DOLORDOLOR POSTOPERATORIO EN CMAPOSTOPERATORIO EN CMA

S. LS. Lóópez pez ÁÁlvarez. Unidad de Ciruglvarez. Unidad de Cirugíía sin Ingreso.a sin Ingreso.

Hospital Abente y LagoHospital Abente y Lago. CHU Juan Canalejo. A Coru. CHU Juan Canalejo. A Coruññaa

HOSPITAL

ABENTE

Y LAGO

.

� Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery.

Anesth Analg 1997; 85(4): 808-16.• 10,008 patients, demonstrated that 25% presented moderate-intense pain in the

first 24 hours following discharge

� McGrath B, Elgendy H, Chung F, Curti B. Thirty percent of patients

have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a

survey of 5.703 patients. Can J Anaesth 2004; 51(4): 886-91.

� Apfelbaum JL, Chen C, Gan TJ. Postoperative pain experience:

results from a national survey suggest postoperative pain continues

to be undermanaged. Anesth Analg 2003; 97(2): 534-40.• 38% correspond to ambulatory surgery, 79% of the cases conducted in

ambulatory programmes presented APP and the latter was moderate in 52%,

intense in 18% and extreme in 14% of the patients

.

DAP en Cirugía Ambulatoria

El DP es uno de los principales factores limitantes de la expansión de la CA

Confort PostoperatorioConfort Postoperatorio

Control de forma satisfactoria del DAPControl de forma satisfactoria del DAP

1846 Cirugía Sin Dolor

Sustituir protocolos por guSustituir protocolos por guíías de pras de prááctica ctica clclíínica segnica segúún la evidencia cientn la evidencia cientííficafica

GuGuíía de Pra de Prááctica Clctica Clíínicanica

Recomendaciones desarrolladas de forma Recomendaciones desarrolladas de forma

sistemsistemáática para ayudar a los profesionales y a los tica para ayudar a los profesionales y a los

pacientes en la toma de decisiones sobre la pacientes en la toma de decisiones sobre la

atenciatencióón sanitaria mn sanitaria máás apropiada, seleccionando s apropiada, seleccionando

las opciones diagnlas opciones diagnóósticas y/o terapsticas y/o terapééuticas muticas máás s

adecuadas en el abordaje de un problema de salud adecuadas en el abordaje de un problema de salud

o una condicio una condicióón cln clíínica especnica especíífica.fica.

•• S. LS. Lóópez pez ÁÁlvarez (Coordinador)lvarez (Coordinador)Servicio de AnestesiologServicio de Anestesiologíía, Reanimacia, Reanimacióón y n y TerapTerapééutica del Dolor. Complejo Hospitalario utica del Dolor. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A CoruJuan Canalejo. A Coruññaa

•• S. S. AgustAgustíí MartMartííneznez--ArcosArcosServicio de AnestesiologServicio de Anestesiologíía, Reanimacia, Reanimacióón y n y Tratamiento del Dolor. HGU Gregorio Tratamiento del Dolor. HGU Gregorio MaraMaraññonon. Madrid. Madrid

•• F. Bustos MolinaF. Bustos MolinaServicio de AnestesiologServicio de Anestesiologíía, Reanimacia, Reanimacióón y n y Tratamiento del Dolor. Complejo Hospitalario Tratamiento del Dolor. Complejo Hospitalario de Toledode Toledo

•• F. Collado F. Collado ColladoColladoDepartamento de Anestesia, ReanimaciDepartamento de Anestesia, Reanimacióón y n y Unidad del Dolor. Hospital Universitario Unidad del Dolor. Hospital Universitario Puerta del Mar. CPuerta del Mar. Cáádizdiz

•• J. de AndrJ. de Andréés Ibs IbáñáñezezServicio de AnestesiologServicio de Anestesiologíía, Reanimacia, Reanimacióón y n y TerapTerapééutica del Dolor. Hospital General utica del Dolor. Hospital General Universitario de ValenciaUniversitario de Valencia

•• E. MartE. Martíín Pn PéérezrezServicio de CirugServicio de Cirugíía General. Hospital La a General. Hospital La Princesa. MadridPrincesa. Madrid

•• S. Moliner S. Moliner VelVeláázquezzquezServicio de AnestesiologServicio de Anestesiologíía, Reanimacia, Reanimacióón y n y TerapTerapééutica del Dolor. Hospital General utica del Dolor. Hospital General Universitario de ValenciaUniversitario de Valencia

•• A. Montero A. Montero MatamalaMatamalaServicio de AnestesiologServicio de Anestesiologíía, Reanimacia, Reanimacióón y n y TerapTerapééutica del Dolor. Hospital utica del Dolor. Hospital Universitario de Universitario de BellvitgeBellvitge. Barcelona. Barcelona

•• A.C. PA.C. Péérez Guerrerorez GuerreroDepartamento de Anestesia, ReanimaciDepartamento de Anestesia, Reanimacióón n y Unidad del Dolor. Hospital Universitario y Unidad del Dolor. Hospital Universitario Puerta del Mar. CPuerta del Mar. Cáádizdiz

•• F. Reinoso BarberoF. Reinoso BarberoServicio de AnestesiologServicio de Anestesiologíía, Reanimacia, Reanimacióón y n y Unidad del Dolor Infantil. Hospital Unidad del Dolor Infantil. Hospital Universitario La Paz. MadridUniversitario La Paz. Madrid

•• L.ML.M. Torres Morera. Torres MoreraDepartamento de Anestesia, ReanimaciDepartamento de Anestesia, Reanimacióón n y Unidad del Dolor. Hospital Universitario y Unidad del Dolor. Hospital Universitario Puerta del Mar. CPuerta del Mar. Cáádizdiz

•• M. M. ZaballosZaballos GarcGarcííaaServicio de AnestesiologServicio de Anestesiologíía, Reanimacia, Reanimacióón y n y Tratamiento del Dolor. HGU Gregorio Tratamiento del Dolor. HGU Gregorio MaraMaraññonon. Madrid. Madrid

ASECMAASECMA

Documento de trabajo y consultaDocumento de trabajo y consulta

Redactada segRedactada segúún evidencias cientn evidencias cientííficasficas

OBJETIVOS DE LA ASECMA:OBJETIVOS DE LA ASECMA:

•• Proporcionar recomendaciones elaboradas a partir Proporcionar recomendaciones elaboradas a partir

de una reviside una revisióón sistemn sistemáática y un antica y un anáálisis de la lisis de la

evidencia cientevidencia cientíífica disponiblefica disponible

•• Mejorar la calidad, la eficacia y la seguridad del Mejorar la calidad, la eficacia y la seguridad del

tratamiento del DAP en cirugtratamiento del DAP en cirugíía ambulatoriaa ambulatoria

GuGuíía de Practica Cla de Practica Clíínica sobre el nica sobre el manejo de el Dolor Agudo manejo de el Dolor Agudo

Postoperatorio en CirugPostoperatorio en Cirugíía Ambulatoriaa Ambulatoria

GuGuíía de Practica Cla de Practica Clíínica sobre el nica sobre el manejo de el Dolor Agudo manejo de el Dolor Agudo

Postoperatorio en CirugPostoperatorio en Cirugíía Ambulatoriaa Ambulatoria

1.1. SituaciSituacióón actual del DAP en CA y repercusiones cln actual del DAP en CA y repercusiones clíínicas. nicas.

2.2. ValoraciValoracióón del dolor en CA.n del dolor en CA.

3.3. EducaciEducacióón e informacin e informacióón en CA.n en CA.

4.4. Estrategias para el tratamiento del dolor en CA.Estrategias para el tratamiento del dolor en CA.

5.5. Recomendaciones analgRecomendaciones analgéésicas en el paciente adulto, a nivel sicas en el paciente adulto, a nivel

hospitalario y domiciliario.hospitalario y domiciliario.

6.6. Recomendaciones analgRecomendaciones analgéésicas en el paciente gerisicas en el paciente geriáátrico, a nivel trico, a nivel

hospitalario y domiciliario.hospitalario y domiciliario.

7.7. Recomendaciones analgRecomendaciones analgéésicas en el nisicas en el niñño, a nivel hospitalario y o, a nivel hospitalario y

domiciliariodomiciliario

Respuesta FisiolRespuesta Fisiolóógica al Dolor gica al Dolor

Tratamiento Inadecuado del Dolor

Implicaciones

NVPONVPO

Demoras

Reingresos

Costes

Insatisfacción

EvaluaciEvaluacióón del Dolor Agudon del Dolor AgudoPostPost--operatorio operatorio

Esfera Esfera ííntima del paciententima del paciente

Puede objetivarse.Puede objetivarse.

EscalasEscalas

�� NocicepciNocicepcióónn

�� Experiencia dolorosaExperiencia dolorosa

�� SufrimientoSufrimiento

�� Conducta asociada a dolorConducta asociada a dolor

SUBJETIVASSUBJETIVAS

UnidimensionalesUnidimensionales

–– Escala verbal simpleEscala verbal simple

–– Escalas numEscalas numééricasricas

–– Escala analEscala analóógica visualgica visual

–– Escala de expresiEscala de expresióón facialn facial

MultidimensionalesMultidimensionales

OBJETIVASOBJETIVAS

Escalas para EvaluaciEscalas para Evaluacióón del Dolorn del Dolor

Observación de comportamientos y

actitudes del paciente

No son fiables

Estrategias para el Manejo del Estrategias para el Manejo del Dolor PostDolor Post--operatorio operatorio

A) Consideraciones generales:A) Consideraciones generales:

PERPERÍÍODO PREODO PRE--OPERATORIOOPERATORIO Adecuada informaciAdecuada informacióónn

••Aumenta la confianza del pacienteAumenta la confianza del paciente••Disminuye la ansiedadDisminuye la ansiedad

••Favorece el control del DPFavorece el control del DP

PERPERÍÍODO INTRAODO INTRA--OPERATORIOOPERATORIO TTéécnica anestcnica anestéésicasica

PERPERÍÍODO POSTODO POST--OPERATORIOOPERATORIO Analgesia eficaz dependiendo Analgesia eficaz dependiendo del tipo de cirugdel tipo de cirugííaa

InformaciInformacióón y Educacin y Educacióónn

•• El dolor es una de las complicaciones mEl dolor es una de las complicaciones máás s

frecuentes en CA.frecuentes en CA.

•• El 76% de los pacientes no ha recibido informaciEl 76% de los pacientes no ha recibido informacióón n

sobre el mismo sobre el mismo �� 95% desear95% desearíía recibirla.a recibirla.

•• La ausencia de informaciLa ausencia de informacióón sobre DAP y de las n sobre DAP y de las

alternativas para su tratamiento aumentan la alternativas para su tratamiento aumentan la

ansiedad y favorecen su presencia. ansiedad y favorecen su presencia.

•• La educaciLa educacióón disminuye la ansiedad del paciente y n disminuye la ansiedad del paciente y

aumenta efectividad del tratamientoaumenta efectividad del tratamiento analganalgéésico.sico.

La cirugLa cirugíía ambulatoria facilita al paciente los beneficios que a ambulatoria facilita al paciente los beneficios que

proporcionan la recuperaciproporcionan la recuperacióón en el n en el áámbito familiar y la mbito familiar y la

independencia para realizar sus cuidados. independencia para realizar sus cuidados. Para potenciar la Para potenciar la

autonomautonomíía del paciente y que a del paciente y que ééste se implique de una manera activa ste se implique de una manera activa

y responsable en su recuperaciy responsable en su recuperacióón postoperatoria son claves la n postoperatoria son claves la

informaciinformacióón y la educacin y la educacióón para la salud.n para la salud.

La informaciLa informacióón que proporcionan el cirujano y anestesin que proporcionan el cirujano y anestesióólogo acerca logo acerca

del prondel pronóóstico, procedimiento quirstico, procedimiento quirúúrgicorgico--anestanestéésico y alternativas sico y alternativas

asistenciales constituyen el primer paso del proceso educativo. asistenciales constituyen el primer paso del proceso educativo.

CereijoCereijo GareaGarea C. C. CirCir May May AmbAmb 2005; 10(4): 1652005; 10(4): 165--7474

InformaciInformacióón y Educacin y Educacióón n

Estrategias para el Manejo del Estrategias para el Manejo del Dolor PostDolor Post--operatorio operatorio

A) Consideraciones generales:A) Consideraciones generales:

PERPERÍÍODO PREODO PRE--OPERATORIOOPERATORIO Adecuada informaciAdecuada informacióónn

••Aumenta la confianza del pacienteAumenta la confianza del paciente••Disminuye la ansiedadDisminuye la ansiedad

••Favorece el control del DPFavorece el control del DP

PERPERÍÍODO INTRAODO INTRA--OPERATORIOOPERATORIO TTéécnica anestcnica anestéésicasica

PERPERÍÍODO POSTODO POST--OPERATORIOOPERATORIO Analgesia eficaz dependiendo Analgesia eficaz dependiendo del tipo de cirugdel tipo de cirugííaa

Anesth Analg 2005;101(6):1634-42

A comparison of regional versus general anesthesia forambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomizedcontrolled trials.

� Our meta-analysis identified several potential advantages of RA over GA.

� Use of PNB increased anesthetic induction time by a surprisingly small

amount (8 minutes).

� Use of PNB was associated with benefits of increased PACU bypass,

decreased VAS scores, decreased need for postoperative analgesics,

decreased incidence of nausea, shortened PACU time, and increased patient

satisfaction.

Liu SS,Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL.

Estrategias para el Manejo del Estrategias para el Manejo del Dolor PostDolor Post--operatorio operatorio

A) Consideraciones generales:A) Consideraciones generales:

PERPERÍÍODO POSTODO POST--OPERATORIOOPERATORIOAnalgesia eficaz dependiendo Analgesia eficaz dependiendo del tipo de cirugdel tipo de cirugííaa

ProctologProctologííaa

Plastia tendonesPlastia tendonesHalluxHallux valgusvalgusCirugCirugíía a óóseaseaArtroscopia Artroscopia hombrohombro

Hernia inguinalHernia inguinalHemitiroidectomHemitiroidectomííaaColecistectomColecistectomííaalaparosclaparoscóópicapica

Dedo en garraDedo en garraDupuytrenDupuytren

Artroscopia rodillaArtroscopia rodilla

Laparoscopia Laparoscopia diagndiagnóósticastica

Hernia umbilicalHernia umbilicalHernia Hernia cruralcrural

GangliGanglióónnTTúúnel del carponel del carpo

C. General

Ortopédica y traumatológia

INTENSOINTENSOMODERADOMODERADOLEVELEVEINTENSIDAD DEL DOLOR INTENSIDAD DEL DOLOR

Estrategias para el Manejo del Estrategias para el Manejo del Dolor Agudo PostDolor Agudo Post--operatorio operatorio

B) Plan analgB) Plan analgéésico:sico:

Ser rigurosos en las instrucciones de enfermerSer rigurosos en las instrucciones de enfermerííaa(pautas orales y escritas).(pautas orales y escritas).

Pautas analgPautas analgéésicassicas

••CCóómodasmodas

••SegurasSeguras

••Sencillas de aplicarSencillas de aplicar

••Eficaces desde el principioEficaces desde el principio

••FlexiblesFlexibles

Estrategias para el Manejo del Estrategias para el Manejo del Dolor Agudo PostDolor Agudo Post--operatorio operatorio

B) Plan analgB) Plan analgéésico:sico:

•• Analgesia perAnalgesia perííodo de tiempo suficiente.odo de tiempo suficiente.

•• Evitar la analgesia a Evitar la analgesia a ““demandademanda””..

EnfermerEnfermerííaa•• Seguimiento UDASeguimiento UDA

Aumenta la seguridad y confianzaAumenta la seguridad y confianza

Disminuye la ansiedad y el dolorDisminuye la ansiedad y el dolor

La analgesia postLa analgesia post--operatoria debe operatoria debe estar protocolizada, en guestar protocolizada, en guíías clas clíínicas nicas segsegúún la patologn la patologíía del paciente, a del paciente, ttéécnica anestcnica anestéésica, tsica, téécnica quircnica quirúúrgica rgica y el tipo de seguimiento postoperatorio y el tipo de seguimiento postoperatorio que podamos realizar.que podamos realizar.

•• AnalgAnalgéésico de eleccisico de eleccióónn

•• Analgesia complementariaAnalgesia complementaria

•• Analgesia de rescateAnalgesia de rescate

Opioides

Bloqueos nerviosos Centrales o periféricos

Bloqueos nerviosos Centrales o periféricos

AINESAINES

Paracetamol Paracetamol

Ketamina, ClonidinaMagnesio

Ketamina, ClonidinaMagnesio

Anestésico localInfiltración pielAnestésico localInfiltración piel

Analgesia multimodalAnalgesia multimodal

Ventana TerapVentana Terapééutica Teutica Teóóricarica

SEDACIÓN

ANALGESIA

DOLOR

TIEMPO

CONCENTRACIÓN FÁRMACO ANALGÉSICO

Modalidades de analgesia Modalidades de analgesia multimodalmultimodal

InfiltraciInfiltracióón herida n herida con anestcon anestéésicos sicos

localeslocales

++

analganalgéésicos menores sicos menores (Paracetamol, AINE)(Paracetamol, AINE)

++

OpioidesOpioides

++

BNP con o sin BNP con o sin catcatééterter

InfiltraciInfiltracióón herida con n herida con anestanestéésicos localessicos locales

++

AnalgAnalgéésicos menores sicos menores (Paracetamol, AINE)(Paracetamol, AINE)

++

OpioidesOpioides

InfiltraciInfiltracióón herida n herida con anestcon anestéésicos sicos

localeslocales

++

AnalgAnalgéésicos menores sicos menores (Paracetamol, AINE)(Paracetamol, AINE)

Dolor intensoDolor intensoDolor moderadoDolor moderadoDolor leveDolor leve

FFáármacos Analgrmacos Analgéésicos sicos

A) AnestA) Anestéésicos Localessicos Locales

B) OpiB) Opiááceosceos De elecciDe eleccióón en el dolor intenso n en el dolor intenso intrahospitalariointrahospitalario

NO TECHO ANALGNO TECHO ANALGÉÉSICO SICO

C) AnalgC) Analgéésicos no opisicos no opiááceosceos Los mLos máás utilizadoss utilizados

•• Paracetamol y Paracetamol y MetamizolMetamizol

•• AntiinflamatoriosAntiinflamatorios no esteroides (AINE)no esteroides (AINE)

TECHO ANALGTECHO ANALGÉÉSICOSICO

•• El paracetamol es uno de los analgEl paracetamol es uno de los analgéésicos msicos máás s utilizados en cirugutilizados en cirugíía ambulatoria, con pocos efectos a ambulatoria, con pocos efectos secundarios y con escasas contraindicaciones, secundarios y con escasas contraindicaciones, permitiendo a su vez disminuir las necesidades de permitiendo a su vez disminuir las necesidades de AINE y opiAINE y opiááceos ceos ((Grado recomendaciGrado recomendacióón An A))

•• Los AINE mejoran el control del dolor y disminuyen Los AINE mejoran el control del dolor y disminuyen la necesidad de la necesidad de opioidesopioides entre un 20%entre un 20%-- 4040% % ((Grado recomendaciGrado recomendacióón n AA),), aunque no parece influir aunque no parece influir sobre los efectos colaterales de los sobre los efectos colaterales de los opioidesopioides. .

Fármacos Analgésicos

BasBasáándonos en estudios de evidencia se puede ndonos en estudios de evidencia se puede

afirmar que la mejor tafirmar que la mejor téécnica analgcnica analgéésica en CA es sica en CA es

aquella que ofrece un alivio raquella que ofrece un alivio ráápido del dolor, un pido del dolor, un

manejo sencillo tanto a nivel hospitalario como manejo sencillo tanto a nivel hospitalario como

domiciliario, con mdomiciliario, con míínimos efectos secundarios y la nimos efectos secundarios y la

ttéécnica que mcnica que máás se acerca a estos principios es la s se acerca a estos principios es la

analgesia analgesia multimodalmultimodal ((Grado recomendaciGrado recomendacióónn A).A).

FFáármacos Analgrmacos Analgéésicos sicos

SISI

Cirugía con DAP leve

Cirugía con DAP

moderado

Cirugía con componente inflamatorio

*

InfiltraciInfiltracióón n herida con AL herida con AL

++AnalgAnalgéésicos sicos menores menores

(Paracetamol, (Paracetamol, AINE)AINE)

InfiltraciInfiltracióón herida n herida con AL con AL

++AnalgAnalgéésicos sicos menores menores

(Paracetamol, (Paracetamol, AINE)AINE)

++OpioidesOpioides

Administrar AINE**Administrar AINE**

*Administrar dexametasona 8 mg al inicio de la cirugía en ORL y maxilofacial** Administrar AINE con potente actividad antiinflamatoria

¿Factores de riesgo de

presentar dolor severo?

¿Técnica anestésica basada en ALR?

¿Catéter para

infusióncontinua?

Valorar la técnica de analgesia invasiva más adecuada al

procedimiento

Asociar Paracetamol y AINE anticipándose al

fin del bloqueo nervioso

SI

NO

SI

SI

Paciente con dolor moderadoPaciente con dolor moderado-- severo en URPAsevero en URPA

Susceptible de Susceptible de infiltrar herida o infiltrar herida o bloqueo nervioso bloqueo nervioso

analganalgéésicosico

Analgesia Analgesia eficaz eficaz

Asociar AINE, paracetamolAsociar AINE, paracetamoly valorar opiy valorar opiááceos menores ceos menores anticipanticipáándose al fin del ndose al fin del bloqueo para el domicilio bloqueo para el domicilio

SISI

SISI

OpiOpiááceo potente cada 5 minutos ceo potente cada 5 minutos hasta EVA< 3, junto con hasta EVA< 3, junto con

Paracetamol y AINE Paracetamol y AINE

NONO

NONO Dolor Dolor controladocontrolado

Efecto Efecto opioide no opioide no controladocontrolado

AINE oral pautado. AINE oral pautado. OpiOpiááceos menores.ceos menores.

Domicilio: Paracetamol Domicilio: Paracetamol de rescatede rescate

Ingreso Ingreso hospitalariohospitalario

Alta a Alta a domiciliodomicilio

SISI

SISI

NONO

Paciente pediPaciente pediáátrico en el postoperatorio de cirugtrico en el postoperatorio de cirugíía ambulatoria a ambulatoria

¿¿Factores Factores preoperatorios preoperatorios de hiperalgesia?de hiperalgesia?

¿¿TTéécnica cnica anestanestéésica sica basada en basada en

ALR?ALR?CirugCirugíía a agresiva agresiva

AAññadir uso anticipado adir uso anticipado de AINEde AINE

SISI

NONO

NONO

SISI

SISI

Valorar incremento en Valorar incremento en escalescalóón analgn analgéésicosico

SISI

CirugCirugíía con a con componente componente inflamatorio inflamatorio

NONO

LocalizaciLocalizacióón n ORL/ ORL/

maxilofacialmaxilofacial

Dexametasona Dexametasona 0,05mg/kg iv (max.8mg) 0,05mg/kg iv (max.8mg)

al inicio cirugal inicio cirugííaaEvaluaciEvaluacióón cln clíínica del pacientenica del paciente

EvaluaciEvaluacióón cln clíínica del pacientenica del paciente

Paciente pediPaciente pediáátrico en el postoperatorio de cirugtrico en el postoperatorio de cirugíía ambulatoria a ambulatoria

¿¿Paciente Paciente despierto?despierto?Ramsay 1Ramsay 1--2 2

SISI

SISI

NONO

NONO

Actitud expectanteActitud expectante55--10 min.10 min.

¿¿Paciente agitado?Paciente agitado?Postoperative Postoperative Behabiour 3Behabiour 3--4 4

Herramientas de mediciHerramientas de medicióónnde DAP pedide DAP pediáátrico trico

¿¿Paciente Paciente tranquilo? tranquilo?

Tratamiento de la agitaciTratamiento de la agitacióónnPostoperatoria Postoperatoria

NONOSISI

Herramientas de mediciHerramientas de medicióónnde DAP pedide DAP pediáátrico trico

¿¿Paciente sin Paciente sin dolor? dolor?

Hospitalario:Hospitalario:Medidas de Medidas de apoyo psicosocial apoyo psicosocial

Domiciliario:Domiciliario:Paracetamol/metamizol Paracetamol/metamizol oral pautado12oral pautado12--24 h 24 h

Paracetamol/ Paracetamol/ metamizol iv metamizol iv ¿¿Paciente Paciente

sin dolor? sin dolor?

Hospitalario:Hospitalario:Medidas de Medidas de

apoyo psicosocialapoyo psicosocialAINE iv rescate AINE iv rescate

Domiciliario:Domiciliario:Paracetamol/metamizol Paracetamol/metamizol oral pautado 48 h oral pautado 48 h AINE oral rescateAINE oral rescate

55--10min10min

55--10min10min

SISI

NONO

AINE ivAINE iv¿¿Paciente Paciente sin dolor? sin dolor?

Hospitalario:Hospitalario:Medidas de Medidas de

apoyo psicosocialapoyo psicosocialTramadol iv rescate Tramadol iv rescate

Domiciliario:Domiciliario:Paracetamol/metamizol Paracetamol/metamizol oral pautado 48oral pautado 48--72 h 72 h CodeCodeíína de rescatena de rescate

Opiaceos Opiaceos AcciAccióón cortan corta

NONO

SISI

NONO

SISI

55--10min10min

Domiciliario:Domiciliario:Paracetamol/metamizol Paracetamol/metamizol oral pautado 48oral pautado 48--72h 72h Tramadol de rescate yTramadol de rescate yantiemantiemééticos ticos

NONO

Valorar ingreso Valorar ingreso HospitalarioHospitalario

Dolor agudoDolor agudo ppostoperatorio ostoperatorio

Recomendaciones:Recomendaciones:

1.1.El Grupo de Estudio propuesto por la AsociaciEl Grupo de Estudio propuesto por la Asociacióón n EspaEspaññola de Cirugola de Cirugíía Mayor Ambulatoria a Mayor Ambulatoria (ASECMA) suscribe el dec(ASECMA) suscribe el decáálogo para el logo para el tratamiento del Dolor Postoperatorio.tratamiento del Dolor Postoperatorio.

2.2.ASECMA propone protocolos de tratamiento en ASECMA propone protocolos de tratamiento en funcifuncióón del tipo de intervencin del tipo de intervencióón quirn quirúúrgica, rgica, teniendo en cuenta las caracterteniendo en cuenta las caracteríísticas de los sticas de los pacientes para los procedimientos mas pacientes para los procedimientos mas frecuentemente realizados en Cirugfrecuentemente realizados en Cirugíía a Ambulatoria. Ambulatoria.

1.1. Los pacientes tienen derecho a ser informados sobre el dolor. Los pacientes tienen derecho a ser informados sobre el dolor. 2.2. El alivio del dolor requiere un enfoque multidisciplinar y su abEl alivio del dolor requiere un enfoque multidisciplinar y su abordaje debe ordaje debe

ser multimodal e individualizado.ser multimodal e individualizado.3.3. Un tratamiento adecuado del dolor es fundamental para mejorar laUn tratamiento adecuado del dolor es fundamental para mejorar la calidad calidad

asistencial.asistencial.4.4. Un aspecto fundamental del tratamiento satisfactorio del dolor eUn aspecto fundamental del tratamiento satisfactorio del dolor es la s la

educacieducacióón y formacin y formacióón de todo el personal sanitario. n de todo el personal sanitario. 5.5. La informaciLa informacióón al paciente y sus familiares constituyen un componente n al paciente y sus familiares constituyen un componente

central del tratamiento efectivo del dolor.central del tratamiento efectivo del dolor.6.6. La intensidad del dolor postoperatorio debe ser valorada por el La intensidad del dolor postoperatorio debe ser valorada por el paciente.paciente.7.7. El tipo de fEl tipo de fáármaco y vrmaco y víía de administracia de administracióón deben seleccionarse despun deben seleccionarse despuéés de s de

sopesarse las ventajas, desventajas, contraindicaciones y prefersopesarse las ventajas, desventajas, contraindicaciones y preferencias de encias de los pacientes.los pacientes.

8.8. La satisfacciLa satisfaccióón del paciente en el alivio del dolor debe ser evaluada y n del paciente en el alivio del dolor debe ser evaluada y documentada.documentada.

9.9. Las valoraciones del dolor deben documentarse en la historia clLas valoraciones del dolor deben documentarse en la historia clíínica del nica del paciente.paciente.

10.10.El informe de alta hospitalaria debe incluir un plan de tratamieEl informe de alta hospitalaria debe incluir un plan de tratamiento nto continuado del dolor.continuado del dolor.

Dolor agudoDolor agudo ppostoperatorio ostoperatorio

Objetivo: Control de Dolor Postoperatorio (DP) en mamoplastia bilateral

mediante analgesia por infiltración continua a través de catéter dual

multiperforado.

Paciente y método: Mujer de 28 años, con antecedentes de HTA y transplante

renal hace 13 años. Fue diagnosticada de tumor de mama izquierda en abril

2004 con metástasis pulmonares, siendo tratada con quimioterapia con

respuesta parcial. En noviembre 2004, se practicó mamoplastia bilateral y

linfadenectomía axilar izquierda bajo anestesia general, inducida y mantenida

con infusión de propofol y remifentanilo. Al finalizar la cirugía se introdujo en

las heridas quirúrgicas un catéter dual multiperforado (ON-Q Painbuster

Soaker TM, I-Flow Corporation, USA) y se administró una perfusión de

levobupivacaína al 0,25 % a un ritmo de 4 ml/h durante tres días. El control del

DP fue valorado mediante Escala Verbal Simple (ausente, moderado, intenso,

intolerable) y Escala Visual Analógica (EVA) de 0= sin dolor a 10= máximo

dolor imaginable, cada seis horas. Asimismo se valoró las horas de sueño la

primera noche. Si el dolor era superior a 3 en la escala EVA se administraba 1

gr de paracetamol cada 6 horas.

Resultados: Transcurridas las primeras doce horas los valores hasta su

retirada fueron de 1-2 puntos. No presentó ninguna complicación asociada al

uso del catéter, ni episodios de náuseas o vómitos.

Comentarios: La introducción de anestésicos locales en la herida quirúrgica a

través de un catéter dual multiperforado es una alternativa eficaz y segura para

el control del DP, disminuyendo los requerimientos y efectos secundarios de

los analgésicos sistémicos.

Analgesia postoperatoria con catéter multiperforado en mamoplastia

vertical bilateral por cáncer de mama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Niv el de do lo r

01234567

89

10

VAS

Tiempo en horas

Nivel de dolor

.

Acute Postoperative Pain in Ambulatory Surgery

1. Guidelines for effective treatment

Preparation of a strategy that includes the whole perioperative process:

suitable information, control of perioperative anxiety, performance of a pre-

emptive analgesic technique, suitable multimodal anaesthetic-analgesic

practice, specific for the patient and the procedure, and a correct

postoperative home monitoring.

2. Patients and procedures may benefit from these

advanced pain treatment techniques

� surgeries where it is improbable that the pain can be controlled with oral

� operations that require intensive rehabilitation

� the patients and care giving relatives must understand the instructions

� communication with the treating physician at least every 24 hours.

••AnalgesiaAnalgesia Postoperatoria: Postoperatoria:

--Paracetamol oral / 6 horas mas infusiParacetamol oral / 6 horas mas infusióón n perineuralperineural de AL.de AL.

--Paracetamol oral/ 6 horas mas infusiParacetamol oral/ 6 horas mas infusióón n subacromialsubacromial de AL.de AL.

--Ritmo de infusiRitmo de infusióón de 8n de 8--10 10 mlml/h + PCRA de 2 /h + PCRA de 2 mlml cada hora.cada hora.

••Analgesia de rescateAnalgesia de rescate: : AINE oral con elevado poder AINE oral con elevado poder

antiinflamatorioantiinflamatorio..

••TransiciTransicióón a vn a víía oral con Paracetamol y a oral con Paracetamol y DexketoprofenoDexketoprofeno

••TTéécnica anestcnica anestéésicasica*:*: Bloqueo Bloqueo interescalinterescalééniconico asociado con asociado con

sedacisedacióón o anestesia general.n o anestesia general.

••Analgesia de anticipaciAnalgesia de anticipacióónn: :

-- AINE AINE preincisionalespreincisionales ((DexketoprofenoDexketoprofeno 50 mg endovenosos 50 mg endovenosos

administrados 20 minutos antes de la incisiadministrados 20 minutos antes de la incisióón quirn quirúúrgica).rgica).

-- Se recomienda Se recomienda dexametasonadexametasona (5(5--8 mg) como antiem8 mg) como antieméético y tico y

analganalgéésico.sico.

Cirugía Hombro

Acute Postoperative Pain in Ambulatory Surgery

• Incisional catheter technique

• Intra-articular catheter technique

• Perineural catheter technique

1. Rawal N. Postoperative patient-controlled regional analgesia at home.

Reg Anesth 1997; 22: A82

2. Rawal N, Axelsson K, Hylander J, et al. Postoperative patient-controlled local

anesthetic administration at home. Anesth Analg 1998; 86: 86–9

Continuous Wound Infusion Techniques in

Postoperative Pain Management

In 1997, we described a technique that allowed self-

administration of local anaesthetics via incisional and

perineural catheters for pain management at home after a

variety of ambulatory surgical procedures.

In 1997, we described a technique that allowed self-

administration of local anaesthetics via incisional and

perineural catheters for pain management at home after a

variety of ambulatory surgical procedures.

1. Capelle W. Die Bedeutung des Wundschmerzes und seiner Ausschaltung für den

Ablauf der Atmung bei Laparptomierten. Dtsch Z Chirurgie 1936; 246:466–85

2. Blades B, Ford WB. A method for control of postoperative pain. Surg Gynecol

Obstet 1950; 91:524–6

3. Thomas DFM, Lambert WG, Lloyd-Williams K. The direct perfusion of surgical

wounds with local anaesthetic solution: an approach to postoperative pain? Ann R

Coll Surg Engl 1983; 65:226–9

Continuous Wound Infusion Techniques in

Postoperative Pain Management

The use of incisional local anaesthetics to treat

posoperative pain is an attractive technique because of its

simplicity, safety and low cost.N.Rawal

The use of incisional local anaesthetics to treat

posoperative pain is an attractive technique because of its

simplicity, safety and low cost.N.Rawal

J Am Coll Surg 2006;203:914–32.

Continuous Wound Infusion Techniques in

Postoperative Pain Management

� 44 RCTs (n-2141) quantitative analysis: Meta-analysis

� 51 RCTs (n-2407) qualitative analysis

Benefits of wound catheters

• decreases pain scores

• decreased need for opioids

• decreased risk of PONV

• increased partients satisfaction

• no increase in adverse effects

In conclusion, both quantitative ad cualitative systematic review identified theefficacy of continuous wound catheters with improved analgesia, reducedopioids use and side efects, increased satisfaction, and perhaps, reducedhospital stay.

ContinuousContinuous InfusionInfusion IntraIntra--articulararticularTechniquesTechniques in in OrthopaedicOrthopaedic SurgerySurgery

•• MetaMeta--analysisanalysis: : woundwound catheterscatheters demonstrateddemonstrated goodgood analgesicanalgesic efficacyefficacy

andand allowedallowed a a reductionreduction in in opioidopioid use use afterafter orthopaedicorthopaedic proceduresprocedures. .

•• In In thethe literatureliterature, , intraintra--articular analgesia has articular analgesia has beenbeen usedused mostmost

frequentlyfrequently followingfollowing shouldershoulder andand kneeknee surgerysurgery

–– thethe subacromialsubacromial infusioninfusion ofof bupivacainebupivacaine has has providedprovided effectiveeffective postoperativepostoperative analgesia analgesia

afterafter arthroscopicarthroscopic rotatorrotator cuffcuff repairrepair

–– thethe efficacyefficacy ofof intraintra--articular analgesia articular analgesia afterafter kneeknee surgerysurgery isis more controversialmore controversial

•• IncisionalIncisional andand intraintra--articular articular cathetercatheter techniquestechniques can be can be consideredconsidered

effectiveeffective andand safesafe alternativesalternatives forfor achievingachieving prolongedprolonged analgesia analgesia afterafter

orthopaedicorthopaedic surgerysurgery. . N. N. VintarVintar

ContinuousContinuous WoundWound InfusionInfusion TechniquesTechniques in in

Abdominal Abdominal SurgerySurgery

•• FactorsFactors thatthat may may influenceinfluence thethe efficacyefficacy ofof continuouscontinuous

woundwound infusioninfusion

–– DosesDoses andand administeredadministered volumesvolumes

•• DoseDose--effectseffects relationshiprelationship-- volumevolume effecteffect??

–– TypeType thethe cathetercatheter

•• MultiholeMultihole vsvs epiduralepidural vsvs simple simple drainagedrainage suctionsuction tubetube??

–– ModalityModality ofof administrationadministration

•• ContinuousContinuous vsvs intermitentintermitent vsvs patientpatient controlledcontrolled??

–– PlacementPlacement ofof thethe cathetercatheter

•• ScSc vsvs subfacialsubfacial

In In summarysummary, , continuouscontinuous woundwound infusioninfusion providesprovides effectiveeffective

postoperativepostoperative analgesia analgesia followingfollowing a a rangerange ofof surgicalsurgical proceduresprocedures. .

HoweverHowever, , muchmuch workwork remainsremains toto be done be done toto determine determine thethe

optimaloptimal cathetercatheter placementplacement andand thethe role role ofof adjuvantsadjuvants, , andand toto

furtherfurther elucidateelucidate dosedose--response response andand volumevolume--concentrationconcentration

relationshipsrelationships forfor local local anaestheticsanaesthetics.. StudiesStudies are are alsoalso necessarynecessary

toto identifyidentify thethe mostmost appropriateappropriate techniquestechniques (i.e. (i.e. incisionalincisional//intraintra--

articular articular oror perineuralperineural) ) forfor differentdifferent surgicalsurgical proceduresprocedures..

N. N. RawalRawal

Continuous Wound Infusion Techniques in

Postoperative Pain Management

Continuous Peripheral Nerve Block for

Postoperative Pain Management

1. Rawal N. Postoperative patient-controlled regional analgesia at home.

Reg Anesth 1997; 22: A82

2. Rawal N, Axelsson K, Hylander J, et al. Postoperative patient-controlled

local anesthetic administration at home.

Anesth Analg 1998; 86: 86–9

Sarnoff SJ, Sarnoff LC. Prolonged peripheral nerve block by meansof indwelling plastic catheter.

Anesthesiology 1951; 12: 270-5

ContinuousContinuous Infraclavicular BrachialBrachial PlexusPlexus BlockBlock forfor PostoperativePostoperativePainPain Control Control atat Home: A Home: A RandomizedRandomized, , DoubleDouble--blindedblinded, Placebo, Placebo--controlledcontrolled StudyStudy. . 96(6); 2002: 1297-1304

Continuous Popliteal Sciatic Nerve Block for Postoperative PainControl at Home: A Randomized, Double-Blinded, Placebo-ControlledStudy. 97(4); 2002: 959-965

BeyondBeyond thethe Hospital: Hospital: ContinuousContinuous PeripheralPeripheral NerveNerve BlocksBlocks atatHome.Home. 96(6); 2002: 1283-1285

The authors of the studies in this issue should be commended, notonly for their evidence demonstrating that continuous outpatientcatheters are feasible, but also for looking beyond the operatingroom and scientifically exploring a technique that promises toimprove the overall perioperative experience.

Continuous Peripheral Nerve Block for

Postoperative Pain Management

2002;16(2):3112002;16(2):311--2020

The considerable development of ambulatory surgery has led to an

increase in the number of lower extremity procedures performed in an

outpatient setting. Indications for lumbar plexus continuous blocks include

anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction and patella repairs as well

as frozen knee, whereas continuous sciatic blocks are indicated for major

foot and ankle surgery. Although the preliminary reports indicate that

lower extremity continuous blocks provide effective post-operative

ambulatory analgesia and are safe, especially as a part of a multimodal

approach, appropriate training in these techniques represents one of the

most important limiting factors of the placement of perineural catheters.

Additional research is required to determine the optimal conditions in

which these techniques are indicated.

OutpatientOutpatient lowerlower extremityextremity infusionsinfusions..Chelly JE, Delaunay L, Williams B, Borghi B.

““Comparative evaluation of electronic versus Comparative evaluation of electronic versus

nonelectronic patientnonelectronic patient--controlled analgesic (PCA) controlled analgesic (PCA)

devices demostrated that the use of a devices demostrated that the use of a

nonelectronic device was associated with fewer nonelectronic device was associated with fewer

programming errors and greater patients and nurse programming errors and greater patients and nurse

satisfactionsatisfaction””

Patient and nurse evaluation of PCA delivery systems for postoperativepain manegement.Sawaki Y, Parker RK, White PF.

1992; 7: 443-53

TheThe use of disposable use of disposable

elastomeric pump for CPNB elastomeric pump for CPNB

was associated with fewer was associated with fewer

technical problems and technical problems and

greater patients satisfaction greater patients satisfaction

than electronic than electronic pumpspumps..

Patient-controlled perineural analgesia after ambulatory orthopedic surgery: a comparison of electronic versus elastomeric pumps.2003; 96: 414-7

Capdevila X, Macaire P, Aknin P, et al

Disposable infusion pumpsSkryabina EA, Dunn TS

Am J Health-Syst Pharm 2006; 63:1260-8

Elastomeric infusion pumpFilling port (1), elastomeric drug-reservoir (2), and outer protective shell (3).

Spring-powered (positivepressure) pumpFilling port (1), drug reservoir (2), movable wall plunger (3), andsimple spring (4).

Vacuum (negativepressure) pumpFilling port (1),drug reservoir(2), movable wall plunger(3), vacuumchamber (4), and atmosphere chamber (5).

Disposable infusion pumpsSkryabina EA, Dunn TS

Am J Health-Syst Pharm 2006; 63:1260-8

Factors affecting flow accuracy

•Temperature

•Viscosity

•Atmospheric pressure.

•Back pressure

•Partial filling

•Storage

RevRev EspEsp AnestesiolAnestesiol ReanimReanim 2006;53(4):2052006;53(4):205--77

Empieza a haber evidencias

que sugieren que el bloqueo

continuo de nervios

periféricos en el domicilio del

paciente mejora la analgesia

postoperatoria, la calidad del

sueño, y la satisfacción del

paciente, disminuyendo las

necesidades de analgésicos

orales y opioides, y por lo

tanto, los efectos secundarios

de estos últimos.