Manual de cuidados respiratorios en recién ... - prematuro.cl

ServiciodeNeonatologíaHospitalSanJuandeDios Versión1.0

Manualdecuidadosrespiratoriosenrecién

nacidos

Unenfoquepráctico.

AutorDra.CarolinaMéndezB.

Jefe(s)ServiciodeNeonatología

HospitalSanJuandeDios

DocenteUniversidaddeChile

Mayo–Junio2020

ServiciodeNeonatologíaHospitalSanJuandeDios PrimeraEdiciónDra.CarolinaMéndezB. Mayo-Junio2020

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ÍNDICE

PRINCIPIOSFISIOLÓGICOSDELAVMNEONATAL...........................................................................3VENTILACIÓNMECÁNICANEONATAL..............................................................................................................8VENTILACIÓNMANDATORIAINTERMITENTESINCRONIZADA(SIMV).....................................................................9Asistidocontrolado(AC)..........................................................................................................................................10Presiónsoporte(PS)..................................................................................................................................................11VolumenGarantizado(VG)enVMconvencional...........................................................................................13Ventilacióndealtafrecuencia................................................................................................................................22Volumengarantizadoenventilacióndealtafrecuencia.............................................................................26Bibliografía.....................................................................................................................................................................32


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IntroducciónLaventilaciónmecánica(VM)neonatalesundesafíoen laprácticaclínicahabitual,desdeelaño1960losavancesenestaáreahanmejoradolosresultadosneonatalessobretodoenloscuidadosrespiratorios (1). El objetivo principal de la VM es corregir la función pulmonar comprometida,restaurar el intercambio de gases y reducir el trabajo respiratorio. Conocer los principiosfisiológicosdelaVMnospermiteunmejormanejoventilatoriodenuestrospacientes.

PrincipiosfisiológicosdelaVMneonatal.Laexpansiónpulmonaresgeneradaporlasfuerzasqueprovienendeldiafragmaydelosmúsculosintercostales,ylocontrarioocurreporlasfuerzasdetensiónelásticasysuperficiales,estasfuerzassonlasquepermitenlaentradaysalidadegasesrespiratoriosypermitirlaventilaciónpulmonar.Durante la inspiración,eldiafragmasecontrae,seaplanayelvolumende lacavidadtorácicaseagranda, lo que produce una disminución de la presión intrapleural (gradiente de presiónnegativa) que da por resultado que ingrese un flujo de gas hacia el pulmón, los músculosintercostalesyaccesoriospermitenestabilizarlaparedtorácicamientraseldiafragmasecontrae(figura1).Figura1:Respiraciónespontánea:gradientedepresiónnegativa

CaracterísticasanatómicastorácicasdelreciénnacidoEl tórax del recién nacido (RN) es más cilíndrico (adulto elipsoide) y las costillas son máshorizontales (adulto oblicuas), los músculos intercostales son más cortos con menos ventajamecánicaparaelevar lascostillasyaumentarelvolumen intratorácicodurante la inspiración.Lainsercióndel diafragmaesmáshorizontal que los adultos, las costillas tienden amoversehaciaadentro en vez de hacia arriba durante la inspiración, que es mayor dada la alta compliancetorácicadelRN.ElRNsanotieneunafrecuenciarespiratoria(FR)entre30a60respiracionesporminuto,conunaduración del ciclo respiratorio entre 1 a 2 segundos. La fase inspiratoria es activa y el tiempoinspiratorioduraentre0,3 a0,6 segundos, la faseespiratoria espasiva ydurael restodel ciclo


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respiratorio. Es importante respetar el tiempo inspiratorio, la FR y la relación inspiraciónespiración(I:E)estableciendolomásfisiológicoparaventilarynoproducireldañopulmonar(2).ComplianceElasticidad o adaptabilidad del tejido pulmonar. Expresa un cambio de volumen por unidad decambiodepresión.Comoseobservaenlafigura2cuantomejorsealacompliancemásvolumende gas entrará al pulmón con igual ambio de presión y amenor compliance,mayor presión serequeriráparamantenerelvolumencorriente(Vc) (2).Patologíascondisminucióndecompliance:enfermedad de membrana hialina, edema pulmonar, trastornos pulmonares restrictivos(neumotórax, derrame pleural, distensión abdominal). Valor en RN de término normal: 2-3ml/cmH2O/Kg(2-5).

Figura2:Comparacióndecomplianceenpulmónsanoversuspulmónconcompliancedisminuidaporenfermedaddemembranahialina(EMH).

Figura3:CurvaPresiónVolumen–Compliance

C(ml/cmH2O): ΔVolumen(ml) ΔPresión(cmH2O)


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Lacapacidadresidualfuncional(CRF)eselvolumendeairequequedaenlospulmonesdespuésderealizar una espiración normal, y es un pilar fundamental para evitar el colapso alveolar y serelaciona con la compliance pulmonar. En la figura 3 se expresan 3 zonas en la curva decomplianceysurelaciónconlaCRF:

1. CRFdisminuida:quefavorecelasatelectasia.(dondesenecesitangenerarreclutamientoalveolar,portendenciaalcolapso).

2. CRFnormal:lazonaidealdelacurvadecompliance(dondepequeñoscambiosdepresióngenerengrandescambiosdevolumen)

3. CRF alta: zonadesobredistención (donde loscambiosdepresiónnogeneraráncambiosdevolumensignificativos)

Figura4:CurvadecompliancecondiferentesCRF

Enlafigura4seexpresadependiendodelaubicaciónenlacurvadecompliance,comoeslaCRFenesas condicionespulmonares, con igualesdeltadepresiones administradaspor el ventiladormecánico la entrega de volumen puede ser diferente. En el caso de una compliance de0,95ml/cH2=conparamétrosdePIM17yPEEPde4conunadeltadepresión(deltaP)de13elVtentregadoesde12,3mLestoencondicionesdeCRFnormal,encambioaigualdeltaP(conPIMde18 con PEEP de 5) pero en una zona de sobredistensión con compliance disminuida de0,67ml/cmH2O la entrega de Vt esmenor (8,7ml). Es por esto la importancia de un adecuadoreclutamiento alveolar y de intentar mantener una CRF funcional normal, para que pequeñoscambios de presión generen grandes cambios de volumen disminuyendo el riesgo de dañoasociadoalaventilaciónmecánica.ResistenciaLaresistencia(R)esladificultadqueencuentraelgasalpasarporlavíarespiratoria,esunafuerzaqueseoponealmovimientodelaire,ycorrespondeauncambiodepresiónporunidaddecambiodeflujo.Laresistenciadependede:

• ÁreaseccionalVA(radio)• Longitud• Flujo


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ValoresdelaresistenciaenRNsegúncondicionesclínicas:• RNnormal:20-40cmH2O/L/seg• RNSDR:>40cmH2O/L/seg • RNconDBP:>150cmH2O/L/seg

Figura5:Representacióndelaresistenciaenpulmónsanoversuspulmóncondisplasiabroncopulmonar(DBP)

La resistencia es linealmente proporcional a la longitud del tubo. Cuantomás corto es el tubo,menores laresistencia;porlotanto,esunabuenaprácticareducir losTETala longitudprácticamáscorta.ContantedetiempoLaconstantedetiempo(Ct)eseltiemponecesarioparaalcanzarunequilibrioentrelaspresionesalveolaresyde lavíaaérea (tiemponecesarioparaqueelpulmónse infleodesinfle). LaCtnospermitedeterminarlostiemposrequeridosparalainspiraciónylaespiración.EnunaCtseespirael63%delVt.Existeunequilibrioentrelaspresionesalcabode3a5Ct.SinoserespetanlasCtpuedegenerarPEEPinadvertido(atrapamientoaéreoymayorriesgodeescapesaéreos)(2).1CtenRNTsano=0.12–0,15seg3–5Ct=0.36-0.45segPorestarazónqueRNconpulmónsanounTIMde0,40enelventiladormecánicoesadecuado.

La Ct es directamente proporcional a la compliance y a la resistencia, así un RN compliancedisminuidatendránconstantedetiempomásbajasyporendelostiemposinspiratoriosnecesariosen el ciclo respiratorio serán más cortos (TIM 0,30-0.35), o en casos donde la resistenciarespiratoria sea elevada (DBP, pulmón sano, cardiópatas) la Ct será elevada los tiemposinspiratoriosrequeridosseránmáslargos(TIM0,40-0,55).

R(cmH2O/L/seg): ΔPresión(cmH2O) Δflujo(L/seg)

Constantedetiempo=CompliancexResistencia


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VolúmenespulmonaresLosvolumenpulmonaresysucomportamientodurante laVMneonatalnos facilitaráestrategiasventilatoriasprotectorascontraeldañopulmonar.Volumencorrienteotidal(VcoVt)Eselvolumendegasmovilizadoencadaciclorespiratorio.EnunRNelVcquesemueveesentre4a6ml/kg,ysemodificaconloscambioseneldeltadepresión(diferenciaPIMyPEEP)amayordeltadepresiónmayoreselVcmovilizado.LosRNprematurosextremospuedenrequerirVcmásaltosentre7a8ml/Kgpasadaslas2semanasdevidaasociadoatraqueomegalia.VolumenespaciomuertoVolumendegasmovilizadoencadaciclo,peroquenorealizaintercambiogaseoso1,5-2ml/kgVentilaciónminuto(Vm)LaVmeselproductodelVtpor laFR, y se relacionaconelbarridodeCO2amayorVmmayorbarridoyporendePCO2bajaamenorVmelbarridodisminuyey conello laPCO2aumenta.Elvalor de Vm para mantener una PCO2 dentro de rangos normales es de alrededor de200ml/kg/min,peroestopuedeservariableydependiendodecadareciénnacido,por loqueserecomienda evaluar cual es el valor de Vm en el cual el RN logra una PCO2 dentro del rangodeseado.

DuranteelmanejodelaVMconvencionaldebemostomarencuentaloselementosqueinfluyenenlaoxigenaciónyenlaventilación.Oxigenación

Ventilación

PMVA• Tiempoinspiratorio• Tiempoespiratorio• Presióninspiratoria• PEEP• Flujo

VentilaciónMinuto• Vt

o Deltadepresióno Compliance

• FR

FiO2LaoxigenaciónenlaVMmejorasi:

1) AumentamoslaFiO22) AumentamoslaPMVA(segúnmodificacionesexpresadasenFigura6)

Vm=VtxFR


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Figura6:ModificacionesventilatoriasparaaumentarlaPMVAymejorarlaoxigenación

Figura6:1:Aumentodelflujo,2:AumentodelaPIM,3:AumentodelTIM,4:AumentodelPEEP,5:DisminucióndelTeoaumentodelaFR:LaventilaciónenlaVMmejorasi:

• AumentamoselVmo AlaumentarelVt

§ AumentandoeldeltaPo AlaumentarlaFR

Lasmodificacionesdelosparámetrosventilatoriosparamejorarelvolumenminutodependendela compliance.Mejoríade la compliancepuedegenerar cambiosbruscosen laentregadeVmygenerarvolutraumaoatelectrauma,esporesoquelamonitorizacióndelvolumendurantelaVMneonatalesfundamentalparaevitareldañoasociadoaVM.

VentilaciónmecánicaneonatalEn la VM invasiva se entrega un flujo de gas continuo, calentado y humidificado, a través delcircuitorespiratorio,permitiendolarespiraciónespontáneadelpaciente.La VM entrega una presión positiva al final de la espiración (PEEP) que permite mantener elvolumenpulmonar. Lapresiónpositiva se incrementaaunapresión inspiratoriamáximaopeak(PIM o PIP) que es predetermina (limitada por presión) y que semantienen durante el tiempoinspiratorio establecido (ciclado por tiempo), que son las modalidades más frecuentementeutilizadasenVMneonatal(TCPL,SIMV,AC).TriggerEl triggeresel tiempode respuesta,entreque sedetectael esfuerzo inspiratoriodelRNyesterecorre longitud del tubo, para luego desencadenar la VM. El tiempo varía de 6 a 100 ms (lamayoría50ms).ParalasincronizacióndelaVM,eliniciodeunarespiraciónespontáneadebeserdetectado por un sensor de trigger conectado al ventilador (lomás proximal al paciente) paraluegoprocedera laentregael soportemecánico,este tiempodebeser lomáscortoposible. Lasincronización reduce laduraciónde laVMencomparacióna lasmodalidadesnosincronizadas,sinembargonohademostradoreducirlamortalidadolaDBP.Laasincroníapuedecausarqueel


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RNsedesacopledelaVM,alterandolaoxigenaciónylaventilación,entregandopresionesaltasdelas vías respiratorias, conmayor riesgo de escapes aéreos y de hemorragia intraventricular. Seusan diferentes tipos de trigger para determinar el inicio o terminación de la respiracionesespontáneas,el tipodetriggerrecomendadoenRNeselmedidoatravésdelsensordeflujo.Elclínico determina la sensibilidad del trigger para establecer el umbral de flujo o cambio devolumenquedeterminaráeliniciodelainspiración,ypuedeutilizarseparasincronizarelfinaldela inspiraciónenmodalidadesqueusanpatrón inspiratoriodesacelerado (porcentajedeun15%del flujomáximoenVN500). Las desventajas del usode sensores de flujo es que aumentan elespacio muerto anatómico, la condensación del sensor puede generar autociclado o la fugaalrededordeTETpuedeafectarlamediciónprecisadelvolumen(3).LaprogramacióndeltriggerenBabylog8000vade1a10,debeserprogramadaen1,yenelVN500vade0,2a5L/min,debeserprogramadaen0,2L/min.

Ventilaciónmandatoriaintermitentesincronizada(SIMV)Esunamodalidadlimitadaporpresiónycicladaportiempo.Asistelasventilacionesprogramadasde forma sincronizada con el esfuerzo respiratorio del RN. Si la FR del paciente es mayor a laprogramada, se intercalan respiraciones espontáneas y asistidas. Es importante una adecuadotiempo inspiratorio para evitar asincronismo (espiración cuando el ventilador esta en faseinspiratoria). Respiraciones espontáneas no asistidas representan unmayor trabajo respiratorioparaelpaciente(cuidadoenelweaning)(4).Figura7:RepresentacióndeSIMV


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Asistidocontrolado(AC)Todas losesfuerzosdelpacientes sonasistidosporel ventilador,esunamodalidad limitadaporpresión y ciclada por tiempo. El ventilador garantiza un mínimo de ventilaciones asistidasprogramadas en caso de apnea. La FR de respaldo debe sermenor a las del paciente para noevitar las respiraciones espontáneas. Cuidado con el Ti y Te para que no se invierta la relacióninspiración – espiración (PEEP inadvertido). El Vt es entregado de forma más uniforme y conmenortrabajorespiratorio.ElweaningventilatorioenestamodalidadserealizadisminuyendoelPIM,ynolafrecuenciadelventilador,loquedisminuyeelapoyoencadarespiraciónpermitiendoqueelRNsehagacargogradualmentedeltrabajorespiratorio(4).ElcálculodelciclorespiratorioenlamodalidadACesfundamentalparaevitaratrapamientoaéreoalinvertirselarelacióninspiraciónespiración.Secalculadelasiguienteforma:Ciclorespiratorio: 60seg FREjemplosdelcálculodelciclorespiratorio1)RNenmodalidadSIMVconFR40xyTIM0,35.FRpaciente100rpmCicloresp: 60seg= 1,5seg 40 Cicloresp(1,5)–TIM(0,35)=Te(1,15)Enestecasoeltiempoespiratorioesmayor(1,15)queeltiempoinspiratorio(0,35)permitiendoquetodoelgasinspiradoseaespirado.2)RNenmodalidadACconFR40xyTIM0,35.FRpaciente100rpmCiclorespiratorio: 60seg=0,6seg 100 Cicloresp(0,6)–TIM(0,35)=Te(0,25)En este caso el tiempo espiratorio es más corto (0,25) que el tiempo inspiratorio (0,35)permitiendoqueno se elimine todo el gas inspirado y favoreciendo el atrapamiento aéreo y elriesgodelescapeaéreo.ProgramarlaalarmadeFRaltaenelventiladormecánicoesfundamentalparadisminuiresteriesgocuandoutilizamoslamodalidadAC.Debequedarregistroenindicacionesdelpaciente.


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Figura8RepresentacióndeAC

Presiónsoporte(PS)Asiste todas las ventilacionesdel paciente. SimilarACpero cicladapor flujo (sincronizaciónmásóptima).Alciclarporflujo,lainspiraciónfinalizacuandoelflujoinspiratoriodisminuyeaunumbralpredeterminado(15%delflujomáximoenVN500).Sefijanrespiracionesderespaldoyuntiempoinspiratorio máximo, el TIM entregado es determinado por el paciente. Puede generar Ti muycortos (0,2) entregandobajapresiónmedia, y por esta razón lamodalidadpuede fracasar. Estamodalidadseutiliza frecuentementeasociadaaSIMVparaapoyar lasrespiracionesespontáneasentre las respiracionesmandatoriasdel SIMVsobre todocuando la FRdeapoyo sonbajas yasíapoyarelesfuerzorespiratorioinadecuadoylaaltaresistenciadelTET(4).Figura9:RepresentacióndePS


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SIMV+PSLapresióndesoporteasistelasventilacionesespontáneasdelpacientequenosonasistidasporelventiladormecánico(FRseteada).¿Cómoprogramarlapresióndesoporteaprogramar?Lapresióndesoportesedeterminaenun30a50%deldeltadepresión(EjemploPIM20PEEP5deltaP15aPSaprogramar5-8soportetotal10-13).Ayudaadisminuirlostiemposdeweaningventilatoriosyeltrabajorespiratorio.Excelentemodalidadparaweaning.

Figura10RepresentacióndeSIMV+VGenventiladorVN500CaracterísticasdelosdiferentesmodosventilatoriosModoventilatorio

Trigger Asistenciaacadarespiración

FRventilador Tiempoinspiratorio

Presióninspiratoria

IMV No No Fija Fija FijaSIMV Si No Fija Fija FijaAC Si Si Variable Fija FijaPSV Si Si Variable Variable FijaPSV+VG Si Si Variable Variable VariableNohayestudiosgrandesquedemuestrensuperioridaddeunamodalidadsobreotra.


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ComparacióndelamodalidadACversusSIMVLa modalidad AC resulta en menos variabilidad del volumen corriente, menor taquipnea, conweaningmásrápido,ypequeñasfluctuacionesdelapresiónarterialencomparaciónconSIMV.(5)ConsideracionesenSIMVenprematurosEstamodalidadenprematuros,queutilizanTETpequeñosnoproveeunóptimosoportedada laalta resistencia de la vía aérea y el > trabajo respiratorio. Cuando se realiza el weaning y sedisminuyelaFR,ocurrequea<FReldañoesmayorporqueserequiere>VtparamantenerelVm.Al seleccionar unamodalidad debes utilizar la modalidadmás fisiológica para el paciente y depreferenciautilizandoprotocololocales.¿QuécuidadosdebemostenerenlaVMlimitadaporpresión?

• Cambiosenlacompliance,entreganVtmayoresgenerandovolutrauma.• Existeunadisminuciónmanualdeparámetrosqueeslenta.• Segeneranepisodiosdehipocarbia inadvertida, conPCO2<25mmHgpuedeocurriren

aproximadamenteel30%delosRNventiladosduranteel1erdíadevida.

Figura 11 Representación del Vt entregado enmodalidad ventilatoria sin VG con cambios decomplianceposterioraadministracióndesurfactante.

Paradisminuirvolutrauma(Vtaltosybajos)aparececomounaestrategiaventilatorialautilizacióndevolumengarantizadoenelmanejoventilatoriodelosRN.

VolumenGarantizado(VG)enVMconvencionalTiene el potencial de reducir el volutrauma (injuria pulmonar). Mantiene un Vt más estable.EstudioshandemostradomenosmediadoresinflamatoriosalutilizarVG.El ventiladormecánico compara el Vt exhalado del paciente en la inflación anterior y ajusta lapresióninspiratoriahaciaarribaohaciaabajo(presióndetrabajo)paralograelVtprogramado(seutilizaelVtespiradoqueesmedidoporelsensordeflujoparaminimizarelartefactoporlafugaalrededor del TET)(6). El aumento del PIM en cada respiración es de 2 a 3 cmH2O (unamodificacióndealrededordel25%delapresióndetrabajo).CuandoelVTexcedeel130%delVt


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programadoelventiladorabreautomáticamentelaválvulaexhalatoriaparaterminarlainspiraciónparaprotegerdeVtexcesivos.Lapresión inspiratoriamáxima (PIMmax)programadasesugiereque sea de 3 cmH2O por sobre la presión de trabajo (en algunos casos se debe subir hasta 5cmH2O,peroconcautelaconconfirmacióndeposicióndeTETenRxdetórax).Figura12RepresentacióndeVMconvolumengarantizado

EnVMconvencionalutilizamosVtobjetivode4a6ml/kg ,elvalordependedelPN,de laedadposnatal y la patología respiratoria (mayor Vt a < PN por mayor impacto del espacio muertoasociadoalsensordeflujo,mayorVtparalaDBPoelsíndromeaspirativomeconial)segúnpCO2se debe ajustar de a 0,5ml/kg. El Vt objetivo puede aumentar si el paciente permanece largosperíodosenVMsecundarioaque lapresiónpositivatiendeaestirar lostejidos inmadurosde latráqueaylalaringe(traqueomegaliaadquirida)(6).SerecomiendanoutilizarelVGsiexisteunafugamayora30%enventiladoresBabylog8000ode50%defugaenventiladorVN500porquesesubestimaelVt(aumentaelriesgodehipocapnea)(6).ElVGsepuedeasociaraSIMV(+PS),AC,PSV,VAFO.CuandonoselograelVtprogramadosonaráunaalarmadeVtbajo,loquedebeserevaluadoporelequipomédico(6):

1) Secrecionesbronquiales,necesidaddeaspiracióndesecreciones.2) ControlarRxdetóraxyevaluaratelectasia,neumotórax,posicióndelTET.3) Evaluardistensiónabdominalquegenereunapresiónascendentesobreeldiafragma.

ElRNpuedegenerarespontáneamenteelVtprogramado,siestoocurreelventiladorautomáticacontinuarábajandolapresióndetrabajollegandoavalorescercanosalPEEPprogramado(loquellamamoscaerenCPAPendotraqueal),quepuededesencadenarqueelRNseagoteyyanopuedasostenerelesfuerzo,elventiladorpuedenuevamenterestablecerlaventilaciónprogramadaperoen ausencia de contribución de RN la presión de trabajo volverá a subir para alcanzar el Vtobjetivo,estopuedegenerarfluctuacionesdePCO2ydephconcaídasintermitentesdelaPMVAquepuedecontribuirahemorragiaintracraneanayatelectasias(6).


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Figura13RepresentaciónencurvadepresióncuandoRNcaeCPAPendotraqueal

Se recomienda que si el paciente comienza a caer en CPAP endotraqueal se debe tomar unaconductaactiva ya seaextubaro considerar suspenderelVGyprogramar soportemínimoparaevitarelagotamientodelRN.Otropuntoimportanteaconsideraresqueelpheselprincipalimpulsordelcontrolrespiratorio,yquelarespuestafisiológicadelaacidosismetabólicaeslahiperventilación,esporestarazónquelos valores de PCO2 deben siempre interpretarse bajo este contexto. La acidosismetabólica esfrecuenteenlosprematurosextremosporlafuncióntubularrenalinmadurayelaltoconsumodeproteínas los primeros días de vida, necesitando PCO2 más bajas para lograr mantener un phrelativamente normal y para evitar el trabajo respiratorio excesivo y pérdida del reclutamientopulmonar.DuranteelweaningnoesnecesariodisminuirelVtobjetivosiesomantienelaPCO2normalyalreciénnacidocómodosinapremiorespiratorio,loqueimportaesladisminucióndelapresióndetrabajoparalograresevolumen.SielVtobjetivoesalto,aunrequierepresionesdetrabajomuyaltasy laPCO2delpacienteesnormal sedebeconsiderardisminuirelVGporque lapresióndetrabajopuedeseraltaporqueelVTobjetivoqueseestaadministrandoalpacienteesmayoralaquerequiereparalograrunaventilaciónadecuada.ElVGhademostradosermásefectivocuandoseusaconlamodalidadA/CqueconSIMV.LamodalidaddeVGhademostradodiferentesbeneficios(7):

• MuerteoDBPRR0.73(0,59,0,89)• DuracióndelaVPP(días)1,35(-1,83,-0,86)• HipocarbiaPCO2<35mmHgRR0,49(0,33,0,72)• NeumotóraxRR0,52(0,31,0,87)• LeucomalaciaperiventricularRR0,45(0,21,0,98)• HIVgradoIII–IV-0.09(-0,14,-0,04)• HIVgradoIII–IVoLPVRR0,47(0,27,0,80)• DBP(O236sem)RR0,68(0,53,087)• Sindiferenciasenmortalidad• Sindiferenciasenmenoresde1000gramos.

CPAP endotraqueal: cuando la presión detrabajo tiene valores cercano al PEEPprogramadoenelVM.


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Algoritmodemanejoventilatorioenreciénnacidos

RNconindicacióndeconexiónaVM

EvaluarpatologíaycaracterísticasdelRN

Seleccionemodalidadventilatoria(AC/SIMV+PS)

Parámetrosventilatorios(PIM18-20,PEEP5,FRderespaldo30-40,TIM0,3-0,4)

Evaluaciónclínicaydeparámetrosenlos

volúmenespulmonares.

ControldeRxdeTórax(8EIC)yGSA.

Optimizarparámetros

AC SIMV+PS

Parámetrosventilatorios(PIM18-20,PEEP5,FR30-40,TIM0,3-0,4,PSenuna30a50%deldeltaP)

ConVG SinVG

VG4–6ml/kg

PIM3cmsobrepresióndetrabajo

Fijaralarmas

WeaningêPIM

Fijaralarmas



Weaningautomático

ConVG

VG4–6ml/kg

PIM3cmsobrepresióndetrabajo

Fijaralarmas



Weaningautomático

Evaluaciónclínicaydeparámetrosenlos

volúmenespulmonares.

SinVG

WeaningprimeroêPIM,nodisminuirlaFRpordebajode30.

Fijaralarmas




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PreparaciónparaconexióndepacienteaventilaciónmecánicainvasivaPasosgenerales

• Eleccióndelmejorventiladormecánicodisponible:o Segúnpatología.o SegúnEGyPN.

• Eleccióndemodalidadventilatoria.o ACoSIMV+PS(5).o SiseleccionaSIMV+PS

§ PSdebeserentreun30aun50%deldeltadepresión (diferenciaentrePIMyPEEP),inicialmenteprogramarelmayorsoporteposible.

o SiseleccionaAC,fijaralarmadeFRparaevitarinvertirrelaciónI:E.o SiestadisponiblesiempreutilizarVG.o TriggerdeBabylog8000es1.o TriggerdeVN500es0,2L/min.o Flujoiniciaren8litros,sepuedeaumentarflujohasta10litros.

• InstalacióndePCO2Tcencasodequeestedisponible.ProgramacióndeparámetrosventilatoriossinutilizarVG.

• Programacióndepresióninspiratoriamáxima(PIM).o PIMinicialentre18a20yevaluarconmovilizacióndeltóraxyVtmovilizado.

• Programacióndepresiónespiratoriaalfinaldelaespiración(PEEP).o PEEPinicial5(PEEPentre4a6,modificarsegúnradiografíadetórax,pacientes

crónicospuedenrequerirPEEPmásaltos).• ProgramacióndelTiempoinspiratoriomáximo(TIM).

o SegúnpatologíayCtdetiempo.o CtcortaTIMcortos(0,30-0,35)(EMH)o CtlargoTIMlargos(0,40-0,50).(DBP,pulmónsano)o EvaluarelTIMenlacurvadeflujo/tiempo.

• Programacióndefrecuenciarespiratoria(FR).o SetearFRentre30a40respiracionesporminuto.o ModificarFRsegúnVmoPCO2.

• Evaluaciónluegodeprogramacióndeparámetrosventilatorios.o Evaluarlasmedicionesentregadasporelventiladormecánicode:

§ Vtquemoviliceentre4a6ml/Kg(5).§ EvaluarelVtespontáneoenmodalidadSIMV+PS.§ Vmquemovilice200ml/kg/minycorrelacionarconPCO2delpaciente.§ Compliance(normalodisminuida)§ Resistencia(normaloalta)§ Fuga(evaluarpor%defuga,permitirentre30a50%)§ PIMentregado,PEEPentregado,FRdelpaciente.

o Controlderadiografíadetórax.o Controldegasesarteriales.o CorrelacionarPCO2degasesarterialesconPCO2Tc.


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ProgramacióndeparámetrosventilatoriosconVG

• Programacióndepresióninspiratoriamáxima(PIM).o PIMinicialentre18a20yevaluarconmovilizacióndeltóraxyVtmovilizado.o ProgramarelVGentre4a6ml/kg.o EvaluarpresióndetrabajoconVGprogramadoy nuevamenteestablecerelPIM

máxima(3puntosmásquepresióndetrabajo).• Programacióndepresiónespiratoriaalfinaldelaespiración(PEEP).

o PEEP inicial 5 (PEEPentre 4 a 6,modificar según radiografía de tórax, pacientescrónicospuedenrequerirPEEPmásaltos).

• ProgramacióndelTiempoinspiratoriomáximo(TIM).o SegúnpatologíayCtdetiempo.o CtcortaTIMcortos(0,30-0,35).(EMH)o CtlargoTIMlargos(0,40-0,50).(DBP,pulmónsano)o EvaluarelTIMenlacurvadeflujo/tiempo.

• Programacióndefrecuenciarespiratoria(FR).o SetearFRentre30a40respiracionesporminuto.o ModificarFRsegúnVmoPCO2.

• Evaluaciónluegodeprogramacióndeparámetrosventilatorios.o Evaluarlasmedicionesentregadasporelventiladormecánicode:

§ VtquelogreelVtprogramado,sinololograrmodificarPIMmáximaconcontroldeRxtórax.

§ EvaluarelVtespontáneoenmodalidadSIMV+PS.§ Vmquemovilice200ml/kg/minycorrelacionarconPCO2delpaciente.§ Compliance(normalodisminuida)§ Resistencia(normaloalta)§ Fuga(evaluarpor%defuga,permitirentre30a50%)§ PIMentregado,PEEPentregado,FRdelpaciente.

o Controlderadiografíadetórax.o Controldegasesarteriales.o CorrelacionarPCO2degasesarterialesconPCO2Tc.

Fijaralarmasdelventiladormecánico

• Vm ideal (aprox200ml/kg): ajustar conVMrequeridoporelpacientepara lograrPCO2normal.

• Vmmínimo:100a150ml/kg(dependerádelVmideal+-30%menos)• Vmmáximoaproximadamente300a350ml/Kg(+-30%más)• FRmáxima(paraevitarinversiónrelaciónI:E).• Registraralarmasenindicacionesmédicas.


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EnfoqueprácticodemodificacionesdeparámetrosventilatoriossegúnvalordePCO2

Las modificaciones se deben realizar según resultado de PCO2 arterial, en caso de no estardisponible corregir aun valor estimadodePCO2 arterial, ejemploPCO2 venosahabitualmente5puntos mayor que la PCO2 arterial, y en los casos de PCO2 Tc establecer correlación de PCO2arterialconladelPCO2Tcparaestablecerlospuntosdediferenciaqueexistenentreestosvalores(convalores<30o>90dePCO2TcconsiderarsiesfactiblecontrolarGSAantesdemodificarlosparámetrosventilatoriosaesosrangosdePCO2lospuntosdecorrelaciónpuedenmodificarse)¿CómomodificarparámetrossegúnvalordePaCO2oPaO2?Metadeseada PIP PEEP FRDisminuirPaCO2 Aumentar Disminuir AumentarAumentarPaCO2 Disminuir Aumentar DisminuirDisminuirPaO2 Disminuir Disminuir AumentarPaO2 Aumentar Aumentar

RecomendacionesdemodificacióndeparámetrosventilatoriossegúnPaCO2

PaCO2

30–44mmHg<30mmHg 45-55mmHg >55–79mmHg >80mmHg

= éPIM1-2pts

éFR5-10rpm

êPIM1–2pts éPIM2–4pts

éFR10-20rpm

êPIM2–4pts

êFR5–10rpmêFR10-20rpm

SiPIM>22enRNPTosiPIM>25-28enRNTConsiderarNOaumentarFR>60rpm

ConsiderarusodeVAFO

SiPIM<14-16enRNPTosiPIM<16-18enRNT.ConsiderarNOdisminuirFR<30rpm

ConsiderarextubaciónaCPAP

SiempreevaluarVtyVmmovilizado


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DestetedeventilaciónmecánicaneonatalLasmodalidadesventilatoriasseleccionadasACoSIMV+PS,nosonnecesariasdecambiarparainiciareldestetedeVMmecánica.CuandoutilizalamodalidadVGelweaningesautomático.SilamodalidadessinVGsedebenrealizarweaningdisminuyendoelPIM,manteniendolaFRentre30a40respiracionesporminutoderespaldo(5).Valoresobjetivosdegasesarteriales(5).

• MantenerPCO2enrangosde45a55mmHg.• Mantenerphentre7,25–7,35• FiO2paramantenerSaturaciónentre88-92%oobjetivosde90-95%enprematuros.• FiO2paramantenerSaturaciónentre90-95%enRNdetérminooRNconhttp,.

ModificacióndeparámetrosventilatoriosMejoraroxigenación(aumentodePaO2) MejorarlaVentilación(DisminuirlaPCO2)

AumentodelaPMVA

• Aumentodetiempoinspiratorio• Disminucióndeltiempoespiratorio• AumentodelaFR• Aumentodelapresióninspiratoria• AumentodelPEEP• AumentodeFlujo

Aumentarlaventilaciónminuto(Vm)• AumentodelVt

o Aumentodedeltadepresión§ éPIMconPEEPconstante§ êPEEPconPIMconstante

o Mejoríadecompliance:surfactanteo Aumentodelvolumengarantizado

de0,5ml/kg.• AumentodelaFRAumentodelaFiO2

Parámetrospreextubación(5)

• PresionesdetrabajooPIMseteadoentre10a14.• FIO2menorde30a35%.• PMVA<7cmH2Oenprematurosy<8cmH2OenRNT.• RNconbuenesfuerzorespiratorio.• Enmenoresde1000gramosconecocardiogramapreextubación(enlaprimerasemana

devidaparaevaluarDAP).• Enmenoresde1500gramosy/omenoresde32semanasconusodemetilxantinas.• Rxdetóraxsinatelectasias.

Consideracionesparalograrunaextubaciónexitosa(8)(9).

• Usodecánulasbinasalescortasomáscaranasal.• UsodeCPAP,depreferenciacicladoenprematurosmenoresde1500gy/omenoresde

32semanas.o ParámetrosdelcicladoenCPAP

§ Presióninspiratoriapeakde2a4puntosmayorqueelPIPenVMconvencional.


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§ PEEP1a2puntosmayorqueelutilizadoenlaVMconvencional(idealentre6a7cmH2O)

§ FRderespaldoentre30a40x§ TIMde0,5segmaslargoqueloqueteníaenVMconvencional.§ Flujoentre6a8litrosparalograrmantenerlapresionesentregadas

puedesernecesarioaumentarelflujohasta10litros.• Usodemetilxantinas:

o Cafeínacitratodepreferenciaevencasodequenoesposiblelavíaoralcondosisdecargade20mg/Kgseguidodeunamantenciónentre8a10mg/Kg/dadministradacada24h.

o Aminofilinaevdosisdecargade8mg/Kgyluegodosisdemantenciónde2mg/kg/dosiscada8horas,cambioacafeínacitratooralcuandoselogreVEentre80a100ml/kg/d.

• Corticoidesposnatales(cauteloso),usoenRNprematurosconaltoriesgodeDBPsevera,querequieranVMconaltosparámetrosventilatoriosyaltosrequerimientosdeoxígenoyquetenganmásde2a3semanasdevida.

• Coordinarkinesioterapiarespiratoriapreextubación(cautela)

En nuestro servicio de neonatología el paso a CPAP se realiza de la siguiente manera con elobjetivodedisminuirelriesgodedesreclutamientosobretodoenprematuros,elprocedimientoes realizado a 4manos. Se aspiran secreciones de boca y luego de TET. Se realiza el retiro conremovedordelastelasdefijacióndelTETyseinstalaprimerolacánulanasalcortaolamáscaranasaldelCPAPconsusproteccionescontralesionesporpresión,luegoseventilaatravésdeltuboendotraquealalpacienteconbolsaymáscaraautoinflable(conválvuladePEEPymanómetrodepresión entregando los mismos parámetros ventilatorios que tenia en el ventilador mecánico)también se puede utilizar reanimador de pieza en T si esta disponible, una vez conectado elcircuito del CPAP al paciente se inicia la VM no invasiva por el ventilador mecánico con losparámetros programados y se retira suavemente el TET. Posterior al retiro del TET se debeauscultar ambos campos pulmonares para asegurar un adecuada entrada de aire de formasimétrica.Posterior a la extubación debe estar continuamente evaluando la evolución clínica del pacienteparadecidirsiesnecesariomodificarlosparámetrosseteados(sihayapremiorespiratoriooaltosrequerimientos de oxígenomuchas veces es necesario aumentar los parámetros programados),controlargasesarterialyradiografíadetóraxalas6a8horasposterioralaextubación.Parámetrosdefalladeextubaciónparaconsiderarreintubaralpaciente.(5)

Considerarintubaciónsiapesardeapoyoventilatorionoinvasivomáximo(PIM25,PEEP7,FR50TIM0,45–0,5,flujode10litros)cumpleconlossiguientescriterios:

1) FiO2>50%.2) Phmenora7,2y/oPCO2mayora60mmHg.3) Apneasmayorde6episodioscada6horas.4) 1a2Apneasquerequieranventilaciónapresiónpositiva.


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VentilacióndealtafrecuenciaLa ventilación de alta frecuencia llama la atención en la comunidad médica en 1970 dondeaparecenlosprimerosreportes.PrimerreporteenlaliteraturaenreciénnacidosporFrantzycolen el año 1983. Genera FR suprafisiológicas (240-900 respiraciones porminuto 4-15 Hertz). VCmuypequeños(1-2ml/kg)=o<alespaciomuertoalveolar.Laventilaciónocurreenunapulmóncontinuamente abierto, reduciendo así notablemente la sobredistensión alveolar, condicionantedeldañoporVM(10).Tiposdeventiladoresdealtafrecuencia(VAF)1)Oscilador:

• Diafragmavíaexhalatoria(DragerBabylog8000®,DragerVN500)• Diafragmavíainspiratoria(SensorMedics®,Fabian®,SLE5000®)• Pistón(HummingbirdV®)

2)Jet: • BunnelLifepulsejetventilator

3)Interruptordeflujo:• InfantStar

LosventiladoreshíbridossonventiladoresmecánicosquepuedenadministrarVMconvencionalyVAF,losmodelosdeventiladoreshíbridosson:DragerBabylog8000®,DragerVN500,Fabian®,SLE5000®,LeoniplusySophie.LaVAFoscilatoriautilizaunpistónodiafragmaparaproducirflujosdegasoscilatoriodentrodelasvíasrespiratorias.Estosflujosdegasoscilatoriodancomoresultadopequeñosvolúmenesdegasquesemuevenhaciaydesdeelpaciente.TantoelFabiancomoelVN500proporcionanunaformadeondadepresiónsinusoidal,ySM3100Aofreceunaformadeondadepresiónmáscuadrada(11).IntercambiodegasesenVAF

• Ventilación alveolar directa de alvéolos proximales (unidades con mínimo espaciomuerto).

• Aumentodedifusiónenvíasaéreasgrandesymedianasdadoporunperfildevelocidadasimétricadeflujoeninspiración/espiración

• EfectoPendelluft:recirculacióndegasentrealvéoloscondistintacte.detiempo(tiendeaequilibrar[gas]facilitandoelintercambioenlasunidadesalveolaresdistales).

• Difusiónmolecularenalvéolosterminales,cercadelamembranaalvéolocapilar• Ventilacióncolateral:alvéolosterminalescomunicados

IndicacionesdeVAFO1)FallarespiratoriaagudarefractariaaVMconvencional

• ÍndicedeOxigenación(IO)>15,oPIMaltos>22enRNprematuros• IO>20oPIMaltos>25enRNdetérmino

2)CandidatosaECMO3)Escapesaéreos

• Enfisemaintersticial,Neumotórax,fístulabroncopleural,neumopericardio,etc.4)Hipertensiónpulmonarpersistenteprimariao2º(SAM,HDC)


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Figura14:CurvaenVAF

ManejoventilatorioenVAF(11)Mejoraroxigenación(aumentodePaO2) MejorarlaVentilación(DisminuirlaPCO2)

• ConfirmadoreclutamientoadecuadoconRxdetórax8a9EIC.

AumentodelaPMVAhastalograrunaadecuadoreclutamientoRxcon8a9EIC

• AumentarelVolumentidaldealtafrecuenciao Aumentaramplitudo DisminuirlaFRo ModificarrelaciónI:E(1:2cambioa1:1)

• AumentodeDCO2AumentodelaFiO2VThf:volumentidaldealtafrecuencia DCO2:coeficientededifusiónELDCO2eselequivalentedelVmdelaVMconvencional.LafórmuladeDCO2es(10):

ElDCO2requeridoesrelativamenteestableduranteunperíododeunospocosdías.Losrequisitosde DCO2 son más bajos si el RN que respiran espontáneamente y contribuye a su propiointercambiodegases.

o SerequierenDCO2de60-80mL2/kg2/sparaelRNconrespiraciónespontáneamínima.o SerequierenDCO2de40-60mL2/kg2/sparaelRNconrespiraciónespontánea.

• Amp:Representalaamplituddelacurva.• VThf:elVolumentidaldealtafrecuencia

entregado• FR:Frecuenciarespiratoria.• PMVA:Presiónmediadelavíaaérea


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SereducelaentregadevolumencorrientecuandoseutilizaVAFsingarantíadevolumensihay:o Disminucióndelaamplitud(deltaP).o Disminucióndeladistensibilidadpulmonar(especialmentecuandoseutilizanFRbajasen

elventilador).o Cambio de la relación I:E de 1:1 a 1:2 (se reduce el tiempo inspiratorio, por lo tanto,

disminuyeeltiempoparaentregarelvolumencorrientealpulmón).o Aumentodelafrecuencia(reduceeltiempoinspiratorioabsolutoparacualquierrelación

I:Edada,loquetambiéndisminuyeeltiempoparaadministrarelVcalpulmón).o Aumentodelaresistenciadelavíaaérea(aumentalaconstantedetiempo,porlotanto,

seentregamenosvolumencorrientedentrodelmismotiempoinspiratorio).Figura15:ModificacióndelaamplitudyefectoenVThf

AmayoramplitudmayorVThf,amenoramplitudmenorVThf.Figura16:RepresentacióndecurvadepresiónalmodificarlarelaciónI:E

ConrelaciónI:E1:1seentregamayorVThfqueconrelaciónI:E1:2


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Figura17:ModificacióndelVThfalmodificarlaamplitud

Figura18:ModificacióndelVThgalmodificarlaFR

CuandoseutilizaVAFsinvolumengarantizado,elvolumencorrientesemodificaenrespuestadelaPCO2sanguíneaoPCO2Tc:

o AmplitudoDelta-P(lomásimportante)LasmodificacionesdelaPaCO2selogranalterandolaamplituddepresiónoscilatoria(opotencia).Aumentar la amplitud aumenta el desplazamiento del diafragma/pistón, lo que aumenta la Vtentregadaalpaciente,bajandolaPaCO2.

o Frecuencia(Hz)Bajarlafrecuenciaaumentaelvolumencorriente(cuandohayunarelaciónI:Efija),bajandoasílaPaCO2.Sinembargo,amedidaquedisminuyelafrecuencia,aumentaelporcentajedelaamplitudoscilatoriatransmitidaalasvíasaéreasproximales.Lafrecuencia,alacualestaamplitudaumentasignificativamente, está influenciada por las propiedades mecánicas del pulmón. La frecuenciaapropiada dependede la enfermedad a tratar. Para el SM3100A, se usan frecuenciasmás altas(12-15Hz)parapacientesconbajacompliance(porejemplo,EMH),mientrasquelasfrecuenciasmásbajas(8-10Hz)seusanenpresenciadealtaresistencia(porejemplo,SAM,DBP).LosRNmáspequeñosconpulmonesmaladaptadosrequierenfrecuenciasmásaltasquelosRNmásmaduros.Los ventiladores híbridos pueden tener una capacidad limitada para alcanzar los volúmenescorrientes requeridos a altas frecuencias, en ausencia de respiración espontánea. Puede sernecesariousarfrecuenciasmásbajasenventiladoreshíbridosquelosseleccionadospreviamentecuandoseusaelSM3100A(Figura20).Engeneral,sedebeutilizarlafrecuenciamásaltaposibleparareducirelriesgodebarotraumacuandoseutilizaelmodoVAFenventiladoreshíbridos.

o RelaciónInspiración/EspiraciónLa relación I:E generalmente se establece en 1:2 para Fabian y VN500, o 33% (% de tiempoinspiratorio) en el SM3100A. Aumentar la relación I: E a 1:1 (Fabian, VN500) o 50% de tiempo

AmayoramplitudmayorVthf

AmenorFRmayorVThf


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inspiratorio (SM3100A) puede mejorar la eliminación de CO2 en cualquier frecuencia dada. Alaumentar el tiempo inspiratorio absoluto de esta manera, se puede administrar más volumencorriente.EstoesmásnecesariohacerloenelVN500parapoderoptimizarlaentregadeVThf.

Volumengarantizadoenventilacióndealtafrecuencia.Lagarantíadevolumen(VG)conVAFestádisponibleenlosventiladoresVN500yFabianynoestádisponible en el SM3100A. Permite establecer un volumen corriente predefinido,independientementedeotrasvariablesdel ventilador, como la frecuenciay la relación I:E,o laspropiedadesmecánicasdelasvíasrespiratoriasy lospulmones(Figura19).Elmédicodefineunaamplitudmáxima,yelventiladorajustarálaamplitudsuministradasegúnseanecesario(hastalaamplitudmáximapredefinida)paralograrelvolumencorrienteestablecido.ExistenbeneficiosteóricossustancialesdeusarVGduranteHFOVparamantenerunaPaCO2másestable (porVThfmásestable)y,por lotanto, tambiénunflujosanguíneocerebralmásestable,con menos incidencia de hipo o hipercapnea y menos fluctuaciones de la saturación (menosepisodios de desaturación bajo 80%). La VAF con VG puede ser particularmente ventajoso ensituacionesclínicasenlasqueesprobablequelaresistenciaolacompliancecambien,comoconlas secreciones (aumento de la resistencia) o durante la optimización del volumen pulmonar(cambio de compliance) o la administración de surfactante (aumento de la resistencia inicialseguidodeunaumentodelacompliance).ElusodeVAFconVGestárespaldadoporunpequeñoECAparamejorarlaestabilidaddePaCO2,el volumen corriente administrado se mantendrá razonablemente constante a medida que secambialafrecuencia(amenosquelaslimitacionesderendimientodelaventilaciónsealcancenafrecuencias más altas). Por lo tanto, a menos que el clínico disminuya el volumen corrienteestablecido para mantener un DCO2 constante como la frecuencia aumenta (o viceversa si sereduce lafrecuencia),elRNdesarrollará inestabilidadensu intercambiodegases(loqueresultaenunasobreventilaciónmarcadaobajoventilación,dependiendode ladireccióndelcambiodefrecuencia(12).Elcambiode larelaciónI:EenVAFconVGnotendráefectoenelvolumencorrienteentregado(peroalteraráeldeltaPrequeridoparaalcanzaresevolumencorriente).Figura19:EjemploVAFconVG


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ManejoclínicodelospacientesenVAFEl objetivo de la VAF es mantenerse en la curva óptima de compliance para proporcionaroxigenaciónyventilaciónadecuadas(10).ParacambiaraVAFdesdeVMconvencionalconsidereyprograme:

o LaactualPMVAenVMconvencionalyprogramarde2a3cmH2Oporencima.o Adecuadoreclutamientopulmonar(evaluadoconRxdetórax).o CausadelSDR(determinarálaestrategiaautilizar).o RelaciónI:E1:2o FRlamásaltaposiblegeneralmente10HzenVN500.o Aumentelaamplitudhastaobtenerunavibracióndelterciomediodelabdomeno Cuandoseaposible,coloqueMonitordePCO2Tco Evaluar la inflación pulmonar con una radiografía de tórax 30 a 60minutos después de

comenzarlaVAF.(Rxcon8a9EIC)ComenzandolaVAFconVG(10)

o InicielaVAFsinVGsegúnlaguíaanterior.o DebeiniciarelmonitoreodelaPCO2Tcverificarlaprecisiónantesdecomenzar.o UnavezquesehaalcanzadounestadoestableconpCO2Tcestableenelrangoobjetivo,

entonces:o RegistreelVThfylaamplitudqueestádandoelventilador.o EstablezcaVGenelVTproporcionadoporelventilador.o Establezcalaamplitudmáximaun20%porencimadelaamplitudutilizadao SialarmaVThfbajo,evalúasiexisteuncambioenelestadoclínicodelpacienteo

en el proceso de la enfermedad (desregulación pulmonar, empeoramientoenfermedad,neumotórax,etc.).

Variableamodificar ManejoHipoxia

o AumentodelaFiO2o AumentodelaPMVA(porpulmóndesreclutado)o DisminucióndelaPMVA(porpulmónhiperinsuflado)

Hiperoxia

o DisminucióndelaFiO2o DisminucióndelaPMVA

Hipercapnea

o Obstrucciónporsecrecionesbronquiales.o Cambiosencompliance(sobredistenciónodesreclutamiento).o AumentarelVThfo AumentarlaamplitudydisminuirlaFR(SinVG)

Hipocapnea

o DisminuirelVthfo DisminuirlaamplitudyaumentarlaFR(SinVG)o DisminuirlaFRconVG(aldisminuirlaDCO2)

Hiperinsuflación o DisminuirlaPMVA(sitolera)Hipotensión

o DisminuirlaPMVAo Manejoconapoyovasoactivo


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Cálculodeíndicedeoxigenación(IO)LamedicióndelIOdeberealizarsecadavezquesecontrolengasesarterialesenunpacientesenVAF.Lafórmulaeslasiguiente:

SielIOesmayoroiguala20,considerarusodeóxidonítricoinhalatorio.EL VThf varía entre 1 a 3,5ml/kg, lamayoría de las veces no se requiere un VThfmayores de2,5ml/Kg, el volumen necesario para cada RN dependerá de su patología y estadio de laenfermedad. El ajuste de volumen debe ser según la PCO2 del paciente (DCO240 a 60ml/kg).SiempreevaluarelVThfyDCO2delpaciente(12)(13).ModificacionesdelaamplitudenVAFOconVGUnavezseteadalaamplitudmáximasedebemonitorizarlaamplitudrequeridaparalograrelVG.En algunos casos puede ser que la amplitud seteada no sea suficiente para lograr el VG y seránecesario aumentarla para que logre el objetivo de volumen. Otra opción es que el volumengarantizadono se logreporque la amplitudno aumenta apesar deque aun le queda rangodeaumentoyenesoscasos seránecesariomodificar la frecuencia (bajar laFR),paraquepueda laamplitudaumentary lograrelVG.Si laamplitudrequeridaesmantenidabajo20cmH2Odebesmodificar laFRparaqueen loposible laamplitudnobajede18a20cmH2O.Es importantenoolvidarelregistrotantodelaamplitudmáximaydelaamplitudrequerida.ResumendemanejodepacienteenVAF(Figura20)Primero se deberá setear los parámetros ventilatorios a programar. Se programa la PMVAdependiendodelvalorenqueteníaenlaVMconvencionalydelapatologíapulmonar.EnelVN500 automáticamente cuando se programa la VAF la PMVA queda 2 puntos por arriba de lorequeridoenVMconvencionalporloquehaytenercuidadosinoesloquequieresprogramar.LaFRprogramainicialmenteenprematurosseráentre10a12yenRNdetérminoentre8a10Hzyserá modificada según los requerimientos de VThf para lograr una PCO2 dentro de rangosnormales. Luegodebemosevaluar clínicamentecuales laamplitud requerida según lavibraciónquedebeserhastaelterciomediodelabdomen(iniciarentre20a25cmH2)ymodificarsegúnloque evalúas. La relación I:E programada debe ser 1:2. Una vez que programas los parámetrosdebesevaluarelVThfquemovilizaelpacienteidealmenteentre1,5a2ml/kg(13). InstalarsiestadisponibleelPCO2tc (lograrunaPCO2Tcentre40a60mmHg)para luegocorrelacionarcon losgasesarterialestomadosparapoderconocerlospuntosdevariacionesentrelaPCO2TcylaPaCO2.SolicitarcontroldeRxdetóraxparapoderevaluarelreclutamientonuestroobjetivoesmantenerlainsuflaciónpulmonarcon8a9EICenlaRx.Luegodeesocontrolarunosgasesarterialesalos30a60mindeiniciadalaVAF.LaFiO2debesermodificadaparatargetentre90a95%(lamenorFiO2posible).SerecomiendausarlaVAFconVGencasodeestardisponible.


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Figura20:ResumendemanejodepacienteenVAFenBabylogVN500

EstrategiasdereclutamientoenVAF(14)Iniciar laVAFconunaPMVAde2a4cmH2Omayorque laVMconvencional,ysolounaPMVAigualomenorque ladeVMencasodepatologíapulmonarcomoescapesaéreosy laFIO2paramantenertargetdesaturaciónentre90a95%(utilizar lamínimaFiO2posible).En laspatologíaspulmonaresquenoseanescapesaéreossepuedeutilizarestrategiasdereclutamientopulmonar.UnavezprogramadalaPMVAinicialseaumentalaPMVAde1a2cmH2Ocada2a3minutoseiniciardisminucióndelaFiO2silaoxigenaciónmejora.DetenerelreclutamientosilaFiO2bajade30%osilaoxigenaciónnomejora.LuegodisminuirlaPMVAde1a2cmcada2a3minutoshastaque la oxigenación se deteriore. Luego de encontrada la PMVA en el cual la oxigenación sedeterioreaumentarlaentre1a2cmH2Oparamantenerreclutamientopulmonar(14).RecomendacionesgeneralesdepacienteenVAF

• Sedaciónsegúnnecesidad,evitarparalizantes.UnavezquesedecidarealizarweaningdeVAFparaeventualpasoaVMconsiderardisminucióndelasedaciónenesaetapa.

• Lamonitorizacióndelossiguientesparámetrosesfundamental:o Presiónarterial(invasivaidealmente)o Saturometríapulsátilpreductal(encasodepacientescursandoconhipertensión

pulmonarsedebemonitorizarsaturaciónpreyposductal)o PCO2transcutáneoycorrelacionarcongasesarteriales.o Cerebral(NIRS,EEGa)o Diuresisconsondavesicalencasodequeseesteusandosedación.o Ecocardiogramafuncional(evaluarcardiopatías,función,gastocardíaco).


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Registroenhojadematroneríaoenfermeríadeparámetrosventilatorios• PMVA• FIO2• FR• Amplitudseteadayentregada• VThfentregado• VThfseteado• DCO2entregada

CuandorealizaraspiracióndesecrecionesenVAF

• Soloencasonecesario:o DisminucióndelavibracióndelTórax.o DisminucióndelVThfoDCO2entregado.o Secrecionesvisiblesoaudibles.

PosterioralaaspiracióndesecrecionesserecomiendaaumentodelaPMVAde1a2cmH2Opor5minutos.ErrorescomunescuandoseventilanpacientesenVAF

• Reclutamientopulmonarinicialinadecuado.• Desreclutamientopulmonarpordesconexión(accidentaloprogramadaparaaspiraciones)• Disminución prematura de PMVA antes de la recuperación de la estabilidad alveolar

intrínseca.• NodisminuirlaPMVAconmejoríamarcadaenlaoxigenación(FiO2<0,50).• DisminuciónexcesivadelaPMVA(<o=7cmH2O).• Daño de la vía aérea por incorrecta humidificación (esto ocurre principalmente en el

ventilador SM3100Apor loqueesnecesario estar revisando continuamenteel aguadelhumidificadoryaqueseconsumerápidamente).

WeaningdelaVAFaVMconvencional(15)Elobjetivoesretirargradualmenteelapoyofavoreciendolarespiraciónespontánea.Oxigenación

• PrimerodisminucióndelaFiO2segúnelobjetivodelasaturaciónde90a95%.• CuandolaFIO2seamenorde50%comenzarladisminucióndelaPMVA(correlacionarcon

saturaciónyconcontroldeRxparaevitareldesreclutamiento)Ventilación

• EnlamodalidaddeVAFmásVGpuedesernecesariodisminuirelVGavaloresde1,5a2ml/KgcuandoelVGutilizadoparalograrunaPCO2normalesdemasiadoalto>a2,5ml/kg.

• LaFRnoesnecesariomodificarla(idealmentemantenerentre8a10Hzparalograrquelaamplitudsemantengacercanaa20cmH2OenVG).


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CuandollegasaparámetrosventilatoriosbajospuedespasaraVMconvencional, losparámetrosventilatorios sugeridos para paso a VM convencional varían según las condiciones del pacienteperoenlamayoríadeloscasosson(15):

• FIO2menor40%.• PMVA9enRNprematurosyPMVAde10enRNdetérmino.• VThfobjetivode1,5a2ml/Kg,conamplitudrequeridaentre20a25cmH2O,conFR8a

10HzenRNdetérminoyFRde10a12HzenRNprematuros.• DisminuirlasedaciónprevioalpasoaVMconvencional.

AlpasaraVMconvencionalhayqueevaluar laPMVAprogramadateniendocuidadoquenoseamuchomásbajaquelaPMVAquesetieneenlaVAF(ideal2a3puntosmenos),paraquenosedeteriore laoxigenaciónduranteelpasoaVMconvencional, si haybuena toleranciaduranteelcambio aVMconvencional disminuir paulatinamente la sedaciónhasta suspender. Comenzar elweaningdeVMconvencionalpara luegoextubaciónaCPAPdepreferenciacicladoenpacientesprematuros, con uso de cafeína y según tiempo de VM con uso de corticoides posnatales, depreferenciaposteriorarealizarkinesioterapia(15).ComplicacionespotencialesenVAF

• CompromisocardiovascularporaumentoexcesivoPMVA:disminucióndelretornovenosoohipotensión.

• Hiperinsuflaciónpulmonaroescapeaéreo• Atelectasias(porPMVAinsuficiente)• HIC/LPVporvariacionesdelaPCO2hiper–hipocapnea)• Dañotraqueal(humidificacióninadecuada)


32

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