço oblíquo vertical, mais instáveis, são as de pior prognós-tico com relação à consolidação e aodesenvolvimento de complicações.

Para conrmação diagnósticaprecoce podemos utilizar outros

métodos complementares, comoCintilograa óssea ou RessonânciaMagnética ou Tomograa compu-tadorizada. Yin e colaboradores6, re-alizaram uma revisão sistemática emeta-análise comparando Ressonân-cia Magnética, Tomograa Computa-dorizada e Cintilograa. Encontraram

uma ligeira superioridade da resso-nância magnética. Em outro estudo,os autores compararam a tomograacom a ressonância magnética e nãoencontraram dierenças estatistica-mente signicantes entre os métodos




quanto a sensibilidade, especicidadee acurácia7.

trataMENto Da FratUraaGUDaFraturas do escaoide, sem des-

vio, visíveis nas radiograas iniciais,podem ser tratadas com aparelhogessado axilo-palmar com 20º deextensão e 15º de desvio radial do

punho, incluindo polegar, liberandoa articulação interalangeana, por seissemanas (Figura 2). Após este perí-odo, gesso antebraquio-palmar en-globando o polegar por três semanasou até a consolidação radiológica4.Assim muitas vezes necessitamos delongos períodos de imobilização ges-

sada.

Fgu 2. Gess lplmnclund pleg

As desvantagens do tratamentoconservador são a necessidade deprolongado tempo de imobilização e

consequente aastamento do traba-lho e potencial rigidez articular.A ratura sem desvio pode ser

submetida a xação percutânea comparauso canulado com assistênciaartroscópica ou não.

As desvantagens do tratamentocirúrgico são os riscos inerentes a estetratamento e o alto custo8.

Os trabalhos randomizados com-parando o tratamento cirúrgico como conservador são conitantes. Os re-sultados quanto à orça de preensão,amplitude de movimentos, tempode consolidação e retorno ao traba-lho variam em cada trabalho9,10,11,13,.

Arora e colaboradores9 concluíramque os pacientes submetidos a xa-ção percutânea com parauso canu-lado tiveram um menor tempo deconsolidação e um retorno mais rá-pido ao trabalho. Com estes achados,consideram que os custos indiretosdo tratamento conservador acabam

sendo maiores que os custos diretosdo tratamento cirúrgico. Dias e Cola-boradores10 por outro lado observa-ram um tempo maior para consolida-ção nos pacientes operados além deriscos desnecessários com a cirurgia.Bond e colaboradores 14 estudandomilitares prossionais americanos

encontraram vantagens na xaçãopercutânea.O tratamento cirúrgico pode ser

indicado naqueles pacientes em quenão suportarão três meses de imobi-lização por razões esportivas, sociaisou trabalho1,15,16,17. A xação percutâ-nea do escaoide pode ser realizada

sob anestesia geral ou bloqueio. Opaciente é colocado em posição su-pina na mesa cirúrgica.

Na xação via volar, utilizando ointensicador de imagens, realiza-seuma incisão de 0,5 cm na pele e com




uma pinça Kelly az-se a dissecçãoprounda até identicar o polo dis-tal do escaoide. Posiciona-se entãoo guia com direção ao longo eixodo escaoide. Com um perurador,realiza-se a passagem do o guia.Conrma-se a posição com auxí-lio da radioscopia. Um segundo oé passado para evitar rotação dosragmentos durante a inserção dos

parausos. Realiza-se a medição dotamanho do parauso e insere-se o

parauso canulado sob controle ra-dioscópico. Retiram-se os os guias(Figura 3A e 3B).

Pode-se utilizar a artroscopia paraconrmar a redução antes e depoisda passagem do parauso. Esta veri-cação da redução é observada pelaarticulação médio-cárpica. Utilizam-se os portais mediocárpico ulnarpara colocação do instrumental e o

médio-cárpico radial para introduçãoda ótica (gura 4).

Fgu 3a. rs x ms pus cnuld nd u descde pssd pecunemene v vl

Fgu 3B. Fs msnd ccz, e e eens d punhps 3 meses de Po de pecune v vl




A pele é echada e utiliza-se umaimobilização até a retirada do ponto einicia-se o tratamento sioterápico.

Na xação via dorsal, realizamosuma pequena incisão no dorso dopunho na topograa do polo pro-ximal. Identicamos o ligamentoescao-semilunar e o mais próximopossível a este passamos nosso oguia direcionando-o para sair pela

pele volar da base do polegar. Rea-lizamos uma radioscopia em perle uma em exão e pronação comodescrito por Slade e colaboradores17.Conrmado a boa posição do o eleé totalmente passado para a regiãovolar até que seja possível colocar opunho em posição neutra. Nova ra-

dioscopia é realizada e novamenteconrmada a posição do o guia.Realiza-se a exão do punho e o oguia é então passado novamentepara a região dorsal. Um novo o épassado para evitar rotação da ra-tura. Mede-se o tamanho do para-uso este é introduzido. Conrmada

pela radioscopia a posição dos para-usos, retiram-se os os guias.A pele é echada e utiliza-se uma

imobilização até a retirada do ponto einicia-se o tratamento sioterápico.

Fraturas com desvios radiográ-cos maiores do que 1mm têm indi-cação de intervenção cirúrgica pois

tendem a desenvolver retardos deconsolidação e pseudartrose, quetambém ocorrem em raturas diag-nosticadas tardiamente6,16. Nestescasos é recomendada a redução e-chada ou aberta do oco de ratura exação percutânea ou aberta . A re-dução pode ser realizada com auxilioda artroscopia18. A redução e a xaçãopodem ser realizadas por acesso volar

ou dorsal. A xação da ratura podeser realizada com os de Kirschner ouse possível com parausos canuladosque permitirão ao paciente uma mo-vimentação precoce do punho19,20.

As raturas que não consolidematé o terceiro mês de tratamento,para eeitos práticos, são considera-

das como pseudartrose7.Na Casa da Mão, centro de trata-

mento da UNIFESP temos observadoum crescente aumento de raturasdo escaoide associadas a raturas daextremidade distal do rádio. Nestescasos temos optado pelo tratamentocirúrgico de ambas as raturas. Nos

casos da ratura do rádio serem trata-das com placa volar, ampliamos umpouco a incisão e azemos a xaçãodo escaoide com parauso canulado.Nos casos da ratura do rádio ser tra-tada com xador externo, azemosinicialmente a redução echada e axação percutânea do escaoide.




SUGEStÕES DE LEitUraFernandes CH, Faloppa F, Leite VM, Albertoni WM. Fraturas do escaoide. In Compacta Ortopé-1.

dica Traumatológica-Mão. 1992.Fernandes CH, Faloppa F, Leite VM, Santos JBG, Caporrino FA, Nakachima, LR, Belloti JC. Fratura2.do Escaóide. In Seminários em Ortopedia-Trauma do Membro Superior,. 2003.Munk B, Frokjaer J, Larsen CF, et al. Diagnosis o scaphoid ractures. A prospective multicenter3.study o 1,052 patients with 160 ractures. Acta Orthop Scand 1995; 66:359-60.Langho O, Aandersen JL. Consequences o late immobilization o scaphoid ractures. J Hand4.Surg 1988; 13:77-9.Herbert TJ, Fisher WE. Management o the ractured scaphoid using a new bone screw. J Bone5.Joint Surg 1984; 66:114-23.Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, Wang XG. Diagnosing suspected scaphoid ractures: a systematic6.review and meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2010 Mar;468(3):723-34.Mallee W, Doornberg JN, Ring D, van Dijk CN, Maas M, Goslings JC. Comparison o CT and MRI7.or diagnosis o suspected scaphoid ractures. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jan 5;93(1):20-8.Bond CD, Shin AY, McBride MT, et al. Percutaneous screw ixation or cast immobilization or8.nondisplaced scaphoid ractures. J Bone Joint Surg 2001; 83: 483-8.Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl1 M. Fixation o nondisplaced sca-9.phoid ractures: making treatment cost eective Prospective controlled trial. Journal Archiveso Orthopaedic and Trauma Surgery 2007; 127: 39-46.J.J. Dias, C.J. Wildin, B. Bhowal, J.R. Thompson. Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed? A10.Randomized Controlled Trial. The Journal o Bone and Joint Surgery. 2005;87:2160-2168.Bedi A, Jebson PJ, Hayden RJ, Jacobson JA, Martus JE. Internal ixation o acute, nondisplaced11.scaphoid waist ractures via a limited dorsal approach: an assessment o radiographic andunctional outcomes.J Hand Surg [Am]. 2007; 32(3):326-33.Saeden, B.; Tornkvist, H.; Ponzer, S.; Hoglund, M. Fracture o the carpal scaphoid: a prospective,12.randomised 12-year ollow-up comparing operative and conservative treatment. The Journalo Bone and Joint Surgery. 2001; 83-B: 230-234.Adolsson13. L, Lindau T, Arner M.Acutrak screw ixation versus cast immobilisation or undis-placed scaphoid waist ractures. J Hand Surg [Br]. 2001 Jun;26(3):192-5.Bond C14. D, Shin AY, McBride MT, Dao KD. Percutaneous screw ixation or cast immobilization or

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Fus ds mecps e lnges

Snd Pv

Fraturas dos metacarpos e alan-ges são as mais comuns da extremi-dade superior representando cercade 10 % das raturas do membro

superior e 80% das raturas da mão.Ocorre com maior requência no sexomasculino entre a segunda e terceiradécada de vida

DiaGNóStiCo CLÍNiCo EraDioLóGiCoNo diagnóstico clínico, o exami-

nador deve avaliar a atividade pros-sional do paciente, a mão dominante,as deormidades prévias, as lesões departes moles e o grau do desvio. Naexão ativa, as extremidades dos de-dos apontam para o tubérculo do es-caóide. Nas raturas dos metacarpos,a cada 5 graus de desvio rotacional te-

mos uma sobreposição de 1,5cm nodedo adjacente ao dedo raturado.A avaliação radiográca é su-

ciente para diagnosticar a maioriadas raturas. Devemos incluir as inci-dências pósteroanterior, perl e oblí-qua. A tomograa computadorizadaca reservada para complementar a

avaliação em casos mais complexoscomo nas raturas intra-articulares.

FratUraS DoSMEtaCarPoS ExCLUiNDo oPoLEGar

Fus d cbe dmecpSão raras, geralmente intra-arti-

culares e resultam de trauma axial ou

direto. McElresh e Dobyns apontaramoito tipos de raturas da cabeça do me-tacarpo: episárias, avulsão ligamentar,osteocondral, ratura em duas partes,ratura cominutiva, boxer intra-articu-lar, ratura com perda de substância eratura compressão oculta (com sub-sequente necrose avascular).

O tratamento das raturas comdesvio maior que 1mm consiste naredução e xação com os de Kirsch-ner ou parausos de microragmentos.Se a ratura or cominuta usamos o -xador externo para realizar a reduçãopor ligamentotaxia .As complicaçõesencontradas são necrose avascular e

rigidez articular.

Fus d cl dmecpSão mais comuns no colo do quarto

e quinto metacarpos. Têm como me-canismo trauma direto com a mão e-chada contra uma superície dura.

O desvio rotacional não é aceito.Fraturas agudas do quarto e quintometacarpo com angulação palmarpodem ser reduzidas pela manobrade Jahss, porém a posição da imobili-zação não deve ser a mesma da redu-




ção pelo risco de necrose de pele..Aimobilização deve ser eita com 70graus de exão da MF e IFP com nomáximo 20 graus de exão.

Fraturas com mais de 10 dias edesvio palmar do segundo e terceirometacarpo até 10 a 15 graus e quartoe quinto metacarpo menor que 30graus podem ser tratadas conserva-doramente já que estes desvios per-

mitem boa unção da mão.As raturas com grandes desvios

têm como opção de tratamento aredução echada e osteossíntese comos de Kirschner intramedular. Re-dução aberta e xação interna comos, placas e parausos são indicadasquando a manipulação para restaurar

o desvio angular ou rotacional alha.

Fus d dse dmecpAs raturas transversas não desvia-

das podem ser tratadas conservadora-mente . Fraturas com desvio rotacionale angulação dorsal maior que 30 graus

no quinto metacarpo, mais de 20 grausno quarto metacarpo e qualquer valorno segundo e terceiro metacarpos de-vem ser reduzidas. Fraturas transversascom desvio rotacional, cavalgamentoe encurtamento podem ser reduzidase estabilizadas com o intramedular..Redução aberta e osteossíntese com

placa e parausos são indicadas nasraturas múltiplas e instáveis e quandonão se consegue resultados satisató-rio com os os de Kirschner.

Fraturas oblíquas ocorrem pormecanismo rotacional. É aceitável en-

curtamento de 2 a 3mm e angulaçãopara o segundo e terceiro metacarpode até 10 graus e para o quarto equinto até 20 graus. Desvio rotacionalnão é permitido. Quando a imobiliza-ção gessada não é possível, devemosoptar por métodos de xação internacom os de Kirschner, parausos ouplacas tendo cuidado na xação como intramedular que pode não evitar

a rotação e encurtamento.Fraturas cominutivas geralmente

estão associadas a lesões de partesmoles. As Fraturas não desviadas de-vem ser tratadas com imobilizaçãogessada por quatro a cinco semanasAs desviadas são diíceis de tratar comredução aberta e xação interna. Nes-

tes casos, xação transmetacárpica érealizada para manter o alinhamentoe evitar o encurtamento. Fixação ex-terna está indicada nas grandes co-minuições, nas raturas expostas comlesão de partes moles e nas grandesperdas ósseas.

Fu d bse dsmecpsGeralmente é causada por trauma

direto. Na maioria das vezes são ra-turas estáveis sem desvios. Fraturasda base do segundo e terceiro me-tacarpo são mais estáveis que as doquarto e quinto metacarpos. Nas ra-

turas luxações o tratamento indicadoé a redução e a xação.

Fus d pmemecpGreen e O´Brien classicaram es-




tas raturas em: Tipo I - ratura luxação de Bennett-

ratura: intra-articular comragmento interno unidona base do 2o metacarpopelo ligamento intermeta-cárpico. Redução aberta exação com o de Kirsch-ner está indicado se existirum deslocamento maior

que 1 a 2mm ou deslo-camento dos ragmentosmaior que 20 por cento dasuperície articular .

Tipo II - ratura de Rolando: raturaintra-articular com traçoem t ou y. O tratamentoconsiste em redução ana-

tômica aberta ou echadae estabilização com os,parausos ou placa.

Tipo IIIA - ratura extra-articular comtraço transverso. É aceitoaté 30 graus de desvio an-gular. Acima deste, a ra-tura deve ser reduzida e

xada. Tipo IIIB - ratura extra-articular comtraço oblíquo. Deve ser re-duzida e xada.

Tipo IV - ratura epsiólise: ocorreno osso imaturo sendo dotipo II ou III de Salter –Har-ris . A do tipo II corresponde

ao Bennett do adulto. Sãoraras e se não tratada dei-xam deormidades.O tra-tamento inclui reduçãoechada e xação com ode Kirschner

Clssc de Geen e o’Ben

FratUraS DE FaLaNGESSão requentes na alange dis-

tal do dedo médio e do polegar. Deacordo com a localização anatômicaidenticamos as que acometem a a-lange proximal a média e a distal.

A classicação AO reconhece paraas raturas da alange proximal e média

quatro tipos: raturas diasárias trans-versas, espirais, obliquas,cominutivasunicondilares e bicondilares da base

Para as raturas da alange distalKaplan deniu três tipos :longitudinal,cominutiva; e transversa.

Clssc de Kpln

WEISS e HUSTINGS classicou asraturas condilares em obliqua, sagitallonga,coronal dorsal e coronal volar.

Nas raturas diasárias: não sedeve aceitar mais que 10 graus deangulação em qualquer plano assim




como qualquer desvio rotacional.

Clssc de WEiSS eHUStiNGS

Nas raturas da alange proximal,o ragmento proximal é exionadopelos interósseos que se inserem nabase da alange proximal, enquanto

a tração ocorre no ragmento distalpela ação do capuz extensor resul-tando na deormidade típica de an-gulação volar e desvio dorsal.

Nas raturas da alange média, ainserção do tendo exor supercialna alange média determina a angu-lação da ratura. Quando o traço de

ratura or distal, a inserção do ten-dão exor supercial à deormidadeapresenta angulação volar e desviodorsal. Já quando o traço or proxi-mal, a inserção do TFS a deormidadeserá com angulação dorsal e desviovolar.

Fus nculesSão raturas que atingem um ou

ambos os côndilos da alange proxi-mal ou média. O tratamento na maio-ria das vezes necessita de xação quepode ser com pinos percutâneos ou,se a redução echada não or possível,

redução aberta e xação interna. Dei-xar de estabilizar a ratura geralmenteleva a grandes desvios com deormi-dade e incongruência da superíciearticular.

Fu d bse vl dlnge mdÉ resultante de trauma axial. As

mais comuns são as raturas da basevolar no local da inserção da placa

volar. Quando o comprometimentoé menor que 30% a 50% por centoda superície articular são considera-das raturas estáveis e o tratamentoconsiste na redução echada e imo-bilização com tala de bloqueio dorsalcom a IFP em exão. Se o comprome-timento articular da base da alange

média or maior que 30% a 50% a re-dução aberta e xação interna apre-sentam melhores resultados. Quandoos ragmentos orem cominutivos te-mos como opção a tração dinâmica ea artroplastia da placa volar.

Fu d bse dsl dlnge md

Representam ruptura da inserçãoda banda central do mecanismo ex-tensor são consideradas ratura embotoeira aguda. O tratamento con-siste em imobilização com tala emextensão até seis semanas deixando aIFD livre. Quando associada a luxaçãovolar da alange média e a redução

echada or bem sucedida devemosxar a articulação com o de Kirsch-ner transarticular por 3 semanas se, oragmento dorsal or grande ou a re-dução echada alha redução aberta exação estão indicados.




SUGEStÕES DE LEitUraNeto PJP. Fraturas de metacarpianos. In: Pardini A. Freitas A. Traumatismos da mão, 4 ed; Rio de1.

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Lesões umcs d punh

selgmenesrel L

ráDio DiStaLEpdemlgDe todas as articulações do mem-

bro superior, o punho é a mais suscep-tível a lesões traumáticas. A incidên-cia relatada é de aproximadamente1:500 pessoas e é contabilizada comoum sexto de todas as raturas vistasem salas de emergência. Este capítulodestina atenção especial às lesões os-teoligamenteres pós-traumáticas do

punho.anmA metáse do terço distal do rádio

é composta basicamente de osso tra-beculado, com corticais delgadas, es-pecialmente na região dorso–radial.A superície articular apresenta umacaracterística bicôncava voltada para

a leira proximal do carpo (ossa doescaóide e do semilunar).anm Funcnl80% da carga axial é distribuída

para o terço distal do rádio, 20% naFibrocartilagem Triangular (FCT).A articulação entre o rádio com oescaóide e o semilunar orma a ar-

ticulação radiocarpal, responsávelpela maioria da exo-extensão dopunho. Não há contato direto daulna com os ossos do carpo, estesapresentam a FCT interposta entrea ulna distal e o osso piramidal. In-

versão do impacto palmar normaltransere parte da carga para a FCT, aorça restante é distribuída de orma

excêntrica pelo rádio distal e con-centricamente no aspecto dorsal daossa do escaóide.

anm LgmenGeralmente permanece intacta

nos traumas, permitindo a reduçãodas raturas através da ligamentotaxia.

Mecnsm de tum

Biomecânica dos padrões de ra-tura: 1) Flexão: a metáse alha emtensão (Fratura de Colles e Smith);2) Compressão: ratura da superíciearticular com impacção de osso sub-condral e metasário (Die-punch); 3)Cisalhamento: raturas da superíciearticular (Fratura de Barton); 4) Fratu-

ras avulsões; 5) Fraturas combinadas:ocorre em casos de alta energiarelões dgcsnms.1) Inclinação radial: média de 23°

(13-30°); 2) Comprimento do rádio:média 13 mm (8-18mm); 3) Inclina-ção volar: média de 11° (1-21°)

Pdões de Fu1) Fratura de Colles (90%): origi-nalmente descrita para raturas extra-articulares, no presente, empregadapara situações intra e extraarticularesdo rádio distal demonstrando várias




angulações de desvios dorsais, incli-nação radial e encurtamento do rádio.Mecanismo de trauma: queda sobrea mão estendida, desvio radial do pu-nho com o antebraço em pronação.Fraturas intraarticulares são requen-temente encontradas em pacientes

jovens resultantes de trauma de altaenergia. Podem estar associadas aoutras lesões como: neurovasculares,

dos ossos do carpo e da ulna distal,estando mais requente associada aratura das articulações radiocárpica eradioulnar distal. 2) Fratura de Smith:descreve uma ratura com aunda-mento em exão palmar. Mecanismode trauma: queda sobre a mão esten-dida com o antebraço em supinação.

São raturas notoriamente instáveis, egeralmente requerem redução abertae xação interna devido a diculdadede manutenção em redução echada.3) Fratura de Barton: ratura subluxa-ção do punho. Mecanismo de trauma:queda sobre punho dorsietido com oantebraço xo em pronação. Tanto os

desvios dorsais quanto volares oramdescritos por Barton. O volar é maisrequente. São raturas instáveis quetambém requerem redução abertae xação interna com uma placa desuporte devido a instabilidade e di-culdade de manutenção em reduçãoechada. 4) Fratura da estiloide ulnar

(Chauer): também chamada de ra-tura de Hutchinson. Ocorrem em de-corrência da avulsão dos ligamentosextrínsecos que permanecem aderi-dos ao ragmento da estiloide radial.Mecanismo de trauma: compressão

do escaoide contra a estiloide radialcom o punho e dorsiexão e desvioulnar. Pode envolver toda a estilóide,segmento volar ou dorsal. Geralmenteestão associadas a lesões dos ligamen-tos intercarpais (ex. Dissociação esca-ossemilunar, luxação perissemilunar).Em geral, também requerem reduçãoaberta e xação interna.

CLaSSiFiCaçãoFykmn: baseada no padrão de

envolvimento intraarticular. Tipos I eII: extraarticulares; Tipos III e IV: envol-vem a articulação radiocárpica; TiposV e VI: envolvem a articulação radioul-nar distal; Tipos VII e VIII: envolvem aarticulação radiocárpica e radioulnar

distal; Tipos I, III, V e VII: Estilóide ulnarintacta; Tipos II, IV, VI e VIII: Estiloide ul-nar raturada.

Melne: também baseada nopadrão de envolvimento intraarticu-lar, porém com um mecanismo con-sistente de impacção do semilunar.

Tipo I: estável, sem cominução; Tipo

II: die-punch instável dorsal ou volarIIA: Redutível ou IIB: Irredutível; Tipo III:ratura spike com contusão das estru-turas volares; Tipo IV: cisalhamento;ratura do complexo medial com des-vio dorsal e palmar com ragmentosseparados e desviados; Tipo V: raturapor explosão, severa cominuição com

danos de partes moles intensos.ao/aSiF: baseado na severidadedo trauma e grau de cominuição: 1)

Tipo A: extraarticular; 2) Tipo B: arti-cular parcial; 3) Tipo C: intraarticularcompleta.




tmen: Fatores: personali-dade de ratura: 1) Locais: qualidadeóssea, lesão de partes moles, comi-nuição associada, em extensão da ra-tura e energia do trauma. 2) Paciente:idade siológica, estilo de vida, ocu-pação, membro dominante, lesõesassociadas e obediência.

Fraturas estáveis:75-80% = Redução echada e

imobilização gessada. Punho em 20graus de exão volar e desvio ulnar.Deve coneccionar um gesso bemmoldado.

Obs: posição do antebraço, tempode imobilização e necessidade porum gesso longo permanecem emcontrovérsias, nenhum estudo pros-

pectivo demonstrou superioridadede um método em relação ao outro.Evitar exão extrema – promove au-mento da pressão no túnel do carpocom consequente compressão donervo mediano e rigidez digital.

Fraturas instáveis:1) Fixação percutânea com os: pri-

mariamente usada para raturasextraarticulares ou intraarticularesem 2 partes. 2 ou 3 os posiciona-dos atraves da linha de ratura, ge-ralmente da estiloide radial paraproximalmente e na ace dorsoul-nar do segmento radial proximal.

2) Fixação percutânea com os e

gesso: relatos de sucesso e baixoíndice de complicações no pas-sado, divergem de outros métodosatuais. Com resultados elevadosde complicações, especialmenterelacionados aos os, apesar disto,

ainda continua sendo realizado.3) Fixadores externos: tem aumen-

tado em popularidade baseadoem estudos com baixos índicesde complicação. O tipo de con-guração não e crítico, porémmontagens quadriláteras são des-necessárias, deve-se estar atentopara evitar distração em excesso.Fixadores articulados e convencio-

nais permitem dinamização e ácilajuste, por isso vem ganhandopopuplaridade. Recomenda-se ouso por período de 6-8 semanasconorme o padrão de ratura.Complicações: distroa simpáticoreexa, rigidez do punho, raturano sítio dos pinos, neurite do

nervo sensitivo radial, isto podeser evitado posicionando o pinode Shanz após visualização diretado nervo. A ligamentotaxia res-taura o comprimento e inclinaçãoradial, porém, raramente restabe-lece a angulação volar. Em geral,são empregados provisoriamente

para promover ligamentotaxia emraturas abertas.4) Redução aberta limitada: Pode ser

útil em casos de degraus articu-lares (> 2 mm) persistentes aposredução echada e tração; geral-mente asssociada a desvio da a-ceta do semilunar. É preconizado

por alguns autores uma reduçãoaberta limitada usando os de K eenxerto ósseo.

5) Redução aberta e xação interna:é necessária para certos tipos deratura, especialmente de cisalha-




mento vertical, requentementeBarton dorsal ou volar, assim comonos casos de raturas de Smith.Fraturas articulares complexaspodem ser tratadas com redu-ção aberta e xação interna apóscuidadoso planejamento pré-operatório e adequado estudoradiográco. Placa e parausos:para raturas com envolvimento

articular, respeitando técnica deredução anatômica e estabilidadeabsoluta na articulação. Podemser usados parausos convencio-nais, canulados ou placas com pa-rausos de ângulo xo, principal-mente em casos de ragmentaçãoe ossos de má qualidade.

Cmplcões: aproximanda-mente 30%. Segundo algumas séries,mas pode variar de acordo com ospadrões de ratura e tratamento. 1)Alterações do nervo mediano: porémo manuseio destas lesões pode sercontroverso, algumas consideraçõespodem ser eitas: lesão completa sem

melhora após redução da ratura re-quer exploração cirúrgica do nervo.2) Lesão do nervo após manipulaçãoechada: liberar a imobilização ges-sada e posicionar o punho em neu-tro. Se não houver melhora, conside-rar exploração do nervo e neurólise.3) Em casos de lesões incompletas,

a intervenção cirúrgica é necessária,mais indicada a liberação cirúrgica.4) Não consolidação. 5) Artrite póstraumática, radiocárpica e radioul-nar. 6) Distroa simpático reexa. 7)Rigidez digital, punho e antebraço.

8) Ruptura tendinosa (mais comumextensor longo do polegar). 8) Insta-bilidade mediocárpica (tipo VISI comangulaçao dorsal). 9) Inecção (trajetodo pino, prounda). 10) Contratura is-quêmica de Volkmann.

PUNHoGenelddesO rádio distal apresenta duas a-

cetas articulares separadas por umacrista para articulação do escaóide esemilunar. A ossa sigmóide articulacom a ulna distal e o processo esti-lóide serve como inserção para a FCT.Ossos do carpo: leira distal: o tra-pézio, trapezóide, capitato e hamatosão conectados entre eles e na base

dos metacarpianos por ligamentosortes, azendo deles uma leira re-lativamente imóvel. Fileira proximal:escaóide (uma estrutura oblíqua quealonga-se para as duas colunas), se-milunar, piramidal e pisiorme. Articu-lações: radioulnar distal, radiocarpal emediocárpica.

relões nmcs nms1) 10° de angulação volar no per-l; 2) 20° de inclinação ulnar na inci-dência ântero-posterior; 3) 12 mmda estilóide radial ate a superciearticular do rádio; 4) 0° de ângulo ca-pitato-semilunar – uma linha estreitadirecionada da diáse do terceiro me-

tacarpo, capitato, semilunar e diásedo rádio quando o punho se encon-tra em posição neutra. 5) 47° ânguloescaossemilunar (ângulo normal 30-70°) menos de 2 mm do espaço esca-osemilunar




Lgmens d punhOs ligamentos extrínsecos co-

nectam o rádio distal ao ossos docarpo e o carpo aos metacarpos. Osligamentos intrínsecos conectam osossos do carpo entre eles (ex: esca-osemilunar e semilunopirimidal).Em geral, os ligamentos dorsais sãomais racos que os ligamentos vola-res. Os importantes ligamentos vola-

res são: 1) Radioescaocapitato (con-trola a cinemática do escaóide); 2)Radioescaosemilunar (estabiliza aarticulação escaosemilunar); 3) Ra-diossemilunar; 4) Radiosemilunopi-ramidal (mantém a leira proximal,estabiliza as articulações radiosemi-lunar e semilunopiramidal). Espaço

de Poirer: área livre de ligamentos noespaço semilunocapitato – potencialraqueza. Complexo brocartilginosotriangular (FCT): o principal estabi-lizador do carpo ulnar e articulaçãoradioulnar distal. A FCT absorve 20%da carga axial através da articulaçãodo punho. Este complexo de estru-

turas consiste em muitos elementos,incluída o ligamento radiopiramidal(menisco), disco articular, ligamentosemilunoulnar e ligamento colateralulnar.

VsculzAs artérias radial, ulnar e interóssea

anterior ormam um rede de peque-

nas artérias transversais tanto dorsalquanto ulnar. O suprimento sanguí-neo para o escaóide é proveniente daartéria radial tanto dorsal quanto volar.Os ramos volares suprem 20-30% doescaóide enquanto os ramos dorsais

suprem com 70-80% do segmentoproximal. O semilinar recebe supri-mento sanguíneo da sua superíciedorsal e volar na maioria dos casos(80%). Aproximadamente 20% do se-milunar tem apenas um ramo volar.

CnemcEm unção da complexidade en-

tre articulações e ligamentos, a me-cânica do punho é muito complicada

(tabela com dados). O escaóide re-pousa no ligamento radioescaocapi-tato como uma cinta. Fazendo desteligamento um eixo, ele roda a partirde uma exão volar de uma posiçãoperpendicular para uma posição dor-soetida longitudinal.

Punhoem desvio

radial

Punho emdesvio ulnar

Fileira

proximal

Fletido,translaçãoulnar

Extendido,translaçãoradial

Escaóide Encurtado Alongado

Semilunar Triangular Trapezoidal

aleões bmecncsClassicamente, o rádio, o semilu-

nar e o capitato oram descritos comouma conexão central colinear com oplano sagital. O escaóide atua comoelemento de conexão. Algum mo-mento em exão transmitido atravésdo escaóide é balanceado com ummomento em extensão no pirami-dal. Quando o escaoide é desesta-bilizado por uma ratura ou lesão li-




gamentar, o semilunar e o piramidalassumem a posição de dorsiexãoexcessiva (padrão DISI) e o ângulo es-caossemilunar cam absurdamenteelevado (70°). Quando o piramidalestá desestabilizado (geralmente porruptura do complexo ligamentar se-milunopiramidal) o padrão contrárioacontece (VISI) visto como segmentointercalado etido volar.

Mecnsm de umO mecanismo de trauma mais co-

mum é a queda sobre a mão esten-dida, que produz orças em extensão,desvio ulnar e supinação intercarpal.Um padrão de ratura visto progre-dindo do lado radial do carpo parao mediocarpo e nalmente para o

carpo ulnar. Lesão do grande arco:geralmente resulta em transescaoideou transescao- transcapitato-perisse-milunar ratura luxação. Lesão do pe-queno arco: resulta em luxação semi-lunar ou perissemilunar. A sequênciaprogressiva da instabilidade perisse-milunar é vista da seguinte maneira: a

partir da articulação escaossemilunar– articulacão mediocárpica – semilu-nopiramidal – ligamento radiossemi-lunopiramidal – luxação volar do ossosemilunar.

tmenDiagnóstico precoce e acurado

das raturas carpais e lesões ligamen-

tares é crucial. É muito importantecorrigir os desvios da ratura e identi-car que o desvio da ratura está asso-ciado com signicante lesão ligamen-tar. Imobilização eetiva é mandatóriapara evitar não consolidação. Peque-

nas avulsões ósseas (ex. Piramidal,estilóide radial) não devem ser con-sideradas como lesões triviais ou nãorelevantes. Sabendo que os ossos docarpo são largamente cobertos porcartilagem e apresentam múltiploscomplexos ligamentares e articulares,o princípio da restauração da congru-ência articular com redução abertae xação interna requentemente é

aplicado.EscdeÉ o osso do carpo mais requente-

mente raturado. O mecanismo maiscomum é a queda sobre a mão espal-mada que induz a dorsiexão orçada,desvio ulnar e supinação intercarpal.Anatomicamente o escaoide é divi-

dido em polo proximal e distal, umtubérculo e uma cintura. Achados clí-nicos incluem dor no punho, edemae dor na tabaqueira anatômica. Clas-sicações: Russe: horizontal oblíqua,tansversa e vertical oblíqua. Por loca-lização: terço distal, terço médio (cin-tura = mais comum) e terço proximal.

Geralmente o rx é evidente, com in-cidências oblíquas do escaoide comdesvio ulnar e radial do punho. Quadoo exame clínico é sugestivo de raturaporém o rx não diagnostica, umaimobilizaçao pode ser realizada e se-guimento do paciente por período de1-2 semanas para realização de novo

exame radiográco com conrmaçãodo diagnóstico. Fraturas desviadasgeralmente requerem redução abertae xação interna. Fraturas não desvia-das podem ser tratadas conservado-ramente com gesso longo por 6-12




semanas. A via de acesso volar entreo tendão exor radial curto e a artériaradial oerece boa exposição para re-dução aberta e reparo do ligamentoradioescaossemilunar. O acesso volaré menos lesivo para o suprimentosanguíneo do vulnerável polo proxi-mal. Complicações: retardo de conso-lidação e pseudoartrose, assim comonecrose avascular, especialmente do

polo proximal.tubcul d hmÉ uma ratura comum em ativida-

des desportivas com o uso da palmapara empunhar objetos (baseball, gol e hoquei). Os achados clínicos são dore edema sobre o tubérculo do ha-mato. Neuropatia do ulnar e mediano

podem ser encontradas. O exameradiográco pode ser realizado comincidências em túnel e oblíquas comdesvio radial e semipronação. Tomo-graa computadorizada e cintilograa

podem ser úteis em casos especiais. Tratamento de raturas não desvia-das inicia-se com imobilização ges-sada. Excisão do ragmento pode sernecessária em casos de desvio e nãoconsolidação. Complicações: diagnós-tico tardio, não consolidação dolorosa,neuropatia ulnar ou mediano, rupturatendinosa por atrito com os tendõesexores do 5° dedo da mão.

CpPode ser consequência de um

trauma isolado ou resultante de lesãodo grande arco (transescaóide, ra-tura luxação transcapitato perissemi-lunar). Complicações de raturas docapitato são resultado de desvio dopolo proximal, que leva ao colapso

do capitato e artrose mediocarpal. Amaioria das raturas requer reduçãoaberta e xação interna para o resta-belecimento da anatomia normal.

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Lesões endnss d m

rcd Pee

LESÕES DoS tENDÕESFLExorESOs tendões têm por nalidade

realizar a tração do esqueleto e pro-vocar o movimento articular. Por ser amão um instrumento de trabalho e otendão uma estrutura supercial sualesão é bastante requente.

aNatoMiaAo passar pelo túnel carpal, o e-

xor longo do polegar penetra numaabertura na parede lateral deste túnel

e se insere na alange distal, sendosua bainha reorçada por um sistemade três polias. Em relação aos outrosdedos ao passarem pelo túnel, osmesmos seguem separadamente, umexor proundo e um supercial quena altura da metacarpoalangiana sedivide (Quiasma de Camper), para

penetração do exor proundo atéas respectivas inserções nas alangesmédia e distal. Verdan1 propôs umadivisão anatômica da mão em cincozonas (gura 1) para acilitar a classi-cação das lesões tendinosas.

Zn i Parte distal a IFD

Zn iiPolia A1 até a inserção do

exor supercial

Zn iiiParte distal do túnelcárpico até polia A1

Zn iV Túnel carpiano

Zn V Zona proximal ao túnel

Fgu 1. Dvs d m emzns

Kleinert cita a presença das cincopolias anulares e quatro cruzadas (-gura 2) e a importância, sobretudo,das polias A2 e A4 (mais largas) quedevem ser sempre preservadas oureconstruídas durante o ato cirúrgico,evitando transtornos biomecânicoscom a ormação do arco de corda e

consequente diminuição da orça deexão do dedo.

Fgu 2. as cnc pls nulese s qu cuzds




Smith descreve duas ontes denutrição para o tendão, uma vascularrepresentada pelos vasos da palmada mão, pelo ponto de inserção ós-seo e pelo sistema de vínculas curta elonga e outra sinovial (gura 3).

Fgu 3. Desenh esquemcd nu d end e

CiCatriZaçãoGelberman mostra em seus tra-

balhos uma sequência biológica paracicatrização dos tendões (cicatrizaçãointrínseca) (gura 3).

1 semana: resposta inamatória.y

3 semanas: prolieração broblás-y

tica.

8 semanas: colágeno maduro.y

Fgu 3. Desenh esquemcd sequnc blgc ds

endões

Fatores que inuenciam a orma-ção de aderências (cicatrização ex-trínseca).

Traumas de tendão e bainha;y

Lesão inicial e cirurgia reparadora;y

Isquemia;y

Imobilização prolongada;y

Gap no sitio de reparo;y

Excisão dos componentes da bai-y

nha.

DiaGNóStiCo.Paciente apresenta uma incapaci-

dade de etir a interalangiana distalnas lesões do exor proundo, uma in-capacidade de etir a interalangianaproximal nas lesões do exor superciale mantém uma atitude de extensão to-

tal do dedo nas lesões dos exores su-percial e proundo. Lesões associadasdos nervos digitais com alterações desensibilidade e Tinel, lesões das artériasdigitais com perda da perusão e ratu-ras devem ser consideradas e tambémreparadas.

trataMENtoAs lesões tendinosas mais co-muns são decorrentes de acidentescom materiais perurocortantes eexigem um atendimento de urgênciaque deve ocorrer até a primeira se-mana, para evitarmos complicaçõescomo retrações excessivas dos cotos

tendinosos, echamento dos túneis,ormação de aderência e rigidez.Classicamente Brunner5 sugeriu um

acesso volar em ziguezague com ângu-los de 90 graus colocados nas pregas deexão dos dedos, evitando sorimento




vascular e ormações de bridas.Strickland listou as características

ideais para o reparo primário:Sucientemente orte;y

A vascularização não poderá sery

lesada;A superície tem que permanecery

lisa; Técnica atraumática;y

Material não deverá ser irritante.y

As lesões na zona II “terra de nin-guém”, são consideradas lesões deprognóstico mais reservado, pois apresença de um túnel osteobrosomais longo e espesso predispõe a or-mação de aderências e por isso me-rece uma atenção especial.

Trabalhos mais recentes mostram

a necessidade de realizarmos suturascada vez mais resistentes (gura 4),que nos permitam realizar uma reabi-litação precoce e com isso diminuir orisco de ormação de aderências per-mitindo o deslizamento do tendãocom mínimo de atrito possível.

A tenólise está indicada quando

não temos uma excursão adequadado tendão, em decorrência da orma-ção de aderências após quatro a seismeses de reabilitação.

Fgu 4. Eempls de suuscm dus e qu pssgens

LESÕES CrôNiCaSSão consideradas lesões com mais

de 8 a 10 semanas de evolução, ondequase sempre nos deparamos comechamento do túnel osteobroso eum tendão no seu segmento distalbastante degenerado.

Nesta situação indicamos a cirur-gia em dois tempos.

1o tempo: colocação do espaçador

de silicone e reconstrução das poliasA2 e A4 com enxerto de tendão ouparte do retináculo dos extensores.

2o tempo: três meses depois, re-tirada do silicone e tenoplastia comenxerto do palmar longo ou do plan-tar delgado e xação distal com pull-out (gura 5)

Fgu 5. Pullu

LESão DoS tENDÕESExtENSorESPor se tratar de uma estrutura

anatômica supercial as lesões en-

volvendo os tendões extensores tam-bém são muito requentes. Como emtoda área da mão o conhecimento daanatomia do aparelho extensor é cru-cial para o entendimento das lesões eseu tratamento.




aNatoMia Do aParELHoExtENSor.

Fgu 1. anm d pelheens vs dsl

Fgu 2. anm d pelheens vs lel


LESão Na ZoNa i - DEDo EMMartELoA lesão do tendão extensor ter-

minal acarreta uma deormidade emexo da intealangeana distal (IFD),podendo ou não estar associado auma ratura avulsão do dorso da a-lange distal.

Classicação do dedo em martelosegundo Albertoni.





Nas lesões agudas com exo daIFD até 300 tratamento conserva-dor com uma splint mantendo a IFDem extensão por 6 a 8 semanas.

Nas lesões agudas com exoacima de 300 a melhor indicação é o

tratamento cirúrgico com bloqueioda IFD em extensão por 6 semanascom o de Kirschner.

Nos casos associados a raturaavulsão do dorso da alange distal edeormidade em exo acima de 300,

o bloqueio da articulação e reduçãoda ratura é realizado utilizando o se-guinte método (g. 5).3

Fgu 5. tcnc de blquedsl p men d

ded em mel cm usscd

Nas lesões crônicas, consideradascom mais de 15 dias de evolução, amelhor indicação é a tenodermodeseutilizando a técnica de Brooks-Graner(g.6).

Fgu 6. tcnc de BksGne

LESão Na ZoNa iiNessa zona não há grande retração

e a sutura primária (g. 7) é a melhor in-dicação, podemos realizar o bloqueioda IFD com o de Kirschner ou com




uma splint metálica por 6 semanas.

Fgu 7. tcncs de suu dpelh eens

Fgu 8. a, Les d endeens cenl.B, Sublu

ne ds bndeles lescm e d iFP e eens d

iFD ded em be

LESão Na ZoNa iii - DEDo

EM BotoEiraÉ a lesão da banda central do apa-relho extensor na articulação IFP comsubluxação das bandeletas lateraispara volar mais lesão do ligamentotriangular. As bandeletas laterais su-

bluxadas passam a exercer uma orçade exão sobre a IFP (g. 8).

Nas lesões agudas o tratamentoconservador com uma splint metá-lica mantendo a IFP em extensão por6 semanas é a melhor opção, algunsautores recomendam o bloqueio daarticulação IFP com o de Kirschner.

Nas lesões crônicas recomenda-mos o tratamento cirúrgico utilizando

a técnica de Matev 4 (g.9). A tenoto-mia do aparelho extensor terminaltambém pode ser indicado para al-guns casos de botoeira crônica bemcomo a secção mais distal das bande-letas laterais procurando preservar oligamento retinacular oblíquo e rela-xar o aparelho extensor5.

Fgu 9. tcnc de Mev pmen ded em be

cnc

Nas lesões envovendo as zonas IV,V,VI,VII os tendões apresentam poucaespessura e as suturas do tipo chuleio

ou pontos em orma de “U” são indica-das com os inabsorvíveis e com agu-lha cilíndrica, na zona VIII os tendõessão calibrosos e permitem suturas deaproximação e epitendinosas comonos tendões exores.




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Fus d pelve

Dnel Blbchevsky

iNtroDUçãoAs raturas instáveis do anel pél-

vico, que podem cursar com instabi-lidade hemodinâmica do paciente,são cada vez mais requentemente

atendidas pelos ortopedistas nospronto-socorros de nosso país. A me-lhoria do atendimento pré-hospitalar,o aumento de proteção aos trau-matismos cranianos e torácicos nosautomóveis e o aumento do poderaquisitivo das pessoas em geral, con-tribuem para que a ocorrência destas

lesões aumentem, e que os pacientescheguem com vida nos centros deatendimento hospitalar.

O tratamento destes pacientesé multidisciplinar, pois geralmenteocorrem lesões associadas de outrosórgãos. Apenas 0,16% dos pacientescom raturas expostas, por exemplo,

apresentam-se com a ratura isolada.Portanto as diversas lesões devem sertratadas por uma equipe multidisci-plinar, de orma hierarquizada, con-orme a gravidade das lesões e priori-dade de riscos à vida do paciente.

Muitas vezes é diícil denir quala lesão mais grave, seja torácica, ab-

dominal ou ortopédica, a ser tratadaprioritariamente. Mas é indispensávela presença do ortopedista na sala deemergência, na chegada deste pa-ciente, para que seja eito mesmo quede orma provisória, o controle do san-

gramento da pelve, com a diminuiçãode seu volume de orma mecânica,para que aumente as chances de queo paciente restabeleça a estabilidadehemodinâmica, para que possa che-

gar ao centro cirúrgico ou para queconsiga realizar exames diagnósticospara outras lesões.

A unção imediata do ortopedistanestas lesões é identicar os pacien-tes propensos a ter raturas da pelve,diagnosticá-las precocemente, assimcomo suas lesões associadas e suas

particularidades, como exposiçãoóssea, lesão vesical e neurológica,por exemplo, e realizar procedimen-tos para a salvação destes pacientes.Os procedimentos constam basica-mente de métodos de estabilizaçãoóssea e diminuição do volume dapelve, quando aumentado, e realizar

ou indicar procedimentos adicionaisde tamponamento pélvico ou angio-gráco de embolização seletiva.

DiaGNóStiCoA radiograa na incidência ântero-

posterior associada ao exame ísicosão sucientes para diagnosticar uma

lesão importante do anel pélvico, que justique a alteração hemodinâmicado paciente.

As radiograas complementaresda pelve, para o diagnóstico mais pre-ciso de ratura da pelve, só devem ser




realizadas após a estabilidade hemo-dinâmica e respiratória do paciente.Deve-se azer uma série de radiogra-as que incluem a incidência AP, aincidência AP com inclinação de 60°craniocaudal (inlet ) e a AP com inclina-ção caudocranial de 45° (outlet ). Estasradiograas mostram as alteraçõesrotacionais e ajudam a avaliar o anelpélvico. As incidências oblíquas alar e

obturatriz completam a série de radio-graas e avaliam as asas dos ilíacos eos acetábulos apropriadamente.

Atualmente a tomograa com-putadorizada deve ser realizada paraestudar com maior precisão as lesõesposteriores, proporcionando um me-lhor entendimento, principalmente

com as reconstruções tridimensio-nais. Nas avaliações das raturas queincluem o sacro, as articulações sacro-ilíacas e o acetábulo, estes examessão extremamente úteis.

trataMENtoEstes pacientes são, por via de

regra, politraumatizados e como taisdevem ter uma avaliação multidis-ciplinar. Muitas vezes apresentamlesões associadas que devem ser tra-tadas antes ou até mesmo concomi-tantemente com as lesões da pelve.Principalmente naqueles pacientesque apresentam quadro hemodi-

nâmico instável, deve-se suspeitarde sangramento retroperitonial pro-vocado pela lesão de vasos e pelopróprio sangramento do ilíaco, po-dendo levar o paciente ao choquehipovolêmico. Nestes pacientes, em

que não oi constatado sangramentoabdominal ou torácico, devemos par-tir para o tratamento ortopédico comechamento do anel pélvico na emer-gência, com a utilização do xadorexterno, com isso diminuímos o vo-lume da pelve e azemos hemostasiapor diminuição do espaço na regiãoretroperitonial. Paralelamente, deve-mos intervir com reposição hidroele-

trolítica adequada ao paciente.Caso essa primeira providência

não surta eeito, podemos lançarmão de outros recursos. A emboliza-ção arterial pode ser conseguida comuma angiograa digital, porém é umrecurso que muitas vezes não estádisponível em muitos hospitais. Outra

opção amplamente diundida na Eu-ropa e Estados Unidos da América, éa realização do tamponamento comcompressas ( pelvic packing), com co-locação de conjuntos de compressasna região retropúbica e sacroilíacas,provisoriamente, para conter o san-gramento de orma mecânica, na

tentativa de restabelecer o controlehemodinâmico do paciente.A maioria das lesões pélvicas asso-

ciadas à instabilidade hemodinâmicado paciente apresenta melhora apósa estabilização da pelve com xadorexterno e echamento do anel pél-vico. Nas lesões Tipo C, muitas vezes

é necessário a utilização de tração nomembro inerior para redução e esta-bilização da ascensão da hemipelve.

Após o tratamento de emergên-cia o paciente deve ser encaminhadoà unidade de terapia intensiva, se ne-




cessário, e reoperado após a melhorade suas condições clínicas, preeren-cialmente antes da segunda semanaapós a lesão inicial.

téCNiCaS MiNiMaMENtEiNVaSiVaSComo já citado anteriormente,

os pacientes vítimas de raturas dapelve, são geralmente politraumati-

zados em estado clínico grave, quenecessitam tratamento urgente e depreerência com mínima agressão ci-rúrgica adicional, seja por dissecçãode partes moles, ou por sangramentoe tempo cirúrgico prolongado. Astécnicas mais utilizadas percutanea-mente são os xadores externos e os

parausos sacro-ilíacos, porém outrastécnicas podem ser utilizadas, sejapara as lesões anteriores (parausosde ramos púbicos e placa inrapec-tínea) ou para as lesões posteriores

(parausos da asa do ilíaco, sacro-ilíaco e placa transilíaca).

CoNSiDEraçÕES FiNaiSAs raturas da pelve são lesões re-

lativamente raras, porém com capaci-dade de causar extrema instabilidadehemodinâmica e até a morte, visto quea taxa de mortalidade gira em tornode 10 a 15% nas lesões echadas, e a

até 50% nas raturas expostas. O rápidodiagnóstico, entendimento da lesão etratamento adequado, são essenciaispara a sobrevida dos pacientes e para obom resultado uncional. Uma equipebem treinada, com experiência no tra-tamento destas raturas; um centro detrauma equipado com equipamentos

de imagem, equipe multidisciplinar eretaguarda de UTI; e o instrumental eimplantes de boa qualidade, são tam-bém essenciais para a xação cirúrgica,e de suas possíveis complicações.

SUGEStÕES DE LEitUra Tile M. Fractures o the pelvis and acetabulum. 3rd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2003.1.Rothenberger D, Velasco R, Strate R, Fischer RP, Perry JF. Open Pelvic Fracture: A Lethal Injury. J2.

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Fus d cebul

Vncenz GdnMcs Gdn

aNatoMia EEPiDEMioLoGiaO acetábulo corresponde a uma

cavidade hemisérica incompleta, or-

mada pela união dos três ossos pélvi-cos, ílio, púbis e ísquio, unidos durantea ase embrionária, pela cartilagemtrirradiada. Ao longo do período deimaturidade esquelética, a cartilagemtrirradiada mantém-se aberta, comseu ápice representando o undo doacetábulo, ocorrendo a usão dos três

ossos entre 18 e 23 anos de idade.Apresenta uma superície articularem orma de erradura (“U” invertido),recoberta por cartilagem hialina, cir-cundando uma parte central semcartilagem, a ossa cotilóide. A su-perície articular cartilaginosa possuiuma área mais superior, denominada

de teto ou abóbada, responsável pelamaior concentração de carga nestaarticulação, uma área mais anteriore outra mais posterior na erradura,denominadas, respectivamente, dereborda anterior e reborda posterior,e uma área mais medial, denominadade undo, que corresponde à lâmina

quadrilátera ou superície quadran-gular (Figura 1) (1).Importantes estruturas neurovas-

culares atravessam a região pélvica,sendo seu conhecimento unda-mental na avaliação e no manejo do

paciente com ratura do acetábulo.Na incisura isquiática maior, ocorrea emergência dos nervos isquiático,glúteo superior, glúteo inerior, pu-

dendo interno e cutâneo posterior dacoxa, além dos nervos para os mús-culos quadrado emoral e obturadorexterno. Nesta região encontram-setambém as artérias e veias pudendainterna, glútea inerior e glútea supe-rior (que junto com o nervo glúteosuperior deixa a pelve na parte mais

alta da incisura isquiática maior). An-teriormente, os nervos emoral ecutâneo lateral da coxa e a artéria ea veia ilíacas externas encontram-seem risco, principalmente durante arealização das abordagens cirúrgicas

Fgu 1

Vs een d pelve mdel plsc.

N cvdde cebul cm supeíce cul em m de edu “U”nved e pe cenl sem clgemss clde.




à esta região. Grande atenção deveser dada à corona mortis, anastomoseentre os vasos ilíacos internos e ex-ternos, e que pode estar presente ematé 84% da população de orma arte-rial, venosa ou de ambas. Em geral, aanastomose se dá entre os vasos ob-turatórios e os epigástricos inerioresna borda pósterosuperior do púbis,aproximadamente seis centímetros

lateralmente à sínse púbica.Antes da era motorizada, as ratu-

ras do acetábulo eram basicamentecausadas por traumas de baixa ener-gia, relacionados na maioria dasvezes a quedas sobre a ace lateraldo quadril. Com a introdução dosveículos automotivos, observou-se

gradualmente um incremento nonúmero destas lesões (1). Atualmente,os acidentes automobilísticos de altaenergia e o descumprimento às leisde trânsito, como a utilização regulardo cinto segurança e o desrespeito àsinalização, são as principais causasdo aumento na incidência das ratu-

ras do acetábulo. Aproximadamente2/3 de todas às lesões traumáticas doacetábulo, incluindo a ratura-luxaçãotraumática do quadril, ocorrem emindivíduos jovens, abaixo dos 40 anosde idade.

A intensidade e a localização dotrauma inicial e a posição do quadril

no momento do acidente são de-cisivos na determinação do padrãode ratura e da ocorrência de lesõesassociadas (2). No momento do im-pacto, o vetor de orça exercido sobreo quadril transorma a cabeça emoral

em um martelo dentro do acetábulo,resultando disto o tipo de ratura, seugrau de ragmentação e os desvios

observados (Figura 2).Lesões associadas são comuns, in-cluindo principalmente outras lesõesdo anel pélvico ora da região ace-tabular, ratura da cabeça do êmur,luxação do quadril, trauma cranien-ceálico, rotura de órgãos abdominaissólidos e hematoma retroperitoneal(2)

. Têm-se observado que o risco delesões associadas aumenta quantita-tivamente e em gravidade quando otrauma no quadril é exercido lateral-mente, em geral na região do grandetrocanter.

Fgu 2

o mpc d ve de eecd sbe qudl nsm cbe eml emum mel den d cebul, esulnd ds p de u, seu gu degmen e s desvs bsevds.




Como resultado, cerca de 40%a 75% dos pacientes com ratura doacetábulo são poliraturados ou po-litraumatizados, produzindo enormegasto aos cores públicos e privação àsociedade e aos amiliares (1,2). A ado-ção de vigorosas medidas preventivas,como a criação de leis mais rígidas nacondução do trânsito e o desenvol-vimento de sistemas ecientes de

segurança nos veículos automoti-vos, poderia reduzir drasticamente onúmero de vítimas e o consequenteônus socioeconômico gerado.

DiaGNóStiCo CLÍNiCoA presença de uma ratura do ace-

tábulo é geralmente acompanhada

de extremo quadro doloroso e inca-pacidade de apoio do membro ae-tado ao solo. A extremidade lesionadapode adotar uma posição viciosa emconsequência do sintoma álgico oude uma luxação do quadril. A orçanecessária para produzir uma ra-tura do acetábulo é requentemente

transmitida ao quadril pelo pé, joelhoou ace lateral da coxa ipsilateral. Por-tanto, é undamental que se aça umexame completo de todo o membroinerior acometido, incluindo a avalia-ção do status neurovascular. Aproxi-madamente 35% dos pacientes têmoutra lesão na extremidade traumati-

zada, 35% a 39% apresentam luxaçãodo quadril ipsilateral e 12% têm lesãotraumática do nervo isquiático (1,2) Fra-tura vertebral e lesão raquimedularsão vistas em 4% dos pacientes comratura do acetábulo.

No cenário de um paciente poli-traumatizado, inconsciente ou instá-vel hemodinamicamente, são essen-ciais à inspeção visual da pele e ostoques retal e vaginal. A presença deratura aberta, lesão por desenluva-mento interno (Morel-Lavallé) ou desinais de síndrome compartimentalpode passar despercebida, devendosempre ser lembrada durante a ava-

liação hospitalar índex do pacientecom ratura do acetábulo.

Lesões não ortopédicas são co-muns, haja vista que cerca de 75%dos pacientes são politraumatizados.Em uma das publicações de Matta,56% dos pacientes apresentaram aomenos uma lesão associada (19%

trauma cranioenceálico, 18% lesãotorácica, 8% lesão abdominal e 6%lesão genitourinária) (2).

DiaGNóStiCo raDioLóGiCoNa interpretação das radiograas

simpl é undamental o conhecimentoda anatomia óssea e sua correspon-

dência nas três incidências realizadasde rotina (ântero-posterior (AP), alare obturatriz). Judet et al. descreveramseis pontos de reerência que devemser observados na incidência AP (1,3). Ainterrupção de algum destes pontosrepresenta uma solução de continui-dade numa determinada região do

acetábulo. Na Figura 3 são demonstra-dos estes pontos de reerência e suacorrelação com a anatomia óssea.

A realização das incidências ra-diográcas oblíquas de Judet, alar eobturatriz, não é ácil, principalmente




pela presença da dor local potenciali-zada pela execução de manobras derotação do corpo. Na incidência alar,o paciente é rodado 45o sobre o ladolesado, colocando a asa do ilíaco derente para a ampola de raios-X. Naincidência obturatriz, o paciente é

rodado 45o

sobre o lado íntegro, posi-cionando o orame obturador rontal-mente à ampola de raios-X (Figura 4).

A tomograa computadorizada(TC) demonstra de orma mais deta-lhada a presença de impacção mar-ginal nas rebordas acetabulares, onúmero e a posição dos ragmentos

ósseos, e a existência de ratura da ca-beça emoral e de ragmentos intra-articulares. O corte axial deve iniciar-se na altura da crista ilíaca e terminarlogo abaixo da tuberosidade isquiá-tica. As atias devem ser de até 10mm.

Aproximadamente 10mm acima doteto acetabular, estendendo-se até o

término da cavidade acetabular, asatias devem ser de no máximo 2mm,

Fgu 3

rdgs d qudl esqued em aP,msnd s ses pns de eenc:a lnh lpecíne clun ned cebul, B lnh lsquc clun pse d cebul, C g delgm de Köhle plc qudlel,D e cebul, E ebd ned cebul, e F ebd pse dcebul.

Fgu 4

incdncs dgcs de Jude, l ebuz, d qudl de, msnds pns de eenc bsevdsness ncdncs. N l, s d líc, ebd ne e clun pse. Nbuz, me bud, ebdpse e clun ne.

Fgu 5

Ce mgc l de um qudlde nml, cm epesen dslnhs epesenvs ds s nsves lnh vecl t, ds clunslnh hznl C e ds ebds lnhblíqu r.




para que se possa obter a maiorquantidade possível de imagens daárea do teto (1,3). Com a cabeça emo-ral reduzida sob o teto acetabular, pormeio de linhas traçadas vertical, ho-rizontal e obliquamente podem seridenticadas raturas transversas, dascolunas e das rebordas, respectiva-mente (Figura 5). Reconstruções bi etridimensionais podem ser eitas após

o estudo axial.

CLaSSiFiCaçãoA classicação universalmente

aceita e empregada para as raturasdo acetábulo oi descrita por Judet eLetournel, em 1964, dividindo estas le-sões em elementares e associadas (1,3).

As raturas elementares consistem emlesões que interrompem a continui-dade de apenas uma das estruturasde suporte do acetábulo, quais seja,

rebordo anterior, coluna anterior, re-bordo posterior e coluna posterior. Aratura transversa, embora interrompaas linhas iliopectínea (coluna anterior)e ilioisquiática (coluna posterior), estáincluída no grupo das elementares,muito provavelmente pela “simplici-dade” de sua conguração. As raturasassociadas representam combinaçõesdos tipos elementares e apresentam

maior diculdade em termos de diag-nóstico e tratamento (Figura 6).

trataMENtoO tratamento cirúrgico deve ser

considerado em todas as raturas des-viadas do acetábulo e que não preen-chem os critérios de tratamento não

cirúrgico (1,3-5). O tratamento cirúrgicodas raturas do acetábulo é tecnica-mente exigente e requer uma longacurva de experiência e treinamento,devendo ser preerencialmente re-alizadas em centros especícos detrauma. Descreveremos a seguir al-guns aspectos importantes na oste-

ossíntese percutânea e na osteossín-tese aberta.A colocação de parausos de

orma percutânea ao redor do ace-tábulo requer experiência e conhe-cimento anatômico detalhado. Existegrande risco de penetração articulare de lesão de estruturas neurovascu-

lares durante o procedimento percu-tâneo, principalmente pela pequenaárea seccional dos corredores de se-gurança. O uso de radioscopia, nasincidências de Judet e nas de Pennal,é undamental durante toda a cirur-

Fgu 6

Lnh de cm Fus elemenes:

ebd ne, clun ne, ebdpse, clun pse e nsves.Lnh de b Fus sscds:clun pse cm ebd pse,nsves cm ebd pse, em “t”,ne cm hemnsves pse edupl clun cebul uune”.




gia. Outra grande diculdade destatécnica é a obtenção de redução e-chada da ratura do acetábulo. Emgeral, as técnicas mais empregadasnas raturas do acetábulo são o para-uso da coluna anterior e o parausoda coluna posterior. Na maioria doscasos busca-se estabilidade absolutacom parauso de tração. Devido aorisco de also trajeto durante a reali-

zação dos túneis ósseos, os autorespreerem realizar somente o túnelde deslizamento, deixando que oparauso aça o restante do trajeto.Normalmente são empregados para-usos extralongos, canulados ou não.O parauso da coluna anterior podeser eito de orma anterógrada ou re-

trógrada (5). Na orma anterógrada, oparauso é introduzido do ramo ilio-púbico até o corpo do ilíaco. Durantea introdução do parauso, utiliza-seuma visão obturatriz com o intensi-cador de imagem. A colocação doparauso da coluna anterior de ormaanterógrada requer, normalmente,

a realização de pequeno acesso dotipo Kocher-Langenbeck e segue amesma técnica descrita acima. O pa-rauso da coluna posterior é eito deorma retrógrada, sendo introduzidona parte mais lateral do ísquio, dire-cionando-se para a região da incisuraisquiática maior. O quadril deve estaretido e aduzido durante o procedi-mento. Pelo risco de lesão do nervo

isquiático, esta técnica é menos utili-zada do que a anterior (Figura 7).

Na osteossíntese aberta, a escolhada(s) via(s) de acesso é determinadapelo padrão da ratura do acetábulo.O acesso de Kocher-Langenbeck (KL) é preerido para as raturas dorebordo posterior e/ou da coluna

posterior e para a maioria das ratu-ras transversas. O acesso ilioinguinalé usado para as raturas do rebordoanterior e/ou coluna anterior, para opadrão anterior com hemitransversaposterior e para a maioria das raturasda dupla coluna. As raturas em “T”normalmente são abordadas por du-

plo acesso ou por acessos ampliados.Alguns autores recomendam o usode acessos ampliados para as raturastransversas transtectais; a preerênciados autores, nestes casos, é pela rea-lização do acesso de KL com osteoto-mia do grande trocanter (4).

Para o acesso de KL, o paciente é

posicionado em decúbito ventral ouem decúbito lateral, dependendo dapreerência do cirurgião. Os pontos dereparo são a espinha ilíaca pósterosu-perior, o grande trocanter e a diáseemoral. Divide-se o glúteo máximo e

Fgu 7

osessínese pecune d pelve e dcebul. rdgs em aP d pelvee buz e l d qudl esqued,msnd cm puss cnulds de gndes gmens e deen supcebul.




abre-se o trato iliotibial em linha coma incisão cutânea, expondo-se a mus-culatura do glúteo médio. Aasta-seesta anteriormente, junto com o glú-teo mínimo, e secciona-se os tendõesdo piriorme e do gêmeos e do obtu-rador interno, protegendo-se o nervoisquiático. Não se deve seccionar oquadrado emoral pelo risco de danovascular à cabeça emoral. Deve-se

tomar extremo cuidado com disseca-ções muito proximais, acima da inci-sura isquiática maior, para não lesar aartéria glútea superior.

O acesso ilioinguinal é realizadocom o paciente em decúbito dorsal.Deve-se introduzir uma sonda vesi-cal no paciente antes de se iniciar o

procedimento operatório. Os pontosde reparo são a crista ilíaca, a espinhailíaca ântero-superior e a sínse pu-

biana. Durante a dissecação, o liga-mento inguinal é aberto para se ex-por a pelve e dividir a abordagem nassuas três janelas clássicas. Para a co-locação da placa pela coluna anterior,deve-se abrir a áscia iliopectínea parater passagem à pelve verdadeira.

CoMPLiCaçÕESSão relacionadas ao trauma inicial,

pelo dano à cartilagem articular ou àvascularização da cabeça emoral, ouao tratamento eetuado, podendo seragudas ou crônicas. As mais comunssão a osteonecrose da cabeça emo-ral e a osteoartrose pós-traumática.A ocorrência de ossicação hetero-tópica é mais requente no paciente

jovem e do sexo masculino, subme-tido a abordagens posteriores ou alar-gadas (1,3).

SUGEStÕES DE LEitUraAlonso JE, Volgas DA, Giordano V, Stannard JP. A review o the treatment o hip dislocations1.associated with acetabular ractures. Clin Orthop Rel Res. 2000;(377):32-43.Porter SE, Schroeder AC, Dzugan SS, Graves ML, Zhang L, Russell GV. Acetabular racture pat-2.terns and their associated injuries. J Orthop Trauma. 2008;22:165-70.McMaster J, Powell J. Acetabular ractures. Curr Orthop. 2005;19:140-54.3.Giordano V, Amaral NP, Franklin CE, Pallottino A, Albuquerque RP, Giordano M. Functional4.outcome ater operative treatment o displaced ractures o the acetabulum: a 12-month to5-year ollow-up investigation. Eur J Trauma Emerg Surg. 2007;33:520-7.Rommens PM. Is there a role or percutaneous pelvic and acetabular reconstruction? Injury.5.2007;38:463-77.




Lu umc d qudl

Edsn Be Pvand Ses rdgues

O quadril é uma articulação muitoestável que requer orça consideravel-mente alta para que ocorra a luxação.Por isso, a maioria dos casos de luxa-

ção é resultante de um trauma de altaenergia, que pode ser acompanhadade outras lesões, devidamente avalia-das por meio de um exame ísico mi-nucioso e exames complementares deimagem. Entre as causas mais comunsestão os acidentes de trânsito, atrope-lamentos e quedas de altura. Cerca de

dois terços das raturas-luxações doquadril ocorrem em adultos jovensdo sexo masculino, possivelmente re-lacionados à combinação de imaturi-dade, inexperiência e desobediênciaàs regras do trânsito. O prognósticodepende da lesão cartilaginosa, dodano ao suprimento vascular, e do

tempo decorrido entre a luxação e aredução. Por isso, a luxação coxoemo-ral é considerada uma urgência orto-pédica, devendo ser reduzida incruen-tamente ou cirurgicamente assim queo diagnostico é eito.

SiNaiS E SiNtoMaS

Mais de 95% dos pacientes comluxação do quadril apresentam lesõesassociadas, que podem ser intra-abdo-minais, torácicas, cerebrais ou raturasde outros ossos longos. Lesões do jo-elho como luxação posterior, lesões

ligamentares e raturas da patela sãocomuns associadas à luxação posteriordevido ao mecanismo de trauma.

tbel 1. Lesões sscdsms cmuns

Lesões sscds ms cmuns

Fraturas do anel pélvico

Fratura do colo emoral

Fraturas do acetábulo

Fraturas da cabeça do êmur

Lesões ligamentares do joelho

Lesões da coluna

Fraturas da diáse do êmur

HiStória E ExaME FÍSiCoPor se tratar de um trauma de alta

energia, o protocolo de atendimento ATLS ( Advanced Trauma Lie Support )deve inicialmente comandar as açõesno momento do exame ísico. Após aavaliação inicial, devemos nos atentarpara o membro acometido e realizaro exame neurológico, a palpação dosossos longos e dos pulsos. A disun-

ção do nervo ciático é relatada em19% dos pacientes e, é mais comumapós a ratura luxação. A avaliação daunção deste nervo após redução éundamental, tornando-se uma ur-gência ortopédica com necessidade




de cirurgia aberta caso haja disunçãoapós a redução.

DiaGNóStiCo CLÍNiCo EraDioLóGiCoO diagnóstico da luxação do qua-

dril pode ser eito pela radiograa sim-ples de bacia. No entanto podemossuspeitar de tal lesão pela descrição domecanismo do trauma e exame ísico

do paciente, de acordo com a posiçãodo membro inerior no momento doexame na ausência de ratura da diá-se do êmur ou do êmur proximal.Podemos classicá-las de acordo coma localização da cabeça do êmur emrelação ao acetábulo. Deste modo,pode ser posterior ou anterior, esta

última ainda podendo ser subdivididaem obturatória ou púbica.

tabela 2. Posição do membro

correlacionando com o ipo de lesão

Ps d memb x Les

Flexão, adução e

rotação interna

Luxação posterior sem

ratura

Flexão parcial,pouca adução erotação interna

Fratura-luxação pos-terior

Hiperabdução,extensão e rotaçãoexterna

Luxação anterior

A posição do membro combinada

com o vetor orça aplicado no mo-mento do trauma é o determinanteda direção da luxação. Quanto maior aexão, adução e rotação interna, maioras chances de ocorrer luxação poste-rior sem ratura da cabeça e/ou acetá-

bulo, ao passo que na hiperabdução,extensão e rotação externa, pode oca-sionar mais comumente uma luxaçãoanterior. As luxações posteriores sãobem mais requentes que as anterio-res, chegando a alguns estudos a 9:1.O mecanismo típico da luxação pos-terior é o acidente automobilístico emque o paciente se encontra com o jo-elho e o quadril etidos colidindo con-

tra o painel do automóvel. O primeiroexame radiológico a ser solicitado é aradiograa ânteroposterior (AP) da ba-cia, que é um exame sempre solicitado

juntamente com as radiograas de tó-rax e coluna cervical na avaliação ini-cial dos pacientes politraumatizados.O diagnóstico da luxação é ácil de ser

eito, com a perda da congruência dacabeça emoral em relação ao acetá-bulo. Na radiograa da bacia em AP, acabeça emoral luxada aparece maiorque o lado contralateral na luxaçãoanterior, e menor nos casos de luxaçãoposterior. O achado mais comum naluxação posterior é uma cabeça me-

nor que sobrepõe o teto acetabular.Na luxação anterior a cabeça podeaparecer medial ou inerior ao acetá-bulo. As demais incidências e a tomo-graa computadorizada devem ser re-alizadas após a redução da articulação,a menos que seja irredutível incruen-tamente. Deste modo, a melhor opção

é realizar uma tomograa computado-rizada de urgência para uma completaavaliação do que está impedindo aredução, e realizar portanto, um pla-nejamento cirúrgico bem elaborado.Após a redução o estudo radiológico




deve ser completado. Devemos solici-tar todas as cinco incidências básicaspara avaliação da pelve. São elas: AP,oblíquas de Judet (ilíaca e obturató-ria), in let e out let. A comparação dacongruência articular do lado aetadoe o contralateral, é undamental paradetectarmos uma provável reduçãonão congruente. Após a realizaçãodestas incidências, a tomograa com-

putadorizada (TC) pode ser realizada.Ela possui uma boa sensibilidade nadetecção de pequenos ragmentosintrarticulares, pequenas raturas daparede posterior do acetábulo e da ca-beça do êmur, raturas por impacçãoda cabeça emoral e na avaliação de-talhada da congruência articular. A TC

nos auxilia também no planejamentopré-operatório.

CLaSSiFiCaçãoAlgumas classicações oram des-

critas para as luxações traumáticasdo quadril, e incluem subtipos quelevam em consideração as lesões as-

sociadas. A primeira distinção é emrelação à posição anterior ou poste-rior. As luxações anteriores são muitomenos requentes e são descritas deacordo com a localização anatômicae estão mais relacionadas à lesão dacabeça emoral por impacção, que évisualizada melhor na TC. Por exem-

plo, obturatória.As luxações posteriores, como jádito, são muito mais requentes que asanteriores. Dois esquemas de classica-ção oram propostos para estas lesões.

Thompson e Epstein e subsequente-

mente Stewart e Milord, ambos comdescrição de raturas associadas. Estaúltima classicação adiciona a estabili-dade pós-redução como um dos crité-rios nos casos de ratura do acetábulo.Já o tipo 5 de Epstein é subdivididopor Pipkin em quatro tipos de acordocom a localização da ratura da cabeçaemoral e a associação com ratura docolo emoral e do acetábulo. A des-

peito de qual esquema de classica-ção orem utilizados, os critérios maisimportantes na avaliação da luxaçãocoxoemoral são a presença ou não delesões associadas e a estabilidade daarticulação após a redução. Esta deveser sempre testada azendo a exão doquadril a 90 graus mantendo rotação

interna e externa em posição neutrae em seguida aplicando-se uma orçaem direção posterior. Deste modo, po-demos identicar uma articulação es-tável ou instável, dando continuidadeà propedêutica.

tbel 3. Clssc

thmpsn e Epsen

thmpsn e Epsen

Tipo ILuxação pura ou com pequenoragmento

TipoII

Luxação com ragmento grande únicoda parede posterior

Tipo

III

Luxação com ragmento cominuídoda parede posterior, com ou sem umgrande ragmento principal

TipoIV

Luxação com ratura do undoacetabular

TipoV

Luxação com ratura da cabeçaemoral




tbel 4. Clssc de

Sew e Mld

Sew e Mld

tp i Luxação sem ratura

tp iiLuxação com um ou mais rag-mentos da parede acetabular,porém estável após a redução

tp iii Luxação com ratura da paredeacetabular com articulaçãoinstável

tp iVLuxação com ratura da cabeçaou do colo emoral

trataMENtoO tratamento inicial para a maio-

ria das luxações é a tentativa de redu-ção echada em ambiente cirúrgicocom o paciente sob sedação e umbom relaxamento muscular. Fratu-ras associadas do colo emoral semdesvio e outras raturas do membroinerior que impossibilitem a mani-pulação do quadril acometido são

contra-indicações para tentativa deredução incruenta. Nas luxações semraturas associadas com uma reduçãocongruente, o tratamento não cirúr-gico é indicado. No entanto, nos ca-sos de luxações irredutíveis, reduçãonão congruente ou na presença deraturas associadas, pode ser neces-

sário procedimento cirúrgico. Váriasmanobras de redução incruenta paraluxação posterior oram descritas, amais comumente utilizada é a mano-bra de Allis (FIG 2). Ela é realizada como paciente em decúbito dorsal, um

assistente estabiliza a pelve azendocompressão nas espinhas ilíacas ân-tero-superiores em direção a mesacirúrgica. O cirurgião ete o joelhoe o quadril para relaxar os músculosisquiotibiais. Tração longitudinal éaplicada ao membro acometido, emrotação interna e adução. Enquantotração é aplicada, realiza-se rotaçãodo membro acometido em extensão,

permitindo deste modo a redução.Após a redução é necessário um bomexame neurológico. Caso haja altera-ção da unção neurológica pos redu-ção ou a redução não seja obtida pormétodos echados, impõe-se a redu-ção aberta de urgência.

CoMPLiCaçÕESNecse vscul NaV: Mais

comum após luxação posterior e secorrelaciona com o tempo decorridoaté a redução. Estudos mostram de1,7% até 40% de NAV. Ela pode ocor-rer principalmente nos primeiros 2anos de seguimento, porém há relato

de aparecimento até 5 anos após otrauma.

ase: É a complicação maiscomum. As luxações com ratura as-sociada da cabeça emoral evoluemmais requentemente para este tipode complicação, cerca de 50% dos ca-

sos. Nos casos em que oi necessáriaa redução aberta alguns autores en-contraram uma incidência de 71% deartrose em comparação com 48% noscasos em que a redução oi realizadade maneira echada.




SUGEStÕES DE LEitUraYang, R.S., Yang, H.T., Hang, Y.S. & Liu, T.K. Traumatic dislocation o the hip. Clínical Orthopaedics1.

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Fus d cl d mu

Luz Henque Pened d Slv

As raturas do colo emoral, em-bora comuns no dia a dia, podemlevar ao ortopedista, diculdades noseu manejo e a resultados não satis-atórios em unção da sua anatomia,

como ragmento proximal pequeno,com orças biomecânicas importan-tes no local, suprimento sanguíneodecitário além de usualmente oste-oporóticas. Com estas características,o tratamento ideal da ratura do coloemoral é um desao ao ortopedista.São menos requentes no adulto jo-

vem, mas quando ocorrem, resultamde alta energia. Já nos idosos, ocorremcom maior requência, e a associaçãode outras comorbidades levam amaior morbidade e mortalidade.

A maioria dos pacientes apresentaqueixas de dor na região inguinal doquadril aetado,

geralmente idosos com o mem-bro inerior levemente encurtado eem atitude de rotação externa.

EPiDEMioLoGiaFrequentemente em pacientes

idosos, no entanto, mais jovens doque vemos nos pacientes com ra-

turas transtrocanterianas, e rara nosadultos jovens, sendo nestes provo-cados por trauma de maior energia,correspondendo a menos de 3% dasraturas no paciente abaixo de 50anos. Geralmente causada por queda

com trauma direto no grande trocân-ter ou uma rotação externa máximacom a cabeça emoral apoiada na pa-rede posterior do acetábulo. Devemsempre ser lembradas ou pesquisa-

das em raturas de diáse do êmurpós trauma grave. Microraturas noosso osteoporótico decorrentes a a-diga também devem ser pesquisadasmesmo em trauma de baixa signi-cância, com exames adequados.

O desvio de 10 graus ou menos emqualquer direção, as identicam como

sendo ratura não deslocada ou semdesvio, chegando a 26%. O tratamentoa ser proposto se baseia no grau dedeslocamento da ratura, na idade ena condição clínica do paciente.

O tratamento com osteossínteseoi sempre considerado a melhororma de tratamento, mas nos pa-

cientes siologicamente idosos compouca qualidade óssea e muitas co-morbidades, os procedimentos de ar-troplastias (hemi ou totais), atualmenteproporcionam melhores resultados.Mas sempre se recomenda a preserva-ção da cabeça emoral com a xaçãonos casos não deslocados e pacientes

siologicamente jovens, com reduçãoanatômica e xação interna.

HiStóriaA história deve ser obtida na pre-

sença de amiliares e ou cuidadores,




pois 90% destes pacientes apresen-tam uma, e 35% apresentam três oumais comorbidades clínicas, entre asquais, diabetes, alterações cardiovas-culares, pulmonares, renais e hepáti-cas. Portanto se az necessário o co-nhecimento de todas as medicaçõesem uso, ciente de que muitos podemapresentar-se anticoagulados.

raDioLoGiaRadiograa simples da pelve em

ântero-posterior (AP), deve ser obtidacom o intuito de avaliar comparativa-mente ao lado não sintomático. Con-tudo o lado raturado estando emrotação externa, não avorecerá umamelhor visão do colo emoral por so-

breposição do grande trocânter. Umaincidência do quadril lesado em ro-tação interna gentil sob tração, podemelhor revelar as lesões. A incidênciaobliqua obturador de Judet tambémpode ser útil.

Tomograas computadorizadaspodem ser úteis nas raturas impacta-

das e sem deslocamentos enquantoa ressonância nuclear magnéticapode ser necessária nas raturas porestresse do colo emoral.

CLaSSiFiCaçãoExistem três tipos de classicações

mais amplamente utilizadas. A classi-

cação de GARDEN, que se baseia nodesvio dos ragmentos, e tem a pree-rência da maioria . Esta se divide emquatro grupos, sendo GARDEN 1 umaratura incompleta impactada emvalgo, GARDEN 2 uma ratura com-

pleta que não apresenta nenhumdeslocamento, GARDEN 3 uma ra-tura completa que apresenta deslo-camento parcial promovendo desvioem varo com perda de alinhamentodas trabéculas ósseas entre a cabeçaemoral com as do ilíaco e GARDEN 4uma ratura completa que está total-mente deslocada, não havendo maiscontato entre os ragmentos, mas

que mantêm o alinhamento entre astrabéculas ósseas da cabeça emoralcom as do ilíaco. Mas no nal acabamsendo agrupadas em não deslocadasou estáveis ( GARDEN 1 e 2 ) e deslo-cadas ou instáveis ( GARDEN 3 e 4 ).

Gden 1 e 2

Gden 3 e 4

PAUWELS classicou as raturas docolo conorme a orientação da linhade ratura e seu grau de verticalidadecom relação a horizontal da pelve, en-




tendo que, com maior verticalidadeapresenta maior índice de compli-cação: PAUWELS 1 apresenta ângulomenor de 30 graus, PAUWELS 2 comângulo de ratura entre 30 e 50 grause PAUWELS 3 apresentando ângulode 50 graus ou maior. Esta orientaçãodo traço de ratura pode aumentara chance de complicações do tipopseudartrose e de necrose avascular

de cabeça emoral ( NAV ).

0% 8% 12%pseudse pseudse pseudse

13% NaV 30% NaV 35% NaV

A classicação AO une a localiza-ção da ratura no colo do êmur coma verticalidade de seu traço e está re-erendada como sendo do tipo 31-Be em suas subdivisões o grupo B1contém as raturas impactadas em

valgo ou não desviadas, já o grupo B2apresenta as raturas basocervicais e ogrupo B3 têm as raturas deslocadas.

trataMENtoCnsevdO manejo das raturas impactadas

ou não deslocadas independem daidade do paciente e quando o pa-ciente apresenta lesão do tipo GAR-DEN 1, normalmente vem à consultaainda com certa marcha 7 a 10 diasdo trauma. O tratamento conserva-dor passa a ser de diícil denição,

pois a literatura demonstra que 20%das raturas consideradas impacta-das ou não deslocadas, apresentarãodesvios em seis semanas e a restriçãode marcha, e o paciente mais tempoacamado apresenta maior índice decomplicações pulmonares, úlcerasde decúbito e tromboembolismo, eapenas 25% destes voltam a cami-nhar como anteriormente à lesão,

portanto a indicação de tratamentoconservador ca restrita a pacientesque não tenham condições clínicasde serem anestesiados por apresen-tarem alterações clínicas graves, es-sencialmente não deambuladores.

CgcEm unção do que oi apresentado

anteriormente, as raturas do colo doêmur são tratadas de orma cirúrgicaem todos os pacientes. As raturasimpactadas em valgo ou não des-locadas são consideradas estáveis (GARDEN 1 e 2 ) devendo ser xadas insitu, enquanto que as deslocadas ouinstáveis ( GARDEN 3 e 4 ) costumam

ser tratadas com redução e xação in-terna em pacientes mais jovens ( < 65anos ) ou algum tipo de artroplastianos pacientes mais velhos ( > 65 anos). Deve-se levar em consideração quetipo de deambulação ou atividade ti-nha este paciente antes da lesão, queou quais comorbidades clínicas apre-

senta e avaliar a qualidade óssea paradenição de tratamento adequado.A idade cronológica nem semprereete a idade siológica e assim oparâmetro de 65 anos não pode ser oúnico guia de decisão de conduta.




PaCiENtE JoVEMA literatura relata que esta ratura

ocorre em 1 a 3% dos pacientes commenos de 50 anos e de que a xa-ção com parausos é universalmenteaceita como método de tratamentonestes casos, visto que a qualidadeóssea é considerada normal. O quese discute atualmente é o vetor daverticalidade ou o chamado ângulo

de cisalhamento do traço de ratura,reconhecido como ator de instabili-dade maior, levando a maior estressesobre o material de xação ou pro-movendo ainda pós xação, desvioem varo e posterior do ragmento dacabeça emoral. Nas lesões do tipo 3de Pauwels, alguns autores tem re-

comendado o uso de um parausoxado na região do cálcar colocadoperpendicularmente ao traço de ra-tura ( parauso em varo ).

Quando o paciente apresentaângulo de cisalhamento menor (Pauwels 1 ), a ratura costuma sermais estável e sore compressão no

oco de ratura com a possibilidadede carga precoce, então permitindonestes casos a xação com parau-sos esponjosos ou canulados. Não háevidência de que o tipo de parausousado aça dierença na estabilidadeda ratura, mas há relatos de quetrês parausos têm certa preerência

do que dois. A redução anatômica éessencial com os três parausos ca-nulados em conguração triangularnormal ou invertida, desde que comparauso em posição justacortical nocolo emoral. Em relação ao cálcar e

colo posterior e a ponta do mesmodeve estar a menos de 1cm da super-ície articular.

Assim como nas lesões citadas eem especial nas raturas mais baso-cervicais do colo do êmur, pode seazer uso de implantes de ângulo xo,como por exemplo, o parauso desli-zante do quadril (DHS), mas este tipode dispositivo obriga a adição de umparauso superior anti-rotatório, além

da desvantagem de maior exposiçãocirúrgica e removem maior quanti-dade de osso da cabeça emoral.

A redução é avaliada pelos índicesde Garden, onde o alinhamento nor-mal das trabéculas da cabeça emorale a cortical medial az um ângulo de160 graus na radiograa em AP e de180 graus com a diáse no perl, bus-cando sempre a restauração do con-torno curvilíneo da parte posterior docolo emoral.




PaCiENtE iDoSoÉ no paciente idoso com ratura

deslocada que a controvérsia existeno tratamento ideal. A armação deque a própria cabeça emoral do pa-ciente seria melhor do que qualquertipo de artroplastia é pouco contes-tado, mas a literatura mostra xaçãointerna com pobres resultados e índi-ces de reoperação chegando a 42%

dos casos. A mortalidade é similar naartoplastia e na xação interna, masnas reoperações é muito maior.

Baseado na literatura e avaliandoa idade siológica e qualidade ósseaé que se tem indicado artroplastiapara ratura nos idosos, em preerên-

cia acima dos 65 anos.A decisão a seguir em relação a

artroplastia total ou hemiartroplastiadeve ser baseada em atores reeren-tes ao paciente como atividade, qua-lidade da superície articular acetabu-lar e expectativa de vida.

Como complicação maior nasartroplastias encontramos a luxação,que nas hemiartroplastias varia de 2

a 3% enquanto que nas totais podemchegar a 11%. Entretanto a reopera-ção nas totais são de 4%, já as hemiar-troplastias chegam a 18%. Não hádierenças signicativas em relação à

TVP, embolia e mortalidade. Quanto àdor e unção, as totais são melhores.

SUGEStÕES DE LEitUraBhandari, M. et al. Operative management o displaced emoral neck ractures in elderly1.patients. An international survey. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 2122-2130.Holt, G. et al. Gender dierences in epidemiology and outcome ater hip racture. J. Bone Joint2.

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Fus nscnens d mu

Mc Bnd Vz de almed

iNtroDUção /EPiDEMioLoGiaAs raturas transtrocanterianas

são lesões requentes, correspon-dendo a 55% das raturas do terço

proximal do êmur. Acometem prin-cipalmente pacientes idosos com os-teoporose, predominando em indiví-duos com mais de setenta anos deidade. São geralmente decorrentesde traumas de baixa energia, ondeas mulheres são mais acometidasque os homens, numa proporção de

3:1. Nos pacientes jovens, as raturassão derivadas de traumas de grandeenergia, ocorrendo principalmenteem pacientes abaixo dos 40 anos deidade e do gênero masculino. Aoraa idade do indivíduo, outros atoresde risco incluem raça branca, com-prometimento neurológico, desnu-

trição, deciência da visão, e alta deatividade ísica.A área do êmur envolvida nestas

raturas é de osso esponjoso, estandoos ragmentos com boa irrigação san-guínea. Geralmente há consolidaçãoóssea quando a ratura é reduzida e -xada adequadamente. Apesar da con-

solidação viciosa ser um problema,são raras as complicações tardias.O índice de mortalidade é de 10 a

30% no primeiro ano da ratura. Apósum ano a mortalidade é a esperadapara a idade.

DiaGNóStiCo CLÍNiCoEstes pacientes comumente apre-

sentam dor e incapacidade para de-ambular após trauma. São em suamaioria decorrentes de trauma de

baixa energia, pois acometem prin-cipalmente os pacientes idosos. Ostraumas de maior energia são vistosprincipalmente nos indivíduos mais

jovens, com quadros graves e raturascominutivas. A dor está localizada naparte proximal da coxa e é exarcebadaà exão ou rotação, ativa ou passiva,

do quadril. Clínicamente observa-senas raturas desviadas, encurtamentodo membro e deormidade em rota-ção externa, quando comparada como lado oposto. Nas raturas ocultas,não se evidencia dor à mobilização doquadril nem crepitação óssea. Existesim, uma correlação de ratura oculta e

dor no quadril quando imposta cargaaxial ao membro.

DiaGNóStiCo Por iMaGEMGeralmente o diagnóstico destas

raturas é eito através de radiogra-as convencionais nas incidências derente (AP) e de perl (P). Nas raturas

cominutivas e decorrentes de traumasde grande energia, radiograas comtração e rotação interna devem serrealizadas, pois possibilita a escolha domelhor implante a ser utilizado.

Nos raros casos de dúvida quanto




ao diagnóstico de ratura, oculta ouratura incompleta, em um pacientecom histórico de queda, incapacidadeuncional e quadril doloroso, pode-seutilizar a cintilograa óssea, tomogra-a computadorizada ou a ressonânciamagnética (RNM). Estes métodos têmdemonstrado excelente sensibilidadena identicação destas lesões, sobre-tudo a RNM na ase T1.

Em termos de comparação comos pacientes portadores de raturado colo emoral, verica-se que ospacientes com raturas intertrocan-téricas são mais idosos, menos ativos,com maiores diculdades de deam-bulação e encontram grandes dicul-dades em realizar as suas atividades

da vida diária. Apresentam, portanto,um prognóstico mais sombrio.

CLaSSiFiCaçãoA classicação das raturas trans-

trocanterianas se baseia na estabili-dade da ratura, pois esta é a chavepara se instituir o tratamento e avaliar

de orma mais precisa o prognósticoda lesão. Uma ratura é reconhecidacomo estável, quando a parte pós-tero-medial permanece intacta ouquando encontra-se minimamentecominuída, enquanto é conside-rada instável, quando apresenta umgrande ragmento póstero-medial

raturado e cominuto, com tendênciaao varismo.As classicações propostas por

Boyd e Grifn e por Evans se baseiamna divisão de raturas estáveis semcominuição, com mínima cominui-

ção e as subtrocantéricas. A classi-cação de Boyd e Grifn é dividida emquatro tipos: tipo 1- raturas que seestendem ao longo da linha intertro-cantérica, sem desvio; tipo 2- raturasque se estendem ao longo da linhaintertrocantérica com raturas múlti-plas na cortical, desviadas; tipo 3- ra-turas basicamente subtrocantéricas,onde a linha de ratura atravessa a

extremidade proximal da diáse, notrocânter menor ou imediatamentedistal a esse; e o tipo 4- raturas da re-gião trocantérica e da proximal, comratura em pelo menos dois planos.

Evans dividiu as raturas trocanté-ricas em grupos estável e instável. Sebaseou na potencial redução anatô-

mica da ratura e possível estabiliza-ção da mesma após a sua redução.No grupo I (estável), a linha de raturaestende-se para cima e para ora, apartir do trocânter menor e no tipo II

Fgu 1. Clssc ao




(instável), as com traço reverso, ondea linha de ratura principal estende-se para ora e para baixo.

A classicação, segundo o grupoAO, divide as ratura em estáveis(A1)e instáveis (A2- instáveis com traçode ratura padrão e A3- instáveiscom traço de ratura invertido), esuas subdivisões(Figura 1).

trataMENtoO tratamento indicado para as ra-

turas transtrocanterianas é cirúrgico,não existindo mais indicação para otratamento não cirúrgico, salvo emcondições especiais, onde o pacienteencontra-se incapacitado para supor-tar qualquer cirurgia ou nos raros ca-

sos de ratura incompleta ou oculta,que pode ser optado por tratamentoconservador e acompanhamentoperiódico do paciente, seguindo deperto a sua evolução.

O paciente precisa ser operadoo mais rápido possível, no entanto omesmo só deverá ser submetido ao

procedimento proposto quando esti-ver clínicamente equilibrado.Para que o tratamento cirúrgico

seja bem sucedido, é imperioso quehaja uma correta escolha do im-plante, que se consiga uma boa redu-ção dos ragmentos raturados e quea implantação do material siga uma

rigorosa técnica cirúrgica.A redução da ratura é realizadaatravés de tração longitudinal, e mo-vimentos rotacionais e de abduçãodo ragmento distal. Esta reduçãopode ser realizada com o paciente em

mesa de tração ou mesmo em mesacomum, com redução da ratura portração manual.

Existem dois grupos de implantes:a síntese extramedular com pino cér-vico-ceálico deslizante (DHS, DMS,Richards) e a haste cealomedular(Gamma Nail, PFN, TFN).

O sistema pino deslizante é consi-derado como o melhor implante a ser

utilizado nos tipo A1 e A2 (classica-ção AO), enquanto é vantajosa a utili-zação da haste quando a ratura tivertraço reverso (A3). Existem alguns en-traves no emprego desses dois tiposde implantes em raturas instáveis:a placa lateral apresenta problemasquanto à impacção do ragmento,

penetração articular e perda da xa-ção proximal com arrancamento dopino (cutout ). Na haste cealomedularexiste maior chance de ocorrer raturada diáse emoral (Figura 2).

Fgu 2.

a osessínese cm pus deslzne;B osessínese cm hse clmedul.

Não é mais recomendada a utili-zação do parauso de compressão da




placa lateral, quando da xação dasraturas transtrocanterianas, sobretudonos ossos com grave osteoporose,pelo risco de migração do parauso edesvio em varo do ragmento.

A utilização de placa DHS com téc-nica minimamente invasiva no trata-mento de raturas transtrocanterianas,leva a menor agressão às partes mo-les, menor perda sanguínea, menor

tempo cirúrgico, menos dor no pósoperatório e liberação de carga maisprecoce.

Alguns autores têm utilizado nosistema de placa lateral e pino desli-zante, sobretudo em pacientes comosteoporose mais intensa, um revesti-mento de hidroxiapatita em seus com-

ponentes, visando um incremento naxação da ratura. Outros reerem bonsresultados no emprego de cimentoósseo como auxiliar na xação de ra-turas cominutivas e instáveis.

CoMPLiCaçÕESNão são muitas as complicações

resultantes da xação de raturas trans-trocanterianas, quando comparadas aoutras raturas do quadril.

O índice de inecção nas raturastranstrocanterianas gira em torno de1% a 2%, quando se utiliza a antibio-ticoprolaxia.

A necrose avascular da cabeça e-moral é extremamente rara, não ocor-rendo em mais de 1% dos pacientessubmetidos ao tratamento cirúrgico.

Caso seja necessário novo proce-dimento cirúrgico para tratamentode uma pseudartrose, deve-se buscarmaior valgização e xação adequada,com chances de 90% de êxito.

Na utilização de hastes emorais,

uma complicação requente é a po-sição em varo dos ragmentos proxi-mais por alhas técnicas, e uma ou-tra complicação possível é a raturada diáse emoral, ocasionada pelahaste curta.

CoMENtárioS FiNaiS

Como descrito anteriormente, asraturas transtrocanterianas, estáveisou instáveis, devem ser tratadas deorma cirúrgica com osteossíntese. Emcasos bastante selecionados pode serrealizada a artroplastia do quadril.

Há vários métodos com dierentesmateriais de implante, com sistemas

intra e extramedulares, no entanto oDHS tem se mostrado como o mé-todo com melhores resultados até omomento. Parece ser vantajoso o em-prego de hastes cealomedulares emraturas com grande instabilidade ecom traço reverso.




SUGEStÕES DE LEitUraCanale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell, vol 3,10 ed,São Paulo; Editora Manole; 2007.1.

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Fus subcncs d mu

Mcel ted Ezequel Gue

DEFiNiçãoA ratura subtrocantérica é uma

ratura que ocorre na extremidadeproximal da diáse do êmur numaregião tipicamente localizada entre o

pequeno trocânter e cinco centíme-tros abaixo deste. Esta região é umadas localizações que concentrammais estresse mecânico no esqueletohumano, com orças que excedemvárias vezes o peso do próprio corpo.

EPiDEMioLoGia

A curva epidemiológica das ra-turas subtrocantéricas do êmur é bi-modal. Apresenta um pico no adulto

jovem, com raturas tipicamente dealta energia, e outro pico no idoso,com raturas de baixa energia. Recen-temente, têm sido relatados casos deraturas subtrocantéricas de estresse,

em pacientes em tratamento para os-teoporose com biosonados.

DiaGNóStiCoClíncAs raturas de alta energia cinética

muitas vezes estão contextualizadasnum paciente politraumatizado. Por

esta razão, após o período de res-suscitação do paciente, é muito im-portante a avaliação de certos sinaisindicativos de ratura do êmur e emespecial da extremidade proximal desua diáse: grandes encurtamentos e

membro muito rodado.Já nos casos de pacientes idosos,

necessitamos de alto nível de suspei-ção. Um idoso com dor na região pro-ximal da coxa após trauma de baixa

energia, deve realizar uma investigaçãocompleta e detalhada desta região. Pa-ciente idoso com dor no quadril apóstrauma de baixa energia tem raturaaté que se prove em contrário.

rdgcGeralmente, uma radiograa

simples é suciente para realizar o

diagnóstico, classicar e propor tra-tamento. Isto é principalmente vá-lido para as raturas de alta energia.Porém, estas imagens devem ser cri-teriosamente adquiridas. O exame ra-diográco deve mostrar tanto a extre-midade proximal do êmur quanto ascaracterísticas anatômicas da diáse.

A largura e o comprimento do canalemoral têm que ser estudados parapodermos planejar corretamentenosso procedimento. Como regra, oquadril e o êmur contralateral neces-sitam ser vistos, para que possamosentender a anatomia normal do pa-ciente.

Nos traumas de baixa energia,se houver suspeita clínica de ra-tura, deve-se lançar mão de TC ouRMN da região, para excluir raturasincompletas e não desviadas. Asobservações de casos de raturas




subtrocantéricas com pacientes queazem uso crônico de biosonados,mostram que, um alargamento dacortical lateral do terço proximal doêmur, podem ser indicativos de ra-turas incompletas ou de alto risco deraturas nesta região.

CLaSSiFiCação Toda classicação tem como pro-

pósito tanto o bom registro da lesãoquanto auxílio para estabelecer trata-mento e determinar prognóstico.

O registro pode ser realizado comqualquer tipo de classicação exis-tente, porém, as classicações quegraduam gravidade da lesão podemser um guia de tratamento e prog-

nóstico do caso. Algumas classica-ções podem auxiliar na indicação dotipo de tratamento ou implante quepode ser utilizado.

trataMENtoO tratamento deste grave tipo

de lesão depende da personalidade

da lesão. Evidentemente, se estamosrente a uma lesão de alta energia, opaciente deve ser categorizado paraestabelecermos se o tratamento ci-rúrgico denitivo será imediato (Early

Total Care) ou retardado (DamageControl). Tem que ser risado que a-lamos do tratamento denitivo. Ou

seja, alguma orma de estabilizaçãoda lesão terá que ser instituída ime-diatamente.

O uso de haste ou placa depen-derá do treinamento e preerênciado cirurgião. As classicações ajudam

mais em saber que tipo de xação pro-ximal a haste, quando indicada, deveter e não denir se usaremos placa ouhaste. Por exemplo, a classicação deRussel-Taylor tem uma lógica de reco-mendação de tipo de síntese bastanteinteressante e que pode orientar otipo de síntese (Quadro 1).

Qud 1. tmen bsedn Clssc de russeltyl

tp Desc indc

IA

Com ossapiriorme epequenotrocânter intactos

Haste estândar(parausosproximaistransversaisna região

do pequenotrocânter)

IB

Fossa piriormeintacta e pequenotrocânterraturado

Haste dereconstrução(Parausosproximaisoblíquos nocolo do êmur)

IIA

Fossa piriorme

raturada epequenotrocânter intacto

DCS ouHaste dereconstrução

IIB

Tanto a ossapiriorme quantoo pequenotrocânter estãoraturados

DCS associadoa enxertoou Haste dereconstrução

Em realidade, a tendência atualé a de usarmos xação intramedu-lar. No entanto, apenas a losoade xação biológica é mandatória.Ou seja, pode-se usar placas comoo DCS, a placa angulada 95o ou ou-




tros dispositivos com estas caracte-rísticas, desde que estes implantessejam colocados respeitando a bio-logia da região.

No caso de estarmos rente auma lesão de baixa energia cinética,o tratamento deverá ser realizadologo após a estabilização clínica dopaciente. Como regra geral, a equipedeve atuar no sistema ‘Co-Gestão’

entre o clínico/geriatra e o cirur-gião ortopedista. O objetivo destaequipe deve ser o de xar a raturanas primeiras 24 horas da lesão. Osimplantes para xação das raturaspor insuciência óssea podem serintra ou extra-medulares. A reco-mendação é a de que eles sejam

longos e colocados com técnicas dexação biológica.

CoMPLiCaçÕESAs principais complicações são a

consolidação viciosa, a pseudartroseou a inecção.

A consolidação viciosa pode ser

em varo ou apresentar componenterotacional. A consolidação em varoleva a perda de orça do aparelhoabdutor do quadril e diminuição docomprimento do membro. A quan-tidade de deormidade em varo quepode ser bem tolerado não está de-nida. O cirurgião deve personalizar a

complicação e avaliar a necessidadeou não de correção. O tratamento, senecessário, será realizado através de

osteotomia e xação com placa an-gulada.

A pseudartrose é rara (o percen-tual de consolidação chega a 99%),porém, quando ocorre é de diícil tra-tamento. Os métodos de tratamentoincluem a simples troca da haste porum tamanho maior e dierentes xa-ções no segmento proximal quandonão há desvios, até a substituição de

todo o segmento proximal por umaprótese nos casos mais graves. Geral-mente, a troca do material de síntese,remoção da brose e enxertia são ne-cessários.

Nos casos com inecção, o trata-mento dependerá da estabilidadedo sistema de xação e da gravidade

da inecção. Se o sistema estiver es-tável, a região deverá ser desbridadarigorosamente e antibióticos apro-priados têm que ser iniciados, peloperíodo correto. Se o sistema nãoestiver estável, deve haver a retiradado material de síntese, seguida dodesbridamento da região e do trata-

mento com antibióticos apropriados.A ratura deve ser xada provisoria-mente com xador externo ou comespaçador interno. Após a conrma-ção de que a inecção oi debelada,a ratura deve ser xada de ormadenitiva.

Entendo que o acompanha-

mento de inectologista amiliari-zado com inecções ortopédicas émuito importante




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Fus dss d mu

rbnsn Eseves Sns Pes

EPiDEMioLoGiaO êmur possui um envoltório mus-

cular bem vascularizado que auxilia naconsolidação da maioria das raturas.As raturas diasárias do êmur são

lesões graves, decorrentes de orçasviolentas, muitas vezes associadas aocomprometimento de outros órgãos,e que podem determinar deormida-des e sequelas ao paciente, em razãode complicações imediatas ou tardias.

Ocorrem, geralmente, por traumade alta energia e acometem, princi-

palmente, adultos jovens, homens(55%), havendo discreta predominân-cia do lado direito (52%).

Apesar da alta morbidade provo-cada pela ratura diasária do êmur, oíndice de mortalidade é relativamentebaixo, podendo resultar da emboliagordurosa, de extensos erimentos

com sangramentos vultosos ou da a-lência múltipla de órgãos decorrentesdos politraumatismos.

DiaGNóStiCoOs sinais e sintomas causados

pela ratura diasária do êmur sãoedema, encurtamento e deormidade

no membro, crepitação palpável nooco da ratura e dor intensa. O mé-dico responsável pelo atendimentodeve examinar minuciosamente opaciente como um todo, em buscade lesões associadas, além de avaliar

o status neurovascular do membroacometido. Especial atenção deve serdada ao exame do joelho ipsilateral àratura da diáse do êmur. Vangsnesset al1, em estudo artroscópico de 47

joelhos de pacientes portadores deratura diasária echada do êmur,encontraram 50% de lesões menis-cais associadas, sendo que o númerode rupturas complexas e radiais supe-rava as rupturas em alça de balde e asperiéricas. O teste clínico ligamentardeverá ser realizado após a estabili-

zação cirúrgica da ratura, com o pa-ciente ainda anestesiado.

O exame radiográco inicial com-preende as incidências em ântero-posterior e perl de toda a extensãodo êmur. A qualidade do exame ra-diográco pode ter inuência diretana escolha do tratamento. Radiogra-

as da pelve são também importan-tes devido à possibilidade de lesõesassociadas, como as raturas proxi-mais do êmur (colo e transtrocanté-rica) que, quando em associação comas raturas da diáse, apresentam-sesem desvio ou pouco desviadas, oque pode dicultar seu diagnóstico

com a análise somente da radiograasimples do êmur.Radiograas do joelho também

são importantes e podem surpreen-der com o diagnóstico de uma ra-tura-avulsão por lesão ligamentar.




trataMENtoPara que o tratamento seja insti-

tuído, é necessário o planejamentopré-operatório adequado, com cor-reta interpretação da classicação daratura. Como qualquer sistema declassicação, o que se busca é ummétodo simples, reprodutível, capazde indicar o prognóstico e orientar acondução do tratamento.

A classicação AO é constituídapor um sistema de codicação base-ado na localização (proximal, médioou distal), no traço de ratura e nograu de cominuição. São distinguidosvinte e sete tipos no total.

A classicação de Winquist levaem consideração o grau de comi-

nuição e indica o tipo de tratamento. Tipo I (ratura com traço simples oucom mínima cominuição); Tipo II (co-minuição de até 50% da circunerên-cia da diáse); Tipo III ( cominuição de50 a 100% da diáse); Tipo IV (comi-nuição circunerencial da diáse, semcontato entre os dois ragmentos

maiores depois da redução).Pires et al2, avaliando a reprodu-tibilidade das classicações AO-ASIFe Winquist-Hansen para as raturasdiasárias do êmur, encontraram ele-vado índice de concordância interob-servadores pelos critérios de Landis eKoch para ambos os sistemas.

O tratamento das raturas diasá-rias do êmur é eminentemente cirúr-gico, porque permite a reabilitaçãoprecoce do paciente e diminui o riscode complicações sistêmicas.

É consenso que as raturas dia-

sárias do êmur devam ser operadasprecocemente (nas primeiras 24 ho-ras), principalmente devido às possí-veis complicações pulmonares ine-rentes às raturas de ossos longos.

Dentre os métodos de tratamentodas raturas diasárias do êmur, po-demos citar as hastes intramedula-res bloqueadas ou não, resadas ounão, com ponto de entrada na ossa

piriorme ou lateral (grande trocân-ter), anterógradas ou retrógradas; asplacas de compressão com técnicaaberta ou em ponte; os xadores ex-ternos, uni ou multiplanares; e méto-dos alternativos praticamente aban-donados, como a tração esqueléticae a imobilização com gesso.

A osteossíntese com placas decompressão, permitindo mobilizaçãoativa do membro e consolidação pri-mária por xação rígida, oi introdu-zida por Danis. Diversos autores pu-blicaram seus resultados com o usodas placas no tratamento das raturasdiasárias do êmur, enatizando que

as complicações aumentam quandoo contato da cortical oposta à daplaca não pode ser obtido. Trata-sede um método que promove desvi-talização dos tecidos e, consequen-temente, maior índice de inecção epseudartrose3.

O conceito de xação biológica

das raturas oi introduzido por Kret-tek, quando popularizou o termo “MI-PPO” (minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis), que consistena colocação de placas por meio deincisões proximal e distal ao oco da




ratura, bem como a manipulação in-direta dos ragmentos raturados3.

No tratamento das raturas mul-tiragmentárias da diáse do êmur,tanto as hastes intramedulares blo-queadas como as placas em pontepermitem bons resultados clínicos,com alto índice de consolidação epoucas complicações.

A literatura considera este método

(estabilidade relativa com tutor extra-medular – placa em ponte), comoalternativa conável para a xação deraturas diasárias do êmur, principal-mente em locais onde não há acessoaos implantes intramedulares3.

Outra questão controversa é a uti-lização ou não da mesa de tração para

a realização da osteossíntese. Stephenet al4, observaram que não houve di-erença estatisticamente signicantecom relação a tempo de cirurgia equalidade de redução em um total de87 pacientes randomizados quanto aouso ou não de mesa de tração.

Atualmente, tem-se dado pre-

erência à xação biológica (a ocoechado) das raturas diasárias doêmur com as hastes intramedularesbloqueadas.

Há evidência na literatura de quea resagem do canal medular reduzos índices de pseudartrose nas ra-turas de ossos longos dos membros

ineriores.Muito se tem discutido sobre oponto de entrada ideal para a hasteintramedular anterógrada do êmur.Apesar de bem estabelecido na lite-ratura, o ponto de entrada conven-

cional na ossa piriorme não estáisento de complicações como lesãodo nervo glúteo superior e da muscu-latura abdutora (marcha claudicante)e lesão da artéria circunexa medial,com dano ao suprimento vascularda cabeça emoral5. Outros autoreschamaram a atenção para o menortempo cirúrgico quando o ponto deentrada escolhido oi o grande tro-

cânter. É importante salientar quea escolha do ponto de entrada serádeterminada pelo desenho da haste(grau de inclinação lateral), pois acolocação de uma haste convencio-nal tendo como ponto de entrada ogrande trocânter, pode levar ao des-vio em varo da ratura.

A osteossíntese com haste in-tramedular retrógrada apresentaalgumas vantagens em relação àsanterógradas, nas seguintes situa-ções: pacientes obesos; gestantes;politraumatizados; raturas bilateraisda diáse do êmur; raturas ipsilate-rais do êmur proximal e tíbia (joelho

utuante). Parece não haver dierençacom relação ao tempo de consolida-ção e índice de pseudartrose.

Os xadores externos encontramaplicabilidade principalmente empacientes politraumatizados hemo-dinamicamente instáveis, na aborda-gem inicial das raturas expostas com

extensa contaminação e nos casosinectados e/ou com perda óssea.Pacientes politraumatizados por-

tadores de trauma torácico grave,choque hemorrágico, instabilidadehemodinâmica durante outros proce-




dimentos cirúrgicos e trauma cranianograve têm maior incidência de com-plicações respiratórias e óbito quandosubmetidos à xação denitiva pre-coce da ratura da diáse do êmur.Nestas circunstâncias, a xação ex-terna temporária (controle ortopédicode danos) é preerível. Após a estabili-zação clínica do paciente (entre o 5o eo 8o dias do trauma inicial), realiza-se a

xação denitiva das raturas.O pós-operatório de um paciente

portador de ratura da diáse do êmursubmetido ao tratamento cirúrgicodenitivo com o princípio de estabili-dade relativa (seja com um tutor intraou extra-medular) compreende exer-cícios respiratórios e circulatórios, ga-

nho de amplitude de movimento no joelho e no quadril e treino de marchaprecoce e com carga progressiva.

CoMPLiCaçÕESDentre as complicações imedia-

tas, podemos citar o choque hipo-volêmico, lesões vasculares e nervo-sas, a síndrome compartimental eas complicações pulmonares como

a síndrome da embolia gordurosa.Como complicações tardias, desta-cam-se a pseudartrose, a consolida-ção viciosa, a rigidez articular, a oste-omielite e também as complicaçõespulmonares decorrentes do repousoprolongado (atelectasia, pneumoniae enômenos tromboembólicos).

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Fu supcndln d mu

Jge rel Dugn

A ratura supracondiliana do ê-mur, devido ao aumento da energiaenvolvida no trauma, constitui-se atu-almente num desao para o cirurgiãoortopédico, enquanto no passado,

até cerca de 1970, o tratamento con-servador era tido como primeira op-ção no manejo dessa ratura.

As raturas da região distal do ê-mur representam apenas 6-7% dasraturas emorais. Apresenta uma in-cidência etária bimodal, com maiorincidência em adultos jovens, geral-

mente decorrentes de acidentes comveículos automotores e motocicletas,ou seja, traumas de alta energia. Umsegundo grupo corresponde aos ido-sos, com lesões tipicamente decor-rentes de trauma de baixa energia,geralmente queda ao solo com joe-lho etido. No primeiro grupo geral-

mente ocorrem raturas com grandesdesvios, cominuição articular, raturasexpostas com grande lesão do en-voltório de partes moles e múltiplaslesões associadas. Neste grupo o ma-nejo inicial corresponde ao controlede danos e tratamento estagiado dasraturas. No segundo grupo, o padrão

da ratura é basicamente helicoidal eespiral, com baixa lesão do envoltó-rio muscular, o que permite o trata-mento denitivo de orma mais pre-coce. Podemos considerar tambémum terceiro grupo (ou sub-grupo dos

idosos), que corresponde às raturasperiprotéticas, que apresentam umacrescente incidência nos últimos anos( 2%); estas raturas apresentam umamaior diculdade no tratamento,

devido a osteoporose intensa, diver-sidade dos modelos de prótese e rea-bilitação desses pacientes.

A região distal do êmur inclui azona condilar (episária) e supracon-dilar (metasária), correspondendoaos 7 a 15cm distais do êmur. O es-tudo anatômico dessa região é essen-

cial para o entendimento correto daratura e seu tratamento. O eixo ana-tômico do êmur é cerca de 6-7 grausem valgo no homem e 8-9 graus namulher, sendo necessária a manu-tenção do valgismo durante o trata-mento da ratura. O côndilo emoralmedial estende-se mais distalmente

e é mais convexo que o lateral, sendoresponsável por esse valgismo sioló-gico. Alem disso temos um ormatotrapezoidal no êmur distal, e incli-nação no córtex lateral de 10 graus emedial de 25 graus, dado importantepara o correto posicionamento dosimplantes.

Os desvios tipicamente encon-trados na ratura supracondiliana doêmur são encurtamento emoral edesvio posterior do ragmento dis-tal, decorrente da ação de gruposmusculares especícos (gura 1). Nas




raturas com acometimento articular,intercondiliana, geralmente observa-se desvio rotacional dos ragmentosno plano rontal. O músculo gastroc-nêmio exiona o ragmento distallevando a um desvio posterior. Oquadríceps emoral e os tendões dosisquiotibiais exercem tração levandoa encurtamento da ratura.

Fgu 1

A maioria das raturas decorre detrauma axial associada a orças emvaro, valgo ou rotacionais.

DiaGNóStiCo CLÍNiCo EraDioLóGiCoO paciente tipicamente é incapaz

de deambular, apresentando edema,deormidade e dor à palpação da re-gião acometida. O exame clínico detoda a extremidade acometida é man-

datório, devendo excluir raturas ace-tabulares, luxação do quadril, raturasdo colo e diáse emoral e raturas dapatela, assim como lesão neurovascu-lar. A lesão vascular é encontrada em3% das raturas dessa região e neuro-

lógica em 1%. A síndrome comparti-mental é rara, mas deve ser lembradana presença de edema volumoso. Oexame das estruturas ligamentaressó deve ser realizado com o pacienteanestesiado antes e após a estabiliza-ção da ratura.

O diagnóstico radiográco incluiradiograa ântero-posterior e perldo joelho e do êmur. Radiograas

com tração manual, ou após a xaçãoexterna no controle de danos, sãoimportantes para um melhor enten-dimento da ratura e sua classicação.As radiograas oblíquas em 45 graussão pouco utilizadas atualmente, de-vido a maior acilidade de acesso àtomograa computadorizada, que

demonstra com clareza o acometi-mento articular, lesões osteocondraise por impacção, acilitando o planeja-mento cirúrgico; sendo indispensávelnas raturas articulares. Na presençade luxação de joelho associada, a ar-teriograa pode estar indicada, poisem cerca de 40% dos casos ocorrem

rupturas vasculares.A classicação da ratura bem re-alizada propicia ao cirurgião decidirsua tática cirúrgica, via de acesso,método e tipo de implante, assimcomo o prognóstico da lesão. Exis-tem diversas classicações descritas;Neer e cols. (1967) dividiu em três

tipos de acordo com o desvio da ra-tura, Sensheimer e cols.(1980) clas-sicou em quatro tipos sendo tipo Ie II decorrentes de osteopenia, semacometimento articular e tipo III e IV com comprometimento articular em




adultos jovens. Essas classicaçõessão basicamente descritivas e nãoornecem dados quanto à gravidadee prognóstico da lesão. A classica-ção AO é preerida; divide as raturasem extra-articular (tipo A), articularparcial - unicondilar (tipo B) e arti-cular completa - bicondilar (tipo C),portando graduada de acordo coma complexidade da ratura e subdi-

vidida em subgrupos conorme agura 2.

Fgu 2

trataMENtoO tratamento padrão consiste

em redução cirúrgica e estabilizaçãoda ratura, sendo o tratamento con-servador reservado às raturas extra-

articulares impactadas, sem desvioe em pacientes inoperáveis por altade condições clínicas. O tratamentoconservador consiste em repousono leito, utilização de tração es-quelética, seguida da imobilização

gessada, geralmente insuicientepara correção das deormidades emvaro e acarretando rigidez articularcom mau prognóstico de marchapara esses pacientes. Esse trata-mento gera custos elevados cominternações prolongadas, cuidadosde enermagem, além de ser poucotolerado pelos pacientes com lesãoúnica e impraticável no paciente

politraumatizado. O repouso pro-longado traz riscos decorrentesdo imobilismo do paciente comotrombose venosa prounda, trom-boembolismo pulmonar, pneumo-nia, escaras e sepse.

Os objetivos do tratamento ci-rúrgico são redução anatômica ar-

ticular, restauração do alinhamentoe comprimento do membro, ixaçãointerna estável que possibilite mo-bilização precoce. O surgimentode novos implantes de ixação e amelhor compreensão da personali-dade da ratura tem gerado um me-lhor resultado uncional para o pa-

ciente. O tratamento cirúrgico pode

Fgu 3




ser realizado de modo estagiado,inicialmente através do controle dedanos de partes moles com a ixa-ção externa transarticular,(igura 3),seja no paciente com lesão únicaou politraumatizado sem condi-ções de abordagem deinitiva naemergência.

O manejo inicial para o sucessodo tratamento cirúrgico consiste em

planejamento operatório adequado,através da escolha da via de acesso,mesa cirúrgica, posicionamento dopaciente, tática de redução e por úl-timo a escolha do implante.

As vias de acesso utilizadas sãobasicamente quatro: 1) anterolateral,utilizada nas raturas tipo A e C1/C2; 2)

parapatelar lateral, para raturas tipoC3, permitindo ampla visibilização ar-ticular; 3) parapatelar medial, utilizadana xação com tutor intramedular,com ou sem traço de ratura articular;4) posterior, geralmente na impossibi-lidade de redução e acesso adequadoa uma ratura tipo B3. A escolha da via

de acesso e a necessidade de incisãopercutânea ou ampla, dependemdo correto planejamento e do com-prometimento articular existente noragmento distal.

O posicionamento do pacientecom joelho etido (45-60 graus), comauxílio de coxim ou suporte próprio,

anula as orças do gastrocnêmio cor-rigindo o recurvato do ragmento. Autilização de um o de Steinman emalavanca (joy stick), auxilia na redu-ção da exão do ragmento distal. Autilização de tração manual, ou uso

do distrator corrige o encurtamento,muitas vezes diícil de restabelecernas raturas com grave cominuição.

MétoDoS DEoStEoSSÍNtESEFd EenA utilização do xador externo

oerece rápida estabilização, e restau-ração do comprimento com mínima

agressão tecidual. Pode ser utilizadoxador uni ou multiplanar (circular) ouhíbrido, com vantagens em relaçãoao baixo tempo operatório, menorsangramento e mínima lesão perios-teal. Devemos considerar seu uso empacientes com grave lesão de partesmoles, baixo potencial de cicatrização

de pele, politraumatizados, e raturasgraves que não passiveis de recons-trução com redução aberta e xaçãointerna. A redução do bloco articular,com mínimo acesso e xação externaassociada, também torna-se opçãode tratamento na alta de condiçõesde partes moles.

Hse inmedul HiMA utilização da HIM retrógrada

permite estabilização da ratura commínima lesão dos tecidos e periósteopróximo a ratura. Historicamente seuuso estava reservado para raturasextra-articulares, tipo A, porém com a

melhoria no desenho do implante eopção de múltiplos bloqueios distais,tornou-se uma erramenta valiosa naxação das raturas articulares tipoC1/2, combinada à utilização de pa-rausos de tração 3,5mm longos, o




que torna a ratura um bloco articularúnico, acilitando a inserção da haste.O comprimento da haste deve atingiro pequeno trocânter, minimizando ostress sobre a região subtrocantéricae diminuindo o risco de ratura local.A principal desvantagem é o acessoarticular ao joelho e risco de inecção,no entanto seu uso tem demons-trado baixo índice de pseudartrose.

(gura 4)

Fgu 4

Plcs e puss

Atualmente as placas de ânguloxo são as mais utilizadas nas raturassupracondilianas, por apresentarem avantagem de aumentar a estabilidadeangular ao implante, promovendoestabilidade no plano coronal e varo/ valgo, tornando obsoletas as placascondilares (de sustentação). Tem sua

indicação mais precisa em raturas doidoso, com osteoporose e, principal-mente nas raturas periprotéticas.

As tradicionais placas anguladas(95º) com perl em “U”, associadas ounão aos parausos esponjosos, exi-

gem cuidados adicionais na pereitaintrodução da placa e juntamentecom o DCS podem ainda ser úteisem raturas com bom estoque ósseo.A utilização das placas bloqueadase metodologia pouco invasiva ( LISS- Less Invasive Stabilisation System),acilita o manejo das raturas supra-condilianas, especialmente as peri-protéticas e tipos C2/C3, com extensa

cominuição meta-diasária. A suautilização tem demonstrado bonsíndices de consolidação 92- 100%,em cerca de 14-16 semanas e baixataxa de inecção 3,2%. Além de per-mitirem múltiplos bloqueios distais,combinando parausos bloqueadose convencionais, dependendo da ne-

cessidade do cirurgião. Utiliza técnicapercutânea, em ponte, permitindobaixa agressão tecidual, e parausosbloqueados em toda extensão, dimi-nuindo as chances de arrancamentoe adiga do implante uma vez obtidaredução satisatória com bom alinha-mento e comprimento. Outra tática

a ser utilizada na melhoria da xação

Fgu 5




seria o uso do polimetilmetacrilato(cimento ósseo) como adjuvante daxação em ossos osteoporóticos ecom grave cominuição.(Figura 5)

CmplcõesAs complicações decorrentes do

tratamento cirúrgico das raturas su-pracondilianas do êmur são, na suamaioria, inerentes à gravidade do

trauma inicial. Apesar do conceitoatual de acesso biológico e melhoriano desenvolvimento de implantespara xação, a experiência do cirur-gião e a personalidade da ratura, sãoatores determinantes para um bom

resultado. As complicações no trata-mento das raturas emorais distaisincluem pseudartrose, inecção, con-solidação viciosa, soltura do implante,desvios rotacionais e rigidez articular,sendo esta última a mais comum.Apesar dos avanços no tratamentodas raturas da extremidade distal doêmur na última década, a escolha doimplante adequado, o manejo das

lesões do aparelho extensor, a uti-lização de enxerto ósseo, o uso dopolimetilmetacrilato como adjuvantena xação, assim como os cuidadospós-operatórios requerem maior in-vestigação e estudo.

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Fu d plnl bl

Gulheme Me de abeu e SlvMc ann Pecpe de andde

EPiDEMioLoGiaA anatomia do joelho e da região

proximal da tíbia deve ser lembradano tratamento desta ratura. O ângulo

médio de 5 a 6 graus de valgismo ea orma côncava do platô medial econvexa do lateral propiciam maioracometimento do platô lateral (55 a70% dos casos). A inclinação poste-rior do platô (slope tibial) de 7 a 10graus, bem como o maior diâmetroda superície articular do platô me-

dial são atores relevantes.Ocorre mais comumente em ho-

mens entre a 3a e 4a década de vida,secundária ao trauma de alta energia(acidentes de trânsito) ou após a 6a década de vida em mulheres vítimade quedas (baixa energia).

Mecnsm de um

Fraturas bicondilares são associa-das à carga axial com estresse em valgo(ratura do planalto tibial lateral) ou emvaro (ratura do planalto tibial medial).Fraturas bicondilares são associadosà carga axial com graus variados deexão do joelho. Quanto mais etidoo joelho, maior o acometimento da

região posterior (raturas bicondilaresposteriores, por exemplo).Lesões sscdsLesão de partes moles sempre

está presente, deve ser avaliada eestraticada. Lesões meniscais ocor-

rem em mais de 50% dos pacientes,podendo o menisco car encarce-rado no oco de ratura nos casosassociados a cisalhamento. Lesão do

ligamento colateral medial está pre-sente em 7 a 43% das raturas (lesãocom estresse em valgo do joelho).Lesão do ligamento cruzado anteriorocorre em 23% dos casos.

Lesões vasculares podem ocorrer,sendo estatisticamente mais associa-das às raturas isoladas do planalto ti-

bial medial.

DiaGNóStiCoDor, aumento de volume e inca-

pacidade de marcha. Aumento devolume local pode variar desde mí-nimo edema de partes moles até agrande lesão muscular e síndrome

de compartimento (de acordo como grau de energia cinética envol-vida).

Avaliação dos pulsos periéricos,perusão capilar, tensão dos comparti-mentos da perna, devem observadosde rotina. O índice tornozelo-braçopode ser utilizado como parâmetro

clínico de insuciência arterial domembro (por síndrome comparti-mental ou por lesão vascular direta).Índice menor que 0,9 aumenta o graude suspeição e exames complemen-tares devem ser realizados.




ExaMES CoMPLEMENtarESRadiograas em ântero-posterior,

perl e oblíquas interna e externadevem ser realizadas. Tomograacomputadorizada para estudo da su-perície articular, presença de traçossecundários e planejamento pré-operatório tem se tornado rotina. Aressonância magnética para detec-ção de lesões associadas apresenta

indicação dispendiosa e sem com-provação de seu beneício atravésde estudos clínicos recentes. Na sus-peita de lesão vascular, avaliação porduplex-scan e por arteriograa deveser empregada.

Fgu 1. clssc deSchzke d plnl bl

CLaSSiFiCaçãoSchatzker: classicação das ra-

turas do planalto tibial (gura 1).

cisalhamento lateral puroa)cisalhamento lateral comb)

aundamento da superíciearticular depressão central do planaltoc)tibial cisalhamento medial d)ratura bicondilar e)

dissociação )metáso-diasária.

Tscherne: avaliação de partesmoles

0 - sem comprometimento de par-tes moles evidente

1 - comprometimento supercial de pele e derme através de esco-riação e leve edema local.

2 - comprometimento de pele,derme e plano muscular atravésde contusão muscular, edemalocal moderado, escoriação emaceração de pele.

3 - grave comprometimento docompartimento, com contu-são e hemorragia local, grande

aumento de volume, desen-luvamento de partes moles, presença de ictemas, ase pré-compartimento.

trataMENtoO tratamento inicial depende

principalmente das condições de par-

tes moles envolvidas. Pacientes comtrauma de alta energia e lesão impor-tante de partes moles (Tscherne II e III)devem ser tratados provisoriamentecom xador externo transarticularaté melhora das condições locais. Otempo médio de espera para conver-são da osteossíntese, de acordo com

a literatura, varia entre 2 a 4 semanas.Os pacientes com boas condições departes moles devem ser tratados atra-vés de xação denitiva o mais preco-cemente possível.

A xação denitiva das raturas




do planalto deve ser analisada deacordo com cada padrão de ratura,porém em qualquer técnica empre-gada, o cuidado com as partes molesé undamental. Redução anatômicaarticular, xação rígida e mobilizaçãoprecoce são princípios a ser seguidos.Serão descritas, separadamente, asopções de xação de acordo com aclassicação de Schatzker:

Tipo I: as raturas por cisalhamentopuro podem ser tratadas conservado-ramente na ausência de desvio articu-lar (menor que 2-3 mm), na presençade estabilidade (estresse em valgoe varo com abertura menor que 5graus) e alargamento articular menorque 10 mm. O tratamento conserva-

dor deve permitir mobilização pre-coce articular, não devendo se esten-der por mais de 6 semanas o períodode imobilização. Descarga de peso nomembro acometido é iniciado após 8semanas.

Nas raturas com desvio articularinaceitável e ou na presença de insta-

bilidade articular (abertura maior que10 graus de varo/valgo), a redução exação cirúrgica deve ser indicada. Fi-xação através de tração com ou semplaca de neutralização lateral podeser utilizado. No insucesso da redu-ção indireta, redução aberta e xaçãosão realizados.

Tipo II: as raturas com compo-nente de impacção (aundamento)não podem ser reduzidas indireta-mente, portanto a redução abertadever ser realizada através de acessoparapatelar lateral com abordagem

submeniscal ou transmeniscal atra-vés de sua desinserção do ligamentocoronário anterior. Elevação da su-perície articular, enxertia óssea parasustentação e xação com placa deneutralização lateral devem ser utili-zadas nestes casos.

Tipo III: ratura associada requen-temente à osteoporose. O trata-mento é eito por método de redu-

ção echada, com uso de radioscopiae artroscopia, visualização direta, ele-vação articular e enxertia autólogaou sintética. Após elevação articular,parausos subcondrais de menor di-âmetro (preerencialmente 3,5 mm)sustentarão o ragmento osteocon-dral elevado e escorado pelo enxerto

autólogo ou sintético.Tipo IV : tratamento cirúrgico é a re-

gra. Perda de redução em varo é bemdescrita na literatura nos casos trata-dos conservadoramente. Um tipo es-pecíco de ratura do planalto medialque merece abordagem dierenciadaé a presença de um ragmento pós-

tero-medial. Esta ocorre em até 60%dos casos de ratura bicondilar. Nestecaso, há a necessidade de abordagemcirúrgica posterior ou póstero-medial,com o posicionamento da placa naace póstero-medial do planalto.

Tipo V e VI: geralmente são ratu-ras tratadas inicialmente através de

xador externo temporário até me-lhora das condições de partes mo-les, sendo convertido para xaçãodenitiva após melhora local. Duasabordagens podem ser utilizadascomo tratamento denitivo, o uso




de dupla placa ou de placa unilateralbloqueada. Condição indispensávelpara utilização da placa bloqueadaé a ausência de cominuição meta-sária medial. Nos casos de uso dadupla placa, cuidado com as partesmoles deve ser observado, para nãohaver desvitalização óssea excessiva(“sanduíche de osso morto”). Acessoanterior único é desaconselhado pela

literatura atual.

FratUraS ExPoStaSO protocolo de tratamento deve

seguir os mesmos princípios de trata-mento das raturas expostas. Fixaçãodenitiva imediata pode ser realizadanos casos com boas condições locais,

mínima exposição e contaminação.

CoMPLiCaçÕES:Incidência varia muito de acordo

com a literatura (2-54%), dependendo

da complexidade e lesão de partesmoles associadas.

Inecção supercial (3-38%) e pro-a)unda (2-9,8%): complicação pre-coce temida. Acessos amplos,ratura exposta e lesão grave departes moles aumentam sua inci-dência.Trombose venosa prounda (2-10%)b)e embolia pulmonar (1-2%).

Dor relacionada ao implante (2-c)54%): complicação tardia maiscomum. Artrose pós-traumáticad) : associadaa incongruência articular residuale ao dano condral do trauma.Pseudoartrose:e) complicação inco-mum.

Artrobrose: ) complicação re-qüente, associada a raturas gra-ves e reabilitação inadequada. Omelhor tratamento é a sua pre-venção.

algm suged p men ds us d plnl bl

Avaliação inicial - radiografias AP,perfil e oblíquas e tomografia

BOAS CONDIÇÕES MÁ CONDIÇÃO LOCAL DE PARTES MOLES

Imobilização provisória

Melhora das condições (6-8 semanas)

Platô lateral: < 3 mmdepressão ou < 10 mm

de alargamento, estável(<10o)

Imobilizaçãodefinitiva

Fixador externoprovisório

incruento cruento

Fechada Aberta

I: ligamento axial/aberta: parafuso de tração c/ ou s/ placa.

II: redução aberta + enxerto + fixação.

III: redução com janela óssea + enxerto e fixação.

IV: redução cruenta e fixação com parafuso tração e placa de

neutralização.

V e VI: dupla placa ou placa lateral bloqueada.

Classificar partes moles e a fratura

C L A S S I F I C A R




SUGEStÕES DE LEitUraBrowner BD, Jupiter JB, Levine AM, Traton PG. Traumatismos do sistema musculoesquelético. 21.

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Fus d pel

Ewen ren Knkewcz

iNtroDUçãoA patela é um osso sesamóide

que está embutido dentro da porçãodistal do tendão quadricipital.

Apresenta-se em uma posição ana-

tômica subcutânea, particularmenteexposta a traumas e contusões.

As raturas da patela representa 1%do total das raturas do esqueleto.

MECaNiSMo DE LESãoO mecanismo mais comum é o

trauma direto na ace anterior do

joelho.O trauma direto pode ser produ-

zido por baixa energia (queda sim-ples) ou alta energia (choque diretocontra o painel de veículos).

Mais raramente, o mecanismopode ser de orma indireta através deuma violenta contração quadricipital

em extensão.

CLaSSiFiCaçãoMorológica

Transversa simples sem ou coma)deslocamento ou diástase – 40a 50%Cominutiva com um grandeb)

ragmento – 10 a 15%Cominutiva estrelada (sem ne-c)nhum grande ragmento) – 10a 15%Vertical lateral ou vertical mediald)– 10 a 15%

Osteocondral – 5%e) Tipo avulsão (pólo superior ou )inerior) – 5%

Fgu 1.

DiaGNóStiCoI. ClínicoInterrogatório detalhado do aci-a)dente – mecanismo, anteceden-tes traumáticos.Exame ísico:b)

- Edema intenso - Hemartrose - Impotência uncional arti-

cular total ou parcial- Décit da extensão ativa

do quadríceps




- Lesão cutânea ace anteriordo joelho

- Depressão anterior(quando houver grandediástase)

- Lesões associadas (atençãoao LCP)

II. Exames de imagem:Radiograa simples (AP, P e Axial):a)

suciente para maioria absolutados casos;

TC: eventualmente útil, sobretudob)reconstruções em 3D de raturascominutivas;RNM é desnecessário, exceçãoc)quando houver suspeita de lesãode partes moles associadas (ten-

dões, ligamentos, cartilagem).

DiaGNóStiCo DiFErENCiaLLesões do sistema extensor: rup-a)turas tendinosas, arrancamentosósseos na inserção distal do ten-dão patelar;Descalotamento osteoperiostalb)

do tendão quadricipital;Osteocondrite da patela (dieren-c)ciar de ratura osteocondral);Patela bipartida: geralmente bi-d)lateral, pólo supero-externo dapatela.

trataMENto

ConservadorIndicado nos casos de raturasa)sem deslocamentos e diástasesaté 2 mm ou, eventualmente, emgrandes cominuções (pouco re-quente);

Imobilização rígida durante 6 se-b)manas;Uso de muletas – sem apoiar: nosc)casos de imobilização em posiçãode exo (entre 10 e 30°);Sem muletas – apoio permitido:d)nos casos de imobilização em ex-tensão completa do joelho (0°);Exercícios isométricos durante oe)período de imobilização;

Fisioterapia pós-imobilização. )

CirúrgicoIndicado nos casos de raturas des-a)locadas e com diástase acima de 3mm.

Tem como objetivo, não necessitarb)de imobilização pós-operatória,

exceção às raturas cominutivasgraves com montagem dicultosae em algumas reinserções tendino-sas das raturas dos pólos superiore inerior.

Tipos de osteossínteseCerclagem e os de Kirschner ver-a)

ticais e/ou paralelos – técnica pre-conizada pela AO;Osteossíntese com parausos;b)Cerclagem intra-óssea isolada du-c)pla ou tripla;Mista: cerclagem + parausos;d)Fixação externa: casos de grave le-e)são cutânea;

Patelectomia parcial: indicado nas ) raturas periéricas (ressecção depequenos ragmentos) ou cominu-tivas com pelo menos um granderagmento a ser preservado;Patelectomia total: indicação rara,g)




devido às conseqüências neastassobre o sistema extensor.

CoMPLiCaçÕESInecção: principalmente nas ra-a)turas expostas e/ou com grandeslacerações cutâneas;Deslocamento dos ragmentos:b)pode ocorrer na evolução do tra-tamento conservador ou no pós-

operatório com osteossíntesesinsucientes;Pseudartrose: alha de conso-c)lidação após 6 meses de trata-mento;Consolidação viciosa com dor re-d)

sidual e bloqueios articulares;Rigidez articular: requente apóse)imobilização prolongada comormação de aderências e retra-ção do tendão patelar;Patela baixa: secundário ao )trauma inicial com evolução paraalgodistroa;Artrose pós-traumática: ocorre ag)médio e longo prazo, nos casos

mal conduzidos (diástase e/oudeslocamento pós-tratamentoconservador, osteossíntese in-suciente com deslocamento,degrau articular, lesão condralassociada).

SUGEStÕES DE LEitUraAit Si Selmi T, Neyret, PH, Rongieras F, Caton J. Ruptures de l’appareil extenseur du genou et1.ractures de rotule. Encycl. Med. Chirurgical (Elsevier, Paris) Techniques Cirurgicales, 44730,1999: 16p.

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Fu d pl bl

rg de andde Gmesrdg Gc Ve

DEFiNiçãoAs raturas do tornozelo que en-

volvem a superície articular de cargada tíbia distal oram denominadas,

no início do século XX, de raturas dopilão ou plaond (teto) tibial. Elas tipi-camente são resultado de um traumade carga axial5. Porém , a combinaçãode outros momentos de orça (rota-cional, exão, cisalhamento), a inten-sidade de energia envolvida (alta, mé-dia ou baixa) e dierentes posições do

pé na ocasião do impacto dão a essasraturas uma morologia amplamentevariada.

Fgu 1

EPiDEMioLoGiaAs raturas do pilão tibial repre-

sentam menos de 1% das raturas

dos membros ineriores e cerca de 5a 10% das raturas da tíbia. Envolvempredominantemente adultos jovens(30 a 40 anos), do sexo masculino3,

com participação em acidentes dealta energia (quedas de altura, veícu-los motorizados, etc), o que resultanuma incidência de 10 a 30% de ra-turas expostas, ou grave dano de par-tes moles (tab.1).

tbel 1

i. al Eneg>80%

ii. BEneg

Queda de alturay

Colisão de veículosy

Compressão axial ey

cisalhamentoFratura cominutiva, intra-y

articularFíbula requentementey

acometidaMaior dano de partesy

molesMaior risco neurovasculary

Fraturas associadasy

Traumay

torsionalAtividadesy

esportivas,esquiFraturay

espiral, extra-articular

DiaGNóStiCo CLÍNiCo EraDioLóGiCoA suspeita diagnóstica já se inicia

pela história típica de trauma comcarga axial, envolvendo alta ener-gia, e um exame clínico rico em al-




terações no envelope de coberturado 1/3 distal dos ossos da perna. Noentanto, deve-se estar atento paraas modalidades menos comuns deapresentação, como nas situaçõesem que o mecanismo de trauma éeminentemente rotacional, ou, numasituação de baixa energia aplicada so-bre um osso de pior qualidade.

As radiograas simples do torno-

zelo conrmam o diagnóstico, e elasdevem incluir nitidamente o tálus e ocalcâneo, pois lesões associadas des-ses ossos podem estar presentes3 .

Avaliação por TC é útil no planejamento pré-operatório, permitindoao cirurgião identicar lesões ocultas,avulsões ósseas ( como do tubérculo

de Chaput ), rupturas da sindesmose,traços de raturas, cominuição articu-lar e metasária, nos planos sagital,coronal e axial. Naqueles casos emque existe um maior grau de comi-nuição, a TC deve ser realizada após omembro ter sido estabilizado, pree-rencialmente por um xador externo

transarticular. Tornetta mostrou que oestudo tomográco pode modicar aopção pela via de acesso em até 64%das vezes quando comparado com oestudo radiográco isolado3,5.

CLaSSiFiCaçÕESAo se propor uma classicação de

raturas, o que se tenta é criar parâ-metros que estabeleçam nível de gra-vidade, auxiliem na escolha do trata-mento e acenem para o prognósticoda lesão. Várias classicações oram cria-das para as raturas do pilão tibial com

estas intenções. Ruedi, em 1969, propôsuma classicação simples e reprodutí-vel levando em consideração o desvioarticular e o grau de cominuição.

O tipo I representa as raturas arti-culares sem desvio. O tipo II são ratu-ras articulares desviadas com poucacominuição. Por último, o tipo III re-presenta as raturas com o maior grauragmentação articular (g.2).

Fgu 2. rüed e algwe

Outras classicações surgiram para

tentar abranger outros padrões de ra-

tura não contémplados na classicaçãode Ruedi, como a de Maale e Seligson,que inclui o tipo espiral da tíbia distal ea classicação de Ovadia e Beals, quedetalha sobre os deeitos metasários3.Mas é o sistema descritivo da AO o maisutilizado e que melhor inorma sobre oprognóstico da lesão.

A AO deniu, através de um sis-tema alanumérico três tipos principais,cada um com três subtipos evolutivosquanto a gravidade e prognóstico daratura da tíbia distal. O tipo A com-preende as raturas extra-articulares,




os tipos B e C representam as raturaspropriamente ditas do pilão tibial. Sãoraturas articulares, parciais (sem disso-ciação metáso-diasária) e totais res-pectivamente. (g. 3)

Fgu 3. ao

É essencial também abordar o

dano ao envelope de partes molesdo terço distal da perna. Sabemosque neste segmento a coberturamuscular do osso é menor que nasoutras partes da perna, e portanto airrigação desta parte é deciente emrelação aos outros segmentos. Estemenor aporte vascular aumenta o

risco de problemas de cicatrizaçãode partes moles e consolidação daratura. Tscherne, em 1984, elabo-rou uma classicação para graduaro dano as partes moles associado àsraturas echadas4. Esta classicação

auxilia a programação do momentomais apropriado e do método de tra-tamento a ser realizado.

tSCHErNEGrau 0 – Lesão desprezível de par-

tes molesGrau 1 – Escoriações ou contu-

sões superciaisGrau 2 – Importante contusão

muscular e escoriações proundasGrau 3 – Esmagamento extenso,

com desenluvamento do subcutâ-neo e risco de lesão vascular e/ou sín-drome de compartimento

Os graus 0 e 1 são decorrentes detrauma de baixa energia e os graus 2 e3 são ruto de trauma de alta energia,

comumente por trauma direto local.

trataMENtoAs raturas do pilão tibial mere-

cem cuidados preliminares, desdeo local do acidente, que incluemprincípios básicos como restauraçãodo alinhamento e comprimento do

membro, estabilização do tornozelo eelevação moderada da extremidade.A seguir, após avaliação das condi-ções clínicas do paciente (do status vascular e dos danos às partes molesda perna) e dos estudos radiológicos(radiograas e TC), az-se a decisãosobre o tratamento denitivo . Ele

poder ser cirúrgico ou conservador(não-operatório).O tratamento conservador é uma

escolha de exceção, indicado paraaqueles pacientes com raturas semdesvio, com mínima ou nenhuma co-




minuição, ausência de alha metaísá-ria, ou para aqueles muito debilitados.Os métodos conservadores seriama tração esquelética pelo calcâneo,conando-se no princípio da liga-mentotaxia para redução e estabiliza-ção da ratura, e a imobilização ges-sada. A desvantagem do tratamentoconservador, mesmo para as raturassem desvio, é o maior a rigidez articu-

lar, osteodistroa, inatividade prolon-gada, e reabilitação mais diícil3.

O tratamento cirúrgico é dotadode uma variedade de métodos, que seapereiçoaram e evoluíram sempre nosentido de uma maior atenção e cui-dado às partes moles. Portanto, o bomresultado do tratamento operatório

das raturas do pilão tibial é unção di-reta da preservação (ou mínima agres-são) do envelope de cobertura óssea.

Nos casos mais simples, como nostipos B e C1, com menor ragmenta-ção e desvio articular, além das boascondições de partes moles, podeoptar-se, nas primeiras 6 a 12h após

o trauma, por redução aberta e xa-ção interna com placas e parausos. János casos de maior complexidade daratura, com cominuição importante,encurtamento e desalinhamento domembro, e conseqüentemente maiorsorimento de partes moles, as opçõesrecaem sobre o uso dos xadores ex-

ternos, em dierentes maneiras. Umadelas seria o uso do xador externotransarticular (spanning) em um pri-meiro tempo ,por um período de 10 a14 dias, com o objetivo de restauraçãodo alinhamento e comprimento do

membro, redução indireta da ratura, emelhora das condições de partes mo-les2,7. (g. 4)

Fgu 4

Num 2o tempo, em condiçõesideais, realiza-se, por meio de aces-

sos convencionais ou minia cessos, aredução aberta (anatômica da super-ície articular) e xação interna, complaca e parausos, de preerência debaixo perl e bloqueadas. (g. 5)

Fgu 5

Outra estratégia seria o uso, demaneira denitiva, de xadores exter-nos híbridos ou articulados (Orthox),associados à redução aberta superí-cie articular, por acessos convencio-nais ou minia cessos, e xação com




parausos ou os percutaneamente6.Por m, para aqueles casos de

extrema cominuição, grave dano departes moles, ou múltiplas lesões (po-litrauma) que exigem procedimentosrápidos, o uso isolado e de maneiradenitiva do xador externo span-

ning articulado (Orthox) é a melhoropção. (g.6)

Fgu 6

CoMPLiCaçÕESExistem as complicações preco-

ces tais como problemas com eridasoperatórias, inecções superciais, e

as complicações tardias, como os-teomielite, distroas osteoarticulares,alha do material de xação, pseudar-trose e consolidação viciosa, e artritepós-traumática.

Cada uma delas deve ser pronta-mente reconhecida e tratada por mé-todos especícos.

opões de men cgc

• RAFI (6-12h, se boas condições de pele)Boraiah S , JBJS Am 2010 Dunbar JOT Jul 2008

• FE híbrido Ristiniemi ACTA ORTHOPAE-DICA 2007

• FE híbrido + parausos percutâneos/ mini acessoThordarson FA I 1996 /Tornetta JOT 1993/

Saleh M Injury 1993

• Fixação em 2 tempos1º: RAFI íbula + FE transarticular2º: Fixação minimamente invasiva da tíbia

com placa e parausos , ou RAFIRoy Sanders J Orthop Trauma Sept 2004/ Harris AM, FAI 2006

• FE transarticular (Orthox) sem redução

articularMarsh JL Foot Ankle 1993




SUGEStÕES DE LEitUraBoraiah, S.; Kemp,T.J.; Erwteman, A; Lucas,P.A.; Asprinio,D.E.Outcome ollowing open reduction1.

and internal ixation o open pilon ractures. Journal o bone and joint surgery – Americanvolume 2010 vol. 92 no 2 346-352.Borens, O.; Kloen, P.; Rishmond, J; Roederer, G.; Levine, D.; Helet, D. L. Minimally invasive tre-2.atment o pilon ractures with a low proile plate: preliminare results in 17 cases. Archives o orthopeadic and trauma surgery 2009 vol:129,no 5, 649-659.Browner, B D; Levine, AM; Jupiter, J B; Traton, P G. Traumatismos do Sistema Músculoesquelé-3.tico, 2a ed., 2295-2325.Conroy, J; Agarwal, M; Giannoudis, P V; Matheus, S J E. Early Internal Fixation and sot Tissue4.Cover o Severe open Pilon Fractures. International Orthopaedics 2003 vol:27,343-347Coughlin, M J; Mann, R A; Saltzman, C L. Surgery o the Foot and Ankle, 8th ed. 2007, vol lI,5.1941-1971.Pugh, K. J.; Wolinsky, P. R.; Mcandrew, M. P.; Johnson, K. D. Tibial pilon ractures: a comparison6.treatment methods. Journal o Trauma – Injury and critical care 1999 vol 47 no 5 937-941Sirkin, M.; Sanders, R.; Dipasquale, T.; Herscovici, D. A Staged Protocol or sot tissue manage-7.ment in the treatment o complex pilon ractures.Journal o orthopaedic trauma 2004 vol:18,no 8 suppl. S 32-38.




Fus ds sss d pen

and Begmsch Deme

EPiDEMioLoGiaAs raturas da tíbia são as mais

reqüentes entre os ossos longos.Normalmente causadas por traumasde alta energia, têm como ator com-

plicador o ato de a tíbia ser subcutâ-nea. Isso interere de duas maneirasna gravidade da ratura – maior pro-pensão a raturas expostas e menorcobertura muscular, que torna de-citária a vascularização1. Acomete,principalmente, indivíduos jovens, dosexo masculino (84,5%), decorrentes

de acidente de trânsito (94%), me-tade destes em motociclistas, comratura concomitante da íbula em74% dos casos. A maioria é raturaexposta, sendo que o tipo II de An-derson e Gustilo é o mais requente,acometendo o terço médio do osso.Mais da metade dos casos são ra-

turas de traço simples (oblíquas outransversas)2.

DiaGNóStiCo CLÍNiCoO diagnóstico clínico das raturas

da tíbia se az através da semiologiaortopédica. Inicialmente, questiona-sesobre detalhes do trauma, como ocor-

reu, em que ambiente, energia des-pendida, se existem outras partes docorpo com dor ou limitação. Expõe-seo paciente, com especial atenção àestabilização do membro para evitardor ou agravamento da lesão. Inspe-

ciona-se a pele (abrasões, erimentos),verica-se alinhamento ou deormi-dades, locais de edema. Vericamosos pulsos pediosos e tibiais, aerimosa sensibilidade cutânea. Avaliamos a

movimentação ativa dos dedos do péipsilateral. Palpamos as proeminên-cias ósseas do joelho e tornozelo, paraaastar acometimentos episários, e asuperície da tíbia anterior, à procurade crepitações que possam indicarraturas. Avaliamos a musculatura daperna lateral, anterior e posterior, para

aastar turgência muscular, sugerindosíndrome compartimental. É impera-tivo que se aaste a ocorrência destacomplicação, pois as consequências deum diagnóstico tardio são por demaisdesastrosas ao paciente. O diagnósticoé eito na observância das característi-cas mais evidentes – dor discrepante

à gravidade do trauma, agravada pormobilização ativa ou passiva dos de-dos, endurecimento da musculatura,retardo do retorno venoso. O diagnós-tico é essencialmente Clínico, porémpode-se lançar mão de medidas depressão intracompartimentais, pelométodo de Whitesides ou catéteres

de medição eletrônica. Não devemosesquecer-nos de avaliar todos os com-partimentos musculares da perna.

DiaGNóStiCo raDioLóGiCoApós avaliarmos clínicamente o




paciente, são solicitados os examesradiográcos, que incluem radiogra-as da perna nas incidências em an-teroposterior e perl. Não podemosnos contentar com radiograas dia-sárias, pois as raturas podem estarem metáses ou epíses. Outra ra-zão para que as articulações estejampresentes nas radiograas é aastara ocorrência de luxações. Com base

nas radiograas, podemos classicá-las. Desde o inicio da traumatologia,várias classicações oram sugeridaspara as raturas da tíbia. Pela univer-salidade que o grupo AO ( Arbeitsge-meinschat ür Osteosyntheseragen)possui, ultimamente se tem usadosua classicação. Esta classicação

numera a raturas da tíbia (4) e dadiáse (2). Portanto, todas as raturasdiasárias se iniciam com o numero42. A letra “A” signica ratura simples,a “B” ratura com um 3º ragmento e a“C” cominutiva.

trataMENto

Por muitas décadas o tratamentode escolha oi o cnsevd, prin-cipalmente após os trabalhos de Sar-miento, que oram bastante enáticos,mostrando excelentes resultados,complicações raras, consolidação embreve espaço de tempo¹. Atualmente,o tratamento conservador pode ser

uma opção de tratamento de umaratura em boa posição (até 1 centí-metro de encurtamento, menos de5 graus de desvio em varo ou valgo,e menos de 10 graus de desvio emante e recurvato, nenhum desvio ro-

tacional), ou posterior a uma reduçãoincruenta de uma ratura desviada.Fatores complicadores são a atroamuscular e óssea que acompanhamum tempo prolongado de imobiliza-ção. Para minimizar este problema, apossibilidade de apoio no gesso deveser considerada assim que houverormação de calo ósseo, assim comoa conecção de gesso PTB, conorme

preconizado por Sarmiento. Outro a-tor complicador pode ser uma raturaechada, porem com lesão contusada pele – Tscherne 1 ou 2 -, que evoluipara necrose e pode expor a raturadias após o trauma (g.2)4. Os pro-blemas com o posicionamento dosragmentos e o prolongado tempo

de inatividade do paciente são osprincipais atores que tornaram otratamento conservador cada vezmenos reqüente. Fraturas expostasnão devem ser tratadas com imobi-lização gessada, pois a imobilizaçãonão é eetiva, e o movimento do oco,agredindo partes moles, é ator de

risco para inecção4

; além de o gessonão permitir inspeção diária do eri-mento.

Desde o início dos estudos dasraturas da tíbia, cou evidente que acarga era um ator primordial na con-solidação das raturas. Portanto, osestudos se direcionaram para trata-

mentos que permitissem esta cargao mais precoce possível. A edube, xação interragmentária ecolocação de placa rígida, conormepreconizada por Ruedi e Muller ti-nham índices de sucesso semelhan-




tes ao conservador. Já chamavamatenção para as complicações re-quentes no tratamento das raturasexpostas. Os resultados do grupoAO não conseguiram ser repetidosmundo aora, onde a ocorrência au-mentada de inecção, pseudo-artro-ses e problemas de pele oram muitoaltas. Foram necessários muitos anosde estudo e experimento para se de-

senvolver placas cada vez melhorese menos agressivas, mecanismosde xação mais ecazes e que nãolesassem o periósteo, metalurgia demateriais mais bio-compatíveis. Aevolução das placas culminou comas placas de parauso bloqueados,também chamadas xadores inter-

nos. Estas placas têm inúmeras van-tagens. Por não serem comprimidascontra o osso, não causam isquemiaperiosteal nem causam a substitui-ção do osso cortical por esponjoso.Podem ser aplicadas subcutanea-mente, minimizando o dano a par-tes moles, e os parausos colocados

percutaneamente, através de guiasexternos.A utilização dos des ee

ns tornou o tratamento das ratu-ras expostas muito mais adequado,pois não se colocava material me-tálico dentro da erida (diminuindoos índices de inecção), gerava boa

estabilização (permitindo mobiliza-ção), diminuía a dissecção de partesmoles, deixava a erida à disposiçãopara inspeção e possíveis abordagensde cirurgia plástica e vascular, permi-tia ajustes posteriores, distração do

oco, etc. Também teve indicação emraturas echadas instáveis. É muitoutilizado em politraumatizados, cominstabilidade hemodinâmica, que ne-

Fg 2. Clssc de tschene

p us echds e epss

Clssc de tscheneu echd

Grau 0 Fratura echada, sem lesão de partesmoles

Grau 1 Trauma indireto, contusão de den-tro, laceração supercial

Grau 2 Usualmente, trauma direto comabrasão prounda, contaminada, ou traumadireto grave com ormação de bolhas egrande edema; síndrome compartimentaliminente

Grau 3 Usualmente, trauma direto comcontusão extensa ou esmagamento; danomuscular possivelmente extenso; dano vas-cular ou síndrome compartimental

Clssc de tscheneu eps

Grau 1 laceração cutânea por ragmentoósseo perurante; nenhuma ou pouca con-tusão da pele; ratura usualmente simples

Grau 2 qualquer tipo de laceração cutâneacom contusão simultânea circunscrita oucontusão de partes moles e moderada con-taminação; qualquer tipo de ratura

Grau 3 grave dano a partes moles, re-quentemente com lesão vasculonervosaconcomitante, raturas acompanhadas deisquemia e grave cominuição; acidentes emambientes rurais e contaminados com ma-terial orgânico; síndrome compartimental

Grau 4 amputação traumática total ou sub-total, necessitando reparo arterial para man-ter vitalidade do membro distalmente




cessitam intervenções abdominais,torácicas, neurocirúrgicas ou que ne-cessitem UTI imediata. Antigamente,ao se instalar um xador externo, esteera mantido até o nal do tratamento.Estudos mostraram que isto não erabenéco ao paciente, tanto pelo altoíndice de inecções nos pinos, quantoaltos índices de pseudo-artroses. Por-tanto, atualmente, o xador externo

instalado na urgência é trocado porsíntese interna (de preerência hasteintramedular bloqueada) assim queas condições clínicas do pacientepermitam.

Com o surgimento das hsesnmedules, as complicaçõesdo tratamento cirúrgico baixam em

incidência. Porem, até o advento dashastes bloqueadas, as indicaçõeseram muito limitadas. As hastes blo-queadas permitiram a disseminaçãodo uso por maior controle rotacionale maior estabilidade. Atualmente, ashastes estão com seus parausos debloqueio bastante proximal e dis-

talmente, permitindo uso em ratu-ras metasárias. A grande discussãoestá em uso de hastes resadas ounão resadas. Sabe-se que, após umaratura, a vascularização da tíbia pro-vém, principalmente, da periostal.A resagem da tíbia parece ornecersubstrato ósseo ao oco de ratura,

diminuindo a chance de pseudoar-trose. Atualmente, a xação das ra-turas da tíbia por haste intramedularé o padrão ouro, e deve ser o objetivodo cirurgião ortopédico. Em raturasexpostas, sua utilização está indicada

mesmo e raturas grau 3 A e B de An-derson e Gustilo. Na impossibilidadedo uso de haste no tratamento deemergência, a xação externa é umaexcelente opção. Porém, deve serconvertida em xação intramedularo mais breve possível.

CoMPLiCaçoESAs complicações da ratura da

tíbia são a pseudo-artrose, a con-solidação viciosa, a perda uncionalde partes moles adjacentes, a ne-crose tecidual, a síndrome compar-timental, a inecção. O sucesso dotratamento depende de evitar estascomplicações. A pseudo-artrose ea consolidação viciosa têm sua in-

cidência diminuída por xação bio-lógica, anatômica e estável, apoio earco de movimento precoce. A perdauncional pode ser minimizada comredução echada, evitando trauma atecidos musculares, vasculares e ner-vosos. Obviamente, a grande perdade partes moles é decorrente do

trauma inicial, principalmente emraturas expostas. A necrose tecidualé evitada ao realizarmos redução e-chada da ratura. A síndrome com-partimental é evitada ao não acres-centarmos trauma maior à tíbia, aoreconhecimento e tratamento pre-coce com asciotomia. A inecção de

partes moles e osteomielite é evi-tada com limpeza, debridamento eassepsia adequada, antibioticopro-laxia de raturas echadas e expostascom drogas e tempo adequado paracada grau de exposição3.




SUGEStÕES DE LEitUraOperative Orthopaedics. Michael W.Chapman vol 1 Ed. J.B. Lippincot. Philadelphia. Pag. 435-1.

442.II Congresso Brasileiro de Medicina de Emergência (2009) EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS DA2.DIÁFISEDATÍBIA.NETO,J.S.C.;DEAZEVEDO,M.A.;BRANCOMOURÃO,A.E.C.C.;BRAGAJÚNIOR,M.B. UFC, FORTALEZA, CE, BRASIL.Projeto diretrizes, AMB – SBOT – ratura exposta da tíbia no adulto.12-11-2007. Kojima KE, Santin3.RAL, Bongiovani JC, Fichelli R, Rodrigues FL, Lourenço PBT, Rocha T, Castro WH, Ska AYRevista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Agosto – 2001 Fraturas expostas CLÉBER A.J.4.PACCOLARevista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Outubro – 2000 Fraturas da diáise dos ossos da5.perna JOSÉ CARLOS AFFONSO FERREIRA




Fus d nzel

alende Dhe albe

As raturas do tornozelo sãoraturas complexas, relativamenterequentes em que o mecanismode trauma indireto é mais comum

(96,1%) e que apresentam vários ti-pos de lesões. Ocorre comprometi-mento da pinça articular, com seusmaléolos, superície articular da tíbiae ligamentos, podendo haver insta-bilidade com luxações e subluxaçõesarticulares. O objetivo do tratamentoé o restabelecimento anatômico e

uncional da articulação.

aNatoMiaO tornozelo é uma articulação

complexa, composta por três ossos:tíbia, íbula e o tálus e estabilizada portrês importantes complexos ligamen-tares. O domus talar articula-se com a

superície inerior da tíbia, sendo estasuperície côncava tanto de antero-

posterior como latero-lateral, maislarga anteriormente.

O maléolo medial é ormado porum prolongamento ântero-medial

da tíbia, que termina distalmente emduas proeminências: os colículos an-terior e posterior, nos quais se originao ligamento deltoide que se insereno navicular, calcâneo e tálus. O liga-mento deltoide é responsável pelaestabilização medial do tornozelo.

O maléolo lateral (ML) articula-se

com a aceta lateral do tálus, sendomais posterior e distal ao maléolomedial. O complexo ligamentar late-ral é composto por três ligamentos: obulo-talar anterior (FTA) é o menosresistente e projeta-se da ace ante-rior do ML ao colo do tálus, estabili-zando a rotação interna e varização

do mesmo. O íbulo-calcâneo (FC)origina-se da ponta do ML e insere

Fgu 1 Fgu 2




no calcâneo, limitando varização etambém estabilizando a articulaçãosubtalar. O último é o íbulo-talarposterior (FTP) que é o mais resis-tente deles e se insere no processoposterior do tálus.

Estabilizando a íbula à tíbia estáa sindesmose que é composta porquatro ligamentos. Anteriormenteestá o ligamento tíbio-bular ante-

rior que une o ML ao tubérculo de Tillaux-Chaput da tíbia. Entre a tíbiae a bula está o ligamento interós-seo que é o principal estabilizador dasindesmose e suas bras tem conti-nuidade com a membrana interós-sea. Na ace posterior o ligamentotibio-bular posterior é bastante re-

sistente e inerior a este, está o liga-mento transverso.

O eixo de exo-extensão do tor-nozelo tem arco de movimento de20° de exão dorsal a 45° de exãoplantar, mas o arco uncional paramarcha é de 10° dorsal a 20° plantar.

A dorsiexão está associada a

rotação lateral do tálus e translaçãopóstero-lateral da íbula, enquantoa exão plantar é acompanhada darotação medial do tálus. Devido a es-tas características o tratamento estábaseado em pereita congruênciaarticular.

DiaGNóStiCoO exame ísico é importantepara avaliação clínica do tornozelotraumatizado. Deve-se observar apresença de edema e equimoseslocalizadas, ictenas, escoriações e

erimentos. À palpação nota-se cre-pitações. O paciente normalmenteé incapaz de apoiar e deambular no

PS (critérios da Universidade de Ot-tawa). O próprio exame determina apresença de instabilidade articular,com manobras como a gaveta ante-rior e stress varo e valgo.

A avaliação radiográca em trêsincidências, antero-posterior (AP),perl (P) e AP com 20° de rotação

interna (mortise), é suciente paradiagnosticar a maioria das lesões ana-tômicas, assim como os mecanismosque as produziram. Em casos duvi-dosos deve-se realizar radigraas emoblíquo e radiograas com estresse.

Fgu 3a

Fgu 3B




Na incidência de “mortise”, ob-serva-se um espaço claro medial,que deve ser menor que 4 mm. A in-clinação do tálus (tilt talar) deve sermenor que 2 mm, a subluxação ta-lar menor que 1 mm e as superíciescondrais devem estar paralelas.

Na incidência em AP avalia-se a in-tegridade da sindesmose, espaço clarotibiobular (incisura bular da tíbia e

borda medial do ML), não devendo ul-trapassar 5 mm. Observa-se tambéma sobreposição tibiobular (overlap),devendo ser maior que 10 mm.

Fgu 4

A incidência em perl avalia comclareza a subluxação anterior do tálus.Nas incidências em oblíquo nota-sediastases das raturas não vistas em

incidências habituais. Nas posiçõescom estresse em varo e valgo é tes-tada a integridade dos estabilizadoreslaterais e mediais.

A tomograa computadorizadaé útil na avaliação de raturas articu-

lares, raturas com impacção medial,presença de lesões condrais e rag-mentos articulares, acilitando o pla-nejamento cirúrgico.

CLaSSiFiCaçãoLauge-Hansen em 1948 propôs

uma classicação que considerava omecanismo do trauma para dieren-ciar os tipos de ratura. É composta

por dois nomes: o primeiro equivale aposição do pé no instante do traumae o segundo a direção da orça apli-cada. A vantagem desta classicaçãoé que ela permite identicar as le-sões anatômicas existentes baseadono tipo da ratura encontrada. Destaorma oram descritos quatro tipos,

subdivididos em estágios, de acordocom a evolução do trauma: supinação-adução: 1º lesão late-

ral, 2º lesão medial (ratura MMou lesão deltoide)

supinação-rotação lateral: 1º lesãoFTA, 2º ratura ML, 3º lesão poste-rior da tíbia e 4º lesão medial

pronação-rotação lateral: 1º lesãomedial, 2º lesão sindesmose, 3ºratura ML e 4º posterior da tíbia(Volkmann)

pronação-abdução: 1º lesão me-dial, 2º sindesmose, 3º ratura MLA classicação de Danis-Weber

divide as raturas do tornozelo em

três tipos de acordo com a localiza-ção do traço de ratura do maléololateral. No tipo A a ratura é distal àsindesmose, no tipo B ao nível dasindesmose e no tipo C proximal asindesmose.




A classicação da AO originou-seda de Danis-Weber, sendo subdivi-dida em subtipos:

a1: ratura isolada da íbula a2:A1 + maléolo medial a3: A2 + tíbiadistal

B1: ratura da íbula B2: # íbula+ sindesmose + lesão medial B3: B2+ Volkmann

C1: # íbula + lesão deltoide C2:

# íbula + MM C3: # alta da íbula +lesão medial (Maisoneuvve)

Fgu 5

trataMENtoNa urgência a ratura quando

não pode ser xada denitivamente,

deverá ser imobilizada após reduçãoda luxação ou subluxação, para alívioda dor e preservação de partes mo-les, com descompressão e melhoriada perusão tecidual. Em caso detraumas graves de alta energia, com

extenso edema, presença de icte-nas e erimentos, pode-se optar pelainstalação de xador externo trans-articular, para tratamento das partesmoles até a cirurgia denitiva, quese dará após diminuição do edema,surgimento de rugas e cicatrizaçãodas lesões.

O objetivo principal do trata-mento de uma ratura do tornozelo

é o restabelecimento da superíciearticular, com redução anatômica,correção do comprimento da íbulae rotação e translação talar e estabi-

Fgus 6 e 7




lidade absoluta para permitir mobili-dade precoce.

As raturas consideradas semdesvios e estáveis poderão ser tra-tadas conservadoramente. Fraturassem desvios aquelas com menos de2 mm de deslocamento e estáveissão as que o ligamento e o maléolooposto ao raturado estão íntegros.As mais comuns para este tipo de

tratamento são as do tipo A e B. De-vemos sempre estar atentos paraavaliação do ligamento deltoide,pois a lesão deste pode instabilizaras raturas e causar um desvio emum segundo tempo.

No tratamento cirúrgico, a redu-ção anatômica é realizada via aberta

com visualização direta do oco deratura. Para a xação do ML, a via deacesso é sobre a íbula distal, sendoque esta permite a visualização dasindesmose tibiobular anterior. Sea intenção é de colocação de umaplaca posterior na íbula ou xaçãodo maléolo posterior, a via deverá ser

realizada sobre a borda posterior damesma. Cuidados devem ser toma-dos com os nervos cutâneos sensi-tivos, o sural e o bular supercial,nesta via de acesso.

As raturas do ML podem ser dotipo avulsão, exão ou torção. As dotipo A geralmente são por avulsão,

com traço transverso, devendo serxadas com parausos perpendicula-res ao oco de ratura, bandas de ten-são ou placas semitubulares (terçode cana).

As raturas do tipo B, que possuem

traço oblíquo de antero-inerior parapóstero-superior, devem ser tratadascom parausos interragmentários (tra-ção), associado ou não a placas lateraisou de suporte póstero-lateral. Quandoutilizados apenas parausos, estes de-vem ser no mínimo em número dedois a uma distância de 1cm entre

eles. Nas lesões cominutivas da íbula,a redução pode ser indireta com pre-servação da superície articular laterale xação com placa em ponte.

As raturas do tipo C podem serxadas com placas e parausos e po-dem ser utilizadas placas do tipo DCP,por serem raturas mais proximais,

com boa cobertura de partes moles.Quando a ratura é no terço proximalda íbula (Maisonneuve), a redução éindireta, com correção da rotação edo comprimento da íbula, xando-sea sindesmose com dois parausos.

Fgu 8




Fgu 9

As raturas do maléolo posteriornormalmente possuem um rag-mento triangular, póstero-lateral,avulsionado pelo ligamento poste-rior da sindesmose. Tem indicaçãode xação quando a ratura com-

promete mais de 25% da superíciearticular, ou se mesmo após xaçãodos maléolos lateral e medial, o com-plexo tibio-tarsico permanecer instá-vel. A xação deve ser realizada comparauso, comumente passado deanterior para posterior.

As raturas do maléolo medial

são de dois tipos, avulsão e cisalha-mento, sendo a primeira mais co-mum. As raturas por avulsão têmtraço transverso e podem ser xadascom parausos de tração, perpendi-culares ao oco. Fragmentos peque-

nos podem ser xados com bandasde tensão. As raturas por cisalha-mento têm um traço vertical e po-dem ter associação com impacçãomedial da superície tibial. A xaçãodeve ser realizada por parausos hori-zontais, perpendiculares ao traço daratura, ou mesmo com uma placade suporte no vértice da ratura (pa-rauso com arruela az mesma un-

ção). Quando existir impacção, estadeve ser deseita e colocado enxertoósseo. As vias de acesso podem sertanto sobre o MM ou curvilínea deanterior para posterior quando ornecessário inspecionar a articulação.

Fgu 10

Não existe necessidade de suturado ligamento deltoide após xação

das raturas, se o tornozelo car es-tável e a reconstrução or anatômica.Se ainda houver, no controle radio-gráco, aumento do espaço claromedial, este deverá ser exploradopara desbridamento de tecidos in-




terpostos e retirada de ragmentososteocondrais e/ou sutura do liga-mento deltoide.

A sindesmose deve ser xada sem-pre que houver instabilidade. Sabe-seque raramente estará lesada nas ra-turas do tipo A, às vezes nas raturas

do tipo B e quase sempre nas do tipoC. O diagnóstico deve ser realizadono intra-operatório, tracionando-se aíbula com um gancho (teste de Cot-ton) (g 12). Normalmente quando serestabelece a estabilidade medial, la-teral e posterior, a aposição da íbulana incisura se mantém adequada.

A xação da sindesmose é eitacom parausos, não havendo concor-dância em relação ao número de pa-rausos, um ou 2 e o tamanho destes,3,5mm com três corticais ou 4,5mmcom quatro corticais, ou se acima ou

ao nível da sindesmose. Um aspectoimportante é que a xação deve serrealizada da íbula para tíbia comuma angulação anterior de 25° à 30°,e estes parausos não devem ser decompressão e sim de estabilização

articular. Estes parausos podem serretirados ou não, mas se orem nuncaantes de 12 semanas.

No pós operatório imediato opaciente deve car imobilizado e omembro elevado para ser evitadosposição rígida em eqüino e edemado tornozelo. Carga parcial protegida

por órtese deve ser iniciada após ci-catrização de partes moles, assimcomo estímulo para mobilidade to-tal articular. Carga total é liberadaapós consolidação da ratura, comaproximadamente oito semanas.

Fgu 11 Fgu 12




CoMPLiCaçÕESConsolidação viciosa: encurta-

mento e/ou rotação externa da í-bula, levando a uma incongruênciaarticular.

Artrose pós traumática que po-dem chegar à 90% em raturas malreduzidas

Distroa simpático reexa:y

raras

Sinostose tibio-bular:y

geralmente assintomáticas.Pseudoartrose do maléoloy

medialInecção de partes molesy

Osteomielitey

Fgu 13

SUGEStÕES DE LEitUraWalling,AK; Sanders RW. Ankle Fractures. In: Coughlin,MJ; Mann, RA; Saltzman,CL. Surgery o the1.Foot and Ankle. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007. p. 1973-2016Miller, AN; Carrol, EA; Parker, RJ; Boraiah, S; Helet, DL; Lorich, DG. Direct visualization or stabili-2.

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Fus d lus

rme Mneneg Ney

iNtroDUçãoO aumento no número de aci-

dentes de trânsito vem mudandoo perl de determinadas raturasque antes não eram tão observadas

nas emergências. Um dos maioresexemplos dessa verdade diz respeitoàs raturas do tálus que, apesar deainda serem raras, vêm sorendo umaumento na quantidade e complexi-dade com que são encontradas nosdias de hoje.

Suas complexas anatomias, óssea

e vascular, tornam algumas raturasde prognóstico não muito satisa-tório, mesmo quando o tratamentocirúrgico adequado or realizado.

Além disso, as raturas do tálussão às vezes subdiagnosticadas noprimeiro atendimento, devido aoperl dos pacientes politraumatiza-

dos e pela alta de experiência domédico em avaliar uma radiograado pé.

As raturas do tálus ocupam o se-gundo tipo mais comum em relaçãoaos ossos do tarso, perdendo apenaspara o calcâneo. No total, corres-ponde a 3% das raturas do pé.

Não há um método de trata-mento padrão para esse tipo de le-são. Cada caso deve ser estudado eabordado individualmente, levandoem consideração a gravidade e acomplexidade da ratura.

aNatoMiaAlgumas características anatômi-

cas são peculiares ao tálus, como oato de ser o único osso do corpo anão apresentar inserções tendíneas ou

musculares. É ormado por três partesprincipais: cabeça, colo e corpo, e tem60% da sua superície coberta de carti-lagem articular.

Existem alguns acidentes ósseosimportantes que podem ser alvo deraturas, como o processo lateral, otubérculo deltoide e o processo pos-

terior do tálus, sendo este último or-mado pelos tubérculos lateral e medial,por onde passa o tendão do músculoexor longo do hálux. Quando o tu-bérculo póstero-lateral apresenta umosso acessório ligado por estruturascápsulo-ligamentares, é chamado de“os trigonum” , ocorrendo em uma re-

quência de 3% a 8% da população.Quando esse osso é undido ao restodo tálus é chamado de processo deStieda, o que acontece em 50% doscasos.

Um dos pontos mais importantesda anatomia do tálus diz respeito a suavascularização. De uma maneira geral,

o tálus é irrigado por três ontes prin-cipais: artéria do seio do tarso, artériado canal do tarso e artéria deltoidea. Aprimeira se origina da artéria dorsal dopé, artéria maleolar lateral e/ou artériabular perurante. A segunda deriva




da artéria tibial posterior. Já a artériadeltoidea é ramo da artéria do canaldo tarso, originária da tibial posterior.

FratUraS Do CoLo DotáLUSCerca de 50% das raturas do tálus

ocorrem no seu colo. Associações comoutras lesões estão presentes em até70% dessas raturas, sendo a mais co-

mum a ratura do maléolo medial. Ex-posição óssea ocorre em até 20% doscasos, sendo a região mais comum aântero-lateral do tornozelo.

No início do século passado, essetipo de lesão era conhecido como “as-trágalo do aviador”, pois se acreditavaque nos acidentes da aviação o pé

estava apoiado no pedal do leme doavião, provocando uma hiperexãodorsal na articulação do tornozelo nomomento do acidente, o que ocasio-naria um impacto do colo do táluscontra a borda anterior da tíbia. Porém,em laboratório, não oi possível repro-duzir essa teoria. O mecanismo mais

aceito hoje em dia é aquele em queo pé é levado a uma inversão orçadacontra o maléolo medial. Claro queoutros mecanismos de lesões existem,e o grau de desvio das raturas e dasluxações vão depender da energia dotrauma.

aCHaDoS CLÍNiCoSAtualmente, as raturas do tálussão provocadas principalmente poracidentes de trânsito ou quedas de al-tura. Adultos jovens do sexo masculinoe ativos no trabalho são as principais

vítimas desses tipos de acidentes.Dor intensa, edema importante e

deormidade local podem estar pre-sentes conjuntamente, mesmo nasraturas com deslocamento mínimo.A depender da energia envolvida notrauma, pode haver uma exposiçãodo oco de ratura e/ou da articulaçãoenvolvida. Também se deve investigaro aspecto neurovascular do pé, pois

nas lesões graves do tálus, a síndromecompartimental pode se instalar rapi-damente no membro aetado.

Outro aspecto importante é pro-curar lesões associadas às raturas dotálus, como raturas do maléolo me-dial, raturas do calcâneo e lesões os-teocondrais.

DiaGNóStiCo Por iMaGEMAs radiograas devem ser o pri-

meiro exame solicitado. Elas vão servirpara diagnosticar a ratura, outras le-sões associadas e classicar de acordocom o desvio. As incidências inicial-mente solicitadas são o ântero-poste-

rior, perl e Mortise (AP com rotaçãointerna de 15º) do tornozelo, e ântero-posterior, perl e oblíquo do pé.

Em algumas situações, as raturasdo colo do tálus não são bem obser-vadas nas radiograas convencionais.Canale e Kelly desenvolveram umaincidência em que o colo do tálus é

mais bem visualizado em seu perl,evitando a sobreposição do calcâneona imagem. A radiograa é realizadacom o tornozelo em exão plantar,pronação do pé em 15º com o mesmoapoiado no lme e a ampola direcio-




nada 75º de distal para proximal (Fi-gura 1).

Fgu 1. incdncde Cnle e Kelly

As incidências de Broden e An-thonsen são utilizadas para melhor vi-

sualização da articulação talocalcânea,na sua ace póstero-lateral e ântero-medial, respectivamente.

A tomograa computadorizada jáé realidade em vários centros hospita-lares e tem um papel importantíssimono estudo das raturas do tálus. Asimagens revelam os desvios dos rag-

mentos e das luxações, a extensão dotraço de ratura para as articulações e apresença de microragmentos.

CLaSSiFiCaçãoAs raturas do colo do tálus são

mais bem classicadas por Hawkins, elevam em consideração a articulaçãoque soreu a luxação.

Tipo I: ratura do colo sem desviodos ragmentos e das articulações.

Tipo II: ratura do colo com luxaçãodo corpo na articulação talocalcânea.

Tipo III: ratura do colo com lu-

xação do corpo tanto na articulaçãotíbio-társica como na talocalcânea.

Canale e Kelly modicaram a clas-sicação de Hawkins e associaram o

Tipo IV, que teria além da luxação docorpo na tíbio-társica e subtalar, odesvio também da cabeça do tálus naarticulação talo-navicular. Já Inokuchiacrescentou o Tipo V, em que o corpoestá sem desvio, e só a cabeça do tálus

está desviada na articulação talo-navi-cular (Figura 2).

Fgu 2. Clssc deHwkns tp i, ii e iii

tp iV de Cnle. V de inkuch.

trataMENtoCada ratura deve ser abordada in-

dividualmente, com estudo detalhadodo tipo de lesão, para que a técnicacirúrgica utilizada se torne mais ácil,desde o local da incisão ao tipo de -xação utilizado.

Nas raturas Tipo I de Hawkins oestudo tomográco é importantepara avaliar o grau de desvio da ra-tura. Pode-se utilizar uma imobiliza-ção gessada suropodálica duranteoito a dez semanas, sem poder dar




carga por seis semanas. Após esseperíodo se inicia a sioterapia parareabilitação. Alguns cirurgiões optampela xação objetivando diminuiro risco de rigidez articular. Necroseavascular pode chegar a 13% nas ra-turas Tipo I.

O Tipo II apresenta desvio dosragmentos e da articulação subtalar,logo, o objetivo principal é a redução

anatômica com xação interna rígida,o mais precoce possível. Esse pensa-mento reduz o risco de necrose avas-cular do tálus. Pode-se tentar essaredução de maneira incruenta, comxação percutânea utilizando parau-sos canulados ou até os de Kirschner.Porém, é mais conável uma redução

aberta e avaliar diretamente a ratura.A necrose avascular pode variar de20% a 50% dos casos.

As raturas Tipo III são tratadascirurgicamente, salvo raríssimas ex-ceções, onde a redução echada éconseguida. Às vezes a osteotomiado maléolo medial é necessário para

acilitar a redução e a xação da ra-tura. Nesses casos, a exposição ós-sea é mais comum, devendo-se caratento para as lesões de pele e o maiorrisco de inecção. Necrose avascularocorre em 70% a 100% dos casos, oque torna o prognóstico pior.

Fraturas Tipo IV e V levam o

mesmo pensamento das raturas Tipo III, e com o mesmo objetivo deredução anatômica, precoce e está-vel. Vale reorçar que o tipo de via, omaterial utilizado, o uso da osteoto-mia de maléolo e o tempo de carga e

imobilização têm que ser estudadosindividualmente.

CoMPLiCaçÕESAs complicações das raturas do

tálus estão intimamente relacionadasao grau de desvio dos ragmentos earticulações, energia do trauma en-volvido e lesões associadas.

À consolidação viciosa é uma

complicação comum quando a duplavia não é utilizada, pois o cirurgiãosó visualiza um lado da redução, po-dendo o outro lado estar impactadoou rodado. É mais comum a consoli-dação viciosa em varo, quando ocorreimpactação medial do colo, e o para-uso de compressão medial encurta

a cortical medial. Para se evitar essacomplicação, é imprescindível a redu-ção anatômica e o restabelecimentodo alinhamento das corticais mediale lateral do colo do tálus.

Retardo de consolidação ocorreem até 10% dos casos, e acontecequando a consolidação não acon-

tece antes dos 6 meses. Já a pseudo-artrose ocorre em apenas 4% dos ca-sos e é diagnosticada quando não háconsolidação antes de 12 meses.

A necrose avascular é a mais im-portante das complicações da raturado tálus, e vai depender do grau dedesvio local. A classicação de Ha-

wkins tem um valor prognóstico, porisso sua importância. O diagnósticoradiográco da osteonecrose é con-seguido entre a sexta e oitava sema-nas após o trauma, utilizando o “sinalde Hawkins”, que é indicativo de bom




prognóstico. Porém, o melhor recursopara o diagnóstico dessa compli-cação é, sem dúvida, a ressonânciamagnética, que dene a presença e aextensão da necrose.

Outras complicações como ne-crose de pele, inecção, artrose pós-traumática e distroa simpático-reexatambém podem acontecer.

FratUraS Da CaBEça DotáLUSA cabeça do tálus é uma região in-

comum para ocorrência de raturas, re-presentando apenas 5% a 10% das ra-turas desse osso. Normalmente ocorrena superície articular, o que pode oca-sionar uma artrose pós-traumática.

O mecanismo de lesão principalocorre com o pé em exão plantarmáxima e a orça é transmitida longi-tudinalmente no eixo do pé, dos me-tatarsos, cunhas e navicular, compri-mindo a cabeça do tálus.

Radiograa ântero-posterior, perle oblíqua do pé normalmente reve-

lam a ratura, porém uma tomograacomputadorizada é de grande vali-dade nesse tipo de ratura para avaliara extensão do traço ou na dúvida daig-nóstica.

O tratamento conservador é utili-zado naqueles casos em que não hádesvio da ratura. Utiliza-se imobiliza-

ção gessada por 6 semanas, com pos-terior carga de acordo com a tolerân-cia à dor. Nos casos em que o desvioestá presente, o tratamento cirúrgicoé preconizado para restabelecer a su-perície articular.

FratUraS Do CorPo DotáLUSAs raturas que acometem o corpo

do tálus lesam principalmente a super-ície articular do domus e da subtalarposterior. Representam cerca de 20%das lesões talares, sendo associadasao alto índice de complicações. Podeacontecer nos planos coronal, sagitale axial, ou levar microragmentos para

dentro da articulação, por isso a im-portância do estudo tomográco.

O objetivo do tratamento é omesmo das raturas do colo do tálus,com redução anatômica precoce e -xação estável. A utilização da osteoto-mia do maléolo medial é mais comu-mente utilizada, pois acilita o acesso e

a visualização do corpo talar.Em relação às complicações, ob-

servou-se que a incidência de necroseavascular e artrose pós-traumática sãomais elevadas comparadas com as ra-turas do colo tálus, o que torna o prog-nóstico mais complicado.

FratUraS DoS ProCESSoSLatEraL E PoStErior DotáLUSAs raturas do processo lateral do

tálus são conhecidas como “raturasdo snowboarder ” pela sua elevadaincidência na prática desse esporte.Essas lesões raramente são diagnosti-

cadas, pois o mecanismo de trauma éo mesmo das entorses do tornozelo, ainversão e exão plantar. As radiogra-as simples dicilmente mostram alesão, então, nos pacientes que apre-sentam uma dor persistente na região




inerior do maléolo lateral após umtrauma torcional e radiograas nor-mais, deve-se lançar mão da TAC parao diagnóstico.

O tratamento vai depender do ta-manho do ragmento e do seu desvio.Fraturas sem desvio devem ser trata-das com imobilização. Já as raturasdesviadas com ragmentos grandesdevem ser reduzidas cirurgicamente e

xadas. Quando a ratura é cominutivaou há um quadro de dor persistente,os ragmentos devem ser excisados.

As raturas do processo posterior

podem acometer os dois tubérculos(póstero-lateral e póstero-medial) ouapenas um deles. São ocasionadas oupor uma exão plantar exagerada oupor uma avulsão ligamentar local.

Normalmente, o tratamento éconservador com imobilização atéa consolidação e melhora da dor.Quando há uma dor persistente e aalta de consolidação, preconiza-se a

ressecção dos ragmentos. Deve-secar atento para não conundir umaratura do processo posterior com o“os trigonum”.

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Fus d clcne

Egn Ech Hennng

EPiDEMioLoGiaAs raturas do calcâneo consti-

tuem em torno de 2% de todas asraturas e são as mais requentesdo tarso. A maior parte delas (70%)

são raturas articulares deslocadas,envolvendo a articulação subtalar,com mais requência, e a articulaçãocalcâneo-cuboídea. Como as ratu-ras são devidas a queda de alturaou impacto violento contra o pé emcolisão veicular ou explosões sob opiso, coexistem lesões e raturas da

coluna vertebral em 10% dos casos,e 26% apresentam outras raturas. Apopulação mais atingida são adultosativos, na aixa etária dos 20 aos 40anos. A recuperação, independentedo tipo de tratamento, é lenta, po-dendo demorar mais de 3 anos, comconsequente incapacidade laboral

prolongada..

MECaNiSMo Da LESãoForças de torção, ou tração pela

contração súbita do tendão calcane-ano, estando o pé em dorsiexão or-çada, produzem raturas extrarticula-res na tuberosidade. Quando a orça

atua longitudinalmente, o impactoé transmitido ao calcâneo atravésdo talo nas quedas em pé, ou pelacompressão do calcâneo contra otalo, se a orça incide diretamente nocalcâneo (colisão, explosão), produ-

zindo raturas articulares. Como a su-perície articular inerior do talo tema orma de cunha larga (ou V aberto)produz-se inicialmente uma raturaoblíqua ao plano sagital que separa

o sustentaculum tali do restante docalcâneo (ratura primária). Quando aenergia não se dissipa neste instante,a cunha talar comprime e aunda aaceta articular póstero-lateral paradentro do osso esponjoso do corpoe da tuberosidade do calcâneo. Apressão resultante provoca uma “ex-

plosão” separando a parede lateral ealargando o osso e diminuindo suaaltura.. A porção tuberoarticular, li-berada da sua continuidade com osustentaculum, gira em varo e eqüinopela ação do tendão calcaneano.

Fgu 1. Mecnsm dsus cules




Quanto maior a energia do impacto,maior a ragmentação. O ragmentosustentacular medial, entretanto,continua preso pelos ligamentoscapsulares e interósseo em sua rela-ção normal com a superície articularinerior do talo, e serve de reerênciapara o reposicionamento e xaçãodos demais ragmentos na ocasiãodo tratamento (Figura 1).

CLaSSiFiCaçÕESComo a variedade e complexi-

dade das raturas é grande, oramcriadas muitas classicações com opropósito de orientar o tipo de trata-mento nas dierentes modalidades. Asmais usadas são as de Essex-Lopresti

(1952), Soeur e Rémy (1975), Zwipp(1989), e Sanders (1992).

Segundo Essex-Lopresti, combase em imagens radiográcas, asraturas podem ser: )sem compro-metimento da articulação subtalar,como as raturas de parte da tube-rosidade, por impacto localizado, ou

arrancamento tendíneo, ou ligamen-tar, e as raturas do processo anteriordo calcâneo (“nariz de papagaio”), portorção; b)com comprometimentoda articulação subtalar, que se distin-guem em raturas em língua (com umragmento tuberoarticular longo, ge-ralmente rodado com abertura pos-

terior), e raturas com aundamentoda porção talâmica pósterolateral,causando perda de altura e compri-mento e alargamento do calcâneo.

Soeur e Rémy , também sistemati-zaram as raturas articulares de acordo

com aspectos radiográcos (Figura2): a – simples cisalhamento, raturaprimária; B – compressão vertical daaceta posterior; C – impacto com pédorsietido: depressão e rotação daaceta articular póstero-lateral; D –impacto com pé em exão plantar:ratura em língua; E – cisalhamentoe compressão, produzindo raturassecundárias com mais ragmentos; F

– ratura cominutiva grave

Fgu 2. Clsscde Seu e rmy

A classicação de Zwipp oi aprimeira a utilizar-se de imagens detomograa computadorizada (TC)

juntamente com o número de rag-

mentos, número de articulações edano às partes moles. Entretanto, aclassicação proposta por Sanders,que se baseia nas imagens de TC emcortes coronais e transversos do calcâ-neo, é atualmente a mais usada paraorientar o tratamento das raturasarticulares. Considera as possibilida-

des de ragmentação da articulaçãosubtalar em dois ou mais ragmentospor até três traços de ratura: o traçoa divide o terço lateral da superíciearticular, o traço B passa pelo centroda mesma, e o traço C se situa junto




ao sustentáculo. As raturas sem des-locamento são tipo I , as que têm umragmento articular deslocado sãotipo II , subdividido em IIA, IIB ou

IIC conorme a localização do traçode ratura; quando são dois os traçosde ratura, trata-se do tipo III, com asvariantes IIIAB, IIIAC, IIIBC ; as raturascominutivas são tipo IV (gura 3)

Fgu 3. Clssc de Sndes

DiaGNóStiCo CLÍNiCo:• História de queda de altura ou

acidente veicular• Dor reerida ao retropé e ou-

tras regiões, em especial co-luna vertebral, pelve, etc

• Incapacidade de apoio do pé(salvo em alcoolizado).

• Alargamento e aumento devolume do retropé

• Diminuição do arco plantar

• Suusão ou hematoma naplanta do pé, eventualmenteictenas

• Diculdade ou incapacidadede movimentação subtalar

• Vericação sistêmica visandoexistência de lesões associa-das, principalmente outras ra-turas, lesão vascular ou neural.

DiaGNóStiCoraDioLóGiCo:• Obtenção de radiograas de

rente do tornozelo, perl dopé, axial de calcâneo e as inci-dências de Brodén (decúbitosupino, tornozelo em exãoneutra e perna e pé rodados

medialmente a 45°, raio centraldirigido para o seio do tarso einclinado sucessivamente em10, 20, 30 e 40º no sentidocaudo-craneal dentro do planovertical. Este conjunto de inci-dências permite uma boa visu-alização do talo e calcâneo e

da articulação subtalar.• Sempre que estiver disponível

deve ser eita tomograa com-putadorizada com cortes nosplanos coronal e transverso,que permitam uma corretaavaliação do número de rag-mentos e seus deslocamentos,bem como o enquadramentona classicação de Sanders.

trataMENtoCoNSErVaDorIndicado em raturas extra-articu-




lares sem deslocamento, ou redutí-veis incruentamente através de ma-nipulação ou com auxílio de pinosde Kirschner ou Steinmann percutâ-neos. Aí se incluem ssuras ou ratu-ras minimamente deslocadas da tu-berosidade, do tubérculo medial oulateral, do processo anterior e as ra-turas articulares com depressão me-nor que 2mm e também as raturas

de estresse. Usa-se uma contençãoelástica bem acolchoada (tipo Jo-nes) e elevação da perna por temposuciente para reduzir o edema e,depois, alguma imobilização removí-vel para prática de exercícios de tor-nozelo, até que haja tolerância paraapoio com descarga parcial, usando

bengalas. O mesmo tratamento valepara as raturas de estresse.

Nas raturas em língua, em que aaceta articular póstero-lateral é con-tínua com o ragmento tuberositário,pode-se obter uma boa redução comum pino de Steinmann, introduzidoaxialmente de posterior para ante-

rior no ragmento, usando-o comoalavanca, sob controle de intensi-cador de imagens. Para isto, deve-semanipular o pino com o tríceps suralrelaxado (joelho em exão), azendoo ragmento tuberoarticular girar nosentido plantar para baixá-lo poste-riormente e corrigindo o varo. Cons-

tatada a boa aposição das superíciesarticulares, az-se o pino progredirpara dentro do corpo do calcâneoou mesmo até o cubóide. .A seguircorta-se a parte excedente do pinoa vários milímetros da pele e coloca-

se bota gessada acolchoada e en-dida longitudinalmente, devendo opaciente car em observação coma perna elevada por alguns dias esem apoio de marcha durante 6 a 8semanas. O pino pode ser retiradogeralmente após 4 semanas, quandopode-se passar ao uso de imobiliza-ção removível (tipo “robobota”), ini-ciando exercícios controlados.

trataMENto CirúrGiCoA melhor oportunidade para rea-

lização de tratamento cirúrgico, prin-cipalmente de raturas abertas, é nasprimeiras seis horas. Depois disso, ohematoma e o edema distendeme inltram as partes moles e a pele

ca distendida, aumentando o riscode deiscências e necroses com con-seqüente inecção. Então, deve-sepostergar o ato cirúrgico até queocorra a regressão do edema, man-tendo o membro inerior elevado. Énecessário, porém, vigilância quantoa síndrome compartimental.

Fraturas extrarticulares comdeslocamento importante, comoacontece no caso das raturas embico aberto da tuberosidade, ou asraturas do processo anterior, sãoabordáveis por pequenas incisões,respectivamente posterior ou lateral,para redução e xação do ragmento

com parauso e/ou cerclagem como de aço (gura 4)As raturas articulares dos ti-

pos II e III de Sanders são aborda-das por incisão lateral, que podeser a clássica incisão curvilínea por




baixo do maléolo ibular e sobre oseio do tarso prolongando-se até ocubóide, ou por uma incisão em ân-

gulo reto, ormato em L, cujo ladovertical se situa ao meio do espaçoentre a borda posterior da íbula eo tendão calcaneano, e o lado ho-rizontal é paralelo à planta do pé ameia distância entre a ponta do ma-léolo ibular e a superície plantar(igura 5). No caso da incisão clás-

sica, os tendões ibulares e o nervosural são aastados para baixo e avisualização da ace lateral do cal-câneo é mais restrita diicultando aredução dos ragmentos articularese a colocação de placa e parausos.Por essa razão a incisão em L estásendo preerida, Nela a incisão vai

até o periósteo, sem dissecção deplanos, e o retalho de partes molesé levantado por inteiro, incluindoos tendões ibulares, nervo sural eo ligamento ibulocalcaneano. Umou dois pinos, introduzidos no talo,

mantém o retalho aastado paracima e se obtém boa visão da acelateral do calcâneo e da articulaçãosubtalar. O ragmento da paredelateral é aastado para baixo e, en-tão, com ajuda de um descolador sereduz primeiramente a ratura pri-mária, posicionando o ragmentotuberoarticular em relação corretacom o ragmento sustentacular; i-

xação provisória com io de Kirsch-ner; reduzem-se os ragmentos arti-culares levantando-os de encontroao sustentáculo e à superície ine-rior do talo; acosta-se e comprime-se o ragmento cortical da paredelateral; convém controlar a reduçãocom intensiicador; uma placa em Y

ou de vários ramos, conorme ne-cessário, é então modelada e apli-cada com tantos parausos quantos

Fgu 4. Fu em bc

Fgu 5. tmende u cul




necessários para uma boa ixaçãode todos ragmentos. Um trabalhoexperimental recente constatouque as placas usuais com ramosdão maior resistência ao redesloca-mento do que as novas placas comparausos bloqueados, por seremaquelas comprimidas contra a pa-rede lateral dando maior resistênciaao bloco ósseo.

Nas raturas cominutivas tipo IV de Sanders é praticamente impossi-vel restaurar a superície articular euma cirurgia imediata é quase sem-pre contraindicada devido ao grandecomprometimento das partes moles.O tratamento inicial é de elevaçãodo membro, contenção elástica, gelo

e suporte clínico, até que melhoremas condições locais e gerais (15 diasno máximo), quando então o trata-mento recomendável é cirúrgico, comrestabelecimento da largura, altura ecomprimento do calcâneo e artrodesesubtalar primária (ou até tríplice artro-dese do tarso) Havendo contraindica-

ção cirúrgica por problemas locais (ne-croses, inecção) ou de ordem clínica(idade avançada, diabete, etc.) deve-seao menos tentar melhorar o ormatoanatômico do calcâneo por manipula-ção e/ou através de xador externo.Otratamento pós-operatório requer ele-vação do membro por mais de uma

semana e contenção ou imobilizaçãopor período variável dependendo daestabilização conseguida, geralmentepor 4 a 6 semanas. Com síntese sólida

devem iniciar-se exercicios de mobili-zação ativa o mais cedo possível;.

CoMPLiCaçÕESA dor no apoio costuma perdurar

por muito tempo, requentemente até2 ou 3 anos, mesmo com boa recons-tituição da superície articular, devidoao dano e degeneração da cartilagem.Inecções surgem com alguma requ-

ência quando ocorrem deiscênciasou necroses e após raturas expostas,Consolidações viciosas, com deor-midade importante, necessitam porvêzes cirurgia reparadora, com osteo-tomia para correção de varo ou valgoe rebaixamento da tuberosidade e ar-trodese subtalar com interposição de

blocos de osso corticoesponjoso, bemcomo ressecção de abaulamento daparede lateral, causadora de compres-são dos tendões bulares sob o malé-olo bular. Não são raras as lesões donervo sural, que requer cuidado nasabordagens laterais. Quando o talopermanece horizontalizado, o impacto

contra a borda anterior da tibia, alémde limitar a dorsiexão do pé, causa ar-trose tibiotalar e dor e pode tambémprovocar degeneração na articulaçãotalonavicular. Neste caso é importanterealizar atrodese subtalar com distra-ção posterior entre calcaneo e taloe inserção de cunhas ósseas de base

posterior am de restaurar a inclinaçãonormal do talo e aliviar a articulação ti-biotalar.Nos casos de artrose peritalaré indicada a tripla artrodese.




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Fulu de Lsnc

an Pul Smões d Slv

iNtroDUçãoA ratura-luxação da articulação

tarsometatarsiana (Lisranc) repre-senta 0,2% de todas as raturas; é uma

lesão rara, provocada por trauma dealta energia e requentemente não édiagnosticada, principalmente em pa-cientes politraumatizados, nos quais édada maior atenção ao quadro geraldo que a lesão do pé. 1,2

Muitos autores relatam comoseqüela, alterações artrósicas inca-

pacitantes nesses pacientes, mas odiagnóstico mais apurado e os novosmétodos de xação tem melhorado oprognóstico dessas raturas.1

aNatoMiaAs bases dos cinco ossos meta-

tarsais, os três ossos cuneiormes e

o cubóide compõem as articulaçõestarsometatarsais (Lisranc) gu 1a:

Fgu 1a. aqueu sse

A estabilidade dessa região é ba-seada na arquitetura óssea e no su-porte ligamentar. Trazendo grandeestabilidade ao sistema, estão os

cuneiormes e as bases metatarsais,que tem a orma trapezoidal e a acemais larga no dorso. gu 1B.

1B. Supe lgmen

Os ligamentos interósseos plan-tares e o ligamento de Lisranc (basedo segundo osso metatarsal – cunha

medial) auxiliam na estabilidade noplano transverso. As inserções do ten-dão bular longo e do tendão tibialposterior ornecem o suporte dinâ-mico da região.3

MECaNiSMo DE LESãoO mecanismo de trauma pode ser

direto ou indireto:• O um de no pé e os

acidentes automobilístico sãorequentemente associados àraturas cominutivas, lesão departes moles e síndrome com-




partimental; complicação a qualtambém pode não ser diagnos-ticada no quadro agudo.4

• O trauma nde é ondeocorre a maioria das raturas-luxações de Lisranc. É cau-sada quando a orça é apli-cada no eixo longitudinal,com o pé apoiado em eqüinoleve e o corpo projetado pra

rente em rotação e abdução,ormando um padrão de lesãoFgu 2:

Fgu 2. tum lcceísc d les de Lsnc

DiaGNóStiCo Da FratUra-LUxação DE LiSFraNCO diagnóstico requer atenção do

examinador em alto grau. O pacientepolitraumatizado deve ser avaliadocom radiograas nas incidências

ântero-posterior, lateral e oblíquainterna, simulando apoio plantar (sepossível), para permitir avaliar peque-nos deslocamentos entre os ossos. Asradiograas do lado contralateral sãoúteis para comparação.

As relações radiográcas normaisdas articulações tarsometatarsianasão:

• Na visão ântero-posterior : acortical medial do segundometatarso está alinhada com acortical medial do cuneiormeintermédio Fgu 3a

• Na visão oblíqua: a corticallateral do terceiro metatarso

está alinhada com a corticallateral do cuneiorme laterale a cortical medial do quartometatarso está alinhada coma cortical medial do cubóide.

Fgu 3a. dg aPcmpv

• Na vista lateral, a cortical dorsaldos metatarsos está alinhada

com a cortical dorsal dos res-pectivos cuneiormes. A redu-ção é considerada anatômicase estas relações estiverempreservadas. Desalinhamen-tos maiores do que 2 mm são




caracterizadas como reduçãonão-anatômica2 Fgu 3B.

Fgu 3B. pel msnd les evdencd n p E

A tomograa computadorizadaidentica aumento do espaço entreo primeiro e o segundo metatarsaisnas lesões do ligamento de Lisranc.E a ressonância magnética pode au-xiliar na identicação de lesões iso-ladas de ligamentos entre os ossoscuneiormes (lesão de Turco) onde

não é observado lesão óssea. 3

Fgu 4. clsscde Quen e Kuss

CLaSSiFiCaçãoMuitos métodos para classiica-

ção oram derivados da classiicaçãode Quen e Kuss, de 1909 gu4 ( hard castle et al 1982 e Myerson et al 1009). A lesão pode ser de incon-gruência total (homolateral), parcial(isolada), sendo o desvio: medial, la-

teral e o tipo divergente.

trataMENtoO tratamento das lesões da ar-

ticulação Lisranc é baseado na ma-nutenção de uma redução anatô-mica estável.

Tratamento conservador: estáreservado as lesões ligamentaresisoladas do mediopé, geralmente só

identicadas após ressonância mag-nética. O paciente é imobilizado por6 a 8 semanas com carga sendo libe-rada progressivamente. Nas lesõescom desvio maior do que 2mm es-tão indicadas a redução anatômicae xação estável. 1

Tratamento cirúrgico: é método

de escolha, cujo objetivo é umaredução anatômica e xação está-vel 1,2,4-6.O ator mais importante namelhor oportunidade para indicar acirurgia é a condição das partes mo-les. Quando a cobertura cutânea éinadequada, a ratura pode ser man-tida com os percutâneos ou xador

externo.A redução anatômica incruentae a xação percutânea são possíveis,mas tecnicamente diíceis nas ratu-ras- luxações.

As lesões do ligamento de Lis-ranc com pequenos deslocamen-tos podem ser reduzidas com uma

pinça orte com controle de inten-sicador de imagem e xadas comparausos canulados .

Via DE aCESSoA via indicada é a dorsal com inci-




sões longitudinais, sendo uma medialpara abordar o primeiro metatarso,evitando-se a primeira artéria dorsal euma dorsal entre o segundo e o ter-ceiro raios.

FixaçãoExiste muita controvérsia quanto

ao melhor método de xação desta le-são e não existe nenhum estudo com-

parando os vários métodos de xação:os de Kirschner, parausos AO, placa +parausos, xador externo, etc. 5

Muitos autores estabilizam a co-luna lateral com os de Kirschner paraacilitar a retirada e a movimentaçãoprecoce dessa região. Esses os sãoretirados na sexta semana para per-

mitir a carga. A xação preerencial écom parausos canulados nas colunasmedial e central.

PóS-oPEratórioAssim que o edema regride e a

dor melhora, nos casos com xaçãoestável, o paciente deambula com ór-

tese removível por 4 a 6 semanas.

A partir do quarto mês a retiradado material síntese pode ser eita, masnos casos de dúvida sobre a estabi-lidade da lesão, a xação é mantida.Órteses/ palmilhas para suporte doarco longitudinal e calçados de soladorígido são mantidos por 4 a 6 meses.

CoMPLiCaçÕESO tratamento conservador está

relacionado a maior incidência demaus resultados1

A cirurgia realizada após seis se-manas está associada a um pior re-sultado clínico, sendo o sucesso dareconstrução tardia dependente dagravidade e da extensão de incon-gruência articular.

Quando não tratada adequada-mente, a ratura luxação de Lisranc éuma lesão que evolui com perda doalinhamento do pé e artrose grave.

Mesmo com a redução anatômicae xação estável requentementeevolui com maus resultados e exigea artrodese, que é um procedimento

de salvação3

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Lesões umcs d clun cevcl

Mc tl Cs

EPiDEMioLoGiaO trauma da coluna cervical é res-

ponsável por metade das 50.000 lesõesmedulares que ocorrem nos EstadosUnidos a cada ano e 40% das lesões

cervicais estão associadas a algum tipode décit neurológico. Existe uma dis-tribuição bimodal quanto à idade como primeiro pico entre 15 e 24 anos e osegundo pico após os 55 anos.

DiaGNóStiCordg

Qualquer paciente vítima detrauma de alta energia deve ser sub-metido ao estudo da coluna cervicalcom três incidências radiográcas(AP, perl e trans-oral). Achados doexame ísico e neurológico orientama solicitação de exames comple-mentares adicionais (Tomograa e/

ou Ressonância).tmg cmpudzdtCNa presença de radiograas apa-

rentemente normais, 5 a 8% dospacientes apresentam raturas cervi-cais. A TC tem indicação ormal empacientes intoxicados com suspeita

de lesão cervical, pacientes alertas,porém com achados clínicos positi-vos para lesão cervical, na impossibi-lidade de realização de radiograasadequadas e naqueles com achadossuspeitos nas radiograas.

ressnnc mgncA TC e principalmente as radio-

graas apresentam uma limitaçãoquanto à avaliação de partes mo-les da coluna cervical. Apesar de se

constituir num exame caro, de altatecnologia e de longo tempo deaquisição de imagem, a ressonânciapermite a avaliação detalhada de le-sões ligamentares, disco interverte-bral e edema medular.

trataMENto

• Fu d cndl ccplNormalmente secundário a com-

pressão axial, pode ocorrer de ormaisolada ou em associação com lu-xação atlanto-occipital. Lesões neu-rológicas não são comuns, porémquando ocorrem comprometemparticularmente os pares cranianos

IX, X, XI e XII. TC geralmente é indi-cada na suspeita desta lesão.

Classicação de Anderson eMontesano:

Tipo I - Impactada (cominutiva) Tpo II - Fratura da base do crânio Tipo III - Avulsão do ligamento alar

As raturas tipo 1 e 2 são estáveise necessitam de colar cervical tipoFiladéla por 2 a 3 meses. As raturastipo 3 necessitam de pelo menos ohalo e nos casos de instabilidade, ci-rurgia (artrodese).




• Lu lnccplLesão associada à alta mortali-

dade, é duas vezes mais requente nacriança que no adulto. Comprometi-mento neurológico está presente namaioria dos casos e o aumento doíndice de Powers (BC/OA) acima de1.0 é indicativo de luxação anterior eabaixo de 0.8 sugere deslocamentoposterior.

Fgu 1.

A luxação ainda pode ser longitu-dinal, porém o tipo anterior é o maiscomum (50%). A TC é essencial paraconrmação diagnóstica. Em unçãodo elevado grau de ruptura ligamen-

tar, o tratamento denitivo com usãooccipito-cervical é obrigatório.

• Fu d lsRepresentam 10% das raturas

cervicais e em mais de 50% dos ca-sos estão associados a outras lesõescervicais. Compressão axial é o meca-nismo proposto. Lesões neurológicassão raras e as queixas são inespecí-cas, como dor suboccipital, cealéia elimitação de movimentos.

Classicação de Levine e Edwards:

Tipo I - Fratura do arco posterior(mais comum)

Tipo II - Fratura da massa lateral Tipo III - Fratura explosão (Jeer-

son)A estabilidade desta ratura é de-

terminada pela integridade do liga-mento transverso. O deslocamentodas massas laterais do atlas acimade 6.9 mm, assim como o aumento

do intervalo atlanto-odontoide (IAO)acima de 4 mm é indicativo de rup-tura deste ligamento.

As raturas do atlas, portanto, semruptura do ligamento transverso (es-táveis) devem ser tratadas com imobi-lização com halo por 8 a 12 semanas,enquanto que aquelas com lesão do

ligamento devem ser tratadas comartrodese C1-C2.

• Sublu lnlO mecanismo usual destas le-

sões é uma combinação de exão,extensão e rotação. Limitação demovimento e dor suboccipital são

comuns assim como a postura emrotação cervical em uma direçãocom inclinação da cabeça para adireção oposta. Nas radiograaspodem ser observados o desvio doprocesso espinhoso e a assimetriadas massas laterais. Tanto a tomogra-a quanto a ressonância são úteis na

conrmação diagnóstica.

Classicação de Fielding eHawkins

Tipo I – IAO < 3 mm (transversointacto)




Tipo II – IAO 3 a 5 mm (transversoinsuciente)

Tipo III – IAO > 5 mm (rupturacompleta)

Tipo IV – Luxação posterior (artritereumatoide)

Tração cervical tipo mentoneira,seguida de colar Filadéla estão indi-cados nas lesões tipo I. A alha nestaabordagem inicial é indicação de

tração esquelética por duas semanasseguida de halo-vest ou artrodeseC1-C2 nos casos não responsivos. Aslesões tipo II e III são consideradasinstáveis e, portanto, exigem usãoatlanto-axial.

• Fu d dnde

Representam 5 a 15% das raturascervicais com lesão neurológica em25% dos casos. Décits neurológicossão incomuns e os sintomas são ines-pecícos.

Classicação de Anderson eD´Alonzo:

Tipo I - Avulsão do ápice do odon-toide (avulsão do ligamento alar) Tipo II - Fratura da base do odon-

toide/ IIa Cominuição associada Tipo III - Fratura com extensão

para o corpo de C2O tratamento da ratura tipo I en-

volve o uso de colar cervical por 12

semanas. Fraturas tipo II com desviosmenores que 5 mm e angulações in-eriores a 10° podem ser tratadas comcolar ou halo-vest porém, pacientesidosos com cominuição associadaapresentam melhores resultados com

o tratamento cirúrgico (artrodese C1-C2 ou xação isolada do dente) emunção do risco de pseudartrose.

• Espndllsese umcd s

A maioria está associada a aciden-tes automobilísticos e apresentamuma mortalidade de 25 a 40%.

Classicação de Levine e Edwards Tipo I - Lesão da pars articulars

com deslocamento < 3 mm Tipo II - Deslocamento > 3 mm

com angulaçãoIIa – Angulação acentuada

com pequeno deslocamento Tipo III – Fratura- luxação (uni ou

bilateral) C2-C3A raturas tipo I são estáveis e po-

dem ser tratadas com colar cervicalpor 3 meses. As raturas tipo III são deindicação cirúrgica com instrumenta-ção posterior C2-C3. As lesões tipo IIe IIa tem indicação de tração seguidade imobilização tipo halo-vest e re-

dução com compressão-extensão se-guido de halo-vest.

• Fu d clun cevclb

Biomecanicamente dierente dosegmento cervical alto, a coluna su-baxial é responsável por 50% da e-

xão, extensão e rotação. As causasmais comuns de lesão são os aciden-tes automobilísticos, seguidos pelosacidentes desportivos, mergulho emágua rasa e erimentos por arma deogo




Classicação de Allen e Ferguson(mecanismo de lesão)

Tipo I – Flexo-compressão Tipo II – Compressão vertical Tipo III – Flexo-distração Tipo IV – Compressão-distração Tipo V – Distração- extensão Tipo VI – Flexão lateral

Classicação de Nazarian

(compreensiva) Tipo A – Compressão Tipo B – Distração Tipo C - Rotação

Instabilidade e piora do quadroneurológico direcionam para o trata-mento cirúrgico. A via anterior pre-

valece na necessidade de descom-pressão do canal por hérnia discaltraumática ou raturas explosão do

corpo, enquanto que a via posteriortem indicação nas luxações irredutí-veis (pós-tração), luxações crônicas enas lesões primárias ligamentares.

CoMPLiCaçÕESPodem ser inerentes ao trauma

inicial, como décit neurológico(completo e incompleto), lesão dospares cranianos, instabilidade e dor,

assim como secundários ao trata-mento proposto. A aplicação dohalo, por exemplo, apresenta comocomplicações inecção e soltura dospinos, úlceras de pressão e lesão du-ral. Tanto a via posterior quanto a viaanterior também estão associadas àcomplicações, sendo esta última re-

lacionada a disagia, disonia (lesãodo nervo laríngeo recorrente) e ís-tula traqueo-esoágica.

SUGEStÕES DE LEitUraGregg R. Klein, Alexander R. Vaccaro. Cervical Spine Trauma: Upper and Lower In: Vaccaro (ed.)1.Pinciples and Practice o Spine Surgery. Mosby 2003: 441-467.Vaccaro A R. Fractures O The Cervical, Thoracic And Lumbar Spine. Marcel Dekker 20032.Barros Filho TEP. Clínica Ortopédica. Traumatismos da Coluna Vertebral. MEDSI 20003.




Lesões umcs d

clun clmbrg Lc Chves de resendeJefesn Ses Lel

iNtroDUção EEPiDEMioLoGiaAs raturas da coluna tóraco-lom-

bar apresentam grande importânciatanto devido à sua requência quantoàs repercussões uncionais e morbi-dade das mesmas.

Algum tipo de décit neurológicoestá presente em até 20% destes pa-cientes [1].

São as raturas mais comuns doesqueleto axial e correspondem aaproximadamente 90% das raturasda coluna [1]. Aproximadamente 2/3ocorre na transição tóraco-lombar,entre T11 e L2 [2] e isso se dá pelamudança brusca do segmento to-rácico rígido, mais estável e ciótico

para a coluna lombar, um segmentomais exível, menos estável e lordó-tico [3].

Apresentam distribuição bimodal.O primeiro pico ocorre entre 20 e 40anos de idade, sendo mais comumem homens (2/3) e resultante geral-mente de traumas de alta energia

(quedas de alturas, acidentes de trân-sito, etc.). Já o segundo pico ocorrena população geriátrica e requen-temente resultante de traumas demuito baixa energia (quedas da pró-pria altura, etc.) [1].

aVaLiação E DiaGNóStiCoA avaliação deve consistir da histó-

ria clínica (queixas do paciente, diag-nósticos prévios, detalhes do trauma,evolução dos sintomas, etc.), exameísico detalhado e estudos de ima-gem adequados. Alguns pacientespodem não ser capazes de inormarsobre o trauma e nem mesmo sobreseus sintomas, sendo assim, diante de

um paciente politraumatizado, estedeve ser considerado como portadorde uma ratura de coluna e de dé-cit neurológico até prove o contrário.Aproximadamente 24% das raturastóraco-lombares não são identica-das na primeira avaliação [1].

O exame ísico deve consistir da

avaliação geral, avaliação neuroló-gica completa e exame especíco dalesão.

Como todo paciente vítima detrauma, o exame geral deve seguiro protocolo estabelecido pelo “ATLS”( Advanced trauma lie suport ). Especialatenção deve-se reservar para aastar

lesões torácicas e abdominais.No exame do local da lesão, es-coriações, hematomas e equimoseslocais sugerem trauma grave possi-velmente com importante lesão teci-dual. Dor a palpação posterior na li-




nha média, localizada, é sugestivo delesão do complexo ligamentar pos-terior (CLP). Pode-se, em casos maisgraves, palpar uma deormidade local(“stepof ”), alterações de alinhamento,distanciamento e/ou crepitações en-tre os processos espinhosos.

No exame neurológico deve sercaracterizado claramente o statusneurológico do paciente e classicá-

lo tanto pelo sistema de “Frankel”(Quadro 1) quanto pelo sistema “ASIA”( American Spinal Injury Association).Não é objetivo de este texto descre-ver sobre a abordagem do Traumaraqui-medular.

Qud 1. Clssc deFnkel de les medul

Tipo Descrição

a Função motora e sensitiva ausente

BSensibilidade presente, motora au-sente

CSensibilidade presente, motora pre-sente porém não útil (Até M3/M5)

D Sensibilidade presente, motora pre-sente e útil (Força M4/M5)

E Função sensitiva e motora normais

O diagnóstico das lesões da co-

luna tóraco-lombar é realizado porradiograas (raio X) em pelo menosduas incidências – ântero-posterior

(AP) e perl. Alterações no alinha-mento dos corpos vertebrais, rota-ção entre eles, irregularidades dosplatôs vertebrais, acunhamento,alteração da angulação sagital (ci-oses, etc.), distanciamento entre os

pedículos da mesma vértebra, dis-tanciamento entre os processos es-pinhosos de vértebras adjacentes eoutras alterações são sinais de lesõesda coluna e devem ser atentamentepesquisados.

A realização de tomograa com-putadorizada (TC), idealmente comreconstruções nos planos sagitale coronal, é essencial e deve azer

parte rotineira da propedêutica. A TC é importante para classicar aslesões, avaliar e mensurar o acometi-mento do canal vertebral por algumragmento ósseo, detalhar a moro-logia das lesões e denir a condutaterapêutica [4].

O papel da ressonância magné-

tica (RM) ainda não é consenso. Écerto que sua realização não é neces-sária em todos os pacientes. A RM éo exame ideal para avaliação das le-sões de partes moles. As indicaçõesmais aceitas atualmente são: décitneurológico não compatível com onível da lesão óssea, décit neuroló-

gico sem alterações nos exames pré-vios (raio X e TC) e avaliação de lesãodo CLP quando não or possível estadenição com o exame ísico e osexames de imagem prévios [4].

CLaSSiFiCaçÕES

Existem diversas classicaçõespara raturas tóraco-lombares e nãohá consenso sobre qual usar. As maiscomumente aplicadas na práticaclínica são: a classicação de Denis(1984) e a classicação de Magerl e




Gertzbein (1994) adotada pelo grupoAO-ASIF [1].

A classicação de Denis é base-

ada no conceito das três colunas (an-terior, média e posterior) e consistede 4 grupos chamados: compressão,explosão, exo-distração e ratura-luxação (Quadro 2) (Figura 1).

A classicação de Magerl et al.

Qud 2. Clssc de Dens

tp Mecnsm de um Cluns cmeds

Cmpess Carga axial com exão

Falha da coluna anterior por compres-são, preservação da coluna média, po-dendo haver ou não alha da colunaposterior por tensão

Epls Carga axialFalha por carga axial das colunas an-terior e média, podendo haver ou nãoalha da coluna posterior

FledsFlexão e distração com ulcro nacoluna média ou anterior

Falha da coluna posterior por tensão,podendo haver ou não alha tambémpor tensão da coluna média e podendohaver ou não alha da coluna anteriorpor compressão

FuluRotação ou cisalhamento (trans-lação) ou exo-distração.

Falha, por denição, das três colunas –altamente instáveis

adotada pela AO-ASIF consiste detrês grandes grupos (A, B e C) quedepois se subdividem em 9 sub-

grupos maiores (Quadro 3). Os tipossão relacionados ao mecanismo detrauma (orça aplicada) e se correla-cionam com o grau de instabilidadee a gravidade das raturas. Elas setornam progressivamente mais gra-

Qud 3. Clssc de Mgel e l. add pel aoaSiF

tp Mecnsm de um Subps

a CoMPrESSão

a1 Impactadas

a2 Split (separação)

a3 Explosão

B DiStração

B1 Lesão posterior ligamentar

B2 Lesão posterior óssea

B3 Lesão anterior - hiperextensão

C rotação

C1 Tipo A + rotação

C2 Tipo B + rotação

C3 Cisalhamento – rotação (Slice)




ves e mais instáveis do tipo A1 parao C3 [1].

Mais recentemente, num esorçopara tornar mais objetivo a classi-cação das lesões e a tomada de

decisões em relação ao tratamento,Vaccaro et al. [5] (2005) criaram a clas-sicação chamada “Thoracolumbar Injury Classication and Severity Score” (TLICS) (Quadro 4). Trata-se mais es-pecicamente de um score que avaliacada caso em relação à morologia daratura, ao status neurológico e em

relação à integridade ou não do CLP.Estes parâmetros são pontuados e ototal da pontuação vai ser levado emconsideração para a denição da con-duta. Um score de 3 ou menos sugeretratamento conservador enquanto

uma pontuação igual ou maior a 5é melhor conduzido cirurgicamente.Se a somatória or igual a 4 a condutadeve ser individualizada.

DECiSão tEraPêUtiCa,trataMENtoS ECoMPLiCaçÕES.A decisão a respeito da melhor

orma de tratar uma lesão traumáticatóraco-lombar é muitas vezes com-plexa e não é consenso. Esta decisãodeve ser individualizada em relação a

cada paciente e sua ratura.Os objetivos de toda estratégiaterapêutica são os mesmos; indepen-dente do tratamento: manter ou res-taurar a estabilidade da coluna; evitar,corrigir ou minimizar deormidades

Qud 4. Sce “tLiCS”thclumb injuy Clsscn nd Sevey Sce.

Parâmetro Qualifcadores Pontuação

Morologia(Tipo da lesão)

Compressão 1

Explosão 2

Translação/rotação 3

Distração 4

Integridade do complexoligamentar posterior(ruptura por tensão, rotação

ou translação)

Intacto 0

Suspeito/Indeterminado 2

Lesado 3

Status neurológico

Intacto 0

Lesão de raiz 2

Lesão de medula ou cone medular

Completo 2

Incom-

pleto

3

Cauda equina 3




nos planos sagital e coronal; evitardécits neurológicos ou otimizar acapacidade de recuperação de dé-cits já estabelecidos; melhora da dore permitir reabilitação precoce [1].

Os atores mais importantes noprocesso decisório sobre o trata-mento são o status neurológico dopaciente, a estabilidade da coluna, ograu de deormidade e a presença ou

não de lesões associadas.As indicações absolutas para tra-

tamento cirúrgico são: a deterioraçãodo status neurológico na presença decompressão neural persistente e lesãocom ruptura completa do complexoligamentar associada à luxação carac-terizando instabilidade grosseira.

É prática universal a indicação decirurgia para os pacientes com dé-cits neurológicos, mesmo quando jáestabelecido e não progressivo.

O conceito prático e objetivo deestabilidade da coluna, ainda sãocontroversos e por isso gera dúvidasobre quais lesões são instáveis e de

indicação cirúrgica. Sinais de lesãodo CLP, translação e rotação vertebralsão indicativos de lesões instáveisque devem ser operadas.

A presença de ciose segmentarmaior que 20 a 30 graus e acunha-mento vertebral maior que 50% sãoindicações usuais de intervenção ci-

rúrgica e também são sinais sugesti-vos de lesão do CLP. O comprometi-mento do canal vertebral maior que40 a 50%, mesmo em pacientes semdécits neurológicos, é uma indica-ção cirúrgica. Veja abaixo a maneira

de realizar as medidas destes parâ-metros [5].

Fgu 1.

Medd d cmpmemen d cnlveebl elzd ns ces s dtC. Medese dsnc nepsens níves djcenes d u, zse

um md e cmpse cm medd dnível d les.

O score “TLICS” é uma maneira objetiva e simples de ponderar os ato-res mais importantes na escolha dotratamento e vem sendo progressiva-mente mais usado.

Quando optado pelo tratamentoconservador, este geralmente é reali-zado usando-se órteses para imobili-zação. As órteses mais usadas são ocolete de “Jewett” e o chamado “OTLS”(órtese tóraco-lombo-sacra). Elas sãoecazes no tratamento conservadorde raturas de T6 a L4. Para raturas

proximais a T5 deve-se prescreveruma extensão cervical e para raturasde L5 deve-se usar uma extensão parauma das coxas imobilizando uma dasarticulações coxo-emorais junto como tronco. Geralmente se usa por perí-




odo de 12 semanas. Não é indicadorepouso absoluto, o paciente podedeambular e movimentar-se em usoda órtese.

O tratamento cirúrgico podeser realizado tanto por via posterior(VP) quanto anterior (VA) e, menosrequentemente, por dupla aborda-gem. Os objetivos são a correção dadeormidade, estabilização, descom-

pressão do tecido neural quando hádécit neurológico e realização deartrodese do segmento instável.

A abordagem mais comum é a -xação e artrodese por VP e o materialde síntese mais utilizado é a xaçãocom parausos pediculares associadoa hastes posteriores. Sempre se tenta

xar o mínimo de segmentos pos-síveis e realizar artrodese curta (umnível acima e um nível abaixo da ra-tura). Em ossos osteoporóticos é indi-cado não realizar artrodeses curtas.

A VA é uma opção menos re-qüente e geralmente reservada paraos casos de necessidade de descom-

pressão direta do tecido neural atra-vés da retirada de ragmentos ósseosretropulsados para o canal vertebrale para aqueles casos onde, devido àimportante destruição do corpo ver-tebral, se necessita de suporte ante-rior para sustentação de carga.

Com o objetivo de denir quando

seria necessário complementar a xa-ção curta com um suporte anterior ouestender a xação posterior para maisde um nível, Gaines et al. (1994) cria-ram a “Load Sharing Classication” queé um score que leva em consideraçãoa cominuição óssea, o desvio dosragmentos e a deormidade nal naratura para avaliar se este nível aindapode ser considerado um suporte

anterior. Segundo estes autores, umapontuação maior ou igual a 7 indica-ria a necessidade de complementa-ção da xação por VA ou extensão daartrodese posterior [6].

Devido à complexidade destasraturas, várias complicações são des-critas acompanhando estes quadros.

Independente do tratamento, estespacientes podem apresentar: trom-boembolismo pulmonar; siringomie-lia; dor e deormidade residual; e empacientes com décits neurológicos,úlceras de pressão, inecções uriná-rias e pulmonares de repetição, etc.Em relação ao tratamento cirúrgico, a

principal complicação é a inecção dosítio cirúrgico que pode se desenvol-ver em até 10% dos casos. Uma gravecomplicação é a deterioração do sta-tus neurológico que pode acontecerem até 1% dos pacientes operados.Outras são pseudartrose, alha de -xação, ístulas liquóricas e etc. [1].




SUGEStÕES DE LEitUraVACCARO A. R; WHANG P G; Thoracolumbar Spine Fractures and Dislocations. In: ROCKWOOD1.

And GREEN’S. Fractures in adults. 7ª ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Cap 43.DEFINO L A D; Fraturas da coluna torácica e lombar. In: DEFINO L A D. Lesões traumáticas da2.coluna vertebral. 1ª ed. São Paulo; Bevilacqua Editora, 2005. Cap 5.HEINZELMANN M; WANNER G A; Thoracolumbar Spinal Injuries. In: AEBI B and BOOS N. Spinal3.Disorders – Fundamentals o Diagnosis and Treatment. 1ª ed. Berlin; Springer-Verlag Berlin Hei-delberg; 2008. Cap. 31.FRANCE J.C.; BONO C.M.; VACCARO A.R. Initial Radiographic Evaluation o the Spine Ater4.

Trauma: When, What, Where, and How to Image the Acutely Traumatized Spine. J. Orthop. Trauma. Vol 19, Number 9 640-649, 2005.KEYNAN O. et al. Radiographic Measurement Parameters in Thoracolumbar Fractures: A Syste-5.matic Review and Consensus Statement o the Spine Trauma Study Group. Spine. Vol 31. N 5.E156-E164, 2006.VACCARO A.R. et al. A New Classiication o Thoracolumbar Injuries : The Importance o Injury6.Morphology, the Integrity o the Posterior Ligamentous Complex, and Neurologic Status.Spine. Vol 30. N20. 2325-2333, 2005.McCORMACK T.; KARAIKOVIC E.; GAINES R.W. The Load Sharing Classiication o Spine Fractures.7.Spine. Vol 19. N 15. 1741-1744, 1994.




Lesd medul

and Flv Fee Pee

iNtroDUçãoO trauma medular é uma lesão

devastadora para a vítima, um grandesorimento para a amília e representaum custo elevado para os programasde apoio social. A lesão medular é re-quentemente irreversível, resultandona paralisia ou até mesmo na mortedo indivíduo.

A história natural da cascata bio-química que se segue ao traumacinético inicial resulta na deteriora-ção inevitável e rápida dos tecidos

neuronais, denindo uma janela po-tencial de oportunidade (primeiras8 horas), na qual os eeitos da lesãomedular podem ser amenizados,com a seleção de agentes armaco-lógicos ecazes. Uma intervençãocirúrgica adequada pode melhoraro ambiente siológico, bem como

permitir a recuperação neurológicamáxima possível.

EPiDEMioLoGiaA cada ano cerca de 12.000 pes-

soas sorem com uma lesão medu-lar aguda, só nos EUA, juntando-se aoutros 1.275.000 que já vivem com

paralisia crônica naquele país. A mé-dia de idade de pacientes que soremuma lesão medular aguda aumentoude 29 anos em 1970 para 40 anosem 20051. O sexo masculino é o maisacometido e os acidentes de trânsito

ainda são os maiores causadores dotrauma raquimedular.

Inelizmente no Brasil, não temosuma noticação que permita estimaro número de pessoas, a média deidade, o agente causador e o custo docuidado com o trauma raquimedularna ase aguda e/ou na manutençãodo paciente paralítico.

FiSioPatoLoGiaA lesão medular típica tem duas

ases distintas. A lesão neurológica

primária devido à energia cinéticado traumatismo e a lesão secundá-ria causada pela cascata bioquímicaprogressiva após a agressão à medulaespinhal2. Esta lesão secundária émediada pela isquemia ,excitotoxi-cidade, inamação, peroxidação lípi-dica e apoptose1.

A regeneração axonal que serianecessária para a restauração da co-nectividade através da medula lesio-nada é impedida por moléculas ini-bitórias que estão na mielina do SNC.Estas moléculas estão representadaspelo NOGO, glicoproteínas ligadasà mielina e oligodentrócitos. Além

destes, os astrócitos são responsáveispelo crescimento de uma cicatriz glial,a qual também contém substânciasque inibem o crescimento axonal1 .

Finalmente, é requente na lesãomedular algum grau de cavitação




cística no sítio da lesão e na perieriadesta, causando a desmielinizaçãode axônios que de alguma maneirahaviam escapado da lesão cinéticainicial1. As pesquisas mais atuais notratamento do Traumatismo Raqui-medular têm visado melhorar esteambiente hostil que inibe o cresci-mento e a regenração axonal.

aVaLiação iNiCiaL DoLESaDo MEDULarA avaliação neurológica do pa-

ciente que soreu um traumatismoraquimedular é o passo inicial parao diagnóstico preciso e para a insti-tuição de medidas de suporte e tra-tamento.

Devem ser documentados os ní-veis sensitivos e motor da lesão, ouseja, o último metâmero e/ou grupomuscular que o paciente sente oumovimenta os membros. A lesão damedula espinhal pode ser completaou incompleta. O exame retal e a pre-sença do Reexo Bulbocavernoso são

importantes neste diagnóstico.A ausência do reexo Bulboca-vernoso indica que o paciente aindaestá em choque medular, e assim éimpossivel determinar se a lesão neu-rológica é completa ou incompleta.Após o retorno do reexo, o exameretal determina se há poupança sa-

cral, ou seja, se há sensibilidade naregião perianal, evidenciando que asúltimas raízes sacrais (S3 a S5) estãopreservadas, e logo se trata de umalesão incompleta.

Nesta ase o paciente deverá re-

ceber uma designação do índice mo-tor pela escala de ASIA e um grau deFrankel (tabela 1):

tbel 1. Escl de Fnkel

FraNKEL a

Nenhuma sensibilidade ouunção motora abaixo dalesão. Não há poupançasacral.(LESÃOCOMPLETA)

FraNKEL BAlguma sensibilidade pre-sente. Nenhuma unçãomotora.

FraNKEL C

Função motora presente,mas não útil. Os gruposmusculares-chave têmorça menor que 3 na es-cala de Kendall.

FraNKEL D

Função motora presente

e útil. Os grupos muscula-res-chave têm orça maiorou igual a 3 na escala deKendall.

FraNKEL ESensibilidade e motrici-dade normais.

As síndromes incompletas da me-dula espinhal podem ser divididas em

Anterior, Central, Síndrome de Brown-Sequard e Posterior da medula. Sín-dromes mistas não são incomuns epossuem características neurológicasque impedem sua classicação den-tre as Síndromes clássicas da medula.

A síndrome anterior da medula éa de pior prognóstico, ocorre com-prometimento da motricidade e dasensibilidade térmico e dolorosa. Ostratos posteriores e o corno posteriorda medula são poupados e assim apressão prounda, a propriocepção ea vibração permanecem.




Na síndrome central da medulaocorre comprometimento neuroló-gico maior nos membros superiores,em comparação aos membros ine-riores; É a síndrome incompleta maiscomum da medula, requentementeacomete pacientes de mais idadecom alterações espondilíticas subja-centes e possui um prognóstico avo-rável para o retorno da unção.

A síndrome de Brown-Sequard é ade melhor prognóstico dentre todasas síndromes incompletas da medulae caracteriza-se pelo comprometi-mento motor e sensitivo ipsilateral àlesão, além da perda da sensibilidadetérmica e dolorosa contralateral.

A síndrome posterior da medula

tem prognóstico incerto e se caracte-riza pela preservação da unção mo-tora e comprometimento dos tratosposteriores, ocorrendo perda da sen-sibilidade abaixo do nível da lesão.

No traumatismo raquimedularocorre comprometimento da inerva-ção simpática, deixando a inervação

parassimpática, via Nervo Vago, semoposição. Esta liberação parassimpá-tica leva à bradicardia, vasodilatação,hipotensão arterial e aumento dacapacidade venosa. Em caso de cho-que neurogênico a hipotensão arte-rial está associada a bradicardia, ouaté parada sinusal, com boa resposta

à administração de Atropina.Ainda sobre a avaliação cardio-vascular no lesado medular, apóssemanas ou meses da lesão inicial,estímulos nociceptivos como disten-são vesical e abdominal, ou até movi-

mentos mais bruscos, podem causar aDisrreexia Autônoma, caracterizadapela hipertensão, cealéia, rubor aciale aumento de temperatura. Estes sin-tomas melhoram com a remoção doestímulo doloroso e medicamentosantihipertensivos como a Niedipina.

Alterações respiratórias com oaumento das secreções e diminui-ção da capacidade de eliminação

das mesmas; comprometimento dosesncteres vesical e retal, levando aquadros de retenção urinária e cons-tipação intestinal; Ossicação hetero-tópica que pode ocorer em até 30%dos lesados medulares; Osteoporose,contraturas musculares; e úlceras depressão, merecem atenção especial

desde a avaliação inicial do trauma-tismo raquimedular3,4.

ExaMES raDioLóGiCoSO diagnóstico do Traumatismo

Raquimedular é clínico, os examesde imagem conrmam as estruturasanatômicas lesionadas, sendo que as

radiograas e a tomograa computa-dorizada auxiliam no diagnóstico deraturas e luxações, e a ressonânciamagnética (RNM) documenta as lesõesmedulares, discais e ligamentares.

A imagem da ressonância podeser um ator preditivo quanto aoprognóstico da lesão. A contusão me-

dular produz um edema que aparecena RNM com um sinal isointenso ouligeiramente hipointenso em relaçãoao tecido nervoso normal na sequên-cia em T1, e mais brilhante que o te-cido nervoso normal na sequência




em T2. Este tipo de lesão tem um me-lhor prognóstico que as lesões queproduzam hematomas5.

Quando a hemorragia é signica-tiva dentro da medula a intensidadedo sinal depende da ase do trauma;Na ase aguda, dentro dos primeirossete dias, o sangue aparece escurona sequência em T2; Depois dos pri-meiros sete dias do trauma, quando a

membrana do eritrócito é quebrada,o sangue desenvolve um alto sinalem ambas as sequências, T1 e T2.Estas lesões são de pior prognósticosegundo Kulkarni et al5.

trataMENtotmen Clínc d

tumsm rqumedulO impacto do mecanismo de

lesão sobre a medula espinhal nomomento do trauma causa um signi-cante dano primário no tecido neu-ral, e este é rapidamente seguido poruma série de processos patosiológi-cos, os quais incluem isquemia, exci-

totoxicidade, inamação e estresseoxidativo. O aumento no conheci-mento de como este processo in-uencia o dano secundário em voltado epicentro da lesão, tem guiadoestratégias neuroprotetoras, com ointuito de atenuá-lo1.

O reconhecimento que a isque-

mia pode piorar o dano secundáriotem levado a adoção de medidasque visam evitar agressivamente ahipotensão e promover perusão san-guínea eetiva para a medula, atra-vés de uma pressão arterial elevada.

O uso de bloqueadores dos canaisde cálcio, como a Niedipina, inibe ovasoespasmo e mantêm suprimentosanguíneo ecaz para a medula.

Várias pesquisas têm buscadosubstâncias que atuam como agen-tes neuroprotetores, uncionandocomo receptores antagonistas a mo-léculas que inibam a regeneraçãoaxonal (anti-Nogo, Cethrin). Outros

pesquisam drogas que tenham a ca-pacidade de inibir a apoptose celular(Minocyclina). Medidas sistêmicas,como a hipotermia moderada (30-33o C), têm demonstrado em modelosanimais, ação neuroprotetora, por di-minuir a atividade enzimática básica,reduzindo assim o consumo de ener-

gia, e mantendo as concentraçõesintracelulares de ATP; além de reduziros níveis de Glutamato extracelular,inibir a apoptose, e atenuar a neuroin-amação1.

O uso de corticosteróides com ointuito de diminuir o dano secundá-rio da ase inamatória da lesão oi

extensivamente estudado pela sérieNASCIS (I,II e III), e permanece nosdias atuais, ainda que pela alta deuma terapêutica mais ecaz no trau-matismo raquimedular. Uma doseinicial de metilprednisolona deve seradministrada, em bolus de 30 mg/kgna primeira hora, seguida por mais 23

horas de 5,4 mg/kg/h, se iniciado nasprimeiras três horas após o trauma,ou mais 48 horas de 5,4 mg/kg/h demetilprednisolona se o tratamentooi inciado entre 3 e 8 horas após alesão. Não há indicação clínica para




o início de corticosteróides após 8horas do traumatismo.

O uso do corticosteróide deveser acompanhado com proteção damucosa gástrica, através do uso doomeprazol (40 mg/dia) e da iver-mectina, a m de evitar dissemina-ção parasitária. As raturas expostas,a gravidez, epíses de crescimentoabertas e risco iminente de morte,

constituem contra indicações para ouso da metilprednisolona.

tmen Cgc dtumsm rqumedulO tratamento cirúrgico no le-

sado medular consiste na remoçãode pressões extrínsecas (descom-

pressão) e estabilização do seg-mento da coluna vertebral instável

após o trauma. O momento idealpara a realização deste procedi-mento ainda não está clínicamentedemonstrado.

Experimentalmente, o grau dehiperemia precoce por reperusão,após a descompressão neural, é in-versamente proporcional ao inter-valo até a cirurgia e proporcional àrecuperação eletrosiológica.

A descompressão medular pro-move condições para a restauraçãodo uxo sanguíneo, que deve ser es-timulada por manutenção dos níveispressóricos elevados (Pressão Arte-rial Média > 85 mmHg); Enquantoa estabilização, além de acilitar oscuidados e a movimentação do pa-

ciente paralítico, evita novas agres-sões ao tecido nervoso.

SUGEStÕES DE LEitUra

Kwon BK et al.: Emerging Repair, Regeneration, and Translational Research Advances or Spinal1. Cord Injury, Spine 35(215) Supplement S263-S270, 2010Vaccaro AR, Betz RR & Zeidman SM: Principles and Practice o Spine Surgery 407-413, 20032.An HS: Synopsis o Spine Surgery 107-119; 263-267, 20013.Pardini & G. de Souza: Clínica Ortopédica, Traumatismos da Coluna Vertebral, vol 1/4 727-738,4.Dezembro 2000Uhlenbrock D: MR Imaging o the Spine and Spinal Cord 437-465, 20045.




Pseudses

Gulheme Pelsn GsPul rbe ds resWle H. C. tg

“Pseudartrose, pseudo-artrose,pseudoartrose, retardo de consolida-ção, não união, se eu não sei nem o

nome, como poderei tratar ? “ Walter Targa.

Utilizamos para ns de pesquisaa denição ornecida pelo FDA paraestudos clínicos e de novos disposi-tivos, que considera um retardo deconsolidação uma ratura que nãoconsolida em seis meses, e uma não-

união aquela que completa nove me-ses, sem evolução radiográca nosúltimos três meses.

A melhor denição, sem autor de-nido, “é uma ratura que não consoli-dou e não apresenta sinais clínicos ouradiológicos de que irá consolidar, nãoaguarde nove meses antes de agir”

EtioLoGia:Classicamente, considera-se como

principais etiologias as de caráter bio-lógico ou mecânico, ou seja, estabili-dade da ratura.

As características biológicas, a vas-cularização local, são denidos pela

energia do trauma, com necrose dosragmentos envolvidos, ou pelas con-dições do paciente, como diabéticos,tabagistas, que podem ter alteraçõesda microvascularização local, levandoa diculdades na consolidação.

Da parte mecânica, as pseudar-troses hipertrócas denotam mobili-dade do oco de ratura, ou alta de

estabilidade, levando a um calo queaumenta sua área de contato embusca de estabilidade.

Epidemiologia é variável segundoa onte, mas acredita-se que seja emtorno de 5% de todas as raturas deossos longos no adulto, mais preva-lente na transição metáse-diáse

da tíbia distal e proximal, e na regiãosubtrocanteriana do êmur.

Sua prevalência aumenta comtraumas de alta energia, com cober-tura de partes moles pobre, e cominecção.

CLaSSiFiCação:

Utilizamos duas classicações quedenem a característica biológica e aalha óssea, e com isto o tratamento.

A primeira, biológica, dene a via-bilidade das margens ósseas,Weberand Cech 1976, hpec, comcalo abundante, alargado, e linha deratura bem denida, ratura biologi-

camente viável, porem com imobili-zação ou síntese instável, nmc, ratura com calo normal, poucovisível, mas sem sinais de consolida-ção, e c, ou chama de vela, aratura que biologicamente não tem




nehuma condição de consolidação,muitas vezes sem contato ósseo en-tre as partes, neste grupo se incluemos casos onde se orma uma cápsulabrosa que pode vir a ter liquido noseu interior, a verdadeira pseudar-trose. Por este motivo, as atrócassão divididas em 4 tipos, A,B,C e D; A,cunha de torção, onde existe um rag-mento intermediário com deciência

vascular, que consolidou em um dosragmentos principais mas não con-solidou no outro, comum em raturasde tíbia tratadas com placas e parau-sos; B: Cominutas, caracterizadas porragmentos intermediários inviáveisou necróticos; C; com perda segmen-tar, independente da viabilidade ini-

cial dos ragmentos, a distância entreeles impede a ormação de osso, e D,atrócas, quando as bordas dos rag-mentos restantes evoluiu para atroae osteoporose de desuso.

A outra classicação, criada porCatagni, publicada por Paley, po-dendo levar um ou ambos os nomes,

oi criada para a tíbia, sendo diícil uti-liza-la em outros ossos; leva em consi-deração a perda óssea, a deormidade,a estabilidade, e encurtamento.

Divide-se em tipos A e B, tipo Acom perda óssea menor que um cen-tímetro, A1-móvel, A2-rígida, A2.1-sem deormidade, A2.2 deormidade

rígida, e Tipo B, com perdas ósseasmaiores, que a depender d integri-dade da íbula, podem se enquadrarem um dos 3 tipos, B1-deeito ósseosem encurtamento, B2- encurta-mento sem deeito ósseo (íbula en-

curtada ou perdida) B3- deeito ósseocom encurtamento.

trataMENtoO tratamento da não união deve

ser planejado com base no exatodiagnóstico etiológico e classicação,pensando também nos procedimen-tos prévios, condições de partes mo-les, comorbidades, e principalmente,

se existe ou não inecção local.Quando há inecção, a ressecção to-

tal dos tecidos necróticos e inectadosé o primeiro passo, e os procedimentosde reconstrução óssea e de partes mo-les devem ser planejados juntamentecom o controle da inecção.

Os métodos de tratamento de-

pendem das caracterísitcas biológi-cas e mecânicas, como visto nas clas-sicações expostas.

O método de correção mecânicadeve ser escolhido com base nas ca-racterísticas do paciente e da doença,mas o mais comum é o uso de xa-dores externos devido a sua maior

versatilidade, permitindo correçõesde deormidades, alongamentos, en-curtamentos, e evitando a presençade materiais de síntese internos quepodem avorecer a manutenção deum quadro ineccioso.

Temos como maior princípio, nocaso das osteossínteses, não lesar

as duas ontes de vascularização doosso, ou seja, se já oi utilizada umahaste intramedular, e há perda dacirculação endosteal, evitamos aomáximo trocar por uma placa, quepode associar dano à circulação pe-




riosteal e vice versa. Podemos utilizarhastes de maior diâmetro associadaa resagem de canal, quando existeuma haste no local, sem inecção:ou podemos trocar de placa de es-tabilidade relativa por absoluta, massempre visando não piorar as carac-terísticas vasculares locais, não nosimporta o princípio, se estabilidaderelativa ou absoluta, importa evitar

trocar de material devido à vascula-rização do osso; agregamos estabi-lidade, ou estimulamos a biologia,evitando trocar de tipo de síntese.

Do ponto de vista biológico, alémdos cuidados ao denir os métodosmecânicos, podem ser utilizadas di-versas técnicas de estímulo biológico

quando assim or necessário.O enxerto ósseo autólogo con-

tinua sendo o padrão ouro comoator biológico na consolidação dasraturas, sendo sua onte mais co-mum as cristas ilíacas; Outras ontesde enxerto autólogo podem ser oscôndilos emorais, planalto tibial, ole-

crano, e mais recentemente o resadode canal medular por um sistema deresagem-aspiração, com o qual nãotemos experiência.

Nos casos de não união comboa estabilidade da síntese, diástasepequena, onde radiogracamenteé diícil denir sua causa, a descor-

ticação, ou seja, com um ormãodelicado realizar múltiplas espículascorticais circunerenciais ao redor deuma alha diasária leva a estímulobiológico local suciente para a con-solidação.

A aspiração de medula óssea e in- jeção local também é eetiva em ca-sos de deeitos pequenos, sendo umprocedimento menos invasivo, mastecnicamente delicado e não isentode riscos.

Nos casos de alhas maiores quetrês centímetros temos por hábitoutilizar a distração osteogênica des-crita por Ilizarov, mesmo que a litera-

tura considere que alhas de até 6cmpodem ser enxertadas, preerimos otransporte ósseo nestes casos.

PartES MoLESA boa cobertura de partes moles,

com pele estável, músculos viáveis,são importantes no tratamento da

pseudartrose, e deve ser planejadoantes, ou em conjunto com o trata-mento denitivo.

Retalhos miocutâneos, ou ascio-cutâneos devem azer parte do arse-nal de tratamento das pseudartroses,por serem parte primordial da cura deuma grande parte dos casos de trau-

mas graves.Sua indisponibilidade no tra-tamento inicial das raturas de altaenergia também deve ser conside-rado como um ator etiológico paraa não união, uma vez que a boa co-bertura é importante para a consoli-dação óssea.

Retalhos de rotação locais, prin-cipalmente para a parte proximal eanterior da tíbia devem azer parte doarsenal terapêutico do ortopedistaaeito ao tratamento das pseudartro-ses, ou disponíveis no serviço que se




propõe a tratar deste problema.A indisponibilidade de equipe

de microcirurgia ou cirurgia plásticalevou a diversos artigos na literaturacom xação externa das raturas emdeormidades a m de obter boa su-tura de partes moles restantes , e cor-reção progressiva das deormidadescom xadores externos alongandoas partes moles juntamente com a

correção.

trataMENto NãoCirúrGiCoO tratamento das não uniões não

é obrigatoriamente cirúrgico, desdeque não haja perda segmentar, exis-tem métodos eetivos para as alhas

ósseas menores que um centímetrocom estabilidade e sem inecção.

Todos os métodos não cirúrgicosse baseiam em princípios eletrome-cânicos, estimulando as característi-cas piezoelétricas dos ossos.

Durante a marcha normal, a super-ície de tração do osso acumula cargas

positivas, enquanto a de compressãoacumula cargas negativas, este enô-meno está diretamente envolvido naestimulação dos osteoblastos e oste-oclastos na remodelação óssea.

Em nosso meio dispomos de doismétodos dierentes, a estimulaçãopor ultrassom de baixa energia, queatua percutaneamente, sobre o localda ratura, geralmente 20 minutos pordia, a estimulação por ultrassom levaa modicação das cargas elétricas lo-cais, estimulando a consolidação.

A estimulação por campo eletro-magnético pulsátil, PEMF, atua ao re-

dor do membro, geralmente por Pe-ríodos de três horas diárias, de ormapulsátil, simula as variações de cargaselétricas da marcha normal, o que es-timula a mudança de ph na superíciedo osso, estimulando os osteoclastos,e segundo alguns estudos de ciên-cias básicas, estimulando a transor-

mação de células mesenquimais emosteoclastos.

Alguns centros tem investido nouso de ondas de choque extracorpó-reas no tratamento das pseudartro-ses, baseados em uma teoria de queeste processo causa microraturascom estímulo vascular local, as evi-

dências da eciência deste métodoainda são poucas na literatura, masnos parece um método promissorcomo adjuvante no tratamento daspseudartroses.




SUGEStÕES DE LEitUra:Paley,D.,Catagni,M.,Argnani,F.et al:Ilizarov treatment o tibial non- union with bone loss. Clin1.

Orthop 24: 146-151, 1989.Mercadante, M.T.,Santin, R.A.L.: Tratamento da pseudartrose da tibia com alha óssea pelo2.método de ilizarov. Rev. Bras. Ortop. Vol. 32, 8:591-9 Agosto, 1997.Dos Reis F.B., Hungria Neto J.S., Pires R.E.S.: Pseudartrose Rev. Brás. Ortop. Vol Março de 2005.3.GUIDANCE DOCUMENT FOR INDUSTRY AND CDRH STAFF FOR THE PREPARATION OF INVES-4.

TIGATIONAL DEVICE EXEMPTIONS AND PREMARKET APPROVAL APPLICATIONS FOR BONEGROWTH STIMULATOR DEVICES-FDA - march 18-1998 disponível em http://www.da.gov/ cdrh/ode/bgsguide.htmlKevin Tetsworth, K, Cierny Ill G: Osteomyelitis Debridement Techniques: CLIN. ORTHO REL RESE-5.ARCH Number 360, pp 87-96.




Fus cm peds sses

renld Vlp

EtioLoGiaAs perdas ósseas segmentares

traumáticas decorrem de perdasagudas imediatamente no trauma,após o debridamento cirúrgico pri-mário ou, secundariamente, apósressecção óssea decorrente de inec-ção ou necrose.

EPiDEMioLoGiaA incidência anual de raturas ex-

postas de ossos longos é estimada em11.5 por 100.000 individuos. O membro

inerior responde por 40% delas. A tíbiaé o osso mais requentemente aetadosendo um dos mais diíceis de se tratare omais requentemente lesado comperdas segmentares. Em mais de 40%das raturas expostas da tíbia ocorreperda óssea signicativa . As raturasda perna tendem a ser mais graves

quando comparadas com as do braço devido ao grau de lesões dos tecidosmoles e a requência de lesões mús-culo esqueléticas associadas. As ratu-ras expostas do êmur são incomuns,habitualmente resultado de trauma dealta energia associadas à lesões múlti-plas, requentemente cominutivas, ra-

ramente com perdas ósseas.

CLaSSiFiCaçãoAs raturas com perda de substân-

cia óssea estão dentro das Gustilo IIImas constituem grupo de tratamento

especíco, em geral, não abordadonas revisões. O dierencial é o compor-tamento da alha óssea, para as quais,as propostas de tratamento conven-cional não se aplicam isoladamente.

avl ncl d dn e pssbldde de slv membOs traumas de alta energia, parti-

cularmente nas extremidades inerio-res e com perda de substância óssea,representam um grande desao para

o cirurgião. A decisão de amputar ousalvar o membro gravemente lesadoé diícil. Diversos índices tem sidopropostos para guiar tais decisões:Mangled Extremity Severity Score(MESS); the Predictive Salvage Index(PSI) ; the Limb Salvage Index (LSI) ;the Nerve Injury, Ischemia, Sot-Tissue

Injury, Skeletal Injury, Shock,

and Ageo Patient (NISSSA) Score ; and theHannover Fracture Scale-97 (HFS-97). Sua utilidade, no entanto, tem sidoquestionada e não devem ser o únicocritério para indicar a amputação. Adi-cionalmente, estudos indicam que oscustos, a longo prazo, são maiores nas

amputações do que nas reconstru-ções dessas graves lesões .

trataMENtoMedds ncsA estabilização da ratura é de un-




damental importância e idealmentedeve ser realizada no momento doprimeiro debridamento por meio dexação interna ou externa. Este pro-cedimento restaura o alinhamentodo membro, elimina movimentosbruscos no oco de ratura limitandolesões adicionais de partes moles econtaminação bacteriana. Melhora aperusão arterial e o retorno venoso,

reduzindo o edema pós traumáticoe a dor . O tratamento das lesões departes moles para garantir a melhorcobertura possível deve ser iniciado.

Plnejmen d mend ped sseApós as medidas imediatas indi-

cadas para o tratamento da raturaexposta, a alha óssea deve ser di-mensionada e minucioso planeja-mento cirurgico deve ser realizadolevando em consideração os recursosdisponíveis para sua execução.

Espera-se obter o preenchimentoda alha, mantendo-se o compri-

mento original do membro, por te-cido ósseo que se integre aos cotosremanescentes, adquira resistênciasemelhante ao osso normal e tenhacapacidade de suportar carga du-rante a deambulação.

Na reconstrução das perdas ósseasa estabilização da ratura é condição

essencial. Pode ser mantida a xaçãointerna ou externa empregada naase aguda do tratamento, ou, conso-ante as condições das partes moles eósseas e da tática cirúrgica eleita parao tratamento de ambos, partes moles

e osso, promover a substituição da-quela osteossíntese.

Existe um limite dentro do qualuma lesão óssea, com perda desubstância, ainda que estável, possaser espontaneamente reconstituída.Acima deste limite, denominado alhaóssea crítica , ocorre a necessidade dealguma intervenção para que a repa-ração possa ser levada a cabo.

Ene sse ulg uhmlgO enxerto osseo autólogo pode

ser utilizado, preerencialmente, paraalhas ineriores a 6 cm. O tempo paraa incorporação do enxerto é prolon-gado e sua quantidade limitada. A

ocorrência de inecção no leito a serenxertado e cicatrizes do envelope departes moles comprometem a revas-cularização do enxerto. O osso ilíaco éa principal onte de enxerto e a via deacesso para a sua aplicação dependeda reparação realizada nas partes mo-les, sendo a póstero lateral uma boa

escolha para a tíbia. Enxertos homó-logos tem sido utilizados em grandevariedade de situações clínicas, masexiste preocupação com respeito àsreações imunológicas, com o risco detransmissão de doenças inecciosas,além da perda do potencial bioló-gico ou da integridade biomecânica

como resultado de variados métodosde preservação e esterilização. Maisrecentemente outros substitutos ós-seos também tem sido empregados,como as distintas ormas de osatosde cálcio.




Fíbul vsculzdA reparação das perdas ósseas

com enxerto de íbula vascularizada,em geral do membro contra lateral, éopção bem documentada. Necessitade um bom leito de partes moles evasos adequados para anastomosemicrocirúrgica, a ser realizada porequipe especializada. O tempo deconsolidação é prolongado, neces-

sitando de osteossíntese interna ouexterna até que o enxerto possa su-portar carga total.

Encumen gudO encurtamento agudo dos

membros como alternativa terapêu-tica para as perdas ósseas segmenta-

res aparece na literatura mais recen-temente. Decorre, principalmente, dapotencial capacidade de se recons-truir o membro encurtado através dealongamento subsequente.

Uma das grandes questões susci-tadas por este método de tratamento,e que ainda não apresenta resposta

na literatura, diz respeito à magni-tude suportável de encurtamento,sem comprometimento da perusãotecidual. Outra dúvida importante é aintererência resultante na unção domembro devido à variação de com-primento das partes moles, particu-larmente dos músculos.

A maior parte dos autores con-corda que encurtamentos agudos dedois ou três centímetros podem serrealizados com segurança, e deveriamser mesmo o tratamento de escolhanas perdas ósseas de pequena mag-

nitude. A possibilidade de se alongaros membros, em extensão considerá-vel, está artamente documentada epermite a equalização subsequentedo membro

tnspe sse.Uma orma especial de se promo-

ver a regeneração óssea oi detalhadapor Ilizarov. Postulou que a aplicação

de tração gradual em tecidos vivoscria um estresse que pode estimular emanter a regeneração e crescimentoativo de certas estruturas teciduais. De-nominou-o de “Lei da Tensão-Estresse”,onde, tecidos submetidos a constantee vagarosa tração tornam-se metabo-licamente ativados, um enômeno ca-

racterizado pela estimulação tanto dasunções celulares prolierativas comodas biosintéticas. Esta maneira de seinduzir a regeneração óssea, promo-vendo tração gradual das células dotecido imaturo do calo ósseo, tambémchamada de osteogênese por tração(distraction osteogenesis, em língua

inglesa) permite o tratamento de a-lhas ósseas e alongamento ósseo emmagnitudes jamais imaginadas antesda sua concepção. As bases para queeste enômeno biológico seja poten-cializado também oram muito bemdescritas: osteotomia de baixa energia,preerencialmente metasária, com

máxima preservação dos tecidos mo-les, periósteo e endósteo; xação es-tável com carga precoce; observaçãodo tempo de latência antes do inícioda tração; tração com ritmo e ampli-tude especícos. A observação destes




conceitos é o que de ainda mais novose apresenta, com extensa comprova-ção clínica, no campo da regeneraçãoóssea, especialmente no esqueletoapendicular. As modicações maisrecentes e signicativas, já incorpora-das na prática clínica, encontram-senas ormas de estabilização (externaou interna).A despeito da eciênciadesta orma de regeneração óssea, o

tempo dispendido e as complicaçõesainda são atores críticos, mas previsí-veis. A osteogênese por tração cria umambiente de prolongada demandapor células ormadoras de osso. Emcontraste com a consolidação de umaratura não complicada, que pode es-tar completa em cerca de seis sema-

nas, na osteogênese por tração a neoormação óssea deve continuar pormeses. Durante este tempo, célulasormadoras de osso devem ser recru-

tadas e expandidas para satisazer anecessidade de regeneração óssea naárea a ser reparada.

Encumen pcl segudde nspe e lngmenNas grandes alhas o encurta-

mento agudo parcial auxilia na cober-tura da erida por tecidos moles, dimi-nuindo a tensão e o espaço na erida

aberta, permitindo, em alguns casos,o echamento primário tardio ou acicatrização por segunda intenção oumesmo enxerto de pele simples, pres-cindindo-se de extensivos enxertos li-vres. O espaço remanescente entre osragmentos ósseos pode ser reparadocom transporte ósseo e a dismetria,

resultado do encurtamento, por alon-gamento. O uso de xadores externoscirculares ou não é condição indispen-sável nesta técnica.

SUGEStÕES DE LEitUraGiannoudis, P V, Papakostidis, Roberts, C: A review o the management o open ractures o the1.tibia and emur Journal o Bone and Joint Surgery - British 2006; 88-B (3): 281-289.Alonso, J E, Regazzoni, P: The use o the Ilizarov concept with the AO/ASIF tubular ixateur in the2.trestment o segmental deects. Ortho.Clin.North. Am. 1990; 21 (4): 655-665.DeCoster, TA, Gehlert, RJ, Mikola, EA, Pirela-Cruz, MA: Manangement o posttraumatic seg-3.mental bone deects. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2004; 12: 28-38.

Bosse M J, MacKenzie E J, Kellam, J F, Burgess A R, Webb L X , Swiontkowski M F , Sanders R W,4. Jones A L, McAndrew M P, Patterson B M, McCarthy M L, Cyril J K: A Prospective Evaluation o theClínical Utility o the Lower-Extremity Injury-Severity Scores . JBJS, 2001, 83:3 6Ilizarov, G A. The tension – stress eect on the genesis and growth tissues. Part I . The inluence5.o stability and sot tissue preservation . Clin. Orthop. Rel. Res.1989; 238: 249-281.Ilizarov, G A. The tension – stress eect on the genesis and growth tissues. Part II . The inluence6.o the rate and requency o distraccion. Clin. Orthop. Rel. Res. 1989; 239: 263-285.




osessínese em sss sepcs

Ney Cunh Pecegue d amlVncenz Gdn

Com o aumento da expectativa devida da população, as lesões relaciona-das com a osteoporose têm aumen-tado no mundo todo. Dentre essas

lesões, as raturas relacionadas estãoentre as mais comuns. Pacientes comraturas em ossos osteoporóticos sãoos que apresentam maior risco de no-vas raturas, comumente no primeiroano após a ratura. Portanto, doençasque levam à ragilidade óssea devemser investigadas e tratadas.

EPiDEMioLoGiaEssas raturas, em ossos ragiliza-

dos, têm sido denominadas de ra-turas osteoporóticas. Cerca de 50%das mulheres e 30% dos homens vãoapresentar raturas por osteoporosedurante a vida.

Segundo Linvelline, nos EstadosUnidos da América do Norte, ocorrecêrca de 1,5 milhão de raturas rela-cionadas à osteoporose, com 700 milraturas de coluna vertebral, 300 milraturas de quadril e 250 mil raturasda extremidade distal do rádio.

A osteoporose acomete mais os-sos com grande área de superície,com uma taxa de reabsorção anualde 8% nos ossos trabeculares e 0,5%nos ossos corticais.

As raturas osteoporóticas são de-nidas como raturas que ocorrem

em ossos com baixa DMO. Fraturasosteoporóticas estão associadas comum grande aumento da morbidade eda mortalidade quando comparadas

com as mesmas em osso não oste-oporóticos. Metade dos pacientescom ratura osteoporótica de quadrilvão apresentar incapacidade a longoprazo. O ator de risco mais impor-tante para uma ratura osteoporóticaé ratura osteoporótica prévia.

oBJEtiVoS GEraiS DEtrataMENtoO objetivo principal do trata-

mento do paciente idoso com oste-oporose é o pronto restabelecimentoo mais rápido possível. Devido àsco-morbidades que esses pacientesapresentam a xação inadequada

ou a prolongada imobilização como tratamento conservador aumen-tam os riscos de tromboembolismo,complicações pulmonares, úlcerasde decúbito e deterioração muscu-loesquelética generalizada, azendocom que o tratamento conservadortenha poucas indicações e que o tra-tamento cirúrgico, quando indicado,seja realizado por um cirurgião comexperiência na xação de ossos os-teoporóticos. Como podemos ver, otratamento cirúrgico está indicado nagrande maioria dos casos.




O ideal é que esses pacientes sejam tratados nas primeiras 24-48 ho-ras, pois é quando encontram-se emmelhores condições clínicas. Porém,se alguma doença colocar em risco opaciente, esta deve ser tratada e o pa-ciente equilibrado antes da cirurgia.

O procedimento deve ser o maissimples possível para diminuir o tempooperatório, perda sanguínea e o stress

siológico. Porém, sempre que pos-sível, visando conseguir estabilidadesuciente para a mobilidade precocee deambulação com apoio.

Apesar de a redução anatômica serimportante nas raturas articulares, asraturas metasárias e diasárias de-vem buscar mais a estabilidade.

Os princípios biológicos de tra-tamento das raturas devem ser apli-cados, evitando-se o descolamentodesnecessário dos ragmentos ósseospara preservar o suprimento sanguí-neo no oco raturário.

As técnicas de cirurgia minima-mente invasivas têm sido as de esco-

lha na atualidade.Soltura dos implantes com alhaóssea e não a quebra dos implantesé o modo principal de alha da oste-ossíntese nos ossos osteoporóticos.Como a DMO se correlaciona direta-mente com o poder de “pega” do para-uso, os ossos osteoporóticos não têm

resistência por si só para segurar essesparausos. Os pacientes idosos comraturas proximais do úmero e proxi-mais e distais do êmur apresentamuma taxa de soltura de implantes quevariam de 10-25% quando utilizados

implantes convencionais. Nesse sen-tido o surgimento das chamadas pla-cas com parausos bloqueados trouxeum novo impulso no tratamento dasraturas osteoporóticas.

Fixação DoSiMPLaNtES NoS oSSoSoStEoPorótiCoSA diminuição da massa óssea, a

ragilidade cortical e as mudanças es-truturais com o alargamento do canalmedular, devem ser levadas em consi-deração no momento de se escolher omelhor método de xação interna e aser usado.

Também deve ser levado emconta que pacientes com osteoporose

têm uma diminuição da expectativade vida e uma baixa demanda ísica,portanto as complicações a longoprazo das artroplastias não vão acon-tecer nestes pacientes. Isto tem eitocom que as artroplastias sejam cadavez uma opção no tratamento dessasraturas. Com a maior utilização das

artroplastias tem aumentado a inci-dência das raturas peri-protéticas .Osprincípios de tratamento que regemas raturas osteoporóticas devem tam-bém ser aplicados nas raturas peri-protéticas. O maior problema no tra-tamento cirúrgico dos pacientes comosteoporose é a xação do implante

ao osso, que vai depender a interacedo implante ósseo.

ParaFUSoS CoNVENCioNaiSA resistência à soltura de um pa-

rauso colocado no osso depende do




tamanho do parauso, do diâmetro darosca e da qualidade do osso. Estudosrecentes mostraram que a orientaçãodo trabeculado ósseo é importante.Parausos colocados paralelos ao pa-drão trabecular são mais resistentes àsoltura do que os colocados através dopadrão trabecular. A qualidade óssea éa principal determinante do poder depega do parauso.

Portanto, para que posamos tera maior resistência de um parauso àsoltura em um osso osteoporótico,o parauso deve: 1- ser colocado omais paralelo possível ao trabeculadoesponjoso, 2- ter o maior diâmetropossível e 3- deve ser xado em ossocortical. O osso cortical tem uma

densidade mineral maior e portantomaior resistência à soltura, do que oosso esponjoso. Assim, em um ossoosteoporótico, um parauso de menordiâmetro xado na cortical terá maiorresistência do que um parauso de es-ponjosa de maior diâmetro mas quenão ancora na cortical.

Em casos de osteoporose severa,um outro recurso que pode ser uti-lizado é o reorço do parauso com ouso de cimento ósseo de polimetil-metacrilano. Este cimento é injetadono oriício dos parausos que não sexaram e o parauso é inserido no ci-mento.

PLaCaS CoNVENCioNaiSA resistência do sistema de xação,

quando se utiliza uma placa conven-cional, depende do atrito entre a placae a superície óssea, que por sua vez

depende da “pega” do parauso noosso (g. 1). Outros atores que ae-tam a resistência da montagem complacas é o contato entre os ragmen-tos ósseos, e o número e a posição deparausos colocados na placa. Assimsendo, em ossos osteoporóticos, de-vem ser usadas placas longas, comparausos espaçados, sempre que pos-sível com parausos ancorados em cor-

tical e a placa de modo antideslizantee procurar sempre o contato ósseoentre os ragmentos, muitas vezes ascustas de uma impacção controlada.Quando uma grande instabilidadeestá presente, pode se utilizar a xaçãocom dupla placa ou enxerto de íbulaintramedular.

Fgu 1. Plcs cnvencns

PLaCaS BLoQUEaDaSAs placas com oriícios rosqueados,

que permitem que os parausos sejam

rosqueados na própria placa, oram omaior avanço no tratamento atual dasraturas osteoporóticas. Ao contráriodas placas convencionais, essas placasnão dependem do atrito da placa coma cortical óssea e da pega do parauso




no osso ragilizado, pois uma vez queos parausos são atarraxados na placa,isto cria um sistema de ângulo xoque aumenta a resistência ao arran-camento do sistema placa-parauso,o que é de undamental importâncianos ossos osteoporóticos. Esses siste-mas devido a sua semelhança mecâ-nica com os xadores externos sãodenominados de xadores internos

(g. 2)

Fgu 2. Plcs blqueds

A maioria dos dispositivos de pla-

cas bloqueadas existentes hoje possuium oriício combinado que permiteque o parauso seja colocado de ormabloqueada ou convencional (g. 3), ex-pandindo a utilização desse sistema etornando os muito versáteis, o que éde undamental importância nos os-sos osteoporóticos. As placas bloque-

adas aumentam muito a estabilidadeda montagem, uma vez que a estabili-dade depende mais da interace placa-parauso com estabilidade angular doque a interace placa-osso.

A utilização das placas bloqueadas

com o uso de parausos bi corticais,associada às técnicas cirúrgicas mini-mamente invasivas, melhorou muito oresultado e diminuiu a taxa de compli-cações nas raturas osteoporóticas.

Fgu 2. Plcs blqueds

HaStES iNtraMEDULarESAs hastes intermediares bloquea-

das são o tratamento de escolha paraas raturas diasárias do êmur e da tí-bia, em ossos osteoporóticos. As hastesmantêm grande área de contato ósseo,dividem a carga e, em circunstâncias

especiais, oerecem xação sucientepara permitir o apoio precoce domembro aetado. Com o surgimentode novos modelos de hastes, estastem permitido a extensão de indica-ção para algumas raturas metasárias.As hastes intramedulares, devido assuas características biomecânicas, tem

maior resistência à alha do que as pla-cas, o que as tornam de grande valianas raturas diasárias dos ossos comosteoporose, principalmente naque-las em que não existe contato ósseo ealha na cortical oposta. O ponto mais




raco, e que mais apresenta problemasna xação intramedular de ossos oste-oporóticos, é o parauso de bloqueio.A melhoria da xação dos parausosde bloqueio pode ser conseguidacom o bloqueio em vários ângulos di-erentes, com o uso de arruelas, como reorço com cimento ortopédico ecom a utilização de novos modelos dehastes que apresentem parausos blo-

queados nas hastes, criando tambémum sistema de ângulo xo.

BaNDa DE tENSãoA técnica da banda de tensão

é geralmente utilizada nas raturastransversas de regiões onde vigorosostendões tendem a tracionar os rag-

mentos. Essa técnica consegue umaxação rígida e segura para permitir amobilidade precoce. A banda de ten-são tem vantagens adicionais nos os-sos osteoporóticos, uma vez que parteda xação é eita nos tendões e liga-mentos conectados às raturas e queusualmente são mais resistentes do

que o osso ragilizado. As raturas depatela, olecrânio, proximal do úmero emaléolo medial tem sido tratadas comsucesso por esta técnica.

rEForço E SUPortEDevido as racas condições me-

cânicas do osso osteoporótico, e, por

consequência, raturas multiragmen-tares e com alha óssea, várias técnicasde reorço e suplementação tem sidoutilizadas para estimular a consolida-ção e suporte dessas raturas. Os en-xertos ósseos autólogos são a primeira

opção para essa unção, entretanto,devido as baixas densidades óssease ao raco potencial biológico, alémde poucas quantidades disponíveisnesses pacientes, outras ormas têmsido utilizadas como o reorço comcimento ósseo de polimetilmetacri-lato, os cimentos eitos com osato decálcio, que adere melhor ao osso, masque não tem características mecânicas

para dar suporte, devendo ser utilizadopara preencher cavidades.

Outros substitutos ósseos têm sidoutilizados na tentativa de reorçar eestimular a consolidação, entre eles oenxerto de cadáver, matriz óssea des-mineralizada e o sulato de cálcio, en-tre outros.

CUiDaDoS PóS-oPEratórioSOs cuidados pós-operatórios de-

vem incluir, não só a terapia ísica comotambém a reabilitação psicossocial. Adepressão é um achado comum entreesses pacientes, e, por isso, eles devem

ser estimulados a participar dos pro-gramas de reabilitação. Esses pacientesdevem ser acompanhados por umaequipe multidisciplinar, uma vez quemuitos deles apresentam-se desnutri-dos, com doenças sistêmicas descom-pensadas como diabetes, hipertensãoarterial e imunossuprimidos, o que

tem levado a uma alta taxa de com-plicações. Uma albumina seria menordo que 35mg/dl indica desnutriçãocrônica o que aumenta, consideravel-mente, a taxa de inecção. Um grandenúmero de pacientes apresenta décit




cognitivo o que torna diícil consegui-rem deambular com o apoio parcial,azendo-se necessária a retirada com-pleta do apoio até que a ratura estejaem condições de suportar carga total.

Em conclusão, com o aumentoda osteoporose ao redor do mundo,devemos acreditar que a osteopo-rose será uma epidemia nos próximosanos. Todo paciente de meia idade,

com uma ratura de baixa energia,deve ser encarado como um pacientecom osteoporose e os princípios de

tratamento de ossos osteoporóticosdevem ser empregados.

Esses princípios são:cirurgia minimamente invasiva.a)placas em ponteb)hastes intramedulares bloqueadasc)impacção controladad)reorço ósseoe)artroplastias )Por m, o tratamento da osteopo-

rose deve azer parte do tratamentodas raturas.

SUGEStÕES DE LEitUra.Cornell C.N., Internal Fracture Fixation in Patients with Osteoporosis. J.Am Acad Orthop1.Surg.2003;11:109-119

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tum pdc e mbse

vens pundKd Edsn KjmJge ds Sns Slv

FiSioPatoLoGiaO paciente vítima de trauma tem

um risco aumentado de desenvolver

a trombose venosa prounda (TVP),pois aeta diretamente a tríade deVirchow (estase venosa, lesão en-dotelial e hipercoagulabilidade). Alesão do endotélio vascular estimulaa agregação das plaquetas e a libera-ção de tromboplastina tecidual, queativa o sistema extrínseco da cascata

da coagulação. Ao mesmo tempooutras substâncias teciduais ativamo sistema intrínseco da coagulação,via atores XIa e XIIa. O caminho co-mum de ambos os sistemas é a ativa-ção do ator X, que converte o atorII (protrombina) em ator IIa (trom-bina), que convertem o brinogênio

em brina ormando o trombo.

EPiDEMioLoGiaAproximadamente 10% dos pa-

cientes com ratura no quadril têmevidência de trombose venosa pro-unda (TVP) assintomática nos pri-meiros dias da internação. O retardo

no início da prolaxia az com que aincidência aumente para 55%. Coma prolaxia medicamentosa a inci-dência de TVP cai para 1 a 2%.

O maior problema relacionadocom a TVP é a tromboembolia pul-

monar (TEP), que é decorrente dodesprendimento do trombo das veiasproundas dos membros e a oclusão

de vasos pulmonares, ocasionandomorte em 66% dos pacientes nos pri-meiros 30 minutos após a embolia. As

TVP proximais têm maior chance dedesprendimento que as TVP distais.Felizmente 84% das TVP ocorremnas veias proundas da panturrilha emenos de 40% nas veias mais proxi-

mais. Devemos ter cuidado porqueo trombo pode progredir das veiasproundas para as mais proximais em25% dos pacientes.

Os pacientes vítimas de traumaque têm aumento na incidência de

TVP/TEP, são os que apresentam as-sociação com ratura da coluna, lesão

raquimedular, ratura da pelve, dosossos longos dos membros ineriorese politraumatizados.

DiaGNóStiCoO diagnóstico clínico da TVP é

muito diícil, pois os sinais clínicos sãoinespecícos e mais de dois terços

dos pacientes apresentam a pato-logia de orma silenciosa. O sinal deHoman (dor na região poplítea à dor-siexão orçada do pé) tem a acuráciavariando de 8 a 56%.

A venograa com contraste era o




exame de eleição para o diagnósticoda TVP, mas por não poder ser eito demaneira seriada, causar ebite em 4 a24% dos pacientes e poder provocarreação alérgica, não é mais o métodode escolha. Além disso, pode apre-sentar diculdade de interpretaçãopor problemas técnicos.

Atualmente o exame padrão é oDoppler venoso não invasivo, pois é

de ácil realização, pode ser eito demaneira seriada e com a experiênciado examinador reduz os resultadosalso-positivos. A acurácia é de apro-ximadamente 94%.

Uma modalidade diagnósticacom alta sensibilidade e alta especi-cidade é a venograa por ressonância

magnética. Também tem como van-tagem a detecção de TVP em locaisde diícil acesso para a ultrassonogra-a ou a venograa. Entretanto, temcomo desvantagens o alto custo e adiculdade com pacientes obesos,politraumatizados e pacientes comxador externo.

Os sinais clínicos da TEP incluemdispnéia, dor torácica, hemoptise, a-lha do coração direito e hipotensão. A

TEP é atal em 66% dos casos.O exame de escolha para o diag-

nóstico da TEP é a tomograa com-putadorizada helicoidal, preeren-cialmente com injeção de contraste

intravenoso.

trataMENtoEm pacientes vítima de trauma a

TVP oi a segunda complicação mé-dica mais requente, a segunda causa

de prolongamento da internação e aterceira causa de aumento da morta-lidade e custos hospitalares.

O mais importante é o tratamentopreventivo, porque a não prevençãoda TVP aumenta a mortalidade, mor-bidade a curto e médio prazo, o custoe os recursos utilizados no tratamentodos pacientes com alto risco. E tam-bém porque há evidências de que a

prolaxia adequada reduz a incidên-cia de TVP e TEP, sem provocar signi-cativo aumento do sangramento.

As recomendações de trombo-prolaxia para os casos de ratura doquadril abaixo discriminadas oramretiradas do oitavo guia prático da American College o Chest Physician

Evidence-Based Clínical Practice ACCP.Está recomendado o uso de trom-a)boprolaxia em todos os pacientescom ratura do quadril. A prolaxiapode ser eita com ondaparinux,heparina de baixo peso molecular(HBPM) ou antagonista da vitaminaK (wararina - INR alvo de 2,5).

Nos pacientes com ratura dob) quadril não está recomendado ouso isolado de ácido acetil salicí-lico (AAS).Nos pacientes com ratura doc)quadril que terão sua cirurgia re-tardada, é recomendado iniciar aprolaxia com HBPM ou heparina

racionada desde a internação.Nos pacientes com alto risco ded)sangramento recomenda-se ouso de métodos mecânicos comocompressão pneumática intermi-tente.




Assim que o risco de sangramentoe)diminuir, deve-se substituir ouagregar a prolaxia medicamen-tosa ao mecânico.Para pacientes submetidos a oste- )ossíntese do quadril recomenda-se que a prolaxia se estendaalém de 10 dias, até 35 dias apósa cirurgia.Para pacientes com ratura isoladag)

distal ao joelho não está reco-mendado o uso rotineiro de trom-boprolaxia.

Heparina de baixo peso molecu-lar (HBPM) - enoxiparina e deltapa-rina - polímero de polissacarídeosmais especícos para a inibição do

ator Xa. É bem absorvida por viasubcutânea e tem vida média de 3a 12 horas. Como a excreção é renal,deve-se ter cuidado nos pacientescom insuciência renal. A dose pro-lática da enoxiparina é de 40mg SC

por dia e da deltaparina é de 5.000unidades por dia.

Antagonistas da vitamina K - war-arina - inibe a carboxilação das pro-teínas dependentes da vitamina K (II,VII, IX, X) e as proteínas anticoagu-lantes C e S. Atinge nível plasmáticoem 1,5 hora e tem meia-vida de 2 a3 dias. A prolaxia deve ser iniciadacom 5mg por dia, e no quarto dia

avaliar o INR, que deve estar em 2,5± 0,5. Nos casos de necessidade deanticoagulação mais rápida, pode seiniciar com 10mg por dia, mas o con-trole do INR deve ser diário.

Pentassacarídeos (PS) - onda-parinux - análogos sintéticos da se-quência pentassacarídica antitrom-

bínica encontrada na HBPM. Inibeseletivamente a atividade do atorXa e também inibe a ormação detrombina. A dose recomendada é de2,5mg por dia, via subcutânea.

SUGEStÕES DE LEitUraGeerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Preventions o venous thromboembolism: American1.College o Chest Physicians Evidence-Based Clínical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.2008; 133:381S-453S.Kearon C. Natural history o venous thromboembolism. Circulation. 2003;107 (Supll23):22I-30I.2.Caprini JA, Arcelus JI, Maksimovic D, et al. Thrombosis prophylaxis in orthpedic surgery: current3.

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Embl gdus

Mc tl Csrbe a Lm Snnrcd Cdenu Fee

O número de procedimentos or-topédicos relacionados a artroplastiase tratamento de traumas agudos está

aumentando, assim como a expecta-tiva de vida da população. É tambémde se esperar o aumento do númerode complicações decorrentes destascirurgias1, como inarto do miocár-dio, pneumonia, inecção no local dacirurgia, trombose venosa proundae embolia pulmonar sendo as mais

comuns. No entanto, uma das com-plicações mais graves é a síndrome daembolia gordurosa1.

A real incidência da embolia gor-durosa não é conhecida. Portanto,toda vez que um paciente com raturaapresentar sinais de diculdade respi-ratória e/ou alteração mental, o diag-

nóstico de embolia gordurosa deveser pensado, embora não seja o maiscomum1-3.

DEFiNiçãoEmbolia gordurosa é a presença

de gotículas de gordura na microcir-culação periérica e/ou no pulmão,com ou sem sintomas clínicos1. Por-tanto, não é toda embolia gordurosaque progride para síndrome da embo-lia gordurosa. A síndrome da emboliagordurosa é caracterizada por sinto-mas clínicos graves, decorrentes da

embolia gordurosa. Os principais sinaissão insuciência respiratória, conusãomental e petéquias cutâneas, que em

geral aparecem em até 24 horas após otrauma1, 2. Gurd e Wilson2, 4 publicaramum critério para denir e diagnosticara síndrome da embolia gordurosa. Se-gundo os autores, é necessária, para odiagnóstico, a presença de dois sinaisdenominados maiores (insuciênciarespiratória, acometimento cerebral e

petéquias cutâneas) ou a presença deum sinal maior associado a quatro dosseguintes sinais: pirexia, taquicardia,alterações na retina, icterícia, oligúriaou anúria, presença de gordura naurina ou escarro, queda inexplicada dohematócrito ou número de plaquetas.Gurd e Wilson receberam críticas por

não incluir gasometira arterial em seuscritérios1.

EPiDEMioLoGiaComo não existe um critério uni-

orme para diagnóstico da síndromeda embolia gordurosa, sua incidên-cia varia muito na literatura (0,25% a35%)1. Acredita-se que é quatro vezesmais comum em homens, especial-mente em jovens entre 10 e 40 anosde idade2. É muito mais comum apósraturas dos ossos longos, principal-mente do êmur1, 2. Quando a ratura




do êmur é bilateral, acredita-se que aincidência seja ainda maior. É tambémmais comum nas raturas echadas doque nas expostas2, após a realização depróteses bilaterais no mesmo procedi-mento e após o uso de hastes intrame-dulares resadas quando comparadaàs não resadas. No entanto, o uso dehastes não resadas não protege o pa-ciente contra a síndrome da embolia

gordurosa1. A demora na estabilizaçãoda ratura e nas reduções echadas,também leva a um aumento na inci-dência. Embora rara, pode surgir apósinstrumentação da coluna, queimadu-ras ou traumas no tecido gorduroso1.

EtioLoGia

A causa mais comum da emboliagordurosa é o trauma, principalmenterelacionado a dois atores: movimentode ragmentos ósseos instáveis e re-sagem do canal medular, que eleva apressão intra-canal1. O movimento dosragmentos ósseos leva a lesão da me-dular óssea e a inltração da mesma na

circulação. O aumento da pressão in-tra-canal pela resagem orça a medulaóssea, gordura e pequenos ragmen-tos ósseos para a via venosa do osso.O mecanismo exato da siopatologianão é completamente conhecido2. Háduas teorias1, 2. A mecânica arma queo aumento da pressão intra-medular

empurra gordura e medula óssea paraos canais venosos do osso. Isto leva aormação de êmbolos de gordura, quevão obstruir os pequenos vasos nopulmão e demais órgãos, causandosua insuciência. A embolização do sis-

tema nervoso central leva a alteraçãocerebral. No entanto, ainda não estáclaro como os êmbolos passam peloscapilares pulmonares e vão obstruir acirculação no cérebro. É provável queo aumento da pressão no lado direitodo coração, orce os êmbolos a se de-ormarem e alcançarem a circulaçãosistêmica1. A outra teoria, conhecidacomo biomecânica, arma que ocor-

rem alteração ísico-químicas quandoos êmbolos de gordura sorem açãode uma proteína conhecida com li-poproteína lipase, resultando na libe-ração de substâncias tóxicas que vãocausar lesões nos capilares pulmona-res, aumentando sua permeabilidadee levando a insuciência respiratória.

Na teoria biomecânica, também háobstrução capilar, aumentando aindamais a lesão1.

QUaDro CLÍNiCoA síndrome da embolia gordu-

rosa é uma desordem multisistêmica. Taquicardia, taquipnéia e ebre são os

sinais clínicos e normalmente surgementre 12 até 72 horas após o trauma2,

5. Os sintomas podem ser inicialmenteleves, mas podem progredir para aorma mais agressiva da síndrome,principalmente durante a manipulaçãode ossos longos, colocação de próte-ses ou redução echada de raturas. Os

órgãos mais aetados são os pulmõese o cérebro, mas pode haver acome-timento cardiovascular e cutâneo. Asíndrome da embolia gordurosa semsintomatologia pulmonar é rara1. Nor-malmente há taquipnéia e algum grau




de hipoxemia. As alterações cerebrais,em geral se iniciam com conusãomental, são atribuídas ao edema cere-bral, que decorre da hipóxia, isquemiae lesão vascular cerebral causada portoxinas. Felizmente, estas alterações,na maioria dos casos são reversíveis1. Éimportante descartar lesões cerebraiscausadas pelo trauma2. As alteraçõescardiovasculares ocorrem após o aco-

metimento pulmonar pelos êmbolos.Pode ocorrer aumento da pressão naartéria pulmonar, hipotensão, dimi-nuição da unção cardíaca e arritmias.Alterações cutâneas acontecem entre25% e 95% dos casos1. Em geral hápetéquias na região anterior do tórax,pescoço, axila, mucosa oral e conjun-

tiva. As petéquias permanecem por 24horas em média.

DiaGNóStiCoO diagnóstico da síndrome da em-

bolia gordurosa não é ácil devido a va-riedade de apresentações clínicas. Nãohá sinal patognomônico. O conjunto

de sinais e sintomas, associado comexames laboratoriais e exclusão de ou-tras aecções é que conrmam o diag-nóstico. Todo paciente com ratura deum osso longo, em especial do êmur,que apresentar hipoxemia, conusãomental e petéquias, o diagnóstico desíndrome da embolia gordurosa deve

ser lembrado

2

. A hipoxemia pode serconrmada com a gasometria arterial.Glóbulos de gordura podem ser no-tados no sangue, escarro ou urina. Aradiograa do tórax pode mostrar in-ltração alveolar e perihilar, e sinais de

congestão cardíaca. A ressonância docérebro pode mostrar edema cerebral1.

trataMENtoNão há tratamento denido para a

síndrome da embolia gordurosa1. Nor-malmente o tratamento é sintomático,e busca corrigir ou amenizar as altera-ções provocadas pela síndrome2, 3.

Antes do aparecimento do quadro

é possível tomar medidas preventivaspara evitar ou diminuir a sua gravidade.A estabilização precoce das raturasdos ossos longos talvez seja a medidapreventiva mais ecaz1-3, 5. Em pacien-tes com condições clínicas ruins paraa xação denitiva, uma boa alterna-tiva é o emprego da xação externa.

A instalação de um “respiro” durante aresagem óssea, pode diminuir a pres-são intra-canal e também auxiliar naprevenção1. A lavagem e curetagemdo canal medular ósseo antes da in-serção de uma prótese também po-dem ajudar, porque diminui a quanti-dade de medula óssea disponível para

embolização. O uso de corticóides notratamento ainda é controverso1-3, 5. Amaior morbidade da síndrome da em-bolia gordurosa está relacionada coma disunção pulmonar. Pacientes comacometimento do sistema nervosocentral tem pior prognóstico quandocomparado com os que não têm esse

tipo de sintoma

1

. Com uma terapiasintomática de suporte mais eciente,assim como a xação precoce e de-nitiva das raturas, o prognóstico dasíndrome da embolia gordurosa temmelhorado signicativamente .1




SUGEStÕES DE LEitUraAkhtar S. Fat embolism. Anesthesiol. Clin. 2009;27: 533-50, table o contents.1.

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tn

Mcel abggeChsn Slb Uln

iNtroDUçãoO tétano acidental é uma doença

inecciosa não-contagiosa que aco-mete principalmente a população de

países em desenvolvimento, por contade precárias condições de assistênciaà saúde, que inclui a vacinação. Die-rencia-se da sua outra apresentação,o tétano neonatal, por ser adquiridoapós um trauma que promove a ex-posição e contato com o microorga-nismo causador, o Clostridium tetani .

Este capítulo abordará os aspectosepidemiológicos, clínicos, de preven-ção e tratamento do tétano acidental.

EPiDEMioLoGiaEstima-se que a incidência do té-

tano acidental seja de 500 mil a 1 mi-lhão de casos, com marcante dierença

entre os países desenvolvidos e os emdesenvolvimento. A doença é poucorequente nos países ricos principal-mente devido a políticas ecientes devacinação e elevado nível cultural dapopulação1.

No Brasil, a patologia é um pro-blema de saúde pública, visto que

existe associação entre cobertura vaci-nal e baixos níveis de desenvolvimentohumano2. Porém tem-se observadoa tendência de diminuição dos casosabsolutos, como mostra o gráco queabrange os anos de 2000 a 2008. Neste

período, ocorreu a redução de 72%dos casos (Gráco 1).

Gc 1

Nme de css e cecene de ncdncde n cdenl. Bsl, 20002008.

Particularmente em 2008, oram331 casos absolutos em todo territó-rio nacional, sendo: 39 na região Norte(12%); 110 no Nordeste (33%); 74 no

Sudeste (22%); 72 no Sul (22%) e 36 noCentro-oeste (11%).A prevalência é maior na região

Nordeste, sabidamente um local ondeas condições sócio-econômicas sãomais desiguais. Nesta região, ocorrepor volta de metade das inecções detétano neonatal e metade dos casosde tétano acidental do país3. A regiãoSudeste apresenta a maior redução donúmero de casos, hoje com uma inci-dência de 0,01 por 100 mil habitantes.

As séries de casos descrevem umaprevalência maior em indivíduos do




sexo masculino. Na literatura nacional,Lima e cols. descreveram uma série de53 pacientes com diagnóstico de té-tano acidental, dos quais 64% eram dosexo masculino4. Feijão e cols levanta-ram os casos no Estado do Ceará en-tre 2002 e 2005. O estudo identicou121 casos de tétano conrmados, dosquais 84,8% eram do sexo masculino5.Esta preerência pode ser parcialmente

atribuída à maior exposição a erimen-tos perurantes e cortantes por partedos homens. Neste sentido, observou-se que as ocupações mais relacionadasà inecção por tétano são agricultores,prossionais da área da construção ci-vil e de limpeza, oícios geralmente de-senvolvidos por homens. A menor pre-

valência na população eminina podeem parte ser explicada pela vacinaçãoobrigatória no período neonatal.

Medidas de maior abrangência devacinação deveriam ser tomadas emum esorço de se diminuir os casosde tétano. Dentre elas, citam-se incluira vacinação em centros de pronto-

atendimento, nas consultas regularesde prevenção do câncer de colo ute-rino, bem como a inclusão do con-ceito de “oportunidade perdida”, isto é,vacinar a população, por exemplo, emsituações de renovação da carteira deidentidade ou regularização de títulode eleitor.

A aixa etária mais acometidasitua-se entre 25 e 54 anos. Segundoo Ministério da Saúde, 51% dos ca-sos encontram-se neste grupo. Pa-cientes com 55 ou mais representamo segundo grupo mais acometido,

com um percentual de 17%. Lima ecols identicaram dois picos epide-miológicos. O primeiro correspondea pacientes jovens moradores dazona rural, e o segundo, a pacientesidosos moradores da zona urbana.Na população geriátrica, o tétano éassociado à maior mortalidade4. Pa-gliuca e cols descreveram dois casosde inecção em idosos que não ha-

viam sido vacinados e ambos evoluí-ram com óbito6.

Dados de literatura apontam que62 a 93,2% dos casos ocorrem na áreaurbana. Vale destacar que, segundoRouquairol , denem-se moradoresde área urbana e suburbana aquelesresidentes nas áreas das cidades (se-

des municipais), vilas (sedes distritais)e também aglomerações denidascomo urbanas pelos órgãos ociais1.Isto implica que áreas que tem ativi-dades estritamente de agricultura epecuária podem ser inseridas no con-texto “urbano”, justicando a aparênciadiscordante entre atividades ocupa-

cionais e procedência dos casos.No Brasil, a letalidade do tétanoacidental situa-se na aixa de 20 a 34%.Se avaliados individualmente, indiví-duos idosos e abaixo dos cinco anosapresentam taxas ainda maiores. Nospaíses desenvolvidos, a letalidade émenor, variando de 10 a 17%.2

MiCroBioLoGiaO Clostridium tetani é um bacilo

Gram-positivo esporulado e anae-róbio. Tem morologia semelhante aum alnete de cabeça, com 4 a 10µ




de comprimento. É encontrado co-mumente na pele e intestinos dosanimais, bem como na terra, areia,poeira, águas putreatas e instrumen-tos enerrujados.

A característica de poder sobrevi-ver por longos tempos no ambiente,advém da capacidade de produçãode esporos. Quando em contatocom o hospedeiro, estes esporos

transormam-se em ormas vegetati-vas, responsáveis pela patogenia. Estatransormação se dá em ambientespropícios para a anaerobiose, comotecidos desvitalizados, corpos estra-nhos, isquemia e inecções.

O período de incubação varia detrês a 21 dias e não há transmissibili-

dade entre indivíduos. A transmissãoocorre quando, na vigência de umasolução de continuidade da pele, hácontato do hospedeiro com o Clos-tridium. Todas as pessoas são suscep-tíveis, independentemente do sexoou idade. A doença não produz imu-nidade. Ela só é adquirida através da

vacinação com 3 doses, mais reorçoa cada 5 ou 10 anos.

FiSioPatoLoGiaApós a transormação para a orma

vegetativa, o Clostridium produz umaneurotoxina chamada tetanospas-mina. Ela atua nos neurotransmissores

causando hiperexcitabilidade do sis-tema nervoso central que resulta emgraves contraturas e espasticidades.Concentrações tão baixas quanto 2,5nanogramas por quilograma de peso

já podem ser letais.

QUaDro CLÍNiCoPara que haja inecção, com insta-

lação do quadro clínico, primeiro hánecessidade de ocorrer um desequilí-brio entre os mecanismos imunológi-cos de deesa e a virulência e númerode microorganismos. Fatores quepredispõem a evolução da contami-nação para a doença incluem carac-terísticas relacionadas ao hospedeiro

e ao trauma7.Atualmente sabe-se que a pre-

sença de choque, desnutrição, poli-transusão, diabetes, imunossupres-são, alcoolismo, baixa temperatura docorpo e necrose tecidual são atoresrelacionados ao hospedeiro que au-mentam a chance de haver inecção.

Em relação ao trauma, erimentos lace-rantes, com descolamento de tecidose perda de substância predispõem aodesenvolvimento da doença. Queima-duras e incisões cirúrgicas também

já oram descritas como porta de en-trada para o Clostridium5.

A maniestação clínica mais co-

mum são as espasticidades motoras,sendo o trismo o sinal mais encon-trado. No estudo de Feijão e cols, estesintoma esteve presente em 86,2% doscasos. Outros estudos relatam até 92%de trismo nos casos diagnosticados4. Oriso sardônico é outro sinal relacionadocomo a espasticidade do masseter.

Outros músculos que podem seracometidos são os da aringe (disa-gias), do esqueleto apendicular (hipe-rextensão), abdomen em tábua, pa-ravertebrais (opistótono) e diaragma,podendo haver evolução para insu-




ciência respiratória. Os espasmos sãoocasionados por estímulos de menorou maior intensidade, como sons,luminosidade, toque ou injeções. Arigidez de nuca está relacionada commaior índice de mortalidade8.

O paciente apresenta ebre baixaou ausente, sem rebaixamento do ní-vel de consciência, o que é importantequando se levam em conta os diag-

nósticos dierenciais.

DiaGNóStiCo DiFErENCiaLIntoxicação por estricnina – nãoa)

há trismo e hipertonia generali-zada durante os intervalos dos es-pasmos.Meningites – nestas condições,b)

a ebre é alta desde o início doquadro. Sinais de irritação medu-lar presente (Kernig e Brudzinsky),cealéia e vômitos.

Tetania – espasmos de extremida-c)des, sinal de Trousseau e Chvostek,hipocalcemia.Raiva – trauma que envolve ani-d)

mais (arranhaduras, mordeduras). Também não há trismos. Presençade convulsão, com alteração docomportamento.Histeria – ausência de erimentos.e)Desaparecimento dos sintomasquando o paciente se distrai.Intoxicação por metoclopramida )

ou neurolépticos – história de in-gestão dos medicamentos, ausên-cia de erimentos. Também podelevar a trismos.Processos inecciosos de boca eg)aringe – abscessos dentários, pe-

riodontite, osteomielite de mandí-bula.Doença do soro – o trismo é de-h)vido à artrite têmporo-mandibular.Há lesões de pele maculopapula-res, disunção renal e artrites.

ExaMES CoMPLEMENtarESNão há necessidade de conrma-

ção laboratorial com isolamento do

micro-organismo, pois o diagnósticoé baseado em clínica e epidemiologia.Os exames laboratoriais podem ajudarno acompanhamento das compli-cações renais ou respiratórias. Podehaver alteração do hemograma navigência de inecção associada, mashabitualmente é normal. Radiograas

de tórax e coluna são úteis para exclu-são de raturas e pneumonias. Casohaja inecção secundária, hemoculturae culturas de secreção e urina, estãoindicadas.

PrEVENção E trataMENtoPeven

O tétano é uma doença que seprevine através da vacinação. Dene-se uma pessoa como adequadamentevacinada aquela que tomou três dosesdo toxóide tetânico (DPT, DT, dT, TT),tendo sido a última dose há menosde dez anos. Recomenda-se a vaci-nação desde a inância. Nesta aixa

etária, a recomendação do Ministérioda Saúde é que sejam dadas três do-ses no primeiro ano de vida e reorçosaos 15 meses, 4 e 6 anos de idade. NoBrasil, para os menores de 12 meses, avacina tetravalente é a recomendada




(diteria, tétano, coqueluche e Hae-mophilus inuenzae tipo b). A vacina

dT (conhecida como dupla adulto,composta por associação de toxóideditérico e tetânico), quando conser-vadas em condições ideais, tem umaecácia de quase 100%. O esquemade vacinação do Ministério da Saúde

é demonstrado na tabela 12.São considerados erimentos com

risco mínimo de tétano os erimentossuperciais, limpos, sem corpos estra-nhos ou tecidos desvitalizados. Noserimentos com alto risco de tétanoincluem-se os erimentos proundosou superciais sujos; com corpos es-

tbel 1. Esquem e enões p vcn. Fne MS.

tbel 2. Esquem de cndus plcs de cdcm p de emen e su vcnl. Fne: MS.




tranhos ou tecidos desvitalizados;queimaduras; eridas puntiormes oupor armas brancas e de ogo; mor-deduras; politraumatismos e raturasexpostas. O esquema de prevençãorente a cada tipo de erimento é des-crito na tabela 22.

tmen Todos os pacientes que serão tra-

tados por tétano acidental devem ser

internados. Em casos mais graves, uni-dades de terapia intensiva estão indi-cadas. A equipe multidisciplinar deveter experiência e ser bem treinada.Os cuidados com a erida não devemser negligenciados. Deve-se realizardesbridamento de todos os tecidos

necróticos, drenagem de hematomase diminuição de espaços mortos. Re-comenda-se sedar os pacientes combenzodiazepínicos como midazolan,diazepam ou clorpromazina.

A imunoglobulina humana anti-tetânica (IGHAT) é usada para neutra-lização da toxina tetânica. No Brasil aapresentação é intramuscular e deveser administrada em dois grupos

musculares dierentes, como glúteos,vasto lateral da coxa ou deltoide. Naalta da (IGHAT), deve-se administrar osoro antitetânico (SAT), este disponíveltanto intramuscular quanto endove-noso (tabela 3)2.

Para erradicação do Clostridium

tbel 3. recmend p us plc d s nenc.Fne: MS.

tbel 4. recmend p us d nbc. Fne: MS.




tetani , a medicação de escolha é apenicilina G cristalina, tendo-se comoopção o metronidazol (tabela 4)2.

CoNCLUSãoCirurgiões ortopedistas requen-

temente se deparam com lesões depele, associadas ou não a raturas. Naprática clínica diária, particularmenteem serviços de emergência, é papel

do ortopedista investigar ativamentese o paciente possui história de va-cinação contra tétano acidental. Da

mesma orma, deve-se, dependendodas características da lesão, orientar opaciente e prescrever a prolaxia anti-tetânica.

Frente a erimentos com alto riscode tétano, como raturas expostas,mordeduras, erimentos por armasbrancas ou de ogo, independente-mente da ocasião e local do atendi-mento, é de undamental importância

a atenção do médico assistente naprevenção do tétano acidental.

SUGEStÕES DE LEitUraRouquairol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e Saúde. 6ª edição, Medsi Editora Médica e1.Cientíica Ltda, Rio de Janeiro, 2003.Ministério da Saúde. Guia Brasileiro de Vigilância Epidemiológica. Brasília, p. 17-26, 2009.2.Sistema Único de Saúde. Banco de dados DATASUS. Série histórica de casos de doença de3.notiicação compulsória por unidade ederada (1980-2003) HTTP://portalweb02.saude.gov.br/ portal/sus/visualizar_texto.cm? Acesso em 16 mar 2011.Lima VM, Garcia MT, Resende MR, Nouer AS, Campos EO, Papaiordanou PM, da Silva LJ. Acci-4.dental tetanus: clínical and epidemiological proile o inpatients at a university hospital. VerSaúde Publica. 1998; 32(2):166-71.Feijão AR, Brito DM, Peres DA, Galvão MTG. Tétano acidental no Estado do Ceará, entre 2002 e5.2005. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2007;40(4):426-430.

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Síndme cmpmenl

Lucn ruz tes

iNtroDUçãoDentre as urgências ortopédicas,

a Síndme Cmpmenl (SC) étalvez aquela que possa ser negligen-ciada pelo especialista em ortopedia

com maior requência. Associada atrauma, inecção, queimaduras, aci-dentes com animal peçonhento elesão vascular com requência semperda da perusão; pensar na sua pos-sibilidade é a orma mais segura de seevitar atraso ou erro no diagnóstico. Édenida como um complexo de sin-

tomas causado pela pressão tecidualelevada dentro de um compartimentoósteo-ascial echado, que interere nacirculação para os músculos e nervossituados nesse compartimento.

Tem importância porque o atrasono diagnóstico e na instauração dotratamento (scm leva a re-

sultados ruins podendo chegar a umacontratura isquêmica de Volkmann eamputação do membro.

E como não bastasse o prejuízo aopaciente, vale lembrar que é uma dascausas mais comuns de processos con-tra médicos nos EUA 1. Templeman em1993 demonstra que o valor médio da

indenização judicial por uma SC nãodiagnosticada (“malpractice awar “) éde aproximadamente $280,000.

FiSioPatoLoGiaÉ importante lembrar que a áscia

e a pele são tecidos extensíveis, con-tudo a partir de determinado mo-mento inelásticos a um maior volumeintra-compartimental solicitado.

A partir de um evento que deter-

mina lesão tecidual (ratura/queima-dura) temos hemorragia, subsequenteedema e pressão tecidual aumentada.Esta pressão aumentada determinadiminuição de drenagem linática evenosa, alimentando mais o edema.Determinado momento, a pressãodentro do compartimento impede

que as perurantes e arteríolas perun-dam o músculo. Vale ressaltar que todaesta cascata de eventos pode ocorrercom manutenção de pulso e peru-são distal do membro. O ciclo viciosose retro-alimenta e o dano pode sercompleto. Uma vez instalada, somentea asciotomia pode tratar a SC.

SiNtoMatoLoGia E ExaMEFÍSiCoDor ao estiramento passivo dos

músculos daquele compartimento é osintoma mais dedigno. Se a suspeitaestá em compartimento anterior doantebraço após redução de uma ra-

tura supra, a manobra pesquisada éa extensão do punho e dedos. Se oruma ratura exposta de tíbia com aco-metimento maior do compartimentoanterior da perna, exão plantar pas-siva deve ser realizado no tornozelo.




Em um esmagamento de mão numacriança, adução e abdução passivados dedos e extensão-abdução dopolegar devem ser pesquisadas res-pectivamente para compartimentosinterósseos e tenar.

A dor é desproporcional, tem iní-cio abrupto muitas vezes horas após otrauma. A palpação do compartimentopode demonstrar tensão excessiva. Pa-

lidez, parestesia, poiquilotermia, pare-sia podem estar presentes 2.

Uma vez que a obstrução arterialé tardia e incomum, a ausência dopulso não é um sinal undamentalno momento adequado para se azero diagnóstico. Todavia, indica gravi-dade e possibilidade de lesão vascu-

lar associada. Embora ultrassonogra-a possa demonstrar tensão ascial ecintilograa baixa perusão muscular,não há espaço nem tempo para diag-nóstico radiológico em síndromecompartimental.

MétoDoS iNVaSiVoS

A primeira coisa a se dizer quandonos reerimos aos métodos invasivosé que o diagnóstico da SC é clínico enão há necessidade deles para indica-ção e realização de uma asciotomia.Seu uso é relegado somente parapacientes em coma ou não coopera-tivos, com diculdades de comunica-

ção como estrangeiros, pacientes comlesão nervosa grave, como plexo bra-quial total com suspeita de SC na partedistal do membro. Não há necessidadede se medir a pressão dentro do com-partimento em um paciente com uma

ratura e tensão na musculatura queinicia dor com estiramento passivopara se azer a asciotomia.

O método de Whitesides 3, talvezo mais mencionado pelos antigosquando o assunto é SC, em estudosbem controlados 4 carece da precisãonecessária para uso clínico. Comoponta do transdutor, agulha simplestem risco de obstrução pelo músculo

e aerição inadequada. Recomenda-se uso de cateter com abertura late-ral, ou com ponta em pavio (wick ) ouo cateter endido (slit ) de Rorabeck 5.O manômetro de linha arterial, aqueleutilizado pelos anestesistas para me-dir PAM é bastante preciso. Os apa-relhos comercializados pela Stryker

® (STIC) e Synthess ® (ETTC) são tam-bém bastante precisos. Este tipo deaparato acredita-se esteja ausente emquase 100% dos pronto-socorros deortopedia do país e denitivamentenão é essencial.

trataMENto

Músculos toleram bem até 4 horasde isquemia. Por volta de 6 horas o re-sultado é incerto. Após 8 horas, o danoé irreversível 3. A asciotomia é o trata-mento da SC e deve ser eita imedia-tamente após diagnóstico. O uso dogarrote pneumático é losocamenteerrado porque mais isquemia piorará

o quadro, porém deixá-lo posicionadona raiz do membro é útil nos casos emque se identica lesão vascular conco-mitante. Deve ser eita dermatoascio-tomia, ou seja, seccionar pele e áscia,a incisão deve ser ampla com quebras




da cicatriz e áscias dos compartimen-tos mais proundos devem ser explo-radas. As ormas preeridas pelo autorpara antebraço e mão, perna e torno-zelo e pé estão discriminadas nas gu-ras abaixo:

Fgu 1

Emb n cnenh mlmene msculs, beu d lgmen ns

ves d cp mnd n SC dem, vs des ncs vl se cessmbm sc que ecbe s cmpmens en e hpen. a cnec deces dcns p esescnc de 5ncsões ns pecem desnecess. Nds ncs lngudnl sbe 2 e 4mecpns peme cess s cmpmens nesses, lelmene emedlmene s endões eenses. oplngmen vl p neb

pml segue lnh de S suves quebnd n peg plm d punh buscnd nece cess uln e seplngnd p b s vss bqus. Mdcões pdem e devem sedds depende d nde se pesumum les vscul evenul.

Fgu 2

adms cnc de Mubk cm 2ncsões: a nelel lbe cmpmens ne e lel. a psemedl lbe s cmpmen psees supecl e pund. a clddecnc sbepões cncs de um ncscm bulecm e pbul.

Fgu 3

tlvez se encne, n nzel e p, m cnvs p ncsões. a semelhn d nel d cp, mpneb n ce ne d nzel s lgmens d encul eens. Embdemnsd p Myesn que smenencsões dss sbe 2 e 4 mecpn u n cv sbe ns d pelepln cm dsl pemem lbede ds cmpmens d p. tdv, ssc de mbs cncs cm pps p Such, eduz ens cculcune e ev pundmen demsd sbe cd um dels.




O tratamento subsequente da e-rida pode incluir o echamento primá-rio tardio, enxerto de pele ou mesmosegunda intenção a depender datensão muscular residual. Fisioterapiae terapia de mão são undamentaispara rápido deslizamento músculo-tendíneo, diminuição das aderências etratamento da cicatriz.

arMaDiLHaSO erimento da ratura expostay

não descomprime os comparti-mentos!A incidência de Síndrome Com-y

partimental do MI é de 6 % nasraturas expostas de tíbia e 1,2 %nas raturas echadas 6.Após a manipulação de raturay

desviada, a criança não sentirádor. A maioria das crianças caconortável logo após o términoda redução. As que precisam deanalgesia reqüente ou se quei-xam de muita dor devem ser exa-minadas minuciosamente 7.A conecção de asciotomiasy

percutâneas ou endoscópicasnão são procedimentos mais ele-gantes, nem tão pouco evoluçãodas “asciotomias de pele“. Havig8 demonstrou que asciotomiaendoscópica isolada não retornaas pressões do compartimentoaos valores normais. O estudoconcluiu que “dermatomias“ sãonecessárias para descomprimircompletamente os comparti-mentos.

DiCaSRetire a imobilização gessada.y

Esta é a única medida conser-vadora eetiva para se evitar acompleta instalação de uma SCincipiente. Não há espaço paraelevação, gelo e corticóide, oúnico tratamento ecaz é a as-ciotomia 9.Em cirurgia geral existe o termoy

Apendicectomia “Branca“, ouseja, para o Serviço estar diag-nosticando adequadamente to-dos pacientes, em torno de 10 %dos pacientes operados devemapresentar apêndice saudável aexploração cirúrgica. Não é opi-nião do autor que se deva azer

uma asciotomia sem a devidanecessidade, contudo, vale lem-brar que nem toda seqüela deuma Síndrome compartimentalserá uma contratura isquêmicade Volkmann, mas danos uncio-nais e perda de orça musculardenitiva do membro são com-

plicações graves. A cicatriz cutâ-nea deve ser encarada como umacomplicação bem menor quequalquer disunção do membro.Conversar com o doente e amíliasobre o procedimento adotadosempre que or possível.Muita atenção com as raturas doy

pilão, calcâneo e do pé.A asciotomia passou pela sua ca-y

beça... Faça-a! Alguém da equipesugeriu... Faça-a!




SUGEStÕES DE LEitUraEm Volpon JB. Síndrome Compartimental . Editores Herbert S, Xavier, Barros F° . 3ª edição1.

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Gngen gss

ren Ces rdEdud Mul Nvk

Gangrena gasosa é a morte te-cidual em decorrência de inecçãobacteriana que pode levar à morte.Geralmente a bactéria responsável

pela inecção é o Clostridium per-ringens. Entretanto, outros agentespodem ser responsáveis, como Sta- phylococcus aureus, Vibrio vulnicus,Clostridium septicum, Clostridium spo-rogenes, Clostridium novyi, Clostridiumallax, Clostridium histolyticum e Clos-tridium tertium.

FiSioPatoLoGiaO modo de contaminação pode

ser pela via traumática, atraumática,ou até mesmo ocorrer em eridascirúrgicas. Os casos decorrentes detrauma são os mais requentes. Osatraumáticos geralmente ocorrem

em pacientes com problemas vascu-lares, como os decorrentes de diabe-tes ou aterosclerose.

A bactéria causadora da gangrenagasosa produz gás, quando está sereproduzindo. Se o tecido em que es-tiver ocorrendo essa prolieração orpouco oxigenado, então haverá a pro-dução de exotoxinas. O Clostridium

perringens produz pelo menos 20dessas toxinas. O papel preciso destasparticulas tóxicas na patogênese dagangrena gasosa não é claro, porém atoxina ala é de extrema importância,

pois é responsável pela destruiçãodas células por meio da hidrólise decomponentes da membrana celular,causando a lise de eritrócitos, leucó-

citos, plaquetas, broblastos, células emúsculos.

A contaminação com esporos declostrídios nas lesões pós-traumáticasou pós-operatória estabelece a aseinicial da inecção. As condições lo-cais da erida são mais importantesque o grau de contaminação no de-

senvolvimento de gangrena gasosa,visto que eridas extensas ou tecidonecrosado ornecem as condiçõesideais para a a germinação dos espo-ros. A presença de corpos estranhos,uma sutura prematura de erida ou apresença de músculos desvitalizadostambém contribuem para a germina-

ção de esporos.O período de incubação típico degangrena gasosa é curto, geralmentemenos de 24h, mas períodos de in-cubação de uma hora a seis semanastêm sido relatados.

Conorme ocorre a progressão danecrose muscular e da gordura datela subcutânea, progride tambéma trombose dos vasos sanguíneos,aumentando o edema e comprome-tendo ainda mais o ornecimento desangue para a região.

Uma inecção rapidamente pro-




gressiva pode rapidamente resultarem choque. O mecanismo de cho-que não está bem determinado, masa hipótese plausível é de que as to-xinas podem gerar mediadores quí-micos responsáveis por alteraçõescardíacas.

EPiDEMioLoGiaNos EUA ocorrem cerca de 3000

casos por ano.Estudos mostram que usuários

de drogas injetáveis graves inecçõesclostridial (C. novyi perringens, porexemplo), complicada por uma altataxa de mortalidade (97%). A maioriadesses pacientes relatou injetar he-roína por via intramuscular. As taxas

de mortalidade variam amplamente,com uma taxa ao redor de 25% namaioria dos estudos. A taxa de mor-talidade se aproxima de 100% emindivíduos com gangrena gasosa es-pontânea e naqueles nos quais o tra-tamento é retardado.

Nao existe predileção quanto ao

sexo.Embora a idade não seja um atorprognóstico, indivíduos com idadeavançada e comorbidades corres-pondem a um maior risco de mor-talidade

EVoLUção CLÍNiCa

O início repentino da dor é nor-malmente o primeiro sintoma. Tam-bém sinais inamatórios no local eedema geralmente surgem a seguir,

juntamente com a presença de gasesao se comprimir o local, o que produz

o ruído característico semelhante aoato de pressionar bolhas (ensemasubcutâneo). A ebre de baixo graupode se azer presente.

A pele caracteristicamente setransorma em uma cor de bronze.Na evolução, progride para uma corazul-escura com ictenas serosas ehemorrágicas.

A crepitação torna-se presente

em decorrência da produção gasosaou edema muscular, apresentandomuitas vezes uma dor desproporcio-nal às lesões aparentes

Na sequência, conorme evoluia enermidade, pode aparecer hipo-tensão, taquicardia, insuciência re-nal, bem como alteração do estado

mental

Fgu 1

DIAGNÓSTICO

Alem das características clínicasmencionadas, outros exames labora-toriais e de imagem podem ser soli-

citados.Pode ocorrer rápido desenvolvi-mento de anemia hemolítica, comum aumento da LDH. Pode não ocor-rer leucocitose, no entanto pacientescom síndrome do choque tóxico de-




vido podem mostrar leucocitose e he-moconcentração em níveis extremos.Menos de 1% das culturas de sangueapresentam crescimento de clostrí-deos. Também podem ocorrer acidosemetabólica e insuciência renal.

A radiograa pode ajudar a de-linear o padrão típico de diusão dogás nas partes moles, circundando ostecidos (gura). Contudo, não é pa-

tognomônico da lesão, e sua ausên-cia não exclui o diagnóstico. Muitasvezes a TAC/RNM é útil e auxilia nodiagnóstico.

Fgu 2

A exploração cirurgica conrma odiagnóstico de mionecrose. O mús-culo aetado apresenta-se pálido e

não apresenta contratilidade.Os achados histopatológicos in-cluem mionecrose generalizada, des-truição de outros tecidos conjuntivos,e uma escassez de neutrólos na zonainectada. Agregados de leucócitos sãoencontrados nas regiões periéricas.

trataMENtoA remoção cirúrgica imediata da

lesao é mandatória. A combinaçãode debridamento cirúrgico agres-sivo e terapia antibiótica ecaz é oator determinante para o sucesso

do tratamento da gangrena gasosa.É absolutamente não recomendávelpermanecer aguardando resultadosde exames laboratoriais para só entãointervir cirurgicamente. A indicaçãocirúrgica é primordialmente eita combase na clínica, e secundariamente la-boratorial.

Historicamente, a penicilina G nadose de 10-24 milhões U / dia oi a

droga de escolha. Atualmente, a asso-ciação de penicilina e clindamicina éamplamente usada. Estudos recentesmostram que os inibidores da síntesede proteínas (por exemplo, a clinda-micina, cloranenicol, riampicina, te-traciclina) podem ser mais ecazes,porque inibem a síntese de exotoxi-

nas. Uma combinação de clindami-cina e metronidazol é uma opção re-comendável para pacientes alérgicosà penicilina. Como outras bactériassão reqüentemente encontradas nasculturas doa tecidos, ampla coberturaantimicrobiana adicional é indicada.

O uso da oxigenoterapia hiperbá-

rica adjuvante pode estar indicada,mas sempre acompanhado dos des-bridamentos cirúrgicos necessários eda antibioticoterapia adequada, cola-borando para reduzir o alto índice demortalidade

Descompressão de comparti-mentos (asciotomia) para trata-

mento da síndrome compartimen-tal pode ser necessária e não deveser postergada nos pacientes comacometimento de extremidade.

Deve-se acompanhar atentamentea evolução da lesão. Se necessário, in-




dica-se debridamento diário, a m deremover todo o tecido necrosado. Aamputação da extremidade pode sernecessária.

CoMPLiCaçÕESPode ocorrer hemólise maciça, o

que pode exigir transusões sanguí-neas repetidas. Também, se houvercoagulação intravascular dissemi-

nada (CIVD), poderá haver hemorra-gias graves, o que diculta o desbri-damento cirúrgico agressivo. Alémdisso, pode-se desenvolver insuci-ência renal aguda, síndrome da an-

gústia respiratória, choque e óbito.

CoNCLUSãoA gangrena gasosa em decorrência

de inecção por clostrídeo demandaintervenção rápida, objetiva e agres-siva. A alha em ornecer um diagnós-tico precoce, a indicação tardia de umacirurgia ou um procedimento cirúrgicoinadequado são os erros mais comuns

na condução dos casos de gangrenagasosa. Esses atores terminarão por di-tar o resultado nal. Quanto antes hou-ver a intervenção médica apropriada,melhor o prognóstico do paciente.

SUGEStÕES DE LEitUraLima, Edgard de Barros; Bernardes, Carlos Henrique A; Martins, Antônio Carlos Giometti; Mar-1.condes, Carla M. O papel da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da gangrena gasosaclostridiana e da asciite necrotizante / The role o hyperbaric oxygen therapy in the treatmento clostridial gas gangrene and necrotizing asciitis. J. vasc. bras;2(3):220-224, set. 2003.

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Nvs cnces n men

de us em cnsCld SnlMn Juln P Sss Slve de Fgueed

As raturas nas crianças têmaumentado em quantidade e em

gravidade nos últimos anos, devidoprincipalmente à violência urbanae ao aumento da velocidade notrânsito.

As características das raturas nascrianças são dierentes das raturasdos adultos especialmente pelasdierenças anatômicas em relação à

presença da cartilagem epiiseal e,particularmente, quanto à vascula-rização. Os vasos não ultrapassama ise e ormam duas redes vascu-lares, uma epiisária, importanteenquanto a ise está aberta, e outrametaisária, que permanecerá ativana ase adulta. A ise possui quatro

camadas (Figura 1), sendo que amais susceptível ao trauma é a ca-mada hipertróica, devido à grandequantidade de matriz osteóide ex-tracelular entre as células que estãocom seu volume aumentado.Outra característica anatômica impor-tante na criança é que o periósteo, por

ser espesso e mais resistente, limita odesvio quando ocorre a ratura.

DiaGNóStiCoQuatro tipos de raturas são carac-

terísticas das crianças: os descolamen-

tos episários, as raturas em galhoverde, as deormidades plásticas e asraturas por impacção (tórus ou toro).

O diagnóstico é suspeitado pela

anamnese, pelo histórico de trauma epelo exame ísico acurado, pois nemsempre as lesões são acilmente iden-ticáveis em exames convencionais.O aumento de volume e a deormi-dade podem estar presentes.

Fgu 1. Cceíscsnmcs d clgem

d se.

in: tchdjn’s Pedc ohpedc, 7ªEd, pg. 2359.




As raturas em galho verde sãoas que requentemente apresentamgrande deormidade, e os ragmen-tos estão unidos por um periósteoíntegro na concavidade. Nos descola-mentos episários, o mais comum é o

aumento de volume, porém a deor-midade pode ser mais característica(dorso de garo) nos tipo II da clas-sicação de Salter-Harris. Já as crian-ças com raturas do tipo “tórus”, queocorrem como um abaulamento natransição metaepisária, apresentamdor local à palpação, leve aumento

de volume e pouca ou nenhumadeormidade. As deormidades plás-ticas ocorrem pelas característicasbiomecânicas do osso imaturo, quese deorma antes de quebrar, estandopresente o encurvamento ósseo com

Fgu 2.

rdgs msnd s ps de u cmuns n nnc. a: Desclmen eps d eemdde dsl d d; B: u em glh vede ds sss d neb;

C: demdde plsc d uln; D: us d d dsl.

a B C D

leve aumento de volume local. É maisrequente nos ossos do antebraço.

Na maioria dos casos, a radiograaé suciente para a conrmação diag-nóstica, sempre em duas incidênciase, eventualmente, acrescentar as pro-

jeções oblíquas quando houver sus-peita de comprometimento articular.

CLaSSiFiCaçãoExistem várias classicações para

os descolamentos episários (Po-land, Bergeneldt, Aitken, Peterson,Ogden, Rang), sendo a mais aceita e

utilizada a de Salter-Harris, de 1963,classicamente com cinco tipos. Em1969, Mercer Rang acrescentou osexto tipo, descrevendo a lesão comavulsão do anel pericondral na Zonade Ranvier.




trataMENtoNo neb, as raturas sem

desvio devem ser tratadas com imo-bilização gessada. Atualmente, parao tratamento das raturas da extremi-dade distal dos ossos do antebraço,

podem ser utilizados tanto os apare-lhos gessados antebraquiopalmarescomo os axilopalmares, sem alteraçãosignicativa no resultado nal. Assimcomo a manutenção do antebraçoem supinação ou pronação, tambémpouca inuência exercem nas ratu-ras diasárias do antebraço. O mais

importante é a conecção de umaparelho gessado bem moldado. Essamoldagem pode ser mensurada atra-vés da divisão da medida do diâme-tro do contorno interno do gesso nooco da ratura na incidência de perlpela mesma medida na incidência derente. Esse índice de moldagem deve

ser inerior a 0,7 para a obtenção deresultados satisatórios. Aquelas comdesvios inaceitáveis devem ser redu-zidas e imobilizadas quando acome-terem crianças de baixa idade (até 7anos) ou xadas com os de Kirschner

Fgu 3. Clssc de SleHs.

in: tchdjn’s Pedc ohpedc, 7ª Ed, pg. 2359.

ou hastes exíveis nas crianças maisvelhas. As manipulações para redu-ção devem ser suaves e não devemultrapassar três tentativas para evitaras lesões iatrogênicas.

As manipulações ou o tratamento

cirúrgico cruento são excepcionaisapós 7 a 10 dias do trauma, pois orisco de lesão da camada germina-tiva é maior que a possibilidade deuma osteotomia para a correção ul-terior de uma deormidade residualque não remodelou. A remodelaçãoda deormidade residual é maior nas

crianças de menor idade e tambémnas raturas com angulação mais pró-xima da se (metásárias).

No jelh, as lesões dos tipos II,com esporão de Thurston-Holland, IIIe IV de Salter-Harris, após a redução,devem ser xadas com parausos ca-nulados paralelos à se preerencial-

mente, ou com os lisos cruzados naimpossibilidade de serem utilizadosos parausos, pois requentementesorem desvios quando tratadas comimobilizações gessadas. Nos tipos III eIV, exigem redução anatômica por se-




rem articulares, além de objetivarema restituição do alinhamento da placade crescimento.

As us supcndlns classicadas como Gartland II e III,devem ser reduzidas incruentamentee xadas com os de Kirschner, de-vido ao risco aumentado de perdade redução durante o seguimento.A orientação é que na necessidade

de anestesia para a manipulação oumanutenção de exão além de 90º,a ratura deve ser xada percutanea-mente. Somente as raturas sem des-vio (Gartland I) devem ser tratadasapenas com imobilizações gessadas.As raturas em exão, pela dicul-dade na redução dos ragmentos,

pode ser reduzida de orma cruentano insucesso da redução echada.A via de acesso é da preerência docirurgião, lembrando que a via ante-rior é melhor indicada nos casos delesão do nervo mediano e/ou da ar-téria braquial.

As raturas do cl d mu nas

crianças merecem atenção especial,pois a grande maioria apresenta des-locamento entre os ragmentos e ne-cessita de tratamento cirúrgico. Ape-nas as raturas incompletas ou semdesvios, em crianças de baixa idade,devem ser tratadas com imobiliza-ções gessadas imediatas. Nas crianças

mais velhas, mesmo as raturas semdesvio devem ser xadas percutanea-mente pela chance de deslocamentodurante o seguimento. As raturascom desvio devem ser manipuladassuavemente sob anestesia geral para

a redução incruenta e xação percu-tânea com parauso canulado meta-sário (sem atravessar a se) e na alhadeste método, redução cruenta e -xação dos ragmentos com parausosou os de Steimann.

As hastes intramedulares exíveisde titânio e também mais recente-mente as de aço revolucionaram otratamento de algumas raturas nas

crianças. As ratuas dss dssss d neb em criançasacima de 5 anos de idade tambémpodem ter indicação de estabiliza-ção com hastes elásticas intrame-dulares após redução echada, nadependência da estabilidade da ra-tura e do grau de lesão das partes

moles. Os diâmetros utilizados sãode 1,5mm a 2,5mm, com entradapela metáse distal do rádio, peloolécrano da ulna ou preerencial-mente, pela metáse lateral da ex-tremidade proximal da ulna.

As us dss d mu, em crianças de 5 a 11 anos,

podem ser tratadas com as hastes in-tramedulares elásticas. As limitaçõesdo método são as crianças com pesomaior que 50Kg e raturas com traçosinstáveis (oblíquos longos ou comi-nutivos). A redução normalmente éconseguida de orma incruenta e asxações podem ser anterógradas e

retrógradas, sendo estas últimas, aspreeridas pela maior acilidade. Ospontos de entrada distais devem sereitos 2 a 3cm proximalmente à car-tilagem de crescimento e os pontosproximais, a cerca de 3cm do ápice




do trocanter maior. O tamanho dahaste é calculado pelo produto entreo menor diâmetro da diáse do êmurmultiplicado pelo ator 0,4.

As hastes devem ser retiradas apósa ormação do calo ósseo e a vizibili-zação radiográca da recanalizaçãoda medular óssea. A retirada precoceaumenta a chance de reratura.

CoMPLiCaçÕES EProGNóStiCoAs raturas nas crianças podem

levar a alterações no crescimento,gerando deormidades, tanto pelaenergia do trauma, como tambémpelo tratamento instituído. As princi-pais complicações são deormidades

angulares e décit de crescimentopela ormação de barra óssea. O trata-mento dessa complicação irá depen-der da magnitude da deormidade edo estudo completo das condiçõesde cada caso, seja de deormidade oude discrepância do membro aetado.

Pode ocorrer também a necrose

da epíse por manipulações excessi-vas ou particularmente pelos desloca-

mentos que acontecem nas raturasdo tipo III de Salter-Harris no joelhoe no capítulo ou naquelas do tipo Ida classicação de Delbet-Colonnacom luxação da epíse emoral. Ou-tras complicações são as inecções,as alhas na síntese e as síndromescompartimentais, mais comuns as-sociadamente com as raturas supra-condilianas.

SÍNDroME DE SiLVErMaNÉ importante no atendimento de

qualquer criança com história de ra-tura, que o proissional esteja atentopara a compatibilidade e coerênciaentre a lesão e o trauma. Ainda é co-mum a lesão por espancamento ou

abuso ísico inantil, popularizadapor Silverman em 1953. Quase 80%dos casos envolvem crianças me-nores de três anos. O diagnóstico ésuspeitado pela constatação de ra-turas em vários estágios de conso-lidação, comprometendo múltiplosossos, associadas com outras lesões,

especialmente com queimadurasna pele.




SUGEStÕES DE LEitUraBeaty JH, Kasser JR. Rockwood and Wilkins Fractures in Children. Lippincott Williams & Wilkins.1.

7ª Edição. 2010. 1057 p.Herring JA. Tachdijian’s pediatric Orthopaedic. 4ª Edição. Sauders Elsevier. 2008. 2787 p.2.3. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am3.1963;45:587–622.Webb GR, Galpin RD, Armstrong DG. Comparison o short and long arm plaster casts or displaced4.ractures in the distal third o the orearm in children. J Bone Joint Surg Am 2006;88:9-17.Santili C,5. Akkari M, Waisberg G, Camargo AA, Nogueira FP, Prado JCL. Haste lexível de titânio naratura de êmur na criança. Rev Bras Ortop 2002;37(5):176-81.Santili C, Waisberg G,6. Akkari M, Mota RMV, Leite LMB, Prado JCL. Fraturas do terço distal do rádiona criança. Rev Bras Ortop 1999;34(1):9-13.Bergamaschi JPM,7. Alcântara T, Santili C, Braga SR, Waisberg G, Akkari M. Análise de raturas diai-sárias do êmur em crianças menores de 3 anos de idade. Acta Ortop Bras 2007;15:72-5.Waisberg G, Santili C, Soni JF . Fraturas dos ossos do antebraço na criança. In: Hebert S, Barros8.Filho TEP, Xavier R, Pardini Junior AG e col. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 4ª ed.Porto Alegre: Artmed Editora S.A., 2009;51, p. 1174-80.




Cn plumzd

ru Mcel de Gdy Jun

Politraumatismo é um conjuntode lesões traumáticas simultâneas,que podem acometer diversas regi-ões, sistemas ou órgãos. Além disso,pelo menos uma dessas lesões coloca

a vida em risco.Os traumatismos são responsáveis

pelo maior número de mortes emcrianças acima de um ano de idade.

Quando abordamos o assuntotrauma em criança, devemos dieren-ciar o acidente da violência. O acidentenão é intencional. A violência contra a

criança apresenta aspectos caracterís-ticos, às vezes não detectados se o or-topedista não estiver alerta para essediagnóstico. As crianças vítimas deviolência requentemente são atendi-das por ortopedistas. Ressaltamos quenos casos em que o diagnóstico nãoé realizado, em geral ocorrem novas

agressões contra a criança e os casosmais graves podem até terminar emóbito.

As regiões anatômicas mais atin-gidas pelos traumatismos nas crian-ças são: o membro superior (34%); ocrânio (32%); tórax e abdome (16%) emembro inerior (14%).

As principais causas de traumatis-mos em crianças são: quedas (26%);atropelamentos (23%) e a violênciacom (5%).

As causas de óbito mais comunssão: o trauma crânio-enceálico (61%);

trauma hepático (14%); trauma vascu-lar (8%) e outros (17%).

Algumas dessas mortes são inevi-táveis devido à gravidade dos erimen-tos, mas grande parte pode ser evitada

com tratamento adequado.Os óbitos relacionados aos poli-

traumatismos têm uma distribuiçãotrimodal. Os que ocorrem na primeirahora, os que ocorrem nas primeirasquatro horas e os que ocorrem dias ousemanas após o trauma.

Na primeira hora após o trauma

ocorrem as mortes por lacerações docérebro, do tronco cerebral, da me-dula, do coração e dos grandes vasos.Em geral são traumas muito graves, acriança não chega a ser removida parao ambiente hospitalar e a morte é ine-vitável.

Nas primeiras quatro horas ocor-

rem as mortes por hemorragias gravesno sistema respiratório, nos órgãos ab-dominais e no sistema nervoso central.Essas lesões são quase sempre passí-veis de tratamento e o óbito evitáveldesde que seja realizado um atendi-mento adequado desde o local do aci-dente até o ambiente hospitalar.

Os óbitos que ocorrem dias ousemanas após o trauma em geral sãoprovocados por inecções e alênciamúltipla de órgãos.

O atendimento a toda criança poli-traumatizada deve ser multidisciplinar




e começar no local do trauma, pas-sando pelo transporte da criança atéo ambiente hospitalar. As lesões dosistema músculo-esquelético, em ge-ral, não são as que provocam a morte,entretanto todos os médicos queatendem vítimas de politraumatismosdevem estar amiliarizados com as pe-culiaridades deste atendimento.

Os princípios de tratamento são

os do ATLS (Advanced Trauma LieSupport).

As crianças possuem uma série decaracterísticas anatômicas e siológi-cas que as dierenciam dos adultos. Es-sas devem ser consideradas no aten-dimento em caso de politraumatismo,pois elas determinam uma resposta ao

trauma dierente da dos adultos.As lesões mais requentes nas

crianças ocorrem na cabeça e nasvísceras.

A cabeça da criança é relativa-mente grande em relação ao tronco,sendo o local que é acometido emprimeiro durante os traumas de alta

energia. As lesões viscerais ocorremcom maior requência, porque a mus-culatura abdominal é mais rágil e otecido subcutâneo mais no. Os ossostêm uma exibilidade maior e grandecapacidade de absorver os impactos.As raturas de costelas e do esternosão raras. As raturas de bacia ocorrem

nos traumas de alta energia. Lembrarque mesmo as raturas sem desvio dabacia, são consequência de traumasde alta energia e não devem ser su-bestimadas.

A criança em geral não apresenta

doenças pré-existentes e têm umagrande reserva cárdio-pulmonar.

Uma hipovolemia pode ocorrersem alteração da pressão arterial. A ta-quicardia pode ser o primeiro sinal dehipovolemia, antes mesmo da quedada pressão arterial.

A hipotermia pode se instalarapós o politrauma de maneira rápidanas crianças. Isso ocorre devido à

grande superície corporal das crian-ças em comparação com a sua massacorpórea.

O atendimento da criança politrau-matizada deve começar pelo “ABC...” doATLS.

A – Vias aéreas: A manutenção dasvias aéreas pérvias deve ser realizada

com cuidado, evitando-se manipula-ções intempestivas da coluna cervical.Até que uma lesão cervical seja aas-tada, o atendimento da criança deveser realizado como se houvesse real-mente uma lesão. Preconiza-se a uti-lização de colar cervical até que umaeventual lesão cervical tenha sido des-

cartada. A coluna cervical da criançatem maior mobilidade do que a doadulto. Pode ocorrer uma lesão medu-lar mesmo sem que haja uma raturaou luxação associada. Essa lesão é co-nhecida como “SCiWora” do inglês (Spinal Cord injury Without radiogra-phic abnormality), ou seja, lesão da

medula espinal sem correspondentealteração radiográca.As dierenças anatômicas entre as

crianças e os adultos tornam muitasvezes diícil a manutenção de viasaéreas permeáveis. A cavidade oral




é pequena, a língua é grande e o ân-gulo da mandíbula é maior. Lembrarque o tamanho relativamente grandeda cabeça az com que a criançadeitada na maca do resgate ou nopronto atendimento, que com a co-luna cervical em exão. Essa posiçãodiculta a permeabilidade das viasaéreas e uma eventual intubação. Aposição de exão da coluna cervical

pode ser corrigida com macas apro-priadas para a criança onde há umadepressão para acomodar a cabeçaou então, colocando-se um coxim naregião dorsal.

Para manter as vias aéreas deso-bstruídas, deve-se retirar corpos es-tranhos da boca e da oroaringe, tais

como: comida, sangue, muco, peda-ços de dente, vômito etc. A colocaçãode uma sonda naso-gástrica previneaspiração de restos alimentares. A in-tubação pode ser necessária quandoa criança estiver com a consciênciarebaixada.

Após o item “A” prossegue-se com

o item “B” (breathing) avaliando-se arespiração do paciente.Verica-se a expansibilidade dos

pulmões, aastando e/ou tratandoeventuais hemo/pneumotórax.

O item “C” vem a seguir, com aavaliação da circulação. Lembrar maisuma vez nesse item que a criança

pode manter uma pressão arterialnormal mesmo na presença de perdasanguínea signicativa. A taquicardiaem geral é o primeiro sinal de perdasanguínea. As hemorragias que po-dem levar a criança ao óbito em geral

provêm de vísceras sólidas. Hemorra-gias com risco de vida devido à raturade bacia ou raturas de extremidadessão raras na criança.

Enquanto realizamos os itens “A, Be C”, deve-se também obter um bomacesso venoso.

A reposição de uidos é impor-tante e deve ser iniciada assim quepossível. Lembrar que as crianças têm

uma grande reserva cárdio-pulmonare as eventuais perdas sanguíneas po-dem ocorrer sem uma correspondentequeda da pressão arterial. O primeirosinal da perda sanguínea, em geral, éa taquicardia.

No caso de taquicardia pode-secomeçar com a inusão de cristalóides

na dosagem de 20 ml/kg. O total desangue circulante em uma criança éde aproximadamente 80 ml/kg.

Quando sabemos a idade, mas nãoo peso da criança, podemos usar a ór-mula: peso em quilos = o dobro daidade (em anos) mais 8. Por exemplo:uma criança de 4 anos deverá pesar

aproximadamente, 8 + 8 = 16 Kg.Se após a administração de crista-lóides houver persistência de sinais dehipovolemia pode-se repetir a dose ese necessário continuar a reposiçãovolêmica com sangue e/ou concen-trado de hemácias. Uma sondagemvesical de demora deve ser realizada

para a monitorização da diurese.A seqüência “A, B e C” é comple-tada com uma história clínica curtae objetiva, onde constem o tipo deacidente, os antecedentes, eventuaisalergias, as medicações em uso e os




tratamentos eetuados antes de che-gar ao hospital.

Passa-se então aos itens “D” e “E”.No item “D” az-se a avaliação neu-

rológica através da escala de coma deGlasgow.

A monitorização do paciente deveser contínua e qualquer piora dos si-nais vitais ou neurológicos deve serprontamente atendida. Pode ser ne-

cessária a avaliação urgente do neuro-cirurgião ou do cirurgião de trauma. Acomplementação da avaliação poderequerer a realização de exames com-plementares como: Tomograa de crâ-nio, radiograas do tórax, da bacia e dacoluna cervical.

No item “E” é realizada a exposição

completa do paciente à procura deeventuais lesões do sistema músculo-esquelético. O ortopedista deve serextremamente cuidadoso para realizaruma avaliação completa. Se necessá-rio deve realizar a avaliação por maisde uma vez para se assegurar que nãohaja lesões não diagnosticadas.

Essa avaliação deve prosseguir nasprimeiras 24 a 48 horas, sempre nosentido de não se deixar lesão semdiagnóstico.

Dierentemente do adulto a criançapolitraumatizada não necessita demobilização precoce, entretanto o tra-tamento ortopédico deve visar o me-

lhor para a criança e acilitar dentro dopossível, o atendimento dos demaismembros da equipe multidisciplinar.

Os dois maiores erros que se podecometer ao tratar uma criança poli-traumatizada são:

1 – Pensar que uma ratura de umosso longo é uma lesão isolada.Procurar sempre outras lesões rea-

lizando o exame minuciosamente e senecessário por mais de uma vez. Soli-citar avaliação do cirurgião de traumae do neuro-cirurgião, sempre que acriança tiver sorido um trauma de altaenergia.2 – Achar que o paciente tem uma

lesão grave sem chance de sobre-viver.Sempre devemos tratar uma

criança da maneira mais completapossível, mesmo aquelas com traumacraniano muito grave. Lembrar que acriança possui um alto grau de recu-peração e mesmo os casos mais gra-

ves podem nos surpreender avoravel-mente.

Finalmente, acreditamos que opensamento da comunidade mé-dica e ortopédica em especial deveser no sentido da prevenção. Nospaíses desenvolvidos cada vez maisocorrem menos acidentes. Isso

ainda não é a realidade nos paísesem desenvolvimento como o Bra-sil. A SBOT(Sociedade Brasileira deOrtopedia e Traumatologia) atravésde suas Regionais e de seus comi-tês tem eetuado várias campanhaseducativas de prevenção de aciden-tes. Essa também é uma preocupa-

ção constante da SBOP(SociedadeBrasileira de Ortopedia Pediátrica). Asociedade civil e outras sociedadesmédicas como a de Pediatria tam-bém acolhem essa ideia realizandodiversas campanhas educativas e de




inormação à população leiga.Creditamos também especial

importância aos estudos epide-miológicos, principalmente os quetêm envolvimento dos estudan-tes de medicina. Além do carátercientíco(proporcionando dadospara entendermos melhor o pro-blema), têm também o cunho dechamar a atenção dos jovens para

o problema. Conhecendo a gravi-

dade do problema e suas eventuaisseqüelas esses jovens podem agircomo propagadores de métodospreventivos aos acidentes, dos quais,inelizmente, muitas vezes tambémsão vítimas.

Acreditamos ser esse um bomcaminho. Devemos unir orças e lu-tar contra esse mal dos tempos mo-dernos.




Síndme d cn espncd

Mguel akk

iNtroDUçãoO termo síndrome da criança es-

pancada é empregado para designaruma situação especíca na qual umacriança é vitima de trauma ísico de-

liberado inigido por um maior cui-dador.

Esta situação particular esta in-cluída em um termo mais amplo de-signado como síndrome dos maustratos nas crianças, denida de ormamais abrangente, englobando nãosó o trauma ísico, como também a

agressão psicológica, sexual e aindaormas de negligencia em relação aoscuidados das crianças e dos adoles-centes. Consiste em uma situação denoticação obrigatória pelo estatutoda criança e do adolescente de 1990e pelo código penal brasileiro de 1940.O Ministério da Saúde determinou em

2001 a obrigatoriedade da noticaçãode qualquer orma de violência contracrianças e adolescentes para todos osprossionais da área da saúde.

A violência contra as crianças eadolescentes é um problema muitoantigo. O inanticídio oi praticado emmuitas civilizações motivado por cren-

ças, rejeição à criança ou quando por-tadoras de malormações. Algumassociedades antigas apresentavam emsuas leis instruções aos pais em comocastigar os lhos indisciplinados po-dendo estes castigos chegar à morte.

Um dos primeiros autores a uti-lizar o termo “criança espancada” oi

Tardieu em 1860 na França; quase umséculo depois Caey (1946) relata aassociação de hematomas subdurais

e alterações ósseas. PosteriormenteSilverman em 1953 descreve situa-ções semelhantes às descritas porCaey, porém atribuiu como atoretiológico traumas provocados. Em1961 Kempe descreve a síndrome dacriança espancada, baseando o diag-nóstico em aspectos clínicos e radio-

grácos.

EPiDEMioLoGiaOs maus tratos contra as crian-

ças e adolescentes são um problemamundial, independente do nível sócioeconômico ou cultural. Nos EstadosUnidos estima-se cerca de 1 500 000

de casos de maus tratos ao ano, des-tes 20% correspondiam a abuso ísico,sendo estimada mais de 2000 mortesao ano. Em nosso país a violênciacontra as crianças é subnoticada,dicultando uma análise mais minu-ciosa sobre este tipo de problema emnosso meio.

Muitos estudos mostram que osagentes agressores mais comuns sãoos próprios pais, atuando isolada-mente ou em conjunto, correspon-dendo a quase 90% dos casos. Outraspessoas que azem parte do convívio




da criança como tios, avós, irmãostambém são implicados em menorporcentagem.

DiaGNóStiCoO diagnóstico da síndrome da

criança espancada é baseado emaspectos clínicos e radiográcos. Omédico deve ser cauteloso antes dermar o diagnóstico, pois algumas

vezes o diagnóstico é duvidoso po-dendo ser conundido com outrasaecções como osteogênese imper-eita, raquitismo, analgesia congênita,hipovitaminoses, inecções congêni-tas (sílis), doença de Caey, doençashematológicas, tumores metastáti-cos entre outras.

O médico deve estar atento a vá-rios detalhes que podem auxiliá-lo nodiagnóstico, como a história relatadapelos acompanhantes incompatívelcom o quadro clínico, o atraso injus-ticado na procura de auxilio médico.Além disso, algumas raturas sãomuito características; raturas múlti-

plas em estágios evolutivos distintosdenotando trauma em momentos di-erentes, raturas acometendo as pla-cas de crescimento, raturas de cos-telas, das escápulas, dos ossos longosem crianças de baixa idade incompa-tíveis com o desenvolvimento motorda criança, raturas acometendo di-

erentes segmentos do corpo comocrânio, tórax e membros .É unda-mental um minucioso exame da peleonde deve-se procurar hematomas,equimoses, lacerações, queimadurasou cicatrizes antigas. Muitas destas

lesões cutâneas são ortes indicativosde agressão, como marca de dedos,socos, cintos, velas, sapatos, queima-duras por pontas de cigarro ou imer-são, mordidas, lesões circulares nopescoço ou membros, hematomascom dierentes colorações, ou aindalesões em regiões naturalmente pro-tegidas como ace interna das coxas,região genital, mamas, pescoço. Tam-

bém devemos estar atentos a lesõesmais graves como lesões abdominaiscom roturas de vísceras, lesões toráci-cas, hematomas intracranianos.

Os prossionais envolvidos noatendimento destas crianças estejamatentos a este problema para quebusquem subsídios clínicos ao diag-

nóstico, pois muitos destes sinais de-saparecem com o tempo.

trataMENtoO tratamento da síndrome da

criança espancada deve inicialmentepriorizar o correto tratamento das le-sões, devendo-se estar atento a lesões

menos evidentes como hematomasintracraniano ou traumas abdominaisechados. Concomitante ao trata-mento, devemos prover a segurançadestas crianças, para isso sempre quese julgar necessário a criança deveráser institucionalizada, aastando-a as-sim do seu ambiente hostil. Estima-se

que cerca de 50% das agressões serãorecorrentes caso a criança retorne aoseu ambiente.

Faz-se obrigatório a comunicaçãoda suspeita ou a conrmação de maustratos às autoridades competentes




para que medidas legais possam sertomadas, sob pena de punição naausência da noticação. A noticaçãopode ser eita ao Conselho Tutelar daregião, ao Ministério Público atravésda Promotoria de Justiça da Inânciae Juventude ou a Delegacia de Po-lícia. Cabe a estas instituições zelarpela deesa dos direitos das crianças eadolescentes, tomando as providên-

cias cabíveis de acordo com a gravi-dade de cada caso.

Vale ressaltar que a denúncia demaus tratos pode não se conrmarapós a investigação pelos órgãospúblicos, porém temos que lembrarque o transtorno gerado com toda ainvestigação é totalmente justicá-vel, pois visa apenas a proteção dascrianças.

SUGEStÕES DE LEitUraPires, A. L. D; Miyazaki, M.C.O.S; Maus-tratos contra crianças e adolescentes: revisão daliteratura1.para proissionais da saúde, Arq Ciênc Saúde 2005 jan-mar;12(1):42-9Schneider, I. Maus tratos, Ortopedia Pediátrica SBOT, Revinter, pag 355-63, 20042.Pascolat, G; Santos, C. F.L; Campos, E.C.R; Valdez, L.C.O; Busato, D.; Marinho, D.H.;3. Abuso ísico: o peril do agressor e da criança vitimizada. J Pediatr (Rio J) 2001; 77(1): 35-40Rockwood, C.A., Wilkins, K.E. & King, R.E.: “Abuso inantil”, in Fraturas em crianças, São Paulo,4.Manole, 1993. p. 279.Ruaro, A.F.; Meyer, A.T.; Aguilar, J.A.G.; Hellu, J. J.; Custódio, M. D.; Síndrome da criança espancada:5.aspectos legais e clínicos: relato de um caso. Rev. bras. Ortop.32(10):835-8, 1997




Lesões umcs d cnu escpul

Epc Lee rlm Flh

oBJEtiVoS:• Estudar as raturas e os desloca-

mentos episários da clavículae escápula;

• Estudar as luxações acromiocla-

viculares, esternoclaviculares eas luxações escapulotorácicas.

1. iNtroDUçãoAs lesões da cintura escapular que

serão estudadas a seguir serão dividi-das da seguinte orma:I. Lesões da clavícula:

• Fraturasnoterçomédio,distalemedial

• Deslocamentoepifsário / luxa-ções da extremidade lateral emedial da clavícula

II. Lesões da escápula:• Fraturasdaescápula• Dissociaçãoeluxaçõesescapu-

lotorácicas

2. LESÕES Da CLaVÍCULa2.1. Introdução e EpidemiologiaA raturas da clavícula é uma das

mais requentes da criança, pera-zendo cerca de 8 a 15% de todas asraturas do esqueleto imaturo e até

90% das raturas decorrentes de to-cotraumatismo (raturas obstétricasdo recém-nascido).

Por outro lado, devido as peculia-ridades anatômicas e mecânicas doesqueleto imaturo, as luxações ver-

dadeiras acrômio-calviculares e ester-noclaviculares são muito mais rarasdo que as raturas ou disjunções epi-sárias das extremidades da clavícula,podendo, não inrequentemente pas-

sarem despercebida, ou conundidascom deslocamento episário, prin-cipalmente nas crianças cuja epíseainda não ossicou.

Diante do exposto, é importantecompreender a ormação embrioná-ria da clavícula e dos aspectos anatô-micos. A ormação deste osso dá-se

por um padrão de ossicação misto,que inicialmente é intramembranosae posteriormente endocondral atra-vés de dois centros de ossicaçãosecundária, um em cada extremidadeda clavícula. A epíse lateral ossicaaos 17 anos de idade e echa-se porvolta dos 19 anos de idade e a epí-

se medial ossica-se em torno dos12 a 19 anos de idade e undi-se aos22 a 25 anos de idade. Esta epíse éresponsável por 80% do crescimentolongitudinal da clavícula, e isso é umdos atores que contribuem para otratamento conservador das lesõesclaviculares neste nível.

Lateralmente a clavícula ormacom o acrômio a articulação acromio-clavicular (A-C) e medialmente, como esterno, a articulação esternoclavi-cular (E-C). A sua porção distal estacoberta por uma espessa bainha de




periósteo que se estende até o acrô-mio. Os ligamentos coracoclavicula-res (conóide e trapezóide), que são osestabilizadores primários da A-C, es-tão inseridos na porção inerior e late-ral deste periósteo. Esses ligamentosgeralmente permanecem inseridosna porção inerior do periósteo ínte-gro ou em um pequeno ragmentoepisário nas lesões da extremidade

lateral da clavícula. Fica ácil entendero porquê de tais lesões serem con-undidas com as luxações A-C e E-Cverdadeiras em crianças, são as cha-madas pseudoluxações A-C ou E-C.

As luxações A-C em crianças sãomuito raras e geralmente não ocor-rem antes dos 16 anos de idade. Na

prática, ocorre disjunção episáriaou ratura metasária lateral, e comoa epíse lateral da clavícula ossicaapós 17 ou 19 anos de idade, essaslesões são erroneamente diagnosti-cadas como luxação acromioclavicu-lar (pseudoluxação A-C). Por isso quea verdadeira incidência dessas lesões

não é conhecida, pois muitas delasrepresentam deslocamento episário,e não luxações A-C. Esse ato ocorresemelhantemente na extremidademedial da clavícula (articulação E-C).

A elasticidade inerente ao ossoimaturo, az com que a maior partedas raturas em crianças abaixo dos

12 anos de idade sejam incompletas.Por m, é importante enatizara relação anatômica das estruturasadjacentes a clavícula. Posterior eineriormente, passam o plexo bra-quial, veia jugular, traquéia esôago,

nervos vago e rênico, artéria e veiasubclávia, ápice superior do pulmão.As lesões dessas estruturas são rela-tivamente incomuns, pela provávelproteção ornecida pelo espesso pe-riósteo da porção inerior da clavículao qual permanece intacto durantetais lesões.

2.2. Mecanismo de Trauma

O trauma direto após queda so-bre o ombro é o mecanismo maiscomum.

Fraturas do terço médioa) (diáse):geralmente decorrem de umaqueda sobre o ombroLesões da extremidade lateral dab)clavícula: geralmente são decor-

rentes de trauma direto sobre oacrômio. Isso ocasiona lesão lon-gitudinal da porção superior dabainha do periósteo através daqual a clavícula desprende-se.Assim, os ligamentos conóide etrapezóide quase nunca soremlesão, permanecendo inseridos

na porção ínero-medial intactado periósteo. Os ligamentos acro-mioclaviculares também perma-necem inseridos na epíse lateralda clavícula durante essas lesões.Tocotraumatismos:c) geralmenteocorrem em partos normais labo-riosos por mecanismo direto, em

que a cintura escapular é direta-mente comprimida entre as pare-des do canal do parto, causandomais requentemente ratura dadiáse da clavícula.Extremidade medial d) : trauma direto




ou indireto (raturas, disjunçõesou luxações esternoclaviculares).

iii. DiaGNóStiCo3.1. ClínicoO diagnóstico, principalmente no

recém-nascido (RN) pode passar des-percebido ou ser dado tardiamente,quando já houve ormação de calo ós-seo percebido à inspeção ou palpação.

O RN permanece com o mem-bro superior ipsilateral à raturasem mobilidade (pseudoparalisiaobstétrica) e o relexo de Moro éassimétrico.

Nas crianças mais velhas o diag-nóstico é mais acilmente realizado.No local da lesão há edema, dor,

crepitação, equimose (reqüente),impotência uncional e perda docontorno do ombro (comparar como lado contralateral), sinais estes,também presentes no RN.

As lesões da clavícula podem mi-metizar o quadro clínico de outraslesões obstétricas e inecções, como

por exemplo: a paralisia obstétrica,raturas do úmero proximal, luxaçõesgleno-umeral, torcicolo congênito,artrite séptica e osteomielite. Alémdessas aecções, a disostose cleido-craniana e a pseudartrose congênitada clavícula devem ser incluídas nodiagnóstico dierencial.

Deve-se aastar lesões neurológi-cas, vasculares, pulmonares, cardíacae do mediastino. As raturas da extre-midade medial podem estar associa-das a lesão da traquéia e esôago.

3.2. Radiológico

3.2.1. Radiograas simples.Indidência ânterio-posterior: ge-a)ralmente é suciente para dar odiagnósticoOutras incidências:b)Inclinação ceálica de 35-40º:c)para avaliar o grau do desvioIncidência oblíqua apical: é ad)melhor incidência para dar odiagnóstico das lesões da extre-

midade medial da clavícula (ouluxações esternoclaviculares)Ântero–posterior do tórax: aas-e)tar lesões intratorácicas e ratu-ras de costelas.Incidência AP sob estresse )(peso de 2,5 a 5 kg) de ambosos ombros: importante para o

diagnóstico das luxações A-Cou deslocamento episário. Asincidências da série trauma doombro (incidências em ântero-posterior, axilar e escapular em“y”) são utilizadas para auxiliarno diagnóstico dessas lesões

3.2.2. UltrassonograaAjuda a elucidar lesões episárias(disjunções) no recém nascido

3.2.3. Tomograacomputadorizada

Avaliar raturas e lesões associa-das. Devem ser solicitadas nos ca-

sos duvidosos, para elucidar o diag-nóstico.

iV. CLaSSiFiCaçãoAs classicações são geralmente

baseadas na localização anatômica,




na exposição ou não da ratura, nodesvio, na angulação e no tipo deratura.

A classicação de Allman, descritaa seguir, é baseada na localizaçãoanatômica e divide as raturas da cla-vícula em três tipos:

• Tipo I: raturas do terço médio(80%): são as raturas locali-zadas medialmente aos liga-

mentos coracoclaviculares elateralmente ao músculo ester-noclavicular.

• Tipo II: lesões laterais (10 – 15%):comumente localizadas lateral-mente aos ligamentos coraco-claviculares.

• Tipo III: Lesões proximais (3-

5%): localizadas medialmenteao músculo esternocleidomas-tóideo.

As raturas do tipo II são classi-cadas por Dameron e Rockwood emseis tipos. Essa classicação considerao ato que a extremidade distal daclavícula desvia-se através da lesão

longitudinal da porção superior doperiósteo, sem haver lesão dos liga-mentos conóide e trapezóide quepermanecem inseridos na porçãoínero-medial do periósteo intacto(gura 1).

As lesões claviculares do tipo III,são classicadas de acordo com Sal-

ter-Harris. Praticamente todas essaslesões são do tipo I e II de Salter-Har-ris. De acordo com a direção dos des-vio podem ser divididas em anterior(mais requente) e posterior. Os des-locamentos posteriores estão mais

associados a lesões das estruturaslocalizadas posteriormente (traquéia,esôago, nervos vago e rênico, estru-turas do mediastino).

Fgu 1. Clssc derckwd p lesõescmclvcules.

tp i—Ense d lgmen, sem lesd pese. tp ii—les pcl dpese. tp iii—Les lngudnl dpese cm desv supe d eemdde lel d clvícul. tp iV—leseens d pese cm deslcmenpse d clvícul. type V—Lescmple d pese cm deslcmend clvícul vs d delde e ecdcelul subcune. tp Vi— deslc

men ne d clvícul, sb endcnjun d pcess ccde.

V. trataMENtoA maioria das lesões claviculares




são tratadas conservadoramente.- Deve-se considerar a idade do pa-

ciente e a localização da ratura:• Recém-nascido (RN) até 2 anos

de idade:o No RN o objetivo principal é pro-

mover o conorto da crianca. Ge-ralmente uma tipóia é sucientepor 10 dias, quando ocorre con-solidação da ratura.

o A imobilização em “8” pode serusada em crianças maiores por2-3 semanas.

• Dos 2 – 12 anos de idade: geral-mente conservador com tipóiae imobilização em “8” por 2-4semanas.

• Acima dos 12 anos de idade:

o Tratamento conservador comimobilização em “8” por 2-4 se-manas. Nos casos onde há des-vios signicativos, com risco deexposição do ragmento, deve-se considerar a redução abertaou echada com ou sem osteos-síntese.

- As indicações cirúrgicas estão re-servadas para as seguintes situ-ações:

Fraturas ou raturas-luxações ex-postas, comprometimento neuro-vascular, ragmento proeminente napele (“pele em tenda”), estética.

- Lesões da extremidade lateral

(tipo II):O tratamento depende da idade edo tipo da lesão (classicação de Ro-ckWood):

o Tipos I, II e III: conservador comimobilização por 4-6 semanas

o Tipos IV, V e VI: redução e xaçãoassociada ao reparo da bainhaperiosteal. Imobilização no pós– operatório com tipóia.

- Lesões da extremidade medial (tipo III):

o Recém-nascidos: tratamentoconservador

o Crianças mais velhas: geral-mente conservador com imo-

bilização externa , com ou semredução echada prévia.

As lesões com desvio anterior eposterior sem evidência de compro-metimento neurovascular e do me-diastino podem ser tratadas com imo-bilização em “8” ou tipóia associada aanalgésicos. Caso contrário, redução

echada ou aberta é necessária. Naslesões com deslocamento posteriorcom comprometimento das vias aé-reas, esôago, compressão neurovas-cular, inicialmente pode se realizar re-dução echada. Caso não se obtenha oresultado esperado, a redução abertaimediata deve ser realizada, com xa-

ção através de suturas. Os os de Kirs-chner sabidamente estão associadosa índices elevados de complicações(migração do o). Os resultados co-mumente são muito bons.

A imobilização em “8” além de nãoser bem tolerada pelo paciente, podeocasionar edema, compressão dos va-

sos axilares e plexopatia axilar. Por isso,e somado ao ato que os resultadosnais não dierem daqueles tratadosapenas com tipóia, alguns autores pre-erem o uso deste tipo de imobilizaçãodo que a i imobilização em “8”.




O tratamento cirúrgico está in-ο

dicado nas seguintes situações:Desvios grandes com risco imi-y

nente de exposição óssea;Lesões/compressões vascula-y

res;Lesões expostas;y

Comprometimento do plexo-y

braquial;Lesões associadas da escápulay

que comprometam a sua esta-bilidade (CSSD).

Vi. CoMPLiCaçÕES6.1. Precoces:- Lesões neurovasculares: plexo

braquial, artéria e veia subclá-vias. Essas lesões são raras em

crianças, pois a porção ineriordo periósteo (espesso) comu-mente permanece intacta, or-necendo proteção às estruturasadjacentes;

- Lesões Pulmonares (pneumotó-rax), traquéia, mediastino, esô-ago e coração: geralmente ocor-

rem nos casos de trauma diretona direção ântero-posterior.

6.2. Tardias:Lesões proeminentesy , em tendapodem evoluir com exposiçãodo ragmento ósseo.Consolidação viciosay : são raras,

entretanto, raramente causamdeormidades estéticas;Pseudartrose:y é rara, ocorrendoem cerca de 3% dos casos. Nãoé observada antes dos 12 anosde idade. Está mais relacionada

ao tratamento cirúrgico com re-dução aberta.Fraqueza muscular no ombro/ y

msd: é inrequente.Luxação rotatória atlantoaxial y .Deve ser dierenciada do torci-colo.

ii. FratUraS Da ESCáPULa/DiSSoCiação E LUxação

ESCaPULotoráCiCa1. Introdução e Epidemiologia

As raturas da escápula são rarasem crianças, perazendo cerca de1% de todas as raturas. A importân-cia dessas lesões deve-se ao ato deestarem associadas a traumas de altoimpacto e, consequentemente, oca-

sionando lesões de outras estruturase órgãos que comprometem a vidado paciente (como lesões de gran-des vasos, pulmão e coração).

A incidência de lesões associadasvaria de 35 a 98%. As mais requentessão: raturas associadas das costelas,clavícula, esterno e lesões do ombro;

pneumotórax (11-55%); lesões ner-vosas – plexo braquial; avulsões vas-culares; lesões da coluna vertebral,na seguinte ordem decrescente: co-luna torácica (76% dos casos) colunacervical (20% dos casos ) e colunalombar (4% dos casos).

A escápula está localizada na

parte posterior e lateral do tórax,protegida por este e pela massamuscular que a envolve. A ormaçãoembrionária desse osso ocorre porossicação intramembranosa, sendoque o corpo e a espinha ossicam-se




antes do nascimento (Quadro 1).O complexo suspensor superior

do ombro (CSSO) é ormado por in-serções circulares ósseas e ligamen-

tares: acrômio, glenóide, coracóide,ligamentos coracoclaviculares e cla-vícula distal (Figura 2). Esta estruturamantém a integridade da escápula.Lesões neste complexo podem levara instabilidade escapulotorácica.

2. Mecanismo de Trauma

As raturas comumente decorrema) de trauma direto de alta energia,geralmente associadas a lesões deoutras estruturas ou órgãos adja-centes.Fraturas da cavidade glenoidalb)e do acrômio podem resultar detrauma direto ou através de orças

transmitidas através da cabeçaumeral. Outros mecanismos in-diretos são ocasionados por con-tração excêntrica dos músculosda região. Assim, a contração dacabeça longa do bíceps pode

Fgu 2. Cmple suspenssupe d mb CSSo.

Qud 1. Sequnc de ssc e us ds nclesd escpul de cd cm esuu nmc.

Esuu nmc idde de sscidde de

echmenCorpo e espinha Intra-uterina

Processo coracóide 1º ano 15 anos

Glenóide

centro 1º ano

Base e ¼ superior Cerca de 10 anos 15-16 anos

¾ inerior puberdade 22 anosAcrômio 2-5 centros: puberdade 22 anos

Borda vertebral puberdade 22 anos

Ângulo inerior puberdade 22 anos

causar ratura-avulsão do rebordoinerior da glenóide (1/4 superiorda glenóide). Da mesma orma,

a contração da cabeça curta dobíceps e coracobraquial podemavulsionar o processo coracóide.A maioria das raturas-avulsõesc)está associada às lesões glenou-merais. Elas são comuns na se




da base do processo coracóide equarto superior da glenóide.Fraturas do acrômio são raras ed)geralmente decorrem de traumadireto.

3. Classifcação

As classicações das raturas daescápula são adaptações das raturasde adultos. A classicação descrita

no quadro 2 é baseada na localiza-ção anatômica da ratura (gura 2).

Na dissociação escapulotorácica(DE) há completa separação da es-

Qud 2. Clssc ds us d escpulde cd cm lclz nmc.

tps lclz nmc Subgups

A. Fraturas do corpo (35%) e colo daglenóide (27%)

Tipo I: Isoladas ou associadas a lesões da clavícula

Tipo II: Com ou sem desvio

B. Fraturas da Glenóide (classifcação

de Idiberg e Goss).

Tipo I-A: Fratura por avulsão anterior

Tipo I-B: Avulsão da borda posterior

Tipo II: Transversa com ragmento livre inerior

Tipo III: 1/3 superior + coracóide

Tipo IV: ratura horizontal com extensão para o corpo

Tipo V: Combinação dos tipos II, III e IV

Va: II e IV

Vb: III e IV

Vc: II, III e IV

Tipo VI: cominutiva da ossa glenoidalVIa: echada

VIb: exposta

C. Fraturas Coracóideas Isoladas ou associadas a lesões acromioclaviculares

D. Fraturas Acromiais

Tipo I: sem desvio

IA: avulsão

IB: trauma-tismo direto

Tipo II: desviadas sem estreitamento do espaço suba-cromial

Tipo III: desviadas com estreitamento do espaço suba-cromial

cápula do tórax. O desvio mais comumé o lateral, raramente o desvio é medial.Quando a DS está associada a lesãoneurovascular, denomina-se de ampu-tação traumática escapulotorácica. Naluxação escapulotorácica ocorre ape-nas desvio da junção inerior.

3. Diagnóstico

3.1. Diagnóstico Clínico

Considerando que mais de 80%das raturas da escápula está asso-ciada a outras lesões que podemser potencialmente atais, causando




mortalidade em mais de 15% dos ca-sos, o exame inicial dessas criançasdeve ser realizado, a m de excluiressas lesões que põem em risco avida e que necessitam de cuidadosemergenciais (ATLS).

No exame ortopédico pode serencontrado: edema, dor reerida eperda do contorno da cintura esca-pular. A dor geralmente é reerida no

cíngulo da escápula, principalmentedurante a abdução do ombro.

Deve-se avaliar o membro ipsila-teral para identicar possíveis lesõesneurovasculares.

Nos casos de ratura isolada daescápula, deve-se aventar a possibili-dade de maus tratos, principalmente

se a história clínica (mecanismo dotrauma) não or compatível com ograu da lesão.

Fgu 3.

incdncs se um. a incdncem aP vedde. B incdnc em peld escpul. C incdnc l.

3.2. Radiológico

3.2.1. Radiograas convencionaisAs incidências da série traumaem ânteroposterior (AP) verdadeira,axilar e lateral verdadeira (escapularem “y”) (gura 3), geralmente são su-cientes para dar o diagnóstico.

y Outras incidências podem sernecessárias:Incidência Axilar ο : é a melhor in-cidência para identicação deraturas do acrômio e da bordada glenóideIncidência de Stryker ο : identica-ção de raturas do coracóideRx do tórax: avaliar lesões intra-ο

torácicas e raturas de costelas

Rx da colunaο

3.2.2. Tomograacomputadorizada (TAC)

A TAC é utilizada principalmentepara a identicação e o estudo dasraturas da cavidade da glenóide.

3.2.3. ArteriograasDevem ser solicitadas nas suspei-

tas de lesões vasculares do membroipsilateral.

3.3. Diagnóstico dierencial e

condições associadas

3.3.1. Os-acromiale

É uma alha de echamento daapóse ântero-inerior do acrômio.Está presente em 3 – 10% da popu-lação, sendo bilateral em 60% doscasos. Nas radiograas convencionaisobserva-se uma estrutura separadana porção ântero-inerior do acrômio.

3.3.2. Hipoplasia glenoidal ou

displasia do colo da escápulaEstá associada a anormalidadesda cabeça umeral e acrômio. É seme-lhante a impactação glenoidal.

3.3.3. Dissociação escapulotorácicaÉ uma lesão rara, geralmente de-




corrente de intensas orças de traçãodo membro superior. Quase que in-variavelmente está associada a lesõesnervosas (plexo braquial), de grandesvasos e de outras estruturas que po-dem comprometer a vida do paciente.A incidência de mortalidade descritana literatura varia de 10 a 20%. O tra-tamento tem como objetivo o reparodas lesões vasculares e neurológicas.

Entretanto os resultados uncionaissão pobres. Por isso que na presençade lesões do plexo braquial e vasculara amputação deve ser consideradacomo tratamento primário.

4. Tratamento

A maior parte das raturas da es-cápula é tratada conservadoramente.

Por se tratar de lesões de rara ocorrên-cia em crianças, alguns autores consi-deram os parâmetros utilizados empacientes adultos para indicar o trata-mento, conservador ou cirúrgico.

Fraturas do corpo:ο

Comumente o tratamento é con-servador, sendo mais direcionado a

proporcionar conorto ao paciente.O tratamento cirúrgico é reser-vado para as raturas com grandesdesvios (1 cm de diástase) , pseu-dartrose e nos casos de comprome-timento neurovascular ou outras es-truturas.

Fraturas do coracóideο

- Sem desvio ou minimamentedesviadas: imobilização com tipóia- Com desvio e associadas a lu-

xação acromioclavicular ou raturaslaterais da clavícula: indicado reduçãoaberta e osteossíntese

Fraturas do acrômioο

- Sem desvio: imobilização comtipóia

- Fraturas com desvios associadasa impacção acromial: reduçãoaberta e osteossíntese com pa-rauso ou placaFraturas do colo da glenóideο

- Indicação de cirurgia:- Fraturas do colo da glenóide

associadas a subluxação da ca-beça do úmero: indica-se redu-ção aberta e xação.

- Fraturas do colo associada a ra-turas ipsilaterais da clavícula ouespinha da escápula.Fraturas intrarticulares da gle-ο

nóide:

- Indicação cirúrgica: Tipo I: com desvio importante,y

comprometimento de mais de¼ da cavidade glenoidal (redu-ção aberta e osteossíntese comparauso de compressão)

Tipo II: diástase superior a 5mm:y

redução aberta e xação

Tipo III: redução diícily Tipos IV, V e VI: a redução é di-y

ícil. Geralmente há indicaçãode redução aberta e osteossín-tese

Nos demais casos o tratamento éconservador com imobilização

5. Complicações

5.1. Precoces• Lesão nervosa;• Nervo axilar: nas raturas da gle-

nóide;• Nervo supraescapular: nas ra-

turas do processo coracóide,




corpo (incisura supraescapular)e colo;

• Avulsões vasculares e síndromecompartimental: nas dissocia-ções escapulotorácicas;

• Outras raturas: costelas, claví-cula, esterno e ombro;

• Outras: pneumotórax, lesõesdo mediastino, vias aéreas eesôago.

5.2. TardiasAs complicações tardias são aque-

las que comprometem a unção domembro superior ipsilateral

• Consolidação viciosa do corpo eda espinha: ocasiona raqueza edor durante os movimentos do

membro superior. A incidên-cia de dor pode variar de 50 a

100% dos casos de ratura docorpo da escápula.

• Fraqueza em 40 a 60% nas ra-turas desviadas do colo da es-cápula, raturas cominutivas daespinha, raturas intrarticularesda glenóide. Esses sintomasgeralmente são atribuídos aoimpacto e disunção

• Impacto subacromial : decor-

rente da ratura do acrômio ecausa limitação uncional domembro ipsilateral;

• Subluxação ou luxação glenou-meral: decorrente da ratura daglenóide viciosamente consoli-dada;

• Pseudartroses: são muito raras,

mas relativamente requentesna ratura do coracóide.

SUGEStÕES DE LEitUraSARWARK, F.F.; KING E.C.; JANICKI J.A. Proximal Humerus, Scapula, and Clavicle. In: ROCKWOOD1.

& WILKINS. Fractures in Children. Editor 7ª ed., 2010. cap 17. TACHDJIAN´S by John A. Herring, MD. Upper Extremity Injuries. In: Tachdjian’s Pediatric Ortho-2.paedics. 3ªed. v. 3. Cap 42. 2008. p. 2423-2434.PRICE, C.T. & FLYNN, J.M. Management o Fractures. In: LOVELL & WINTER’s. Pediatric Orthopae-3.dics. Copyright Â. 6. Th, 2006. v. 2. Cap. 33. p. 1443 – 1447.KRAUS4. R, WESSEL L. The Treatment o Upper Limb Fractures in Children and Adolescents. DtschArztebl Int. 2010 Dec;107(51-52):903-10.




Fus d eemdde

pml d meSlv Celh

EPiDEMioLoGiaFraturas do terço proximal do

úmero na criança não são reqüentes,tendo uma incidência de 1.2 a 4.4 em1000 por ano, menos de 5% de todasas raturas inantis.

Os mecanismos de lesão vãodesde o trauma obstétrico duranteum parto vaginal até traumas diretose indiretos em crianças maiores (1).

As raturas podem envolver as

várias regiões do úmero, epíse, se,metáse e diáse ou combinaçõescomo nas raturas episiólises.

O trauma direto constitui-se, nor-malmente, em golpe na região doombro e o indireto, uma queda aosolo com apoio na mão espalmada.Cerca de 50% das raturas ocorrem

na prática esportiva e nas atividadesdiárias. Traumas de grande energia,como nos acidentes automobilísti-cos, também podem produzir ratu-ras mais graves com grandes desvios.Fraturas patológicas podem eviden-ciar lesões ósseas como um cisto ós-seo simples.

Maus tratos concorrem, eventu-almente, para raturas do terço proxi-mal do úmero e sempre se deve pen-sar nesta hipótese quando houveruma desproporção entre a lesão e ahistória narrada do trauma.

CaraCtErÌStiCaS CLÌNiCaSEm recém nascidos e crianças pe-

quenas o sinal clínico mais evidenteé a imobilidade do membro aetadoe o desconorto do paciente à mobi-lização do braço. Nas crianças maio-res que verbalizam a dor e relatamo trauma, é mais ácil azer o diag-nóstico. Edema, hematoma e deor-midade nas raturas deslocadas sãoachados clínicos de raturas da região

aqui estudada.

DiaGNóStiCoNa maioria dos casos o diagnóstico

é eito através da radiograa simples.Em recém-nascidos e lactentes

com lesão sária, estudos ultrassono-grácos podem ornecer inormações

importantes já que a epíse umeralproximal só aparece após os 6 mesesde idade. Tomograa computadori-zada é de grande valia nos casos deraturas com deslocamentos poste-riores. A RM pode identicar raturasocultas.

CLaSSiFiCaçãoAs raturas em crianças ainda sãoclassicadas de acordo com a regiãoaetada do osso e o tipo de lesão.Em particular, no terço proximal doúmero, as raturas podem compro-




meter a se, metáse e as tuberosida-des da cabeça umeral.

A classicação de Salter-Harris éaplicada nas raturas episiólises daregião. As do tipo I são mais comunsem crianças abaixo de 5 anos, en-quanto aquelas do tipo II estão pre-sentes em crianças maiores, acima de11 anos. Lesões do tipo III podem viracompanhadas de luxações glenou-

merais.As raturas envolvendo a metá-

se ocorrem na aixa etária entre os5 e 12 anos.

Para determinar os limites da áreametasária que na criança se estendeà diáse, sugerimos o uso do métododo quadrado criado pela AO, cujos la-

dos tem a mesma largura da parte maislarga da se (g.1). Nesta área as raturaspodem apresentar-se como subperiós-ticas, completas com traço simples ecompletas multiragmentárias.

Fgu 1.

A classicação das raturas dos

ossos longos em crianças criada pelogrupo pediátrico da AO, dene 3segmentos: proximal (E-epíse e M-metáse), diáse e distal (M-metáse eE-epíse). Inclui também códigos pró-prios para o esqueleto em crescimentocomo, p.ex., nas raturas episiólises le-vando em consideração a classicaçãode Salter-Harris (E/I a E/4) (2).

Não entraremos em detalhes

desta classicação por não ser aindade uso corrente entre os ortopedistaspediátricos.

trataMENtoFraturas na região proximal do

úmero na criança têm um grande po-tencial de consolidação e remodelam

com acilidade, devido à proximidadeda zona de crescimento e a grande es-pessura do periósteo. Isto az com quea maioria das raturas tenha um trata-mento conservador usando-se apenasimobilização do membro aetado porum tempo pequeno de 2-3 semanasou até 6 semanas, de acordo com o

tipo de ratura e a idade do paciente.Em crianças abaixo de 11 anos, desviose angulações maiores podem ser tole-rados. Poucos são os casos que reque-rem manipulação para realinhamentoda ratura. Nos maiores de 11 anosem que o potencial de remodelaçãocomeça a diminuir, reduções echa-

das ou abertas de raturas deslocadas,com xação percutânea com os lisosou rosqueados, é método preeren-cial. As manobras de redução devemanular as orças musculares que pro-movem os desvios como os músculos




que ormam o manguito rotador, odeltoide e o peitoral maior. As redu-ções devem ser realizadas no blococirúrgico sob anestesia geral, em mesaprópria para uso de intensicador deimagens. Quando o alinhamento é ob-tido, os de Kirschner 2.0 ou 2.5, lisosou rosqueados para evitar migração,são introduzidos pela cortical lateraldo úmero, junto à inserção do del-

toide e direcionados à epíse umeralproximal. No mínimo 2 os devem serinseridos e após cerca de 4 semanaspodem ser removidos (g. 2 e 3).

Fgus 2 e 3.

Eventualmente, estruturas comoo periósteo, cápsula articular ouo tendão longo do bíceps podemse interpor no oco de ratura im-pedindo a redução e obrigando aabertura do oco. Nestas situações,após a redução, procede-se damesma orma a ixação com ios. Omais requente é termos a interposi-ção do tendão bicipital (3).

CoMPLiCaçôESNão são requentes complica-

ções nas raturas aqui discutidas.Consolidação viciosa com grandedesvio posterior, lesões do plexobraquial e lesões vasculares emtraumas de grande energia, inec-

ção no trajeto dos ios de ixaçãosão algumas das complicações aserem citadas. Lesões do plexo bra-quial são raras e ocorrem quando oragmento distal da diáise umeralse desloca superior e medialmenteem direção a axila no momento dotrauma produzindo neuropraxia

(mais comum) ou axonotmesis (4).

SUGEStÕES DE LEitUraSarwark JF, Erik CK, Scott JL. Fractures o the proximal humerus, chapter 17,704-715. Rockwood1.and Wilkins, Fractures in Children.Slongo TF, MD, Audigé L, DVM, PhD. Fracture and Dislocation Classiication Compendium or2.

Children. J Orthop Trauma. Volume 21, Number 10 Supplement:135-159.Nov/Dec 2007.Bahrs C. MD; Zipplies S. MD; Ochs BG.MD; Rether J. MD; Oehm J. MD; Eingartner C. MD; Rolaus3.B. MD; Weise K. MD. Proximal Humeral Fractures in Children and Adolescents. J Ped Orth, 29(3):238-242, April/May 2009.Hwang RW. MD; Meng BAE DS. MD; Waters PM. MD. Brachial Plexus Palsy Following Proximal4.Humerus Fracture in Patients who are Skeletally Immature. J Orth Trauma, 22(4):286-290, April2008.




Fus supcndlns d me

Ped Henque MendesHenque Cuz

EPiDEMioLoGiaA ratura supracondiliana do

úmero é a ratura mais comum do co-tovelo da criança1, correspondendo

a cerca de 58% dos casos. O pico naincidência ocorre entre 5 a 6 anos, emunção da presença de rouxidão liga-mentar, da relação da articulação quepermite um mecanismo de gaveta, eda imaturidade esquelética. Historica-mente é maior no sexo masculino po-rém, estudos recentes demonstram

uma equalização no acometimentoentre os sexos. O lado esquerdo ou onão dominante é o mais aetado.

O mecanismo de lesão mais co-mum é do tipo em extensão e cor-responde a 97 - 99% das raturas. Odesvio do ragmento distal se dá pelaação do tríceps braquial e ocorre por

queda com o cotovelo em extensãomáxima.

DiaGNóStiCo (CLÍNiCo EraDioLóGiCo)O diagnostico é eito pelo exame

ísico e radiográco. Na avaliaçãoclínica devemos realizar um exame

neurológico e vascular minucioso. Odano nervoso é causado, na maioriadas vezes, pelo ragmento metasá-rio proximal. Portanto, no desvio pós-tero lateral o nervo mediano é o maisacometido enquanto que no desvio

póstero medial o mais acometido é onervo radial. A lesão mais comum é aneuropraxia.

No exame vascular a ausência de

pulso radial distal pode correspondera um vaso espasmo da artéria bra-quial. Nestes casos quando a perusãodistal estiver preservada a observaçãoestá indicada. Porém em caso de máperusão das extremidades distaisuma lesão da artéria braquial deveser suspeitada e o cirurgião vascular

contatado para avaliação e provávelreparo vascular.

O sinal de KIRMISSON (hematomana região anterior do cotovelo) repre-senta a lesão da musculatura braquialcausada pelo desvio anterior do rag-mento metasário, alertando o cirur-gião para a diculdade na redução da

ratura.Na avaliação radiográca as inci-dências anteroposterior e perl sãosucientes. O sinal do coxim gordu-roso (hipotransparência na regiãoanterior do cotovelo) corresponde auma elevação do periósteo pelo he-matoma, representando uma ratura

oculta. Tomograa computadorizadae ressonância magnética não são ne-cessários.

CLaSSiFiCaçãoA classicação mais utilizada é




a de GARTLAND, que divide em trêstipos:

Sem desvioa)Desviada, porém com corticalb)posterior intactaDesviada, sem contato das corti-c)cais

trataMENto:No tipo I o tratamento deve ser rea-

lizado com imobilização gessada comcotovelo a 90 graus. O tempo de imo-bilização deve ser de 3 a 4 semanas

No tipo II o tratamento não cirúr-gico pode ser utilizado. O tratamentocirúrgico está indicado quando umalinha traçada na cortical anterior doúmero não cruzar o capitelo na inci-

dência em perl.No tipo III a ratura é conside-

rada uma urgência ortopédica e otratamento cirúrgico está indicado.O retardo no tratamento aumenta aprobabilidade de evolução para sín-drome compartimental.

No preparo pré operatório o uso

do intensicador de imagens é dese- jável. O anestésico deve ser de curtaduração para melhor avaliação desíndrome compartimental no pós-operatório. Inicialmente reduzimosa ratura no plano ântero posterior,com tração longitudinal (acompa-nhada de contra-tração) e correção

do desvio varo/valgo. Em seguidarealizamos a exão do cotovelo ecom o polegar ao nível do olecrano,reduzimos no perl. Devemos evitarmovimentos bruscos e muitas ten-tativas, pois aumenta o risco de sín-

drome compartimental. A reduçãopreerencialmente deve ser realizadaa oco echado. A orma de xaçãoé controversa. Basicamente existem2 congurações: dois os lateraisou cruzados. Estudos biomecâni-cos mostraram que os os cruzados(medial e lateral), ornecem maiorestabilidade principalmente quantoa estabilidade rotacional2.

.Em tra-

balho publicado recentemente notratamento das raturas tipo III, a xa-ção cruzada e a com os laterais pro-movem estabilidade suciente parao tratamento da ratura. Quandorealizado a xação cruzada existe,mesmo que pequeno (3,3%), o riscode lesão do nervo ulnar3. Para mini-

mizar essa complicação realizamosum pequeno acesso medial com ocotovelo em exão de aproximada-mente 30 graus.

Nos casos das raturas com comi-nuição medial, pode-se adicionar umterceiro o lateral, que em estudosbiomecanicos4 evidenciou estabili-

dade semelhante aos os cruzados.O mais importante para um bomresultado é a qualidade da redução.Cuidado com o desvio rotacional, poisesses levam a uma perda do contatodos pilares lateral e medial predis-pondo ao desvio em varo ou valgo5.

Quando a redução echada não

é alcançada após 2 a 3 tentativas,devemos realizar a redução aberta.A via de acesso preerencial é a viaanterior, já que a musculatura ante-rior (braquial) já esta lesionada pelotrauma.




CoMPLiCaçÕES:As complicações mais comuns

são:Síndrome compartimental: Evi-

tada com tratamento precoce e compouca manipulação

Lesão neurológica: Cuidado princi-palmente na xação cruzada

Consolidação viciosa: O cúbitovaro ou valgo é esperado quando aredução apresenta desvios rotacio-nais ou xação insuciente.

SUGEStÕES DE LEitUraOtsuka NY, Kasser JR. Supracondylar ractures o the humeros in children. J Am Acad Orthop Surg.1.1997;5:19-26Lyons JP, Ashley E, Hoer MM. Ulnar nerve palsies ater percutaneous cross-pinning o supracon-2.dylar ractures in children`s elbows. J Pediatric Orthop. 1998;18:43-45R. Glenn Gaston, MD, Taylor B. Cates, MD, Dennis Devito, MD. Medial and lateral pin versus lateral-3.

entry pin xation or type 3 supracondylar ractures in children. J Pediatric Orthop. Volume 30,number 8, December 2010Loren Larson, MD, Keikhosrow Firoozbakhsh, PhD, Ralph Passarelli, MD, and Patrick Bosch, MD.4.Biomechanical Analysis o Pinning Techniques or Pediatric Supracondylar Humerus Fractures. JPediatr Orthop & Volume 26, Number 5, September/October 2006Skaggs David L., MD : Supracondylar Humeral Fractures in Children. J Bone Joint Surg Am.5.2008;90:1121-32




ous lesões umcs d cvel

Efel tsuysh Dbsh

1. FratUraS Do CôNDiLoLatEraL

1.1. EpdemlgEstas lesões aetam a região lateral

do côndilo no esqueleto imaturo que

atravessam a placa de crescimentopodendo comprometer tambémparte da tróclea. Representam 16,9%de todas as raturas distais do úmeroe geralmente ocorrem aos 6 anos deidade. Estas podem estar associadascom a luxação de cotovelo ocasio-nada pela lesão episária do côndilo

lateral ou raturas geralmente emgalho verde do olécrano. Podem serocasionadas por mecanismo de tra-ção ou avulsão (adução e supinaçãodo antebraço com o cotovelo esten-dido), por exão (queda com a mãoespalmada e o antebraço em valgoonde a cabeça do rádio empurrando

o côndilo lateral) ou por trauma di-reto no olécrano.1.2. Dgnsc clínc e

dgcO diagnóstico clínico pode ser di-

ícil especialmente se o desvio entreos ragmentos raturados or mínimo.Há aumento do volume do cotovelo

produzido pelo hematoma da ratura.No estágio I de deslocamento podehaver apenas dor local que aumentacom a exão orçada do punho. Noestágio II podemos reconhecer cre-pitação local pelo movimento do

ragmento do côndilo lateral. A limi-tação uncional está relacionada coma extensão da linha de ratura paraa superície articular. Como o planode clivagem destas raturas é geral-

mente oblíquo, são necessárias es-pecialmente as radiograas oblíquas.Quando há dúvida diagnóstica pode-mos utilizar a artrograa ou Resso-nância Magnética. As raturas da placade crescimento do côndilo lateral sãoconsideradas como lesões Salter eHarris do tipo IV embora apresentem

características semelhantes às dotipo II. Nas raturas do tipo I de Milcha linha de ratura se origina na metá-se, cruza a se em sentido oblíquoe atravessa o centro de ossicação daepíse do côndilo lateral para sair naárea da incisura capitulotroclear. Notipo II a linha de ratura geralmente

se origina na metáse póstero-lateralonde há um ragmento de tamanhovariável; a partir desse ponto, seguepor um trajeto dentro do centro decrescimento, alcançando o undo datróclea. A linha de ratura não atra-vessa a epíse do côndilo lateral nemo centro de ossicação.

1.3. tmenAproximadamente 40% destaslesões apresentam desvio menordo que 2mm e podem ser tratadascom imobilização axilopalmar poraproximadamente 3 semanas. Um




seguimento criterioso nos primeirosdias deve ser realizado acompanhadode controle radiográco, pois deve-mos considerar que um desvio podeocorrer neste tipo de ratura deter-minado pela lesão dos tecidos molesadjacentes e pelo dano da cartilagemarticular da tróclea. Para raturas está-veis com desvios entre 2mm e 4mmrecomendamos a xação percutânea

com os de Kirschner lisos. Para lesõesinstáveis abordamos cirurgicamentea ratura por uma via lateral no inter-valo entre o músculo braquiorradiale o tríceps. Ressaltamos que os teci-dos posteriores devem ser mantidosintactos e após redução direta deve-mos realizar a xação inserindo 2 os

de Kirschner passados entre 45° e 60°através do côndilo, cruzando a se e ametáse, e penetrando a cortical me-dial do úmero. O membro superior écolocado numa tala gessada com ocotovelo mantido etido entre 70° e90° por 2 a 3 semanas quando os osdevem ser removidos caso a união

tenha ocorrido adequadamente. Emseguida é iniciado o processo de re-abilitação.

1.4. CmplcõesPodem ocorrer: retardo de con-

solidação, pseudartrose, consolida-ção viciosa em varo ou valgo, deor-midade em cauda de peixe (enda

entre o centro de ossicação da sedo côndilo lateral e o centro de ossi-cação medial da tróclea ocasionadapela má redução e ormação de barraóssea ou pela necrose da parte late-ral da crista medial da tróclea), lesão

neurológica aguda (lesão do nervointerósseo posterior, neuropraxia ra-dial), paralisia tardia do nervo ulnar,echamento sário, osteonecorse doragmento condilar (decorrente dalesão ou iatrogênica).

2. FratUraS Do CaPÍtULo2.1. incdncSão bastante raras e diíceis de

diagnosticar, pois existe muito poucotecido ossicado no cotovelo ima-turo. São descritos dois padrões deratura sendo o de Hahn-Steinthalo mais comum que contém umagrande porção de osso esponjoso docôndilo lateral onde a crista lateral datróclea pode também estar incluída.

O segundo tipo, o de Kocher-Lorenz ,caracteriza-se por uma ratura articu-lar pura com pouco ou nenhum ossosubcondral inserido. O mecanismode lesão mais aceito é que a cabeçado rádio provoca o dano sobre a su-perície articular anterior do côndilolateral.

2.2. Dgnsc clínc edgcGeralmente o aumento do volume

do cotovelo é mínimo e geralmenteé acompanhado pela limitação un-cional. Se o ragmento raturado orgrande, este poderá ser visualizadonas radiograas simples. Entretanto, se

o ragmento or pequeno serão neces-sárias incidências oblíquas para a suavisualização. Devemos considerar acoexistência de raturas da cabeça oudo colo do rádio (31%) . Entretanto emcrianças mais novas podem ser neces-




sárias a artrograa, tomograa compu-tadorizada ou ressonância magnética.

2.3. tmenAs ormas mais comuns de trata-

mento são a excisão do ragmento, oque é realizado pela maioria dos au-tores, e a redução aberta com reinser-ção. A redução echada geralmentenão é acompanhada de bons resul-tados. Nos casos em que há possibi-

lidade de reinserção a estabilidade daratura é proporcionada por os deKirschner ou por parausos de Her-bert introduzidos pela da ace poste-rior do côndilo lateral.

2.4. ComplicaçõesA principal complicação é a ne-

crose avascular do ragmento do ca-

pítulo retido. A artrite degenerativapós-traumática é outra complicaçãopotencial assim como uma discretaperda uncional.

3. FratUraS Do CôNDiLoMEDiaL

3.1. Epdemlg

São raturas raras (< 1% de todasas raturas que acometem o cotoveloimaturo) e ocorrem em crianças en-tre 8 e 12 anos de idade por quedaacidental sobre o cotovelo exionadoou estendido.

3.2. Dgnsc clínc edgc

Tanto no exame clínico comono radiográco, a lesão da se docôndilo medial é requentementeconundida com a ratura do epicôn-dilo medial. Podemos encontrar au-mento de volume medial associado

com instabilidade em valgo ou varoda articulação do cotovelo e pares-tesia do nervo ulnar. Quando existeum grande ragmento metasário,as radiograas simples evidenciamo envolvimento de todo o côndilo.Ressaltamos que as raturas isoladasdo epicôndilo medial são extra-arti-culares e geralmente não apresentamsinal do coxim adiposo positivo. Nos

casos de diícil diagnóstico podemosutilizar a artrograa ou a ressonânciamagnética. A ratura Milch tipo I é amais reqüente onde a linha de lesaoatravessa o ápice da tróclea; no tipoII esta atravessa a incisura capitulotro-clear. Kiloyle descreveu três padrõesde deslocamento onde no tipo I, a

linha de ratura na metáse do côn-dilo medial estende-se até a se. Notipo II a ratura estende-se da se aocôndilo medial. No tipo III, ocorre ro-tação e deslocamento do ragmentocondilar.

3.3. tmenNas raturas sem desvio do tipo I

de Kioyle está indicado o tratamentoconservador com imobilização ges-sada. Para as raturas com desvio otratamento consiste da redução indi-reta ou direta (o que ocorre na maioriados casos) pela via póstero-medial quepermite boa exposição da ratura eproteção do nervo ulnar e xação com

os lisos de Kirschner ou parausos.3.4. CmplcõesFraturas com desvio não tratadas

resultam em pseudartrose com de-ormidade em cúbito varo. Os casostratados pela redução aberta e xa-




ção interna podem ser seguidos dedistúrbios do suprimento vascularocasionando osteonecrose condilarmedial. O cúbito valgo pode decor-rer da estimulação secundária ou docrescimento excessivo do ragmentodo côndilo medial. Neuropatia ulnarparcial também oi descrita comocomplicação.

4. FratUraS Da tróCLEa4.1. EpdemlgFraturas osteocondrais que en-

volvem apenas a porção articular datróclea são raríssimas em criançasesqueleticamente e podem ocorrerem neonatos ou nos 2 ou 3 primeirosanos de vida. Decorrem de partos di-

íceis ou maus tratos e provavelmentesão provocadas por orças de cisalha-mento rotativas ou pela extensão docotovelo.


Há dor, aumento do volume docotovelo e crepitação. A relação en-

tre os epicôndilos e o olécrano geral-mente está mantida. O diagnósticoradiográco pode ser diícil, principal-mente nos neonatos, pois o centro deossicação do côndilo lateral não é vi-sível. Luxações do cotovelo são raras.

4.3. tmenAs raturas recentes são tratadas

por redução echada onde o cotoveloé inicialmente manipulado na exten-são para obter-se a correção do des-vio medial. Em seguida, o cotoveloé exionado e o antebraço pronadopara obtermos a estabilização da re-

dução entre os ragmentos. Em neo-natos podemos imobilizar o membrosuperior em exão de 110° ou 120°mantendo o antebraço em pronação.Em outras aixas etárias realizamos aredução indireta e a xação percutâ-nea com 2 os de Kirschner laterais.Quando a ossicação do ragmentoepisário é mínima podemos realizaruma artrograa intra-operatória para

avaliar a qualidade da redução. Os ose a imobilização são removidos após3 semanas. Se o tratamento or ini-ciado após 3 ou 5 dias e a epíse nãoapresentar movimento o cotovelodeve ser simplesmente imobilizadoe uma eventual deormidade uturadeve ser corrigida por meio de uma

osteotomia supracondilar.4.4. CmplcõesSão citadas as lesão neurovascu-

lares permanentes ou temporárias, apseudartrose, a consolidação viciosae a osteonecrose.

5. FratUraS Da aPóFiSE

Do EPiCôNDiLo MEDiaL5.1. EpdemlgCorrespondem a 11,5% de todas

as raturas do cotovelo e a 14,1% dasraturas da porção distal do úmero.Incidem em 79% dos indivíduos dosexo masculino, numa proporção de4:1 na idade de 9-12 anos. Há asso-

ciação com luxação do cotovelo em30% - 55% (15%-18%, envolvem en-carceramento da apóse do epicôn-dilo). Ocorrem por traumas agudosdiretos, mecanismos de avulsão epela luxação do cotovelo. Podem es-




tar associadas com o encarceramentocrônico ou com raturas do colo dorádio, do olécrano ou do processocoronoide.


Devemos avaliar a estabilidade docotovelo pelo estresse em valgo como paciente mantido em decúbito dor-sal, o braço abduzido em 90°, o om-

bro rodados lateralmente em 90°, ocotovelo em exão de 15° para elimi-nar a orça estabilizadora do olécrano.Se o cotovelo estiver instável, a sim-ples orça da gravidade abrirá o ladomedial. A unção do nervo ulnar deveser cuidadosamente avaliada. O alar-gamento ou a irregularidade da linha

aposária pode constituir-se no únicoindício de ratura. Quando há encar-ceramento do ragmento este podeser ocultado pela ulna ou pelo úmerodistal.

5.3. tmenFraturas sem desvio ou com des-

vio mínimo são tratadas conserva-

doramente. A associação da lesãodo nervo ulnar constitui-se de umaindicação cirúrgica relativa, pois suarecuperação pode ocorrer esponta-neamente exceto numa disunçãocompleta. A indicação absoluta parao tratamento cirúrgico relaciona-secom o encarcerado irredutível desta

apóse na articulação do cotovelo. Também devemos estabilizar o epi-côndilo medial cirurgicamente nosatletas de alto desempenho ísicocom um único parauso esponjoso. Amobilidade ativa precoce é essencial

mas devemos evitar uma sioterapiaagressiva.

5.4. CmplcõesPoucas são as complicações atri-

buídas a esta ratura. Estas resultamda perda da unção do cotovelo, pelaalha na identicação do ragmentoencarcerado, e da disunção do nervoulnar ou mediano. Limitação da ex-tensão do cotovelo, miosite ossi-

cante, calcicação dos ligamentoscolaterais, derormidades, pseudar-trose em atleta de alto desempenhotambém são complicações citadas.

6. FratUraS CoNDiLarESEM t

6.1. Epdemlg

Nas lesões condilares em T a linhade ratura se origina na incisura cen-tral da tróclea e percorre um trajetoproximal ao olécrano e às ossas co-ronóideas, onde se divide e separaas colunas ósseas medial e lateral daporção distai do úmero. Essa ratura ébastante rara em crianças esqueletica-

mente imaturas e incidem principal-mente nos adolescentes. O principalmecanismo de lesão desta ratura é oeeito de cunha da superície articulardo olécrano contra a extremidade dis-tai do úmero. Acredita-se que o me-canismo mais comum desse padrãode trauma direto na região posterior

do cotovelo quando a criança cai di-retamente sobre o cotovelo etido.Eventualmente, Esporadicamente,esta pode ser causada por uma quedasobre o braço estendido com o coto-velo apenas em leve exão.





Essas raturas são conundidascom raturas supracondilares des-locadas do tipo em extensão pelaposição estendida do cotovelo e ogrande aumento de volume quesão praticamente idênticos nos doiscasos. Nas crianças mais velhas, épreciso dierenciar a ratura condilar

em T de uma ratura supracondilarcominutiva.

6.3. tmenÉ necessário restabelecer a con-

gruência da superície articular e pro-porcionar estabilidade. Geralmentemétodos echados não produzem re-sultado aceitável. O tratamento cirúr-

gico com redução anatômica e oste-ossíntese determina bons resultados.

A abordagem posterior poupando otríceps com ou sem osteotomia doolécrano é preerencial para estasraturas especialmente quando hágrande cominução articular. Quandooptamos por xação com placa eparausos utilizamos um aparelhogessado por 5 ou 7 dias para analge-sia. Após este período são iniciadosos movimentos ativos assistidos até

obter-se a completa recuperação dopaciente.

6.4. CmplcõesPor se tratar de ratura grave pode

ocorrer rigidez e perda de movimentodo cotovelo, independentemente dotratamento empregado. Pode ocorrera interrupção parcial ou total do cres-

cimento, pseudartrose, necrose datróclea e alha de xação interna.

SUGEStÕES DE LEitUraBeaty, JH; Kasser, JR. Rockwood & Wilkins’ Fractures in Children, 6th Edition, 2006 Lippincott,1.Williams & WilkinsCanale, ST; Beaty, JH. Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th Edition, 2008 Mosby, Elsevier.2.Herring, JA. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, 4yh Edition, 2008 Saunders, Elsevier.3.




Fus d neb e m

Ne Be Mneneg

FratUraS Do oLéCraNoEstas são provocadas por quedas

com cotovelo exionado com açãoabrupta e conjunta do tríceps bra-quial, o qual provoca tração e avulsão

do ragmento proximal da ratura. Odiagnóstico destas raturas não oe-rece problemas. Na vigência de ra-turas com deslocamento discreto doragmento proximal, o diagnóstico émais diícil e exige estudo radiográ-co comparativo. O núcleo de ossi-cação do olécrano aparece depois

dos oito anos de idade.Nas raturas que não apresentam

desvio encontramos o periósteo in-tacto e o tratamento é conservador,com imobilização gessada axilo-pal-mar, mantendo o cotovelo semie-xionado por quatro semanas.

Nas raturas com deslocamento

do ragmento proximal a indicaçãode tratamento cirúrgico é absoluta.O método de escolha é a reduçãoanatômica e xação pelo sistema debanda de tensão. No caso de associa-ção com lesão da cabeça do rádio de-vemos também nos preocupar comeste deslocamento e procurar a me-

lhor posição de redução possível.Em geral estas raturas evoluembem e sem complicações.

FratUra DE MoNtEGGiaNas raturas do olécrano, quando

existe um componente em valgo nomomento do trauma, o traço tendeser oblíquo e, nesta situação, a luxaçãoassociada da cabeça do rádio ocorre,chamada de lesão de Monteggia. O

diagnóstico radiográco muitas vezesnão é realizado, causando uma gravesituação. São escritos também casosmais raros de deormação plástica daulna com a luxação da cabeça radial,dicultando ainda mais a percepçãodeste deslocamento.

É mais comum nos adolescen-

tes, acima dos 10 anos idade, sendousada a classicação de Salter-Harris: (Classicação das raturas da placaepisária)

Gu 1: ratura com alargamentoda placa episária, entando a distân-cia entre a epíse e a metáse aumen-tada. O periósteo está preservado,

sendo o diagnóstico é eito radiologi-camente quando comparativamenteao lado bom ocorrendo separaçãocompleta da epíse sem ratura.

Gu 2: ratura da placa episá-ria com ruptura do periósteo, sendomais instável, com ragmento meta-sário triangular preso à epíse um;

são raturas de bom prognóstico.Gu 3: ratura da placa episáriaem que o traço de ratura compro-mete exclusivamente a epíse, comavulsão nesta região anatômica.

Gu 4: o traço de ratura com-




promete a epíse e se prolonga pelametáse.

Todas as raturas com desvio eperda do mecanismo extensor sãode tratamento cirúrgico, devendo ospais serem inormados da possibi-lidade de evolução para desvio an-gular, independente do resultado daredução. Nas crianças, nunca se retiraa cabeça do rádio, já que a mesma é

responsável pelo crescimento ósseo.

FratUra Da CaBEça DoráDioAs raturas da cabeça do rádio

ocorrem com relativa requência nainância e adolescência. Elas podemser divididas em raturas do colo do

rádio e raturas que atingem a placaepisária.

A cabeça do rádio, como a cabeçado êmur, tem um suprimento vascu-lar distinto. Os vasos sanguíneos estãolocalizados na cápsula articular e, poristo, raturas com desvios graves quelesam a cápsula são potencialmente

graves, podendo levar à necrose dotecido ósseo ou interrupção do supri-mento sanguíneo para a placa epi-sária proximal do rádio.

A classicação mais utilizada paraas raturas do colo do rádio é a de Ju-det. Esta divide as raturas em quatrotipos, levando em consideração o

desvio lateral e a inclinação da cabeçado rádio em relação à diáse, tendoimportância prática, porque permiteconsiderar a gravidade do dano vas-cular, planejar o tratamento e prevero prognóstico.

Clssc de Jude

tiPo i

Desvio:Mínimo ou

ausente

Inclinação:Mínima ou

ausente

tiPo iiDesvio:

Até a ½ dasuperície da

diáse

Inclinação: Até 30º

tiPo iiiDesvio

Maior que ½ dadiáse

Inclinação De 30º a 60º

tiPo iVDesvio Completo

Inclinação De 60º a 90º

Lgmen nul mpd

O tratamento varia desde a imobi-lização gessada por duas a três sema-nas nos tipos I e II, após redução sobanestesia geral. As raturas do tipo I eII em geral evoluem bem, porque alesão da cápsula e do periósteo é par-

cial e o suprimento sanguíneo nãoestá comprometido.No tipo III, caso o tratamento in-

cruenta não tenha sucesso, reduçãoe osteossíntese percutânea ou redu-ção aberta e osteossíntese com osde Kirschner são indicados. No tipoIV, a redução cirúrgica anatômica e

síntese são sempre indicados devidoao grande risco de necrose. Os paisdevem ser inormados desta possibi-lidade, assim como da deormidadeprogressiva em valgo pela parada docrescimento proximal do rádio. Tam-




bém é descrita a sinostose radio-ulnarproximal como possível complicação.

ProNação DoLoroSa oU“CotoVELo DE BaBá”O ligamento anular envolve a

cabeça do rádio, a qual na criança éde tecido cartilaginoso até os 5 anosde idade, não estando o mecanismoque a estabiliza totalmente ormado.

Quando o cuidador puxa a criançapelo antebraço, ocorrendo tração,leva o ligamento anular para dentroda articulação entre o rádio e o úmero,correspondo à pronação dolorosa.

Sendo também sintoma da ra-tura da cabeça do rádio, toda pro-nação dolorosa deve ser reduzida e

radiograada, (radiograas do ante-braço, incluindo cotovelo e punho).

A redução é realizada em supi-nação e exão do antebraço sobre obraço promovendo a relocação do li-gamento anular à sua posição anatô-mica. Não há necessidade de imobi-lização em supinação, a não ser para

as crianças com deslocamento a maisde um dia, ou com muita dor, mesmoapós a redução ser realizada.

FratUraS Do aNtEBraçoAs raturas do antebraço corres-

pondem a cerca de um terço de todasas raturas nas crianças. No antebraço,

75% são do 1/3 distal e 18% do 1/3médio. O número de raturas aumen-tou de 263.3 para 100.000 habitantesentre 1969 a 1971 para 372.9 entre1999 a 2001 (141%). A maior incidên-cia acontece entre 11 e 14 anos nos

meninos e entre 8 e 11 anos nas me-ninas, sendo mais prevalente no sexomasculino em todas as idades.

Quanto ao mecanismo de trauma,a maioria é indireto, por queda daprópria altura ou de pequena alturasobre o membro superior com o co-tovelo e punho em extensão sobrea mão espalmada, em atividades re-creativas e nos esportes. O lado não

dominante corresponde a 60% dasmesmas.

As raturas dos ossos do ante-braço, como anteriormente citadas,são classicadas de acordo com sualocalização em raturas do terço pro-ximal, do terço médio e do terçodistal. De acordo com o tipo de aco-

metimento das corticais ósseas elassão ditas completas ou incompletas.As incompletas são subdivididas emsubperiosteais e em “galho verde”. Deacordo com a angulação, elas podemser dorsais ou volares, associadas ounão à rotação e translação. Cada umdestes tipos de raturas tem suas pe-

culiaridades, que devem ser levadasem consideração no momento dodiagnóstico e tratamento.

O diagnóstico de um modo geralnão é diícil. A história clínica seguidade um exame ísico detalhado con-rma a suspeita, principalmente noscasos de raturas com desvio. Nestas,

é importante a palpação dos pulsosarteriais e identicação de possíveislesões de nervos periéricos, assimcomo a detecção de sintomas da Sín-drome Compartimental (como na ra-tura supracondiliana do úmero) .




Radiograas em ântero-posteriore perl são necessárias e geralmentesucientes para o diagnóstico destaslesões.

O objetivo do tratamento é con-seguir a consolidação da ratura emboa posição e manter a amplitudenormal dos movimentos do cotovelo,do punho e de prono-supinação. Aremodelação óssea permite aceitar

determinados desvios.Inicialmente, a imobilização por

calha gessada não circular diminui apossibilidade do edema siológicoestabelecido nas primeiras 72 horaslevar ao garroteamento do membro,complicação sempre temida no usodo gesso circular, com compressão

e morte tecidual das partes moles,principalmente muscular (isquemiade WOLKMAN).

FratUraS Da DiáFiSENas raturas em “galho verde” a

rotação do antebraço az patre dagênese da ratura e pode ser melhor

identicada pela vericação da po-sição do vértice angular da ratura.Quando este aponta para a regiãoventral, houve orça rotacional em su-pinação; quando aponta para dorsal, arotacional oi realizada em pronação.

Autores deendem que na téc-nica de redução deste tipo de ratura

deve-se completar a ratura antes dacorreção do desvio, com a criançasob anestesia geral em ambientecirúrgico. O que observamos é quenem sempre é mandatória esta prá-tica, a não ser quando, na redução,

vericamos tendência à recidiva dadeormidade. Outros trabalhos que-rem demonstrar menor índice dereraturas quando estas são com-pletadas na redução. Deve-se tero cuidado de não criar um desvioem translação com uma manobramais intempestiva. Na redução des-tas raturas é necessária a correçãodesta rotação por meio de aplica-

ção de orças no sentido oposto àque promoveu a deormidade. Pro-cesso mneumônico para tal é rodar apalma da mão no sentido do vérticeangular. supinando quando or ven-tral e pronando quando dorsal.

Como diagnóstico dierencial,devemos sempre lembrar da pos-

sibilidade da síndrome de maustratos à criança e da osteogêneseimpereita.

Nas raturas diasárias completas,o desvio depende da localização dotraço de ratura e da ação muscular.No terço médio o rádio pode estarpronado e com desvio ulnar pela

ação do pronador quadrado; no terçoproximal, este osso ca pronado dis-talmente e supinado no ragmentoproximal por ação dos supinadores ebíceps braquial. Tal rotação deve sercorrigida inicialmente.

O tratamento conservador é trata-mento padrão para as raturas abaixo

de 10 anos, com resultados excelen-tes. A qualidade dos resultados com otratamento conservador em raturascom desvio nos pacientes com idadeentre 10 e 16 não é aceitável, já queas raturas diasárias apresentam re-




modelação apenas até os 10 anos. Aredução incruenta deve ser realizadapor manipulação em ambiente cirúr-gico e sob anestesia geral. O caval-gamento de só um ou de ambos os-sos do antebraço pode ser corrigidopela hiperdeormação da ratura. Nocaso de cavalgamento irredutível, omesmo pode ser aceito em criançasmenores de 6 anos, desde que o es-

paço da membrana interóssea estejaaberto, modelando-se este no gessoaxilopalmar denitivo. As imobiliza-ções gessadas devem ser realizadascom apoio em três pontos com mol-dagem interóssea, mantida por pelomenos 6 semanas.

Em crianças maiores com raturas

irredutíveis ou instáveis após redução,raturas com lesões vasculares, rera-turas com desvio e raturas segmenta-res tem indicação cirúrgica, podendo-se optar por xação percutânea comhastes intramedulares exíveis emtitânio ou com os de Kirschner, emum ou ambos os ossos do antebraço,

associado à imobilização com meiogesso (Figura 1). Estudos demons-tram baixo índice de complicações eos resultados positivos neste tipo detratamento. O portal para a entradado o radial é geralmente proximalà se distal, pela ace dorsolateral domesmo. Já a ulna, há autores que pre-

zam a apóse do olécrano, azendoo portal pela ace dorso radial proxi-mal, porém, a passagem do pino in-tramedular pelo olécrano, na prática,não promove o echamento precocedesta se.

Fgu 1. Fu d dse dneb em menn de 13 nscm cm hses eíves

de n.

Nas raturas expostas, o tratamentodependerá do grau de exposição econtaminação, tipo de ratura e idadedo paciente. Devem ser tratadas comooutras raturas com exposição, cujasíntese imediata deve ser pensada

com bom senso. Raramente há neces-sidade de xação externa.Os desvios angulares aceitáveis va-

riam de acordo com a idade da criançae o nível da ratura. Em crianças até 8anos de idade são considerados acei-táveis desvios ineriores a 15 grausde angulação na incidência AP e 20

graus em perl. Acima dos nove anosde idade são considerados aceitáveisdesvios de 10 graus de angulação nasincidências em AP e perl (raturasproximais do terço médio). Nas ratu-ras distais são aceitáveis desvios de 15




graus na incidência em AP e 20 grausem perl.

As raturas diasárias tem riscooito vezes maior de reratura. O tempomédio em que ocorreram as reraturasé de oito semanas após a retirada daimobilização ou da síntese. A imobili-zação por até 6 semanas reduz o riscode reratura entre 4 a 6 vezes.

A análise do desvio rotacional oi

mais relacionada com as limitaçõesde movimentos que os desvios angu-lares. As remodelações nos 1/3 médioe distal ocorrem e podem ser previs-tas pela análise do desvio rotacional,sendo menor que 5 graus no mo-mento da redução de raturas do an-tebraço em crianças, independente a

posição da ratura.

FratUraS Do tErço DiStaLDo aNtEBraçoA área de maior requência de

raturas no antebraço e’ a região me-tasária do rádio distal, onde os des-colamentos episários do tipo II de

Salter-Harris são as lesões usualmentevistas. Desvios discretos nas raturasmetasarias são aceitáveis, a não sernas lesões da placa episária. Por ve-zes a redução pode ser dicultada naregião metasária pelo periósteo rotointerposto, assim como do músculopronador quadrado.

O tratamento destas raturas de-pendera’ do tipo, idade do paciente,tipo e desvio. As raturas subperiostaisnão apresentam desvios importan-tes ou são instáveis a pronosupina-cao. Portanto, a imobilização torna-se

analgésica, bastando a imobilizaçãoantebraquiopalmar, limitando os mo-vimentos do punho. Todas as outrasraturas desta região do antebraço,devem ser imobilizadas com gessoaxilopalmar estando o cotovelo etidoa 90º e punho com rotação de neutranas raturas estáveis e em pronaçãonas instáveis. Quando ha desvio deangulação ou de translação, este deve

ser reduzido sob anestesia geral atra-vés de movimentos de rotação, angu-lação e hiperdeormação quando ne-cessitar da translação dos ragmentospara contato das corticais.

Na imobilização axilopalmar asarticulações metacarpoalangeanasdevem car livres, de modo a impedir

a exão e extensão do punho, sendoesta moldada com leve arqueamentodorsal e apoio em três pontos. Como

já reerido, e’ necessário moldar amembrana interóssea. No cotovelo, amodelagem da orma do mesmo, sempressionar a ossa antecubital evitamovimentação nesta região.

Com o membro já imobilizado, omesmo deve ser elevado, bem comoestimulada a movimentação dos de-dos com estímulo da drenagem ve-nosa, evitando garroteamento peloedema local. No caso de dor `a exten-são passiva dos dedos, por tração damusculatura exora prounda, haverá

suspeita da instalação de síndromecompartimental, devendo-se priorizarsempre a circulação do membro emdetrimento do tratamento do desvioda ratura, devendo-se ender o gesso,retira-lo e medir a pressão no compar-




timento volar proundo. No caso dedúvida, proceder realizando a ascio-tomia DOS compartimentos do ante-braço de urgência.

Em ate’ quinze dias ha’ possibili-dade da perda da redução, intervaloeste onde de 5 a 7 dias e em 14 diasdeve-se realizar raio X de controle doposicionamento. Mantida a redução,a imobilização axilopalmar pode ser

mantida seis semanas, ou trocada nasduas ultimas por uma luva gessada.Quando ha’ deslocamento demons-trando instabilidade apos a redução,novo procedimento deve ser acompa-nhado da xação com um o de Kirs-chner, passado do processo estilóideradial `a cortical ulnar proximal ao traço

de ratura. O mesmo poderá ser remo-vido apos controle radiográco com 3a 4 semanas. A área de secção ocupadapor o de 2 mm e’ considerada pe-quena para causar episiodese local.

A remodelação óssea no sentidoda exo extensão do punho tornadesvios angulares de até 20º aceitáveis

em pacientes ate 8 anos; acima destaidade, a remodelação não suplantara’desvios maiores que 10º.

FratUraS Da MãoFu d escdePor serem constituídos de grande

quantidade de cartilagem, os ossos do

carpo na criança dicilmente soremraturas. Entretanto, as orças resul-tantes de trauma (indireto, por quedasobre a mão espalmada no solo) sãotransmitidas ao rádio distal, causandoa ratura dessa região, sendo esta de

ácil determinação ao exame clínico eradiológico, mascarando raturas dosossos do carpo. Pacientes com dor natabaqueira anatômica devem ser in-vestigados. Com a baixa incidência daratura do escaóide no esqueleto emcrescimento, associada ao ato de serde diícil visualização, esta dicilmentee’ descoberta, podendo sua incidênciaestar subestimada. Alem deste ato, a

ratura, como no adulto, pode ser visu-alizada ao RX apenas 2 semanas depois.Relatos de diagnostico por Ultrassome por Ressonância Magnética tiverama persistência da dor como razão parasua realização. A ratura do escaoidepode estar associada `a do radio oude outro osso carpal. O diagnóstico

tardio só ocorre quando há compli-cação, como pseudartrose, mesmoapos anos do trauma. O seu núcleode ossicação aparece aos cinco anosde vida; tanto a incidência quanto odiagnostico aumentam de requênciacom o amadurecimento do esqueleto,com média de idade em torno de 12,5

anos, acometendo o pólo distal, namaioria em meninos. Esta localizaçãoanatômica explica também o bomprognostico destas raturas

Quando eito o diagnostico, aimobilização clássica para este tipode ratura por 6 a 8 semanas, cominclusão do polegar ao longo do eixo

do antebraço costuma dar bons re-sultados. Mesmo casos de retardo deconsolidação e pseudoartroses emraturas não diagnosticadas podemconsolidar com imobilização prolon-gada. Sintomas como estalidos po-




dem ser encontrados. Nas criançassintomáticas, o tratamento com en-xerto autólogo é indicado.

FratUra DoS DEDoSAs raturas dos metacarpos e das

alanges correspondem a 10% dasraturas dos membros superiores ea 80% das raturas da mão, apresen-tando maior incidência do primeiro e

do quinto raios.O mecanismo de trauma mais

comum e’ o direto, em acidentesdomésticos, na pratica de esportese nas quedas. A classicação e’ peloponto anatômico raturado, podendoacometer a cabeça (epíse) , o colo(descolamento episário, geralmente

do tipo II de Salter Harris. A diáse(raturas obliquas na sua maioria) eda base, em mecanismos de traumapor esmagamento ou sobre o pole-gar. Quando este e’ acometido, des-colamento episário do primeirometacarpo corresponde `a raturade Bennett do adulto, devendo ser

reduzida e imobilizada com abduçãodo polegar. Quando instável, a oste-ossíntese com os de Kirschner se aznecessária.

O tratamento conservador e’ omais comum, com imobilização detodos os dedos em posição “intrín-seca plus”, mantendo a metacarpo-

alangiana etida a cerca de 70 grause interalangianas em 10 graus deexão, por cerca de 4 semanas. Otratamento cirúrgico e’ raramenteindicado, em raturas diasárias comencurtamento grande ou angulação

incompatível com boa unção, empacientes na adolescência. Os os deKirschner são a opção de síntese maisutilizada; atualmente, mini hastes detitânio (TEN) podem ser indicadaspara síntese intramedular. As com-plicações possíveis são, consolidaçãoviciosa, cujos graus aceitáveis variamcom o raio em questão e raramenterigidez articular provisória. Apenas

nos traumas de maior energia ou deesmagamento dos dedos, poderiamresultar em raturas expostas, comu-nicando por vezes o meio externoapenas com o hematoma da como nalesão da ponta dos dedos, podendoser chamado nas crianças menoresde “lesão das portas nos dedos”, pelo

alto índice deste tipo de acidente do-mestico, necessitando muitas vezesatendimento de urgência.

O principal problema para o trata-mento com terapia ocupacional são aslesões por esmagamento que podemcausar raturas dos metacarpos queresultam em dor e edema. Além disso,

pode haver grave dano nos tecidosmoles, que podem aetar músculos,vasos sanguíneos e nervos. O encurta-mento pode ocorrer com cominuiçãoou em raturas obliquas instáveis.

O tratamento das raturas das a-langes e’ conservador, necessitandonos descolamentos episários de

adolescentes, por vezes, redução etala metálica para dedos, alem de talametálica, raramente necessitando sín-tese com os de Kirschner em casosespeciais instáveis, como na perda daredução.




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Fus d eemdde

dsl d dEdlsn Fln

As raturas da extremidade distaldo radio (FDR) são comuns e corres-pondem a um quarto das raturasda inância. São mais reqüentes emcrianças acima de cinco anos compico entre 10 e 14 anos. Fraturas in-completas são mais característicasde crianças com menos de 10 anos,raturas episárias após os 10 anos eraturas completas em adolescentes.A maioria ocorre secundária a quedas

com o punho em extensão causando,portanto, um desvio dorsal. Quedascom punho em exão podem resul-tar em desvio dorsal. A ratura da ulnaé menos comum e raramente ocorreisoladamente. Na ratura de Galeazziclássica ocorre o deslocamento daepíse distal da ulna e uma variante

mais grave apresenta deslocamentoda extremidade distal da ulna.

DiaGNóStiCoO diagnóstico é baseado em his-

tória clara de trauma com o punhoem extensão ou exão e queixas dedor que piora à tentativa de mobili-

zação do punho e à pronosupinação.Na inspeção, a criança protege a ex-tremidade de movimento e podehaver edema ou deormidade. A pal-pação deve ser eita de orma calma ecuidadosa. Em geral, o paciente reere

dor em ace volar, radial e dorsal dopunho. Quando há ratura associadada ulna, também há dor na ace ulnar.A região carpo ulnar deve ser cuida-dosamente avaliada pelo risco de ra-tura de Galeazzi, clássica ou variante.O médico deve estabelecer se a dorlocaliza-se na metáse, na projeçãoda epíse ou há deslocamento daextremidade distal da ulna. Quandocomprometida há deormidade,

edema e dor a palpação. Deve seravaliada também a clavícula, cotoveloe antebraço procurando-se lesõesadicionais associadas. Atenção deveser prestada a circulação e edema damão e dedos.

Em crianças menores de 3 anos, eespecialmente nas menores que 1 ano

de idade devemos lembrar do diag-nóstico de maus-tratos, azendo umaavaliação compatível com tal suspeita.

aVaLiação raDioGráFiCaA radiograa deve ser solicitada

de todo o antebraço permitindo vi-sualização do cotovelo e punho em

AP e perl. Deve ter uma imagem dequalidade, pois uma das situaçõesque levam a não diagnóstico é a di-culdade na avaliação da radiograa.Isto é especialmente claro nas ratu-ras subperiosteais e nas lesões sárias




menos intensas. Uma técnica de ava-liação é o seguimento da cortical paraidenticar qualquer irregularidade(degrau).

Na avaliação da radiograa devemser estabelecidos o grau e a direçãodo desvio no plano sagital e coronal,pois o tratamento deverá dependerdessas variáveis. Como armado, odesvio mais comum é o dorsal. Im-

portante não se descuidar do aspectoque as lesões sárias são classicadassegundo Salter e Harris.

trataMENtoAntes de discutir o tratamento,

são importantes algumas considera-ções retiradas da prática clínica e de

vários estudos sobre o assunto:1. A extremidade distal do rádio é

responsável por cerca de 80%do crescimento do antebraçoe isto implica em alta capaci-dade de remodelação.

2. Os conceitos de tratamentodos adultos não se aplicam a

crianças.3. Devem ser evitados tratamen-tos excessivos.

4. A placa de crescimento podeser lesada por manipulaçõesexcessivas e intempestivas.

5. O uso de pinos está sujeito acomplicações.

6. Fraturas do rádio distal emcrianças podem ser adequada-mente tratadas de modo con-servador.

7. A maioria das raturas desvia-das é estável após a redução.

Em muitos anos de experiênciacom residentes de serviços que pri-mordialmente atendem trauma emadultos notamos uma tendência detratar as raturas com conceitos dotratamento de adultos. Esta orma depensar tende a indicar tratamentosmais agressivos e desnecessários ecom potencial de riscos que pode-riam ser evitados.

imblzNas raturas subperioesteais não

há muita diculdade e o tratamentocom imobilização por 3 a 4 sema-nas é suciente. Alguns reerem quequando há dor na prono-supinaçãodeve ser coneccionado gesso bra-

quiopalmar. No entanto a luva ges-sada e o uso associado da tipóia, tantoconeccionada na unidade quanto ado comércio, por alguns dias alivia ador aos movimentos do antebraçoe evita o importante desconorto daimobilização do cotovelo. Em criançaspequenas, de 1 a 3 anos o problema

da luva é que ela literalmente podecair. Por isso, nesses pacientes nossapreerência é o gesso braquiopalmar.

Nas raturas desviadas é que hámaior controvérsia e desinormação.Como já reerido, muitos tendem atratar como adultos não aceitandodesvios, mesmo que mínimos. No

entanto a literatura não deixa dúvidasquanto ao alto potencial de remode-lação e que desvios moderados temcapacidade de remodelação com-pleta. Outro ato é que mesmo comdesvios residuais a unção pode estar




totalmente normal. Fratura com até15 graus de angulação e translocaçãode até 30% em qualquer idade ten-dem a remodelar completamente erapidamente (até 9 meses) e não ne-cessitam de redução.

Critérios para indicação de redu-ção não são consenso. Stutz e Men-cio em recente revisão apresentamos seguintes critérios de indicação:

angulação maior que 15 graus emqualquer idade, translocação maiorque 30% e encurtamento de maisde 1 cm. Já Noonan e Price aceitamangulação de até 20 graus (quandohá pelo menos dois anos de poten-cial de crescimento) e translocaçãode 100% (posição de baioneta). Em

nosso serviço temos aceitado desviosaté 30 graus em crianças com poten-cial de crescimento de pelo menos 2anos sem observar problemas estéti-cos e uncionais.

No tratamento conservador aqualidade da imobilização é unda-mental. O gesso deve ser bem mol-

dado e justo, mas nunca apertado oudesconortável. Nos primeiros doisdias deve ser priorizado o repouso,dormindo e permanecendo algunsperíodos com o membro elevado.Uso de antiinamatório e analgesiamoderada é útil nas primeiras 48 ho-ras. Deve-se evitar uso de analgésicos

potentes para evitar mascarar com-pressões pela imobilização.Independente do critério do trata-

mento inicial, radiograas de controlecom uma, duas e até três semanassão recomendadas. Há potencial de

perda de posição especialmente nasraturas com maior desvio inicial.

redu ncuenQuando no atendimento inicial é

observado desvio acima do aceitávelpara imobilização, estará indicada aredução. A rotina dos serviços variaquanto à orma deste tratamento.Pode ser tanto no setor de emergên-

cia quanto internado. Tradicional-mente a redução pode ser “a rigore”,sob anestesia no oco de ratura, sobanestesia plexular ou troncular e sobanestesia geral. Atualmente procedi-mento sob ação do oxido nitroso éoutra opção. Cada uma dessas mo-dalidades tem vantagens e desvanta-

gens, acilidades e diculdades. Alémda rotina da instituição, atores comoidade da criança, grau do desvio, pre-erência do cirurgião e opinião dospais inuem na decisão. Em nossohospital as reduções são eitas nocentro cirúrgico sob anestesia geral eo paciente ca internado cerca de 12

horas para observação do quadro. Aredução deve ser suave com tração econtra-tração eetiva e manobra cui-dadosa.

Outra dierença entre os serviçosé quanto a indicação de xação dasraturas. Estudos demonstram queperto de 30% das raturas reduzidas

tendem a perder a posição na evolu-ção e por isso muitos autores indicama xação destas raturas com os deKirschner. Um dos principais atoresassociados a perda da redução é odesvio inicial, especialmente desvio




maior de 30 graus e translocaçãosuperior a 50%. Deve ser lembradoque o uso de pinos também está as-sociado a complicações. Miller e cols.comparando pacientes submetidosa redução incruenta encontraramque houve 39% de perda de posiçãonos pacientes tratados somente comgesso e 38% de inecção nos pinosnos tratados com xação. Portanto,

o cirurgião deve considerar os riscose vantagens de cada modalidade. Notratamento sem xação é essencialobservar os cuidados com a conec-ção de aparelho gessado já reeridosno item anterior.

redu cgc

É uma indicação de exceção edeve ser reservada para casos de ra-tura exposta, raturas irredutíveis porinterposição de tecidos moles e nasraras situações de lesão nervosa ouvascular.

DESCoLaMENto EPiFiSário

Do ráDioOcorrem em sua maioria empacientes pré-adolescentes (sendo80% delas em pacientes acima de 10anos). O tipo mais comum é o grauII de Salter Harris (a lesão grau I é dediícil documentação). O potencialde remodelação das lesões episá-

rias é ainda maior que nas raturasmetasárias. Desvios de até 15 grauscorrigem rapidamente mesmo nosadolescentes.

A redução incruenta deve ser re-servada para desvios acima de 15

graus em pré-adolescentes (em crian-ças abaixo de 10 anos temos aceitadodesvios até 30 graus). Redução deveser suave, utilizando tração e contratração e sem emprego de orça ex-cessiva para evitar dano na placa decrescimento. Em geral a redução éestável, no entanto em casos de ins-tabilidade xação com o de Kirsch-ner (geralmente 1 o) é uma opção.

Dierentemente das raturas me-tasárias, nas lesões episárias con-traindicamos a redução em raturascom mais de uma semana de evolu-ção pelo potencial de lesão da placade crescimento

Fraturas tipo Salter Harris III ou IV são incomuns e devem seguir o prin-

cípio de tratamento destes tipos delesão.

CoMPLiCaçÕESPed d eduA perda da redução está asso-

ciada principalmente às raturas ins-táveis com desvios iniciais acentua-

dos (como já discutido) e à técnicadeciente de conecção e posiciona-mento da imobilização. O gesso devecar conortável e bem moldado. Oposicionamento do antebraço é ge-ralmente neutro, mas para raturasinstáveis a imobilização em pronaçãoquando o desvio é dorsal e em supi-

nação quando o desvio é volar podecontribuir para a estabilidade.Outro ator que pode acilitar a

ocorrência de perda da redução é ra-tura isolada do rádio sem ratura, oucom deormidade plástica, da ulna.




inec ns pnsPode ocorrer em até um terço dos

casos. Geralmente é supercial e re-gride com a retirada dos pinos. Pelorisco de inecção alguns autores reco-mendam que os pinos não quem ex-postos, mas isto acarreta diculdadespara a retirada, com a necessidade deanestesia e novo procedimento.

Les d plc de cescmenSurpreendentemente o bloqueio

do crescimento da ulna é mais co-mum que no rádio. Também deve serobservado que a lesão da placa decrescimento pode ocorrer em ratu-ras metasárias, sendo possivelmentedevida a associação com uma lesão

tipo V de Salter Harris. A lesão podeocorrer no momento do trauma,mas também ser relacionada ao tra-tamento. Recomenda-se que todaa ratura de punho deva ser acom-panhada pelo potencial desta lesão.Desvios progressivos do punho ouencurtamento de um dos ossos de-

vem ser investigados para a presençade ponte óssea metaso-episária.Quando há parada de crescimento

da se distal radial, causando alteraçãouncional ou estética, a episiodese daextremidade distal da ulna ou encur-tamento cirúrgico da ulna são méto-dos simples que promovem retorno

da unção do punho e melhora esté-tica. Já nos casos de parada do cresci-mento da ulna, a episiodese do rádioou o alongamento em um só tempoda ulna com xação com placa e en-xerto ósseo são nossa preerência.

Lesões vscul nevssSão incomuns complicações ou

lesões nervosas e vasculares asso-ciadas. Há relatos de lesão do nervomediano pela compressão do rag-mento distal. A redução anatômica ea estabilização promovem regressãodos sintomas. Quadro de síndromedo túnel carpeano pode ocorrer ra-ramente em pacientes maiores. Caso

haja persistência dos sintomas, a ex-ploração cirúrgica está indicada. Em-bora a ocorrência de síndrome com-partimental nas raturas distais doantebraço seja extremamente rara, asua gravidade justica a suspeita emcasos de dor intensa, parestesia, alte-rações de cor e temperatura que não

respondem a medidas para alívio dacompressão.

Uma orientação importante paraos casos de suspeita de compressãoem pacientes com aparelho gessado,que não respondem rapidamente arepouso, elevação da mão e antiina-matórios não hormonais é a abertura

do gesso. Temos observado que mui-tos ortopedistas a realizam de ormanão eetiva. Para real alívio da pressãoacreditamos que é importante a reti-rada de uma aixa de dois centímetrosde gesso em sentido longitudinal,assim como do algodão e corte damalha. A pele deve ser visualizada e o

gesso realmente olgado em toda suaextensão (muitas imobilizações sãoespessas e mesmo abrindo o gessoele não olga).




SUGEStÕES DE LEitUraStutz C, Mencio GA. Fractures o the Distal Radius and Ulna: Metaphyseal and Physeal Injuries.1.

J Pediatr Orthop, 30: S85-S89, 2010.Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K, et al. Above and below-the-elbow plaster casts or distal orearm2.ractures in children. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1–8.Miller BS, Taylor B, Widman RF, et al. Cast immobilization versus percutaneous pin ixation o 3.displaced distal radius ractures in children: a prospective, randomized study. J Pediatr Orthop.2005;25:490–494.Borges JLB, Laghi R, Pitagoras T, Calieron LG: Fraturas isoladas do terço distal do rádio na4.criança. Rev Bras Ortop, 35: 88-93, 2000.Santili C, Waisberg G, Akkari M, Mota RMV, Leite LMB, Prado JCL: Fraturas do terço distal do rádio5.na criança. Rev Bras Ortop, 34: 9-13, 1999.




Lesões umcs

d clun cevclalende Fg CsneHenque Gmes Nnh

EPiDEMioLoGiaAs lesões traumáticas da coluna

vertebral em crianças são raras, de-

vido a sua exibilidade e capacidadede absorver orças em maior númerode segmentos vertebrais. Totalizamcerca de 1% das raturas em crianças.

As causas mais reqüentes sãoo trauma neonatal, espancamento,acidente automobilístico e queda dealtura. A incidência de lesão traumá-

tica da coluna varia de 2 a 13,2% e agrande maioria das lesões espinais emcrianças ocorre na coluna cervical.

DiaGNóStiCo CLÍNiCo Todo paciente com suspeita de ra-

tura de coluna deve ser encarado comoum paciente politraumatizado e ser ava-

liado segundo as normas da academiaamericana de cirurgiões. (ATLS/SAVT).Nas crianças menores incapazes

de inormar ou naquelas que apre-sentam alterações do nível de cons-ciência e traumatismos de ace oucouro cabeludo, deve-se sempre ava-liar a coluna vertebral.

Todo paciente deve ser transpor-tado com colar cervical. Na avaliaçãohospitalar, o paciente deve ser mobi-lizado por pelo menos três pessoas. Omédico deve coordenar a ação, candoresponsável pela coluna cervical.

O exame neurológico inclui osexames motor, sensitivo e reexosproundos e superciais. No exame

neurológico é mais utilizado o proto-colo da ASIA, que conere ao pacienteum índice motor e sensitivo.

Fgu 1.

Esquem de eme ísc ds níves sens

vs.

DiaGNóStiCo Por iMaGEM

Devemos iniciar os exames sub-sidiários com as radiograas nas inci-dências rente, perl e trans-oral. RXdinâmico, tomograa computado-rizada e ressonância magnética sãosolicitados subsequentemente.




Algumas medidas na radiograa emperl são utilizadas: a linha de Wacke-nheim deve tangenciar posteriormenteo clivus e a região superior e posteriordo odontoide (Fig 2). Na articulaçãoatlanto-axial a distância entre a borda

anterior do dente do áxis e a borda pos-terior do arco anterior do Atlas é normalaté 4,5 mm, devido à cartilagem nãoossicada do odontoide.

Os critérios de instabilidade dacoluna cervical no RX são: angulaçãoentre os processos espinhosos adja-centes > 11 graus e translação entre os

corpos vertebrais de 3,5 mm, no perl,aumento do espaço intervertebral emau alinhamento dos processos espi-nhosos, na incidência anterior.

Crianças podem apresentar lesãomedular sem evidência radiográcade lesão óssea (SCIWORA), devidoà grande mobilidade da coluna nas

crianças. Figura 3A e B.A pseudo-subluxação entre C2-C3, normalmente notada no RX di-nâmico, é considerada normal e nãodeve ser conundida com lesões ver-dadeiras. Figura 4

FratUraS Do CoNDiLooCCiPitaLAs raturas do côndilo occipital

são raras na criança, devendo ser in-vestigada quando na presença de dé-cit de nervo craniano.

Três tipos de raturas occipitaisoram descritos: tipo I, ratura por im-pactação; tipo II, ratura de base do

Fgu 2.

a lnh de Wckenhem.

Fgus 3a e 3B.

3a rdg de clun cevcl decn cm dc neulgc psqued sem le sse.3B ressnnc mgnc cevcl evelles n bsevd n dg.

Fgu 4.

Pseudlu C2C3 slgc melhpecebd n dg cevcl dnmc em e.




crânio estendendo para occipício;tipo III, ratura por avulsão. O tipo I eII são tratadas com órtese cervical. Otipo III deve ser tratado com halo vestou artrodese occipitocervical.

iNStaBiLiDaDE atLaNto-oCCiPitaLA luxação atlanto-occipital traumá-

tica é uma aecção geralmente atal,

decorrente da desaceleração súbita dacabeça, mais reqüente em acidentesautomobilístico e atropelamentos.

O diagnóstico é eito pela anor-malidade da razão de Powers (distân-cia entre a borda anterior do orâmenmagno e o arco posterior do Atlas di-vidido pela distância entre borda pos-

terior do orâmen magno e o arco an-terior do Atlas, normal entre 1 e 0,7).

O tratamento cirúrgico com artro-dese occipito-axial é o de escolha.

FratUra Do atLaSA ratura do Atlas é rara nas crian-

ças, sendo causada principalmente

por carga axial e raramente apresentadécit neurológico associado.A instabilidade baseia-se na lesão

do ligamento transverso, que podeser avaliada pelo aumento maior que7 mm na radiograa trans-oral ântero-posterior da distância entre as massaslaterais de C1.

O tratamento consiste na imobili-zação cervical (colar Filadéla, gessoMinerva ou halo-gesso). A tração comhalo é recomendada na lesão do liga-mento transverso, seguida de halo-gesso.

LESÕES atLaNto-axiaiSFus d odndeO odontoide é um local reqüente

de raturas da coluna cervical emcrianças, ocorrendo em média aos4 anos de idade, acometendo geral-mente a sincondrose distal de C2 nabase do odontoide, como uma lesãosária Salter I. Figura 5

Fgu 5.

Fus d odnde. obseve cmemen d sncndse bse d dnde e desv ne.

Ocorre geralmente em associaçãocom trauma crânio enceálico decor-rente de queda de altura, trauma leveou acidente de automóvel.

Presença de décit neurológico éraro.

O tratamento é geralmente con-servador com órtese ou gesso cervi-cal. Em casos de alha de redução, ouso de tração com halo está indicado,




seguido de halo gesso. Raramente otratamento cirúrgico é necessário.

Distúrbio de crescimento não éreqüente.

O diagnóstico dierencial deve sereito com .

rupu tumc dLgmen tnsvesO ligamento transverso é um es-

tabilizador primário do odontoide.

O aumento maior que 4,5mm entreodontoide e o arco anterior do Atlasdemonstra a insuciência deste liga-mento.

Ocorre em 10% das lesões cervi-cais das crianças.

Nas avulsões com componenteósseo (menos comum), o tratamento

é conservador com halo gesso, gessoMinerva ou órtese cervical. Nas lesõesligamentares, indica-se artrodeseposterior C1-C2.

Sublu r alnlA subluxação rotatória atlanto-

axial, também chamada de síndrome

de Grisel, reqüentemente é causade torcicolo na criança, geralmenteprecedida por trauma ou inecção dotrato respiratório superior.

Classicação de Fielding e Ha-wkins:

Tipo 1: (mais comum) subluxaçãoacetária unilateral anterior < 3mm

Tipo 2: subluxação acetária uni-lateral anterior com desvio de 3 a 5mm

Tipo 3: subluxação acetária bila-teral anterior com desvio > 5 mm

Tipo 4: subluxação posterior

Nas raras ormas tipo 3 e 4, décitneurológico pode estar associado.

A tomograa computadorizadacom reconstrução, se disponível, estáindicada para elucidação diagnóstica.Fig 6

Fgu 6.

Fus d odnde. obseve cmemen d sncndse bse d dnde e desv ne.

Sintomas agudos são tratadoscom antiinamatórios e colar paraconorto. Acima de uma semanaorienta-se tração craniana e, em casosmais crônicos (1 mês) necessita-se dehalo gesso para manter redução. Noscasos irredutíveis é preconizado a ar-trodese posterior entre C1-C2.

ESPoNDiLoLiStESEtraUMátiCa Do áxiS

Também chamada de ratura doenorcado, ocorre por mecanismo dehiper-extensão. Ocorre mais reqüen-




temente em crianças menores que 2anos de idade. História de abuso devesempre ser considerada. Décit neu-rológico é raro.

O tratamento é conservador comimobilização com gesso de Minerva,halo gesso ou órtese cervical por 8 a12 semanas.

FratUraS E LUxaçÕES Da

CoLUNa CErViCaL BaixaQuanto ao mecanismo, trauma de

parto e maus-tratos são os responsá-veis nos pacientes menores de 2 anos.Dos 3 aos 7 anos, quedas e acidentesautomobilísticos. E, nos maiores de 7anos, traumas esportivos, mergulhoem água rasa, erimentos por arma de

ogo e acidentes automobilísticos são

as causas mais importantes.A classicação mundialmente em-

pregada é a de Magerl, adotada pelogrupo AO/ASIF e pela maioria dosserviços. Temos três tipos de raturas:

Tipo a envolve traumas em com-pressão, acometendo somente as es-truturas anteriores (corpo), podendoser tratada com colete gessado emextensão na maioria dos casos.

A ratura do tipo B envolve trau-mas em distração, levando a uma le-são anterior associada a lesões poste-riores, sendo cirúrgica na maioria doscasos.

A ratura do tipo C envolve asduas colunas e está associada a ummecanismo rotacional, necessitando

estabilização anterior e posterior.

SUGEStÕES DE LEitUraBEATY, JAMES H; KASSER, JAMES R. Rockwood and Wilkins Fractures in Children, 7th Edition,1.Lippincott Williams & Wilkins, 2010CANALE, S T; BEATY, J H. Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th edition, Mosby, 20072.RUEDI, THOMAS P; BUCKLEY, RICHARD E; MORAN, CHRISTOPHER G. Princípios AO do trata-3.mento de raturas, 2ª edição, Artmed, 2009




Lesões umcs d

clun clmbEmln VlleLuz rbe Vlle

iNtroDUçãoLesões da coluna em crianças re-

presentam 1–2% de todas as raturas

pediátricas, e na sua maioria envolvema coluna cervical. Lesões da colunatoracolombar em crianças são me-nos requentes do que na populaçãoadulta, com incidência variável na lite-ratura. Reddy et al tentaram determi-nar a incidência de ratura da colunana população pediátrica, relacionando

nível e mecanismo da lesão. A regiãotorácica (T2-T10) oi a mais aetada(47 raturas, 28.7%) seguida da lombar(L2–L5) com 38 casos (23.2%), a colunacervical baixa com 31 raturas (18.9%),a junção toracolombar com 24 ratu-ras (14.6%), a transição cervicotora-cica com 13 raturas (7.9%), e a junção

craniocervical, com 11 raturas (6.7%).Não houve relação clara com sexo oumecanismo da lesão. A incidência re-latada pode ser articialmente baixa,pois pacientes com traumatismosgraves o suciente para causar umaratura de coluna podem morrer delesões associadas.

Causas de lesão da coluna emcrianças incluem quedas, atividadesesportivas, violência doméstica e aci-dentes de trânsito. Metade destes pa-cientes apresenta lesão associada aotrauma vertebral.

Um exame ísico minucioso éundamental quando se avalia umacriança politraumatizada, e não é in-

comum que as raturas em criançaspassem despercebidas. O exame í-sico pode revelar dor, aumento devolume, equimose, ou um deeitopalpável entre os processos espinho-sos. A presença de marca do cinto desegurança no abdome, ou a presençade lesão a um órgão abdominal de-

vem aumentar o grau de suspeita.Qualquer décit motor ou sensitivodeve ser documentado.

O trauma raquimedular é menosrequente em crianças devido à exi-bilidade aumentada, que por sua vezpode produzir a síndrome conhecidacomo SCIWORA (spinal cord injury

without radiographic abnormality).O prognóstico para recuperaçãoneurológica é melhor em crianças.Um estudo recente de Wang et alrevisaram 30 casos de lesão medularpediátrica, sendo 20 consideradoscomo lesão completa (ASIA A). Des-tes, seis apresentaram recuperação,com cinco recuperando a deambula-ção, num período entre quatro a 50semanas.

aNatoMia E CLaSSiFiCaçãoAs vertebras torácicas e lombares




possuem três centros de ossicaçãoprincipais, um para cada metade doarco neural, e um para o corpo verte-bral. A junção dos arcos com o corpovertebral ocorre na sincondrose neu-rocentral, sendo visível radiograca-mente até os seis anos de idade. Ficapouco anterior à base do pedículo,podendo ser mal interpretada comouma malormação ou ratura. Centros

de ossicação secundários ocorremnas placas vertebrais superior e ine-rior do corpo vertebral, sendo respon-sáveis pelo crescimento longitudinal.A ossicação destes centros por voltados 8 anos de idade dá a impressãode um sulco nos vértices do corpovertebral, e nesta região ocorre in-

serção ligamentar e discal, ormandoum anel aposário. Este anel ormaseu próprio centro de ossicação porvolta dos 12 anos, unindo-se ao res-tante da vértebra quando da maturi-dade esquelética.

Não há uma classicação especí-ca para raturas em crianças. Nem a

teoria das três colunas de Denis ou aclassicação compreensiva de Magerloram validadas para a população pe-diátrica, mas os autores utilizam estaúltima, com atenção a lesões espe-cícas desta aixa etária. Adolescen-tes mais velhos apresentam lesõessimilares às dos adultos, e devem ser

tratados como tal. A maioria das ra-turas toracolombares em crianças sãoestáveis e sem décit neurológico.Repouso e retomada gradual das ati-vidades geralmente são sucientes.Em atletas, com ratura aguda do pars

interarticularis, recomenda-se o usode órtese toracolombosacra por seisa oito semanas, numa tentativa deobter consolidação.

Fgu 1.

tp 1: gmen qued; p 2: vulsd bd pse d cp veebl;p 3: pequen gmen lclzdnum eguldde d plc veebl.

FratUraS PorCoMPrESSão (tiPo a1)A maioria destas raturas ocorre

na coluna torácica, não sendo in-requente a ocorrência de múltiplasraturas. Quando o acunhamento davertebra é inerior a 10 graus, o trata-mento consiste de repouso e analge-

sia. Se or superior a 10 graus e houverRisser inerior a três, recomenda-seimobilização em hiperextensão pordois meses, seguido de um colete atéo sexto mês. Estabilização cirúrgicaestá indicada quando a compressãoor superior a 50% da altura do corpovertebral, para compressão lateral su-perior a 15 graus ou em adolescentespróximos da maturidade esquelética.A remodelação do acunhamento nãoultrapassa 20 a 30 graus, e se houverlesão da placa vertebral, pode haverpiora da deormidade.




FratUraS Por ExPLoSão(tiPo a3)Estas lesões podem ser tratadas

conservadoramente se a coluna pos-terior está intacta, e se não há lesãoneurológica. O tratamento consistede imobilização em hiperextensãopor dois a três meses, com colete atéo sexto mês. Cirurgia com descom-pressão e estabilização está indicada

para pacientes com décit neuroló-gico. A instrumentação posterior comdistração pode obter descompressãoindireta através de ligamentotaxiae redução de ragmentos no canalmedular. A abordagem anterior comdescompressão pode ser utilizadana presença de inversão da cortical

posterior (sinal de ruptura do liga-mento longitudinal posterior) ou emcominuição importante do corpovertebral. Lalonde et al compararamo tratamento das raturas A3 em ado-lescentes, observando progressão daciose no grupo de tratamento con-servador, porém sem dierença un-

cional a longo prazo (nove anos).

FratUraS Do CiNto DESEGUraNça (LESÕES tiPo B)Esta lesão por exão distração

está associada ao uso de cinto desegurança em dois pontos [45], comdano neurológico raro (4-30%), po-

rém com lesões intra-abdominais (até50% dos casos) que podem retardar odiagnóstico da lesão na coluna. Ape-sar de esta ser uma lesão instável na

maioria das vezes, pode-se tentar otratamento conservador se o deslo-camento é mínimo e a lesão ocorreatravés do osso. A estabilização cirúr-gica por via posterior está indicada napresença de luxação, lesão ligamen-tar ou décit neurológico.

FratUra LÍMBiCa (FratUraaPoFiSária)

Fratura encontrada no adoles-cente ou adulto jovem pode apresen-tar-se clínicamente como uma hérniadiscal. Pode ocorrer ao levantar umobjeto pesado, quedas ou traumaenvolvendo torção do tronco. Há re-latos de radiculopatia aguda após odeslocamento do ragmento. Takata

et al descreveram três tipos de lesão(gura 1), mas o tratamento conser-vador tem baixa taxa de sucesso, in-dependente do tipo. Uma vez queo diagnóstico seja conrmado umaressonância magnética deve ser utili-zada para determinas a localização eormato da lesão, seguida de excisão

cirúrgica do ragmento límbico.

CoMPLiCaçÕESAs complicações são raras, a não

ser que a lesão esteja acompanhadapor décit neurológico. Fraturas gra-ves são imprevisíveis, podendo seremodelar e apresentar deormidade

tardia. Esta é mais comum após lami-nectomia sem instrumentação.Dor lombar é inrequente após

raturas da coluna.




SUGEStÕES DE LEitUraReddy SP, Junewick JJ, Backstrom JW (2003) Distribution o spinal ractures in children: does1.

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Lesões d pelve

Js rbe Bevlcqu Gune

LESÕES Da CiNtUraPéLViCaAs lesões da cintura pélvica na

criança podem ser divididas em:• FraturasdaBacia

• DisjunçãodaSínfsePúbica• FraturasdoAcetábulo

1. induLesões da cintura pélvica são ra-

ras na inância, e geralmente estãoassociadas a traumatismos de altaenergia, em decorrência de aciden-

tes com veículos, quedas de altura,atropelamentos, etc. A incidênciadessas lesões é de aproximadamente37:100.000 (raturas/crianças). Há,portanto, pouca experiência e muitacontrovérsia na Literatura médica.

Vitale, em 2002, ez uma análiseretrospectiva de 1190 raturas nos

Estados Unidos da América (EUA), noperíodo de 1994 a 2000. Nestes casos,observou um índice de mortalidadede 7,2%. Observou ainda uma médiade 15,5 no “Injury Severity Score” (va-riando de 2 a 75), sendo que os valo-res acima de 15 são considerados gra-ves. Com relação ao “Glasgow Coma

Scale”, encontrou média de 14,5 (va-lores entre 3 e 15). Uma importanteconstatação deste estudo oi de queas crianças tratadas em grandes Cen-tros de Trauma, e com Programas deEspecialização em Pediatria, tiveram

um número signicativo de melhoresresultados.

Em dados coletados no períodode 1982 a 1992, no Instituto de Or-topedia e Traumatologia do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medi-cina da Universidade de São Paulo,oram tratados 68 casos de lesões dacintura pélvica em crianças.

A maior incidência ocorre em pes-soas com cerca de 20 anos. Portanto,o adulto jovem é o paciente maisacometido por essas lesões. Pacientes

idosos também são reqüentementeacometidos devido à raqueza da es-trutura óssea desses indivíduos, geral-mente acometidos por osteoporose.Desse modo temos uma distribuiçãobimodal dessas lesões com dois picosde incidência, nos adultos jovens enos idosos.

2. anm d BcA estrutura da bacia na criança

é completamente dierente da doadulto. A pelve imatura é mais male-ável, as articulações são mais exíveise há maior quantidade de cartilagem.Como conseqüência, temos que a ba-

cia da criança, em relação à do adulto,lida, de orma mais eciente, com aenergia do trauma. Portanto, as ratu-ras geralmente têm desvio menor esão mais estáveis. Devemos observarque pequenos desvios podem ser en-




ganosos; o trauma oi de alta energia,e, devido à elasticidade dos tecidos,pode ter havido redução dos rag-mentos. Devemos estar atentos paraas lesões associadas, porque mesmoraturas com pequeno ou nenhumdesvio são causadas por trauma degrande energia. Como é necessáriomuito mais energia para produzir le-sões da pelve na criança, geralmente

elas ocorrem associadas a raturas dacoluna cervical, traumatismo cranio-enceálico, lesões abdominais e le-sões intrapélvicas.

2.1. Deens nmcsene pelve d cne d dul

Cn

Há uma maior quantidade decartilagem, o periósteo é maisespesso, sore deormaçãoelástica e as orças sãodissipadas com maioracilidade.

adul

Há uma pequena quantidadede cartilagem em comparaçãocom a criança, o periósteo

é mais no, o osso é maisquebradiço e a energia tendea causar raturas com maioracilidade.

Em trabalho apresentado em

1999, Sawyer et al. encontraram pa-drões dierentes de raturas em 110crianças que soreram queda de uma

altura superior a três metros. Assim,as crianças de 3 a 10 anos apresen-taram um número maior de raturasde ossos longos, enquanto na aixaetária de 11 a 21 anos ocorreu um

número maior de raturas de corposvertebrais, assim como um númeroabsoluto maior de raturas.

3. Lesões d Cnu Plvc• Mecanismo: são causadas por

traumatismos de alta energia - 67 a78% dos casos são provocados poracidentes automobilísticos.

• Sexo: masculino 60%.• Lesões associadas ocorrem em

75% dos casos. São reqüentes de-vido à alta quantidade de energiaenvolvida (tanto no local quanto àdistância).

• Atenção! Investigar ratura cervi-cal, TCE, lesões abdominais e in-trapélvicas.

• Complicações: alto índice de mor-talidade (8%). Vitale(2002) - 7,2% -“melhores resultados em grandescentros de trauma”.

• 45% das raturas de bacia - aci-dente automobilístico.

• Lesões associadas podem ser a-tais! A mortalidade é por volta de

12%, geralmente provocada porum TCE.• Aparelho gênito-urinário (57%) –

principalmente em lesões do anelpélvico anterior.

• Ruptura de bexiga (4%), lesão re-nal (6%), lesão de uretra (2%).

• TCE ou lesão cervical em 40-75%.•

Mortalidade: em geral devido ao TCE.• Outras raturas em 20 a 40% dos

casos.• Trauma abdominal associado (8 a

19%).




• Lesão nervosa é rara, ocorre em1% dos casos. Podem ser lesõesdo plexo lombossacro provo-cando uma anestesia em sela oudo nervo ciático. As lesões ner-vosas geralmente ocorrem naslesões do anel pélvico posterior, eraturas comprometendo o sacroe a articulação sacro-ilíaca.

• Hematoma retroperitonial (46%).• A laparotomia exploradora é re-

qüente nesses casos, pois o san-gramento retroperitonial pode serdiícil de diagnosticar.

3.1. avl de Lesões dCnu Plvc

• História

• Exame Físico:o Inspeçãoo Palpação ósseao Partes Moles (exame retal e vagi-

nal)Na gura 1 apresentamos o sinal

de Destot.

Fgu 1. Snl clínc de Des.Fne: iot/HC/FMUSP

3.1.1. Emes de imgem• Radiograas: várias incidências, de

acordo com o caso;

• Antero Posterior;• Inlet (40º de inclinação caudal) e

Outlet (40º de inclinação cranial);• Alar e Obturatriz (utilizadas princi-

palmente quando há raturas deacetábulo);

• Tomograa Computadorizada;• Silber et al. (2001): estudando 103

pacientes com raturas de baciaobservaram que cinco pacientes

necessitaram de tratamento ci-rúrgico. A indicação de cirurgiaoi eita através das radiograas.Sugerem que a Tomograa Com-putadorizada não é essencial paradenir o tipo de tratamento a serrealizado.Na nossa experiência, a Tomogra-

a Computadorizada tem papel un-damental para o diagnóstico precisodas lesões, principalmente quandohá suspeita de comprometimento doanel posterior. (Figura 2)

Fgu 2. tmg

Cmpudzd e dgFne: iot/HC/FMUSP

3.2. Clsscões de Lesõesd Cnu Plvc

A classicação mais utilizada paraas raturas nas crianças é a de Torodee Zieg (Quadro 1).




Qud 1. Clsscde tde e Zeg 1985

tp i • Fratura tipo Avulsão

tp ii • Asa do Ilíaco

tp iii • Anel Pélvico Estável

tp iV • Anel Pélvico Instável

A classicação de Tile (Quadro 2)é mais utilizada para as raturas dosadultos, porém em alguns casos des-creve melhor o tipo de ratura, prin-cipalmente nos adolescentes porqueeles têm padrões de raturas muitosemelhantes às dos adultos.

Outra classicação que pode ser

Qud 2. Clssc de tle

tp a• Estáveis. A1 - Avulsão. A2 – Sem desvio (sem comprometer anel pélvico) – porexemplo, a ratura da asa do ilíaco ou raturas menores dos ramos não associadasa lesão do anel posterior. A3 – Transversais, sacro e cóccix.

tp B

• Parcialmente estáveis. Têm instabilidade rotacional, porém são estáveis quantoao componente vertical. B1 - “Livro aberto”. B2 - Compressão lateral. B3 - Compres-

são bilateral. Lembrar que as diastases púbicas maior que 3 cm estão associadas alesão dos ligamentos sacro-ilíacos anteriores.

tp C• Instáveis. Têm instabilidade vertical e rotacional. Podem estar associadas a ra-turas do acetábulo. C1 - Fraturas unilaterais (ilíaco-ratura-luxação sacro-ilíaca). C2- Fraturas bilaterais. C3 - Lesões bilaterais.

Qud 3. Clssc de Key e Cnwells

tp i • Fraturas marginais por avulsão. São raturas estáveis.

tp ii • Traço único no anel pélvico envolvendo os ramos ou a sínse. Também são ra-turas estáveis.

tp iii• Traços duplos incluindo raturas de ramos bilaterais, comprometimento do anelanterior e posterior, componente vertical e raturas múltiplas.

tp iV • Qualquer ratura associada à ratura de acetábulo.

utilizada é a de Key e Conwells (Qua-dro 3).

3.3. tmen ds Lesõesd Cnu Plvc

O tratamento das lesões da cin-tura pélvica a ser instituído vai depen-der dos seguintes atores:

Idade da criançaa)Estabilidade da fraturab)

Condições gerais da criançac)

(em politraumatizados o conna-mento ao leito não é desejável)

Vários tipos de tratamento têmsido preconizados para o tratamentodessas lesões. Como são raturas raras




e há pouca experiência no manejodas mesmas, não há um consenso naLiteratura. Blasier et al., em 2000, es-tudaram 189 pacientes com lesões dacintura pélvica em um período de 10anos. Dessas raturas, 57 eram instá-veis segundo as classicações de Tilee a de Torode e Zieg. Conseguiramavaliar, em longo prazo, 43 pacientes;30 tinham sido submetidos a um tra-

tamento conservador e 13 passarampor tratamento cirúrgico. Não houvedierença signicativa entre os doisgrupos, com relação a: dierença decomprimento dos membros inerio-res, dor, claudicação, e satisação como tratamento.

De um modo geral, podemos

dizer que as raturas estáveis e ospacientes de menor aixa etária, po-dem ser submetidos a tratamentoconservador. Portanto, no Tipo A daClassicação de Tile, o tratamento éconservador com repouso ou apare-lho gessado. Nas lesões do Tipo B, otratamento pode ser com aparelho

gessado após a utilização do balan-cim. A tração pode ser utilizada paraa instabilidade vertical, porém, não éeetiva para reduzir a hemiascenção.A redução da hemiascenção é parti-cularmente diícil acima dos oito anosde idade, e a discrepância leva a ummau resultado uncional.

As lesões do Tipo C são usual-mente de tratamento cirúrgico. Damesma maneira, as raturas expos-tas também devem ser tratadas demodo cirúrgico. Deve-se aguardar de48 a 72 horas para a estabilização do

hematoma antes da intervenção nasraturas echadas. A diastase da sín-se púbica pode ser reduzida e xadacom placas e parausos ou com xa-dor externo. Nas raturas com instabi-lidade vertical, estabilização posteriorcom placas ou parausos, através dasacro-ilíaca. A lesão anterior é estabili-zada com placas e parausos no púbis,ou xador externo. Em alguns casos, a

estabilização de uma região do anelpélvico permite tratar a outra lesãocom redução incruenta e gesso.

Hemorragia é menos requenteem crianças do que em adultos. En-tretanto, pode ocorrer nas lesõesanteriores e posteriores instáveis, ne-cessitando a instalação de xador ex-

terno com urgência. Angiograa comembolização, após a xação externa,pode ser utilizada (se necessário).

Temos obtido bons resultados notratamento das raturas com instabili-dade rotacional isolada com o uso detração e balancim, seguido ou não deimobilização gessada.

Alguns casos de lesões instáveisem crianças abaixo de dez anos deidade podem ser tratados conserva-doramente, desde que não ocorraassociação com ratura desviada doacetábulo.

As raturas instáveis em criançasacima dos dez anos e principalmente

as raturas comprometendo o acetá-bulo e com desvio são geralmente deindicação cirúrgica.

Em resumo, os métodos de trata-mento das Lesões da Cintura Pélvicanas crianças incluem:




tmen cnsevd:Sintomático

Aparelho gessadoy

Tração esqueléticay

Balancimy

tmen cgc:Fixador externo anteriory

(Figura 3)Fixação interna.y

Fgu 3. Fd eenne Fne: iot/HC/FMUSP

4. Dsjun d sínse pbc4.1. ElgO tipo de traumatismo é geral-

mente um impacto de alta energia.Conorme dados coletados no IOT/ HC no período já citado, oram en-

contrados:Acidente de automóvel = 3ο

(passageiros)Atropelamento = 21ο

Acidente de moto = 1ο

Queda de altura = 1ο

4.2. tmen4.2.1. tmen

cnsevdBalancim (tração) e a seguir imo-

bilização em aparelho gessado.

4.2.2. tmen cgcOsteosíntese com placa e

parausos após a redução cruenta.Possibilidade de utilização

de xação externa.

5. Fus d acebulGeralmente são raturas sem des-

vio. É comum observarmos raturas li-neares associadas às raturas da bacia.Podem estar associadas à luxação doquadril em 50% dos casos e quando

isso ocorre são em geral raturas mar-ginais pequenas, raturas por avulsãoou raturas lineares sem desvio.

A ratura luxação central é rara.Os adolescentes têm raturas se-

melhantes às dos adultos, que po-dem ser classicadas, como Letour-nel descreveu em: raturas da parede

posterior, da parede anterior, dacoluna anterior, da coluna posterior,raturas transversas ou combinaçõesdessas.

Para uma avaliação adequada econsequente tratamento, as radio-graas nas incidências Alar e Obtura-triz são essenciais. Na incidência Alar,

observamos: coluna posterior, pa-rede anterior do acetábulo e a asa doilíaco. Na Obturatriz, são observados:coluna anterior, parede posterior doacetábulo e orame obturador.

As raturas sem desvio são trata-




das de maneira conservadora. Utili-zamos a Tomograa Computadori-zada para a comprovação do graude desvio da ratura.

Em geral, as raturas com desviomaior que 2 mm são de tratamentocirúrgico.

As raturas de acetábulo podemestar associadas a uma lesão da carti-lagem de crescimento do acetábulo

(cartilagem trirradiada). Quando issoocorre em crianças abaixo dos dezanos pode ocorrer uma displasia

acetabular, com consequente sublu-xação.

5.1. tmen5.1.1. tmen

cnsevd Tração e aparelho gessado.Repouso no leito e aparelho ges-

sado.

5.1.2. tmen cgcRedução mais osteossíntese com

placa e parausos.

SUGEStÕES DE LEitUraBryan WJ, Tulos HS. Pediatric pelvic ractures: review o 52 patients. J Trauma. 1979; 19:799-805.1.Kellam JF, Browner BD. Fracture o the pelvic ring IN Browner BD, Jupiter JB, Levine AM & Traton2.MD. Skeletal trauma. Philadelphia, Saunders, 1992.Reichard SA, Helikson MA, Shorter N, White RI, Sherwitz AW, Haller JA. Pelvic ractures in children:3.review o 120 patients with a new look at general management. J Ped Surg. 1980; 15: 727-734.Routt MLC Jr. Pelvic ractures IN Hansen ST Jr, Swionthowski MF. Orthopaedic trauma protocols.4.New York, Raven Press, 1993.Swionthowski MF. Fractures and dislocations about the hip and pelvis IN Green NE, Swionthowski5.

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Fus d eemdde pml d mu

Cls Kessle

As raturas do êmur proximal noesqueleto imaturo são raras e repre-sentam aproximadamente 1% de to-das as raturas pediátricas; reqüente-mente resultantes de trauma de alta

energia como nos acidentes automo-bilísticos ou quedas de altura. Em 30%dos casos ocorrem lesões associadasno tórax, cabeça e/ou abdome, quepodem por em risco a vida do pa-ciente. Outros mecanismos de lesãoincluem as crianças vítimas de abusoinantil e as que sorem raturas pato-

lógicas através de lesão pré-existente,como por exemplo, cisto ósseo oudisplasia brosa.

As raturas do quadril pediátricoapresentam alto índice de sequelassignicativas, podendo resultar emnecrose avascular da cabeça do êmur,consolidação viciosa, coxa vara, pseu-

dartrose, lesão sária com diminuiçãodo crescimento e condrólise (3,6).Cabe ao ortopedista considerar as

dierentes opções de tratamento e ospossíveis problemas relacionados comcada ratura, em curto e longo prazo.

aNatoMia

No nascimento, o êmur proximalé uma grande placa de crescimentocartilaginosa. Aproximadamente aos4 meses de idade ocorre a ossica-ção da parte medial dando origem aocentro episário da cabeça emoral,

ormando a placa de crescimento doêmur proximal. A parte lateral ormaráa placa de crescimento do trocântermaior, ocorrendo a sua ossicação emtorno dos 4 anos de idade. Portanto, o

êmur proximal apresenta dois centrosde ossicação, o da cabeça emoral e oda apóse trocantérica.

A placa de crescimento do êmurproximal é responsável pelo cresci-mento metasário do colo emoral,contribuindo com 13% do compri-mento total do êmur (0,3 cm de

comprimento emoral por ano) (16).

VaSCULariZaçãoNo nascimento, a vascularização

da epíse emoral proximal é oriundados vasos metasários que cruzam ocolo, derivados das artérias circune-xas, medial e proximal. A artéria do-

minante para a irrigação da cabeçaemoral é constituída pelos vasosepisários laterais póstero-superiorese póstero-ineriores, que têm origemna artéria circunexa emoral medial;e se localizam no nível do sulco in-tertrocantérico, onde penetram nacápsula e avançam proximalmente

ao longo do colo emoral na direçãoda cabeça. O sistema circunexo la-teral pode irrigar a região anterior dacabeça emoral até os 2 a 3 anos deidade; depois irrigará principalmentea metáse.




A partir dos 14 a 18 meses deidade, o desenvolvimento da se doêmur proximal constitui uma bar-reira natural ao uxo sanguíneo paraa irrigação metasária; diminuindode orma signicativa a penetraçãodesses vasos na cabeça emoral; ex-plicando a elevada incidência de ne-crose avascular em crianças (5,14).

Em torno dos 4 anos de idade, a

contribuição dos vasos metasáriosno suprimento sanguíneo da cabeçaemoral é quase nula. Os vasos retina-culares póstero-superiores e póstero-ineriores, originados das artérias epi-sárias laterais, tornam-se a principalvia de nutrição sanguíneo desta re-gião. Após os 8 anos, os vasos do li-

gamento da cabeça emoral mostramcontribuição para a vascularização daepíse, enquanto que a circulaçãometasária persiste interrompida. Napuberdade, após o echamento dacartilagem episial, a nutrição da epí-se emoral se az por suas três ontesvasculares, sendo elas a metasária,

a episária lateral e do ligamento dacabeça do êmur (1,20).O padrão vascular do anel arterial

extra-capsular permanece inalteradopor toda a vida, algumas modica-ções no suprimento vascular ocorremcom a idade pelo crescimento da epí-se e do colo emoral (5).

A irrigação vascular do êmur pro-ximal em desenvolvimento ca ame-açada por essas raturas, e sua lesãoaetará no resultado nal. A magni-tude da separação inicial dos rag-mentos da ratura é determinante im-

portante da lesão vascular. As raturassem deslocamento possuem uma in-cidencia menor de necrose avascular,quando comparadas às raturas comdeslocamento, seja por oclusão oulesão da rede vascular. Na literatura,o hematoma originado pela raturatambém contribui para o aumentodo índice de necrose avascular doêmur (4,11,13).

CLaSSiFiCaçãoA classicação de Delbet, relatada

por Colonna em 1929, tem sua impor-tância para o tratamento e prognós-tico das raturas emorais proximais(12) (Fig. 1).

Fgu 1. Fus d p i

Fus d p i são separa-ções transsárias com ou sem des-locamento da cabeça emoral emrelação ao acetábulo, comumente re-




sultado de trauma de alta energia oude lesão intencionalmente inigida.Estas raturas são menos requentes etendem a ocorrer em idades menoresem comparação com as raturas dostipos II, III e IV.

Aproximadamente 50% das ra-turas transsárias apresentam desvioda epise emoral e, requentemente,interrupção do crescimento emo-

ral proximal. Portanto, na presençade deslocamento, o desvio inicial daepise emoral proximal parece ae-tar diretamente o risco de necroseavascular; perazendo uma incidênciaaproximada de 100% (12).

Crianças abaixo de 2 anos deidade tem melhor prognóstico que

crianças mais velhas; estas cursamcom necrose avascular, cerca de 80%dos casos; já a incidência de osteone-crose é muito mais baixa em criançasde pouca idade.

As raturas-separação obstétricastem excelentes resultados clínicos,apesar do diagnostico requente-

mente tardio e da ausência de trata-mento (19).

Fus d p ii são raturastranscervicais, ocorrem no colo emo-ral. São o tipo mais requente, cons-tituem aproximadamente metade detodas as raturas do êmur proximal, e

as complicações são comuns (6).A incidência de necrose avasculare a interrupção do crescimento dase se aproximam de 50% a 60%. Apercentagem de pseudartrose é de15%. Em crianças mais velhas e pré-

adolescentes, uma discrepância nocomprimento dos membros é umproblema potencial.

Fus d p iii são raturasque ocorrem na regão cervicotrocan-térica (basocervical) do colo emoral.Este é o segundo local mais comumdas raturas do colo de êmur emcrianças. A necrose avascular ocorre

em torno de 25% a 30% das raturascom deslocamento, e a taxa de con-solidação viciosa em varo é 20%. Apseudartrose ocorre em torno de10% desses pacientes (2,10).

Fus d p iV são raturasintertrocantéricas e representam o

menor risco de lesão da vasculariza-ção da cabeça emoral, consequente-mente com menor taxa de sequelas;quando comparadas com os demaistipos de ratura do colo emoral.

A incidência de necrose avascu-lar situa-se entre 0 e 10%. Deormi-dade em varo é a complicação mais

provável, mas em crianças de baixaidade a deormidade é corrigida es-pontaneamente com o crescimento(7). A consolidação viciosa ocorre emaproximadamente 30%, sendo maiscomum em raturas tratadas commétodos echados (6,12).

trataMENtoAs raturas do emur proximal de-vem ser tratadas como urgência, pre-erencialmente dentro das primeiras12 horas após a lesão. Caso neces-sário retardar o tratamento, alguns




autores recomendam aspiração daarticulação do quadril, para que sejareduzido o risco de tamponamentoda circulação.

O objetivo do tratamento estádirecionado para obtenção da redu-ção anatômica da ratura, tanto porredução echada ou aberta. O deslo-camento do ragmento e o retardo naredução da ratura podem represen-

tar atores importantes, aetando naincidência de necrose avascular.

Fus d p i Nos partos de apresentação pél-

vica podem ocorrer episiolistese e-moral proximal. No diagnostico pre-coce, tratamento com tração cutânea

até a ormação de calo ósseo visívelradiogracamente. Após, recomenda-se imobilização gessada.

Crianças com idade menor de2 anos e nas raturas com desloca-mento parcial, o tratamento deveconsistir em redução echada comtração longitudinal, abdução e rota-

ção interna (8). Nesses pacientes aredução pode ser relativamente está-vel, pode ser usado aparelho gessadopelvipodálico. Se a estabilidade nãotiver sido obtida, a xação internadeve ser realizada.

Em crianças de 2 a 12 anos deidade, a estabilização da ratura redu-

zida pode ser conseguida com doispinos lisos, complementados por umgesso pelvipodálico. Em adolescentes,ocasionalmente quando há necessi-dade de melhor estabilidade, são usa-dos parausos através da placa sária.

Se a redução echada não or con-seguida ou se a epíse soreu luxação,optar por redução aberta. Se o desvioor posterior, usar uma abordagemposterior; mas se o desvio or anterior,preerir uma abordagem anterior ouanterolateral. A xação pode ser eitatanto com os lisos, como com para-usos que, necessariamente, devemcruzar a se. O seguimento deve ser

realizado com gesso pelvipodálico. Éimportante considerar que a maturi-dade esquelética das meninas é maisprecoce do que nos meninos, para in-dicação de os lisos ou parausos.

Fus d p iiEm pacientes com menos de 6

anos de idade, raturas sem deslo-camento podem ser tratadas satis-atóriamente com aparelho gessadopelvipodálico e seguimento rígido;na tentativa de se evitar perda de re-dução e consequente coxa vara (6).

As raturas com deslocamento,geralmente podem ser reduzidas por

métodos echados, mas uma pequenaincisão para abrir a cápsula coxoemo-ral é recomendada, reduzindo o riscode necrose avascular. A manobra deredução echada do deslocamento daratura consiste em tração e abdução(4,13). A xação é eita com dois ou trêsparausos canulados percutâneos na

região metasária do ragmento proxi-mal, os quais não deverão cruzar a se.Se não or obtida uma xação rme,preerir usar os lisos através da placade crescimento; possibilitando assim ocrescimento subsequente (10).




Raramente, há necessidade de re-dução aberta para alinhamento apro-priado dos ragmentos raturados. Seo tratamento cirúrgico or necessário,está recomendada uma abordagemanterolateral e capsulotomia anterior,com o objetivo de evitar a lesão darede vascular posterior.

Preerencialmente, a xação in-terna deve evitar a se, mas em alguns

casos, é necessário cruzá-la para ob-ter estabilidade. Em crianças menoressão usados parausos canulados de 4ou 4,5mm de diâmetro, e para crian-ças maiores e adolescentes optar pe-los parausos canulados de 6,5 a 7mm.Acima dos 12 anos de idade, parau-sos rosqueados podem ser aplicados

através da placa de crescimento parase obter uma xação rígida. Um apa-relho gessado pelvipodálico é usadopara auxiliar a xação.

Fus d p iiiFraturas com alinhamento ana-

tômico, especialmente da cortical

medial, em crianças de baixa idadepodem ser tratadas com aparelhogessado pelvipodálico. A monitoriza-ção através de radiograas seriadas éprimordial, devido a possível migra-ção da ratura, que levaria a uma con-solidação viciosa em varo.

Fraturas sem deslocamento em

crianças de mais idade ou em ado-lescentes devem ser tratadas com -xação interna para evitar o desalinha-mento tardio.

Essas raturas exigem uma redu-ção cuidadosa por meio da exão do

quadril durante a tração. Em seguida,realiza-se rotação interna e abduçãodo membro acometido. A xação éeita com dois parausos ósseos canu-lados que proporcionam compressãodo oco raturado. Deve-se ter cautelaao usar parausos de compressão noquadril de crianças devido o risco denecrose térmica do colo emoral, nomomento da resagem. Após, a es-

tabilidade deve ser complementadacom aparelho gessado pelvipodálico.A redução aberta ântero-lateral estáindicada quando não se pode tratar alesão com métodos echados.

Fus d p iVFraturas sem deslocamento nessa

região são incomuns, mas essas le-sões podem ser tratadas conserva-doramente com tração, seguidas dacolocação de aparelho gessado pel-vipodálico com o membro em ab-dução; e cuidadoso seguimento emcrianças mais novas.

Fraturas com deslocamento em

bebês e crianças que estão come-çando a andar podem ser tratadascom imediata redução echada ecolocação de gesso, desde que o ân-gulo colodiasário emoral não se en-contre menor que 115°. Em criançasmais velhas, essas raturas podem sertratadas por tração transesquelética,

seguida por aplicação de aparelhogessado, mas usualmente o períodode hospitalização é prolongado. Napresença de deslocamento, e a redu-ção echada não or satisatória; deveser realizada a reduçaõ cruenta com




xação interna rígida, com o objetivode prevenir deormidade em varo.

Acima dos 6 anos de idade, pre-ere-se redução aberta com xaçãointerna através de parausos inter-ragmentares ou um parauso paraquadril pediátrico com uma placa la-teral, ou uma placa angulada.

Os adolescentes são tratados comoos adultos, com xação interna está-

vel através da placa de crescimento;usando um parauso deslizante paraquadril ou placa laminar angulada.Nesse procedimento não há necessi-dade de complementar o tratamentocom uso de aparelho gessado.

Essas raturas não requerem aurgência das raturas dos tipos I, II e

III ; mas no politraumatizado, o tra-tamento cirúrgico deve ser conside-rado, com xação interna rígida atra-vés de placas e parausos. A xaçãonão deve atingir a se, se possível. Aestabilização dessa lesão melhora ascondições gerais do tratamento.

CoMPLiCaçÕESFraturas do quadril no esque-leto imaturo apresentam sequelasem torno de 60% dos pacientes. Ascomplicações mais requentes, apósuma ratura do êmur proximal emcrianças, são necrose avascular da ca-beça do êmur, consolidação viciosa e

pseudoartrose. Outras complicaçõesrelatadas são inecções, echamentoprematuro da placa de crescimentodo êmur proximal e condrólise. Asincidências exatas de complicaçõessão diíceis de serem determinadas

devido aos dierentes métodos detratamento.

Na literatura, há consenso em queuma redução anatômica imediata,descompressão da articulação, xa-ção interna associada, se necessário,e imobilização adequada diminuemas taxas de complicações (2,13).

Necse vscul d cbe

u d cl d muA necrose avascular ocorre em

aproximadamente 30% a 47% de to-das as raturas do quadril pediátrico;requentemente com resultados insa-tisatórios (10).

Importante ressaltar que o des-locamento inicial da ratura parece

aetar mais diretamente o risco da ne-crose avascular do êmur proximal emcrianças. Nos pacientes abaixo dos 18meses, a consolidação mais rápida eo restabelecimento da vascularizaçãotranssária podem ajudar a preveniressa complicação.

O seu diagnóstico deve ser pre-

coce através de Ressonância nuclearmagnética ou cintilograa óssea.Abaixo dos 12 anos de idade, os pa-cientes podem ser tratados por nãosustentação do peso no membroacometido, durante um longo perí-odo de tempo. Mas, para as criançasmais velhas, o prognóstico é conside-

rado sombrio.A artroscopia do quadril por setratar de um procedimento minima-mente invasivo, tem espaço cadavez maior no tratamento da necroseavascular; sendo utilizada conjunta-




mente à descompressão de necrosessintomáticas (1,15,17).

PseudseA pseudartrose ocorre em 6% a

10% das raturas do êmur proximalem crianças, pois a inibição da conso-lidação pode resultar devido às orçasde cisalhamento sobre a linha verticalda ratura. Esta complicação pode ser

minimizada pela redução precisa daratura (10).

Recomenda-se o tratamentoimediato, tão logo tenha sido eito odiagnóstico.O tratamento preerido éo cirúrgico, através de uma osteoto-mia valgizante subtrocantérica com

aplicação de enxerto ósseo, xaçãointerna rígida e aplicação de gessopelvipodálico durante 3 meses (9,10).

Cnsld vcs e cvA prevalência da consolidação

viciosa e coxa vara na literatura é deaproximadamente 20% dos pacientesdescritos, mas tem menor incidência

nos casos em que oi utilizada xaçãointerna rígida (10).

Em pacientes com baixa idade,pode ocorrer remodelação espontâ-nea (7). Recomenda-se osteotomiasubtrocantérica para deormidadespersistentes.




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Fus dss d mu

Edud abdll Sd

EPiDEMioLoGiaAs raturas emorais na criança

representam 1-2% das raturas pediá-tricas, sendo mais reqüentes no sexomasculino (2:1) e nos extremos deidade (2 anos e 12 anos).

São ocasionadas por trauma dealta energia, principalmente aciden-tes de trânsito. É pouco reqüenteabaixo de 1 ano de idade, devendo-se pensar em maus tratos ou doençaosteometabólica neste período.

DiaGNóStiCo CLÍNiCo EraDioLóGiCoDor, deormidade e edema do

membro acometido com incapaci-dade para deambulação, associado atrauma de grande porte, são carac-terísticas da ratura emoral. Por setratarem de trauma de alta energia,

com até 40% de lesões associadas,protocolos de avaliação do ATLSdevem ser realizados e prioridadesestabelecidas, bem como para asraturas emorais expostas e nas le-sões neurovasculares associadas.Nas raturas isoladas, imobilizaçãoprovisória com tração cutânea e ta-

las removíveis podem ser realizadase radiograas em duas incidências,antero posterior e perl, incluindo oquadril e o joelho ipsilateral, são su-cientes para o diagnóstico e progra-mação terapêutica.

CLaSSiFiCaçãoPara denição da melhor conduta

nas raturas emorais pediátricas é im-portante classicarmos a ratura e opaciente, podendo assim eleger quala melhor conduta para determinadopaciente.

- A ratura:Fechada ou expostaIsolada ou associada a outras ra-turas ou traumasProximal , media e distal

transversa, obliqua, espiral, comi-nutivaEncurtamento e desvios

- O paciente:IdadePesotraumas associados

Doenças pré-existentesatores sócio econômicoFatores psicológicos

trataMENtoO tratamento visando o mínimo

de agressividade, menor tempo deinternação, buscando o melhor resul-

tado, deve ser sempre o preconizadopara a criança. Devido as proprieda-des biológicas do osso imaturo quepermitem uma rápida consolidaçãoe remodelação óssea, é importante oconhecimento deste potencial pelo




especialista, nas dierentes idades,para a escolha do melhor método detratamento, permitindo desvios e en-curtamentos aceitáveis nas dierentesidades.

Na escolha do melhor tratamentoé importante levarmos em conside-ração: idade, peso, características dalesão, tipo de ratura, traumas associa-dos, doenças pré-existentes, atores

sócio-econômicos, atores psicológi-cos, experiência do cirurgião.

IdadePlano

rontalPlano

sagitalDismetria

0-1a 25º 30º 1,5 cm

2- 6a 15º 20º 2,0 cm

7-12a 10º 15º 2,0 cm> 12a 5º 10º 1,5 cm

ab de 7 ns- gesso pelvipodálico imediato

deve ser o tratamento de escolhanesta aixa etária. Encurtamentosiniciais maiores de 2 cm, realizar

o gesso em 90º/90º do quadril e joelho. Quando necessário traçãocutânea previa por curto períodode tempo pode ser indicado. Tra-tamento cirúrgico esta indicadoem poucas ocasiões (ratura ex-posta, traumas associados e obe-sidade). Nos primeiros meses de

vida apenas imobilizações ingui-nopodalicas ou aparelho de pavlik são sucientes.

712- gesso pelvipodalico imediato

– crianças mais novas, encurta-mento inicial menor de 2cm, me-nos de 30kg, raturas isoladas.

- Haste exível – crianças maiores,encurtamento inicial maior de2cm, acima de 30kg, raturas outraumas associados.

- xador externo – raturas instáveis,lesões extensas

- placa ponte – raturas emorais

proximais e distais, raturas instá-veis.

- tração esquelética – pacientescom impossibilidade de trata-mento cirúrgico e previamenteao gesso por 7-14 dias nas raturascom encurtamento inicial maiorde 2 cm.

Todos esses métodos tem mos-trado bons resultados clínicos, poremnossa escolha nessa aixa etária seriapelo método cirúrgico com haste in-tramedular exível.

acm de 12- haste intramedular bloqueada an-

terógrada trocantérica ou secun-dariamente na ossa piriorme.- Haste intramedular exível em pa-

cientes até 50 quilos.Como regra devemos dar pree-

rência ao método de tratamento quetemos mais amiliaridade e disponibi-lidade, quando existe a possibilidade

de escolha em determinada idade.A conecção do gesso pelvipodálicoimediato deve ser muito criteriosa,necessitando muitas vezes mais ex-periência e dedicação do especialistaque o tratamento cirúrgico.




As vantagens de cada métododevem ser muito bem analisadaspara cada paciente individualizado,avaliando aspectos clínicos, sócioeconômicos e psicológicos. Pacien-tes que tenham indicação de traçãoesquelética previa ao gesso, indi-camos tratamento cirúrgico comhaste lexível, diminuindo tempode internação, ausência da criança

na escola e custos para a amília esociedade.

CoMPLiCaçÕESA maioria das complicações no

tratamento das raturas emorais sãodecorrentes da escolha ou aplicaçãoinadequada do método para deter-

minado paciente, ocasionando novasinternações e procedimentos desne-cessários.- Desvios angulares e rotacionais

– desvios no eixo articular (eixosagital) são mais aceitos, sendoconsiderado resultado insatisató-rio acima de 10º de desvio sagital

ou coronal, no resultado nal dotratamento.- Encurtamento e sobrecrescimento

– resultado insatisatório deve serconsiderado quando maior que2cm de dismetria no resultadonal do tratamento. Quando pre-sente, o paciente deve ser acom-

panhado por longo período eprogramação de tratamento compalmilha, alongamento ósseo eepisiodese.contralateral.

- Não consolidação e pseudoartrose– raro na criança, devendo-se pes-

quisar alteração osteometabólica.- Necrose avascular da cabeça e-

moral – geralmente associada aotratamento cirúrgico, na haste in-tramedular rígida com entrada naossa piriorme, comprometendoa circulação emoral proximal.Hastes trocantéricas diminuemeste risco.

- Perda de redução após aplicação

do gesso pelvipodálico imediato– na duvida ou pouca experiênciacom o método, optar por traçãoprevia ao gesso ou tratamento ci-rúrgico.

- Hastes exível saliente no joelhocausando dor – realizar oriício deentrada 3 cm acima da se distal

do êmur, não deixar a extremi-dade saliente mais que 2 cm enão curvá-la.

- Diculdade de estabilização nasraturas proximais, distais e comi-nutas – raturas de extremidadese instáveis são de diícil estabili-zação com duas hastes exíveis,

devendo ser usado uma terceirahaste, ou dispositivo distal de es-tabilização da haste exível (endcap), xador externo ou placaponte.

Evnd cmplcões cm gess:

Idade abaixo de 9 anos.y

Peso abaixo de 30kg.y

Fratura isolada.y

Encurtamento inicial até 2cm.y

Preerir desvio em valgo.y

Acompanhamento.y




Evnd cmplcões cm cug:Idade acima de 7 anos.y

Fratura associada.y

Encurtamento inicial acima dey

2cm.

Conhecer bem o método.y

Programação cirúrgica previa.y

Acompanhamento.y

SUGEStÕES DE LEitUraFlynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, et al. Comparison o titanium elastic nails with traction and a1.spica cast to treat emoral ractures in children. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A(4):770-777.Kasser JR, Beaty JH. Femoral Shat Fractures. In: Beaty JH, Kasser JR, 7th eds. Rockwood and2.Wilkins’ Fractures in Children. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.Saad EA. Avaliação clínica e radiográica de 31 pacientes com idade entre 8 e 16 anos no tra-3.tamento de 32 raturas do êmur pela ixação intramedular com hastes lexíveis. Tese de Dou-torado, UNIFESP, 2003.Santiili C, Akkari M, Waisberg G, Alcântara T, Abulasan T, Barreto SL, Prado JCL. Tratamento4.incruento das raturas diaisárias do êmur nas crianças. Acta Ortop Bras. 2005; 13(5):249-52.Stans AA, MorissyRT,Renwick SE. Femoral shat racture treatment in patients age 6 to 16 years.5.J Pediatr Orthop 1999; 19:222-8.Sink EL; Faro F; Polousky J; Flynn K; Gralla J. Decreased complications o pediatric emur rac-6.tures with a change in management. J Pediatr Orthop 2010; 30(7): 633-7.Wright JG. The treatment o emoral shat ractures in children: a systematic overview and cri-7.tical appraisal o the literature. Can J Surg. 2000; 43(3):180-189.




Lesões umcs d jelh

Glbe Fncsc BndLucs de Cs Bech

iNtroDUção Traumatismos do joelho são co-

muns em crianças, principalmentenaquelas que participam de ativida-

des esportivas. É importante avaliar ascaracterísticas da anatomia do joelhoimaturo nas suas diversas ases du-rante o crescimento. As raturas comlesões sárias e avulsões ósseas dosligamentos intra ou extra-articularesdo joelho predominam rente às le-sões ligamentares puras, ao contrário

dos adultos.O paciente pediátrico que se

apresenta ao pronto socorro comhistória de trauma na região do jo-elho deve ser cuidadosamente ava-liado para deormidades traumáticasou constitucionais, história de lesõesou alterações prévias, lesões de par-

tes moles e neurovasculares, pre-sença de hemartrose e incapacidadeuncional. Sempre que necessário,devem ser requisitadas radiograasem AP, perl e axial de patela. Na pre-sença de hemartrose pós-traumáticano joelho diante de radiograas nor-mais, há grande suspeição de lesões

ligamentares ou raturas subcon-drais1.

FratUra EPiFiSária DoFêMUr DiStaLAs raturas sárias do êmur distal

representam menos de 1% do totalde raturas das crianças. Normal-mente são resultantes de traumas degrande energia, portanto com possí-

veis lesões de partes moles associa-das. Lesões ligamentares e meniscaisassociadas podem ocorrer2.

A classicação mais utilizada éa de Salter-Harris. O traço de raturamais comum nesta região é do tipo II,que dierentemente das raturas queocorrem em outras ses, não apre-

senta um comportamento benigno,às vezes evolui com deormidade an-gulares no joelho.

O lado do joelho que recebe acarga causadora da ratura é o quenormalmente apresenta a linha deratura metasária. O lado oposto ésubmetido à tração, o que leva à aber-

tura da se com avulsão do periósteoque pode se interpor na aberturapelo eeito de vácuo no momento dotrauma.

Fraturas do tipo III podem estar re-lacionadas a avulsões dos ligamentoscolaterais, o que no adulto normal-mente causaria lesão da substância do

ligamento. As raturas do tipo V costu-mam ser diagnosticadas tardiamentecom o distúrbio do crescimento. Ra-diograas em ântero-posterior (AP) eem perl do joelho são geralmentesucientes para diagnosticar e propor




tratamento. Radiograas com stresspodem auxiliar nas raturas com mí-nimo desvio, assim como incidênciasoblíquas. A tomograa computadori-zada (TC) pode ser de auxílio em sus-peitas de raturas não desviadas ou detraços complexos. A ressonância mag-nética (RM) pode ser usada em suspei-tas de lesões ligamentares e meniscaisassociadas. Para crianças muito novas

que ainda apresentam pouca calcica-ção do êmur distal pode ser realizadaradiograa contralateral, artrograa,RM ou ultrassom3.

tmenO tratamento deve objetivar a re-

dução anatômica de traços articulares

e alinhamento adequado do mem-bro, evitando-se maior lesão à se doque a já causada pelo trauma.

Fraturas sem desvio podem sertratadas conservadoramente comimobilização por gesso inguino-po-dálico ou pelvipodálico por 4 a 6 se-manas com o joelho em 15 a 20 graus

de exão. Quando há traço intra-ar-ticular deve-se ter especial cuidadonas orientações e no seguimento dopaciente, ou mesmo pode-se optarpelo tratamento cirúrgico por xaçãopercutânea. Fraturas Salter-Harris ti-pos I e II desviadas devem ser subme-tidas à tentativa de redução echada

sob anestesia. Deve se exercer traçãono membro enquanto se realizamas manobras no sentido reverso dotrauma para evitar maior lesão sária.Quando a redução não puder ser ob-tida, deve-se realizar redução aberta

com a retirada de partes moles inter-postas. Fraturas do tipo I ou do II comtraço metasário muito pequeno re-querem os de Kirschner transsárioslisos. Fratura do tipo II com um triân-gulo metasário maior podem ser -xadas com parausos evitando a se.

As raturas desviadas dos tipos IIIe IV são classicamente submetidas àredução aberta e xação interna. Os

pacientes devem permanecer semapoio até a evidência de consolida-ção radiográca.

CmplcõesDistúrbios do crescimento e de-

ormidades angulares podem ocorrer,portanto, o ortopedista deve alertar

os pais e acompanhar as crianças aolongo do crescimento. Irregularidadesna espessura da se e linhas de Park-Harris assimétricas são indicadoresprecoces de ormação de barra óssea,antes que deormidade angular doosso se desenvolva. Estímulo do cres-cimento ósseo também pode ocorrer

após ratura sária, provocando assi-metria dos membros.A presença de barra óssea menor

que 50% da largura da se em pacien-tes com ao menos dois anos de cres-cimento restantes pode ser tratadapor ressecção. A deormidade angu-lar do membro pode ser tratada por

osteotomia e/ou hemiepisiodese deacordo com a angulação observada ea previsão de crescimento restante.

Rigidez articular após imobiliza-ção pode ocorrer por artrobrose,contratura da cápsula ou contratura




muscular. Ganho de movimentocom manipulação vigorosa deve serevitado por risco de novas raturas elesões da se. Medidas sioterápicasdevem ser inicialmente tentadas e,em caso de alha, artrolise cirúrgicapode ser necessária.

FratUra Da EPÍFiSEProxiMaL Da tÍBia

Dada a maior estabilidade propor-cionada pela conguração tridimen-sional da se proximal da tíbia, raturasdesta região são mais raras que as doêmur distal e normalmente são cau-sadas por traumas de maior energia.

A avaliação do paciente não oge àregra de se observar possíveis décits

neurológicos e vasculares distais à áreade dor e deormidade. Porém, a arté-ria poplítea está em maior risco nasraturas da tíbia proximal, podendoser comprimida por um ragmento,encarcerada ou tracionada no caso deuma lesão em hiperextensão e mereceespecial atenção. Radiograas simples

em AP e em perl geralmente são su-cientes para diagnosticar, classicar epropor o tratamento destas raturas.

TC e RM podem ser usadas para vertraços intra-articulares e/ou comple-xos e lesões associadas. Radiograascom stress podem ajudar a diagnosti-car lesões ocultas ou ligamentares.

tmenO tratamento das raturas sárias

da tíbia proximal segue as diretrizesdas raturas do êmur distal. Fraturassem desvio podem ser tratadas com

gesso longo por 4 a 6 semanas. Des-vios irredutíveis de maneira echadae desvios intra-articulares devem sersubmetidos à redução aberta e xa-ção interna. Se or necessário cruzar ase para xação, deve ser dada a pre-erência para os de Kirschner lisos.Em caso de lesão da artéria poplítea,

a osteossíntese deve sempre ser reali-zada para proteger o reparo da artéria.

CmplcõesO prognóstico destas raturas

é bom em geral, com baixo índicede deormidades ou assimetria demembros. Falta de pulsos distais e apresença de cianose à admissão nãorequerem Doppler, arteriograa ou

exploração imediatos, pois podemse resolver com a redução da ratura.Contudo, trombose por lesão da ín-tima e síndrome compartimentalpodem ser observados até algunsdias após o trauma, portanto estespacientes devem ser acompanhadosde perto durante os primeiros 2 a 3

dias após a lesão4

.

FratUra – aVULSão DatUBEroSiDaDE tiBiaLaNtEriorAs raturas da tuberosidade tibial

anterior (TTA) são mais reqüentes emadolescentes do sexo masculino du-

rante a prática esportiva. Os mecanis-mos mais prováveis de lesão são pelacontração do quadríceps duranteextensão do joelho no salto ou pelaação excêntrica do mesmo na recep-ção do salto5.




Alguns pacientes podem apre-sentar extensão ativa do joelho emraturas do tipo I, mas o habitual é aincapacidade de realizar a elevaçãoda perna reta. A patela encontra-sealta proporcionalmente ao grau dedesvio do ragmento.

A classicação mais utilizada pararaturas da TTA é a de Watson-Jonesmodicada por Ogden. A ratura do

tipo I atravessa o centro de ossica-ção da TTA, sendo que o subtipo IA ésem desvio e o tipo IB apresenta des-vio do ragmento. No tipo II, o traçode ratura passa pela junção dos cen-tros de ossicação da apóse da TTAe da epíse proximal da tíbia, com ossubtipos IIA (sem cominuição) e IIB

(cominutivo). As raturas do tipo IIIatravessam a epíse proximal da tíbiaatingindo a articulação.

Na avaliação radiográca a lesãoé mais bem visualizada na radiograalateral com rotação interna da pernapara mostrar o perl verdadeiro da

TTA. Quando há dúvida sobre a ex-

tensão do traço ou não até a articula-ção, a TC pode ajudar.

tmenAs raturas tipo IA podem ser

tratadas por imobilização gessadaem extensão total do joelho por 4 a6 semanas. As raturas com desvio e

com extensão intra-articular são me-lhores tratadas por redução aberta exação interna com os de Kirschnerou parausos através da TTA e metá-se proximal. Nas raturas do tipo III asinserções meniscais devem ser obser-

vadas e reparadas se lesadas. No pós-operatório recomenda-se gesso ouimobilizador em extensão do joelhopor 4 a 6 semanas.

CmplcõesO tratamento adequado das

raturas-avulsões da TTA tem baixoíndice de complicações. A ocorrênciade recurvato não é uma preocupação

no típico paciente adolescente pelopequeno crescimento restante. Podehaver queixa relativa a cabeças deparausos protuberantes sob a peledevido a pouca cobertura de partesmoles na região.

FratUra Da ESPiNHa Da

tÍBiaFraturas da espinha da tíbia são

mais comuns em crianças e adoles-centes do que em adultos e o equi-valente da ruptura do ligamento cru-zado anterior (LCA) em adultos. Estegrupo de ratura geralmente ocorreem indivíduos com idade ente oito

e 14 anos. Classicação mais utili-zada é de Meyers e Mckeever6 e ébaseada no grau de desvio do rag-mento, sendo a tipo I com desviomínimo, com mínima elevação mar-gem anterior da espinha da tíbia,tipo II maior elevação da margemanterior, porém com algum contato

posterior e tipo III o ragmento com-pletamente desviado.

tmenAs raturas do tipo I não necessi-

tam de redução e o joelho pode ser




estabilizado com gesso ínguino-po-dálico ou tala gessada posterior como joelho em torno de 150 de exãopor período de 4 a seis semanas7.Este período é seguido de exercíciospara ganho do arco de movimentos(ADM), alongamentos musculares eretorno gradual as atividade ísicas.

As raturas do tipo II necessitamde redução. Aspiração da hemartrose

seguida de inusão de anestésicospodem acilitam a redução. Tentativade redução é eita com o joelho emcompleta extensão, seguida por imo-bilização gessada por 4 a 6 semanas.Imobilização em hiperextensão deveser evitada. Quando a redução in-cruenta não é alcançada é indicado

tratamento cirúrgico similar ao em-pregado nas raturas do tipo III7.

Recomenda redução cruenta eestabilização para as raturas do tipoIII. A redução pode ser eita atravésda artroscopia do joelho e a estabi-lização pode ser alcançada com pa-rausos intra-episário ou banda de

tensão. Com estabilização estável nãohá necessidade de imobilização pós-operatória.

CmplcõesPerda de alguns graus do mo-

vimento e instabilidade ligamentarapós ratura da espinha da tíbia são

comuns. Estes problemas são ge-ralmente mínimos e raramente in-tererem com a unção do joelho.Artrobrose pode ocorrer após a ar-troscopia para redução do ragmentoda espinha da tíbia. Ocasionalmente

pacientes com consolidação viciosapodem apresentar limitação da ex-tensão do joelho.

FratUra Da PatELaAs raturas da patela são raras em

crianças por ser predominantementecartilaginosa e bastante móvel. Po-rém, podem acometer o adolescentepróximo ao termo do crescimento

com o mesmo padrão e propostasde tratamento do indivíduo adulto.O paciente pode ou não ser capaz derealizar a extensão ativa do joelho emraturas sem desvio ou com os retiná-culos preservados.

Devemos car atentos a avulsãocartilaginosa do pólo inerior e mais

raramente do pólo superior da patela. Trata-se de uma lesão incomum e dediagnóstico diícil. O mecanismo dalesão é a contração vigorosa do qua-dríceps.

Uma ratura da borda medial dapatela pode indicar uma avulsãodo ligamento emoropatelar medial

numa luxação espontaneamente re-duzida, mesmo que o paciente nãorelate com precisão este trauma. Estepaciente geralmente apresenta dorem todo o retináculo medial e sinalda apreensão positivo.

As radiograas em AP, perl emsemiexão e axial de patela costu-

mam ser o suciente para diagnos-ticar e classicar a ratura segundosua localização anatômica e tipode traço. As avulsões ligamentarese cartilaginosas costumam carre-gar pequenos ragmentos ósseos e




causar patela alta ou baixa. Deve-se ter cuidado para não conundiruma ratura aguda com uma patelabipartida, que costuma localizar-seno canto superolateral da patela eter bordas arredondadas. RM podeser usada se suspeição de avulsão edesenluvamento da patela.

tmen

Assim como no adulto, deve-se buscar uma superície articularanatômica e mecanismo extensoruncional. Fraturas sem desvio empacientes com mecanismo exten-sor íntegro podem ser tratadas comimobilização gessada em extensão.As demais devem ser submetidas à

redução aberta com osteossíntese.As raturas transversas são bemtratadas por técnicas de banda detensão, as longitudinais por parau-sos interragmentários, as raturasestreladas por cerclagem. Avulsõesósseas pequenas podem ser res-secadas e o tendão reinserido por

técnica de sutura trans-óssea8

. Osdesenluvamentos devem ser redu-zidos anatomicamente e estabiliza-dos por banda de tensão incluindoas partes moles tendíneas para me-lhor manter a redução. Os retinácu-los devem ser também reparados.Patelectomia total ou parcial deve

ser reservada para ratura com co-minuições graves.

CmplcõesAs complicações de raturas mal

reduzidas ou não reduzidas são dor,

perda de extensão ativa total, pa-tela alta e artrose precoce. Lesõescondrais da patela ou da tróclea notrauma também podem ser causado-ras de dor e artrose precoce.

LESÕES oStEoCoNDraiSAs lesões osteocondrais agudas

do joelho estão mais relacionadas atrauma direto anterior no joelho e-

tido ou a luxações emoropatelares.No impacto direto poderá haver le-são em espelho da cartilagem patelare troclear de acordo com o ângulo deexão e com a direção da orça. Naluxação emoropatelar tipicamentepodem ocorrer no ragmento inero-medial da patela e/ou a borda lateral

da tróclea emoral.O paciente apresenta dor aguda e

derrame articular, que se puncionadoterá glóbulos de gordura sobrena-dante. Radiograas simples podemestar normais ou mostrar o ragmentosolto. Artrograa, TC ou RM demons-tram melhor o ragmento e o seu lo-

cal de origem.

tmenRecomenda-se tratamento ci-

rúrgico como regra, com ressecçãode ragmentos pequenos e osteos-síntese de ragmentos maiores, po-dendo ser usado parausos simples

ou de Herbert.

LESÕES LiGaMENtarES DoJoELHoSabe-se que indivíduo com a se

aberta tem maior propensão a lesões




ósseas do que ligamentares na re-gião do joelho. Isso se deve à maiorresistência tênsil dos ligamentos emrelação ao osso em desenvolvimento,que se apresenta mais poroso e commais cartilagem. Tem sido observadoum grande aumento na incidência delesões ligamentares traumáticas no

joelho e tornozelo de crianças e ado-lescentes nas últimas duas décadas.

Tal ato provavelmente se deve ao au-mento da participação e da compe-titividade de jovens em esportes dealto rendimento e também à maioratenção dada pelos ortopedistas, quepassaram a diagnosticar casos queantes passavam despercebidos

LESão Do LiGaMENtoCrUZaDo aNtErior (LCa)Em pacientes com a se aberta, a

ruptura do LCA em sua substância émais prevalente após os 12 anos deidade (80 % dos casos). Em menoresde 12 anos a avulsão óssea do LCAna espinha da tíbia é mais comum

(90%)9

. A avulsão emoral é extrema-mente rara.O mecanismo de trauma e o

quadro clínico são semelhantes aodo adulto. O paciente costuma rela-tar estalido audível no momento dotrauma, seguido de hemartrose e limi-tação uncional do joelho acometido.

O ortopedista deve sempre realizar oexame contralateral para dierenciaruma ruptura de LCA de rouxidão li-gamentar siológica e considerar apossibilidade de ausência congênitade LCA.

Procede-se à radiograia simplespara ver possíveis raturas, avulsõesósseas e alterações congênitas oudo desenvolvimento. A RM de-monstra alta acurácia para lesões doLCA em pacientes com o esqueletoimaturo e auxilia na visibilização delesões associadas, como meniscais,condrais e de outros ligamentos.

O tratamento conservador era

opção antiga de tratamento, masatualmente é pouco utilizado comoescolha deinitiva. Alguns autoresargumentam que se deve esperarcerta maturação esquelética até arealização da cirurgia. Porém, temsido observado grande índice dedor, lesões meniscais e degenera-

ção articular em jovens sem LCA.Existem várias técnicas de re-

construção do LCA em pacientescom a ise aberta. A reconstruçãoextra-articular era usada para evitaratravessar a ise, porém não é ana-tômica e alha em recriar a biome-cânica do ligamento original, tendo

sido praticamente descartada. Astécnicas intra-articulares e anatô-micas têm o revés de trazer preocu-pação com a lesão da ise. Pode-setentar azer os túneis de maneiratotalmente epiisária ou atravessar aise evitando-se deixar matérias deixação ou plugues ósseos na linha

da ise. Mesmo com a técnica per-eita o paciente e seus pais devemser alertados para o risco de distúr-bio de crescimento.

Cerca de 70% das lesões agudasdo LCA em crianças são acompa-




nhadas de lesão meniscal, sendoa maior dela passíveis de reparo, oque deve ser eito no mesmo atocirúrgico. Lesões do ligamento co-lateral medial ocorrem em cerca de7% (LCM) e devem ser tratadas demaneira conservadora10.

CmplcõesRessecção ou inviabilidade de

ragmentos cartilaginosos grandes eda área de carga pode levar a dor e ar-trose precoce. Pacientes com luxaçãoemoropatelar podem ter recidiva doquadro relacionado ao dano causadopelo primeiro episódio e pelos atorespredisponentes.

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Fus d pen

Felpe alves d MneLuz Felpe albnez Flc

As raturas da diáse dos ossos daperna estão entre as mais requentesdo esqueleto em desenvolvimento,sendo a terceira mais comum entre

os ossos longos, depois da raturados ossos do antebraço e do êmur.Correspondem a aproximadamente15% das raturas da criança e do ado-lescente e têm um pico de incidênciapor volta dos 8 anos de idade sendomais comum no sexo masculino. 1,2

MECaNiSMo Do traUMaAs raturas dos ossos da perna da

criança podem ser por trauma diretoe indireto.1

Em indivíduos até os quatro anosde idade é comum a ratura em espi-ral ou oblíqua provocada por traumaindireto decorrente de queda de pró-

pria altura ou lesão do raio da bicicleta.Em crianças maiores de quatro anosé requente a lesão por trauma diretodecorrente de atropelamentos, o quetende a provocar raturas cominutivase com signicativa lesão de partes mo-les devido a traumas de alta energia.1

Os maus tratos são responsáveis

por menos de 5% das raturas de os-sos da perna em crianças e a tíbia éo segundo osso mais raturado nestegrupo de pacientes. 1

Aproximadamente 8% das raturasda tíbia estão associadas a exposição

óssea e destas 75 a 80% estão relacio-nadas com acidente automobilístico.As lesões associadas a atividades es-portivas correspondem a uma impor-

tante parcela deste grupo de raturasacontecendo mais requentementeem adolescentes.1

Dgnsc clínc edlgcAtravés do relato clínico se obtém

inormações importantes sobre o

mecanismo do trauma – direto ou in-direto e o seu grau de energia. Crian-ças menores tendem a não apresen-tar deormidades no local havendo anecessidade de palpar a região paradelimitar a área acometida. Por outrolado, crianças maiores sorem traumadireto e apresentam um quadro clí-

nico mais evidente, com raturascompletas, deormidade e edemasignicativos. 1

O exame radiográco deve ser re-alizado nas incidências em AP e perlda perna, incluindo joelho e torno-zelo, em lme único. Em crianças debaixa idade, pode ser necessário ra-

diograas da perna contralateral paramelhor avaliar raturas incompletasou sem desvio. Em alguns casos podeser necessário a realização de outrosexames de imagem para elucidar odiagnóstico, como por exemplo, a




cintilograa óssea que pode ser usadapara diagnosticar lesões ocultas ou nasuspeita de maus tratos.1

Deve-se ter atenção na aborda-gem de lesões oriundas de traumaem raios de bicicleta, além do exameclínico do pé e tornozelo, tambémdeve ser avaliada a perna pois a tíbiapode ser acometida, geralmente emseu 1/3 distal, apresentando uma ra-

tura oblíqua ou em espiral sem desvioou deormidades aparentes.1,2

ClsscAs raturas não sárias da tíbia e

da íbula são melhor classicadas deacordo com a região anatômica ecombinações dos ossos raturados.1,2

Segundo a região anatômica elaspodem ser: metaisária proximal,diaisária (terço proximal, médio edistal) e metaisária distal. Aindapodem ser agrupadas conorme aconiguração da ratura em: torus,galho-verde e ratura completa. Naabordagem destas raturas, também

se avalia a angulação, a translação, adireção dos desvios, o grau de co-minuição e o comprometimento departes moles.1

FratUraS Da MEtáFiSEProxiMaL Da tÍBiaSão mais comuns na aixa etária

entre 3 e 6 anos de idade e são geral-mente raturas completas sem desvioou em galho-verde.1,2

Decorrem, requentemente, deorça torcional na ace medial daperna ou trauma direto na ace lateral

com o joelho em extensão. A ormamais comum de apresentação é aratura em galho verde com o córtexmedial raturado e o lateral intacto(ratura de Cozen). A íbula comu-mente não está raturada, exceto emtraumas de alta energia. Na maioriadas vezes, os pacientes apresentamedema leve na região do trauma commínimo ou nenhum desvio.1,2,3

tmenNa maioria dos casos é conser-

vador. Quando existe algum graude desvio da ratura, geralmente emvalgo, preconiza-se a redução comdiscreta hipercorreção e colocaçãode aparelho gessado coxo-podálico

(gesso longo). O joelho deve sermantido com 0 a 10 graus de exão emoldado os três pontos. Devem sereitas radiograas seriadas nas 2 ou3 primeiras semanas para acompa-nhar a manutenção do alinhamento;o aparelho gessado longo é mantidoem média por 5 a 7 semanas. Após

este período o gesso é removido eliberada carga total sobre o membrocom reavaliações a cada 3 a 6 me-ses.1,2

Excepcionalmente, o tratamentoé cirúrgico devido a ratura ser des-viada e de diícil redução incruentapor motivo de interposição de partes

moles (tendões da pata de ganso, pe-riósteo e ligamento colateral medial).Após a realização do procedimentocirúrgico imobiliza-se o membro aco-metido com gesso longo, podendoser necessário a estabilização da ra-




tura com os de Kirchner cruzados,parausos canulados, xador externoou mesmo placas.1-4

CmplcõesA mais comum é a deormidade

em valgo, cujo tratamento é conser-vador, uma vez que a correção es-pontânea e gradual da deormidadeé comum. A cirurgia pode está indi-

cada nos pacientes que apresentema deormidade há mais de 18 mesesapós o trauma inicial e desvio do eixomecânico além de 10 graus.2

FratUraS Da DiáFiSE DatÍBia E Da FÍBULaPodem ser com ou sem desvio de-

pendendo da idade e do mecanismodo trauma.1

Dentre as raturas da diáse da tí-bia na criança, 13% são do 1/3 proxi-mal, 45% do 1/3 médio e 42% do 1/3distal.1

Em crianças menores de 11 anosas raturas são requentemente sem

desvios ou com desvios mínimos, semratura associada da íbula. Em crian-ças abaixo dos seis anos é comum aratura em espiral e por trauma indi-reto. Em crianças entre 6 e 11 anos deidade as raturas desta região estãomais associadas a um trauma diretosendo a ratura da tíbia transversa

simples, com ou sem ratura da íbula.Em adolescentes, os traumas de altaenergia são mais requentes, por isso,a associação de ratura de tíbia e í-bula é comum, e se comporta comoem adultos.1

tmen n cgcA grande maioria das raturas de

tíbia na criança podem ser tratadascom aparelho gessado coxo-podá-lico.1,2

Fraturas da tíbia sem desvio, obli-quas ou espirais, com a íbula intacta:Comum em pacientes menores de 6anos (Toddler’s Fracture). Devem serimobilizadas com gesso longo por 3

a 4 semanas.1

Fraturas da tíbia com desvio, coma íbula intacta: ordinariamente aco-mete crianças mais velhas e tendea sorer desvio em varo secundá-rio a ação dos músculos da regiãoantero-lateral da perna. Inicialmenteé realizada redução mais conecção

de um aparelho gessado abaixo do joelho. O alinhamento é consideradoaceitável quando os desvios são me-nores que 5 a 10 graus em todos osplanos . Após a conrmação de umaboa redução por meio de examesradiográcos, é coneccionado ocomplemento do aparelho gessado

(gesso coxo-podálico). O pacientedeve permanecer com o gesso longosem carga por 4 a 6 semanas e apóseste período deve ser trocado por umaparelho gessado suro-podálico comcarga por mais 2 ou 3 semanas. Nasprimeiras 3 semanas devem ser eitasradiograas semanais para avaliar o

alinhamento da ratura. Se durante oacompanhamento da ratura houveruma angulação em varo maior que5 graus, recomenda-se manipulaçãopara melhora da redução.1

Fraturas da tíbia e da íbula com




desvio: comum em indivíduos maio-res de 11 anos, são mais instáveis porestarem associadas à ratura da íbula.Os desvios aceitáveis após a reduçãosão de pelo menos 50% de contato,menos de 8 graus de angulação nosplanos sagital e coronal, até 5 grausde desvio rotacional e até 1 cm deencurtamento. Estas raturas tendema sorer desvio em varo e posterior do

ragmento distal; para prevenir estaocorrência, molda-se o gesso em 3pontos e se realiza a exão plantar dotornozelo de 15 a 20 graus durantea conecção do gesso. Assim comonas raturas da tíbia com desvio ecom a íbula intacta, o gesso deveser coneccionado em duas etapas,

porém, na segunda etapa do gesso,o joelho deve ser mantido etido de30 a 45 graus para controlar desviosrotacionais e acilitar a restrição dacarga. Logo após segue-se a mesmaconduta das raturas desviadas semacometimento da íbula. 1,2

tmen cgcNecessário em menos de 5% dasraturas echadas de tíbia. As indica-ções são: instabilidade com dicul-dade de manutenção da redução emaparelho gessado; perda da reduçãoque não seja possível correção pormeio de cunhas; cominuição e en-

curtamento signicativos que nãopossam ser corrigidos por meio deredução incruenta.1

As raturas de necessidadecirúrgica podem ser tratadas comredução incruenta ou cruenta, e a

estabilização do oco de ratura podeser obtida por meio de hastes intra-medulares exíveis, os de Kirschner,xador externo, placa e parausose haste intramedular bloqueada.1,5 Existe uma tendência atual de rea-lizar a redução incruenta e síntesecom haste intramedular exível an-terógrada em raturas echadas dadiáse da tíbia que necessitem de

tratamento cirúrgico.1,2,5 Outra ormade tratamento consiste no uso do -xador externo por 4 a 6 semanas emraturas com grande instabilidade,até que se orme um calo ósseo sig-nicativo e, assim, possa substituiro material de síntese por um gessosuro-podálico com carga por mais 3 a

4 semanas.1 Alguns autores têm con-tra-indicado o uso de placa e parau-sos, visto que a técnica provoca maiordesperiostização, tem maior risco deinecção e pseudartrose e por haver anecessidade de novo procedimentopara sua retirada.1 As hastes intrame-dulares bloqueadas cam restritas

aos adolescentes com o esqueletomaduro.1-3

CoMPLiCaçÕESAs complicações associadas

às raturas da diáse dos ossos daperna são: síndrome compartimen-tal; inecção; desconorto, dor e irri-

tação de partes moles pelo materialde síntese; retardo de consolidaçãoou pseudartrose; anisomelia; deor-midades angulares e rotacionais. Asraturas isoladas da tíbia sem com-prometimento da íbula podem pro-




vocar consolidação viciosa em varo;por outro lado, as raturas associadasda tíbia e da íbula tendem a evoluircom consolidação em valgo. 1-4

FratUraS Da MEtáFiSEDiStaL Da tiBiaSão do tipo torus ou galho verde

assim como as da metáse proximal.A ratura em galho verde é a mais

comum, onde o córtex posteriorestá raturado e o anterior sore com-pressão. Para as raturas sem desvioou minimamente desviadas, quegeralmente ocorrem em menoresde 6 anos, podem ser tratadas comaparelho gessado suro-podálico por4 a 6 semanas. Em crianças maiores

ou em raturas desviadas aplica-seum aparelho gessado coxo-podálicocom joelho etido 40 graus por 3 a 4semanas seguido de gesso curto pormais 2 ou 3 semanas. Habitualmenteé necessário manter o tornozelo emexão plantar de 20 graus para umamanutenção da redução e prevenção

do recurvato. O prognóstico é bom edicilmente se observa deormidaderesidual como nas raturas metasá-rias proximais.1,2

FratUraS ExPoStaS DaDiáFiSE Da tÍBiaMais benigna na criança por

apresentar excelente potencial deremodelação, devem ser inicial-mente conduzidas por meio de pro-tocolos semelhantes aos utilizadospara adultos, com a administraçãode antibiótico endovenoso, irrigaçãoda erida com solução salina e des-bridamento, seguidos de estabiliza-ção da ratura.1

Os modos de estabilização mais

utilizados nas raturas expostas detíbia em crianças e adolescentes sãoo aparelho gessado coxo-podálicocom janela no local da erida, as has-tes intramedulares exíveis e o xa-dor externo.1,2

O gesso longo tem sido utili-zado em raturas expostas grau I de

Gustilo e algumas grau II (erimen-tos menores) que não precisem, aprincipio, de nova limpeza em blococirúrgico. Nas lesões grau II (erimen-tos maiores) e III tem se advogadoo uso do xador externo e hastesintramedulares exíveis. Esta últimatem seu uso questionado especial-

mente nos traumas de alta energiae com grande contaminação. Os pa-cientes que são tratados com xadorexterno, tendem a ter o material desíntese substituído por um aparelhogessado suro-podálico após a orma-ção de um bom calo ósseo.1




SUGEStÕES DE LEitUraHerring JA. Tachdjian´s Pediatric Orthopaedics rom the Texas Scottish Rite or Children. 4ª ed.1.

Herring JA, editor. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.Beaty JH, Kasser JR. Rockwood and Wilkins Fractures in Children. 7ª ed. Flynn JM, Skaggi DL,2.Waters PM, associate editors. Philadelphia: Lippincott & Wilkins; 2010.Morrisy RT, Weinstein SL. Lovell & Winter’s Pediatric Orthpaedics. 6ª ed. Hurley R, editor. Phila-3.delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.Flynn JM, Wiesel SW. Operative Techniques in Pediatric Orthopaedics. 1ª ed. Flynn JM, Wiesel4.SW, editors. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.Volpon JB. Osteossíntese das raturas diaisárias da crianca com hastes intramedulares lexi-5.veis. Rev Bras Orto 2008. 43(7):261-270.




Lesões umcs

d nzel e pJml F. SnWeveley Vlenz

FratUraS Do torNoZELoEpdemlg:Fraturas da tíbia e íbula distal

correspondem a 5% de todas as ra-turas pediátricas. Geralmente ocor-rem entre os 10 e 15 anos, sendo aincidência discretamente maior nosexo masculino.

Dgnsc:O mecanismo do trauma é, em

geral, por torção (trauma indireto). Opaciente apresenta dor a palpação naregião sária, edema e incapacidadepara marcha.

Exame complementar: radio-graas AP, AP verdadeiro e perl.

Tomograa computadorizada paraquanticar desvio e planejamento

pré-operatório. Ressonância NuclearMagnética é solicitada para o diag-nóstico de lesão sária tardias, sendorara sua aplicação na emergência.

Clssc:Dias e Tachdjan denem a lesão

pela classicação de Salter-Harris,

traço de ratura e orientação do des-vio, em tipos: Fratura supinação-inver-são, Fratura supinação-exão, Fraturasupinação-rotação externa, Fraturapronação-eversão-rotação externa,Fratura compressão axial, Fratura

Tillaux, Fratura Triplanar, Misto.Spiegel :Grupo I: baixo risco de lesão -

sária, ratura avulsão e tipo I e II deSalter-Harris.

Grupo II: alto risco, tipo III e IV deSalter-Harris.

Grupo III: raturas transicionais(Tillaux e triplanar).

tmen

Grupo I:Fraturas sem desvio da íbula dis-

tal: bota gessada com apoio por qua-tro semanas.

Fraturas sem desvio da tíbia distal:bota gessada sem apoio por quatrosemanas seguidas de bota gessadacom apoio por mais duas semanas.

Fraturas com desvios da tíbia dis-tal: redução sob anestesia, manobrade redução é o mecanismo contrá-rio do trauma (classicação de Diase Tachdjan). Gesso inguino-pédicopor quatro semanas, seguido de botagessada por mais duas semanas, con-troles radiográcos com 7 e 14 dias.

Se após a redução permanecerdesvio maior que 2 mm, pensar eminterposição de partes moles, prin-cipalmente o periósteo, nesse casopode ser necessário redução aberta,retirar periósteo interposto e xação,




em geral com os Kirschner, controlesradiográcos com 1 e 2 semanas, reti-rar imobilização e os Kirschner com6 semanas.

Grupo II:Fraturas com até 1 mm de des-

vio, podem ser tratadas de ormaconservadora, gesso inguino-pédicopor quatro semanas, seguido de botagessada por mais duas semanas, con-

troles radiográcos com 7 e 14 dias.Fraturas com desvios maiores

que 1 mm, devem ser tratadas deorma cruenta. Deve ser eita reduçãoaberta e xação interna do ragmentoepisário, geralmente com parausocanulado de 3,5 ou 4 mm (ou os deKirschner).

O acesso tanto pode ser o tradicio-nal pra raturas do maléolo medial emadultos, como o acesso proposto porLintecum e Blasier, pequena artroto-mia anterior, visualização e redução doragmento episário, xação percutâ-nea da ratura com parauso canulado,usando intensicador de imagem.

FratUra DE tiLLaUxÉ deinida como ratura da por-

ção ântero-lateral da epíise tibial,classiicada como uma lesão de Sal-ter-Harris tipo III. Ocorre por meca-nismo de rotação externa do torno-zelo, sendo o ligamento tibioibular

anterior que provoca o desvio doragmento. A ratura se torna possí-vel devido ao echamento assimé-trico da ise, que se inicia na regiãocentral, seguido da região medial einalmente a porção lateral. A ise la-

teral tem o seu echamento 18 me-ses após a ise medial e nesse perí-odo a epíise tibial está suscetível aessa lesão.

Devem ser solicitadas radiogra-ias em Ap, peril e Ap verdadeiro.Solicitamos TAC de rotina para quan-tiicar o desvio e em casos onde hásuspeita diagnóstica.

Fraturas até 2 mm de desvio, são

tratadas de orma conservadora.Imobilização com gesso inguino-pédico por 4 semanas, seguido debota gessada por 2 semanas, con-troles radiográicos com uma e duassemanas.

Fraturas com mais de 2 mm dedesvio: Tratamento cirúrgico, redu-

ção incruenta e ixação percutânea,com parauso canulado de 4 mm,com auxílio do intensiicador deimagem e em alguns casos do ar-troscópio. Se a redução anatômicanão oi conseguida é eita a reduçãocruenta da ratura através de umacesso ântero lateral, seguida de i-

xação com parauso compressão.

FratUra triPLaNar:As raturas ocorrem pelo echa-

mento assimétrico da se, elas nãosão raturas comuns, ocorrem emadolescentes um pouco mais jovensque os pacientes com as raturas tipo

Tillaux. O trauma é em rotação ex-terna com o pé em exão plantar.A conguração triplanar deve-se

a presença de traços de ratura em 3planos espaciais:

Coronal: ocorre da metáse1.




distal da tíbia em sua porçãoposterior, visto em perl, éclassicada como tipo II ou IV de Salter-Harris.

Transversal: episiólise através2.da porção anterior e lateral daseSagital: ratura na radiograa3.em AP é classicada como tipoIII de Salter-Harris.

O diagnóstico é eito com radio-graas em Ap, Ap verdadeiro e perl,pedimos TAC em todos os casos paraum melhor estudo de quantos rag-mentos possuem, bem como paraquanticar o desvio.

O tratamento é conservador paraas raturas com desvio menor que 2

mm. Gesso inguino-pédico por 4 se-manas, seguido de bota gessada por2 semanas, controles radiográcosem 7 e 14 dias.

O tratamento cirúrgico está reser-vado para raturas com desvio maiorque 2 mm. Pode ser eita uma reduçãoincruenta com mecanismo inverso

ao que causou a ratura, seguida dexação percutânea com parauso ca-nulado de 4.0 mm. Um de rente paraposterior e um de lateral para medial.Quando a redução incruenta não éconseguida, az-se a redução cruentacom acesso ântero lateral e se ra-tura tiver 3 ou 4 ragmentos pode ser

acrescentado um acesso póstero me-dial, podendo ser acompanhada devisão artroscópica.

Cmplcões:As complicações das raturas do

tornozelo na criança estão relacio-nadas a echamento prematuro dacartilagem de crescimento, discre-pância de comprimento, deormi-dades angulares e irregularidadesarticulares.

FratUraS E LUxaçÕES NoPéFus d lus

As raturas do colo do tálus sãoraras em crianças e ocorrem por ummecanismo de dorsiexão. Quandoassociada à ratura do maléolo medialsugere um componente de supina-ção associado.

Classicação: Letts e Gibeault Tipo I: ratura com mínimo desvio

distal ao colo do tálus – baixa incidên-cia de necrose;

Tipo II: ratura com mínimo desvioproximal ao colo ou corpo – risco denecrose baixo

Tipo III: ratura desviada do coloou corpo – provável risco de necrose

Tipo IV: ratura do colo do tálus

com luxação do ragmento do corpo– a necrose é esperada.

tmen:Fraturas com angulação abaixo de

cinco graus na incidência AP e desviomenor que 2mm podem ser tratadasconservadoramente. O pé deve ser

imobilizado em uma discreta exãoplantar, ao contrário do mecanismoo trauma, sem carga até que hajaconsolidação, normalmente em 6semanas. Após essas seis semanasconecciona-se um gesso com apoio




por aproximadamente 2 a 4 semanas.Fraturas desviadas devem ser tratadascirurgicamente com redução echadae xação percutânea ou reduçãoaberta de preerência com acesso ân-tero-medial e xação. A xação deveser eita com os de Kirschner ou pa-rausos canulados.

Cmplcões

A necrose avascular é a principalcomplicação e depende do local daratura e do grau do desvio inicial.Semelhante ao adulto, o sinal de Ha-wkins (radioluscência no corpo dotálus 6 a 8 semanas pós ratura) tam-bém aparece na crianças e indica queo corpo do tálus está vascularizado.

FratUraS oStEoCoNDraiSDo táLUSMecnsm de lesAs raturas osteocondrais do tálus

ocorrem geralmente por um traumaem supinação do pé, onde ocorre aratura do bordo medial ou lateral

do corpo do tálus. As lesões pósteromediais resultam de inversão, exãoplantar e rotação externa e as lesõesântero laterais resultam da inversão edorsiexão do pé.

ClsscBerndt e Hardy, modicada por

Anderson para incluir os achados daRNM:Estágio I – identicação com

RNM, consiste deratura subcondral semcolapso.

EstágioII – ratura incompleta,sem desvio, com umsubtipo com cistosubcondral

Estágio III - ratura completa,com ragmento nãodesviado

Estágio IV – ratura completa,desviada.

tmenO tratamento das raturas osteo-

condrais depende do desvio do rag-mento. Nos casos em que a ratura éincompleta ou sem desvio é possíveltratar conservadoramente por 6 a 8semanas, caso se tornem sintomáti-cos, há indicação cirúrgica posterior.

Nas raturas desviadas sintomáticasexiste indicação cirurgia, com xa-ção, curetagem ou ressecção do rag-mento, via artroscópica.

FratUraS Do CaLCâNEoAs raturas do calcâneo podem ser

extra-articulares ou intra-articulares;

as extra-articulares são mais reqüen-tes nas crianças mais jovens e as intra-articulares atingem adolescentes.

Mecnsm de umAs raturas do calcâneo resultam

de um trauma de alta energia comopor exemplo:queda de altura ou aci-

dente automobilístico.

Dgnsc:Exame ísico: dor, edema, equi-

mose, claudicação ou incapacidadepara deambular.




Exames complementares: radio-graas nas incidências AP, perl e axialde calcâneo, e TAC.

ClsscSchmidt e WeinerTipo 1

Fratura da tuberosidade ouA -apóseratura do sustentáculo doB -

taloratura do processo anteriorC -ratura do processo anteriorD -ínero lateralratura por avulsãoE -

Tipo 2 - ratura da parte posteriore/ou superior do túber

Tipo 3 - ratura linear não envol-

vendo a articulação subtalarTipo 4 - ratura linear através da ar-

ticulação subtalar sem deslocamentoTipo 5 - ratura por compressão

através da articulação subtalar comdeslocamento.

tipo lingüetaA -tipo depressão da articulaçãoB -

Tipo 6 - Não classicada ou lesãograve de partes moles, perda ósseae perda da inserção de tendão deAquiles.

tmenO tratamento das raturas extra-

articulares sem desvio consiste na

imobilização com gesso por 4 a 6 se-manas.As raturas intra articulares des-

viadas tem indicação de tratamentocirúrgico realizado como no pacienteadulto.

FratUraS E LUxaçÕES DoMéDioAs raturas isoladas do médio pé são

extremamente raras, em geral resultamde trauma direto. O resultado do trata-mento conservador a longo prazo é, namaioria dos casos, satisatório.

LESÕES tarSoMEtatarSiaNaS (LiSFraNC)

Mecnsm de les Traumas de alta energia; o mais

comum é a exão plantar combinadacom orças de rotação. Outro meca-nismo que pode ocorrer é o traumadireto.

Clssc

HardcastleTipo A - incongruência de toda ar-

ticulaçãoTipo B - instabilidade parcial, me-

dial ou lateralTipo C - divergência parcial ou ins-

tabilidade total.

DgnscClínicamente observamos dor,aumento de volume, equimose, dor àpalpação e instabilidade local.

O estudo radiográco deve ser eitocomparativamente com o lado nor-mal, nas incidências de AP, perl e oblí-quas. Os achados radiográcos mais

sugestivos de lesão tarso metatarsianasão ratura da base do primeiro meta-tarso, ratura do segundo metatarso,ratura da base do segundo ao quartometatarso, ratura do cubóide e raturado cuneiorme medial .




tmenO tratamento conservador é in-

dicado quando a ratura ou a luxaçãoorem sem desvio, com imobilizaçãogessada por 3 a 7 semanas.

Nos casos em que o desvio orinaceitável, o tratamento indicado éredução incruenta e xação percutâ-nea com os de Kirschner. Nos casosirredutíveis a redução aberta está in-

dicada.

CmplcõesNecrose de pele, artrose tarso-

metatarsiana e dor ao deambular.

FratUraS DoSMEtatarSiaNoS

As raturas dos metatarsianos sãorelativamente comuns (5 a 7%). O se-gundo, terceiro e quarto metatarsia-nos são os mais atingidos.

Mecnsm de lesO mecanismo de lesão mais re-

quente é o trauma direto ou o en-

torse de pé. Traumas de alta energiapodem causar raturas de vários me-tatarsos e evoluir para síndrome com-partimental.

DgnscO diagnóstico é realizado pela

anamnese e pela presença de dor,

edema, equimose, claudicação ou in-capacidade de deambular.A avaliação radiográca deve ser

eita nas incidências AP, perl e obli-quas. Recomenda-se radiograa dopé contralateral como comparação.

tmenO tratamento das raturas dos me-

tatarsos sem desvio ou com discretodesvio é conservador com bota ges-sada por 4 a 6 semanas, com apoio.O tratamento cirúrgico está indicadonas raturas expostas, raturas comdesvio da cabeça do metatarso eraturas intra-articulares desviadas. Axação pode ser eita com o de Kirs-

chner.

FratUraS Da BaSE Do 5 ºMEtatarSoAs raturas da base do quinto me-

tatarso requentemente são avulsõespela tração exercida pelo tendão dobular curto. A ratura transversa na

região metásio- diasária é chamadaratura de Jones e apresenta uma altaincidência de retardo de consolida-ção ou pseudartrose.

O diagnóstico é clinico com dor,edema , equimose, sendo que a ra-diograa em AP, perl e oblíquas sãosolicitadas rotineiramente.

O tratamento da ratura da basedo quinto metatarso é conservador,com tala ou bota gessada por umamédia de 4 semanas.

FratUraS DaS FaLaNGESAs raturas das alanges nas crian-

ças são menos comuns quando com-

paradas aos adultos e são causadaspor trauma direto ou por chutar” umaestrutura mais resistente que o dedo.No exame ísico estão presentes dor,edema, equimose e, eventualmente,deormidades. Solicita-se as radiogra-




as em AP, Perl e oblíqua para diag-nóstico.

A imobilização com esparadrapopor aproximadamente 3 semanasestá indicado na maioria das raturas,

eventual redução incruenta préviapode ser necessária . O tratamentocirúrgico está indicado nas raturasexpostas, raturas intra articularesdesviadas, principalmente no hálux.

SUGEStÕES DE LEitUra:Craword, H., Fractures and Dislocation o the Foot. Rockwood and Wilkins, Fractures in Children,1.7h Edition, LW&W 2010Cummings R.J., Shea K.G., Distal Tibial and Fibular Fractures. Rockwood and Wilkins, Fractures in2.

Children, 7h Edition, LW&W 2010Herring, J. A. Tachdjian’s Pediatric Orthopedics. Philadelphia: WB Saunders Company. 20023.Soni J.F., Valenza W.R, Schelle G.C., Fraturas e lesões do tornozelo e do pé na criança. Ortopedia e4.

Traumatologia: princípios e prática 4 ed. , Sizínio Hebert. Artmed 2009Spiegel, P. G., D. R. Cooperman, et al. Epiphyseal ractures o the distal ends o the tibia and bula.5.A retrospective study o two hundred and thirty-seven cases in children. J Bone Joint Surg Am,v.60, n.8, Dec, p.1046-50. 1978.



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Manual de Trauma Ortopedico

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