Manual de Periodoncia y Ortodoncia. Autor Ortodoncista Carlos Julio Lemoine.

2 Periodoncia relacionada con ortodoncia

3 Cuatro ideologías y la necesidad de

comunicación “The Practice of Bioprogresive

Orthodontics”

5 Cirugía ortognática vs. Ortodoncia

heroica

6 Principios básicos de biomecánica

8 Clasificación de la enfermedad periodontal“World Workshop in Clinical Periodontics” 1999

9 Respuesta de los tejidos a ciertos tipos

de movimiento dental

11 - Consideraciones

muco-gingivales

- Consideraciones

acerca de: A. Frenillos

B. Hiperplasia Gingival C. Fibrotomía

D. Respiración bucal E. Dientes ectópicos y no erupcionados

18 Cierre de espacio

21 Retención

28 Extracción de incisivos

inferiores

29 Estética: arte y ciencia

- Dominancia- Ilusión- Balance- Línea en estética- El espacio negativo- Color- Proporción

36 Referencias bibliográficas

Pág.

MANUAL DE PERIODONCIA - ORTODONCIA

DIRECTOR - EDITOR Y REDACTORDr. Carlos Julio Lemoine

www.misonrisa.com / [email protected]

Dr. Patrick Borbely / Dr. Pedro BoadaDra. Eliana Puebla / Dra. Anabella Lainville

DISEÑO GRÁFICO Y DIAGRAMACIÓNInelda Hosten Burgos

[email protected] / [email protected]

FOTOLITO E IMPRESIÓNLa Galaxia, C.A.

El aumento de tratamientosde ortodoncia y diversos procedi-mientos de estética dental en adultos,se justifican debido a los cambiosdemográficos registrados en las socie-dades occidentales, donde además dealargarse la esperanza de vida hay uncambio de valores al que se ve expues-to el mundo desarrollado. Es por estoque se da cada vez más importanciaal atractivo físico, dando prioridad acualquier procedimiento que lleve a laconsecución o prolongación de unaimagen saludable y juvenil, que a suvez proporciona una buena dentadu-ra. El efecto de las especialidades enconjunto que tienen la Ortodoncia, laPeriodoncia, la Endodoncia, la Prótesisy la Estética Dental sobre el rejuvene-cimiento dental, brindan beneficiospsicológicos y emocionales insospe-chadas para algunas personas que conseguridad cambiará definitivamentelas perspectivas de nuestra profesión.

Dr. Carlos Julio LemoineEspecialista en Ortodoncia

Manual de Ortodoncia

El Periodoncio es el tejido de protec-ción y sostén del diente. Está sujeto a varia-ciones morfológicas y funcionales, a través delos años, sobre todo cuando es sometido a pro-cedimientos “ortodónticos”.

En el pasado, la especialidad ortodón-tica centró la mayor parte de sus investigacionesen los pacientes jóvenes en crecimiento pordiversas razones como:- Mayor preocupación por parte de los padrespara sus hijos.- Comprensión incompleta de las posibilidadesde tratamiento en el adulto.

Igualmente hay diversas razones queexplican el interés de ortodoncistas en adultoscomo son:- Mejoras en las técnicas.

- Aumento del interés de los pacientes y losodontólogos para hacer tratamientos multidisci-plinarios de restauraciones.- Reducción de los fracasos del tratamiento peri-dontal, debido a la amplia gama de terapéuticasperiodontales de hoy día.

Se debe tomar en cuenta la basebiológica sobre la cual trabajaremos, y de allílos esfuerzos que debemos dedicar para lograruna perfecta salud periodontal antes, durante y después del tratamiento ortodóncico. Lograróptimas relaciones oclusales en armonía fisio-lógica y estética con las demás estructurasfaciales y craneales son los objetivos que debeninvolucrar a las diversas especialidades, conénfasis en las perturbaciones en el desarrollo yestados que provoquen o requieran movimien-tos dentales. 1

Introducción

PERIODONCIA RELACIONADA CON ORTODONCIA

2

3


“Una ideología constituye un cuerpode creencias o ideas las cuales pueden ser validas o no”. “Una filosofía es un cuerpo inte-grado de principios los cuales son verdadesconfiables pero no sin excepción”. “VerdadesAbsolutas Universales son leyes, las cuales sonpocas en biología”.

Por razones de comunicación y mejorarmonía entre profesionales, las 4 ideologíasprevalentes deben ser clarificadas. Esto esporque diferencias de opinión alcanzan nivelesemocionales inesperados.

El mayor problema es que las diferen-tes disciplinas y modalidades no son compren-didas; pero un argumento puede ser creado por ellas. Entonces, debemos juzgar bien, sersagaces, discretos y prudentes; negociar correc-tamente entre nosotros y basar nuestras deci-siones en un amplio rango de información,experiencia y comprensión en vez de ser emo-cionales. 2

Las cuatro ideologías han sido etique-tadas como: Funcionalistas, Tradicionalistas,Progresivistas y Lingual.

Basa sus conceptos en la creencia queel maxilar y los molares superiores son los másfijos y menos alterables. Prefieren aparatosremovible y rechazan la extracción de premo-lares. Hace énfasis en las correctas relacionesfuncionales.

Basa su principio sobre la experienciacon bandeo total de aparatos fijos con rápido ysimultáneo tratamiento de todos los dientes.

Usando bracketts Edgewise, tiene susraíces en el año 1950. Con el descubrimientoque la tracción extra-oral puede modificar elmaxilar superior y demostraciones de que sepuede incrementar la longitud de arco inferiorsin desplazamiento de incisivos, y con la habi-lidad de prevenir el crecimiento natural, una

Hay dos verdades fundamentals que caracterizan el ejercicio de la ortodoncia.La primera es que los cambios en las técnicas son inevitables. Esto se debe alhecho de que siguen apareciendo nuevos materiales; y con los nuevos mate-

riales, la nueva tecnología es una consecuencia natural. La segunda verdad fundamental es que la biología no cambia. Los tejidos vivientes siguen con las mismas reacciones; los

procesos vitales continúan de la misma manera un milenio tras otro. 2

Funcionalistas:

Tradicionalistas:

CUATRO IDEOLOGIAS Y LA NECESIDADDE COMUNICACION

Progresivistas:


Una lista de 16 condiciones o factores en Ortodoncia fue realizada entre las cua-tro ideologías, las cuales pueden marcar diferencias en un esfuerzo para lograr los mayores resul-tados para los propósitos de comunicación, que son las siguientes:

1.- Etiología 2.- Momento de Abordaje.

3.- Modificabilidad del Proceso Alveolar.

4.- Cambios de la Matriz Funcional.

5.- Arco Dentario Prioritario a Cambios

6.- Posibilidad de Cambios Esqueletales

7.- Aplicación Cefalométrica

8.- Procedimientos para Planificar

y Objetivos Estéticos (Proporciones Divinas).

9.- Soluciones en Arcos Pequeños.

10.- Cuidados para Mordidas Profundas.

11.- Cuidados para Mordidas Abiertas.

12.- Modalidades para Corrección de Arcos.

13.- A.T.M y oclusión.

14.- Terminado (Sobre-Tratamiento).

15.- Retención y estabilización.

16.- Aplicación de Cirugía Ortognática.

nueva posibilidad de doctrina nació. La posibi-lidad de intruir dientes fue mostrada en 1.948, yprobada en 1.960, y con valores de anclaje paradientes y segmentos que fueron determinados;es entonces que nuevas posibilidades vienen arelucir. En 1.970, siguiendo los hallazgos de lainvestigación en crecimiento, y además tra-tamientos realizables sin extracción vienen acorroborar la doctrina.

Basa sus principios en la intrusión delos dientes anteriores y erupción diferencial delos sectores posteriores, la expansión de la arca-da maxilar, el tratamiento de reposición man-dibular combinada con movimientos ortodónci-cos y además la distalización de los molaressuperiores. 3

Orto-Lingual:

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Reflexionando acerca de los verdaderosalcances de la Ortodoncia, el objetivo eslograr resultados excelentes, eximiendo

siempre de cualquier terapia invasiva, y valer-nos de tecnologías de vanguardia que permitasin causar daño, conseguir resultados antes (yahora) extraordinarios pero conservadores. Es asi como, con el uso de las técnicas,insumos, y conocimientos adecuados se pue-den alcanzar soluciones convenientes en casosextremos.

Hay que comentar como actualmentelos cirujanos quieren operar a casi todos lospacientes, y además, ortodoncistas tradiciona-listas también los pretenden resolver con méto-dos quirúrgicos por no ver, no creer, o no saberque existen otras vías de abordaje para casosdifíciles, y en ocasiones también, me atreveríaa decir, por falta de entusiasmo. Por ello esimportante conocer los alcances contemporáne-os de las técnicas Ortodoncicas. Los principiosgenerales para llevar a cabo una labor de estetipo es el conocimiento exacto de la anatomíamaxilo-facial, para que en el estudio correspon-diente del caso, se diagnostique, pronostique y decida el procedimiento a llevar a cabo,implementando por supuesto una técnica quenos provea de mecánica óptima, de direccióncorrecta y de límite preestablecido, además dela paciencia necesaria, ya que es un procedi-miento que requiere su tiempo.(Fig.1,2) Por otraparte puedo decir que la cirugía maxilofacial esuna herramienta de gran utilidad para el orto-doncista en una gran cantidad de casos que asílo requieran. 4

Figura 1: Caso extremo sobremordida de 12mm. Figura 2: Ortodoncia heroica

CIRUGIA ORTOGNATICA VS.

ORTODONCIA HEROICA

“Con el uso de

las técnicas, insumos, y

conocimientos adecua-

dos se pueden alcanzar

soluciones convenientes

en casos extremos.”

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Los elementos tisulares que sufrencambios durante los movimientos dentarios sonpor un lado el ligamento periodontal con susfibras, células, capilares y nervios y por otrolado el hueso alveolar, es por eso que haremosun breve recuento de la anatomía periodontalnormal.

Encía: La encía es la parte de la mucosa bucal,que cubre los procesos alveolares maxilares yrodea el diente a manera de collar. Se divideen:- Encía marginal (Libre). La encía marginal es elborde de la encía que rodea los dientes a modode collar, y se halla demarcada de la encíainsertada adyacente por una depresión lineal, elsurco marginal.- Encía Insertada: Es la continuación de la encíamarginal. Es firme, elástica y esta adherida confirmeza al periostio del hueso alveolar.- Encía interdental ocupa el espacio interproxi-mal.- El surco gingival. Es un espacio poco profun-do alrededor del diente, con una profundidadvariable de 2 a 0,69 mm.

Características microscópicas normales de laencía.

El tejido conectivo de la encía margi-nal es densamente colágeno, y contiene un sis-

tema importante de haces de fibras colágenas, denominadas fibras gingivales. Se disponen en tres grupos: gingivodentales, circulares ytranseptales.

- Ligamento Periodontal: Es el conectivo querodea la raíz y la une al hueso. Se comunicacon los espacios medulares a través de conduc-tos vasculares del hueso.

Características microscópicas normales delligamento periodontal.

Las fibras principales, que son coláge-nas son los elementos más importantes, y sedistribuyen en los siguientes grupos: transeptalde la cresta alveolar, horizontal, oblicuo y apical.

- Hueso alveolar: Consta de espacios medularesy paredes óseas densas. Frecuentemente lapared ósea tiene grandes espacios medulres,fisuras abiertas, canales y aberturas comunicatescon el ligamento periodontal. 6

Hay leyes generales que pueden seraplicadas a todos los tipos de movimientos den-tarios. El hueso alveolar se resorbe donde seaque la raíz comprima el ligamento periodontal

B.- Principios y reacciones biomecánicas.

PRINCIPIOS BASICOS DE BIOMECANICA

A.- Anatomía periodontal.

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cierto tiempo; se deposita nuevo hueso alveolarcuando hay fuerzas que traccionan el hueso, detal forma que diríamos que el diente se muevepor un proceso de remodelado óseo, que no esmás que una secuencia de acontecimientos deresorción y formación ósea.(Fig.3)

Sin embargo, estas afirmaciones apa-rentemente obvias se sujetaran a numerosasvariaciones y excepciones cuando se introduz-can factores como la magnitud, dirección yduración de la fuerza.

El movimiento dentario esta dado porla formación de células con capacidad de resor-ción ósea, cuya cantidad crece de acuerdo conla cantidad de espacios medulares.

La resorción y la aposición ósea eslograda por la presencia de células jóvenes deltejido conectivo: células osteoprogenitoras,osteoclastos, fibroblastos, osteoblastos y osteo-citos.

Resorción Ósea Directa (Resorción Frontal):

Ocurre cuando se aplica fuerza ligera,en este caso hay una oclusión parcial de losvasos sanguíneos y los osteoclastos se formandirectamente a lo largo de la superficie delhueso en el área correspondiente a las fibrascomprimidas .

Resorción Ósea Indirecta (Resorción Socavanteó Minante):

La fuerza aplicada es demasiada inten-sa y produce oclusión vascular. El bloqueo san-guíneo impide la resorción del hueso alveolardirectamente por lo que entran en juego otrosmecanismos.

1.- Hialinización: Microscópicamente desapa-rece la organización fibrilar y cesa la actividadcelular.

2.- Aparecen osteoclastos provenientes de otraszonas lejanas que si conservan vitalidad.

Se observa la resorción en túnel por-que los osteoclastos labran una verdadera mina. La resorción no se inicia desde el ladodentario, sino que procede de la zona alveolarmás profunda y lejana del periondonto.

Figura 3: Secuencia de acontecimientos

C.- Resultado básico de las fuerzas.

Diferencias entre resorción Frontal y Minante


Los resultados del tratamiento ortodóncico se ven influenciados a corto y largo plazo porla salud periodontal antes, durante y después de la terapia ortodóncica.

La patología periodontal es un proceso multifactorial y por tanto debemos reconocer ladiferencia entre las enfermedades para de esta forma tener conocimiento de un caso en particular.

En el World Workshop in Clinical Periodontics de 1.999 se estableció una clasificación de los diversos tipos de infecciones periodontales, aún cuando existían dificultades para distin-guirlas clínicamente, vamos a mencionar los tipos de enfermedades. 7

CLASIFICACIONES DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

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RESPUESTA DE LOS TEJIDOS A CIERTOS TIPOS DE MOVIMIENTO DENTAL

Los dientes se desplazan tan bien enlos adultos como en los niños y no hay eviden-cia de que en el adulto los dientes se muevan amenor velocidad.1 La edad no es una contrain-dicación del tratamiento ya que los rebordesalveolares responden a los estímulos indicadoscon resorción y aposición ósea a cualquieredad, pero la repuesta es más lenta debido,principalmente, a la disminución de irrigacióndel hueso adulto.8

En un periodonto sano, el hueso situa-do en torno al diente, se remodela sin que lostejidos de soporte sufran daños. 9

La pérdida de los dientes posteriores esun problema frecuente en los adultos. Cuandose pierde un diente posterior, los dientes adya-centes suelen inclinarse. Al moverse los dientes,

el tejido gingival adyacente se distorsiona,dando lugar a un seudosaco gingival con forma-ción de placa que puede ser imposible de lim-piar por parte del paciente. 10

Existen evidencias importantes de quela desinclinación de molares reduce la profun-didad de sus bolsas y mejora la morfología óseaalterada. El hueso erupciona a medida que eldiente erupciona, que a su vez cumple con losprincipios básicos de biomecánica, que dice,que donde hay tensión habrá aposición. (Fig. 4)

Es el movimiento que trata de llevar aldiente afuera de su alvéolo. Hay informes deque la extrusión dentaria reduce los defectosintraóseos y disminuyen la profundidad de labolsa. En algunos estudios se ha observado quela erupción induce la formación de huesonuevo en la cresta alveolar.

En trabajos realizados en Pensilvanapor Vanarsdall, se llegaron a conclusiones talescomo que la erupción es el movimiento menosriesgoso para solucionar defectos en la morfolo-gía ósea sobre dientes individuales.1

Es el movimiento que trata de llevar eldiente hacia el espesor del hueso en sentido ver-tical. Hay informes cuyos resultados son contra-puestos, un estudio por su parte informó que la

A.- Desinclininación

Figura 4: Desínclinación de un segundo molar

B.- Extrusión

C.- Intrusión de dientes

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intrusión no dió como resultado el desarrollo de bolsas, además induce a mayor nivel deinserciones nuevas, y por otro lado se ha obser-vado que la intrusión puede dar lugar a resor-ción radicular, alteraciones de pulpa y forma-ción radicular incompleta en individuos jóve-nes. 12

Mover un diente en cualquier dire-cción puede parecer una empresa pretenciosa.Puede parecer imposible considerar intrusionese incluso muchos profesionales piensan esimposible siquiera intruir los incisivos inferiores.Brian Lee sugiere que la fuerza más eficientepara el movimiento de los dientes se basa en eltamaño de la superficie radicular del diente almover, a la que se denominó superficie radicu-lar enfrentada. En el tratamiento Bioprogresivoestas fuerzas predeterminadas son reducidas ala mitad, y las observaciones clínicas handemostrado que los cuatro incisivos inferiorespueden ser intruidos con una fuerza de 60 a 80gramos o sea 20 gr. por diente, los superiores alser dos veces más grande en su unión transver-sal requieren de 160 a 200 gr. para su intrusión.

Es así como en 1948 fue demostradala posibilidad de intrusión y en 1960 probada,en los trabajos de Storey y Brian Lee. 13

Como su nombre lo indica este movi-miento traslada al diente de una posición a otra.En los movimientos de traslación hacia undefecto algunos autores sugieren que puede dar como resultado la curación y la regenera-ción de las inserciones, sin embargo en el tra-bajo más reciente se llegó a la conclusión de que el movimiento de dientes con bolsas

puede aumentar la velocidad de destrucción de la inserción de tejido conectivo. 1,14,15

Resorción Radicular

Gianelli y Goldman establecieron quela resorción radicular es impredecible.Experimentos hechos han demostrado que laresorción comienza en el lado de la hialiniza-ción o alrededor de ella, pero la microscopíaelectrónica señala muchas excepciones.

Si hay tendencia a la resorción radicu-lar extensa, un período de reposo puede servalioso.

Llevar dientes al alineamiento forzan-do el movimiento puede ser efectivo mecánica-mente, pero podría ser excesivo para el tejido.En resumen los principales factores relaciona-dos con este problema son:

- Fuerza ejercida durante el movimientodentario.- Tamaño y ubicación del diente- Duración y dirección del movimiento dentario- Factor tiempo- Otros: traumatismos, factores ideopáti-

cos, etc.16,17

D.- Traslación

“Existen evidencias

importantes de que la

desinclinación de

molares reduce la pro-

fundidad de sus bolsas

y mejora la morfología

ósea alterada.”

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Durante el desplazamiento dental lostejidos periodontales deberían mantener unarelación estable en torno al área cervical de losdientes.

Los resultados clínicos sugieren quepara no crear pérdidas óseas ni recesiones gingivales es necesario que haya una cantidadadecuada de encía adherente.

Obviamente, todos los casos ortodón-ticos tendrán inflamación gingival y el movi-miento de traslación vestibular puede predispo-ner a la recesión o retracción de la encía: para

prevenir este problema se puede usar un injertogingival.

Cuando se realiza antes de que ocurrala recesión (antes del tratamiento ortodóntico)se considera que es menos traumático y altamente predecible y que evitará la rece-sión durante la ortodoncia. No obstante,muchos periodoncista consideran con respectoa los pacientes más jóvenes, que es aceptableuna actitud de espera y observacióndado que hoy en día existen muchas manerasde corregir la recesión. 1

El frenillo labial superior es una lámi-na fibrosa de tejido conjuntivo de forma triangu-lar. A medida que los incisivos hacen erupcióny crece verticalmente la apófisis alveolar, lainserción del frenillo va desplazándose progresi-vamente desde el paladar hacia la superficielabial del proceso alveolar. En ocasiones, lainserción baja persiste y el frenillo es responsa-ble de un diastema entre los incisivos centralessuperiores. 18.

Muchos creen que este frenillo impidela migración mesial de los incisivos centralessuperiores y que su extirpación debe preceder altratamiento ortodóncico. Sin embargo hay querecordar que normalmente habrá un espacio

A.- Frenillos

fisiológico entre los incisivos hasta que erupcio-nen los caninos en la dentinción adolescente.Además, una frenectomía puede generar tejidocicatrizal que impida el cierre ortodóntico delespacio, y en el peor de los casos generar elconocido “Triángulo Negro”, que es el nichoque se forma por la excisión del frenillo juntocon la papila interdental. El aspecto radiográfi-co del hueso interproximal y la posición de losincisivos centrales superiores es una clave diag-nóstica para el plan de tratamiento a seguir.

La población de un consultorio ortodón-tico clásicamente estuvo compuesta por niños yadolescentes, siendo la presencia de adultosocasional. 19 Al finalizar el siglo XX y comenzar

CONSIDERACIONES MUCO-GINGIVALES

CONSIDERACIONES ACERCA DE:

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el siglo XXI los ortodoncistas de todo el mundoestán experimentando un cambio gradual, perosignificativo en sus consultas, el número depacientes adultos ha aumentado sustancialmen-te y aunque los adultos cooperan mejor que losniños y adolescentes, plantean unos retos dife-rentes. Estos pueden presentar dientes desgasta-dos, márgenes gingivales desiguales, falta depapila interdental y pérdida de hueso periodon-tal. 20

Esta tendencia se debe principalmentea que si bien el restablecimiento de la funciónpermanece como el objetivo principal, surgióuna nueva motivación primaria, que impulsa ala mayoría de los pacientes adultos a buscar tratamiento como lo es: la estética. 19

Si los objetivos del tratamiento orto-dóntico son establecer una buena oclusión,favorecer la salud del periodonto y mejorar laestética dental y facial 19,21 ,no debemos olvidarla armonía gingival, ya que es un factor tan deci-sivo en la estética de la sonrisa como el de la ali-neación dentaria. Por consiguiente es importan-te valorar los aspectos gingivales, tanto comolos dentarios, debido a que una encía saludablees fundamental, para una sonrisa armoniosa.

Entre los defectos estéticos gingivales tenemos:

1.- Alteraciones del contorno.-1.a.- Gingivales puras.1.b.- Gingivoperiodontales.1.c.- Ausencia de papila interdental.1.d.- Recesiones gingivales.

2.- Alteraciones del volumen.-2.a.- Inflamatorias.2.b.- Medicamentosas.

2.c.- Ideopáticas.

3.- Alteraciones del color.-3.a.- Hiperpigmentaciones melánicas.3.b.- Causadas por cuerpos extraños.

4.-Alteraciones de reborde (Seibert)4.a.- Clase I.4.b.- Clase II.4.c.- Clase III.

Nuestro objetivo principal es dar aconocer, un poco más a fondo sobre uno deestos defectos estéticos gingivales frecuentesdurante y posterior al tratamiento ortodóntico,el cual no es más que la ausencia de papilainterdental o triángulo negro.

Según Lacrisson el triángulo negro esaquella ausencia o recesión de la papila inter-dental que se presenta tanto en los incisivossuperiores como en los inferiores. Estudios rea-lizados por Burke y colaboradores determinaronque el porcentaje de pacientes que presentaneste tipo de recesión posterior a tratamientos deortodoncia es del 40% y esta perdida de papilano solo acarrea problemas estéticos sino tam-bién funcionales, como puede ser, la alteraciónde la fonética. 22

La generación de una recesión inter-dentaria o triángulo negro es debida a variosfactores:

1.- Enfermedad periodontal avanzada,ya sea por la destrucción de los tejidos o por laeliminación quirúrgica de la bolsa. 23 La presen-cia o ausencia de papila están determinadas engran parte por la distancia entre la altura de lacresta ósea y el punto de contacto, la posición

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de los dientes adyacentes y la forma del espaciointerproximal. 19 Burke y colaboradores afirma-ron que una pobre higiene oral conlleva a unaperdida de inserción resultando en una rece-sión. (Fig. 5)

2.- Forma anormal del diente, en algu-nos pacientes, las coronas de los centrales sonmucho más anchas a nivel del borde incisal queen la región cervical. En estos casos, el contac-to entre los incisivos se localiza en el primermilímetro incisal, esta es una relación de con-tacto inusual. 20 (Fig. 6)

3.- Raices dentarias divergentes, comoconsecuencia de una maloclusion existente odebido a la colocación inadecuada de los brac-kets. En pacientes con incisivos centrales maxi-lares solapados y desgastados, los brackets sepueden colocar inadvertidamente con unaangulación que no es perpendicular al eje largodel incisivo central. Al alinear los dientes, las raíces divergen hacia distal, creando así larecesión.(Fig. 7)

En un estudio realizado en 1994 seconcluyó que estos espacios por encima delpunto de contacto de los centrales superiores otriángulo negro son causados por estrechamien-to de las fibras gingivales. Como las raíces sondesrotadas, separadas y movidas distalmente,las fibras gingivales comienzan a tensarse yestrecharse, ya que estas permanecen en sunivel fisiológico de inserción en el diente y lacresta alveolar. El ápice de la papila gingival esllevado hacia cervical, acortando la papila yformando el espacio triangular. 21

Tratamiento desde el punto de vistaortodóncico.

1.- Raices dentarias divergentes

En el caso de las raíces dentarias diver-gentes, ortodonticamente, el espacio triangulargingival puede ser frecuentemente cerrado porun movimiento de desinclinación de las raícesde los incisivos centrales, para así disminuir la divergencia, lograr raices más paralelas yacortar el largo cervico-incisal del espacio gin-gival, mientras el contacto mesio-proximal de lacorona es mantenido.

Si la divergencia de las raíces es oca-sionada por la colocación inadecuada de losbrackets, el clínico, para identificar este hechodebe tomar una radiografía periapical , al serconfirmada la causa de dicha divergencia se

Figura 5: Triángulo negro originado por enfermedad periodontal.

Figura 6: Triángulo negro originado por anomalía de forma dentaria.

Figura 7: Triángulo negro originado por divergencia radicular

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debe cambiar la posición de los brackets, demodo que la ranura del bracket quede perpen-dicular al eje largo de las raíces. Al alinearse las raíces el punto de contacto se alarga y semueve apicalmente hacia la papila. Por lo gene-ral el ángulo disto-incisal de los centrales también se desplaza hacia apical. Esto refleja la cantidad de desgaste incisal que ha ocurridoantes del tratamiento ortodóntico. Estos dientesgeneralmente necesitan restauraciones incisalespara reestablecer un contorno incisal adecuado. (Fig. 8-9)

2.- Enfermedad periodontal avanzada

En pacientes con enfermedad perio-dontal avanzada y destrucción de la cresta óseaentre los incisivos centrales, la papila suele estarausente. Remodelando el esmalte mesio-proxi-mal de ambas áreas de contacto en ambas coro-nas de los centrales y uniéndolas se logra decre-cer la amplitud del espacio gingival, el triángu-lo negro puede ser disminuido o eliminadocuando la papila rellena el espacio estrechado.Las fibras transeptales se acortan y relajan, elmismo tejido blando ahora ocupa adecuada-mente el espacio antes reducido, no existeespacio abierto, no hay espacio oscuro y la cali-dad estética del tratamiento es gratamenteaumentada. 21,22 (Fig. 10-11)

3.- Forma anormal del diente

En el caso de forma anormal del diente,cuando las coronas de los dientes son másanchas a nivel incisal que en cervical. La rela-ción de contacto entre los dientes va a estaralterada. La mejor forma para corregir este pro-blema es recontornear las superficies mesialesde los dientes involucrados. La cantidad de

Figura 8: Divergencia radicular

Figura 9: Paralelismo radicular

Figura 10: Presencia de triángulos negrosentre incisivos causados por

enfermedad periodontal.

Figura 11: Disminución de la presencia de triángulos negros posterior a la aplicación

de la terapia indicada.

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esmalte que se debe eliminar de cada diente es igual a la mitad de la distancia entre lassuperficies mesiales de los dientes a nivel de lapunta de la papila.Normalmente, es aproxima-damente de 0,5 a 0,75 mm y no se afecta a ladentina. Después de crear este diastema, se cie-rra el espacio entre los dientes.

Al mismo tiempo, se alarga el contac-to y se desplaza la papila en dirección inci-sal. 20,21 La distancia que debe existir, desde elpunto de contacto a la cresta alveolar, en pro-medio debe ser de 5 mm o menos y desde elextremo de la cresta osea, hasta el extremo dela papila idealmente debe ser 4.5 mm.24

Figura 12: (A). Esta paciente presentaba un api-ñamiento ligero y los incisivos centrales supe-riores superpuestos (B). Al alinear los incisivos,apareció un espacio entre el punto de contactoy la papila . Este espacio estaba provocado porla morfología en abanico de los centrales, quedesplazaba el punto de contacto interproximalhasta el borde incisal (C). Para eliminarlo sealtero la forma de las superficies mesiales de loscentrales para alargar el contacto y desplazarlohacia la papila. (D). Al tallar las superficiesmesiales de los centrales se alarga el contacto yel espacio se elimina, consiguiendo un resulta-do más estético.

Con la normalización de los espacios interdentarios, tanto en el maxilar superior como enel inferior, se puede demostrar la gran mejoría estética que se produce.

Como ortodoncistas estamos ligados al bienestar de nuestros pacientes y es nuestra obli-gación y responsabilidad devolverles no solo la salud, sino todo su atractivo facial al finalizar nues-tro tratamiento. Se puede afirmar que los ortodoncistas somos “formadores de papila”, elemento deprimordial importancia cuando hablamos de estética de la sonrisa, ya que la presencia de espaciososcuros entre los dientes hace que la sonrisa no sea agradable y en muchos casos agrega edad anuestros pacientes. La perdida de papila es una alteración frecuente posterior al tratamiento

A

B

C

DFigura 12: A-B-C-D

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ortodóntico y requiere un diagnóstico y manejointerdisciplinario por parte del ortodoncista, periodoncista y odontólogo restaurador. Laclave está en buscar estos problemas antiestéti-cos no solo antes de colocar los brackets, sinotambién durante las fases de terminación deltratamiento, para determinar si la soluciónrequiere una acción adicional para alcanzar elresultado más estético.

Las alteraciones gingivales asociadas ala Ortodoncia parecen ser transitorias y los teji-dos sufren escasos daño permanente. Esta situa-ción habitualmente se resuelve por si misma oresponde a la eliminación de placa, curetaje oambos. Sin embargo si el tejido interfiere con elmovimiento dentario debe ser extirpado. Por losdemás, para corregir la forma gingival anormales preferible esperar terminar el tratamientoOrtodóncico. 1

El movimiento de rotación, es el quemás peligro de recidiva ofrece. Reitan, en suce-sivos experimentos en perros, ha dejado claroque las causantes de la recidiva son las llamadasfibras supralveolares debido a su alta elastici-dad. Por lo tanto se recomienda el uso de estatécnica quirúrgica la cual es un procedimientorecomendado en dientes desrrotados que con-siste, tras una breve sobrecorrección, en hacerincisiones a través de incisal de la papila.25 Estaincisión de bisel interno disminuye aparente-mente parte de la recidiva, y el principio se basaen el seccionamiento de las fibras circulares querodean al diente que tienden a devolver los

dientes a su posición original. Reduce la recidi-va rotacional en un 30 por ciento aproximada-mente 26 (Fig. 13).

La respiración bucal en el pacienteortodóncico es un problema adicional que pro-duce agrandamiento y eritematosis, debido alefecto secante sobre el tejido expuesto, en espe-cial en la zona anterior. Esta inflamación debeser reducida al mínimo antes de instalar apara-tos fijos.1

Esta es una situación a la cual el orto-doncista se ve expuesto comúnmente, que a lavez se puede presentar con problemas adicio-nales como desvilatizaciones, redescubrimien-to del diente, anquilosis, resorción radicularexterna y lesión de dientes adyacentes.

Por eso es muy importante el manejode los tejidos periodontales y la manera deabordar cada caso en particular, para no solorecuperar la pieza en cuestión, sino evitar perdi-das de inserciones y preservar la estética y función.

B.- Hiperplasia Gingival

C.- Fibrotomía SupracrestalCircunferencial

D.- Respiración Bucal

E.- Dientes Ectópicos y No Erupcionados

Figura 13: Fibrotomía supracrestalcircunferencial


En lo que se refiere a retenciones porvestibular el descubrimiento debe ser hecho conun colgajo pediculado de reposicionamientoapical (Fig. 14-15)

Obviamente hay que crear antes elespacio en el arco, y el objetivo del colgajo espreservar la encía libre y adherida del dienteque erupciona, sin que halla una falla en lainserción ó la estética. Ejemplificando el caso,podríamos asociarlo a una persiana que se plie-ga y al hacer erupción el diente, esta se desplie-ga y acompaña al diente.4,5

En los caninos ubicados por palatino,que son más frecuentes, el problema es diferen-te. Toda la mucosa del paladar es masticatoria ypor lo tanto no se aplica un injerto sobre losdientes. Estos dientes se descubren abriendouna ventana, se adhiere un Bracketts o Botón yse inicia el movimiento. Por otra parte, un dien-te se desplaza cubierto por tejido blando delga-

do a través del paladar y erupciona en el arco,por lo que el tratamiento podría prolongarsevarios meses.

El cirujano debería recibir del ortodon-cista (idealmente) toda la ayuda posible paradeterminar la ubicación de los dientes e infor-mación especial referida al descubrimiento qui-rúrgico.

Al aumentar la edad del paciente losdientes tienden a anquilosarse, los dientes enesta situación se consideran sin esperanza y no debe hacerse ningún esfuerzo por recupe-rarlos; hay ciertos dientes que tienen que serextraídos.1

“...para corregir la forma gingival anormal es preferible esperar terminar

el tratamiento Ortodóncico.”

Figura 14: Canino incluido Figura 15: Colgajo apical reposicionado

18


La pérdida del primer molar perma-nente es frecuente en los pacientes que acudena nuestra consulta, como diente de la segundadentición y de aparición temprana, es suscepti-ble al ataque de caries dental, y en ocasionesalcanza una destrucción tan grande que conlle-va a su posterior extracción, más aún si elpaciente ha sido atendido por un profesional dela salud poco conservador, provocando así lapérdida prematura de un elemento fundamentalen la oclusión,considerado por algunos autores“la piedra angular de la oclusión” 27; su ausen-cia trae consigo consecuencias como la inclina-ción mesial del segundo y tercer molar, la dista-lización de los premolares, la extrusión delmolar antagonista, la alteración del margen gin-gival al molar inclinado, rebordes marginalesdesiguales, impactación de alimentos y colapsoposterior de la mordida. 28,29,30,31

Tradicionalmente, muchos especialis-tas han abordado estos casos protésicamente,tendencia incrementada desde la aparición delos implantes. Ante esta situación el ortodoncis-ta juega un papel importante en la conducta

a seguir para solventar la pérdida de un primermolar permanente, brindándole al pacientesoluciones a través del tratamiento ortodóntico.Al estudiar el caso debemos reflexionar sobrelos verdaderos alcances de la ortodoncia quenos permitan obtener resultados óptimos sobrelos pacientes evitando terapias invasivas comolos implantes u otro tipo de prótesis, valiéndo-nos de tecnologías innovadoras que permitancumplir con los objetivos primordiales: devolverla función y estética perdidas.

Tomada la decisión de cerrar la brechaa través de tratamiento ortodóntico, mediante la movilización hacia delante del sector poste-rior, debe evaluarse el caso y determinar la factibilidad del mismo, teniendo en cuentaaspectos como la calidad del hueso alveolarremanente en el espacio edéntulo. Debenobservarse características como la existencia de un espacio adecuado para la colocación del nuevo molar en sentido vestíbulo-lingual del reborde alveolar y ausencia de defectosperiodontales en los dientes adyacentes a la brecha.

CIERRE DE ESPACIOS

“Con el avance de la ortodonica se ha determinado que elcierre del espacio por perdida del primer molar permanente a través deun tratamiento ortodóntico para sustituirlo con el segundo molar es una

vía excelente para obtener resultados estables,...”

19


También debemos considerar el tiem-po transcurrido después de la extracción, si esreciente contamos con un borde alveolar ade-cuado y una densidad ósea apropiada para rea-lizar el movimiento del segundo molar, siendoéste un procedimiento sencillo, más aún si setiene la posibilidad de planificar la extraccióncon el cirujano de manera de que no se hagacompresión de las tablas alveolares al momentode la exodoncia, para que el diente sea condu-cido por éstas y entonces el procedimiento orto-dóntico solo consistiría en colocar los arcos decierre de espacio con el calibre y aleacióncorrespondiente.

Por otro lado, tenemos los casos deextracción no reciente en los que debemos eva-luar el estado del reborde alveolar remanente enla brecha, el cual tiende a resorberse, atrofiarse y adelgazarse, es allí donde los alcances de la ortodoncia se ven limitados. El problema delcierre de espacios edéntulos de larga data trae consigo situaciones de resorción y remode-lado del hueso alveolar, pero más importanteaun es señalar, que se produce un estrecha-miento bucolingual del proceso alveolar.Kessler sugiere que si el ancho bucolingual delsegundo molar es mayor que el reborde edéntu-lo adyacente, el diente no debería ser movidomesialmente. 31,11

En este aspecto debemos señalar que elmanejo de los casos de cierre de espacios edén-tulos es igualmente considerado para adultoscomo adolescentes, sin embargo, los sitios deantiguas extracciones significan un reto desde elpunto de vista mecánico y biológico en el trata-miento ortodóntico.

Anteriormente, algunos autores consideraban

que cerrar el espacio edéntulo por medio de laortodoncia, años después que el diente fue per-dido producía resultados impredecibles, consi-deraban que podría ser una mejor opción reali-zar un tratamiento protésico para su restaura-ción.” 32

Graber establece que el cierre de espa-cio en el área del molar raras veces es posible oes limitado a través de la terapia ortodóntica. El movimiento de los dientes posteriores gene-ralmente se dificulta debido a la extensa área desuperficie radicular, la resistencia tisular incre-mentada y las necesidades de anclaje involu-crados.33

Con el avance de la ortodonica se hadeterminado que el cierre del espacio por per-dida del primer molar permanente a través deun tratamiento ortodóntico para sustituirlo conel segundo molar es una vía excelente paraobtener resultados estables, funcionalmentebalanceados y estéticamente satisfactorios. 27.

Figura 16: Canal quirúrgico (Vista lateral)

Figura 17: Canal quirúrgico (Vista oclusal)

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En un espacio edéntulo después dehaber transcurrido varios años es que debemosvalernos de las diferentes posibilidades a nues-tro alcance, el canal quirúrgico es una de ellas,el cual es un procedimiento casi exclusivo en lamandíbula ya que el hueso alveolar tiene unadensidad muy alta por lo que la migración de un molar se ve dificultada, facilitando así, a través de este método, la traslación del molar encuestión con la menor resistencia posible.(Fig.16-17). 34

Los casos estudiados demostraronresultados satisfactorios, en los que se logró elcierre del espacio, devolviendo así la función y estética perdidas; éstos fueron ratificados porla salud óptima de los tejidos óseos y blandos

después del tratamiento y la ausencia de resor-ción radicular y recidiva. Además, demostraronque no sólo el cierre de espacio es posible sinoque puede ayudar en el tratamiento de ciertoscasos, como aquellos con apiñamiento anterior,los cuales normalmente pueden requerir laextracción de los premolares para solventar elmismo y poder tratarse sin extracciones utilizan-do el espacio provisto tras la perdida del primermolar permanente.5

El caso ilustrado (Fig.18-19) demuestraque el cierre de espacio por perdida del primermolar permanente, pueden tratarse a través dela ubicación del diente adyacente a la brechamediante el tratamiento ortodontico de mesiali-zación del diente posterior. Es importante seña-lar que este tratamiento es menos agresivo ymás duradero para el paciente si lo compara-mos con el protésico. Asociado a ello, en lamayoría de los casos es necesario el tratamientode ortodoncia para desinclinar el molar adya-cente y finalmente restaurar a tavés de prótesis.Entonces, ¿por qué someter a un paciente a untratamiento protésico para restituir el diente per-dido y que además posee indicación de trata-miento de ortodoncia para solventar otrosaspectos de su salud bucal ¿No implicaríamayor comodidad al paciente realizarse un solotipo de tratamiento, incluso en el aspecto eco-nómico y de tiempo?.

Ante esta controversia debemos obser-var que el mayor problema es que las diferentesdisciplinas, que en el caso que nos concierneson prostodoncia y ortodoncia, poseen su pro-pia tendencia, sin embargo el especialista debeabrirse otras posibilidades para conseguir lasolución más adecuada tanto para el pacientecomo para él mismo.Figura 19: Cierre de espacio posterior

“Es importante señalarque este tratamiento es menosagresivo y mas duradero para el paciente si lo comparamos

con el protésico.”

Figura 18: Ausencia del primer molar permanente

21


El concepto de retención en Orto-doncia está establecido como el mantenimientode los dientes en las posiciones estáticas y fun-cionales ideales.

Hace mucho que los ortodoncistaspercibieron que los dientes movidos en los hue-sos a través de él por dispositivos mecánicos tienen tendencia a volver a sus posiciones anteriores. El propósito de la retención es con-trarrestar esta tendencia, lo cual significa unasupervisión constante, y es allí donde realmentesurgen los tropiezos de la estabilidad.

La práctica ortondoncica básicamenteconsiste en el tratamiento activo, el cual consu-me la mayor parte del tiempo generando lamayor cantidad de visitas; y el tratamiento pasi-vo que es la supervisión de la retención, la cualtoma menos tiempo y casi ninguna visita.

Sin embargo la supervisión de loscasos de retención haciendo un balance en 10años, con un supuesto de 200 pacientes, a 10minutos por visita representa 3 meses. 36

Los retenedores fijos (barra canino acanino) deben ser sistemáticamente monitoriza-dos, no solo por problemas de residiva, sino por

problemas periodontales que pueden ser indu-cidos por la acumulación de placa y cálculo, yaunque los dientes bien alineados facilitan lahigiene, la presencia de un retenedor cementa-do la dificulta. Hoy en día existen varios tiposde materiales con que confeccionarlos, desdemetal hasta una fibra entrelazada de polietilenomuy estético.

Por otro lado, los aparatos removibles,aunque no interfieren con la higiene, son unosde los dispositivos de contención más frecuen-temente usados y disponibles para el ortodon-cista que ha brindado muy buenos resultados. Eltipo Hawley, el cual data de 1920, fue original-mente para mover dientes, no de retención.32

El componente de retención es un alambreredondo de acero 0,020 a 0,036 pulgadas quecontacta las superficies vestibulares de los dien-tes anteriores; actualmente se puede confec-cionar en materiales de última generacióncomo los del tipo QCM de aspecto transparen-te. Y por el lado interno una masa acrílica pró-xima al área cervical, que es insuficiente para laretención, además si el aparato es perdido, elmecanismo de retención falla y pueden mover-se los dientes. Muchos de los elementos dentrodel acrílico no son la esencia de la retención, esdecir la estabilidad dentaria. 36,37

Es así como se investiga y se desarrollaen la universidad de Luisiana, por los Dres.Sheridan, Ledoux y Meminn , un novedoso sis-tema de retención, avalado por las nuevas pro-piedades, ventajas y cualidades de los materia-

RETENCIÓN

Oppenheim: “la retención es el problema

más difícil de la ortodoncia, enrealidad es el problema”. 35

A.- Retención Convencional

B.- Retenedores Invisibles

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les plásticos salidos al mercado, que proponenun dispositivo termoplástico de retención, invi-sible, delgado, pero resistente, que puede dise-ñarse de canino a canino o versión arcada completa, y que se preforma en maquinas alvacío. 37

Los retenedores invisibles cambian lasreglas de la retención permanente, tiene venta-jas que sobrepasan las cualidades de los retene-dores convencionales conocidos. Además, laretención con invisibles es delegada completa-mente como responsabilidad del paciente, no se necesitan ajustes, y lo único que podríahacerse seria una llamada recordatorio alpaciente para saber sobre su comodidad o algúnotro comentario que nos quiera decir.

La supervisión telefónica es un servi-cio para ahorrar tiempo-dinero y que nuestropaciente lo sabrá apreciar.

Sus ventajas incluyen: Posibilidades de supervisión sin citas al consul-toriosAbsoluta estabilidad de los dientes anteriores.Durabilidad y fácil limpieza.Bajo costo y fácil fabricación.Mínimo volumen y delgado (015”) Apariencia brillante de los dientes debido a lareflexión de la luz.

Los retenedores invisibles puede sercolocado el mismo día que son removidos losbracketts y bandas. La impresión es tomada in-mediatamente después de eliminar todos losresiduos, pasar hilo dental y de hacer enjuagarenergéticamente al paciente con un enjuaguebucal astringente. El material recomendado para la impresión es el polivinil siloxano por susexcelentes propiedades y mínima distorsión.

Así, mientras el paciente espera o toma unpaseo corto y en menos de una hora el nuevoretenedor está listo. 36,37

Si el paciente no bruxa, este retenedorpuede durar mucho, pero en casos de bruxismofuerte, los retenedores necesitaran ser reempla-zados 1 o 2 veces al año, pero esto todavía esuna alternativa atractiva para evitar la abrasióndentaria.

Un retenedor invisible simple (una solaarcada) debe ser utilizado 24 horas al día por 4 semanas, y luego solo en la noche. Si el pa-ciente lleva retenedores invisibles en ambasarcadas, el uso debe ser, el inferior durante eldía y el superior durante la noche por 4 sema-nas, luego ambos retenedores solo en la noche.El material como es delgado permite al pacien-te adaptarse cómodamente sin problema parahablar o comer.

La duración de la retención a corto plazotípicamente debe ser de 3 a 6 meses con apara-tos removibles los cuales deben ser usadosdurante 3 meses continuos (Excepto horas decomidas) seguidos de 3 meses de uso solo en lanoche. A mediado plazo, se debe extender de1 a 5 años, el cual un retenedor fijo es usadocomúnmente.

En conclusión no existe ninguna indi-cación clara de que período de retención ópti-mo es recomendado en cada caso. 38,39

“Si el paciente lleva retenedo-res invisibles en ambas arcadas, el usodebe ser, el inferior durante el día y elsuperior durante la noche por 4 sema-

nas, luego ambos retenedores sólo en la noche.”

23


Sistema de alineadores Invisibles.

Los alineadores invisibles consisten enuna serie de dispositivos termoplásticos de fácilelaboración, que nos permiten a través de unaproyección en los modelos de trabajo llevar losdientes en diferentes etapas a una posicióncorrecta.

Las modificaciones hechas en losmodelos de trabajo generarán fuerzas por mediode las férulas que paulatinamente moverán losdientes hasta su correcta posición en el arco, losalineadores se van confeccionando progresiva-mente con un periodo de utilización de 15 díasaproximado para cada uno, tiempo en el cual sevan generando fuerzas leves que dirigen elmovimiento del diente a la posición deseada, elnúmero de alineadores dependerá de cada casoen particular. 40 (Fig. 20)

1.-Ventajas:

1.-Estética: Hoy en día es una de las principa-les ventajas de este sistema, ya que, los alinedo-res están confeccionados con una variedad depolietileno que fue desarrollado únicamentepara el uso en el área de la odontología, asimis-mo este tipo de polietileno modificado con resi-

C.- Alineadores Invisibles na brinda óptimos efectos visuales, por lo quegarantiza maravillosos resultados estéticos, yaque las férulas son difícilmente identificablespasando desapercibidas.(Fig.21)

2.- Tiempo: Es un sistema con el cual se puedelograr grandes resultados en pocas semanas,por lo que resulta ventajoso para los pacientes,haciéndose menos tedioso a diferencia de otrostratamientos ortodóncicos.

3.- Comodidad: A parte de no afectar la fonéti-ca, es un tratamiento bastante higiénico, ya quepor ser removible le brinda al paciente la opor-tunidad de comer cómodamente y de llevar acabo su higiene bucal: cepillarse, uso del hilodental, enjuague, entre otros.

4.- Minimamente invasivo: No requiere la utili-zación de brackets, bandas o arcos metálicos,esto hace que no genere acúmulo de placa bac-teriana, inflamación gingival, caries, irritaciónde los tejidos circundantes, etc., garantizándoleun tratamiento bastante placentero y sencillo, adiferencia de los tratamientos ortodóncicos con-vencionales.

5.- Económico: Representa una alternativa eco-nómica para el paciente tomando en cuenta larelación tiempo-beneficio. Son de fácil elabora-ción para el profesional siempre y cuandomaneje la técnica, los principios y se este certi-ficado para hacerlo.

Figura 20: Alineadores Invisibles

Figura 21: alineador instalado en la boca

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6.- Resultados predecibles: El resultado del tra-tamiento y el tiempo de duración se puede predecir gracias a las proyecciones que realiza-mos en los modelos, en los cuales se van elabo-rando los alineadores en sus diferentes etapas,utilizando cada férula dos semanas aproxima-damente. De esta manera se idealiza la posicióncorrecta de los dientes en el arco en un tiempoestimado. (Fig. 22-23)

Indicaciones:- Pacientes Clase I dental y Esqueletal. - Para corregir ligeras mal posiciones en el sec-tor anterior o apiñamientos leves.- Pacientes Jóvenes Adultos- Pacientes que se rehúsan a utilizar Bracketsconvencionales con altas exigencias estéticas.- Re-tratamientos ortodóncicos, que por algunau otra razón después de finalizado el tratamien-to ortodóncico convencional, se requiere rea-justar recidivas leves.- Pacientes con defectos estructurales del esmal-

te “hipoplasia” con la que se pudiese agravar lacondición a la hora de realizar la técnica adhe-siva para la cementación de los brackets.

Consideraciones

Este sistema sólo puede ser aplicadopara corregir leves mal posiciones y ligeros api-ñamientos en el sector anterior en pacientesClase I, por lo que es indispensable realizar undiagnóstico acertado del tipo de paciente y la maloclusión que presenta. De igual manera,se debe determinar con precisión las posibilida-des de realizar este tratamiento, y evaluar elespacio del que se dispone con respecto almovimiento que vamos a realizar y siempre sermuy meticulosos de no sobrepasar el límite deacción de éste, tratando de movilizar dientesmuy rotados o intentar cierres de diastemas muyamplios.

Utilización del Sistema de AlineadoresInvisibles para corregir un apiñamiento leveen el sector antero inferior (Caso Clínico)

- Diagnóstico:- Paciente Braquicefálico. - Clase I Dental con tendencia clase III esqueletal.- Ligero apiñamiento antero inferior.- Rotaciones del 41 y 42.- Overbite 2.4mm y overjet 2.8mm

Procedimiento paso a paso:

1.- Obtención del modelo de trabajo: Se debetomar la impresión con polivinil siloxano mejorconocido como silicona por adición, este mate-rial ofrece mayor estabilidad dimensional quelas siliconas por condensación, lo que nos per-mite obtener modelos confiables con más

Figura 22: Proyección en el modelo detrabajo idealizando la posición correcta de

los dientes en la arcada.

Figura 23: Confección del alineadorsobre el modelo de trabajo

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detalles, resulta menos afectado por los posiblesretrasos en el vaciado o por los segundos vacia-dos, conservando su precisión aún cuando sevacía al cabo de una semana de retirarlo de laboca. Se recomienda hacer el vaciado 30 minu-tos después de ser tomada la impresión y utili-zar yeso piedra mejorado.41

2.- Análisis del modelo de trabajo: Una vezobtenido un modelo fiel de trabajo, libre debur-bujas e interferencias debemos especificar condetalle los dientes que deseamos mover y haciadonde queremos mover. En muchas ocasionesintentamos desapiñar en el sector anterior y conmás frecuencia en la arcada inferior es entoncescuando analizamos la posibilidad de alinearcorrectamente los dientes en el arco, debemosdeterminar si la longitud de arco nos brindaespacio suficiente para desapiñar. Tambiéndebemos analizar el modelo antagonista deforma tal de evitar interferencias durante elmovimiento dentario además de tomar un

registro de mordida en oclusión céntrica quenos será de gran ayuda para obtener una rela-ción de overjet y overbite.

3.- Remodelado Proximal del Esmalte “STRIP-PING”: En muchos casos cuando necesitamosobtener espacio para desapiñar, nos valemos deesta técnica de remodelado interproximal delesmalte, este procedimiento podemos realizarloantes de la confección de la férula aunquemuchas veces puede ser realizado durante eltranscurso del tratamiento, es de suma impor-tancia indicarle al paciente que constantementeevalúe los puntos de contacto con hilo dental,con el objeto de impedir interferencias en elmovimiento dentario durante en el trata-miento.40

Para realizar este procedimiento esnecesario disponer no sólo del instrumentaladecuado sino también de los conocimientosacerca de la técnica, ya que aunque puedaparecer un procedimiento muy sencillo, podríatraer serias implicaciones. Es importante cono-cer la cantidad de esmalte por punto de contac-to que podemos remodelar. Para esto existendiversos estudios y tablas que nos indican conexactitud la relación en distancia que existeentre el esmalte y la dentina con respecto a lacámara pulpar y la cantidad exacta que puedeser removida. 8,40,43,44

Figura 24: A Modelo de estudio inferior con apiñamiento leve.

Figura 25: B. Análisis Cefalométrico

Figura 26: C. Radiografía panorámica

Figura 27: Toma de impresión con polivinil siloxano

26


4.- Instalación del primer alineador:Inmediatamente después que confeccionamosel primer alineador procedemos a su instala-ción, vamos a verificar que esté correctamenteadaptado a todos los dientes, si esté no asientabien, podemos indicarle al paciente que muer-da un rollo de algodón durante 5 o 10 minutosy progresivamente irá asentando. Puede existiruna discrepancia de 0.5mm que se consideraaceptable. Además debemos indicarle alpaciente que debe utilizar el alineador el mayortiempo posible (23 horas diarias), por un perío-do de dos a cuatro semanas para cada alinea-dor, momento en el cual el paciente nos referiráque el alineador se encuentra pasivo sin ejercerningún tipo de presión sobre los dientes, lo que indicará el reemplazo del alineador, de esto dependerá la eficacia y rapidez del trata-miento.40

Resultados después de tres semanas de utiliza-ción con el primer alineador:

5.- Mecanismo de Acción: La Ortodoncia conbrackets basa su acción en el movimiento de losdientes a través de una fuerza aplicada median-te resortes elásticos. El alambre transmite sufuerza al bracket, el cual se haya fuertementeunido al diente, por lo tanto, al mover el brac-ket el diente lo hace con él.

Los alineadores invisibles funcionancon el mismo principio que el tratamiento con-vencional con Brackets, es decir, aplicandocuplas o pares de fuerza a los dientes para poderdirigir su movimiento, ejerciendo al mismotiempo la función de bracket y alambre. Los ali-neadores son elásticos, igual que el alambre,pero no requieren bracket ya que la acción ladesarrollan por estar en íntimo contacto con losdientes. 29,40

6.- Instalación del Segundo alineador: Luego dedos a tres semanas de tratamiento con el primeralineador invisible, se procedió a la instalacióndel segundo alineador, el cual se mantuvo en

Fig. 28-29: Instrumental necesario para la realización del Remodelado proximal del esmalte

Figuras 30-31: Instalación del primer alineador

Figuras 32-33: Resultados en tres semanas de utilización

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funcionamiento por un período similar al aline-ador anterior de tres semanas.

7.- Instalación del Tercer Alineador: Luego desiete semanas y media de tratamiento con lasférulas se procedió a la instalación del últimoalineador, el cual se utilizó por un período dedos semanas.

8.-Retención: Como en todo tratamiento orto-dóncico que involucre movimiento dental esmuy importante aplicar la retención post trata-

miento para evitar cualquier tipo de recidiva, serecomienda la utilización de retención fija tipobarra lingual, cementada directamente, queademás de pasar desapercibido le brinda como-didad al paciente.

Conclusiones: Debemos ser capaces como pro-fesionales de la salud, buscar alternativas conlas cuales podamos satisfacer las necesidades yexigencias de nuestros pacientes, para así ofre-cerles el tratamiento más adecuado y conve-niente.

Figura 34 A: Mecanismo de acción convencional

Figura 35 B: Mecanismo de acción de los alineadores

Fig. 36-37: Instalación del segundo alineador

Figuras 38-39: Resultado final en 9 semanas y media de tratamiento

ANTES

DESPUES

Fig. 40-41


EXTRACCION DE INCISIVOS INFERIORES

Con los dientes en oclusión, los arcosincisivos son esencialmente concéntri-cos. La diferencia de sus radios aumen-

tan con el aumento de la sobremordida (Fig. 42-43), o con la extracción de uno de losincisivos inferiores; lo cual resultaría en menormaterial dentario, que a la vez se correlacionacon la discrepancia dentaria de Bolton ( análisisde correlación dentaria entre el tamaño de losdientes superiores e inferiores).

Función Incisiva Asimétrica:

La diferencia entre los radios dependede la sobremordida vertical, el área de contactoresultante sobre las caras linguales de los supe-riores y la inclinación de éstos. Al ser llevadoslos dientes inferiores hacia delante a los bordesincisales de los superiores, o haber un incisivomenos, estos dos arcos pierden su concentrici-dad y los inferiores contactan con los superioresen un solo punto, generalmente los incisivoscentrales.

Sólo se puede lograr un contacto delos incisivos laterales (y caninos) mediante undesplazamiento lateral de la mandíbula, dondelos arcos excéntricos se ponen en contacto sólodel lado activo.

Cuando estos dos son reducidos laarticulación estará retruida casi en su posicióncéntrica o más, es decir estará trabada la man-díbula.45

Fig. 42: Sobremordida aumentada

Fig. 43: Sobremordida disminuida

Fig. 44: Ausencia de un incisivo (note el contacto solo del lado activo)

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Estética: Ciencia que trata de la belleza y de la teoríafundamental y filosofía del arte. En el concepto deestética se encierra no solo la percepción, si no tam-bién el placer, y los objetos que lo causan son variosy de diferente naturaleza. 46

En la estética a través del tiempo, se ha eva-luado y catalogado la belleza de diferentes modos,donde la psicología ha jugado un papel importante

y sugiere que la percep-ción de la imagen por losojos del espectador, esdescifrado en el cerebrodonde es procesada según sucondicionamiento cultural,con lo que es consideradoel estímulo como agradableó desagradable. Así, el artista ha desarrollado una facultad que lo hacecapaz de reproducir escenas de intenso realismo, belleza, profundidad yvitalidad resultante de la “interpretación psicológica”. 47

ESTÉTICA: CIENCIA Y ARTE

Dominancia: Desde el punto de vista del serhumano, lo que atrae es la cara, que es unacomposición, donde existen conjuntos de rela-ciones entre los componentes en color, línea ytextura. Analizándola cuidadosamente, debe-mos aceptar que cumple los principios de domi-nancia, el cual se refiere a que una forma,color o línea puede ser dominante y las otrassubalternas. La boca es la característica domi-nante de la cara, en virtud de su movilidad,tamaño y todo en lo que se ve envuelta, en ellaun diente podrá ser dominante en el ordena-miento de los dientes anteriores, y debido a sutamaño, es el incisivo central la escogencialógica (real) el cual debe ser suficientemente

más largo que el incisivo lateral para dominar lacomposición y dar orden.48

Al sonreír, el labio superior se mueveapicalmente para exponer los dientes anteriores;idealmente, el labio debe elevarse hasta el nivelde los márgenes gingivales de los incisivos cen-trales maxilares o ligeramente mas hacia apical.

Fig. 46: Caras grotescas Leonardo Da Vinci

Fig. 45: Figura compuesta de La Gioconda (Mona Lisa). Leonardo Da Vinci

Fig. 47: Sonrisa armónica

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En esta situación, se muestra 1 o 2 mm de encíacuando el paciente sonríe. (Fig. 47) 20

La dominancia nosotros podemosmodificarla de manera positiva, así las compo-sición dental puede ser incrementada hacien-do los dientes más visibles, incrementando el tamaño, blanqueándolos, colocándolos másanteriormente e incrementando la exposicióndel largo gingival-incisival; por el contrario sidisminuimos estos factores tendremos menosdominancia.

Ilusión: La progresión de adelante hacia atráses un factor crítico en la forma del arco por quela ilusión de profundidad debe ser proveído enla composición. Unos premolares cortos o ves-tibularizados violan este principio. El corredorbucal ayuda a llevar a cabo este requerimientopor la alteración de luz existente. Si dos obje-tos son del mismo tamaño el mas luminoso luci-rá más largo; esto es el principio de ilumina-ción.(Fig.52) En la zona posterior por lo reduci-do de la luz se brinda un tono oscuro gradual yademás una apariencia más pequeña. Tambiéndetalles borrosos, incrementa la ilusión de pro-fundidad. (Fig.48)48

Balance: Otro factor que hay que considerar enla composición dental es el balance que no esmas que la estabilidad resultante del ajusteexacto de fuerzas, pero que no requiere sime-

tría. Esto es balance informal que significa queel peso de cada lado es igual pero no simétrico.Así, desarrollando un “Mapa estructural” de laboca, deseamos colocar la línea media de talforma que parezca y permanezca estable y noparezca hacia la izquierda o derecha.(Fig.49)

Por ejemplo en un sube y baja las fuer-zas están compensadas pero no hay simetría. 48

Línea en estética: En línea pura, la relación per-pendicular es una relación fuerte por que exhi-be el mayor contraste, pero la más armoniosa esla relación paralela por que exhibe el mayorcontraste posible, y permanece constante; dehecho es usada como el signo “igual” en mate-máticas.49 Transportado a los dientes significa-que la relación entre los dientes adyacentesdebe ser armoniosa, esto es, dirigirse hacia elparalelismo.(Fig.50)48

El espacio negativo: Otro aspecto importante en el desarrollo de la forma son los bordes inci-sales, que deben ser considerados muy cuida-

Fig. 48: Ilusión de profundidad

Fig. 49: Mapa estructural de la boca

Fig. 50: Paralelismo dental

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dosamente por que ellos proveen las caracterís-ticas de los pacientes y que con la simple regladel 1,2,3, se recuerda fácilmente. UNO es elincisivo central que expresa la edad, DOS es elincisivo lateral que expresa las característicassexuales, TRES es el canino que expresa el vigor.Esto es la proyección en negativo. (Fig.51)48

Color: Con respecto al color, sus 3 componen-tes principales; el matiz, la intensidad y el valor,van a identificar, diferenciar y describir el color.- Tono: Se refiere a las características de un colorque le dan la identidad y lo diferencia de losotros.- Intensidad: Se refiere a la concentración de lapigmentación que puede ser suave o fuerte.- Valor: Describe lo claro u oscuro de un color.

Los factores que afectan la estéticadental, puede ser de un diente que luce máscerca usando iluminación y similarmente undiente adelantado lucirá más luminoso. Inclusootro factor que opera en la selección de la ubi-cación de los dientes, especialmente en pacien-tes hembras es el efecto de la pintura delabios.(Fig.52) 50

Después de haber incursionado envarios aspectos tomados en cuenta en el artepara obtener los escenarios mas estéticos,balanceados y armoniosos de la dentadura, esmuy importante hablar de las proporciones, y cuando decimos proporciones, significa quehemos alcanzado una relación balanceada delas partes con el todo. El juzgar cuando las rela-ciones son correctas para poder alcanzar armo-nía o coherencia ha sido la clave del arte. 51

Figura 51: El espacio negativo

Fig. 52: Factores que afectan:Iluninación y Posición

Proporción: La sección sobre proporción en el libro “Los Elementos”, escrito por Euclides 300A.C., demostró que la base en los sistemas de la proporciones es la relación. La relación sugeríauna comparación cuantitativa entre dos cosas: el todo es más grande que las partes y define la relación de una parte con la otra o con el todo. Uno de los más notables (si no la mas racional) de las relaciones demostradas, en lo que Platón llamo la “sección”, y que ha sido usada por artistas, se conoció en el siglo XIX con el nombre de la “sección dorada”.49

Curiosamente la “Serie numérica de Fibonacci” parece relacionarse con esta proporción,y la cual consiste en que cualquier número en una secuencia, es el resultado de la suma de losdos números previos:

32


Sumando:

0 1 1 2 3 5 8 13 21 34 55 89 144 233

1 1 2 3 5 8 13 21 34 55 89 144 233 377

A su vez dividiendo:El numero entre el anterior.

0/1 = 0 13/8 = 1,6251/1 = 1 21/13 = 1,6152/1 = 2 34/21 = 1,6193/2 = 1,5 55/34 = 1,6175/3 = 1,666 89/55 = 1,6188/5 = 1,6 144/89 = 1,618

233/144 = 1,618

El cociente se estabiliza en el número 1,618 que es un número que resulta de la relaciónentre dos partes que se mantengan en proporción. 52

El rectángulo dorado produce unas formas atractivamente familiares las cuáles son medi-bles en áreas con ellas mismas y con sus formas allegadas. La constancia de las interrelaciones yla divisibilidad armónica son las cualidades fundamentales de las proporciones.(Fig.44)

El sistema de medida usado porlos antiguos griegos es derivado de lafigura humana, así las dimensiones dealgunos de los edificios griegos parecenestar relacionados proporcionalmente alas medidas equivalentes de un serhumano y estas medidas a su vez fueronestudiadas a detalle por Vitruvio, unarquitecto romano. Quien escribe ensus hallazgos que la altura de un hom-bre bien proporcionado es la mismaque las de sus brazos extendidos.

También escribió que el cuerpo humano esta en una armonía simétrica. Esta armonía se puedeaplicar a todas las partes del cuerpo, y fue por el empleo de estas proporciones que los famososescultores y pintores de la antigüedad obtuvieron renombre. En el cuerpo humano el punto centrales naturalmente el ombligo, así un hombre que se pose horizontalmente sobre su espalda con sus

Fig. 53: Construcción de un rectángulo de secciones doradas

1 2 3 5 8 13 21 34 55 89 144 233 377 610

33


manos y pies extendidos y un par de compases cen-trales en su ombligo, losdedos de las manos ypies tocaran la circunfe-rencia de un circulo.Para ilustrar esto Vitruviomostró un hombre para-do con sus brazos y piesextendidos dentro de un círcu-lo y otro dentro de un cua-drado estando el ombligo en el centro. Leonardo DaVinci reconoce la influencia de Vitruvio cuandocombina estas ideas en su fabuloso dibujo de lasproporciones de la figura humana.

Es difícil imaginar un artista de hoypreocupado con las relaciones matemáticas,pero las medidas y proporciones lógicas fueronimportantes en la Europa moderna.

Alberto Durero en su libro de propor-ciones humanas en 1528 dijo que ningún hombre puede tomarse como un modelo de lafigura perfecta pues” no existe un hombre sobre la tierra que este dotado de toda unabelleza completa… lo que es la belleza no sesabe por que son muchas cosas juntas”. Sinembargo el terminó introduciendo una nuevaclase de ideal; “si desean componer una buenafigura deben tomar la cabeza de una, con elpecho, los brazos, las piernas de otros, la per-fección de la forma y la belleza es la suma detodos los hombres”. En otras palabras el artistadebe continuar glorificando a los hombres enlugar de buscar sus diferencias o imperfeccio-nes. Al menos Durero introdujo el pensamientode que los cánones de belleza pueden variar. 49

Así pués, las proporciones idea-les han variado desde la

antigüedad, cuando sepensaba que la cabezade un hombre deberíaser entre una (1/5) quin-ta o sexta (1/6) parte de

su altura. La figura deLeonardo es ocho cabezas

la altura, el cálculo de Vitrubioes de siete cabezas, y la deDurero entre siete y diezcabezas. La difusión de los

libros y el establecimiento de academias de artefomentó el uso de reglas técnicas y fórmulasuniversales lo cual se convirtió en la enseñanzaortodoxa del arte por siglos. Aunque el artistaprofesional eventualmente pueda reaccionarcontra esta regla primero las aprende. Muchasacademias entre los siglos XVI y finales del sigloXIX sugirieron una visión del artista como unapersona especial dotada del don de percibirpatrones eternos. 49

A través de normas céfalométricasesqueléticas y dentales los ortodoncistas hancontado con los estándares de perfiles facialescomo metas de tratamiento. Los estándares esté-ticos faciales han sido derivados del campo delarte, el juicio del público general y odontólo-gos, perfiles ortognaticos, modelos de moda,estrella de cine y las bellezas de concurso.47

Para mejorar una estética facial losortodoncistas deben ser conscientes de que eslo que el público considera como perfil ideal.Olds en 1992 sugiere que los estándares de belleza facial provenientes del arte clásico y moderno han permanecido igual desde elpasado y durante muchos años, y que aquellos

Fig.54: Dibujo de las proporciones,

Leonardo Da Vinci.

34


ideales todavía representan los conceptoscorrientes de belleza. Por el contrario otrosestudios han encontrado que esos iconos debelleza no representan más hoy día, una caraatractiva. 47

Las proporciones doradas pueden serusadas para los análisis de armonía estructural ybalance, además de poder ser aplicados para el tra-tamiento de las relaciones entre dientes, hueso ytejido blando dentro de las especialidades deodontología, maxilofacial y cirugía plástica.

Relaciones dentarias.

El ancho de los centrales inferioresesta en proporción dorada con el ancho de losdos centrales superiores, los cuales comienzanuna serie de unidades armónicas en la oclusión.

El ancho entre los dos laterales supe-riores están relacionados con los centrales superiores.

El ancho entre las superficies bucalesde los primeros premolares superiores estándorados con el ancho entre incisivos lateralesen un arco normal. Esto puede ser perdidogeneralmente en pacientes con maloclusiones.

El ancho de los cuatro incisivos infe-riores está en proporción dorada con respectodel ancho intercanino superior medido estedesde las cúspides. Y el ancho entre las superfi-cies mesiales de los molares superiores estaránen proporción dorada con el ancho intercaninosuperior, lo cual ayuda a la valoración de laforma de arco. Finalmente la distancia entre distal de los caninos está proporcional a la distancia entre los primeros molares inferio-res.(Fig.55-56)53

Relación entre los tejidos blandos.

En un rostro armónico existen variospuntos que vamos a tomar en cuenta y queguardarán la proporción. Estos, en sentido fron-tal son entonces el ancho de la boca, el anchode las alas de la nariz, los cantos laterales de los ojos, y el ancho de la cabeza a nivel de las cejas quienes guardarán una proporción doradaentre ellos.

En sentido frontal la cara, observare-mos como aparentemente la conexión está en lasonrisa, de donde el ancho intercanino estará almismo ancho que el ala de la nariz.

Tomando desde o cerca del nacimien-to del cabello (Trichion TR) hasta la parte

Fig. 55: Progresión dorada desde los incisivos centrales inferiores

Fig. 56: Progresión dorada desde los cuatro superiores, y desde distal de los caninos ineriores

35


inferior del mentón (ME) como unidad, y la altu-ra desde la línea bipupilar (BP) hasta mentón,estará en proporción dorada con respecto a ellasi la cara está bien proporcionada. Inversamentela distancia desde el mentón hasta el ala de lanariz (AL) guarda proporción aúrea con respec-to al la distancia desde la nariz hasta trichion.

De la línea bipupilar hacia abajo, laproporción dorada la podemos ver desde lanariz hasta el mentón e inversamente, desde el mentón a la boca guarda la proporción 1.0respecto a la distancia desde la boca a los ojosde 1.618.

Esto demuestra que en un rostro armó-nico definitivamente hay tres áreas cercanas a laigualdad que son desde la frente a los ojos, delos ojos a la boca y de la nariz al mentón.

De perfil también podemos localizar

las proporciones doradas, tomando algunasreferencias anatómicas para relacionar unasáreas con respecto a otras, que serían comolímite posterior de la cara la base del lóbulo dela oreja (Tragus) y hasta la nariz forma tres rectángulos dorados con las referencias prece-dentes, trichion ojos, ojos-boca, nariz- mentón.

En el plano horizontal; nariz-Tragussigue una sección dorada relacionada con elángulo distal del ojo. De igual forma tomando lavertical ojo- boca como la sección mayor (1,6)desde el ojo hasta el ala de la nariz es la secciónmenor (1.0).

La altura facial queda demostrada conla relación ojo- nariz mentón que guarda rela-ción 1.618, mientras que para determinar laaltura dental y la proporción labial se midedesde el ala de la nariz unión labial men-tón.(Fig.57) 53

Fig. 57: Relación entre los tejidosplanos

Fig. 58: Análisis dorado lateral

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Manual de Periodoncia y Ortodoncia. Autor Ortodoncista Carlos Julio Lemoine.

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