MANEJO POSTOPERATORIO DEL PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO

Sarita Micaela Dávila FernandezMR3 Medicina Intensiva

Hospital Nacional Dos de Mayo

Generalidades

• El paciente neuroquirúrgico es un paciente especial, una buena parte el único problema es neurocrítico.

• Hay que diferenciar si el ingreso del pcte es por EMG (TEC, tumores sangrantes, hidrocefalias agudas) vs los postqx electivos (tumores, aneurismas, columna).

Generalidades

OBJETIVOS EN UCI:1. Detección temprana de deterioro

neurológico.2. Mantenimiento de homeostasis: sistémica y

neurológica.3. Profilaxis o minimización de complicaciones.

3 tipos de pacientes:

1) Postoperatorio de tumores encefálicos: • Mortalidad: 2.1% - Herniación: 35%• Causas de muerte: - TEP: 22%

- Sepsis: 14%- IAM: 8%

• Complicaciones: (10%)– 2%: DNF, TVP / TEP, Hematoma, Infecc herida

operatoria– 1%: Neumonia, Hiponatremia, Meningitis asept, IU,

sepsis.

2) Postoperatorio de HSA: - Mortalidad: 26% - HTA 18%- Complicaciones: - Neumonia 7%

- HDA, Arritmias, SIADH: 3.6%- DRAA, ICC, TVP: 2%

3) Postoperatorio de TEC: (TEC grave)- Mortalidad: 36%

- Complicaciones:- Neumonia: 41%- Shock: 29%- Sepsis: 10%

- Protocolo anestesico-quirúrgico:- Naturaleza de cirugía: %resección, tipo, etc, decompresiva de

necesidad.- Anestesia: - Inhalatoria: depr. CV, pro-convuls.

- Intravenosa: opiáceos --> despertar lento.- Eventos intraoperatorios:

- Hemostasis: dificultad.- Estado cerebro: tenso, cae, late, “deprimido”.- Sangrado postoperatorio

Clínica

- Evaluación de conciencia: GCS - Objetivo, sencillo, reproducible. - Patrón de oro en evaluación neurológica

- Frecuencia: - 8 - 12 hs: cada 60 min - > 12 hs: cada 2 hs - Meta: similar al preoperatorio.

Clínica• Déficit neurológico focal: indicio de paresia, alt. PC.

• Pupilas y Reflejo pupilar:– Anisocoria nueva: signo precoz de herniación uncal.– Miosis bilat: puede indicar herniación transtent.

• Pares craneanos: inferiores --> L. Infratentoriales.

• Convulsiones: puede ser causa de depresión de conciencia.

• Deprivación alcohólica: 48 – 96 hs (conf, excit, hiperactiv.simpática → D. tremens)

Monitorización

- Básica: - EKG continuo- Pulsioximetría- SF: diuresis horaria- Línea arterial: PA contínua y extracción de muestras.- Temperatura : hipotermia frec. en cx prolongada

Neuromonitoreo1) PIC:

- Indicaciones: - TEC + GCS menor o igual a 8- PO clipado aneurisma (HSA) - PO tumor: edema peritumoral signif.- Cualquier proceso + edema cerebral

difuso o colapso cist o sit. neurol.inesperada

- Alerta temprano de deterioro neurol (herniación)- Método: según patología y neurocirujano

- Intraventricular y cisternal: drenaje LCR

Neuromonitoreo2) DTC:

– - Mide velocidades de flujo arterial cerebral– - Usos: Estimación del FSC, VSP, autorregulación– - Indicación: HSA, TEC

3) Saturación yugular de O2:- Valores normales: - SjO2: 55 - 75% → hasta 45 % ?

- IEO2: (dif sat art - ven): 24 - 42%- Estimación del metabolismo cerebral de O2:

- SjO2 alta o IEO2 baja: hiperemia/dism VCO2/ infarto?- SjO2 baja o IEO2 alto: isquemia / aumento VCO2.

Monitoreo Laboratorial

- Laboratorio:

- Gasometría.

- Glicemia- Ionograma: Na, Ca, Mg- Hemograma

Potencial causade depr. conciencia

TAC

- Indicación: sistemática, fundamentalmente en:- edema perioperatorio- evacuación de hematomas- riesgo de hidrocefalia

- Oportunidad:- Primeras 6 hs de cirugía. - Luego: según evolución clínica

- Información:- Evacuación: características.- Hematoma del lecho- Efecto de masa: local o global

Medidas Generales

- Posición: - cabeza y cuello alineados, a 20-30° - sentado: PO Fosa posterior.

- Reposición HE:- Objetivo: - Euvolemia: PVC 7 - 10 cmH2O / PCP 14

- PAM > 90 y PPC > 60 - Evitar disionías: Na pl (135 - 155), Mg (TEC,

conv.)- SF 30-35 ml/kg/día + Cargas de colodes / critaloides.

Medidas generales- Hb: 10 g/dl - Osmolaridad plasm:

Su dism: factor más importante en génesis de edema cerebral

- Dolor: Puede ser causa de excit, HTE, HTA.- Temperatura:

- Manejo agresivo para mantener: temp central < 37.5 °C

- Temblor por frío PO: no relajar ---> Meperidina

Medidas generales

- Profilaxis de convulsiones:- Indicación: sistemática en cirugía supratentorial (↓ incid 20 a 8 %).

- Droga: DFH → DC: ideal en preoperatorio (20 mg/k)

DM: 5 mg/k/d, dividido en 3 dosis- DFH pl: 15 - 20 mg/ml - Duración: discutido (3 -12 meses de PO).

Medidas generales

- Corticoides:- Indicación: metástasis, gliomas, meningiomas, abscesos.- Dexametasona:

- 4 – 8 mg c/6 hs (24 – 48 hs antes de NQ:inicio acción lento) - duración: 24 hs a semanas (suspensiónpaulatina: ef. rebote)

Tratamiento de la HTA

- Incidencia: 80%- Causas:

- HTA previa- Dolor- Despertar - Temblor por frío- Globo vesical- HTE

- Manejo:- Estrategia: 1) Con HSA + clipado aneur: permisivo 2) Sin HSA o HSA no clipado: evitar PA> 160 / 100 o PAM

> 110: resangr. PO inmed- Drogas: labetalol, metoprolol, IECA, Diltiazem.

Tratamiento de las ConvulsionesMayor riesgo:

- TEC- Tumores: metástasis, meningiomas- Cirugía supretentorial- Edema cerebral perilesional- PO hematomas intracerebr.

- Manejo:- Buscar causa sistémica:

- TC: fundamentalmente en hematomas, edema, neumoencéfalo.- Monitoreo: antiepilelpt. en sangre / EEG.- Drogas: Diazepam/Midazolam → Fenitoína→ Barbits.

- metab: hipoglicemia- disionías: hipoNa, Mg, Ca- hipoxemia, hipercapnia- infecc. SNC, fiebre, etc

COMPLICACIONES:

Clasificación:

(13 – 27%)

Neurológicas:

Extraneurológicas

- Sangrado (lecho, resangr.)- Isquemia encefálica- Edema cerebral- Neumoencéfalo- Convulsiones- Fístula de LCR- Infección del SNC

- Poliuria- C. perd. Sal (CSW)- SIADH- D. insípida- Respiratorias (NAV)- TVP / TEP- Hemorragia digestiva- Coagulopatía (CID,consumo)Bruder NJ. Curr Opin Anesth. 2002; 15

Sangrado PO:

- Valorar causas:- Alt de crasis: 85% de riesgo de sangrado

PO- Hemostasis intraoperatoria. dificultosa:

(meningiomas, relación con vasos)- HTA en introperatorio.

- Diagnóstico: - sospecha clínica (nuevo DNF, conv) - confirmación: TC

- Tratamiento: médico – quirúrgico (eventual)

COMPLICACIONES:

Isquemia encefálica:

- L. Hipodensa en TC: edema, lecho quirúrgico, isquemia, bajo FSC, etc.

- Mal pronóstico: si es extensa.

Infección SNC:- Factores de Riesgo: - Dispositivo medida PIC:

- Ventriculost: 10 - 15% (> 5 días) - Cateter subdural: 5%

- Tornillo subdural / parenq: ≤ 1%. - Duración de colocación - Manipulación: número, asepsia. - Reintervención / NQ urgencia

COMPLICACIONES:

Difícil diagnóstico: - Std Oro: cultivo + - Lactato LCR > 5.2mM

Tunelizaciónsubcut larga:protección

- Tipo:- Empiema sd: se manifiesta como lesión masa en general- Asceso cerebral: idem- MEAS post NQ

- Ventriculitis

- Microorgansismos: resistentes (MARSA, BGN resist)

- Predictores de extubación exitosa: (Salam. ICM 2004; 30)

1) Función neurológica: ap. Ocular/seguir mirada/apretar mano/sacar lengua

2) Tos efectiva: - “Pico de tos”: > 60 l/min - “Cartón blanco”: a 1-2 cm de SOT

3) Secreciones: > 2.5 ml / h

- 3 presentes: 100% falla extub.- 2 presentes: Sens 71%, Esp 81%

- Traqueostomía percutánea precoz: (Rumbak. CCM 2004; 32)

- En primeras 48 hs vs 14 – 16 días.- Pacientes “médicos”- Menor mortalidad: 31 % vs 61%- Menos días de ARM.

COMPLICACIONES:

TVP / TEP:

- Factores de riesgo: reposo prolongado, miembros pléjicos.- Profilaxis: - ideal: manguitos neumáticos

- HBPM: en TRM; precoz en PO ?

Embolia aérea:

- Intra o postoperatoria inmediata.- Efectos: - CV: arritmias, shock, PCR

- Resp: hipercapnia, hipoxemia, HTTP- SNC: hiperemia / swelling; stroke; alt conc variable