TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL

RECIEN NACIDOS

Dr. José Miguel Zaldaña

Pediatra - Neonatólogo

Etapas del desarrollo pulmonar

I. Periodo Embrionario (4 – 6 semanas)

• Formación de vías aéreas proximales • Bronquios principales (derecho e izquierdo): 4

semanas • 5 bronquios lobares: 5 semanas • 10 bronquios segmentados por lado: 6 semanas

II. Periodo Glandular (7 – 16 semanas)

• Se forman alrededor de 20 generaciones de vías aéreas de conducción (bronquiolos)

• No contienen cartílago • Epitelio cilíndrico

III. Periodo Canalicular (17–27 semanas)

• Primeros bronquios respiratorios (2-3 generaciones)

• Numero creciente de capilares (Canalicular)

• Epitelio Cúbico • Neumocitos granulares

(surfactante):20 semanas • Neumocitos membranosos

aplanados: 24 semanas

IV. Periodo Sacular (28-35 semanas)

• Aparición de crestas

secundarias (Sáculos) • División de Sáculos en

subsáculos o alvéolos primitivos

• Epitelio aplanado y red capilar dobles

V. Periodo Alveolar (36 semanas – 3 años)

• Incluso desde la semana 30 los subsáculos se convierten en alvéolos

• Pared fina y escaso intersticio

• Una sola red capilar con contorno poliédrico

• 50 millones al nacimiento (RNT)

• 300 millones, de los 3 años

Trastornos de la Transición

Síndromes de dificultad respiratoria

Enfermedad de Membrana Hialina

Enfermedad de Membrana Hialina

• “Síndrome de distrés respiratorio” (SDR) • Patología respiratoria más frecuente del RN

prematuro • Relacionada con inmadurez pulmonar “déficit de

surfactante” • Su incidencia aumenta inversamente respecto a

la edad de gestacional • Susceptibles ≤ 34 semanas de edad gestacional • ¿Y en los RN mayores?

<5% de los ≥35 semanas de EG (Hijo de madre diabética)

Surfactante Pulmonar

• Mezcla de fosfolípidos, principalmente dipalmitoil fosfatidil colina

• Tensión superficial

• Déficit: incapaz de insuflar las unidades alveolares, lo que resulta en el desarrollo de atelectasia progresiva

• Alteraciones en el intercambio gaseoso

Fisiopatología

Factores de Riesgo

• ¡¡¡ Prematuro !!!

• Dificultad respiratoria progresiva, de aparición

precoz, desde el nacimiento o en las 6 primeras

horas de vida: (Polipnea, quejido, aleteo,

retracción, hipoventilación pulmonar, cianosis,

apnea, etc.)

• Agravamiento progresivo, llegando al máximo a las

72 hrs.

• Hipoxémia y acidosis mixta

• Oxigenoterapia / Ventilación mecánica.

Cuadro Clínico

Diagnóstico

•Cuadro clínico sugestivo •Radiografía de tórax Volumen pulmonar ≤ 7 espacios Infiltrado retículogranular

GI: "vidrio esmerilado“ GII: Infiltrado + broncogramas aéreos GIII: Infiltrado + broncogramas aéreos Comienza a perder los limites GIV: Pulmón blanco

GI: "vidrio esmerilado“

GII:

GIII: pierde los limites

GIV: pulmon blanco

Pruebas complementarias

Gases en sangre: hipoxemia, hipercarbia, acidosis metabolica, lactato elevado en sangre

Estudio de madurez pulmonar • En líquido amniótico: Test de Clements,

Índice lecitina/ esfingomielina, determinación de fosfatidilcolina y fosfatidilglicerol

• Aspirado Traqueal

Tratamiento

•Evitar prematurez •Inductores de madurez pulmonar a la madre

•Oxigenoterapia •Ventilación mecánica

•Administración de Surfactante (profiláctico / terapéutico)

Diagnóstico Diferencial

Neumonía connatal (Estreptococo B-Hemolítico grupo B)

•Taquipnea transitoria RN ( más de 1500 grs)

•Los escapes aéreos y las anomalías congénitas

•cardiopatías congénitas

Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN)

Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN)

•“Pulmón húmedo”

•Síndrome de dificultad respiratoria secundaria a retención de líquido pulmonar fetal •Duración variable 1 – 5 días (6hrs) •Sd. de dificultad respiratoria tipo II •Incidencia de 1 – 2% de los RN

Fisiopatología

•“Edema pulmonar transitorio” •Dificultad en la eliminación del liquido pulmonar fetal: 1. la producción antes del parto 2. Inhibición de la secreción (catecolaminas) 3. Reabsorción activa (bomba de sodio/cloro) pasiva (gradiente de presión en capilares y vía linfática)

Factores de riesgo

•Cesárea electiva •Sexo masculino •Bajo peso al nacer •Sedación materna •Trabajo de parto prolongado •Asfixia perinatal •Sobrecarga hídrica de la madre

Otros:

•Macrosomía •Parto de presentación pélvica •Policitemia fetal •Hijo de madre diabética •Pinzamiento tardío de cordón

Manifestaciones clínicas

•Taquipnea (> 60x´) •Quejido respiratorio •Aleteo nasal •Tiraje intercostal •Cianosis •Murmullo vesicular audible •No signos de sepsis

Diagnostico:

Radiografía de tórax:

•hiperaireación •líneas perihiliares prominentes (salida del sol, corazón peludo) •cardiomegalia ligera •Aplanamiento del diafragma •Cisuritis Laboratorio normal

Manejo

Oxigenación (puntas nasales) Ayuno sí FR > 80x´ o SA de 3 o mas Alimentación por SOG sí FR 60 – 80x´ Pecho materno al disminuir FR < 60x´

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

•Neumonía connatal •Cardiopatía •Enfermedad de membrana hialina •Hiperventilación central •Trastornos metabólicos •Policitemia

Síndrome de aspiración de meconio (SAM)

Síndrome de aspiración meconial

• Consiste en la aspiración de meconio del líquido amniótico

• Eventos ocurridos intraútero o intraparto

• ES UNA DE LAS COMPLICACIONES MAS

GRAVES DE LA ASFIXIA PERINATAL

Incidencia

•8 – 10 % de partos tienen evidencia de LA meconial

•50 – 60% presentan meconio en cuerdas vocales

•Incidencia de 1 – 2% de todos los nacimientos

ETIOLOGIA

•En RN a término o postérmino, raro en prematuros (El feto no expulsa meconio antes de las 34 semanas)

•Aumento en la peristalsis intestinal y relajación del esfínter anal provocado por estímulo vagal o por aumento del tono simpático (eventos hipóxico isquémicos)

FISIOPATOLOGIA

Factores de riesgo

•Todos los responsables de hipoxia perinatal crónica y de hipoxia aguda intraparto (parto prolongado, compresión de cordón, prolapso de cordón etc.)

Cuadro clínico

•RN postérmino, con antecedentes de perdida del bienestar fetal y líquido amniótico meconial, •Distress respiratorio intenso, precoz y progresivo con Taquipnea, retracciones, espiración prolongada e Hipoxémia, •Aumento del diámetro antero posterior del tórax •Casos graves HTPP

Diagnostico

•Cuadro clínico

•Radiológico: Infiltrados algodonosos y difusos, atelectasias alternando con zonas hiperaireadas (imagen en “mosaico") hiperinsuflación pulmonar 10-40% desarrollo Sd. de fuga aérea (neumotórax-neumomediastino)

Laboratorio

• Gases arteriales • Hemograma

completo • Electrolitos

séricos • Marcadores de

asfixia

Manejo

•Prevención del SAM (adecuado control prenatal) •Este preparado (equipo) •Aspiración de boca y nariz al salir la cabeza •Oxigenación adecuada •Ventilación mecánica •Antibióticos: ampicilina + aminoglucócido

¿Bebe vigoroso?*

*Vigoroso: buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y FC > 100 lpm

Aspirar traquea

Continuar con el resto de los pasos iniciales:

•Aspirar secreciones de boca y nariz

•Secar, estimular y recolocar

¿Presencia de meconio?

No Sí

ILCOR/AHA 2005

Sí No

Complicaciones

•Neumomediastino •Neumotórax •Sepsis •HTPP

•Enfermedad pulmonar crónica

Neumonía Connatal

Neumonía Connatal

Epidemiología:

•Causa importante de infección neonatal

•10% de los pacientes en UCIN

•Mortalidad del 5-20%.

Patogenia

•La neumonía neonatal puede ser precoz o tardía siendo la bacteriana la etiología mas frecuente en ambos casos •La vía de contagio varía con el tiempo de inicio de la neumonía

Neumonía de inicio precoz

• Inicia en los 3 primeros días de vida • Adquirida desde la madre:

1. Aspiración de líquido amniótico infectado

intrauterina (durante o después del parto) 2. Transmisión transplacentaria de organismos 3. Aspirar también organismos vaginales

Factores de riesgo

•Ruptura prolongada de membranas (>18 horas) •Amnionitis maternal •Parto prematuro •Fiebre materna intraparto •Etc.

Etiología Bacteriana: La mayoría aeróbicas •El Estreptococo Grupo B (causa la mayoría) •Escherichia coli •Listeria monocytogenes

Virales:

• El Herpes simple es la causa viral más frecuente, •Otros pueden ser adenovirus, enterovirus, citomegalovirus

Micóticas:

•Candida sp

Etiología

Manifestaciones Clínicas

• Sd. de dificultad respiratoria, comienza después del nacimiento •Letargia, apnea, inestabilidad T •Taquicardia, cianosis •Mala perfusión, Choque séptico. •HTPP, Acidosis metabólica •Distensión abdominal

Diagnostico

• Hemograma, PCR • Hemocultivo • PL y cultivos • Cultivo y Gram (aspirado bronquial) • Gases sanguíneos • Radiografía de Tórax

Tratamiento

Se debe comenzar tratamiento empírico parenteral • Ampicilina / Sulbactam 100mg/kg/dosis c/12hrs •Amikacina (Aminoglucósido) 15mg/kg/dosis Sospecha de micosis •Fluconazol 12mg/kg/carga luego 6mg/kg/dia

Neumonía de inicio tardío

•Esta ocurre durante la hospitalización o después del alta y generalmente surge por la colonización de organismos intrahospitalarios (nosocomiales)

Bacteriana •Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, E coli, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Streptococcus pneumoniae, y Pseudomonas aeruginosa La Chlamydia trachomatis: asociada con neumonía que ocurre después de las cuatro semanas de edad

Etiología

Virus

adenovirus, parainfluenza, rhinovirus, enterovirus, influenza y VSR Micóticas

La Candida sp. Aspergillus (raras veces)

Etiología

Factores de riesgo

• Invasión de microorganismos a través de catéteres, tubos traqueales, toma de muestras etc. (invasión necesaria)

• El riesgo de neumonía nosocomial es aproximadamente 4 veces más alto en paciente intubados que en los que no lo están (ventilación mecánica)

Manifestaciones Clínicas

Cambios significativos en la condición del recién nacido hospitalizado

Pueden ser signos no específicos: •Apneas, taquipnea, ictericia •Rechazo alimentario, distensión abdominal, vómitos •Colapso circulatorio, etc.

Diagnostico

• Hemograma, PCR • Hemocultivo • PL y cultivos • Cultivo y Gram (aspirado bronquial) • Gases sanguíneos • Radiografía de Tórax

Tratamiento

•La elección del tratamiento empírico depende de la prevalencia y sensibilidad de las bacterias de la Unidad en la que se encuentra el Recién Nacido

Pronóstico

• Depende de la severidad de la enfermedad, inicio precoz o no del tratamiento, condiciones médicas subyacentes, la edad gestacional y la virulencia del microorganismo

Gracias