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VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:

Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe

Dueño del Procedimiento:


CODIGO: OS ML 04 Página 1 de 47

MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA

FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014


HISTORIA CLINICA MAGNETICA DE HOSPITALIZACION

VERSIÓN 1

NOMBRE CARGO FIRMA

ELABORÓ

Adriana Buitrago Auxiliar en Salud

REVISÓ

Yenny Sanchez Enfermera

APROBÓ

Oscar Sánchez Muñoz Gerente

VERSIÓN: 1









TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO .................................................................................................. 3

2. ALCANCE .................................................................................................... 3

3. DEFINICION .............................................................................................. 3

4. DESARROLLO ............................................................................................. 3

4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS ........... 3

4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD ......................................... 3

4.2. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION .............. 7

4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION ..... 8

5. HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION MEDICINA GENERAL ................ 9

Esta historia se diligencia cuando el paciente ingresa al servicio y es valorado por primera vez por el profesional de la salud (medico) .................................................... 9

Revisión por sistema .......................................................................................... 12

6. HOSPITALIZACION EVOLUCIONES MEDICINA GENERAL ....................... 16

7. NOTAS DE ENFERMERIA HOSPITALIZACION .......................................... 23

8. ATENCION DEL PARTO MEDICINA GENERAL .......................................... 32

Este tipo de historia se diligencia para registrar la atención del parto. ......................... 32

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1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos para el manejo de la historia clínica en medio magnético, en Hospitalización de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina.

2. ALCANCE

Este procedimiento aplica para el manejo de Historias Clínicas en medio magnético para el área de hospitalización de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina

3. DEFINICION

Historia Clínica: para efectos archivísticos, de acuerdo con la Resolución 1995 de 1999 se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atención de un paciente, el cual también tiene carácter de reservado.

4. DESARROLLO

4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS

4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD

1. Recepción hoja de vida del profesional, con todos los documentos anexos.

2. Creación de la persona como tercero en el módulo de tesorería.

3. Creación del código único para cada profesional de la salud según la especialidad,

en el módulo citas.

Medicina general

Odontología

Bacteriología

Enfermería

Auxiliar de enfermería

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Radiología

En el cual se asigna y configura código único para profesional, nombre completo, registro médico, cargo profesional, tipos de Historia clínica según la especialidad de acuerdo a las historias asociadas el profesional podrá ingresar a urgencias, consulta externa u hospitalización), firma del profesional, estado del profesional.

1. Configuración del profesional para cada lugar en el cual prestara el servicio, en el

módulo de citas.

Tipos de historia

Código único para profesional

Nombre y apellido del profesional

Registro medico Cargo profesional

Firma del profesional

Usuario Estado del profesional

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2. Creación y asignación de usuario para ingreso a Historia clínica en el módulo

administrador.

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3. Prueba en el sistema por parte del administrador del sistema alnuevo usuario, con

el fin de verificar que este se creo correctamente. Aquí se valida el usuario,

contraseña, lugar en el cual se va a prestar el servicio y via de ingreso. Este

proceso se realiza en el modulo de historia clinica de medicina general y

odontologia.

Usuario Estado

del profesion

al Lugar

Vía ingreso

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4.2. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION

1. Apertura de la admision del paciente en el modulo de facturacion, por parte de la

auxiliar de enfermeria.

Este proceso crea al paciente en el modulo de historia clinica, para que el profesional de la salud pueda ingresar a los tipos de historia, seleccionar la que aplica según el servicio solicitado y hacer el registro correspondiente.

2. El profesional de la salud ingresa al modulo de Historia clinica con la informacion

de usuario y contraseña asignado por el administrador del sistema.

3. Luego de ingresar puede visualizar todos los pacientes con admision en el servicio

de urgencias.

Alli encontrara todos los pacientes con admision en hospitalizacion, y cada uno con el estado actual de su atencion.

Verde: paciente atendido con orden de salida

Nombre del profesional

Pacientes con admisión en

Hospitalización

Rango de fecha para filtrar.

Nombre del paciente

Pabellón

Sección

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Naranja: paciente atendido con historia clinica cerrada definitivamente y

atencion facturada (despues de cerrada la historia no se pueden hacer

modificaciones)

Azul: paciente en el servicio y con admision activa.

4. Selecciona el paciente que va a atender, dando doble clic sobre el nombre

de este.

5. Selecciona el tipo de historia que desea diligenciar.

Alli encontrara las que aplican según el sexo y edad del paciente. Asi como los tipos de historia asociados en la creacion del profesional.

4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION

El modulo de historia clinica de medicina general ofrece los siguientes tipos de historia con sus respectivas secciones según sea el caso..

COD HISTORIA

DESCRIPCION TIPO DE

HISTORIA

COD SECCION

DESCRIPCION SECCION

31 Hospitalización

Ingreso

9 DATOS ACUDIENTE O PERSONA RESPONSABLE

1 MOTIVO CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

3 ANTECEDENTES PERSONALES

2 REVISION POR SISTEMAS

5 EXAMEN FISICO

6 DIAGNOSTICO

7 ANALISIS Y PLAN DE MANEJO HOSPITALIZACION

15 RESULTADOS APOYO DIAGNOSTICO

14 NOTAS ACLARATORIAS

113 ENCUESTAS AIEPI HASTA 5 AÑOS

114 ENCUESTAS AIEPI HASTA 2 MESES

33 Hospitalización

Evoluciones

35 EVOLUCIONES HOSPITALIZACION

39 ORDEN DE SALIDA

7 PLAN DE SALIDA

14 NOTAS ACLARATORIAS

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35 Notas

Enfermería Hospitalización

36 NOTAS DE ENFERMERIA HOSPITALIZACION

44 CONTROL DE LIQUIDOS

43 HOJA NEUROLOGICA

45 REGISTROS DE MEDICAMENTOS

100 CONTROL DE OXIGENO

102 MICRONEBULIZACIONES

37 ESQUEMA DE VACUNACION

37 Atención del

Parto

1 MOTIVO CONSULTA

4 ANTECEDENTES FAMILIARES

3 ANTECEDENTES PERSONALES

5 EXAMEN FISICO

17 IDENTIFICACION FACTORES DE RIESGO

2 IDENTIFICACION DE RIESGOS

6 DIAGNOSTICOS

7 PLAN ESTUD., TRATAM. Y EVOLUCION

16 PUERPERIO INMEDIATO (2 PRIMERAS HORAS)

15 PUERPERIO MEDIATO (2 A 48 HORAS POSPARTO)

39 PLAN DE SALIDA

101 PARTOGRAMA

38 Recién Nacido

9 INFORMACION DE LA MADRE

18 EXAMEN DEL RECIEN NACIDO

4 ADAPTACION NEONATAL INMEDIATA

5 EXAMEN FISICO PRIMERAS 4 HORAS

17 DIAGNOSTICO RECIEN NACIDO

6 DIAGNOSTICO

2 SANO

16 PENDIENTE PARA LLENAR

39 RESULTADO

5. HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION MEDICINA GENERAL

Esta historia se diligencia cuando el paciente ingresa al servicio y es valorado por primera vez por el profesional de la salud (medico)

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Datos responsables

Secciones de la historia

Tipo de historia

Datos del paciente

Consulta resultados de laboratorio

Consultar historia clínica anterior

Digite aquí los datos del responsable del menor (padre, madre, hermano)

mayor de edad

Digite aquí los datos del acompañante del menor que debe ser

un adulto responsable

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Motivo consulta / enfermedad actual

Antecedentes personales y ginecobstetricos

Escriba el motivo por el cual consulta el paciente

Enfermedades o patologías que presenta el paciente en el momento de la atención

Registre el estado de ingreso del paciente al servicio.

Registre aquí la información que le suministre el paciente con relación a los antecedentes personales y ginecobstetricos.

Si estima conveniente agregar otro antecedente, informarlo al administrador del sistema para que se

realicen los ajustes respectivos.

Histórico de observaciones realizadas al paciente en

atenciones anteriores.

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Revisión por sistema

Examen físico

Escriba la observación correspondiente por cada ítem que estime conveniente, relacionados con órganos de los sentidos, sistemas del cuerpo humano y otros.

Registre aquí datos del examen físico del paciente (peso, talla, FC, FR, Glasgow, temperatura, etc.) los

cuales son importantes en el manejo del paciente y su plan de tratamiento.

Registre aquí datos del examen físico una vez halla examinado el paciente, los cuales serán

importantes en el manejo del paciente y su plan de tratamiento.

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iagnostico Una vez el profesional termina de revisar el paciente, estudiar la sintomatología y analizar los antecedentes procede a diagnosticar el paciente.

Registre aquí el Diagnostico del paciente. F1 para buscar por nombre si no conoce el código CIE10

Registre aquí el tipo de Diagnostico. 1 Impresión diagnostica 2 Confirmado nuevo

3 Confirmado repetido

Seleccione la causa externa de la atención. Medicina general = 13 enfermedad general Acc. Laboral =01 accidente laboral Acc transito = 02 accidente transito

Seleccione la finalidad de la atención. Medicina general = 10 no aplica

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Análisis y plan de manejo hospitalización

Registre aquí el plan de manejo a seguir con el paciente dentro del servicio; describa los medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas, dieta ordenadas.

Seleccione prescripción de medicamentos para generar formulas

Seleccione orden procedimiento Diagnostico para generar ordenes de ecografías, laboratorio, radiografías y otros.

Registre aquí las observaciones hechas al familiar o acompañante del paciente.

Aquí puede generar remisiones, incapacidades.

El sistema no permite generar órdenes si las secciones

anteriores de esta historia no se encuentran diligenciadas.

Al guardar las fórmulas de medicamentos y procedimientos para

administrar y procesar en el

servicio de hospitalización, el programa le pregunta si desea

generar orden de servicios, seleccione la opción SI.

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Resultados apoyo diagnostico Encuesta AIEPI hasta 5 años Si el paciente es menor de 5 años debe diligenciar la encuesta AIEPI.

Registre aquí los resultados de laboratorio, estudios de radiología, ecografías y otros

que le aporte el paciente en el momento de la atención.

Aquí encontrara todos los laboratorios ordenados y procesados al paciente.

Naranja: laboratorio con

resultado aprobado

Lila: laboratorio sin resultado

Verifique las condiciones de salud del niño e indague al

acompañante sobre las enfermedades padecidas por el

menor

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Guardar historia definitivamente

6. HOSPITALIZACION EVOLUCIONES MEDICINA GENERAL

Cuando el paciente se encuentra en observacion debe hacer el registro de las respectivas evoluciones

En esta opción podrá guardar e imprimir su historia clínica definitivamente. Una vez guardada no se podrán hacer cambios.

Debe guardar la historia de ingreso para que el programa le permita

registrar evoluciones de hospitalización.

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Evolucion hospitalizacion


Tipo de historia



Datos del paciente

Diagnostico

Fecha y hora de la evolución medica

Cada vez que realice una evolución debe diligenciar todos los signos vitales de paciente.

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De acuerdo a la evolución y sintomatología del paciente diligencie los campos subjetivo, objetivo y

análisis.

Campos de obligatorio

diligenciamiento.

Registre aquí el resultado de los laboratorios ordenados y procesados dentro en la urgencia actual.

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Después de diligenciar los campos subjetivo, objetivo y análisis; diligencie el campo plan de tratamiento en el cual debe indicar

medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas y otros ordenados al paciente para suministrarlos o procesarlos en el servicio.

Luego de diligenciar el campo plan de tratamiento de clic en evoluciones y luego en guardar o guardar imprimir.

Cuando guarde la evolución el programa le indicara que ya puede realizar órdenes de

laboratorios, medicamentos y otros.

El sistema le preguntara ¿desea generar orden de

servicio? Seleccione la opción SI

Después de listar los medicamentos o procedimientos a ordenar de clic en archivo y luego en

guardar

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Orden de salida Diligencie así la orden de salida de pacientes con enfermedad general:

Fecha y hora de salida del paciente del servicio de hospitalización.

Profesional que da orden de salida al paciente

Diagnóstico de egreso del paciente.

Estado de salida, si selecciona “Muerto” escriba el No. De certificado de defunción.

Si el estado de salida es “Muerto” escriba el No. De certificado de defunción.

Si el paciente fue remitido diligencie esta sección.

Para guardar la orden de salida de clic en archivo y luego en guardar imprimir.

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Para el caso de las maternas cuando Usted genere la orden de salida debe seleccionar la opción SI en recién nacido y, registrar los datos del menor hijo de la paciente.


Profesional que da la orden de salida.

Numero de hijo de la paciente

Fecha y hora de nacimiento del recién nacido

Edad gestacional en semanas.

Indique si la madre asistió a controles prenatales.

Indique peso y sexo del RN.

Digite el diagnóstico del RN Z370

Digite el diagnóstico del RN si falleció. Fecha y hora

de muerte.

Clic para adicionar los datos que diligencio de este RN.




De clic en archivo y luego guardar imprimir.

VERSIÓN: 1









Plan de salida

Registre aquí el plan de manejo que debe seguir el paciente al salir del servicio; describa medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas, dieta ordenadas.







Registre el estado del paciente a su salida.

Si la fórmula de medicamentos y procedimientos es para que el

paciente reclame y facture por

consulta externa posterior a la

salida de hospitalización, seleccione la opción NO.

VERSIÓN: 1










7. NOTAS DE ENFERMERIA HOSPITALIZACION


Tipo de historia

Datos del paciente




VERSIÓN: 1









Notas de enfermeria hospitalizacion

Diligencie los datos del examen físico en cada nota que Usted registre.

Histórico de notas de enfermería de la atención actual

Histórico de evoluciones medicas de la atención actual

VERSIÓN: 1









En este espacio registre su nota de enfermería.

Después de registrar su nota de enfermería de clic en notas y después en guardar.

Después de guardar la nota de enfermería puede elaborar órdenes de insumos. Al

guardar la orden el programa le preguntara que si desea generar orden de servicio,

seleccione la opción SI

VERSIÓN: 1









Control de líquidos Para hacer las mezclas de medicamentos a suministrar el profesional de la salud (medico) debe solicitarlos primero, de lo contrario no encontrara medicamentos y/o líquidos para crear las mezclas.

Gestación actual

Realice este proceso para crear mezcla. Luego de clic en guardar.

Si desea suspender, quitar o ver la composición de una mezcla de clic

sobre la opción que requiere.

VERSIÓN: 1









Aquí encontrara todas las mezclas creadas. Por cada mezcla el sistema le creara una nueva columna.

Registre los líquidos suministrados en cada hora.

Aquí encontrara el balance de líquidos suministrados y

eliminados.

Registre los líquidos eliminados por el paciente

en cada hora.

Aquí encontrara el balance de líquidos suministrados y

eliminados.

Clic en control de líquidos para guardar los cambios.

VERSIÓN: 1









Hoja neurológica

Registro de medicamentos

Examen físico

La información de acuerdo a cada ítem.

Clic hoja neurológica para guardar los cambios.

De clic en buscar para que le muestre los

medicamentos ordenados por el médico para

suministrar al paciente.

Medicamentos ordenados para suministrar al paciente.

VERSIÓN: 1









Control de oxigeno

1. De clic en el horario que suministro el medicamento al paciente.

2. De clic en la zona gris para que le guarde la dosis suministrada.

Registre la información de acuerdo a cada ítem solicitado.

Clic en archivo para guardar los cambios.

Clic registro medicamentos para guardar los cambios.

VERSIÓN: 1









Micro nebulizaciones

1. Seleccione el medicamento para nebulizaciones ordenado por el medico.

3. Registre la observación correspondiente a esta nebulización.

2. Seleccione fecha y hora del procedimiento.

4. De clic en adicionar para que registre el procedimiento.

Histórico de procedimientos realizados.

Clic en archivo para guardar los cambios.

VERSIÓN: 1









Esquema de vacunación

De clic en la casilla correspondiente a vacuna/dosis del biológico a suministrar y digite la fecha de la aplicación. Registre una observación si lo estima conveniente, la nota de enfermería se debe

realizar en la sección nota enfermería

hospitalización.

VERSIÓN: 1









8. ATENCION DEL PARTO MEDICINA GENERAL

Este tipo de historia se diligencia para registrar la atención del parto.


Tipo de historia

Datos del paciente



VERSIÓN: 1









Motivo consulta

Antecedentes familiares y personales

Escriba el motivo por el cual consulta el paciente

Enfermedades o patologías que presenta el paciente en el momento de la atención

Registre el estado de ingreso del paciente al servicio.

Registre aquí la información que le suministre el paciente con relación a los antecedentes personales

y ginecobstetricos.

Si estima conveniente agregar otro antecedente, informarlo al administrador del sistema para que se

realicen los ajustes respectivos.

Histórico de observaciones realizadas al paciente en

atenciones anteriores.

VERSIÓN: 1









Examen físico

Identificación del riesgo y factores de riesgo

Registre aquí datos del examen físico del paciente (peso, talla, FC, FR, Glasgow, temperatura, etc.) los

cuales son importantes en el manejo del paciente y su plan de tratamiento.

Registre aquí datos del examen físico una vez halla examinado el paciente, los cuales serán

importantes en el manejo del paciente y su plan de tratamiento.

Registre aquí la información que le suministre el paciente de acuerdo a cada ítem.

VERSIÓN: 1









Diagnostico

Registre aquí el Diagnostico del paciente. O800 parto único espontaneo

O839 parto único asistido

Registre aquí el tipo de Diagnostico. 2 Confirmado nuevo

Seleccione la causa externa de la atención. No aplica = 15no aplica


VERSIÓN: 1









Plan de estudio, tratamiento y evolución

Registre aquí el plan de estudio, tratamiento y evolución del paciente; describa medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas, dieta ordenadas, procedimientos realizados. Registre el proceso de trabajo de parto y atención del parto de la paciente. Sea lo más específico posible.







El sistema le preguntara ¿desea

generar orden de

servicio? Seleccione la opción SI

Después de listar los medicamentos o procedimientos a ordenar de clic en archivo y luego en

guardar

VERSIÓN: 1









Puerperio inmediato (2 primeras horas) y puerperio mediato (2 a 48 horas)

Plan de salida Esta sección no se diligencia ya que la paciente seguirá en la institución después de la atención del parto, y se trasladara al servicio de hospitalización. En la historia de hospitalización Usted debe generar el plan de salida para la materna.

Registre aquí la información del puerperio de la paciente de acuerdo a cada ítem.

Es obligatorio registrar los datos solicitados en cada una de estas secciones.

VERSIÓN: 1









Partograma

Los datos del partograma se deben empezar a diligenciar desde la primer columna, si no lo hace así no podrá visualizar el partograma.

Cada vez que ingrese datos en el partograma de clic en archivo y luego en guardar y ver. Esto le permitirá visualizar la gráfica del partograma.

VERSIÓN: 1









Graficas del partograma

VERSIÓN: 1











VERSIÓN: 1









RECIEN NACIDO MEDICINA GENERAL Este tipo de historia se diligencia cuando el recién nacido se encuentra en sala de partos.


Tipo de historia

Datos del paciente



VERSIÓN: 1









Información de la madre

Diligencie los datos de la madre.

VERSIÓN: 1









Examen del recién nacido

Adaptación neonatal inmediata

Diligencie todos los datos de acuerdo a cada ítem. Son importantes para la

apertura de historia clínica del paciente.

Diligencie todos los datos de acuerdo a cada ítem. Son importantes para la

apertura de historia clínica del paciente.

VERSIÓN: 1









Examen físico primeras 4 horas Registre los datos del examen físico del recién, tenga en cuenta que son importantes para el estudio del crecimiento y desarrollo del menor. Diagnostico recién nacido

Registre la información solicitada en cada ítem.

De acuerdo a cada ítem registre la información después de valorar al

paciente en sala de partos.

De acuerdo a cada ítem registre la información solicitada.

VERSIÓN: 1









Actividades promoción y prevención Diagnostico Una vez el profesional termina de revisar el paciente, estudiar la sintomatología y analizar los antecedentes procede a diagnosticar el paciente.

Registre las vacunas aplicadas al menor, si le brindo educación a la

madre y otras actividades de promoción y prevención.

Registre el diagnostico Z370 nacido vivo.

Registre aquí el tipo de Diagnostico. 2 Confirmado nuevo

Seleccione la causa externa de la atención. Medicina general = 13 enfermedad general


VERSIÓN: 1









Orden de salida


Profesional que da orden de salida al paciente

Diagnóstico de egreso del paciente.




Para guardar la orden de salida de clic en archivo y luego en guardar imprimir.

VERSIÓN: 1










Después de diligenciar la historia del Recién nacido, debe diligenciar la historia de Ingreso hospitalización y evoluciones hospitalización ya que al menor se le creara una admisión en hospitalización para hacer el registro del tiempo que el menor se encuentre en el servicio.


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