MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA

VERSIÓN: 1

VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:

Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe

Dueño del Procedimiento:


CODIGO: OS ML 02 Página 1 de 83

MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA

FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014


HISTORIA CLINICA MAGNETICA DE CONSULTA EXTERNA

VERSIÓN 1

NOMBRE CARGO FIRMA

ELABORÓ

Adriana Buitrago Auxiliar en Salud

REVISÓ

Yenny Sanchez Enfermera

APROBÓ

Oscar Sánchez Muñoz Gerente

VERSIÓN: 1









TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO .................................................................................................... 3

2. ALCANCE ...................................................................................................... 3

3. DEFINICION ................................................................................................. 3

4. DESARROLLO ............................................................................................... 3

4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS ....................... 3

4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD................................................. 3

4.2. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA ...................... 7

4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA .............. 8

5. HISTORIA CLINICA GENERAL........................................................................ 11

6. EVOLUCION HISTORIA CLINICA .................................................................... 18

7. HISTORIA CLINICA DETECCION TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL EMBARAZO 22

8. HISTORIA CLINICA ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO MENOR DE 10 AÑOS .......................................................................................................... 31

9. HISTORIA CLINICA DE HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS ....... 39

10. HISTORIA CLINICA ALTERACIONES DEL DESARROLLO JOVEN ........................ 46

11. HISTORIA CLINICA ALTERACIONES DEL ADULTO MAYOR ............................... 56

12. HISTORIA CLINICA DE ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR ......................... 64

13. HISTORIA CLINICA DE CITOLOGIA ............................................................... 70

14. HISTORIA CLINICA DE VACUNACION NIÑOS Y ADULTOS ................................ 74

15. HISTORIA CLINICA DE AGUDEZA VISUAL ...................................................... 77

VERSIÓN: 1









1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos para el manejo de la historia clínica en medio magnético, en consulta externa de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina.

2. ALCANCE

Este procedimiento aplica para el manejo de Historias Clínicas en medio magnético para el área de consulta externa de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina

3. DEFINICION

Historia Clínica: para efectos archivísticos, de acuerdo con la Resolución 1995 de 1999 se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atención de un paciente, el cual también tiene carácter de reservado.

4. DESARROLLO

4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS

4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD

1. Recepción hoja de vida del profesional, con todos los documentos anexos.

2. Creación de la persona como tercero en el módulo de tesorería.

3. Creación del código único para cada profesional de la salud según la especialidad,

en el módulo citas.

Medicina general

Odontología

Bacteriología

Enfermería

Auxiliar de enfermería

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Radiología

En el cual se asigna y configura código único para profesional, nombre completo, registro médico, cargo profesional, tipos de Historia clínica según la especialidad de acuerdo a las historias asociadas el profesional podrá ingresar a urgencias, consulta externa u hospitalización), firma del profesional, estado del profesional.

1. Configuración del profesional para cada lugar en el cual prestara el servicio, en el

módulo de citas.

Tipos de historia

Código único para profesional

Nombre y apellido del profesional

Registro medico Cargo profesional

Firma del profesional

Usuario Estado del profesional

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2. Creación y asignación de usuario para ingreso a Historia clínica en el módulo

administrador.

VERSIÓN: 1









3. Prueba en el sistema por parte del administrador del sistema alnuevo usuario, con

el fin de verificar que este se creo correctamente. Aquí se valida el usuario,

contraseña, lugar en el cual se va a prestar el servicio y via de ingreso. Este

proceso se realiza en el modulo de historia clinica de medicina general y

odontologia.

Usuario Estado

del profesion

al Lugar

Vía ingreso

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4.2. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

1. Asignacion de consultorio virtual al profesional en el modulo de citas por parte del

personal de caja.

2. Asignacion de cita a cada paciente que solicita el servicio de medicina general por

consulta externa. En el cual se canaliza el paciente al servicio que requiere por

parte del personal de caja.

3. Facturacion del servicio solicitado y/o asignado al paciente por parte del personal

de caja.

Este proceso crea al paciente en el modulo de historia clinica, para que el profesional de la salud pueda ingresar a los tipos de historia, seleccionar la que aplica según el servicio solicitado y hacer el registro correspondiente.

4. El profesional de la salud ingresa al modulo de Historia clinica con la informacion

de usuario y contraseña asignado por el administrador del sistema.

5. Luego de ingresar puede visualizar la agenda del dia. Encontrara unicamente los

pacientes asignados a este profesional.

Agenda del dia

Nombre del profesional

Servicio o programa solicitado

Nombre del paciente

VERSIÓN: 1









Alli encontrara todos los pacientes asignados, y cada uno con el estado actual de su atencion.

Blanco: cita asignada no facturada

Verde: cita asignada facturada

Lila: cita asignada facturada y que el profesional no ha cerrado la historia

definitivamente.

Naranja: paciente atendido con historia clinica cerrada definitivamente

(despues de cerrada la historia no se pueden hacer modificaciones)

6. Selecciona el paciente que va a atender, dando doble clic sobre el nombre de este.

7. Selecciona el tipo de historia que debe diligenciar según el programa al cual asiste

el paciente.

Alli encontrara las que aplican según el sexo y edad del paciente. Asi como los tipos de historia asociados en la creacion del profesional.

4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA

El modulo de historia clinica de medicina general ofrece los siguientes tipos de historia con sus respectivas secciones según sea el caso.

COD HISTORIA

DESCRIPCION TIPO DE

HISTORIA

COD SECCION

DESCRIPCION SECCION

1 Historia Clínica

General

9 DATOS RESPONSABLE

1 MOTIVO DE CONSULTA / ENFERMEAD ACTUAL

2 REVISION POR SISTEMAS

3 ANTECEDENTES PERSONALES

4 ANTECEDENTES FAMILIARES

5 EXAMEN FISICO

17 RESULTADO AYUDAS DIAGNOSTICAS

6 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

7 PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO

14 NOTAS ACLARATORIAS

VERSIÓN: 1









4

Detección Temprana

Alteraciones del Embarazo

1 MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL


16 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS - OBSTRETICOS


2 GESTACION ACTUAL

5 EXAMEN FISICO

15 LABORATORIOS

40 OBSTETRICIA

6 DIAGNOSTICO

17 PLAN DE MANEJO

7 TRATAMIENTO

112 CALIFICACION DEL RIESGO MATERNO PERINATAL BIOPSICOSOCIAL

7 Atención

Planificación Familiar

1 MOTIVO DE CONSULTA



2 ANTECEDENTES ANTICONCEPCION Y SEXUALES

5 EXAMEN FISICO

6 DIAGNOSTICO

17 PLAN DE TRABAJO

7 TRATAMIENTO

37 VACUNAS


11 Alteraciones del

Adulto Mayor




5 EXAMEN FISICO

15 RESULTADOS LABORATORIOS

2 LABORATORIOS ORDENADOS

6 DIAGNOSTICO

7 PLAN DE INTERVENCION

17 OTROS

12 Alteraciones del

Desarrollo Joven

9 DATOS RESPONSABLE



15 SITUACION PERSONAL


5 EXAMEN FISICO

6 DIAGNOSTICO


7 TRATAMIENTO

VERSIÓN: 1









2 LABORATORIOS

14 HC

Hipertensión Arterial




16 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

5 EXAMEN FISICO

15 EXAMENES DE LABORATORIO

6 DIAGNOSTICO

7 PLAN ESTUDIO Y TRATAMIENTO

17

Alteraciones del Crecimiento y

Desarrollo Menor de 10

Años

9 DATOS RESPONSABLE

1 MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL


16 ANTECEDENTES OBSTRETICOS

3 ANTECEDENTES DEL NACIMIENTO

2 ANTECEDENTES ALIMENTARIOS

15 ANTECEDENTES PATOLOGICOS

37 ESQUEMA DE VACUNACION

17 FACTORES DE RIESGO

5 EXAMEN FISICO

6 DIAGNOSTICO


18 ESCALA ABREVIADA

113 ENCUESTAS AIEPI HASTA 5 AÑOS

114 ENCUESTAS AIEPI HASTA 2 MESES

117 ENCUESTA ALTERACIONES CRECIMIENTO Y DESARROLLO


20 HC Diabetes




16 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

5 EXAMEN FISICO

15 EXAMENES DE LABORATORIO

6 DIAGNOSTICO

7 PLAN ESTUDIO Y TRATAMIENTO

36 Citologías

9 DATOS RESPONSABLE

3 ANTECEDENTES

16 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS - OBSTRETICOS

17 FACTORES DE RIESGO

4 TOMA DE CITOLOGIA

2 DATOS DE LA MUESTRA

VERSIÓN: 1










50 Evolución

Historia Clínica

15 LABORATORIOS

6 DIAGNOSTICOS

7 PLAN DE TRATAMIENTO

63 Vacunación

9 DATOS RESPONSABLE

37 ESQUEMA DE VACUNACION

6 DIAGNOSTICO

65 Historia de

Agudeza Visual

9 DATOS RESPONSABLE

1 MOTIVO DE CONSULTA / ENFERMEAD ACTUAL



5 EXAMEN FISICO

6 DIAGNOSTICO

7 PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO


5. HISTORIA CLINICA GENERAL

Esta historia se diligencia cuando el paciente consulta por una enfermedad general.

Secciones de la historia

Tipo de historia

Datos del paciente

Consulta resultados de laboratorio

Consultar historia clínica anterior

VERSIÓN: 1









Motivo consulta / enfermedad actual

Revisión por sistema

Escriba el motivo por el cual consulta el paciente

Enfermedades o patologías que presenta el paciente en el momento de la atención

Escriba la observación correspondiente por cada ítem que estime conveniente, relacionados con órganos de los sentidos, sistemas del cuerpo humano y otros.

VERSIÓN: 1









Antecedentes personales y familiares

Examen físico

Registre aquí la información que le suministre el paciente con relación a los antecedentes familiares y personales.

Si estima conveniente agregar otro antecedente, informarlo al administrador del sistema para que se

realicen los ajustes respectivos.

Registre aquí datos del examen físico del paciente (peso, talla, FC, FR, Glasgow, temperatura, etc.) los

cuales son importantes en el manejo del paciente y su plan de tratamiento.

Registre aquí datos del examen físico una vez halla examinado el paciente, los cuales serán

importantes en el manejo del paciente y su plan de tratamiento.

VERSIÓN: 1









Resultados ayuda diagnostica

Registre aquí los resultados de laboratorio, estudios de radiología, ecografías y otros

que le aporte el paciente en el momento de la atención.

Aquí encontrara todos los laboratorios ordenados y procesados al paciente.

Naranja: laboratorio con

resultado aprobado

Lila: laboratorio sin resultado

VERSIÓN: 1









Diagnostico presuntivo Una vez el profesional termina de revisar el paciente, estudiar la sintomatología y analizar los antecedentes procede a diagnosticar el paciente.

Registre aquí el Diagnostico del paciente. F1 para buscar por nombre si no conoce el código CIE10

Registre aquí el tipo de Diagnostico. 1 Impresión diagnostica 2 Confirmado nuevo 3 Confirmado repetido

Seleccione la causa externa de la atención. Medicina general = 13 enfermedad general Acc. Laboral = 1 accidente laboral Acc transito = 2 accidente transito

Seleccione la finalidad de la atención. Medicina general = 10 no aplica

VERSIÓN: 1









Plan de manejo y tratamiento

Registre aquí el plan de manejo a seguir con el paciente; describa los medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas, dieta ordenadas.

Seleccione prescripción de medicamentos para generar formulas

Seleccione orden procedimiento Diagnostico Para generar ordenes de ecografías, laboratorio, radiografías, y otros.

Registre aquí las observaciones hechas al familiar o acompañante del paciente.

Aquí puede generar remisiones, incapacidades médicas o laborales, certificados médicos, y certificados de asistencia.

El sistema no permite generar

órdenes si las secciones

anteriores de esta historia no se

encuentran diligenciadas.

VERSIÓN: 1









Guardar historia definitivamente

En esta opción podrá guardar e imprimir su historia clínica definitivamente. Una vez guardada no se podrán hacer cambios.

VERSIÓN: 1









6. EVOLUCION HISTORIA CLINICA

Este tipo de historia se diligencia cuando el paciente ingresa a lectura de laboratorios, imágenes diagnosticas, electrocardiogramas y otros.


Tipo de historia



Datos del paciente

VERSIÓN: 1









Laboratorios

Registre aquí los resultados de laboratorio, estudios de radiología, ecografías y otros que

le aporte el paciente en el momento de la atención.

VERSIÓN: 1









Diagnostico Una vez el profesional termina de revisar el paciente, estudiar la sintomatología y analizar los antecedentes procede a diagnosticar el paciente.

Registre aquí el Diagnostico del paciente. F1 para buscar por nombre si no conoce el código CIE10

Registre aquí el tipo de Diagnostico. 2 Confirmado nuevo

3 Confirmado repetido

Seleccione la causa externa de la atención. Enfermedad general = 13enfermedad g

Seleccione la finalidad de la atención. Enfermedad general = 10 no aplica

VERSIÓN: 1









Plan de tratamiento

Registre aquí el plan de tratamiento a seguir con la paciente; describa los medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas, dieta ordenadas.


Seleccione orden procedimiento Diagnostico para generar ordenes de ecografías, laboratorio, radiografías, y otros.

Registre aquí las observaciones hechas al familiar o acompañante de la paciente.


El sistema no permite generar

órdenes si las secciones anteriores

de esta historia no se encuentran

diligenciadas.

VERSIÓN: 1









7. HISTORIA CLINICA DETECCION TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL EMBARAZO


Tipo de historia

Datos del paciente



VERSIÓN: 1










Gestación actual



Seleccione y registre aquí datos como edad gestacional, estado social y familiar de la gestante, datos generales del estado de salud de la madre de acuerdo a cada ítem.

VERSIÓN: 1









Examen físico

Antecedentes gineco obstétricos

Registre aquí datos del examen físico del paciente (peso, talla, FC, FR, Glasgow,

temperatura, etc.). El peso y talla debe registrarse en número

entero. (Ej. Talla =160 peso = 58).



Seleccione y registre aquí los datos solicitados de acuerdo a cada ítem.

Historial de las observaciones realizadas en atenciones anteriores.

VERSIÓN: 1









Antecedentes obstétricos

Digite la fecha de la última regla de la gestante, luego de clic en calcular FPP para que le muestre la fecha probable de parto.

Estos datos son los registrados en el examen físico, por ello es importante diligenciar todas las secciones.

Luego de clic en graficas maternas para que el programa las genere y guarde respectivamente. Si no se realiza esta acción el aplicativo no genera la información.

VERSIÓN: 1









Resultados ayuda diagnostica Consulta resultados de laboratorio

Registre aquí los resultados de laboratorio, ecografías y otros que le aporte la paciente en el momento de atención y de acuerdo al periodo de

gestación.




resultado aprobado


VERSIÓN: 1










Plan de manejo

Registre el Diagnostico del paciente. Z348 supervisión de otros embarazos normales Z349 supervisión del embarazo normal no especif. Z358 supervisión de otros embarazos de alto riesgo

Z359supervisión del embarazo de alto riesgo



Seleccione la causa externa de la atención. Programas PYP = 10no aplica

Seleccione la finalidad de la atención. Programas PYP = 06 alteraciones del embarazo

Seleccione y registre el plan de manejo a seguir con la paciente de acuerdo a cada ítem.

VERSIÓN: 1









Plan de tratamiento



Seleccione orden procedimiento Diagnostico para generar ordenes de ecografías, laboratorio, radiografías y otros.



El sistema no permite generar órdenes si las secciones

anteriores de esta historia no se encuentran diligenciadas.

Cuando Usted ordene un laboratorio (VIH, HB, Toxoplasma IGg, toxoplasma IGm) procedimientos (inserción o retiro DIU, inserción Jadelle, citología) que requiere firma de consentimiento informado por parte del paciente, el sistema lo genera

inmediatamente ordene el procedimiento.

Imprima el consentimiento informado aquí.

VERSIÓN: 1









Vacunas

Historial de vacunas, fechas y dosis aplicadas a la paciente

VERSIÓN: 1









Encuesta del riesgo materno perinatal biopsicosocial Esta encuesta se debe diligenciar con el fin de conocer el riesgo en el que se encuentra la gestante y su hijo, en el entorno social, económico y afectivo.



VERSIÓN: 1









8. HISTORIA CLINICA ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO MENOR DE 10 AÑOS

En este programa ingresan los pacientes desde el 1° mes de vida hasta los 9 años 11 meses y 28 dias

Datos responsables

Datos del paciente


Tipo de historia

Digite aquí los datos del responsable del menor (padre, madre, hermano)

mayor de edad

Digite aquí los datos del acompañante del menor que debe ser

un adulto responsable

VERSIÓN: 1










Antecedentes alimentarios



Indique la dieta suministrada de acuerdo a cada ítem y edad del paciente. Según la información suministrada por el acompañante, hacer recomendaciones nutricionales.

VERSIÓN: 1









Vacunas Factores de riesgo

Historial de vacunas, fechas y dosis aplicadas a la paciente.

Según la información solicitada en cada ítem, indague al acompañante sobre los riesgos sociales, económicos y ambientales a los que se puede ver expuesto el menor.

Diligencie la mayor cantidad de datos, con el fin de tener un mayor conocimiento sobre las condiciones de vida del menor y detectar un posible maltrato infantil.

VERSIÓN: 1









Estos datos son importantes para

generar las gráficas de crecimiento y desarrollo

Examen físico

Registre aquí datos del examen físico una vez halla examinado

el paciente, los cuales serán importantes en el manejo del

paciente y su plan de tratamiento.

Con la información registrada en signos vitales el sistema calcula:

Talla / edad 0-2 años IMC/edad

PC/edad 0-5 años Peso / talla 0-2 años Peso / edad 0-2 años

Luego de clic en calcular y después en graficar para que el sistema genere y le permita visualizar las gráficas o

escalas de desarrollo.




VERSIÓN: 1









Diagnostico

Registre aquí el Diagnostico del paciente. Z001 control de rutina del niño.



Seleccione la causa externa de la atención. Programas PYP = 15 no aplica

Seleccione la finalidad de la atención. CCYD = 04 detección alteraciones de creci…

VERSIÓN: 1









Plan de tratamiento



Seleccione orden procedimiento Diagnostico para generar ordenes de ecografías, laboratorio, radiografías, y otros.



El sistema no permite generar órdenes si las secciones anteriores de esta historia no se encuentran

diligenciadas.

VERSIÓN: 1









Encuesta AIEPI hasta 5 años Escala abreviada

Verifique las condiciones de salud del niño e indague al

acompañante sobre las enfermedades padecidas por el

menor

Verifique el desarrollo físico, psicológico, motor e intelectual del menor según la edad del paciente,

realice las observaciones que estime pertinentes.

VERSIÓN: 1









Encuesta alteraciones de crecimiento y desarrollo Así como en la encuesta anterior se debe verificar el desarrollo del menor en todos los aspectos del crecimiento.

VERSIÓN: 1









9. HISTORIA CLINICA DE HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS


Tipo de historia

Datos del paciente



VERSIÓN: 1
















VERSIÓN: 1









Examen físico





VERSIÓN: 1









Exámenes de laboratorio Consulta resultados de laboratorio

Registre aquí los resultados de laboratorio, estudios de radiología, ecografías y otros que le aporte el paciente

en el momento de la atención.




resultado aprobado


VERSIÓN: 1










Registre aquí el Diagnostico del paciente. I10X hipertensión esencial (primaria) E114 Diabetes Mellitus

Registre aquí el tipo de Diagnostico. 2 Confirmado nuevo 3 Confirmado repetido

Seleccione la causa externa de la atención. Programas PYP = 15 no aplica

Seleccione la finalidad de la atención. Hipertensión = 10 no aplica Diabetes = 10 no aplica

VERSIÓN: 1









Plan de estudio y tratamiento

Registre aquí el plan de manejo a seguir con el paciente; describa los medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas, dieta ordenadas.


Seleccione orden procedimiento Diagnostico Para generar ordenes de ecografías, laboratorio, radiografías, y otros.



El sistema no permite generar órdenes si las

secciones anteriores de esta historia no se

encuentran diligenciadas.

Paraclínicos al ingreso al programa y anual:

Cuadro hemático Perfil lipídico Glicemia Creatinina Parcial de Orina E.K.G

Paraclínicos Trimestral

Glicemia basal HbAlc

VERSIÓN: 1











VERSIÓN: 1









10. HISTORIA CLINICA ALTERACIONES DEL DESARROLLO JOVEN

Este tipo de historia aplica para pacientes de 10, 12, 14, 16, 18 y hasta 29 años.


Tipo de historia

Datos del paciente



VERSIÓN: 1









Datos responsables



mayor de edad y responsable del menor.





VERSIÓN: 1









Antecedentes personales

Registre aquí la información que le suministre el paciente con relación a los antecedentes familiares.



Historial de observaciones en

atenciones anteriores.

VERSIÓN: 1









Situación personal Antecedentes familiares

Registre aquí la información que le suministre el paciente de

acuerdo a cada ítem.

Registre aquí la información que le suministre el paciente de

acuerdo a cada ítem.

Historial de observaciones en


VERSIÓN: 1









Estos datos son importantes para generar las rejillas o gráficas de

crecimiento y desarrollo.

Examen físico

Registre aquí datos del examen físico una vez halla examinado

el paciente, los cuales serán importantes en el manejo del

paciente y su plan de tratamiento.

Con la información registrada en signos vitales el sistema calcula:

Talla / edad 0-2 años IMC/edad

PC/edad 0-5 años Peso / talla 0-2 años Peso / edad 0-2 años

Luego de clic en calcular y después en graficar para que el sistema genere y

visualice las rejillas o gráficas de desarrollo.




VERSIÓN: 1










Plan de intervención

Registre el Diagnostico Z003 examen del estado de desarrollo del adolescente.



Seleccione la finalidad de la atención. Joven = 05 alteraciones del joven

Registre aquí la información correspondiente según cada

ítem.

VERSIÓN: 1









Plan de tratamiento: Los laboratorios ordenados deben corresponder a los contemplados en la resolución 412 para el programa de Alteraciones del desarrollo del joven.








Cuando Usted ordene un laboratorio (VIH, HB, Toxoplasma

IGg, toxoplasma IGm) que requiere firma de consentimiento informado por parte del paciente,

el sistema lo genera inmediatamente ordene el

procedimiento.

Imprima el consentimiento informado aquí.

VERSIÓN: 1









VERSIÓN: 1









Exámenes de laboratorio Consulta resultados de laboratorio

Registre aquí los resultados de laboratorio, estudios de radiologíaque le aporte el paciente en el momento de la

atención.




resultado aprobado


VERSIÓN: 1











VERSIÓN: 1









11. HISTORIA CLINICA ALTERACIONES DEL ADULTO MAYOR

Este tipo de programa e historia aplica para pacientes de 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80 años. Así como la historia de agudeza visual a los 45, 55, 65, 75, 85, 95 años.


Tipo de historia

Datos del paciente



VERSIÓN: 1
















VERSIÓN: 1









Examen físico





VERSIÓN: 1









Resultados ayuda diagnostica Consulta resultados de laboratorio

Registre aquí los resultados de laboratorio, que le aporte el paciente en el momento de la atención.



resultado aprobado



VERSIÓN: 1










Registre aquí el Diagnostico del paciente. Z000 examen médico general




Seleccione la finalidad de la atención. Adulto Mayor = 07 adulto mayor

VERSIÓN: 1









Plan de intervención Los laboratorios ordenados deben corresponder a los contemplados en la resolución 412 para el programa de Alteraciones del adulto mayor.








VERSIÓN: 1









Otros

Interrogue al paciente y registre la información suministrada de acuerdo a cada ítem.

VERSIÓN: 1











VERSIÓN: 1









12. HISTORIA CLINICA DE ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR


Tipo de historia



Datos del paciente

VERSIÓN: 1









Motivo consulta







VERSIÓN: 1









Examen físico

Diagnostico





Registre aquí el Diagnostico del paciente. Z304 supervisión del uso drogas anticonconcepcion Z300 consejo y asesoramiento general sobre antic. Z305 supervisión del uso de dispositivo anticoncep.


Seleccione la causa externa de la atención. Programas PYP = 10no aplica Seleccione la finalidad de la atención.

Planificación familiar = 03CPF

VERSIÓN: 1









Plan de trabajo

De acuerdo a cada ítem dialogue con el paciente acerca de los diferentes métodos de planificación familiar, ventajas, desventajas, efectividad y regístrelo aquí .

VERSIÓN: 1









Plan de tratamiento Los laboratorios ordenados deben corresponder a los contemplados en la resolución 412 para el programa de atencion planificaicon familiar.

Registre aquí el plan de manejo a seguir con el paciente; describa medicamentos y laboratorios ordenados.


Seleccione orden procedimiento Diagnostico para generar ordenes de laboratorio.


Aquí puede generar remisiones, certificados médicos, y certificados de asistencia.



VERSIÓN: 1











VERSIÓN: 1









13. HISTORIA CLINICA DE CITOLOGIA

Este procedimiento se realiza y registra desde el inicio de la vida sexual de la mujer y hasta los 65 años.


Tipo de historia

Datos del paciente



VERSIÓN: 1









Antecedentes personales y ginecológicos – obstétricos

Factores de riesgo

Interrogue al paciente sobre sus antecedentes y los de su familia. Diligencie según cada ítem.

Observaciones realizadas al paciente en


Según la información suministrada por el paciente determine sus factores de

riesgo e indique el motivo.

VERSIÓN: 1









Toma de citología

Datos de la muestra

Después de tomar la muestra, resuelva los siguientes ítems relacionados con lo observado en

el prolapso uterino.

Observaciones realizadas al paciente

en atenciones anteriores.

De acuerdo a la muestra resuelva los siguientes ítems.

VERSIÓN: 1











VERSIÓN: 1









14. HISTORIA CLINICA DE VACUNACION NIÑOS Y ADULTOS

Abarca todo el esquema de vacunación contemplado por el ministerio de la protección social.


Tipo de historia

Datos del paciente



VERSIÓN: 1









Datos responsables

Esquema de vacunación

Diagnostico


mayor de edad y responsable del menor.



De clic en la casilla correspondiente a vacuna/dosis del biológico a suministrar y digite la fecha de la aplicación.

Escriba la nota correspondiente a la aplicación del biológico

VERSIÓN: 1









Diagnostico


Registre aquí el Diagnostico del paciente. Z258 necesidades de inmunización contra otras enfermedades virales.



Seleccione la causa externa de la atención. Programas PYP = 10no aplica Seleccione la finalidad de la atención.

Vacunación = 11vacunación


VERSIÓN: 1









15. HISTORIA CLINICA DE AGUDEZA VISUAL

Aplica para pacientes de 4, 11, 16, 45, 55, 65, 75, 85, 95 años


Tipo de historia

Datos del paciente



VERSIÓN: 1









Dato responsable

Motivo consulta


mayor de edad





VERSIÓN: 1










Examen físico




Registre aquí datos del examen visual una vez halla examinado el paciente, los cuales serán

importantes en laconducta a seguir y el manejo del paciente.

VERSIÓN: 1









Diagnostico

Registre aquí el Diagnostico del paciente. Z010 examen de ojos y de la visión.



Seleccione la finalidad de la atención. Agudeza visual = 08agudeza visual

VERSIÓN: 1









Plan de tratamiento Este tipo de atención no permite ordenar laboratorios, medicamentos o imágenes diagnósticas. Usted puede únicamente elaborar remisiones a la especialidad correspondiente si el paciente así lo requiere.

Registre aquí el plan de manejo a seguir con el paciente; si le entrego remisión y a que especialidad.


Aquí puede generar remisiones, certificados médicos, y certificados de asistencia.



VERSIÓN: 1









MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA

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