Dolor en el postoperatorio

Sara López GoyeMIR IV Cirugía General

Definición del Dolor

• IASP: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma

• SED: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por si misma.

Dolor postoperatorio

• Dolor de inicio reciente, duración probablemente limitada y que aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la intervención quirúrgica sobre los distintos órganos y tejidos.

• Máximo exponente del dolor agudo• Máxima intensidad a las 24 horas y luego

disminuye

Dolor leve:-Hernia umbilical-Biopsias ganglionares-Lipomas-Biopsias de piel-Extirpación de fibroadenoma de mama

Dolor moderado:-Apendicectomía-Hernia inguinal y crural-Eventraciones pequeñas-Mastectomía-Tiroidectomía-Extirpación de sinus pilonidal-Colecistectomía laparoscópica

Dolor severo:-Cirugía abdominal superior-Colecistectomía por laparotomía-Gastrectomía-Resección intestinal-Cirugía esofagogástrica-Cirugía hepatobiliopancreática-Cirugía colorrectal-Cirugía anal-Cirugía bariátrica

Escalas del dolor

FÁRMACOS

AINES• Inhibidores de la ciclo-

oxigenasa (COX-1,2)• Actúan a nivel periférico• TIENEN TECHO• Analgésicos, antipiréticos y

antiinflamatorios• Efectos secundarios:

intolerancia gástrica, insuficiencia renal y efecto antiplaquetario

• Metamizol, Ketorolaco y Dexketoprofeno

Paracetamol• Inhibidor de la ciclo-

oxigenasa 3 (¿COX-3?), • Actúa a nivel central y en las

vías descendentes serotoninérgicas

• TIENE TECHO• Analgésico y antipirético• Efectos secundarios:

insuficiencia hepática

FÁRMACOS

Opioides• Fármacos por excelencia en el dolor postoperatorio• Actúan a nivel central

Tramadol Meperidina Morfina Menor Agonista puro No depresión

respiratoria Efectos secundarios:

náuseas, vómitos, sequedad de boca, y confusión.

Mayor Agonista de síntesis Fenómemos de

neurotoxicidad

Mayor Agonista puro Más empleado 0.1-0.15 mg/Kg/hora Antagonista: naloxona

Escala de tratamiento del dolor (OMS)

Modos de administración de los fármacos:• Bolus• Perfusión continua• Analgesia controlada por el

paciente (PCA)

epidural iv

• PCA + infusión continua• Analgesia controlada por

enfermería (NCA)

ANESTESIA REGIONAL:- Mejor calidad anestésica- Previene complicaciones postoperatorias- Menor incidencia de náuseas, vómitos y sedación

Analgesia epidural• Opioides o anestésicos locales• Localización del dermatoma• Inicio de la analgesia• Duración de la misma

Bloqueos periféricos e infiltraciones

Función pulmonar Reduce la morbilidad pulmonar (a. locales)

Función cardiovascular

Disminuye la respuesta al estrés, reduce la incidencia de isquemia y arritmias

Función gastrointestinal

Ileo paralítico (a. opioides)

• Retrasan la primera toma de analgésicos

• Rehabilitación precoz• No provocan ileo paralítico• Emplear los anestésicos de

larga duración (bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína)

Bloqueo de la pared abdominal

Bloqueo hemorroidal

Infiltración parietal de la cicatriz

Infiltración parietal contínua con catéter

ANALGESIA EN CIRUGÍA LAPAROCÓPICA• La cirugía laparoscópica ocasiona

menos dolor• Extracción del CO2

• Infiltración de orificios• Paracetamol no tiene acción

antiinflamatoria

ANALGESIA EN UCMA• Control analgésico adecuado• Cuestionario de satisfacción en

función del dolor• Empleo de catéteres perineurales

o incisionales• Infiltración de las heridas• Hernioplastias con anestesia local• Bloqueos nerviosos en cirugía

hemorroidal (bloqueo del nervio pudendo)

ANALGESIA EN EL CÁNCER DE COLON Analgesia epidural para una

deambulación temprana y rápida recuperación (fast-track)

ANALGESIA EN CIRUGÍA PERITONEAL

• Analgesia epidural torácica• Disminuye la duración de la

ventilación mecánica postoperatoria

ANALGESIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA

• Controversia de la analgesia epidural por alteraciones en la cascada de la coagulación

Módulo analgésico básico (2 días). Se precisará en hoja de unidosis si < o >65 años

- Paracetamol 1 g/6 h iv (no si paciente hepatópata o alergia al fármaco), tenga o no dolor. En sujetos mayores de 65 años, reducir a 1g/8h- Desketoprofeno 50 mg/8h iv (no si alergia al fármaco o IR), tenga o no dolor. En sujetos mayores de 65 años, reducir a 50 mg/12 horas. Si alergia al fármaco considerar Ketorolaco o metamizol como alternativas.- Rescate, si dolor no se controla: Tramadol 100 mg en 100 ml de salino iv lenta (máximo cada 6 h). Si el paciente es mayor de 65 años se reducirá a 50 mg/6h

Módulo analgésico de PCA IV de morfina (2 días). Se precisará en hoja de unidosis si < o >65 años

- Paracetamol 1 g/6 h iv (no si paciente hepatópata o alergia al fármaco), tenga o no dolor. En sujetos mayores de 65 años, reducir a 1g/8h- Desketoprofeno 50 mg/8h iv (no si alergia al fármaco o IR), tenga o no dolor. En sujetos mayores de 65 años, reducir a 50 mg/12 horas. Si alergia al fármaco considerar Ketorolaco o metamizol como alternativas.- PCA IV de morfina- Añadir profilaxis intraoperatoria en la inducción con dosis única de Dexametasona 4 mg iv, y posteriormente, Ondansetrón 4 mg/24 horas- Si náuseas no se controlan: Ondansetrón 4 mg/8 h iv- No se hará rescate con Tramadol en los portadores de PCA IV de morfina

Módulo analgésico de PCA epidural (2 días). Se precisará en hoja de unidosis si < o >65 años

- Paracetamol 1 g/6 h iv (no si paciente hepatópata o alergia al fármaco), tenga o no dolor. En sujetos mayores de 65 años, reducir a 1g/8h- Desketoprofeno 50 mg/8h iv (no si alergia al fármaco o IR), tenga o no dolor. En sujetos mayores de 65 años, reducir a 50 mg/12 horas. Si alergia al fármaco considerar Ketorolaco o metamizol como alternativas.- Rescate, si dolor no se controla: Tramadol 100 mg en 100 ml de salino iv lenta (máximo cada 6 h). Si el paciente es mayor de 65 años se reducirá a 50 mg/6h- PCA epidural (5 ml-5ml/h- 30´) de L-bupivacaína 0,125% - fentanilo 4.5 ug/ml

El dolor es para la humanidad un tirano más terrible que la misma muerte.

Albert Schweitzer (1875-1965) Filósofo, médico y escritor alemán.