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8/15/2019 sintomas resumen.docx

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HISTORIA CLÍNICA

Datos Personales Apellidos: Posada Giraldo Nombres: Alexis StevenC.C o T.I: !"#$%" &dad: ' a(os G)nero: *as+,lino

-e+a de na+imiento: /0%$0#//% Na+ionalidad: ColombianoRa1a: *esti1o &stado Civil: soltero Reli2i3n: +ristianoPro+edente: Armenia 4ire++i3n: barrio +alima *1 #'5#/Residente: Armenia O+,pa+i3n: Te+n3lo2o en dise(o&s+olaridad: Te+n3lo2o Remisi3n: Hospital del S,r Tel)6ono: 7#' '#$78" R)2imen de Se2,ridad So+ial: S,bsidiado&ntidad: Asmet sal,d Tipo de san2re: A R: Positivo-,ente de In6orma+i3n: Pa+iente 9 a+ompa(ante t;o< In2reso: ,r2en+ias Hora: ":$7am-e+a de In2reso: #" abril '%#

Cama: $! Hospital: Hospital ,niversitario San =,an de 4ios

Motivo de Consulta> *areo? v)rti2o 9 v3mito@Enfermedad ActualPa+iente +on +,adro +l;ni+o de dos meses de evol,+i3n +onsistente en emesis alimentariade ini+io sbito? postprandial? l;B,ido B,e evol,+ionaba a ,na emesis +on +ontenido biliar? 9en el d;a presentaba de 80#% episodios de emesis? +ada ,no de 7%% ml aproximadamente?B,e se exa+erbaba +on el movimiento 9 +on la in2esta de alimentos? p,es todo lo B,e +om;alo vomitaba por lo tanto? ,so ,n medi+amento antiem)ti+o? el +,al el pa+iente re6iere no

re+ordar s, nombre 9 dosis para aten,ar la emesis? sin embar2o +omenta B,e elmedi+amento no 6,e e6e+tivo.

Con+omitantemente present3 v)rti2o de ini+io sbito d,rante todo el d;a? +on ,na intensidadmoderada? B,e dismin,;a +on el reposo 9 se exa+erbaba +on el movimiento de la +abe1a.Ce6alea de ini+io sbito? tipo opresivo? lo+ali1ada en la re2i3n 6rontal? sin irradia+i3n a otra1ona? +on ,na intensidad 8D#% 9 d,ra+i3n aproximadamente de ,n min,to? a+ompa(ada de,na sensa+i3n de +alor? B,e se exa+erbaba +on +,alB,ier movimiento 9 el a,mento de latemperat,ra ambiental? 9 aten,aba +on el reposo 9 el +ons,mo de ib,pro6eno? sin embar2ono re6iere la dosis ,tili1ada. Oli2,ria p,es el pa+iente re6iere orinar ' ve+es al d;a? +on po+ovol,men de orina? aproximadamente >la mitad de ,na botella de 2aseosa de %%ml@ 9 re6iere+ol,ria en ,na o+asi3n.

AdemEs +omenta aber +ons,mido pasedol 9 ribo6lavina para aten,ar el +,adro? sinembar2o no re6iere la dosis ,tili1ada. As; mismo el pa+iente nie2a aber +ons,ltado antespor estas mani6esta+iones +l;ni+as? solo #8 d;as desp,)s de ini+iado el +,adro de+ide+ons,ltar al servi+io de ,r2en+ias del ospital del s,r? donde re6iere B,e le dia2nosti+aronden2,e para el +,al 6,e tratado por l;B,idos endovenosos d,rante $ d;as? l,e2o ledia2nosti+aron In6e++i3n de v;as ,rinarias? 9 +on este dia2n3sti+o d,r3 8 d;as? asta B,e loremitieron al servi+io de ,r2en+ias del Hospital Fniversitario San =,an de 4ios? el d;a #" deabril del '%#? servi+io en el +,al? +omenta el pa+iente B,e le reali1aron ,n TAC +erebral

donde le dia2nosti+aron toxoplasmosis +erebral.


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Revisión Por Sistemas A Generales0 +onstit,+ionales: Pa+iente B,e re6iere p)rdida de peso de aproximadamente$2? astenia 9 adinamia d,rante el ltimo mes. Nie2a 6iebre? es+alo6r;os o dia6oresis Cabe1a: Nie2a masas o anormalidades en el +rEneo. Oos: Pa+iente re6iere 6os6enos de ini+io sbito B,e no se rela+ionan +on la +e6alea o

la l,1? sin aten,antes? ni exa+erbantes. As; mismo nie2a dismin,+i3n de la a2,de1a vis,al?ni diplop;a? in9e++i3n +on,ntival? es+otomas? eritema 9 pr,rito o+,lar. O;dos: pa+iente re6iere a+,6enos en el o;do dere+o? de apari+i3n sbita eintermitente? sin aten,antes 9 exa+erbantes. Nie2a otorrea? otal2ia? ipoa+,sia 9 pr,rito. Nari1: Nie2a epistaxis? pr,rito? iposmia? rinorrea 9 dolor. Jo+a: pa+iente re6iere edent,lia de los molares 9 premorales. Nie2a dis2e,sia?,l+era+iones xerostom;a? alitosis? sialorrea? 2in2ivorra2ia? ma+ro2losia? mi+ro2losia?le,+oplaB,ia? +ianosis? 2lositis? masas en la +avidad b,+al 9 a6tas.+. Gar2anta: Nie2a odino6a2ia? dis6a2ia 9 dis6on;ad. C,ello: Nie2a dolor o di6i+,ltad de la movili1a+i3n del +,ello? adenopat;as? palpita+iones e

in2,r2ita+i3n 9,2,lar.e. T3rax: re6iere aber presentado di6i+,ltad respiratoria a+ompa(ado de dolor aso+iado aipo. Nie2a tos? masas? emoptisis? taB,ipnea? sibilan+ia 9 dolor pre+ordial.6. Abdomen: Pa+iente re6iere dolor abdominal aso+iado a ipo. Nie2a meteorismo?ematemesis? pirosis? melenas? pr,rito anal 9 diarrea.2. Genito,rinario: Renal: Nie2a dis,ria? poli,ria? polaB,i,ria? tenesmo vesi+al? en,resis? emat,ria?dolor? 6iebre 9 es+alo6r;os Genitales: Nie2a l+eras? pEp,las? des+ar2a ,retral? dolor p)lvi+o e in6lama+i3nes+rotal.

. Lo+omotor: Nie2a artral2ias 9 mial2ias.i. Ne,rol32i+o: Pa+iente re6iere presentar paresia en la mano dere+a de ini+io sbito? B,e+omen13 +on ,n ormi2,eo asta dismin,ir la motri+idad 6ina de la mano? pero sin a6e+tar lasensibilidad? sin aten,antes 9 exa+erbantes? de i2,al 6orma re6iri3 tambi)n presentar laparesia en el pie i1B,ierdo? prin+ipalmente en los dedos del pie? B,e dismin,9e la motri+idad6ina? expresado por el pa+iente +omo >no me responde el pie al +olo+arme la +an+la@? +onsensibilidad +onservada? sin aten,antes ni exa+erbantes. As; mismo nie2a lipotimias?amnesia? ni p)rdida de la memoria. . Te2,mentario: Nie2a ras? pr,rito? eritema? peteB,ias? eB,imosis? es+oria+iones? alope+ia.

Antecedentes Personalesa. Ante+edentes Patol32i+os: In6an+ia: Re6iere aber presentado 6iebre 9 2ripa por periodos de lar2a d,ra+i3n Ad,lte1: nie2ab. In6e++iosos: pa+iente nie2a aber tenido al2,na en6ermedad in6e++iosa +omo malaria?den2,e? 1ia? +i,n2,n9a? 6iebre amarilla? leismaniasis? tripanomiasis 9 parasitosisintestinales+. Cardiovas+,lares: Nie2a endo+arditis ba+teriana? dolor pre+ordial? arritmias o +,alB,ier otra altera+i3nd. Respiratorios: Nie2a asma? ne,mon;as? in6e++i3n de v;as respiratorias altas.e. 4i2estivos: Nie2a 2astritis? melenas? ematemesis? re6l,o 2astroeso6E2i+o? estre(imiento.

6. Renales : Nie2a anteriores in6e++iones ,rinarias 9 2lomer,lopat;a2. Hematol32i+os: nie2a anemia? trombo+itopenias o trastornos de la +oa2,la+i3n


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. Ostem,s+,lares: Nie2a artritis? artrosis? mial2ias? osteomielitis.i. Ne,rol32i+os: Nie2a . Ante+edentes Al)r2i+os: Nie2a presentar al2,na aler2ia a ,n medi+amento o alimentos. Ante+edentes K,irr2i+os: Nie2a aber tenido ,na interven+i3n B,irr2i+al. Ante+edentes Tra,mEti+os: Nie2a 6ra+t,ras? es2,in+es? l,xa+iones? a++identes.

m. Ante+edentes Hospitalarios: Nie2an. Ante+edentes de Trans6,si3n San2,;nea: nie2ao. Ante+edentes Toxi+ol32i+os: Pa+iente re6iere 6,mar +i2arrillo mar+a Green desde los #"a(os? sin embar2o +omenta B,e deo de 6,mar d,rante dos a(os? pero l,e2o +ontino +on elEbito? 6,mando de "0#% +i2arrillos al d;a? asta a+e ,n mes B,e ini+iaron los s;ntomasdonde s,spendi3 s, +ons,mo. Índi+e paB,etesDa(o 7. Nie2a +ons,mo de al+ool 9s,stan+ias psi+oa+tivas.

p. Ante+edentes -arma+ol32i+os: Pa+iente re6iere el ,so de ib,pro6eno o+asional? para losdolores? sin embar2o no re6iere dosis? orario de administra+i3n 9 rea++iones adversas.

Antecedentes FamiliaresPa+iente +omenta B,e la ab,ela materna m,ri3 pero no re+,erda la +a,sa? as; mismore6iere B,e s, ab,elo materno m,ri3 por ,n derrame +erebral e in6arto. Los ab,elospaternos 9 los padres se en+,entran sanos.

Antecedentes Psicosociales y Socioeconómicosa. HEbitos Alimenta+i3n: Re6iere B,e antes del ini+io de los s;ntomas a+t,ales +om;a 7 ve+es al d;a?+on ,na b,ena in2esta de prote;nas 9 6r,tas. Sin embar2o desde B,e ini+iaron los s;ntomas

presenta ,na dismin,+i3n del apetito.Intoleran+ias Alimentarias: Nie2aS,e(o: Re6iere presentar insomnio desde la in6an+ia? +on di6i+,ltad para +on+iliar el s,e(o? 9s,e(os interr,mpidos? d,rante el tiempo B,e permane+;a despierto se dedi+aba a dib,ar over televisi3n? re6iere ademEs aber +ons,mido ,n medi+amento para el insomnio? sinembar2o no re+,erda s, nombre 9 dosis? pero +omenta B,e el 6Erma+o 6,e e6e+tivo? sinembar2o lo s,spendi3 s, ,so por miedo a volverse dependiente del mismo.HEbitos Sex,ales: Re6iere ini+io de vida sex,al a+tiva entre los #" a '% a(os? asta elmomento re6iere aber tenido 7 pareas sex,ales? +on las +,ales pra+ti+aba rela+iones detipo anal? ademEs re6iere no aber ,tili1ado m)todo de barrera para s, prote++i3n A+tividad -;si+a: nie2ab. So+ioe+on3mi+o: Pa+iente re6iere B,e vive +on la ab,ela 9 la ermana? +on las+,ales tiene ,na ex+elente rela+i3n? as; mismo re6iere B,e la mamE vive en e+,ador +on la+,al tambi)n se rela+iona 9 s, padre vive en estados ,nidos? +on el +,al no tiene+om,ni+a+i3n.Tambi)n +omenta B,e en la +asa donde viven +,entan +on todos los servi+ios bEsi+os?internet 9 parab3li+a? 9 B,e el piso es de +erEmi+a? de i2,al 6orma re6iere B,e no dependee+on3mi+amente de la ab,ela o ermana? p,es trabaa +on ,n 6amiliar reali1andomandados.

Examen FísicoTensi3n Arterial: #%%D% mm H2


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P,lso: ! lpm -re+,en+ia Respiratoria: #! rpm Temperat,ra: 7.!MC

Sat,ra+i3n de Oxi2eno: // Antropometr;a

Peso: !# 2 Talla: #.8' mI*C: #8 bao peso

4es+rip+i3n GeneralPa+iente en a+eptable +ondi+iones 2enerales? +olaborador? orientado en s,s tres es6erastiempo? persona 9 l,2ar? idratado 9 +on ,na posi+i3n indi6erente. a. Piel 9 -aneras: No a9 presen+ia de peteB,ias? eB,imosis? +ianosis? +i+atri+es? +ondistrib,+i3n normal del vello? +on temperat,ra omo2)nea 9 piel de text,ra s,aveb. Cabe1a: Normo+)6alo? sin presen+ia de masas? erosiones 9 +,ero +abell,do sano

O;dos: Sin presen+ia de masas? otorrea? +on b,ena a2,de1a a,ditiva.Nari1 9 senos paranasales: nari1 de 6orma sim)tri+a? sin desvia+i3n del tabiB,e nasal? sinpresen+ia de rinorrea? epistaxis? p3lipos nasales? aleteo nasal? +ori1a. No presenta dolor ala palpa+i3n 9 per+,si3n de los senos paranasales.Oos: Pa+iente B,e no presenta di6i+,ltad para leer ,n texto? +on a,sen+ia de e9e++i3n+on,ntival? pr,rito o+,lar? eritema.Jo+a: +omis,ras 9 labios sim)tri+os? de 6orma 9 tama(o normal? sin lesiones 9 +on b,enamovilidad. Presenta len2,a dentada 9 edent,lia de molares 9 premolares? m,+osa b,+al 99,2al de +olor 9 aspe+to normal? sin presen+ia de ,l+era+iones? masas? a6tas? 2lositis?2in2ivorra2ia? , obstr,++i3n de los +ond,+tos donde drenan las 2lEnd,las salivales.

+. C,ello: No presenta masas? ni adenopat;as? ni de6ormidades? ni p,lsos visibles oin2,r2ita+i3n 9,2,lar? no edemas? ni dolor a la movili1a+i3n de +,ello? +on p,lso +arotideor;tmi+o 9 normal? sin presen+ia de soplos.d. T3rax: Aparato respiratorio: t3rax sim)tri+o? sin presen+ia de +i+atri+es? masa? +ir+,la+i3nvenosa +olateral? tiraes inter+ostales? presenta ,na respira+i3n abdominal? +on expansi3ntorE+i+a normal? a la palpa+i3n no presenta Ereas dolorosos? no en6isema s,b+,tEneo o6ra+t,ras de las +ostillas? ni adenopat;as? a la a,s+,lta+i3n presenta r,idostraB,eobronB,iales 9 m,rm,llo vesi+,lar normales? sin r,idos sobrea2re2ados oaltera+iones. A la per+,si3n presenta +laro p,lmonar normal. CAR4IOASCFLAR: No se observa p,lsos visibles? el P*I se palpa en el espa+iointer+ostal en l;nea medio+lavi+,lar? +on r,idos +ardia+os r;tmi+os? de intensidad normal en6o+os de la base 9 la p,nta? sin presen+ia de r,idos a++esorios? soplos? +li+s odesdoblamientos de los r,idos. A la per+,si3n presenta s,bmatide1 9 se delimita el Erea+ardia+a normal.e. Abdomen:Inspe++i3n: abdomen sim)tri+o? +on ombli2o +entrado 9 distrib,+i3n del vello pbi+o normal?sin presen+ia de +i+atri+es. A,s+,lta+i3n: R,idos idroaereos dismin,idos en intensidad 9 6re+,en+ia? no se a,s+,ltansoplos.Per+,si3n: timpanismo normal +onservado en los +,atro +,adrantes 9 matide1 del Erea

epEti+a.


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Palpa+i3n: Abdomen blando? depresible? sin si2nos de irrita+i3n peritoneal? sinvis+erome2alias 9 masas6. Genito,rinario Renal:Inspe++i3n: no se observan masas? ni lesiones en la piel

Palpa+i3n: Ri(3n de tama(o normal? sin presen+ia de masas o dolor a la palpa+i3n. A,s+,lta+i3n: A,sen+ia de soplos.Per+,si3n: No a9 dolor a la p,(oper+,si3n Genitales: &l pa+iente se nie2a a dear reali1arse el examen 2enital2. &xtremidades: No presenta tra,matismos? ni +i+atri+es? +on p,lso presente en las $extremidades? sin embar2o presenta di6i+,ltad para es+ribir +on la mano dere+a? tambi)npresenta di6i+,ltad al +olo+arse la +an+la +on el pie i1B,ierdo. Sistema Ne,rol32i+o: pa+iente B,e se en+,entra orientado en las tres es6erasmentales? tiempo? l,2ar 9 persona? no presenta di6i+,ltades para responder pre2,ntas paravalorar el Embito +o2nos+itivo +omo por eemplo C,Ento es 'Q'. 4e i2,al 6orma no

presenta altera+i3n en la sensibilidad? ni propio+ep+i3n? ROT QQDQQQI Ol6ato Normal

II A2,de1a vis,al? +ampos vis,ales. Normal

II? III Re6leos p,pilares Normal

III? I? I *ovimientos extrao+,lares Normal

Re6leos +orneales? sensibilidad de la +ara 9

movimientos de la mand;b,la

Normal

II *ovimientos de la +ara Normal

III A,di+i3n 9 eB,ilibrio Normal

I? 4e2l,+i3n? eleva+i3n del velo del paladar 9 re6leo6ar;n2eo

Normal

? II? ?

II

o1 9 len2,ae Normal

I &leva+i3n de los ombros 9 rota+i3n lateral del +,ello. Normal

II *ovimiento de la len2,a Normal i. Sistema vas+,lar peri6)ri+o: A,sen+ia de ,l+eras? vari+es? dolor al +aminar? 9 p,lsospresentes? sin altera+iones. . Sistema osteo0m,s+,lar: Presenta dismin,+i3n de la 6,er1a +on la mano dere+a

i. Sistema vas+,lar peri6)ri+o: A,sen+ia de ,l+eras? vari+es? dolor al +aminar? 9 p,lsospresentes? sin altera+iones. . Sistema osteo0m,s+,lar: Presenta dismin,+i3n de la 6,er1a +on la mano dere+a

IMPRESIO DIA!"S#ICA$ S;ndrome +onstit,+ional a est,dio? inm,node6i+ien+ia

PARAC%IICOS$&' C(ADRO )EM*#ICO$ &+,-.,/-&0

12C3!ló4ulos 4lancos5 6'&/ 78u%


6/26

R2C .'/9 M8u%

)emo:lo4ina &/'0- :8d%

)ematocrito 6;'CM CM


7/26

C)CM 6.'/- :8d%

>PM


8/26

Sin embar2o por la presen+ia de mo+o tambi)n podr;a pensarse B,e ,bo +ontamina+i3nde la m,estra? por lo +,al lo mEs +onveniente ser;a enviarle ,n ,ro+,ltivo +on ,nantibio2rama.

.' C(ADRO )EM*#ICO$ 3&0,-.,/-&05 /&$6. ?m

12C3!ló4ulos 4lancos5 6'0< 78u%

R2C .'&; M8u%

)emo:lo4ina &/'PM ;' !EERACI" PARA >I)$ 3&0,-.,/-&05$ ;6&'-& ?ositivo Al pa+iente se le reali1aron dos pr,ebas de &lisa de I 2enera+i3n para IH0# 9 IH0'? laprimera el #!0%$0'%# la +,al no reportaron el res,ltado? p,es bien en la pr,eba re6iere B,elos res,ltados ser;an in6ormados al m)di+o tratante. La se2,nda pr,eba se la reali1aron el#0%$0'%# donde el res,ltado in6ormado 6,e positivo para IH.

Se2n la 2,;a de prE+ti+a +l;ni+a para la aten+i3n de in6e++i3n por IHDSI4A en ad,ltos? eldia2n3sti+o +on6irmatorio para IH se reali1a +on dos pr,ebas rEpidas o &LISA de III o I


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2enera+i3n positivas de di6erente +asa +omer+ial? en +aso de B,e al2,na no 6,era+on+l,9ente se si2,e +on el 6l,o2rama de maneo. &n el +aso del pa+iente? a,nB,e notenemos el res,ltado de la primera pr,eba? podr;amos de+ir B,e tiene ,n res,ltado+on6irmado para IH +on la se2,nda pr,eba? p,es bien en +aso tal de B,e la primerapr,eba ,biese sido ne2ativa? se2n la 2,;a ser;a ne2ativo para IH.

+' >DR%$ 3&0,-.,/-&05$ no reactivo

&l pa+iente no re6iere aber presentado ,l+era 2enital tipo +an+ro? siendo esto importantedebido a B,e si el pa+iente la presentara la serolo2;a podr;a presentarse ne2ativa p,es bientodav;a no se an desarrollado los anti+,erpos? lo +,al no des+artar;a el dia2n3sti+o des;6ilis. Sin embar2o +omo el pa+iente no re6iere nin2,na sintomatolo2;a? 9 el res,ltado de laserolo2;a es ne2ativo? la interpreta+i3n de esta? es ne2ativo para s;6ilis? p,es bien? en +asotal de B,e t,viera ,n s;6ilis se+,ndaria? latente o ter+iaria la serolo2;a seria positiva.

0' C(ADRO )EMA#ICO & &/'; x&-68mm

RD1,S> /'9 :8d%

Pla@uetas &0MP 9'; f%

Recuento de leucocitos .'& x&-68

eutrófilos ;-'/-=

%infocitos /-'.-=

Monocitos 0'--=

2asofilos -'&-=

%(C -'9-

Eosinofilos /'.-=

Monocitos -'/

Eosinofilos -'&-

2asofilos -'-&


10/26

%infocitos -'<

%(C -'-.

Recuento diferencial en lmina$

B

eutrófilos ;+B

%infocitos &<B

Monocitos ;Inter?retación$ pa+iente si2,e presentado le,+openia +on lin6openia;' G(IMICA SA!(HEA$

2( &0'. m:8d%

Creatinina en suero -'96 m:8d%

#!O8AS# +'- (8%

#!P8A%A# &


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Fluconaol Ca?sulas de &-- y &+-m:

/-- m: cada&/J

ORA%

Dexametasona Sol inyecta4le /ml K


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el pa+iente re6iere. Apare+e ,n s;ntoma +ardinal +omo lo es la paresia de la manodere+a 9 el pie i1B,ierdo B,e +asi B,e obli2a a 2,iar el dia2n3sti+o a+ia ,ntrastorno del SNC B,e estE mani6estEndose no solo +on s;ntomas ne,rol32i+osdi6,sos +omo el v)rti2o 9 el mareo sino B,e empie1a a +omprometer las abilidades

motoras del pa+iente siendo este ,n s;ntoma de alarma.

&stas +ara+ter;sti+as llevan a sospe+ar ,na in6e++i3n por el IH? B,e es +on6irmadamediante pr,eba de anti+,erpo por &LISA de +,arta 2enera+i3n. Tambi)n se reali1a,na Tomo2ra6;a Axial Comp,tari1ada B,e arroa res,ltados +ompatibles +on eldia2n3sti+o de toxoplasmosis +erebral.

4ebemos tener en +,enta B,e el +,adro del pa+iente p,ede estar rela+ionadodire+tamente +on s, +ondi+i3n inm,nol32i+a debido a B,e la resp,esta +el,lar estEtotalmente alterada en los pa+ientes +on S;ndrome de Inm,node6i+ien+ia AdB,irida

SI4A


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4e lo di+o anteriormente? podemos pensar B,e n,estro pa+iente +,rsa +on

in6e++i3n por IH de ma9or tiempo de evol,+i3n 9 B,e se en+,entra en la 6ase de

SI4A? dado B,e los pa+ientes B,e tienen ,n alto 2rado de inm,nos,presi3n

2eneralmente desarrollan in6e++iones oport,nistas +omo lo es la toxoplasmosis

+erebral? in6e++iones de v;as ,rinarias por pat32enos oport,nistas entre otras.

#OOP%ASMOSIS CERE2RA%

&n la +on6e++i3n por el IH? la toxoplasmosis +erebral es la in6e++i3n oport,nistamEs importante a nivel del SNC. &sta es? en la ma9or;a de los +asos? res,ltado de,na rea+tiva+i3n end32ena B,e +ompromete ampliamente el sistema nervioso+entral 9 B,e p,ede lle2ar a ser mortal +,ando no se dia2nosti+a 9 se trataoport,namente. Cer+a del /% de los en6ermos +on esta lesi3n tiene menos de '%%+)l,lasDmL de lin6o+itos TC4$Q 9 el ma9or ries2o o+,rre +,ando el +onteo de +)l,las+ae por debao de #%%DmL . &n individ,os +on SI4A +on anti+,erpos s)ri+os anti0Toxoplasma? el ries2o de desarrollar toxoplasmosis en los pr3ximos ' a(os es dealrededor del 7! .

&n estos pa+ientes se presenta +on altera+i3n del estado mental o si2nosne,rol32i+os 6o+ales en el % de los +asos? siendo la emiparesias la mEs6re+,ente? ademEs se p,ede a+ompa(ar tambi)n de ataxia? parElisis de los pares

+raneales? dismetr;a? 6iebre? perdida del +ampo vis,al? edema +erebral. C,ando lain6e++i3n a6e+ta los 2an2lios basales p,ede presentarse ,na idro+e6alia.

Los si2nos ne,rol32i+os 6o+ales son:

Los si2nos ne,rol32i+os 6o+ales del l3b,lo 6rontal: inestabilidad al +aminar? paresia?parElisis de la +abe1a 9 movimientos o+,lares? a6asia expresiva? +onv,lsiones?+ambios en la personalidad 9 anosmia

Los si2nos ne,rol32i+os 6o+ales del l3b,lo parietal: altera+i3n de la sensa+i3n tE+til?sensibilidad propio+eptiva? altera+i3n de las es6eras mentales? perdida de las+apa+idades +o2nitivas.

Si2nos ne,rol32i+os 6o+ales del l3b,lo temporal: sordera? a+,6enos? tin;t,s? a6asiasensorial? al,+ina+iones? epilepsia del l3b,lo temporal.

Si2nos ne,rol32i+os 6o+ales del l3b,lo o++ipital: p)rdida total de la visi3n?emianopsia? il,siones vis,ales

Si2nos ne,rol32i+os 6o+ales en el sistema l;mbi+o: amnesia retro2rada oanter32rada? apat;a? perdida de la +apa+idad de tomar de+isiones.

Si2nos ne,rol32i+os 6o+ales +erebelosos: ataxia? in+apa+idad para +oordinar lasa+tividades de motri+idad 6ina? v)rti2o.

&l dia2n3sti+o se basa en los alla12os +l;ni+os 9 radiol32i+os. La lesi3n t;pi+a en latomo2ra6;a es mltiple ipodensa? +on predile++i3n a 2an2lios basales 9 +,ando se


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,sa +ontraste es iper+repitante. Se sabe B,e en la prE+ti+a la +on6irma+i3ndia2n3sti+a se basa en ,na resp,esta 6avorable al tratamiento espe+;6i+o? +riterioB,e se a visto re6leado en el estado del pa+iente B,e a presentado ,na meor;anotable en rela+i3n al d;a de s, in2reso. Se debe tener en +,enta B,e la in6e++i3n por Toxoplasma es la prin+ipal +a,sa demasa +erebral en pa+ientes +on SI4A? sin embar2o deben des+artarse otrosdia2n3sti+os? por lo +,al es de s,ma importan+ia reali1a dia2n3sti+o di6eren+ial +onlin6oma primario 9 le,+oen+e6alopatia m,lti6o+al? o abs+esos por on2os omi+roba+terias. Como men+ionamos anteriormente la in6e++i3n se presenta debido a ,narea+tiva+i3n de la toxoplasmosis latente? o+asionado por ,na deteriorada resp,estaanti parasitaria de +)l,las T C4$Q. As; mismo observamos +omo el pa+iente a,nB,e

no presenta altera+i3n del estado mental al examen 6;si+o? si presenta s;ntomas de6o+ali1a+i3n? los +,ales in+l,9en el v)rti2o? +e6alea? a+,6enos? paresia de la manodere+a 9 del pie i1B,ierdo +on p)rdida de la motri+idad 6ina? lo +,al no lleva apensar B,e las lesiones o+asionadas por el parasito posiblemente est)n a6e+tandoel l3b,lo 6rontal? l3b,lo temporal 9 el +erebelo.

SHDROME COS#I#(CIOA%&l s;ndrome +onstit,+ional s,pone la aso+ia+i3n de astenia? anorexia 9 p)rdidasi2ni6i+ativa de peso. S, etiolo2;a en la pobla+i3n p,ede ser mltiple 9 diversa? por

lo B,e se reB,iere ,na valora+i3n m,ltidimensional e inte2ral istoria +l;ni+a?examen 6;si+o 9 ,n panel de pr,ebas +omplementarias< B,e permita orientar a+ia laetiolo2;a del mismo. A,n +,ando en ,n por+entae +onsiderable de pa+ientesma9ores no se en+,entre la +a,sa de este? es ne+esario reeval,ar la sit,a+i3n+l;ni+a del pa+iente en ,n periodo de # a meses? para adaptar el esB,emadia2n3sti+o 9 terap),ti+o a se2,ir. Se propone ,na aproxima+i3n m,ltidis+iplinariapara obtener ,nos meores res,ltados dia2n3sti+os? sobre todo en los +asos en B,ela p)rdida de peso no ten2a ,na +a,sa or2Eni+a 6E+ilmente obetivable.

Astenia

&s la mani6esta+i3n mEs s,til del s;ndrome +onstit,+ional: al,de a la 6alta de ener2;a9 se presenta asta en la +,arta parte de los pa+ientes B,e a+,den a ,na +ons,ltade medi+ina 2eneral. Para denominarla? los pa+ientes emplean los t)rminos 6ati2a 9debilidad? B,e re6iri3 el pa+iente al momento del interro2atorio? entendido la primera+omo disnea o +la,di+a+i3n intermitente o +,alB,ier 6a+tor B,e di6i+,lte la a+tividad6;si+a. La debilidad se identi6i+a +on el desvane+imiento? el mareo o la inestabilidadel pa+iente present3 estos s;ntomas


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d,ra+i3n lar2a +,ando es 6,n+ional


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AA%ISIS FARMACO%"!ICO&'

SO%(CI" SA%IA ORMA%$ A todo pa+iente ospitali1ado debemos a+erle reposi+i3n

de l;B,idos para mantener las ne+esidades basales? debido a B,e? ,n pa+iente ospitali1adop,ede tener ,n deseB,ilibrio en los in2resos 9 e2resos l;B,idos? por el simple e+o de B,eno p,ede tomar a2,a +,ando lo desee? sino B,e esta limitado a lo B,e le o6re1+an en elospital. Por lo +,al es m,9 importante reponer estos l;B,idos? para evitar B,e el pa+iente sedesidrate? B,e desarrolle transtornos idroele+troliti+os +on +ompromiso m,ltior2ani+oSNC? +ora13n? ms+,lo esB,eleti+o< 9 a s, ve1 para prote2er el ri(on de ,na 6alla renalprerenal. &n el ospital al pa+iente le estEn administrando "% ++D? siendo la +antidad ne+esaria +asi+orre+ta para s, reposi+i3n? p,es bien la +antidad exa+ta para la reposi+i3n de ne+esidades

basales ser;a de "".77 ++D:

#!%% ml Q '%ml x 7# 2 '#'% mlD'$ W # "".77 mlD SSN%./: &s ,n +ristaloide +,9a +omposi+i3n es de #$! m&BDL Na 9 #$! m&BDL de Cl? es,n sol,+i3n isot3ni+a? tiene ,na osmoralidad de 7%" mOsmDL 9 no a6e+ta el pH.

Presenta+i3n: bolsa de '!%ml? !%% ml 9 #%%% ml Indi+a+iones: Tratamiento de la desidrata+i3n. Hipotensi3n arterial por

ipovolemia.

/' #RA#AMIE#O PARA #OOP%ASMOSIS CERE2RA% E PACIE#E CO >I)8SIDASe re+omienda administrar tratamiento en aB,ellos pa+ientes B,e presente serolo2;apositiva para Toxoplasma gondii ? 9 re+,entos menores a '%% C4$D? el esB,emare+omendado para la pro6ilaxis primaria se a+e +on:

Trimetropim #% m2 Q s,l6ametoxa1ol "%% m2 ,na tableta al d;a? este esB,ema tambi)nprote2e +ontra in6e++iones respiratorias a estos pa+ientes.C,ando apare+en s;ntomas el esB,ema re+omendado es:

Pirimetamina #%% a '%% m2 +omo dosis ini+ial 9 desp,)s de !% a #%% m2 diarioss,l6adia1ina: #0' 2 +D por v;a I 9 E+ido 63li+o #% m2 diarios por a " semanas

Solo se ,saran 2l,+o+orti+oides +,ando exista el ries2o de ernia+i3n +erebral por el edema+erebral o+asionado por la rea++i3n in6lamatoria B,e se 2enera 6rente al parEsito.

&n +aso de rea++i3n al)r2i+a a la s,l6adia1ina se p,ede +ambiar por Clindami+ina %% m2ID Q s,l6adoxinaDpirimetamina $ tabletas diarias? se2,idas de ' tabletas por d;a Q E+ido

63li+o #% m2 diarios por semanas. &st,dios an mostrado meor;a en el " de #"+asos ,tili1ando? para la 6ase a2,da? +on este esB,ema

X &n +aso de aler2ia severa ana6ilaxis? s;ndrome de Stevens =onson oepidermolisis ne+roti1ante< o de rea++i3n t3xi+a medi+amentosa a las,l6onamida se debe ensa9ar ,na desensibili1a+i3n. 4esp,)s del tratamientoa2,do por semanas se tratarE a todos los pa+ientes +on antibi3ti+oterapia

s,presiva +on pirimetamina0s,l6a pro6ilaxis se+,ndaria< de por vida mientras


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los C4$ se manten2an por debao de '%% mm 9 la +ar2a viral sea dete+table<dado B,e el ries2o de re+,rren+ia es m,9 alto? ma9or a !%

Fna ve1 +ompletado el esB,ema se debe reali1ar ,na pro6ilaxis se+,ndaria +onpirimetamina s,l6adia1ina de por vida en aB,ellos pa+ientes B,e presentan re+,entos de

C4$ menor a '%%Dmm7? porB,e el ries2o de re+,rren+ia es del !%? 9 B,e para estapro6ilaxis el trimetoprim s,l6a no es e6i+a1.

Al pa+iente le estEn administrando para el tratamiento de la toxoplasmosis +erebral:Clindami+ina %% m2D I Q Trimetropim0s,l6ametoxa1ol #% m2Q "%% m2 # ampD#' I Qdexametasona "m2D" Al pa+iente le estEn administrando Trimetropim0s,l6ametoxa1ol? medi+amento indi+ado en lapro6ilaxis primaria? sin embar2o el pa+iente presenta ,na 6ase a2,da de la in6e++i3n por lo+,al ser;a meor +ombinar la Clindami+ina +on s,l6adoxinaDpirimetamina 9 +ompletar +on laadministra+i3n de E+ido 63li+o para evitar la s,presi3n de la med,la 3sea.La dexametasona en este pa+iente posiblemente se la est)n administrando para evitar el

ries2o de ernia+i3n +erebral o+asionado por el edema? sin embar2o la dosis B,e estEn,sando es " m2D"? pero la re+omendada para el tratamiento del edema +erebral es de#%m2 I se2,idos de $ m2 I* +ada asta la remisi3n de s;ntomas.

QC(ADO SE IICIA #RA#AMIE#O A#IRE#RO>IRA%

Se re+omienda ini+iar tratamiento antirretroviral de la in6e++i3n por IHDsida en lossi2,ientes +asos:

Independientemente del re+,ento de LT C4$? pa+iente +on in6e++i3n 2rave o avan1ada por

IH etapa +l;ni+a 70$ de la O*S? +ate2or;a J0C del C4C


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Condi+iones de6initorias de sida: Se a+eptan +,ando existe ,na in6e++i3n por IH biendo+,mentada 9 no existe otra +a,sa de inm,node6i+ien+ia.

In6e++i3n ba+teriana mltiple o re+,rrente

Candidiasis traB,eal? bronB,ial o p,lmonar

Candidiasis eso6E2i+a

Co++idioidomi+osis 2enerali1ada

Cripto+o+osis extrap,lmonar

Criptosporidiasis +on diarrea de mEs de ,n mes

In6e++i3n por +itome2alovir,s de ,n 3r2ano di6erente a ;2ado? ba1o o 2an2lios lin6Eti+os Retinitis por +itome2alovir,s &n+e6alopat;a por IH In6e++i3n por el vir,s del erpes simple B,e +a,se l+era m,+o+,tEnea de mEs de ,n mes

de evol,+i3n o bronB,itis? ne,monitis o eso6a2itis

Histoplasmosis diseminada

Isosporidiasis +r3ni+a

Sar+oma de Zaposi

Lin6oma de J,ritt o eB,ivalente

Lin6oma inm,noblEsti+o o eB,ivalente

Lin6oma +erebral primario

In6e++i3n por *AC o *. ansasii diseminada o extrap,lmonar T,ber+,losis extrap,lmonar o diseminada In6e++i3n por otras mi+oba+terias? diseminada o extrap,lmonar Ne,mon;a por P. irove+ii

Le,+oen+e6alopat;a m,lti6o+al pro2resiva

Sepsis re+,rrente por Salmonella spp.

Toxoplasmosis +erebral S;ndrome de des2aste

Car+inoma invasivo de +,ello ,terino

A*%ISIS DE %OS MEDICAME#OS G(E SE %E ADMIIS#RA A% PACIE#E

&l pa+iente es sin d,das ,n pa+iente polimedi+ado B,e reB,iere +orre++i3n en m,+os delos pro+esos 6isiol32i+os B,e por s, +ondi+i3n inm,nol32i+a se estEn eviden+iando +omoalterados 9 a s, ve1 por di6erentes eventos in6e++iosos B,e empie1an a retar s, sistemainm,ne debilitado 9 ne+esitan de interven+i3n m)di+a inmediata para meorar el pron3sti+ode s, en6ermedad.Ini+ialmente debemos de pensar si estos medi+amentos p,eden tener intera++iones6arma+odinami+as o 6arma+o+in)ti+as B,e dismin,9an o poten+ien s, e6e+to entre si 9 B,eesto a s, ve1 p,eda meorar o empeorar la +ondi+i3n del pa+iente? desp,)s abordaremoslos posibles e6e+tos adversos de la polimedi+a+ion del pa+iente teniendo en +,enta lasdosis? los intervalos 9 el tiempo de administra+i3n 9 6inalmente se arE ,na aproxima+i3n alos +,idados B,e se deben tener en +,enta para evitar ,n 6ra+aso terap),ti+o 9 ,n ma9or da(o al pa+iente eB,ilibrio ries2oDbene6i+io


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+a;da o 6alta de re+,pera+i3n p,ede indi+ar 6alla inm,nol32i+a. &l +onteo absol,tode LT C4$ p,ede variar se2n el nmero total de le,+o+itos 9 el por+entae delin6o+itos en +ondi+iones m)di+as +omo in6e++iones transitorias? esplenome2alia?in6e++i3n por HTL IDII 9 va+,na+i3n? no obstante? el por+entae permane+e

relativamente estable? por lo +,al este parEmetro a9,da en la interpreta+i3n de losres,ltados. Con la determina+i3n de la +ar2a viral de IH se evala la rea++i3n altratamiento? estable+iendo el )xito o el 6ra+aso terap),ti+o? as; +omo la evol,+i3n dela in6e++i3n en pa+ientes sin tratamiento. S, medi+i3n re2,lar se a rela+ionado +onres,ltados +l;ni+os importantes? orienta la eval,a+i3n de la resisten+ia a losantirretrovirales? las in6e++iones oport,nistas 9 la mortalidad? 9 se +onsidera ,nmar+ador primordial de la pro2resi3n de la en6ermedad. 4ebe tenerse en +,enta B,esi el pa+iente presenta in6e++iones a2,das o re+ibe al2,na va+,na? la medi+i3n de la+ar2a viral debe apla1arse? por lo menos? por ,n mes? 9a B,e p,ede aber repli+a+i3n viral por transa+tiva+i3n eter3lo2a. Se de6ine +omo )xito terap),ti+o?

,na +ar2a viral menor de !% +opiasDml de ARN del IH. La 2enotipi6i+a+i3n tiene ,npapel importante ante el dia2n3sti+o de 6ra+aso virol32i+o. La valora+i3n de la +ar2aviral al se2,ndo 9 sexto mes desp,)s de ini+iar el tratamiento antirretroviral permitedete+tar ,na posible resisten+ia primaria 9 el +ambio de esB,ema debe ser 2,iadopor ,na pr,eba de resisten+ia. La 2enotipi6i+a+i3n reB,iere ,na +ar2a viral s,perior a#.%%% +opiasDml de ARN del IH? 9a B,e ,na menor +,anti6i+a+i3n a,menta ladi6i+,ltad t)+ni+a para a+er la se+,en+ia+i3n? lo +,al a,menta los +ostos de manerainne+esaria. &l rendimiento de la 2enotipi6i+a+i3n es s,perior si se reali1a +,ando elpa+iente re+ibe el tratamiento antirretroviral o asta +,atro semanas desp,)s de

aberse des+ontin,ado? 9a B,e si se a+e desp,)s del mes? a9 reversi3n al tiposalvae 9 los vir,s +on m,ta+iones B,e +on6ieren resisten+ia p,eden dismin,ir amenos de '%? siendo di6;+iles de se+,en+iar. Se espera B,e la interpreta+i3n seareali1ada por ,n in6e+t3lo2o.

'.

Pr,ebas de bioB,;mi+a san2,;nea 9 ematolo2;a: son tiles para eval,ar la

evol,+i3n de las en6ermedades +on+omitantes 9 los e6e+tos se+,ndarios de los

medi+amentos.

Hemo2rama: La anemia? la le,+openia 9 la trombo+itopenia son altera+iones

+om,nes en la in6e++i3n por IHDSI4A. Tambi)n a9,da a interpretar los res,ltados

del +onteo de LT C4$ varia+iones B,e no +on+,erdan +on el tratamiento +ar2a viral

indete+table sin re+,pera+i3n inm,nol32i+a


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de la 2l,+osa. Por otro lado? la 2l,+emia pre 9 posprandial demostr3 ser mEs

sensible en pa+ientes +on exposi+i3n prolon2ada a antirretrovirales.

7.

Otras in6e++iones? +omo serolo2;as para epatitis J? epatitis C 9 s;6ilis? Toxoplasma

2ondii? +itolo2;a va2inal 9 anal? 9 otras se2n la istoria personal del pa+iente 9 la

epidemiolo2;a lo+al.

TJC:

La in6e++i3n por IH a,menta asta #% ve+es el ries2o de pro2resi3n de la

t,ber+,losis latente a t,ber+,losis a+tiva. &l tratamiento preventivo +on isonia1ida

p,ede red,+ir de $ a 8% los +asos de t,ber+,losis en pa+ientes +on IH 9 ,na

pr,eba de PP4 positiva.La apli+a+i3n de la pr,eba de PP4 se a +onvertido en ,na erramienta +lave en la

preven+i3n de la t,ber+,losis a+tiva en pa+ientes positivos para IH. Se re+omienda

B,e? desp,)s de la pr,eba de PP4 de la valora+i3n ini+ial? este examen se repita

+,ando s, res,ltado sea ne2ativo menor a !mm


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Se debe reali1ar densitometr;a 3sea para el dia2n3sti+o oport,no de la osteopenia ,

osteoporosis? 9 as; permitir interven+iones en el estilo de vida 9 en estrate2ias de

tratamiento para evitar ma9or morbilidad. Se debe pli+ar la e+,a+i3n para eval,ar el

ries2o de 6ra+t,ra -rax< desarrollada por la O*S? en pa+ientes ma9ores de $% a(os

de edad +on otros 6a+tores de ries2o? para identi6i+ar aB,ellos +on indi+a+i3n de

densitometr;a 3sea .Pa+ientes +on in6e++i3n por IHDSida se bene6i+ian de la misma

re+omenda+i3n? se2n las indi+a+iones para pobla+i3n 2eneral 9? +ada dos a(os? si

a9 pro2resi3n de en6ermedad? altera+iones en la densitometr;a previa o ,n valor de

LT C4$ bao menor V'%% +)l,lasD mm7


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repli+a+i3n viral por transa+tiva+i3n eter3lo2a. Se de6ine +omo )xito terap),ti+o?,na +ar2a viral menor de !% +opiasDml de ARN del IH. La 2enotipi6i+a+i3n tiene ,npapel importante ante el dia2n3sti+o de 6ra+aso virol32i+o. La valora+i3n de la +ar2aviral al se2,ndo 9 sexto mes desp,)s de ini+iar el tratamiento antirretroviral permite

dete+tar ,na posible resisten+ia primaria 9 el +ambio de esB,ema debe ser 2,iadopor ,na pr,eba de resisten+ia. La 2enotipi6i+a+i3n reB,iere ,na +ar2a viral s,perior a#.%%% +opiasDml de ARN del IH? 9a B,e ,na menor +,anti6i+a+i3n a,menta ladi6i+,ltad t)+ni+a para a+er la se+,en+ia+i3n? lo +,al a,menta los +ostos de manerainne+esaria. &l rendimiento de la 2enotipi6i+a+i3n es s,perior si se reali1a +,ando elpa+iente re+ibe el tratamiento antirretroviral o asta +,atro semanas desp,)s deaberse des+ontin,ado? 9a B,e si se a+e desp,)s del mes? a9 reversi3n al tiposalvae 9 los vir,s +on m,ta+iones B,e +on6ieren resisten+ia p,eden dismin,ir amenos de '%? siendo di6;+iles de se+,en+iar. Se espera B,e la interpreta+i3n seareali1ada por ,n in6e+t3lo2o.

2io@uímica san:uínea y Jematolo:ía La anemia? la le,+openia 9 la trombo+itopenia son altera+iones +om,nes en lain6e++i3n por IHDSida? por lo +,al el emo2rama se +onvierte en erramientaesen+ial para dete+tar altera+iones propias del IH? en6ermedades +on+omitantes 9toxi+idad por medi+amentos. Tambi)n? es esen+ial para a9,dar a interpretar losres,ltados del +onteo de LT C4$ ante varia+iones no esperadas 9 rea++i3ndis+ordante al tratamiento +ar2a viral indete+table sin re+,pera+i3n inm,nol32i+a


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