CONTROL DE CONTROL DE SINTOMAS SINTOMAS RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS

U C P A R 2006U C P A R 2006Dr. Hugo A. FornellsDr. Hugo A. Fornells

Coordinador de Unidad de Cuidados Paliativos Coordinador de Unidad de Cuidados Paliativos de Rosario - Argentinade Rosario - Argentina

DISNEADISNEADEFINICIÓNDEFINICIÓN

Es la sensación subjetiva de falta de aire Es la sensación subjetiva de falta de aire y la toma de conciencia por la persona y la toma de conciencia por la persona que la padece de estar realizando un que la padece de estar realizando un esfuerzo para respirar o un mayor esfuerzo para respirar o un mayor trabajo respiratorio.trabajo respiratorio.

SofocaciónSofocación Falta de aireFalta de aire AhogoAhogo AgitaciónAgitación

DISNEADISNEA

DIFERENCIAR DEDIFERENCIAR DE:: TAQUIPNEATAQUIPNEA

RESPIRACIÓN EN LA AGONÍARESPIRACIÓN EN LA AGONÍA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIARESPIRATORIA

DEFINICIÓN: ES AQUEL ESTADO O DEFINICIÓN: ES AQUEL ESTADO O SITUACIÓN EN QUE LOS VALORES SITUACIÓN EN QUE LOS VALORES DE LA PRESIÓN PARCIAL DE O2 EN DE LA PRESIÓN PARCIAL DE O2 EN SANGRE ARTERIAL ES MENOR DE 60 SANGRE ARTERIAL ES MENOR DE 60 mmHg O EL DE PRESION PARCIAL mmHg O EL DE PRESION PARCIAL DE CO2 ES MAYOR DE 50 mmHgDE CO2 ES MAYOR DE 50 mmHg

Es un trastorno funcional del Es un trastorno funcional del aparato respiratorio y puede cursar aparato respiratorio y puede cursar sin DISNEAsin DISNEA

DISNEA en CÁNCERDISNEA en CÁNCERFRECUENCIAFRECUENCIA

Reportes variablesReportes variables 49% de pacientes con cáncer. Dudgeon DJ. J Pain Sympt 49% de pacientes con cáncer. Dudgeon DJ. J Pain Sympt

Manage. 2001Manage. 2001 75 de 135 pacientes con cáncer avanzado. Bruera E. J 75 de 135 pacientes con cáncer avanzado. Bruera E. J

Pain Sympt Manage. 2000Pain Sympt Manage. 2000 60% de 289 pacientes con cáncer de pulmón al 60% de 289 pacientes con cáncer de pulmón al

diagnóstico Muers MF. Thorax . 1993.diagnóstico Muers MF. Thorax . 1993. 70% de pacientes en las últimas 6 semanas de vida. 70% de pacientes en las últimas 6 semanas de vida.

Reuben DB. Chest. 1986Reuben DB. Chest. 1986 28% de pacientes en Unidad de Cuidados Paliativos, 28% de pacientes en Unidad de Cuidados Paliativos,

disnea moderada a severa. UCPAR 2005.disnea moderada a severa. UCPAR 2005.

DISNEA EN CÁNCERDISNEA EN CÁNCERETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Efecto directo del tumorEfecto directo del tumor: Compresión : Compresión bronquial intrínseca o extrínseca. Compromiso bronquial intrínseca o extrínseca. Compromiso parenquimatoso pulmonar primario o secundario. parenquimatoso pulmonar primario o secundario. Compromiso pleural. Compromiso pleural.

Efecto indirecto del tumor: Efecto indirecto del tumor: Neumonía Neumonía Tromboembolismo de pulmón Tromboembolismo de pulmón Anemia Anemia

DISNEA en CÁNCERDISNEA en CÁNCERETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Secundaria a tratamiento del Secundaria a tratamiento del cáncer cáncer cirugía cirugía quimioterapia radioterapiaquimioterapia radioterapia

No relacionada con el cáncer No relacionada con el cáncer Enfermedad pulmonar Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Insuficiencia obstructiva crónica Insuficiencia cardíaca cardíaca

DISNEA en Cáncer DISNEA en Cáncer AvanzadoAvanzadoAlteraciones encontradas en los estudiosAlteraciones encontradas en los estudios

Espirometría anormalEspirometría anormal: 91% : 91% Restrictivo 41% Obstructivo 5% Mixto 47%Restrictivo 41% Obstructivo 5% Mixto 47%

Compromiso pleural o parenquimatosoCompromiso pleural o parenquimatoso 65% 65% Causa potencialmente corregible de disnea Causa potencialmente corregible de disnea

Hipoxia 40% Hipoxia 40% Anemia 20% Anemia 20% Broncoespasmo 52% Broncoespasmo 52%

No hubo asociación significativa entre grado de No hubo asociación significativa entre grado de disnea y compromiso respiratorio disnea y compromiso respiratorio Dudgeon DJ. J Pain Symptom Manage 1998Dudgeon DJ. J Pain Symptom Manage 1998

Disnea en Cáncer Disnea en Cáncer AvanzadoAvanzadoDisfunción MuscularDisfunción Muscular

FatigaFatiga CorticoterapíaCorticoterapía HipoxiaHipoxia CitoquinasCitoquinas Déficit de Potasio, Magnesio, Déficit de Potasio, Magnesio,

Fósforo Fósforo NCI PDQ 2005NCI PDQ 2005

DISNEADISNEAEvaluaciónEvaluación

Signos objetivos como taquipnea y uso de Signos objetivos como taquipnea y uso de músculos accesorios frecuentemente no músculos accesorios frecuentemente no se relacionan con la percepción de DISNEA se relacionan con la percepción de DISNEA por el pacientepor el paciente

Los tests funcionales respiratorios tienen Los tests funcionales respiratorios tienen un rol limitado en la evaluación de DISNEAun rol limitado en la evaluación de DISNEA

Las Las escalas numéricasescalas numéricas y y análogo análogo visuales, visuales, si bien son unidimensionales, si bien son unidimensionales, han demostrado utilidad y son han demostrado utilidad y son comunmente utilizadascomunmente utilizadas..

DISNEADISNEAEvaluaciónEvaluación

Historia Clínica y Examen FísicoHistoria Clínica y Examen Físico Forma de comienzoForma de comienzo Síntomas asociadosSíntomas asociados Factores que aumentan la disnea: Factores que aumentan la disnea:

incidentalincidental Medicación que aliviaMedicación que alivia Antecedentes: EPOC. ICCAntecedentes: EPOC. ICC Hemograma, saturación de oxígeno, RX de Tórax, TACHemograma, saturación de oxígeno, RX de Tórax, TAC

DISNEADISNEAEVALUACIONEVALUACION

ES NECESARIO CORRELACIONAR LA ES NECESARIO CORRELACIONAR LA INTENSIDAD DE LA DISNEA CON OTROS INTENSIDAD DE LA DISNEA CON OTROS FACTORES O SÍNTOMAS FACTORES O SÍNTOMAS CONCURRENTESCONCURRENTES

AnsiedadAnsiedad DepresiónDepresión FatigaFatiga DolorDolor El tratamiento puede adecuarse al manejo de El tratamiento puede adecuarse al manejo de

los sintomas concurrentes (antidepresivos, los sintomas concurrentes (antidepresivos, opioides, terapia ocupacional)opioides, terapia ocupacional)

Evaluación de síntomasEvaluación de síntomas

Evaluación de SíntomasEvaluación de Síntomas

DISNEADISNEAaspectos en la evaluaciónaspectos en la evaluación

INCIDENTAL (factores INCIDENTAL (factores desencadenantes)desencadenantes)

CONTINUA (corta sobrevida)CONTINUA (corta sobrevida) OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS

(frecuente asociación)(frecuente asociación)

DISNEADISNEA

1.PRODUCCIÓN: receptores 1.PRODUCCIÓN: receptores (mecanoreceptores, (mecanoreceptores, quimioreceptores, centro respiratorio)quimioreceptores, centro respiratorio)

2. PERCEPCIÓN: moduladores 2. PERCEPCIÓN: moduladores [ansiedad, depresión, somatización, [ansiedad, depresión, somatización, drogas (ej. Opioides)]drogas (ej. Opioides)]

3. EXPRESIÓN: 3. EXPRESIÓN: (factores intrapsíquicos, creencias, (factores intrapsíquicos, creencias, factores socioculturales)factores socioculturales)

EVALUACIÓN: a partir de la expresiónEVALUACIÓN: a partir de la expresión

DISNEADISNEATratamiento generalTratamiento general

Dirigido a la causa: ej. Antibióticos, Dirigido a la causa: ej. Antibióticos, heparinaheparina

Dirigido a la percepción: ej. MorfinaDirigido a la percepción: ej. Morfina Dirigido a la función: ejercicios, Dirigido a la función: ejercicios,

cambios en la actividadcambios en la actividad Dirigido a la expresión: ansiolíticos, Dirigido a la expresión: ansiolíticos,

antidepresivos, antidepresivos, consejos,comunicaciónconsejos,comunicación

DISNEADISNEATRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS (de la TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS (de la causa) causa)

Cancer de pulmón o extrapulmonar con Cancer de pulmón o extrapulmonar con compromiso respiratorio (segun PS)compromiso respiratorio (segun PS)

SVCSVC Derrame pleural / pericárdicoDerrame pleural / pericárdico Insuficiencia CardíacaInsuficiencia Cardíaca TEPTEP EPOCEPOC InfeccionesInfecciones

DISNEADISNEA TRATAMIENTO SINTOMATICOTRATAMIENTO SINTOMATICO Oxigenoterapia: deberia administrarse Oxigenoterapia: deberia administrarse

al paciente hipoxémico. En no al paciente hipoxémico. En no hipoxémico es necesario trabajos: qué hipoxémico es necesario trabajos: qué grupo de pacientes, cuánta saturación grupo de pacientes, cuánta saturación de O2 es necesaria? de O2 es necesaria?

Medir la PO2 o saturación de Medir la PO2 o saturación de hemoglobinahemoglobina

Puede suministrarse en forma continua Puede suministrarse en forma continua o intermitente (disnea luego de o intermitente (disnea luego de ejercicio)ejercicio)

Dyspnea, Fatigue, and distance Dyspnea, Fatigue, and distance walked during a 6-minute walkwalked during a 6-minute walk

VariableVariable TreatmentTreatment

AirAir OxygenOxygen P P valuevalue

Dyspnea score at 3 minutes, Dyspnea score at 3 minutes, mean (SD)mean (SD)

3.8 (2.2)3.8 (2.2) 3.7 (2.1)3.7 (2.1) 0.780.78

Dyspnea score at 6 minutes, Dyspnea score at 6 minutes, mean (SD)mean (SD)

4.9 (2.7)4.9 (2.7) 4.5 (2.2)4.5 (2.2) 0.520.52

Fatigue score at 6 minutes, Fatigue score at 6 minutes, mean (SD)mean (SD)

4.1 (2.6)4.1 (2.6) 3.8 (2.3)3.8 (2.3) 0.640.64

Distance in feet walked at 6 Distance in feet walked at 6 minutes, mean (SD)minutes, mean (SD) 1085 (189)1085 (189) 1088 1088

(180)(180) 0.950.95

DISNEADISNEA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO OPIOIDES: Numerosos estudios han OPIOIDES: Numerosos estudios han

demostrado su beneficio en el demostrado su beneficio en el control de la disneacontrol de la disnea

Morfina: dosis de inicio 5 mg c/4 hs. Morfina: dosis de inicio 5 mg c/4 hs. Si ya recibe morfina para alivio de Si ya recibe morfina para alivio de dolor, aumentar la dosis 25% dolor, aumentar la dosis 25% (disnea leve amoderada), o 50% (disnea leve amoderada), o 50% (disnea severa)(disnea severa)

DISNEADISNEAMorfina vs Placebo.Morfina vs Placebo.Bruera.Ann Int Med 1993Bruera.Ann Int Med 1993

Mejoría en control de disnea Mejoría en control de disnea (disminución de intensidad)(disminución de intensidad)

Sin variantes en saturación de O2Sin variantes en saturación de O2 Sin variantes en frecuencia Sin variantes en frecuencia

respiratoriarespiratoria

SYSTEMIC OPIOIDS IN THE TREATMENT OF SYSTEMIC OPIOIDS IN THE TREATMENT OF CANCE-RELATED DYSPNEACANCE-RELATED DYSPNEA

AuthorAuthor

(reference)(reference)No. of No. of

PatientPatientss

Opioid DrugOpioid Drug

DiseaseDisease StudyStudyLevel of Level of EvidenceEvidence AssessmentAssessment FindingsFindings

Bruera et al Bruera et al (82)(82) 1010

Morphine scMorphine sc

50% higher 50% higher than regular than regular scheduled scheduled dosedose

AdvanceAdvanced cancerd cancer AcuteAcute II VASVAS ++

Mazzocato et Mazzocato et alal

(86)(86)99

Morphine scMorphine sc

5 mg if opioid 5 mg if opioid naïve or ½ naïve or ½ daily oral daily oral dosedose

AdvanceAdvanced cancerd cancer AcuteAcute II

VAS and Borg VAS and Borg ScaleScale ++

Allard et alAllard et al

(87)(87)3333

MorphineMorphine

25% or 50% 25% or 50% of 4 hr opioid of 4 hr opioid dose by same dose by same routeroute

AdvanceAdvanced cancerd cancer AcuteAcute II VASVAS +/++/+

Bruera et al Bruera et al (83)(83) 2020

Morphine scMorphine sc

5 mg bolus or 5 mg bolus or 2.5 times the 2.5 times the regular doseregular dose

AdvanceAdvanced cancerd cancer AcuteAcute IIIIII VASVAS ++

Cohen et al Cohen et al (84)(84) 88

Morphine I.v. Morphine I.v. bolus, mean bolus, mean dose 5.6 mg/hdose 5.6 mg/h

AdvanceAdvanced cancerd cancer AcuteAcute IIIIII Categorical Categorical

ScaleScale ++

VentafriddaVentafridda

et al (85)et al (85)55

Morphine scMorphine sc

10mg 10mg ChlorpromaziChlorpromazine sc 25mgne sc 25mg

AdvanceAdvanced cancerd cancer AcuteAcute IIIIII VASVAS ++

DISNEADISNEAMorfina nebulizadaMorfina nebulizada

REPORTES ANECDÓTICOSREPORTES ANECDÓTICOS RIESGO DE BRONCOESPASMORIESGO DE BRONCOESPASMO ABSORCIÓN SISTÉMICA MÍNIMAABSORCIÓN SISTÉMICA MÍNIMA UN ESTUDIO CONTROLADO UN ESTUDIO CONTROLADO

PRELIMINAR EN CÁNCER CON PRELIMINAR EN CÁNCER CON RESULTADOS NEGATIVOSRESULTADOS NEGATIVOS

DISNEADISNEA TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO Psicotrópicos: en algunos pacientes Psicotrópicos: en algunos pacientes

las benzodiacepinas pueden ser las benzodiacepinas pueden ser utilizadas cuando la disnea en utilizadas cuando la disnea en manifestación somática de crisis de manifestación somática de crisis de panico o en ansiedad severapanico o en ansiedad severa

Corticosteroides: limitados para la Corticosteroides: limitados para la disnea del cancer. Solo en toxicidad disnea del cancer. Solo en toxicidad de QT o RT , obstrucción bronquial de QT o RT , obstrucción bronquial ( disminuye inflamación de mucosa y ( disminuye inflamación de mucosa y secreción de mucus)secreción de mucus)

DISNEADISNEA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO

BRONCODILATADORES: Un BRONCODILATADORES: Un gran porcentaje de pacientes gran porcentaje de pacientes con cancer de pulmón tienen con cancer de pulmón tienen historia de tabaquismo y EPOC. historia de tabaquismo y EPOC. En ellos se justifica evaluar la En ellos se justifica evaluar la terapia con B2 agonistasterapia con B2 agonistas

DISNEADISNEA

MEDIDAS GENERALES DE MEDIDAS GENERALES DE SOPORTESOPORTE

Comunicación: disminuir Comunicación: disminuir ansiedad y miedo del paciente y ansiedad y miedo del paciente y la familiala familia

Soporte psicológicoSoporte psicológico Terapia ocupacionalTerapia ocupacional Kinesioterapia respiratoriaKinesioterapia respiratoria

Summary of recent Summary of recent findingsfindings

Dyspnea is an incidental symptomDyspnea is an incidental symptom Oxygen does not help non- Oxygen does not help non-

hypoxemic patientshypoxemic patients Nebulized opioids deserve more Nebulized opioids deserve more

researchresearch Acupuncture pilot + resultsAcupuncture pilot + results

DISNEADISNEA

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Una indicación lógica sería para:Una indicación lógica sería para: Paciente no postrado +Paciente no postrado + Cierta capacidad funcional +Cierta capacidad funcional + Nivel de hemoglobina menor de 8 Nivel de hemoglobina menor de 8

g/dl +g/dl + Se considere que la anemia juega Se considere que la anemia juega

un rol en su disnea, fatiga y/o un rol en su disnea, fatiga y/o sensación de bienestarsensación de bienestar

TOSTOS

El compromiso de cualquier El compromiso de cualquier parte del sistema respiratorio parte del sistema respiratorio puede cursar con tospuede cursar con tos

Cáncer de pulmón: > 65% de Cáncer de pulmón: > 65% de pacientes tos al diagnóstico pacientes tos al diagnóstico (>25% tos productiva)(>25% tos productiva)

TOSTOSTratamientoTratamiento

BRONCOLDILATADORES: En BRONCOLDILATADORES: En paciente con enfermedad paciente con enfermedad obstructiva subyacente o obstructiva subyacente o broncoespasmo, pueden aliviar la broncoespasmo, pueden aliviar la tostos

Cromoglicato sodico inhalado en Cromoglicato sodico inhalado en ensayo randomizado doble ciego ensayo randomizado doble ciego con placebo demostró alta con placebo demostró alta efectividad en NSCLC con tosefectividad en NSCLC con tos

TOSTOSTratamientoTratamiento

CORTICOIDES: No hay estudios CORTICOIDES: No hay estudios específicos para la tos en cáncer de específicos para la tos en cáncer de pulmónpulmón

Si la tos es producida por Si la tos es producida por neumonitis radiante, altas dosis de neumonitis radiante, altas dosis de corticoides pueden aliviarlacorticoides pueden aliviarla

LIDOCAINA: No hay estudios sobre LIDOCAINA: No hay estudios sobre lidocaína inhalada en cáncer de lidocaína inhalada en cáncer de pulmónpulmón

TOSTOSTratamientoTratamiento

OPIOIDES: Son los mejores OPIOIDES: Son los mejores antitusivos en pacientes con cáncer antitusivos en pacientes con cáncer de pulmónde pulmón

Codeína es el más ampliamente Codeína es el más ampliamente utilizadoutilizado

En estadíos avanzados de cáncer de En estadíos avanzados de cáncer de pulmón los antitusivos standards pulmón los antitusivos standards no opioides pueden no controlar la no opioides pueden no controlar la tostos

HEMOPTISISHEMOPTISIS

Esta presente en 7 a 10% de pacientes Esta presente en 7 a 10% de pacientes con cáncer de pulmón en el diagnósticocon cáncer de pulmón en el diagnóstico

20% de pacientes con cáncer de 20% de pacientes con cáncer de pulmón la padecerán alguna vez pulmón la padecerán alguna vez durante la enfermedaddurante la enfermedad

3% tendrán hemóptisis masiva terminal3% tendrán hemóptisis masiva terminal El manejo dependerá de la severidad, El manejo dependerá de la severidad,

de la causa y del estado funcional del de la causa y del estado funcional del pacientepaciente

HEMOPTISISHEMOPTISIS

EL MANEJO DEPENDERA DE LA EL MANEJO DEPENDERA DE LA SEVERIDAD DEL SÍNTOMA Y EL SEVERIDAD DEL SÍNTOMA Y EL ESTADÍO DEL PACIENTEESTADÍO DEL PACIENTE

HEMÓPTISIS DE CAUSA MALIGNA DE HEMÓPTISIS DE CAUSA MALIGNA DE MAS DE 1000 ML/24 HS, MAS DE 1000 ML/24 HS, MORTALIDAD 80%MORTALIDAD 80%

DIAGNÓSTICO INICIAL: RX torax , DIAGNÓSTICO INICIAL: RX torax , plaquetas, creatinina, plaquetas, creatinina, coagulograma,pO2coagulograma,pO2

EVALUAR TAC y broncofibroscopíaEVALUAR TAC y broncofibroscopía

MANEJO DE LA MANEJO DE LA HEMOPTISISHEMOPTISIS

Lavado bronquial con s. salina heladaLavado bronquial con s. salina helada Aplicación tópica de epinefrinaAplicación tópica de epinefrina Cateter balón de FogartyCateter balón de Fogarty Coagulación con láser (tráquea o Coagulación con láser (tráquea o

bronquio proximal)bronquio proximal) Radioterapia (externa o Radioterapia (externa o

braquiterapia)braquiterapia) Embolización arterial bronquialEmbolización arterial bronquial CirugíaCirugía

CONTROL DE SINTOMAS CONTROL DE SINTOMAS RESPIRATORIOSRESPIRATORIOSCONCLUSIONESCONCLUSIONES

Tiene chances de tratamiento Tiene chances de tratamiento oncológico?oncológico?

Padece de una enfermedad Padece de una enfermedad intercurrente? (infeccion, TEP, intercurrente? (infeccion, TEP, insuficiencia cardíaca, etc)insuficiencia cardíaca, etc)

Como estaba los días previos?Como estaba los días previos? Unos pocos pacientes necesitarán Unos pocos pacientes necesitarán

terapia intensiva, en algunos casos la terapia intensiva, en algunos casos la sedación terminal puede estar sedación terminal puede estar indicada. Todos requerirán CUIDADOS indicada. Todos requerirán CUIDADOS PALIATIVOSPALIATIVOS