MANUAL DE DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO

MANUAL DE DOLOR AGUDOPOSTOPERATORIO

J.M. MuñozComisión Hospital sin DolorHospital Universitario La PazMadrid

Libro 7/1/10 12:42 Página 1

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ISBN: ¿¿Depósito Legal: ¿¿


SPRESENTACIÓN 1

OBJETIVOS 3

1. ABORDAJE GLOBAL DEL SÍNDROME DOLOROSO 5

2. EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR 9

3. DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA 13

4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSTOPERATORIO 19

5. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA) 23

6. BLOQUEOS REGIONALES CENTRALES. ANALGESIA EPIDURAL 27

7. BLOQUEOS REGIONALES PERIFÉRICOS 37

8. TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS 39

9. TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES 41

10. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO Y ACTITUD ANTE COMPLICACIONES 47

11. ASPECTOS ORGANIZATIVOS. CALIDAD 53

BIBLIOGRAFÍA 57

SUMARIO


A ABREVIATURAS

AHCPR: Agencia para la política de salud einvestigación (Agency for Health Care Policyand Research)AINE: Antiinflamatorio no esteroideoCEA: Analgesia epidural continuaEVA (VAS): Escala visual analógicaEN: Escala numéricaFC: Frecuencia cardíacaFR: Frecuencia respiratoriaHULP: Hospital Universitario La PazIASP: Asociacion Internacional para el Estu-dio del Dolor (International Association forthe Study of Pain)

JCAHO: Comisión para la Acreditación Sani-taria (Joint Commission for the Accreditationof Healthcare Org)OMS: Organización Mundial de la SaludPCA: Analgesia controlada por el paciente(patient-controlled analgesia) PCEA: Analgesia epidural controlada por elpaciente (patient-controlled epidural analge-sia)TA: Tensión arterialUDA: Unidad de dolor agudoURPA: Unidad de recuperación postanesté-sica


PEn los últimos años, hemos sido testigos de

espectaculares avances en el campo del trata-miento del dolor, tanto por el desarrollo de nue-vos fármacos como por el diseño de técnicas ydispositivos que permiten abordar con éxito esteproblema en la mayoría de los casos. Sin embar-go, aún hay muchos pacientes que en el perí-odo postoperatorio sufren dolor innecesariamen-te. Esta situación se produce incluso en los paí-ses desarrollados y en centros donde se tieneacceso a la tecnología necesaria.

El dolor agudo inadecuadamente tratadoaumenta la morbi-mortalidad perioperatoria, pro-longa el ingreso hospitalario y proyecta una ima-gen negativa del medio sanitario en una pobla-ción cada vez más exigente y mejor informada.

Las razones que explican el deficiente trata-miento del dolor en nuestro medio residen enla formación insuficiente de los profesionalesresponsables del cuidado de los enfermos en elperíodo postoperatorio, en la falta de programasbien diseñados de analgesia postoperatoria y enla escasa importancia que se ha dado al doloren el pasado. Afortunadamente, esta situaciónestá cambiando y cada día existe un mayor inte-rés y una mayor demanda formativa por partede médicos y enfermeras.

Cirujanos y anestesiólogos son responsablesdel tratamiento integral del paciente quirúrgi-co, también del dolor, y el trabajo coordinadocon el resto de los servicios implicados, espe-cialmente Enfermería, permite el aprovechamien-to óptimo de los múltiples recursos terapéuticosactualmente disponibles.

Las Unidades del Dolor Agudo (UDA), habi-tualmente dependientes de los servicios deAnestesiología, facilitan la coordinación eficien-te de las diferentes actividades médicas, qui-rúrgicas y de enfermería que permiten aliviarel dolor del enfermo intervenido, tanto median-te tratamientos medicamentosos convenciona-les como mediante la implantación y el segui-miento de bloqueos anestésicos centrales yperiféricos.

Esta nueva edición del Manual de Dolor Agu-do del Hospital Universitario La Paz constituyeuna excelente oportunidad para actualizar losprotocolos analgésicos de la Unidad de DolorAgudo, y coincide con la creación de la Comi-sión “Hospital sin Dolor”, que se ha sumado ala iniciativa como uno de sus objetivos para elcentro.

Aprovechamos la oportunidad para presen-tar a los miembros de esta Comisión.

PRESENTACIÓN


Dr. José María Muñoz y RamónHospital Universitario La Paz

2

ODUE Paloma Aparicio GrandeUnidad del Dolor

Dr. Miguel Bernad PinedaReumatología

Dr. Jesús Díez SebastiánEpidemiología

Dr. Alfredo Fernández EspláUnidad del Dolor, Anestesiología

Dr. Andrés Fernández PrietoRadiodiagnóstico

Dra. Reyes Figueredo ZalveUnidad de Dolor Agudo, Anestesiología

Dra. Elena García HigueraUnidad del Dolor, Anestesiología

Dra. Pilar Gómez SalcedoFarmacia

Dr. Juan Ignacio González MontalvoGeriatría

DUE Vanesa Guillén CortijoMaternidad

Dr. Manuel Lara LaraNeurología

Dra. Ana Mañas RuedaOncología

Dra. Blanca Martínez SerranoUnidad del Dolor, Anestesiología

DUE Mª del Mar Melo VillalbaUnidad de Dolor Infantil

Dra. Angela Palao BarreroPsiquiatría

Dr. José Francisco Paz SolisNeurocirugía

Dr. Francisco Reinoso BarberoUnidad de Dolor Infantil, Anestesiología

Dra. Ana Román GuindoGinecología y Obstetricia

Dra. Mª Cristina Tena-Dávila MataMedicina Física y Rehabilitación

Dra. Yolanda Vilches AguirreCuidados Paliativos

COMISIÓN “HOSPITAL SIN DOLOR”


El curso que a continuación se presentapretende facilitar el tratamiento eficaz del dolorpostoperatorio por los profesionales implica-dos. El material docente que lo integra se habeneficiado de las actividades formativas delHospital Universitario La Paz y de los protoco-los y procedimientos de otros centros españo-les y extranjeros, especialmente del Departa-mento de Tratamiento del Dolor del ProfesorDaniel B. Carr en el New England Medical Cen-ter de Boston.

En nuestro centro, al contar con una Unidadde Dolor Agudo formalmente constituida, se ofre-ce la posibilidad de rotar por ella a los médi-cos residentes de los servicios de Anestesiolo-gía y Cirugía, así como a facultativos de otroscentros y del propio hospital. La rotación se orga-niza de la siguiente manera.

DESCRIPCIÓN DE LA ROTACIÓN La rotación por la Unidad de Dolor Agudo

(UDA) del hospital general se realiza durante unmes en el primer año de la residencia en Anes-tesiología, pero la duración y el momento enque se lleva a cabo puede variar en función dela dinámica del servicio. Los residentes y los facul-tativos de otros servicios pueden solicitar una

rotación en el momento que sea más oportunodentro del período de formación.

METAS Y ÁREASDE CONOCIMIENTO

El objetivo es adquirir un conocimiento glo-bal del tratamiento del dolor agudo postopera-torio y de las modalidades terapéuticas disponi-bles, especialmente la analgesia controlada porel paciente (PCA) y la analgesia epidural.

Al inicio de la rotación se entrega un manualde trabajo que explica el funcionamiento de laUnidad y los tratamientos que se aplican.

OBJETIVOS DE CONOCIMIENTO TEÓRICO

Al final de su rotación, el residente debe sercapaz de:• Enumerar y describir las ventajas y desven-

tajas de la PCA y de la analgesia epidural.• Conocer la utilización de fármacos analgési-

cos y co-analgésicos o adyuvantes.• Enumerar y discutir los posibles efectos

secundarios y complicaciones asociados alas diferentes modalidades terapéuticas, asícomo su posible prevención y tratamiento.

OBJETIVOSOLibro 7/1/10 12:42 Página 3

OBJETIVOSDE CONOCIMIENTO PRÁCTICO

Al final de la rotación, el residente debe sercapaz de:1. Programar las bombas de PCA y de anal-

gesia epidural.2. Preparar la medicación adecuada para cada

modalidad.3. Conocer la documentación y los registros uti-

lizados en la unidad.4. Reconocer y tratar los efectos secundarios y

las complicaciones asociados a la terapia.5. Realizar la visita diaria a los pacientes.

ACTIVIDADES ACADÉMICASLa UDA mantiene un programa de forma-

ción continuada que incluye:

- Organización de sesiones clínicas, talleres dedolor agudo y cursos de formación continua-da.

- Participación en actividades docentes de otrosdepartamentos (cuidados paliativos, onco-logía, etc.).

- Participación en reuniones y congresossobre terapia del dolor y disciplinas relacio-nadas.De manera quincenal, los viernes a las 8.15

horas, en el Aula 7 de Docencia tiene lugarla sesión interdepartamental de tratamientodel dolor, en la que participan médicos, enfer-meras, psicólogos y farmacéuticos de diferen-tes servicios.

Se espera que los residentes participen acti-vamente en estas actividades.

Objetivos4


1DEFINICIÓN DE DOLORResulta innecesario definir el dolor, ya que,

en mayor o menor medida, todos lo hemosexperimentado en numerosas ocasiones. Sinembargo, se suele utilizar la definición de la Aso-ciación Internacional para el Estudio del Dolor(IASP):

“El dolor es una experiencia sensorial y emo-cional desagradable, asociada a una lesión tisu-lar presente o potencial, o descrita en términosde tal lesión”.

Esta definición se aplica a dolor agudo, dolorcanceroso y dolor crónico no canceroso. La IASPdefine el dolor agudo como un dolor de recien-te comienzo y duración probablemente limita-da, que generalmente tiene una relación tem-poral y causal con una lesión o enfermedad. Estolo distingue del dolor crónico, el cual se definecomo dolor que persiste a lo largo de periodosmás allá del tiempo de cicatrización de la lesión,frecuentemente sin una causa claramente iden-tificable.

TERMINOLOGÍAAunque el concepto del dolor sea fácil de

entender, hay una serie de términos que frecuen-temente generan confusión y que es necesario

distinguir para poder utilizar un lenguaje comúncuando nos referimos al síndrome doloroso:• Algia: dolor de cualquier causa, localización

o carácter.• Algógeno: Sustancia o mecanismo capaz de

producir dolor.• Alodinia: dolor provocado por un estímulo

normalmente indoloro.• Analgesia: abolición de la sensación o de

la sensibilidad al dolor.• Anestesia: Abolición de la sensibilidad.• Disestesia: sensación desagradable y anor-

mal espontánea o provocada.• Hiperalgesia: nivel anormalmente elevado

de percepción dolorosa.• Hiperestesia: percepción sensitiva despro-

porcionadamente alta.• Hiperpatía: sensación dolorosa que persiste

anormalmente tras la estimulación.• Hipoalgesia: percepción disminuida de una

estimulación dolorosa.• Hipoestesia: disminución de la sensibilidad

a los estímulos.• Mialgia: dolor de origen muscular.• Neuralgia: dolor localizado en el territorio de

un nervio sensitivo.• Parestesia: percepción anormal de una esti-

mulación.

ABORDAJE GLOBALDEL SÍNDROME DOLOROSO


DOLOR AGUDO Y DOLOR CRÓNICOLa distinción entre dolor agudo y dolor cró-

nico no responde solamente a criterios tem-porales de duración. Hoy en día, el dolor agu-do se identifica con el síntoma propiamentedicho, mientras que el dolor crónico se con-sidera una enfermedad que precisa un abor-daje mucho más complejo. El dolor agudopuede ser un síntoma útil, protector y que pue-de orientar al diagnóstico, mientras que el dolorcrónico es inútil, destructivo y repercute en lapsicología y la capacidad funcional del pacien-te.

Desde el punto de vista evolutivo, el doloragudo es transitorio; el dolor crónico es per-manente, recurrente y/o repetitivo. El meca-nismo generador del dolor agudo es mono-factorial (p. ej., la lesión quirúrgica en el casodel dolor postoperatorio); el mecanismo gene-rador del dolor crónico es plurifactorial. La reac-ción vegetativa en el dolor agudo es de tiporeactivo (taquicardia, polipnea, midriasis,sudor); en el dolor crónico se produce un cír-culo vicioso de mantenimiento en que pue-den no existir estos síntomas. La repercusiónpsicológica del dolor agudo suele ser la ansie-

dad; en el dolor crónico suele ser la depre-sión.

El objetivo terapéutico del dolor agudo escurativo; en el dolor crónico es pluridimensio-nal, debiéndose abordar aspectos somáticos, psí-quicos, laborales, etc.

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLORDesde el punto de vista neurofisiológico, las

vías de conducción del dolor son bastante máscomplejas de lo que clásicamente se ha dicho.El esquema inicial de un sistema de transmisióndel estímulo doloroso desde la periferia hasta elsistema nervioso central resultaba fácil de com-prender y difícil de olvidar. La realidad es muchomás compleja y se sabe que hay una gran can-tidad de estaciones intermedias que regulan,modulan e inhiben de manera fisiológica la con-ducción del estímulo doloroso a diferentes nive-les. Sin embargo, aunque sea inexacto, resultaútil recordar una serie de estructuras implicadasen el fenómeno doloroso desde el punto de vis-ta fisiológico:1. Sistema nociceptor periférico, fundamental-

mente las terminaciones nerviosas libresA-delta y C, cuyo cuerpo neuronal se encuen-tra en la:• Neurona del ganglio raquídeo (primera

neurona).• Segunda neurona o neurona en la médula

espinal, fundamentalmente a nivel de la subs-tancia gelatinosa en el asta dorsal medular.

2. Sistema de conducción ascendente, funda-mentalmente el haz espinotalámico.

3. Neuronas de centros troncoencefálicos y cor-ticales.

4. Sistemas de inhibición descendentes.En las figuras 1 y 2 se esquematizan estas

estructuras.

Abordaje global del síndome doloroso6

Percepción

Transmisión

Transducción

Modulación

Fibrasinhibitorias

descendentes

Encefalina5HT

NE

Tractoespinotalámico

Figura 1. Vías del dolor (Adaptado de Carr & Goudas,1999).


TIPOS DE DOLOR SEGÚNEL MECANISMO FISIOPATOLÓGICOa) Dolor nociceptivo: somático o visceral.b) Dolor neuropático: periférico o central.c) Dolor simpático: causalgia, algodistrofia, sín-

drome de dolor regional complejo, distrofiasimpática.

d) Dolor sine materia.e) Dolor mixto.

El dolor nociceptivo se produce por la acti-vación de los nociceptores (fibras A delta y C)debido a estímulos nocivos que pueden sermecánicos, químicos o térmicos. Los nocicepto-res se sensibilizan por estímulos químicos endó-

J.M. Muñoz 7

III Neurona

II Neurona

Dolor visceral

I Neurona

Dolor periférico

Médula espinal

Corteza cerebral

Tálamo

Tronco encefálico

Figura 2. Vías del dolor (Adaptado de Giniés, 1999).

Dolor nociceptivo Dolor neuropático

Fisiopatología Estimulación receptores Lesión nerviosa periférica o central

Semiología Ritmo mecánico o inflamatorio Componente continuo: quemazónComponente fulgurante, intermitente:“descargas eléctricas”Disestesias (“hormigueo”)

Topografía Regional, sin topografía neurológica Compatible con origen neurológicoPeriférico (tronco, raíz)Central (dolor hemicorporal)

Examen clínico Examen neurológico normal Signos de hiposensibilidad(hipoestesia, anestesia)Signos hipersensibilidad (alodinia)

Tabla 1.


genos, que son las sustancias algógenas comola serotonina, la bradicinina, las prostaglandinas,la histamina y la sustancia P.

El dolor somático: puede ser un dolor intenso,punzante o sordo, fijo y continuo, que se exacer-ba con el movimiento y en ocasiones disminuyecon el reposo. Está bien localizado y refleja la lesiónsubyacente (dolor postoperatorio, óseo, metastá-sico, musculoesquelético y dolor por artritis).

El dolor visceral se debe a la distensión deun órgano hueco; suele ser mal localizado, pro-fundo, constrictivo y en forma de calambres. Serelaciona con sensaciones autónomas, inclusonáuseas, vómitos y diaforesis. Puede acompa-ñarse de dolor reflejo.

El dolor neuropático se origina como conse-cuencia de una lesión o irritación neural. Persis-te mucho después de desaparecer el hecho quelo originó. Es un dolor quemante o penetrante.Los estímulos inocuos se perciben como dolo-rosos (alodinia).

Dolor “psicógeno”(o mejor sine materia):se considera que existe cuando no se puedeidentificar un mecanismo nociceptivo o neuro-pático.

Desde el punto de vista práctico, dado queel tratamiento será bastante diferente, resultarealmente necesario distinguir entre dolor noci-ceptivo y dolor neuropático. La tabla 1 puedeayudar a hacerlo.

El dolor agudo postoperatorio generalmen-te responde a las características del dolor noci-ceptivo somático, pero frecuentemente pre-senta también elementos de dolor neuropá-tico, sobre todo en enfermos vasculares y neu-roquirúrgicos. Cuando esto ocurre, estos sig-nos suelen estar ya presentes antes de la inter-vención. Como veremos más adelante, laimportancia de caracterizar adecuadamenteel tipo de dolor presente radica en la elecciónde la estrategia terapéutica más adecuada encada caso.

Abordaje global del síndome doloroso8


2IMPORTANCIA DE LA MEDICIÓN

DEL DOLOREl dolor, como cualquier otro síntoma o sig-

no clínico, debe evaluarse adecuadamente. Sucuantificación debe realizarse mediante el usode escalas, de las cuales hay una gran varie-dad según los objetivos para los que se utili-zan.

El dolor es subjetivo; esto significa que nadiemejor que el propio enfermo sabe si le dueley cuánto le duele; por lo tanto, siempre tene-mos que contar con el paciente al hacer la valo-ración del dolor. Pero al ser una sensación emo-cional subjetiva y desagradable, resulta muy difí-cil su evaluación, ya que no existe ningún signoobjetivo que nos pueda medir con exactitud laintensidad del dolor.

En contra de lo que generalmente se pien-sa, ninguno de los signos físicos tales como elaumento de la FC, TA, FR o cambios en la expre-sión facial que acompañan al fenómeno dolo-roso mantienen una relación proporcional a lamagnitud del dolor experimentado por el pacien-te. Tampoco el tipo de cirugía y su nivel de agre-sividad siempre son proporcionales a la intensi-dad del dolor, es decir, que dos pacientes conel mismo tipo de intervención no tienen por quésentir el mismo grado de dolor, y la actitud que

cada uno de ellos puede presentar dependeráde su personalidad, su cultura o su psiquismo.

En un intento de superar todos estos incon-venientes para que la valoración del dolor seaindividualizada y lo más correcta posible, se hanido creando y validando una serie de escalas demedida.

INTERROGATORIOY EXPLORACIÓN

No hay ninguna razón para que el enfer-mo operado no sea interrogado y exploradocomo cualquier otro paciente que aqueja dolor.Sin embargo, es frecuente obviar este requisi-to y administrar directamente los analgésicoselegidos. Lo correcto es realizar una determina-ción del tipo e intensidad del dolor en sus dife-rentes aspectos:• Localización: ¿dónde le duele? (“indique con

el dedo”); constante o variable en localiza-ción y tiempo; circunstancias.

• Modo de aparición: fecha de inicio (sema-nas, meses, años), inicio súbito o progresi-vo, factores desencadenantes.

• Aspecto temporal del dolor: permanente;paroxístico, períodos de remisión, diurno onocturno.

EVALUACIÓNY MEDICIÓN DEL DOLOR


• Características clínicas del dolor: descripcióndel dolor (quemazón, pulsátil, descarga),intensidad (moderado, intenso, muy inten-so, intolerable), factores agravantes (cambiode postura, tos, posición), alivio (reposo, sue-ño, tranquilidad).

• Repercusión del dolor: sobre la vida familiar,social y laboral.

• Repercusión psicológica: modificación deldolor por la actividad, el estado de tensióny las ocupaciones.

• Efectos y resultados de los tratamientos uti-lizados, analgésicos y de otro tipo.

• Resultados de los tratamientos físicos y qui-rúrgicos.

ESCALAS DE MEDICIÓNEn la cuantificación del dolor siempre hay

que intentar utilizar escalas de medida. Éstas nospermiten hacer una valoración inicial y compro-bar el efecto de los tratamientos administrados.

No existe una escala perfecta, pero siempre esnecesario utilizarlas. Existen varios tipos.

Escalas subjetivasEn estas es el propio paciente el que nos

informa acerca de su dolor. Hay varios tipos:

Escalas unidimensionalesa) Escala verbal simple: dolor ausente, mode-

rado, intenso, intolerable.b) Escalas numéricas: de 0 a 10.c) Escala analógica visual.d) Escala de expresión facial.

La escala numérica verbal consiste en inte-rrogar al paciente acerca de su dolor diciéndoleque si 0 es “no dolor” y 10 el “máximo dolorimaginable”, nos dé un número con el que rela-cione su intensidad.

En la escala de graduación numérica, elpaciente debe optar por un número entre el 0y el 10 que refleje la intensidad de su dolor;todos los números aparecen encasillados, demanera que lo que deberá hacer es marcar conuna “X” la casilla que contiene el número ele-gido.

La escala analógica visual (VAS) consiste enuna línea horizontal o vertical de 10 cm de lon-gitud dispuesta entre dos puntos donde figuranlas expresiones “no dolor” y “máximo dolor ima-ginable” que corresponden a las puntuacionesde 0 y 10 respectivamente; el paciente marca-rá aquel punto de la línea que mejor refleje eldolor que padece.

Hay una serie de modificaciones de la VASdisponibles para situaciones concretas pero conel mismo fundamento.

En la escala de expresión facial, muy usadaen la edad pediátrica, se representan una seriede caras con diferentes expresiones que van des-de la alegría, modificándose sucesivamente hacía

10 Evaluación y medición del dolor

Dolor insoportable

Dolor máximoimaginable

Dolor muy fuerte

Dolor fuerte

Dolor medio

Dolor ligero

Dolor muy ligero

Dolor ausente

Nada de dolorEscala visual analógica Escala verbal simple

Figura 3. Escalas de dolor (Adaptado de Giniès, 1999).

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11

la tristeza hasta llegar al llanto. A cada una de lascaras se les asigna un número del 0 al 5 corres-pondiendo el 0=no dolor y 5=máximo dolorimaginable.

En las figuras 3 y 4 se muestran algunasde estas escalas.

Escalas multidimensionalesLa más conocida, el cuestionario de McGill,

consiste en presentar al paciente una seriede términos o palabras agrupadas que des-criben las dos dimensiones que integran laexperiencia dolorosa (sensorial y emocional);pero además incluye una tercera dimensiónque es la evaluativa. Cada una de estasdimensiones tienen asignado un número quepermite obtener una puntuación de acuerdoa las palabras escogidas por el paciente; estapuntuación refleja el modo en que éste cali-fica su propia experiencia dolorosa y, por con-siguiente, permite valorar la influencia dolo-

rosa que sobre esta experiencia ejercen losfactores emocionales y sensoriales que la inte-gran. Por su complejidad, este cuestionarioes de poca utilidad en la valoración del dolorpostoperatorio.

Escalas “objetivas”En esta forma de evaluación del dolor es el

propio observador quien va a inferir un valor a laintensidad de dolor que sufre el paciente. Se basafundamentalmente en la observación del compor-tamiento o actitudes que adopta éste, como pue-de ser la expresión facial, el grado de movilidad,tensión muscular, postura corporal, TA, FC, etc. Noes una escala muy fiable ya que, como se hacomentado, el dolor es subjetivo y nadie mejorque el propio paciente para valorarlo; por otro lado,se pueden producir importantes sesgos si el obser-vador carece de experiencia en la valoración deldolor, puede tener prejuicios e ideas previas sobrelo que debe de doler según el caso.

J.M. Muñoz

0 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

Figura 4. Escalas de dolor (Adaptado de Giniès, 1999).

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3IMPORTANCIALa importancia del dolor agudo postoperato-

rio radica en su alta frecuencia, en su inadecuadotratamiento y en las repercusiones que tiene enla evolución y en la recuperación del paciente.

Se estima que, independientemente del tipode intervención, el 30% de los pacientes expe-rimentan dolor leve tras la cirugía, el 30% dolormoderado y el 40% dolor severo. El dolor pos-toperatorio es más frecuente y más severo trasla cirugía torácica, abdominal y lumbar; tambiénla cirugía extensa en columna y en huesos lar-gos puede ser muy dolorosa.

El dolor postoperatorio inadecuadamentetratado puede comprometer la recuperación delpaciente al aumentar la morbi-mortalidad y pro-longar el ingreso hospitalario.

ABORDAJE TERAPÉUTICOEl abordaje terapéutico del síndrome dolo-

roso se resume en cuatro etapas:A. Primera etapa, etiológica. Determinar el

carácter agudo o crónico; confirmar el meca-nismo fisiopatológico; interrogatorio delpaciente; contexto familiar, psico-social, médi-co-legal; examen clínico detallado; utensiliosespecíficos; exámenes complementarios.

B. Segunda etapa, evaluativa. Evaluar la inten-sidad del dolor; estimar impacto sobre cali-dad de vida; confirmar tratamientos anterio-res.

C. Tercera etapa, farmacológica. Objetivos:Reducir la transmisión de mensajes dolo-rosos y reforzar o disminuir los controles inhi-bidores o excitadores. Fármacos: analgési-cos y co-analgésicos o analgésicos adyuvan-tes.

D. Cuarta etapa, abordaje global. Enfoque plu-ridisciplinario, plan de cuidados: terapéuticaplurimodal, estrategia terapéutica jerarquiza-da, consideración de dimensiones psicoló-gica y comportamental.

CAUSAS DE ANALGESIAINADECUADA

En múltiples estudios, se ha publicado quemás de un 50% de los pacientes tienen un con-trol insuficiente de su dolor a lo largo del perí-odo postoperatorio. Son muchas las causas queconducen a un tratamiento inadecuado del dolor.Entre otras:1. Medicación insuficiente. A menudo los

pacientes reciben una dosis de analgesiainferior a la necesaria; esto es debido fun-

DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO.ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

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damentalmente a una infravaloración deldolor, a la ausencia de una correcta evalua-ción de este y al miedo a los opiáceos.

2. Formación inadecuada de los profesionalesde la salud acerca del dolor. El desconoci-miento de la fisiopatología del dolor y de lafarmacocinética y farmacodinamia de losanalgésicos es en muchos casos la causa deun mal tratamiento, así como la opinión quetienen muchos profesionales de la salud deque el dolor debe soportarse lo máximo posi-ble.

3. Comunicación inadecuada entre los profe-sionales de la salud y los pacientes. Con fre-cuencia y debido a distintas causas comopuede ser una excesiva carga de trabajo, losprofesionales no establecen una adecuadacomunicación con el paciente, produciéndo-se lagunas en los cuidados tales como la fal-ta de valoración sistemática del dolor y enconsecuencia un mal tratamiento de este.

4. Ausencia de tratamientos individualizados.Es habitual ver tratamientos estandarizadosen los que se prescribe la analgesia si doloro cada 6 u 8 horas en el mejor de los casos,sin tener en cuenta la variabilidad individual

en la respuesta a los analgésicos y de la per-cepción del dolor.

5. Retraso en el inicio de la analgesia. Por reglageneral nunca nos adelantamos al dolor, sinoque solemos esperar a que el paciente pre-sente un grado de dolor elevado para admi-nistrar el analgésico. En la figura 5 se esque-matiza el llamado “ciclo del dolor”, en el quese muestra cómo la dinámica de trabajo habi-tual hace que el paciente permanezca con dolordurante un período de tiempo prolongado.

6. Métodos inadecuados en la administracióndel fármaco. La elección de una vía de admi-nistración inadecuada da lugar a que el enfer-mo permanezca durante un período de tiem-po más prolongado con el dolor, por el retra-so de la absorción.

7. Fármacos inadecuados. Es habitual, por elexagerado temor a los opiáceos, encontrarpacientes sometidos a cirugía agresiva y muydolorosa tratados simplemente con anal-gésicos menores, y aun éstos prescritos endosis insuficiente.

TRATAMIENTODEL DOLOR NOCICEPTIVO

La base del tratamiento analgésico postope-ratorio es de tipo farmacológico, aunque algu-nas medidas complementarias pueden tener unefecto adyuvante.

Los fármacos analgésicos comúnmente uti-lizados son los antiinflamatorios no esteroideos(AINE) y los opiáceos, mayores y menores. Jun-to a los analgésicos propiamente dichos, hay unaserie de fármacos que, sin estar clasificados comoanalgésicos, pueden producir un eficaz alivio deldolor en las dosis adecuadas y en los enfermosapropiados, son los co-analgésicos o analgési-cos adyuvantes.

Dolor agudo postoperatorio. Estrategia terapéutica14

Ciclo del dolorNecesidad

del paciente(dolor) Llamada a la

enfermera

Respuesta dela enfermera

Valoración

AutorizarmedicaciónPreparar la

inyección

Administrarinyección

Absorción del lugarde la inyección

Alivio(analgesia)

Sedaciónpaciente

Figura 5. Ciclo del dolor.

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Escalera terapéutica de la OMSEn la tabla 2 se muestra la estrategia tera-

péutica en escalones de la OMS. Dependiendode la intensidad del dolor y de la respuesta altratamiento, se pasa de un peldaño a otro.

Analgésicos adyuvantes• Antidepresivos: interés de los tricíclicos.• Anticonvulsivantes.• Corticoides: dolor agudo inflamatorio.• Antiespasmódicos.• Miorrelajantes.• Tranquilizantes.

Reglas de prescripciónde un analgésico• Prevenir la aparición del dolor: administrar

los analgésicos tan pronto como se preveala necesidad de su uso. La analgesia admi-nistrada precozmente es mucho más eficazy previene la intensificación del dolor.

• Elegir la vía de administración más simple.En el periodo postoperatorio, lo normal esque el pacíente tenga una o varias vías veno-sas canalizadas, por lo que esta ruta será pre-ferible a la intramuscular o subcutánea. Pos-teriormente, cuando sea posible, la analge-sia por vía oral es la más sencilla de utilizar.

• Prescribir la dosis correcta: cuando no se con-sigue un adecuado alivio del dolor tras admi-nistrar un analgésico menor a la dosis correc-

ta y con el intervalo adecuado, lo indicadoes pasar a un peldaño superior es la escale-ra terapéutica. Es importante saber que losAINE tienen un efecto techo, es decir, quesu administración por encima de la dosiscorrecta no aporta ninguna ventaja pero síaumenta la probabilidad de efectos secun-darios.

• Prescribir en función de la intensidad deldolor, siguiendo las pautas de la escaleraterapéutica de la OMS.

• Evaluar frecuente y periódicamente, con elobjetivo de comprobar la eficacia o inefica-cia de la terapia y de detectar posibles efec-tos secundarios.

• Ajustar en función de respuesta, cuestiónespecialmente importante cuando se estánutilizando mórficos.

• Atención a contraindicaciones: recordar losefectos gastroerosivos, antiplaquetarios ynefrotóxicos de los AINE.

• Utilización de fármacos adyuvantes: en fun-ción de las características clínicas del dolor,puede ser necesario administrar co-analgé-sicos, sobre todo cuando hay un componen-te neuropático.

MODALIDADES DE ANALGESIAComprobaremos con mayor detalle en el

próximo capítulo cómo las vías intravenosa y epi-

J.M. Muñoz 15

I. Primer escalón II. Segundo escalón III. Tercer escalón

Analgésicos no opiáceos: Analgésicos opiáceos menores Analgésicos opiáceos mayoresDolor leve-moderado Dolor moderado-intenso Dolor intenso

AINE Codeína MórficosParacetamol Tramadol + AINE y/o paracetamol

+ AINE y/o paracetamol

Tabla 2.

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dural son las más adecuadas en el tratamientoinicial del dolor postoperatorio, ya que median-te estas técnicas de administración se alcanzarápidamente el efecto terapéutico.

Los modos de administración de los analgé-sicos son variados:1. Bolus. Consiste en la administración de

pequeñas dosis de analgesia. Es una técni-ca sencilla que permite controlar satisfacto-riamente el dolor siempre y cuando se super-vise atentamente la evolución de este; nodebe caerse en la tentación de aumentar ladosis con el objeto de prolongar el efecto,ya que aumentaría la incidencia de efectossecundarios del fármaco.

2. Infusión continua. Con esta técnica, se lograel mantenimiento continuo del efecto anal-gésico y se evita la presencia de efectos secun-darios asociados a bolus grandes y repetiti-vos; sin embargo, para que la perfusión seaefectiva y segura debe programarse de acuer-do con las características farmacocinéticas delanalgésico empleado; así mismo, la dosis debeindividualizarse según la respuesta farmaco-dinámica, ya que la concentración analgésicamínima eficaz presenta una gran variabili-dad entre uno y otro paciente.

3. PCA o analgesia controlada por el paciente.En numerosas publicaciones se ha demostra-do que pequeñas dosis de analgésicos ademanda del paciente proporcionan como

resultado una reducción de la dosis total y unmejor alivio del dolor. En base a estas obser-vaciones se ideó la técnica de PCA, que per-mite ajustar de manera continua la dosis deacuerdo a la intensidad del dolor y a las nece-sidades del paciente. Según se demuestra ennumerosos trabajos, la calidad de la analgesiacon bomba de PCA es excelente en el dolorpostoperatorio. La satisfacción del paciente ydel personal de enfermería es evidente; pro-porciona autonomía al enfermo y elimina elretraso en la administración de la analgesia.

4. PCA + infusión continua. Este método aso-cia el concepto de PCA en bolus a deman-da del paciente a una perfusión basal de for-ma continua. Las ventajas de la PCA + per-fusión incluyen un mejor control de la anal-gesia durante las horas de sueño y una dis-minución en el número de autodemandas,permitiendo una estabilidad mayor de la anal-gesia independientemente de la colabora-ción del paciente. Sus inconvenientes se pue-

Dolor agudo postoperatorio. Estrategia terapéutica16

Figura 6. Infusor elastomérico (autoinfusor).

Figura 7. Diferentes modelos de autoinfusores.

Libro 7/1/10 12:42 Página 16

J.M. Muñoz 17

den resumir en un mayor consumo total deanalgésico y un riesgo superior de efectossecundarios y depresión respiratoria en elcaso de utilizar opiáceos.

5. NCA o analgesia controlada por enferme-ría. Es una variante de la PCA pero se dife-rencia de esta en que es la enfermera la queacciona el dispositivo de la bomba en susti-tución del paciente. Esta técnica es igualde eficaz pero algo menos segura que laPCA, por lo que puede estar indicada enaquellos pacientes que por alguna razón nopuedan beneficiarse de la técnica PCA.

AUTOINFUSORESLos autoinfusores, o infusores elastoméricos,

no son una modalidad terapéutica en sí, son undispositivo retráctil que permite la infusión delos analgésicos sin necesidad de una bombaelectrónica. Los hay de diferentes tamaños y,según el modelo que elijamos, pueden admi-nistrar el fármaco a diferentes velocidades. Aun-que se utilizan sobre todo para la infusión con-tinua de fármacos por vía intravenosa o epidu-ral, también los hay disponibles para PCA y parautilizar por otras vías.

Las figuras 6 y 7 muestran estos dispositivos.

Libro 7/1/10 12:42 Página 17

4Los fármacos analgésicos habitualmente usa-

dos pueden agruparse por su mecanismo deacción, ruta de administración, su eficacia o laduración de su acción. Nosotros los clasificare-mos a continuación fundamentalmente por sumecanismo de acción.

ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOS

Hay una gran variedad de AINE, no todosdisponibles por la vía parenteral. Este grupo defármacos comparte un mecanismo de accióncomún: la inhibición, reversible o irreversible, dela enzima ciclooxigenasa, lo que ocasiona unadisminución de la síntesis de prostaglandinas ytromboxanos, importantes mediadores de la infla-mación y el dolor.

Los AINE pueden ser una buena alternati-va para el dolor postoperatorio leve. Su perfil deefectos secundarios incluye intolerancia gástri-ca, insuficiencia renal y efecto antiplaquetario.

El ketorolaco ha sido ampliamente utilizadoen el pasado, pero una reciente normativa delMinisterio de Sanidad ha relegado su uso almedio hospitalario y con importantes restriccio-nes. Es posible que el dexketoprofeno sea laalternativa, al tratarse de un AINE con un mayor

margen de seguridad y una posología cómoda(50 mg cada 8 horas).

El uso del metamizol es muy amplio ennuestro medio, aunque en numerosos paísesse ha retirado del mercado por su potencial decausar discrasias sanguíneas graves. Al igual queel paracetamol, no siempre se le clasifica en elgrupo de los AINE pues, aunque produce unainhibición de la ciclooxigenasa, su efecto anti-inflamatorio es escaso. La dosificación habitualen adultos es de 2 g/6 horas.

El paracetamol parenteral, antes sólo dispo-nible en forma de su profármaco (propaceta-mol), también es un AINE, pero su efecto antiin-flamatorio es escaso, por lo que a menudo sele clasifica aparte. Su dosis habitual es de 1 gcada 6 horas. Puede utilizarse con mayor mar-gen de seguridad que los AINE en cuanto a superfil de efectos secundarios, pero ha de evitar-se en la insuficiencia hepática. Puede conseguir-se un efecto sinérgico al asociarse a otros AINE.

En el dolor moderado-severo, el uso de losAINE y el paracetamol es adyuvante a los mór-ficos parenterales o a las infusiones epidurales.Su mayor ventaja consiste en permitir disminuirlas dosis de opiáceos, limitando así la inciden-cia de efectos secundarios de los mórficos. Enalgunos centros se administran como analgesia

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Libro 7/1/10 12:42 Página 19

de rescate, pero nosotros preferimos pautarlosdesde el principio.

Los inhibidores selectivos de la ciclooxige-nasa 2, que teóricamente presentarían igual efi-cacia analgésica sin los efectos secundarios delos AINE habituales, han defraudado las expec-tativas y finalmente tienen escasas indicacionesen el dolor agudo postoperatorio.

Una vez pasado el período de ayuno perio-peratorio, la variedad de AINE que pueden uti-lizarse por vía oral para el control del dolor esaún mayor.

OPIÁCEOSLos fármacos opiáceos o mórficos, solos o,

mejor, combinados con AINE, son la base deltratamiento del dolor severo. Ejercen su acciónen receptores específicos del sistema nerviosocentral.

Los opiáceos pueden ser administrados pordiversas vías:• Vía intravenosa. Es la de elección, por su

accesibilidad en el período postoperatorio ypor permitir un inicio de acción rápido. Es lamás conveniente en las diversas modalida-des de bolus, PCA, NCA y en infusión con-tinua.

• Vía intramuscular. Popular en otros países,puede ser dolorosa para el paciente, impre-decible en el inicio de la acción y en gene-ral engorrosa en su manejo.

• Vía subcutánea. Se tiende a evitar en el perí-odo postoperatorio, pues el paciente puedeencontrarse frío e hipotenso, pudiéndose pro-ducir una absorción errática del fármaco.

• Vía transdérmica. Los mórficos de adminis-tración transdérmica en forma de parchestienen poca utilidad en el período posto-peratorio, dado que su inicio de acción es

lento y su efecto demasiado prolongado.Pueden tener algún papel en pacientes qui-rúrgicos que estén recibiendo un tratamien-to previo prolongado con mórficos en el perí-odo preoperatorio.

• Vía epidural. De gran utilidad, generalmenteasociando mórficos con anestésicos locales. En el tratamiento del dolor agudo postope-

ratorio se tiende a utilizar agonistas puros, sobretodo la morfina (cloruro o sulfato mórfico) porvía parenteral, y el fentanilo por vía epidural aso-ciado a anestésicos locales.

La meperidina o petidina es un fármaco muypopular en algunos centros, pero probablemen-te no ofrece ventajas sobre la morfina, pudien-do ocasionar fenómenos de neurotoxicidad cuan-do se administra a dosis altas.

Mención aparte merece el tramadol, un opioi-de de baja afinidad, antiguo pero de introduc-ción relativamente reciente en nuestro medio.Resulta interesante el hecho de que no produ-ce depresión respiratoria y su escasa capacidadde producir tolerancia o adicción. El hecho deque la analgesia producida por el tramadol sóloes antagonizada en un 30% por la naloxonademuestra que este fármaco no es sólo un ago-nista opioide. Su potencia clínica es una décimaparte de la morfina y se ha utilizado con efica-cia para el dolor postoperatorio y el dolor cróni-co. Como con el resto de los opiáceos, puedeoriginar náuseas, vómitos, sedación, sequedadde boca y confusión en pacientes ancianos.

Es importante conocer las equivalencias delos distintos mórficos existentes por las diversasvías de administración disponibles. Sorprenden-temente, no existen estudios farmacológicos quedeterminen con total exactitud las equivalenciasentre los distintos opiáceos y sus vías de admi-nistración. La tabla 3 puede ayudar a hacer lasconversiones:

Tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio20

Libro 7/1/10 12:42 Página 20

ANESTÉSICOS LOCALESLos anestésicos locales pueden utilizarse solos

o combinados para el tratamiento del dolor agu-do. Estos fármacos actúan bloqueando el canaldel sodio e impidiendo la transmisión del poten-cial de acción a lo largo de los nervios sensiti-vos. Este bloqueo de la conducción es particular-mente eficaz para el dolor periférico bien locali-zado; su mayor limitación es la corta duración desu acción cuando se administra una dosis única.

Desde el punto de vista farmacológico, losanestésicos locales se pueden clasificar en éste-res y amidas (Tabla 4).

Las vías de administración de los anestési-cos locales son variadas:

Analgesia tópicaSu uso es muy limitado para la analgesia

postoperatoria. Se ha utilizado la crema EMLA(mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína) pararealizar venopunciones e intervenciones muy cir-cunscritas; debe aplicarse al menos 45 minutosantes del procedimiento. El gel de lidocaína pue-de ser útil para intervenciones en mucosas comola bucal o la uretral. También los colirios y laspomadas oculares con anestésicos locales pue-den tener utilidad en casos apropiados.

Infiltración de la herida quirúrgicaLa infiltración de la herida quirúrgica puede

tener alguna utilidad como analgesia adyuvan-

J.M. Muñoz 21

Dosis equianalgésica aproximadaParenteral Oral

Morfina 10 mg 30 mg

Meperidina 100 mg 300 mg

Fentanilo 100 µg ND

Fentanilo TTS 25 µg/h = 30 mg 25 µg/h = 90 mg

Metadona 10 mg 20 mg

Codeína 130 mg 200 mg

Tramadol 100 mg 300 mg

Buprenorfina 0,4 mg 0,4-0,8 mg (sublingual)

Buprenorfina TD. 25 µg/h = 30 mg 25 µg/h = 90 mg

Fentanilo T.O. 200 µg = 2 mg 200 µg = 6 mg

Tabla 3. Equivalencias de los mórficos

Aminoésteres Aminoamidas

De duración media Cocaína DibucaínaProcaína Prilocaína

LidocaínaMepivacaína

De duración prolongada Tetracaína BupivacaínaRopivacaínaLevobupivacaína

Tabla 4.

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Tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio22

te en el período postoperatorio. Su mayor limi-tación es la corta duración de su acción. Se hanpropuesto técnicas para permitir la administra-ción prolongada de anestésicos locales median-te catéteres diseñados con este propósito.

Bloqueos nerviosos periféricosEsta modalidad de analgesia es poco común

en la actualidad, pero probablemente su uso seextenderá ampliamente en el futuro. Junto albloqueo de plexos nerviosos, se le dedica uncapítulo aparte.

Bloqueo de plexos nerviososEl bloqueo de plexos como el braquial o el

bloqueo “tres en uno” puede proporcionar anal-gesia en zonas amplias como los miembrossuperior o inferior respectivamente, tanto parael período intraoperatorio como para la analge-sia postoperatoria cuando se coloca un catéter.

Analgesia intra y epiduralAunque la vía intradural tiene un papel funda-

mental en la anestesia quirúrgica, su utilidad parael control del dolor postoperatorio es muy escasa.Sin embargo, la analgesia epidural es la técnica deelección en un gran número de intervenciones. Serevisa el tema en un capítulo aparte.

Otras víasLa administración de anestésicos locales en

cavidades corporales como la rodilla o el espa-cio interpleural tiene un papel limitado en la anal-gesia postoperatoria. La analgesia interpleuralpuede tener utilidad en cirugías de vesícula, renal,torácica y de mama. Sin embargo, se necesi-tan volúmenes muy altos y pueden ocasionar-se fenómenos de toxicidad.

CO-ANALGÉSICOSO ANALGÉSICOS ADYUVANTES

En este apartado heterogéneo se incluyenfármacos que normalmente no se clasificancomo analgésicos, pero que utilizados en el con-texto adecuado pueden ser de gran utilidad endeterminados tipos de dolor. Aunque su ver-dadera utilidad se encuentra en el tratamientodel dolor crónico, determinados pacientes qui-rúrgicos pueden beneficiarse de su uso, sobretodo aquellos que presentan dolor de caracte-rísticas neuropáticas antes de la intervención.Entre estos fármacos cabe mencionar los siguien-tes:• Antidepresivos tricíclicos como la amitriptili-

na, muy útiles en el dolor neuropático.• Anticonvulsivantes del tipo de la gabapen-

tina, pregabalina, topiramato, carbamacepi-na y clonacepam; también indicados en eldolor neuropático.

• Corticoides, útiles en infiltraciones localespara el dolor articular de origen inflamatorioy para el dolor neuropático de origen com-presivo.

• Los tranquilizantes o sedantes se han utili-zado como terapia adyuvante en el doloragudo postoperatorio, pero se desaconsejasu uso cuando se están utilizando opiáceos.

• Agonistas alfa-2 del tipo de la clonidina. Perió-dicamente se “redescubren” como adyuvan-tes de los analgésicos convencionales, peroa las dosis en que realmente son eficacesproducen hipotensión o sedación en un grannúmero de enfermos.

• La ketamina y otros posibles antagonistas delos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)tienen un papel limitado en el período pos-toperatorio.

Libro 7/1/10 12:42 Página 22

5UTILIDADPor su amplio uso en casi todas las especia-

lidades quirúrgicas, esta modalidad terapéuticamerece un capítulo aparte.

En numerosas publicaciones se ha demostra-do que pequeñas dosis de analgésicos a deman-da del paciente proporcionan una reducción de ladosis total y un mejor alivio del dolor. En base aestas observaciones se ideó la técnica de PCA. Estatécnica permite ajustar de manera continua la dosisde acuerdo a la intensidad del dolor y a las nece-sidades del paciente. La satisfacción del pacientey del personal de enfermería son evidentes, pro-porciona autonomía al enfermo y elimina el retra-so en la administración de la analgesia.

Hay que matizar que, en sentido estricto, elconcepto de analgesia controlada por el pacien-te hace referencia a cualquier método que per-mita al paciente autoadministrarse el analgésicoprescrito cuando percibe la presencia de dolor.Por tanto, el paciente que toma una aspirina cuan-do nota dolor de cabeza está recibiendo una PCA.Cualquier vía y cualquier fármaco pueden ser sus-ceptibles de administración mediante esta moda-lidad. Sin embargo, cuando hablamos de PCA enel periodo postoperatorio, habitualmente nos esta-mos refiriendo a la administración de mórficos ademanda mediante un dispositivo electrónico(bomba de PCA). A esta acepción nos referire-mos en el presente capítulo.

La PCA está disponible para los pacientes querequieran opioides parenterales tras la cirugía odurante un proceso médico agudo. No hay unlímite superior de edad para su uso, pero debeprestarse atención a los pacientes mayores de 75años (uso de dosis menores y evitar la infusióncontinua) y a aquellos con trastornos renales ohepáticos en los que el aclaramiento de la morfi-na y sus metabolitos puede estar alterado. El lími-te inferior de edad generalmente está en los 10años, dependiendo de la capacidad cognitiva delniño y de su habilidad para entender el conceptode PCA. En casos concretos puede llegar a usarsehasta los 5 años. En el grupo de edad pediátrica,tanto los pacientes como sus padres deben sercuidadosamente seleccionados para el posible usode la PCA. Contraindicaciones relativas son el retra-so mental, desconocimiento del idioma y bajo nivelde conciencia. Los pacientes con antecedentes deabuso de drogas, aunque difíciles de tratar, pue-den igualmente tener auténticos problemas dedolor, y tienen derecho al tratamiento analgésicosiempre que se administre en un marco de com-promiso. El establecimiento de un contrato con elpaciente (de manera verbal o escrita) puede serde gran ayuda y puede disminuir las dificultadespara discontinuar el tratamiento. Los pacientes conuso actual o reciente de opiáceos pueden presen-tar un sorprendente nivel de tolerancia y necesi-tan una dosificación muy individualizada.

ANALGESIA CONTROLADAPOR EL PACIENTE (PCA)

Libro 7/1/10 12:42 Página 23

PROGRAMACIÓN DE LA BOMBAEl método consiste básicamente en la auto-

administración de pequeñas y frecuentes dosisde analgesia, con el objeto de que sea el pro-pio paciente el que mantenga un control cons-tante de su dolor. Para la instauración de estatécnica son necesarios unos equipos de infu-sión específicos en los que se puede progra-mar la dilución del fármaco, la magnitud decada dosis, el intervalo de tiempo entre dosiso intervalo de bloqueo y las dosis máximas porunidad de tiempo. Al comenzar el dolor, elpaciente activará el sistema presionando unbotón y una dosis establecida de analgésicoserá liberada.

En la figura 8 se muestra cómo, a diferenciade la terapia convencional, la PCA permite man-tener niveles plasmáticos estables del analgé-sico sin el riesgo de sobre o infradosificación.

La figura 9 muestra una de las bombas dis-ponibles actualmente en el mercado.

VENTAJAS QUE PRESENTAESTA TÉCNICA• Individualización de las necesidades analgé-

sicas.

• Evita exacerbaciones del dolor ligadas a laactividad del paciente.

• Disminuye la ansiedad asociada con el doloral permitir al paciente un mejor control delmismo.

• Mejora la función respiratoria y el nivel deactividad durante el postoperatorio.

• Si el analgésico elegido son opiáceos, dismi-nuye las complicaciones asociadas al empleode estos.

• Es una técnica sencilla.• La carga de trabajo de enfermería es pequeña.

INCONVENIENTES DE LA TÉCNICA• Requiere colaboración activa del paciente.• Precisa que la técnica sea entendida tanto

por el paciente como por el personal.• No es aplicable a todos los pacientes.• Se precisa de una dotación de bombas y sis-

temas apropiados.

COMPLICACIONES• Ligadas a la técnica:

- Errores operacionales:- Programación incorrecta.- Cantidad de analgésico inadecuada.- Fallo en la disposición del equipo infusor.

Analgesia controlada por el paciente (PCA)24

Ventana terapéutica teórica

12 Noon 4PM 8PM 12PM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Tiempo (h)

Sedación

AnalgesiaDolor

Concentracióndel fármacoanalgésico

Adaptado de: White PE use of a patient-controlled analgesia infuser for the managementof postoperative pain. In: Harmer M. Viekers MD, eds. Patient-controlled analgesia.

St. Louis: CV Mosby (Blackwell Seientific), 1985;140-8.

Figura 8. Comparación entre los niveles plasmáticos obte-nidos con bolos pautados y con PCA.

Figura 9. Bomba electrónica de analgesia.

Libro 7/1/10 12:42 Página 24

- Errores mecánicos:- Fallo en la administración de dosis pau-

tadas.- Fallo en el sistema de alarmas.- Administración de dosis masivas.

• Ligadas al paciente:- Incomprensión del concepto de PCA.- No entendimiento del funcionamiento del

aparato.- Abuso intencionado de analgésicos.

• Ligadas al analgésico: efectos secundarios deri-vados de los analgésicos de que se trate.

TIPOS DE PACIENTES Y PCALos pacientes candidatos a beneficiarse de

la PCA deben poseer unas facultades menta-les mínimas para entender el concepto de la téc-nica. Al paciente se le debe dar una explica-ción elemental del aparato de PCA. Aclararle queno debe esperar una abolición completa deldolor, sino que deben utilizar el aparato paraaumentar el confort y evitar la aparición de dolorimportante. También se le informará de la posi-bilidad de utilización de manera profiláctica paraevitar exacerbaciones del dolor asociadas a cam-bios posturales, fisioterapia o curas. La técnicade PCA no está indicada en pacientes en eda-des muy avanzadas, deficientes mentales, conparálisis motoras de miembros superiores y adic-tos a opiáceos o con alteraciones psiquiátricasseveras. Tampoco se insistirá en aquellos pacien-tes que rehúsen este tipo de tratamiento.

Antes de llevar a cabo este método de anal-gesia debe valorarse la aptitud del enfermo parabeneficiarse del mismo y rechazar aquellospacientes susceptibles de responder inadecua-damente a la PCA, ya que las características emo-cionales, la ansiedad y sus facultades de controlvan a intervenir de manera decisiva.

Los aspectos psicológicos de comportamien-to son determinantes para el éxito o el fracasode la PCA. Se pueden distinguir dos tipos depacientes: por una parte, aquellos que piensanque el alivio de su dolor depende exclusivamen-te de ellos mismos y, por lo tanto, la PCA les hacesentirse independientes y útiles; en estos pacien-tes la PCA resulta un éxito. Por otra parte haypacientes que creen que su dolor debe ser ali-viado por elementos externos o con la ayuda deotras personas; estos pacientes suelen ser muydependientes de la enfermera y piensan que lautilización de la PCA se realiza para disminuir laintensidad de sus cuidados y trabajar menos; eneste tipo de enfermos la PCA puede fracasar.

ÓRDENESY MEDICACIÓN EN LA PCA

Teóricamente se puede elegir entre morfinay meperidina, aunque en realidad sólo se utili-za la primera. En cualquier caso, debe evitarsela meperidina en los pacientes en fracaso renal,en los que el metabolito normeperidina puedecausar convulsiones cuando se acumula. No usa-mos la meperidina en infusión continua y no sepuede pasar de 375 mg/día.

En la UDA del HULP, el servicio de Farmaciaprepara viales de 100 ml de morfina al 0,1% (1mg/ml), que deben ser conservados en neveray que pueden ser almacenados durante 30 días.

Los metabolitos de la morfina, especialmen-te la morfina-6-glucurónido, también se acumu-lan y pueden causar náuseas o depresión respi-ratoria, sobre todo en los pacientes con insuficien-cia renal. Aunque menos estudiado, este efectotambién se puede producir con la hidromorfona,aún no disponible en nuestro medio. Algunassituaciones pueden hacer al paciente muy sensi-ble a los varios efectos de la morfina y a compli-

J.M. Muñoz 25

Libro 7/1/10 12:42 Página 25

caciones como la depresión respiratoria; ejem-plos de ello son la hipovolemia, hipotiroidismo,senectud, hiponatremia o hipocalcemia, y la insu-ficiencia hepática o renal (Tabla 5).

TRATAMIENTO DE LOS EFECTOSSECUNDARIOS DE LA PCA

NáuseasNo hay ninguna evidencia concluyente de que

unos opioides sean más emetógenos que otros. Laincidencia de náuseas es típicamente del 20-30%el primer día, según el tipo de procedimiento, y dis-minuye los días siguientes. La alta incidencia del pri-mer día puede explicarse por la anestesia residual,la deshidratación y el propio dolor. La profilaxis perio-peratoria podría hacerse con una pequeña dosis dedroperidol (0,75-1,25 mg), pero la disponibilidadde este producto en el mercado es actualmentemuy limitada; el tratamiento inicial suele ser conmetoclopramida u ondansetrón. Algunos cirujanosprefieren no pautar antieméticos de manera rutina-ria hasta no haber evaluado cada paciente indivi-dualmente. Debe tenerse en cuenta esta práctica.

Si las náuseas no responden a los antieméti-cos, el cambio de opiáceo puede ser útil. Sinembargo, si se cambia de opiáceo cada dos horas,nos quedaremos sin alternativas antes de queeste problema autolimitado se pueda resolver.

PruritoEl prurito puede o no deberse a liberación de

histamina (tanto la morfina como la meperidinatienen este efecto, pero probablemente su origenes central). Aunque a menudo se trata con anti-histamínicos, no tiene un tratamiento específicoy puede requerir la disminución de la dosis del fár-maco. El prurito durante la administración de opioi-des intra o epidurales suele ser de origen multifac-torial y a menudo responde a mínimas dosis denaloxona cuando otras medidas no son eficaces.

Inadecuado alivio del dolorEste problema suele tratarse aumentando la

dosis, añadiendo una infusión continua, adminis-trando medicación adyuvante o cambiando deopioide. La infusión continua de opioides suele sereficaz en aquellos pacientes bien controlados conla PCA mientras están despiertos, pero que tras elsueño presentan dolor muy importante. El proble-ma es que esta modalidad reduce la inherenteseguridad de la PCA pura, pues el paciente recibeopioides los necesite o no. Es mejor evitar la infu-sión continua en los pacientes ancianos y de altoriesgo. Hay que recordar que AINE y/o paraceta-mol deben administrarse de manera pautada entodos los pacientes con un dispositivo de PCA,pues esto permite que las demandas de morfinase reduzcan hasta en un 30-40% y que, por tan-to, aparezcan menos efectos secundarios.

Analgesia controlada por el paciente (PCA)26

Morfina Dosis calculada Dosis usual en adultos

Dosis de carga (se puede repetir cada 0,03 mg/kg 5-15 mg5 min o hasta 0,15 mg/kg)

Dosis de mantenimiento 0,02 mg/kg 1,0-2,0 mg

Intervalo de bloqueo 4-12 minutos 5 minutos

Infusión continua 0,015 mg/kg/h 0,5-1,0 mg/h (opcional)

Para la meperidina, multplicar la dosis de morfina por 10. Para la hidromorfona, dividir la dosis de morfina por 5.

Tabla 5. Dosificación de la morfina en PCA

Libro 7/1/10 12:42 Página 26

6INDICACIONESNos referiremos fundamentalmente a la anal-

gesia epidural continua (CEA).La CEA requiere más planificación y trabajo

de equipo que la PCA. Aunque la CEA ofrecebeneficios bien documentados en pacientesseleccionados, algunos cirujanos pueden tenersus propias opiniones al respecto, de maneraque siempre hay que discutir el tratamiento conellos. De manera ideal, la epidural debe ins-taurarse antes de la cirugía –por la UDA o por elanestesiólogo responsable- para proporcionaranalgesia intra y postoperatoria. Si se utiliza correc-tamente, el paciente debería llegar a la URPAlibre de dolor y así permanecer mientras tengael catéter. No es necesario recordar que puedehaber muchas dificultades durante su uso. Lossiguientes aspectos pueden ayudar a decidir sila CEA es una buena elección:a) Máximo beneficio. Toracotomía, cirugía abdo-

minal alta, enfermedad pulmonar previa, obe-sidad, cirugía reconstructiva de miembrosinferiores, sobre todo prótesis de rodilla, queprecise equipo de movilización pasiva con-tinua.

b) Beneficio modesto. Cirugía abdominal baja,cirugía genitourinaria, ginecología, otros tiposde cirugía ortopédica, y cualquier tipo de ciru-

gía realizada bajo anestesia epidural cuandose prevea la presencia de dolor y el pacien-te esté ingresado el tiempo suficiente.

c) Ventajas demostradas de la CEA (en pacien-tes seleccionados). Disminución de la mor-bi-mortalidad perioperatoria, menor inciden-cia general de complicaciones, menor tasade infecciones pulmonares, menor tiemponecesario de intubación y menores costeshospitalarios en pacientes de alto riesgo;mejor analgesia, menor sedación y movili-zación más precoz en la mayoría de lospacientes.

d) Contraindicaciones relativas de la CEA. Retra-so mental o falta de colaboración, bajo nivelde conciencia, problemas lingüísticos, e his-toria de toxicomanía con opiáceos. Estos últi-mos pacientes pueden experimentar un buenalivio del dolor con la CEA, pero pueden pre-cisar mórficos parenterales o epidurales paraprevenir un síndrome de abstinencia.

e) Contraindicaciones absolutas para la CEA.Rechazo del paciente, anticoagulación com-pleta, infección local o sepsis. Las diferen-tes sociedades científicas han elaboradouna serie de recomendaciones, basadas enla revisión de la literatura, acerca del usode las heparinas de bajo peso molecular

BLOQUEOS REGIONALES CENTRALES.ANALGESIA EPIDURAL

Libro 7/1/10 12:42 Página 27

(HBPM) para la profilaxis de la trombosisvenosa profunda, especialmente en lospacientes de cirugía ortopédica. Resulta des-concertante la diferencia de criterios exis-tente en los distintos países. En nuestromedio, debe esperarse al menos 12 horasdesde la última dosis de HBPM antes decolocar/retirar un catéter epidural, y espe-rar 4 horas después de ello para adminis-trar la siguiente dosis.Otra modalidad similar a la CEA es la técni-

ca mixta epidural-intradural. La analgesia intra-dural generalmente se administra en el quirófa-no como bolo único de anestésicos locales ymórficos. Alternativamente, si se ha realizado unbloqueo epidural y se piensa retirar el catéter enquirófano, se puede administrar una dosis demórficos antes de la retirada. Si se utiliza mor-fina (intra o epidural), el paciente debe ser segui-do por el servicio durante 24 horas para asegu-rar el adecuado alivio del dolor y para detectaruna posible depresión respiratoria. Esta técnicase reserva para los pacientes en que se esperaque puedan tomar medicación al día siguien-te.

Las siguientes instrucciones para el mane-jo de la epidural continua se basan ampliamen-te en los protocolos y procedimientos del NewEngland Medical Center de Boston.

COLOCACIÓNEn la colocación de un catéter epidural deben

observarse los siguientes puntos:1. Debe utilizarse generalmente el mismo tipo

de set epidural, con el que se debe estarsuficientemente familiarizado. En la figura 10se muestra uno de los más comunes.

2. Cuanto más cerca esté el catéter epiduraldel dermatoma donde se realiza la incisiónquirúrgica, mayores probabilidades de queel alivio del dolor sea más eficaz. Depen-diendo del tipo de solución de infusión ele-gida, los catéteres dorsales son más efica-ces que los lumbares en las incisiones abdo-minales.

3. Si el catéter se avanza más de 2-3 cm den-tro del espacio epidural, puede pasar lateral-mente a través del foramen intervertebral yoriginar un bloqueo unilateral.

4. La fijación del catéter es muy importante. Unstaff del servicio debe enseñar al residentecuál es el método de fijación acordado. Latécnica debe ser meticulosamente asépti-ca y se utiliza pomada antiséptica, apósitosde aproximación y un apósito transparenteen todas las epidurales. El objetivo es garan-tizar la seguridad y la visibilidad del catétersin necesidad de levantar repetidamente losapósitos.Las figuras 11 y 12 muestran un esquema

de la técnica.

FÁRMACOSLa lista de fármacos que, aislada o combina-

damente, se han administrado en el espacio epi-dural es verdaderamente impresionante. Lo sor-prendente es que, en las manos adecuadas,todos parecen ser eficaces (aunque no necesa-riamente con el mismo perfil de efectos secun-

Bloqueos regionales centrales. Analgesia epidural28

Figura 10. Set de epidural.

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darios o margen de seguridad). Creemos que lainfusión continua minimiza los efectos pico yvalle vistos a menudo con la dosificación enbolos. También tenemos la impresión de que eluso de la infusión continua, a diferencia de laPCA, hace más fácil la administración de medi-cación de rescate, al no tener que evaluar si elpaciente se ha automedicado adecuadamen-te. Por tanto, no solemos utilizar de manera ruti-naria la PCA epidural para el control del dolorpostoperatorio, aunque esta puede ser útil en laanalgesia obstétrica y en el tratamiento del doloroncológico y el dolor crónico no maligno.

Parece claro que se debe comenzar la anal-gesia epidural postoperatoria con una dosis decarga (para conseguir un buen nivel de anal-gesia inicial), seguida de la infusión continua. Ladosis de rescate puede consistir en un nuevobolo seguido de la infusión continua a mayor rit-

mo. La tabla 6 se ha desarrollado con criteriosfarmacológicos para determinar la dosis máxi-ma para infusiones epidurales en adultos. Paraniños menores de un año, la mayoría de losmédicos evitan completamente los opioides epi-durales salvo en medios muy monitorizados don-de la situación respiratoria pueda ser constante-mente vigilada. En determinadas circunstan-cias (como dolor canceroso intratable o dolorcrónico no maligno con tolerancia a opioides)puede ser necesario hacer excepciones, siem-pre con la aprobación del staff responsable y trashaber intentado previamente una pauta de tra-tamiento convencional.

Con los opiáceos, la dosis horaria es másimportante que la concentración. Con la bupi-vacaína, deben tenerse en cuenta tanto el ritmocomo la concentración: el ritmo determina laextensión y la concentración determina la den-

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Figura 11. Localización del espacio epidural. Figura 12. Colocación de catéter epidural.

Fármaco Concentración estándar Concentración máxima Dosis máxima

Bupivacaína 0,125 % (1,25 mg/ml) 0,25% (2,5 mg/ml) 0,5 mg/kg/h

Ropivacaína 0,2% (2 mg/ml) 0,2% (2 mg/ml) 3 mg/kg/h

Morfina 0,01% (0,1 mg/ml) 0,01% (0,1 mg/ml) 0,015 mg/kg/h

Meperidina 0,1% (1 mg/ml) 0,2% (2,0 mg/ml) 0,2 mg/kg/h

Fentanilo 0,0005% (5 µg/ml) 0,001% (10 µg/ml) 1,5 µg/kg/h

Ritmo: el volumen máximo horario no debe pasar de 14 cc/h (torácica) o 20 cc/h (lumbar).

Tabla 6. Infusión de analgesia epidural. Dosis máximas

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sidad del bloqueo. En cierta medida, esto ocu-rre también con los opioides liposolubles, fen-tanilo y meperidina, y no es el caso de la mor-fina.

Hay una serie de métodos para asegurar queel paciente llega a la URPA libre de dolor:1. Utilización de la epidural, con sedación lige-

ra, para la anestesia quirúrgica.2. Uso de la epidural combinada con aneste-

sia general para la intervención (establecerel nivel de bloqueo antes).

3. Dar sólo una dosis de prueba (para descar-tar la localización subaracnoidea o intravas-cular), mantener anestesia general y comen-zar con la infusión epidural elegida 2 horasantes del final de la operación. Cuando seutilice sólo morfina epidural, se puede admi-nistrar una dosis única de sulfato mórfico sinpreservante una hora antes del final de laintervención.Algunas observaciones sobre fármacos por

vía epidural continua:

MorfinaLa morfina es un opiáceo hidrosoluble de lar-

ga duración y se transporta de manera pasiva porel LCR en sentido rostral. Ello origina una disemi-nación extensa, de manera que puede ser eficazcontra el dolor a cierta distancia de la localizacióndel catéter. La morfina es muy eficaz en incisio-nes laparotómicas longitudinales amplias. Tam-bién es eficaz en aquellos casos en que el caté-ter se encuentra alejado de la incisión (p. ej., unaintervención torácica con un catéter lumbar). Sinembargo, y en general, se debe intentar colocarel catéter lo más cerca posible del nivel del der-matoma donde se realiza la incisión.

El problema es que la morfina se disemi-na. Al desplazarse rostralmente a través del LCR,pueden producirse concentraciones altas en el

centro respiratorio, situado en el suelo del cuar-to ventrículo. Esta depresión respiratoria diferi-da típicamente ocurre 6-10 horas después dela administración del fármaco. Esta complicaciónes particularmente insidiosa dado que es diferi-da en el tiempo con respecto a la administra-ción de la dosis (coincidiendo fácilmente con lamitad de la noche). Se ha observado raramen-te a las 12-24 horas después de la dosis ini-cial. Hay evidencia experimental de presenciade bradipnea hasta 22 horas después de la admi-nistración de una dosis alta (10 mg) de sulfatomórfico. También se sugiere que la morfina pue-de ocasionar más prurito y náuseas que otrosopiáceos.

La depresión respiratoria precoz es un fenó-meno completamente diferente. Se observaen las primeras 4 horas de la administracióndel fármaco (generalmente a los 5-30 minu-tos) y se cree debida a la absorción sistémicadel mórfico. Se puede ver con todos los opiá-ceos. Por fortuna, lo normal es que tenga lugaren un momento en que el paciente está enun área controlada como el quirófano o laURPA.

FentaniloEl fentanilo es un opiáceo muy lipososu-

ble y se distribuye rápidamente. Por tanto, pue-de eventualmente acumularse a nivel sistémi-co. De hecho, existe un debate en la literatu-ra acerca de si su administración epidural ofre-ce alguna ventaja sobre la administración intra-venosa. Se tiene una gran experiencia en suadministración en combinación con bupivaca-ína, aunque hay centros donde es administra-do solo. Dado que su efecto es rápido, un bolode 1 µg/kg puede ser eficaz para controlarel dolor mientras esperamos a que la infusióncontinua haga efecto. Usado en bolos, su efec-


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to desaparece en 2-4 horas. El bolo tambiénes eficaz para comprobar si el catéter está enel espacio epidural. Si está a este nivel, 50 µgde fentanilo dan lugar a una importante anal-gesia sin mucha sedación en 5-10 minutos.Se consigue una mejor distribución del fenta-nilo si se diluye en 6-10 ml de suero salinosin preservante.

MeperidinaLa meperidina presenta una liposolubili-

dad intermedia entre el fentanilo y el sulfatomórfico. Es algo más lenta en su inicio deacción y dura más su efecto que el fentanilo,no habiéndose asociado a depresión respi-ratoria diferida. Es también el único narcóti-co que ha mostrado actividad local anestési-ca intrínseca. También se tiene más experien-cia en su uso con bupivacaína, pero en algu-nos centros se usa sola.

HidromorfonaNo disponible actualmente, es similar en

muchos aspectos a la morfina y puede distribuir-se por todo el neuroeje. La concentración usuales 20 µg/cc.

Bupivacaína y ropivacaínaLa bupivacaína y la levo-bupivacaína son, jun-

to a la ropivacaína, los anestésicos locales deelección por dos razones. En primer lugar, origi-nan menos taquifilaxia con dosis repetidas encomparación a la lidocaína. En segundo lugar, auna dosis dada produce más bloqueo sensitivoy menos bloqueo motor, es decir, los pacien-tes experimentan más acorchamiento y menosdebilidad. Esto se relaciona con un fenómenollamado “bloqueo dependiente de la frecuen-cia”. Una ventaja de la bupivacaína es su bajoprecio.

La bupivacaína y la levo-bupivacaína típica-mente se utilizan en concentraciones entre0,05% (0,5 mg/ml) a 0,25% (2,5 mg/ml), sien-do lo más común usarla al 0,125% (1,25mg/ml). Incluso las concentraciones más bajaspueden producir bloqueo simpático y puedenprovocar hipotensión. Se cree generalmenteque la meperidina epidural y la bupivacaína tie-nen una diseminación dermatómica similar (alre-dedor de 7 dermatomas).

En el HULP, el servicio de Farmacia prepara-ba para la UDA viales de 500 ml de bupivacaí-na 0,125%. Ahora, sin embargo, se utiliza el pre-parado comercial de levo-bupivacaína 0,125%en viales de 200 ml.

Como ya se ha dicho, tanto la concentracióncomo el ritmo de infusión son importantes. Uti-lizando una concentración de 0,125% (1,25mg/ml) se suele comenzar con la pauta:

Se puede ir incrementando la velocidad de2 en 2 ml. Para obtener un efecto rápido, sepuede dar una dosis de rescate en bolo equiva-lente a la dosis de una hora y, a continuación,se aumenta el ritmo en 2 ml/h (por. ej., si la infu-sión del paciente está a 10 ml/h, la dosis de res-cate será de 10 ml y el nuevo ritmo de infusiónserá de 12 ml/h).

Otros fármacosSe ha administrado una gran cantidad de fár-

macos por vía epidural; entre ellos, alfentanilo,sufentanilo, butorfanol, hidromorfona, nalbufi-na, oximorfona, morfina con butorfanol, morfi-na con sufentanilo, clorprocaína, lidocaína, keta-

Ritmo inicial Ritmo máximo

Catéter lumbar 10 ml/h 20 ml/hCatéter torácico 7 ml/h 14 ml/hCatéter cervical 3 ml/h 6 ml/h

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mina, ropivacaína, clonidina. Muchos estudiosse han realizado en pacientes obstétricas, amenudo sólo en 24-48 horas. Sería impruden-te extrapolar estos resultados a los protocolosdel servicio de dolor agudo. Sin embargo, lassiguientes conclusiones parecen justificadas: elsufentanilo epidural es comparable al fentaniloy probablemente no ofrece ventajas; su extre-ma liposolubilidad causa una rápida absorciónsistémica mientras que su potencia por vía epi-dural es alrededor de 2:1 o 3:1 con respecto alfentanilo. La hidromorfona parece ser compara-ble a la meperidina. Los agonistas-antagonistastienen un éxito limitado, causando típicamentemás somnolencia y menos náuseas y prurito. Elpreservante de la 2-clorprocaína tiende a produ-cir dolor de espalda, disminuye la eficacia de losmórficos epidurales, y el producto ha caído endesuso. La ropivacaína y la levo-bupivacaína pue-den producir más bloqueo sensitivo y menosbloqueo motor, además de ser menos cardiotó-xicas. La clonidina produce disminución de lafrecuencia cardiaca y de la tensión arterial, asícomo sedación. El tiempo dirá si algunos de

estos productos tendrán un uso extenso en eltratamiento del dolor agudo.

TRATAMIENTODE LOS EFECTOS SECUNDARIOS

Fármacos usados para tratarlos efectos secundarios (Tabla 7)

Seguridad de la analgesiaepidural continua

Numerosos estudios han demostrado quelos opiáceos epidurales administrados adecua-damente son tan seguros como los opiáceosintramusculares. Recuérdese que la incidenciade náuseas y depresión respiratoria precoz tam-bién existe con la terapia convencional. No esintrínsecamente más seguro utilizar dosis fijas opautas rígidas de administración. Dicho esto, escierto que existe una pequeña aunque real inci-dencia de depresión respiratoria diferida con eluso de la morfina epidural. La mayoría de loscasos publicados en la literatura se asocian a


Efecto secundario Fármaco Dosis

Náusea (adultos) Droperidol (uso restringido) 0,5-1,0 mg iv despacio (sólo en URPA)

Metoclopramida 10 mg iv c/6-12 h

Ondansetrón 4-8 mg c/6-12 h

Prurito Antihistamínicos*

Prurito (refractario) Naloxona ** 0,05 mg iv, 0,4 mg im, o 5 µg/kg/h infusión continua

Depresión respiratoria Naloxona 0,05 mg iv, puede repetirse c/5 min. Considerarinfusión 5-10 µg/kg/h

Retención urinaria Cateterización

*El prurito probablemente no está mediado por histamina. **La naloxona es un antagonista específico de los recep-tores opioides. Por tanto, analgesia, sedación, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria pueden ser reverti-dos con naloxona. Salvo cuando se trata de una depresión respiratoria con riesgo vital, es mejor administrarla enpequeñas dosis iv, im o en infusión continua. Dosis excesivas pueden ocasionar reversión de la analgesia, hiperten-sión y edema pulmonar.

Tabla 7.

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dosis que hoy consideramos excesivas. Se hanidentificado algunos factores asociados con unalto riesgo de depresión respiratoria, estos debenser memorizados:1. Altas dosis en bolos (como sulfato mórfico

5 mg).2. Administración concomitante de opiáceos o

hipnóticos parenterales (no utilizar técnicasanestésicas basadas en altas dosis de mór-ficos).

3. Pacientes ancianos (reducir todas las dosisen los ancianos).

4. Nutrición parenteral total/hiperalimentación(producción incrementada o eliminación dis-minuida de CO2). Recuérdese que la pulsio-ximetría es insensible a la hipercapnia.

5. Punción dural inadvertida. Normalmente alre-dedor del 3,6% de la morfina se difunde através de la dura, pero si esta barrera se rom-pe la intoxicación es posible.Ahora existe una mayor comprensión del

fenómeno de la depresión respiratoria diferida.Si el paciente está adecuadamente monitoriza-do, se comprueba que no es de inicio súbito;es lenta y progresiva y casi siempre se acom-paña de disminución del nivel de conciencia.La vigilancia horaria de la frecuencia respirato-ria y del nivel de conciencia representa el están-dar aceptable de monitorización. El ingreso enUVI per se no evita esta complicación. Los moni-tores mecánicos (monitores de apnea y pulsio-xímetros) se caracterizan por las falsas alarmas.La frecuencia respiratoria aisladamente no essuficiente, pues la respiración puede ser super-ficial y puede retenerse CO2 mucho antes deque aparezca bradipnea e hipoxia. No hay casospublicados de esta complicación más allá de24 horas tras la administración de la dosis ini-cial del fármaco. Una vez el paciente ha alcan-zado el ritmo adecuado de infusión, el riesgo

es bastante menor. El mensaje de fondo es queno hay ninguna alternativa mejor que la vigilan-cia humana.

En cuanto a los anestésicos locales, dadoque la hipotensión ortostática y la debilidadmotora (particularmente del músculo psoas,que es inervado por L2, cerca de la punta delcatéter) son problemas posibles, todos lospacientes deben deambular con ayuda al prin-cipio. Algunos servicios de dolor no permitenla deambulación del paciente con una infusiónde anestésicos locales, pero quizá la inmovili-zación sea peor que el no tener una epidural.Si el paciente presenta crisis ortostáticas, pue-de que tengamos que administrar fluidos, dis-minuir la infusión o ambas cosas. Para la hipo-tensión severa, debe detenerse la infusión y sedebe ser generoso con los líquidos (p. ej., solu-ción de Ringer lactado 250-500 ml c/30 min).Si el paciente experimenta debilidad motora,puede ser necesario disminuir o eliminar elanestésico local, manteniendo el paciente encama hasta recuperar la función motora. Final-mente, una precaución con los líquidos: de lamisma manera que el bloqueo simpático ori-gina hipotensión y necesidad de fluidos, la dis-continuación de los anestésicos locales puedeoriginar hipertensión, insuficiencia cardíaca con-gestiva y edema pulmonar. El bloqueo simpá-tico lumbar causa una retención de alrededorde 2 litros en los miembros inferiores y vasosde capacitancia. En los pacientes con insufi-ciencia cardíaca, no debe detenerse la infusiónbruscamente. Considerar reducir el ritmo a lamitad 4-8 horas antes de retirar el catéter, opautar una infusión sólo con opiáceos duran-te un día para dar un tiempo de compensación.Mejor aún, evitar los anestésicos locales enpacientes con pobre función ventricular o ines-tabilidad hemodinámica.

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ELECCIÓN DE LA INFUSIÓNAPROPIADA

En general, debe colocarse el catéter en elnivel de nocicepción:

Algunos centros, dado el (bajo) riesgo deedema pulmonar postneumonectomía, en lastoracotomías no utilizan rutinariamente los anes-tésicos locales; en su lugar, se utilizan meperidi-na 0,2% (2 mg/cc) o hidromorfona 20 µg/cc a6 cc/h.

En general, cuando se han utilizado anesté-sicos locales durante la intervención, es razona-ble continuar con estos (asumiendo que elpaciente ha recibido suficientes líquidos paracompensar el bloqueo simpático). Es impruden-te instaurar una pauta de anestésicos locales enla URPA (o en la planta!) si estos no se han uti-lizado en la operación. Puede originarse una muymarcada hipotensión, lo que es muy perjudicialpara el paciente, desagradable para las enfer-meras y embarazoso para la UDA (una escenaque es mejor evitar).

PROBLEMAS QUEPUEDEN ENCONTRARSE

Los problemas con los catéteres epiduralespueden ser de tres tipos: problemas mecánicos(el catéter está en el espacio epidural pero nofunciona), dolor persistente (catéter en espacioepidural, funcionando, pero con analgesia inade-cuada); y migración del catéter (el catéter noestá en el espacio epidural).

Problemas mecánicosEl catéter está en el espacio epidural pero

no está infundiendo la solución programada.Generalmente, la bomba avisa “oclusión”. A vecesesto se puede resolver por teléfono… Se debeempezar cambiando o eliminando el filtro delcatéter. A continuación, se puede intentar cam-biar de bomba (unas funcionan mejor que otras).Este problema cada vez es más infrecuente conel uso de bombas específicamente diseñadaspara epidurales. Después, se pide al residentede guardia que inyecte suero salino con unajeringa de 1 cc (que es la que mayor presiónejerce). Si todo esto no funciona, hemos de eva-luar al paciente y revisar el catéter a pie de cama.El catéter puede estar irremediablemente aco-dado y necesitar ser sustituido (otra razón paraasegurarse de que estaba bien sujeto antes demarcharnos a casa ...).

Dolor persistenteEl catéter está en el espacio epidural, fun-

cionando, pero el paciente tiene dolor. La cau-sa más frecuente (si estamos seguros de queel catéter está bien colocado) es que se encuen-tra en un nivel inadecuado o infundiendo a unritmo incorrecto. Las enfermeras deben estarautorizadas para administrar una dosis de res-cate no mayor de la dosis horaria y a continua-ción aumentar el ritmo en 2 ml/h. Esta manio-bra generalmente resuelve el dolor en 20 minu-tos. Si el efecto de la dosis de rescate desapa-rece y el aumento del ritmo ha sido insuficien-te, habrá que repetir la maniobra (que ahorasabemos que es eficaz). Si fracasa, se ha derevaluar al paciente. Si se está infundiendo unanestésico local, se ha de comprobar el nivelde bloqueo sensitivo. Si la incisión es más ampliaque el bloqueo, es el momento de dar una dosisde rescate y aumentar el ritmo de infusión. Si

Operación Nivel del catéter

Miembros inferiores, L3-4abdomen bajo, pelvisAbdomen medio T10-L1Abdomen alto T7-8Tórax T5-6


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el paciente tiene dolor en un área donde haybloqueo sensitivo al pinchazo o a la tempera-tura, puede necesitarse aumentar la concentra-ción del anestésico, del mórfico o de ambos. Elaumento de volumen aumenta la extensión delbloqueo, y el aumento de la concentraciónaumenta la densidad de éste. Alternativamen-te, se puede cambiar de opiáceo (p. ej., mor-fina en lugar de fentanilo para aumentar la exten-sión) o administrar un AINE si no hay contrain-dicación.

Si utilizamos sólo mórficos, el test del pin-chazo no es útil. La técnica de dar una dosisde rescate y aumentar el ritmo es eficaz, peroha de recordarse que el efecto pico del sulfatomórfico se alcanza a los 60-90 minutos. Mejoridea puede ser (si estamos seguros de que elcatéter está en espacio epidural) inyectar 1 µg/kgde fentanilo en 6-10 ml de suero salino sin pre-servante, que debe ser eficaz en 5-10 minu-tos, y aumentar el ritmo de infusión; puede sernecesario repetir la operación en 2-4 horas.Recuérdese que cada vez que se aumenta el rit-mo de infusión del opiáceo, también se aumen-ta la probabilidad de náuseas, prurito, estreñi-miento y sedación, mientras que los anestési-cos locales originan hipotensión y retención uri-naria. Debe recordarse cuáles son las dosis máxi-mas permitidas.

Algunos servicios admiten la administraciónsimultánea de opiáceos epidurales y parentera-les. Seguramente esta es una práctica arriesga-da y es mejor respetar la regla de no utilizar otrosopiáceos o sedantes mientras se administranopiáceos epidurales. La analgesia oral o paren-teral se puede iniciar inmediatamente despuésde interrumpir la infusión epidural, con una odos excepciones (p. ej., haber administrado unbolo importante de morfina epidural). Algunostipos de dolor, particularmente el dolor óseo, son

difíciles de controlar sólo con opiáceos, pero pue-den responder bien a los AINE.

Migración del catéterLa bomba está en funcionamiento, pero el

catéter se encuentra en el lugar erróneo. Si el res-to de maniobras han fracasado y el paciente sequeja de dolor, el catéter puede no estar en elespacio epidural. En este momento, hay que com-probar el catéter. Hay que evaluar el catéter utili-zando lidocaína 2% con adrenalina, y con la efe-drina cargada. Se puede añadir bicarbonato a lalidocaína si se desea. Para el ritmo de infusión, esimportante recordar la siguiente fórmula:

Un bloqueo paravertebral es característica-mente unilateral, no se asocia a caída de la ten-sión arterial (10 mmHg sistólica) y no propor-ciona adecuado control del dolor. A los 5 minu-tos se puede repetir el bolo, pero teniendo pre-parados efedrina y líquidos. La TA debe tomar-se cada 5 min x 2, seguida de cada 10 min x 2tras cada bolo. Hay que aspirar antes; recuérde-se que los catéteres pueden migrar hacia den-tro y hacia fuera. Si va hacia adentro, incluso sino se aspira LCR, puede estar a nivel subarac-noideo o subdural. Ello ocasiona un profundobloqueo espinal en cinco minutos. En cualquiercaso, la vida útil de ese catéter ha concluido. Máshabitualmente, sin embargo, el catéter migra fue-ra del espacio epidural y hacia el espacio para-vertebral. Si aún se precisa el catéter, debe serreemplazado. En este momento, la PCA pue-de ser una buena opción. A estas alturas, habre-mos llegado a la conclusión obvia: no hay queirse del hospital hasta estar seguros de que todaslas epidurales funcionan correctamente.

Torácico 3 ml x 5 minLumbar 5 ml x 5 min

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7VENTAJAS E INCONVENIENTESPoco tenidos en cuenta en el pasado, hoy

se considera que los bloqueos nerviosos perifé-ricos con implantación de catéteres deben jugarun papel primordial en el manejo del dolor pos-toperatorio. Sus ventajas se resumen en lossiguientes puntos:• Permiten una analgesia selectiva de la zona

dolorida.• La incidencia de efectos secundarios es muy

reducida.• Facilitan la recuperación postoperatoria, la

fisioterapia y el alta precoz.Sin embargo, también presentan algunos

inconvenientes:• Técnicamente pueden ser complicados de

realizar, precisándose un entrenamiento ade-cuado. El índice de fracasos en la técnicapuede ser elevado cuando no se cuenta conla suficiente experiencia.

• Sólo son útiles en determinados tipos deintervenciones.

• No siempre existe el material adecuado pararealizar el bloqueo e implantar catéteres. Estepuede ser caro.

• La fijación y el mantenimiento de los caté-teres también precisa un especial cuida-do.

TÉCNICASEntre las técnicas de mayor utilidad se

encuentran las siguientes:• Bloqueos del miembro superior:

- Bloqueo nervioso interescalénico.- Bloqueo vertical infraclavicular.- Bloqueo nervioso axilar.

• Bloqueos del miembro inferior:- Bloqueo del psoas.- Bloqueo femoral.- Bloqueo ciático proximal.- Bloqueo ciático distal.

FÁRMACOSLos fármacos comúnmente utilizados en los

bloqueos nerviosos periféricos son los anestési-cos locales, que inhiben de manera reversiblela conducción del impulso a lo largo de las fibrasnerviosas mediante el bloqueo de los canalesdel sodio.

CONTRAINDICACIONESContraindicaciones para los bloqueos regio-

nales periféricos:• Contraindicaciones absolutas. Infección o

hematoma en la vecindad del punto de pun-

BLOQUEOS REGIONALES PERIFÉRICOS

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ción, lesión de los nervios de la zona a blo-quear, rechazo del paciente, trastornos de lacoagulación, infecciones sistémicas con bac-teriemia.

• Contraindicaciones relativas. Déficit neuro-lógico en el miembro que va a ser aneste-siado.

EFECTOS SECUNDARIOSY COMPLICACIONES• Infección, hematoma o lesión nerviosa en la

proximidad del punto de punción.• Toxicidad, neurológica o cardiovascular.• Metahemoglobinemia, cuando se usa prilocaína.• Alergia (muy rara).

Bloqueos regionales periféricos38

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8El papel de las medidas adyuvantes a la

medicación analgésica es importante en el tra-tamiento del dolor crónico, pero limitado en elcaso del dolor agudo postoperatorio. Sin embar-go, hay que tener en cuenta una serie de recur-sos que pueden ser de utilidad:

INFORMACIÓNLa información sobre la presencia de dolor

postoperatorio y sobre las medidas disponiblespara su correcto tratamiento reduce la ansiedaddel paciente y facilita su colaboración. Hay estu-dios que sugieren que el paciente bien informa-do experimenta menos dolor y tiene menosdemandas de analgesia.

Este objetivo se puede alcanzar con la sim-ple visita preoperatoria y la entrega de infor-mación escrita sobre el fenómeno del dolor ysu tratamiento.

APOYO PSICOLÓGICOLos beneficios que pueden reportar las

medidas psicológicas dependerán mucho dela personalidad del paciente y del contexto enque aparece el dolor. Las maniobras de distrac-

ción, concentración en la respiración y relaja-ción muscular pueden ayudar a reducir la ten-sión y el temor ante el dolor agudo. La hipno-sis utilizada en los pacientes quirúrgicos pare-ce disminuir las demandas de analgesia y pue-de permitir un alta más precoz. Al provocar alte-raciones importantes del comportamiento y lacognición del enfermo, sólo debe ser conduci-da por personal cualificado. No todos los indi-viduos son susceptibles ante la sugestión hip-nótica.

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICATRANSCUTÁNEA (TENS)

El TENS parece actuar a nivel de las fibrasnerviosas mielinizadas de gran diámetro, actuan-do en el asta dorsal de la médula espinal“cerrando” la compuerta (gate control). En eldolor agudo, generalmente se utilizan dos paresde electrodos alrededor o paralelamente a laincisión quirúrgica, o, alternativamente, un paren el área dolorosa y el otro a nivel periverte-bral en el nivel segmentario correspondiente adicha área. Los beneficios aportados a la anal-gesia postoperatoria con el TENS no están biencontrastados.

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS

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En cualquier caso, el TENS parece aportarun beneficio modesto asociado a otras terapiasanalgésicas.

ACUPUNTURAAl igual que con el TENS, es difícil contras-

tar la utilidad de la acupuntura en el dolor pos-toperatorio. Desde los que la defienden con entu-siasmo a los que la consideran un “cuento chi-no”, parece que el papel de la acupuntura en eldolor postoperatorio es sólo adyuvante. Sin

embargo, en el control de las náuseas y los vómi-tos, algunos estudios sugieren que puede tenerefectos beneficiosos.

OTRAS MEDIDASHay una serie de medidas que aplica el per-

sonal de enfermería que pueden ser muy útilesen el alivio del dolor postoperatorio: medidasposturales, masaje, manipulaciones, cambio deropa de cama cuando se encuentra arrugada ohúmeda, etc.

Tratamientos no farmacológicos40

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9Los principios básicos del tratamiento del

dolor son iguales en todos los pacientes y tie-nen como base la escalera terapéutica de laOMS. Sin embargo, se pueden hacer algunasmatizaciones en determinadas situaciones:

ENFERMOS POLITRAUMATIZADOSEl dolor asociado a los traumatismos y las

quemaduras se presenta en tres fases: la fasede urgencia, la fase de curación y la fase de reha-bilitación. El dolor puede estar pobremente loca-lizado, como en los politraumatismos, o puedeestar localizado en un miembro o en un áreaconcreta. Deben evaluarse las características tem-porales del dolor en cada fase y enfocarse el tra-tamiento analgésico al “dolor de fondo”, presen-te en reposo, y el “dolor irruptivo” o incidental,asociado a los procedimientos a los que sesomete el paciente (curas, movilización de dre-najes, etc.).

Es frecuente la asociación de dolor nocicep-tivo y dolor neuropático. Los factores psicológi-cos y ambientales también pueden tener unagran influencia.

Los mecanismos generadores de dolor enel paciente politraumatizado pueden ser múl-tiples. El dolor durante la fase urgente es cau-

sado por una estimulación nociceptiva masi-va y prolongada originada en los tejidos lesio-nados. La respuesta inflamatoria resultante con-tribuye al desarrollo de hiperalgesia primaria, ylos impulsos aferentes primarios mantenidosoriginan la hiperalgesia secundaria. El trauma-tismo de estructuras nerviosas puede tambiénresultar en dolor neuropático. Ocasionalmen-te se encuentra inmediatamente tras la lesión,pero a menudo se desarrolla días o semanasmás tarde, pudiendo posteriormente cronificar-se; debe diferenciarse del dolor nociceptivo ytratarse de manera diferente.

El dolor asociado a las quemaduras se hainfravalorado y se ha tratado inadecuadamenteen el pasado. La creencia de que las quemadu-ras de tercer grado no son dolorosas es inco-rrecta, pues las terminaciones nerviosas daña-das pueden originar dolor neuropático. El trata-miento incorrecto del dolor puede tener efectosnegativos, como la exacerbación del estado hiper-metabólico, y la posibilidad de trastornos psico-lógicos (depresión y estado de estrés postrau-mático) en la fase de recuperación. Es precisala instauración de protocolos de tratamiento parael dolor de fondo y el dolor incidental, con unacontinua evaluación de su severidad y de la res-puesta al tratamiento analgésico.

TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDOEN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

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Fases del tratamiento

Fase de urgenciaDurante la fase urgente, el objetivo del tra-

tamiento es la estabilización del paciente poli-traumatizado y la preservación de la función yde la vida. La modalidad analgésica elegida sedetermina por numerosas variables, incluyendoel estado general del paciente. Junto a la eva-luación quirúrgica y neurológica, el tratamientoanalgésico no sólo no está contraindicado sinoque puede facilitar la exploración. Debe tenerseen cuenta que la agitación del enfermo puededeberse a ansiedad y miedo y no sólo a dolor,por lo que la información y la tranquilización delpaciente pueden ser de gran ayuda.

Tras las quemaduras severas, el tratamien-to debe dirigirse al mantenimiento de la víaaérea, la reposición de líquidos, la prevenciónde la sepsis y el tratamiento del dolor. Las lesio-nes por inhalación pueden ocasionar obstruc-ción de la vía aérea e insuficiencia respiratoria,por lo que la evaluación frecuente es muyimportante.

Las lesiones asociadas, especialmente lascervicales pueden requerir una intervenciónurgente, así como los síndromes compartimen-tales en miembros.

Durante la fase urgente, la base del trata-miento analgésico es de tipo farmacológico porvía sistémica. La administración intravenosa debolos de morfina permite el ajuste individual dela dosis, seguida de analgesia continua y/o enPCA, eficaz tanto en adultos como en niños. Losopiáceos intramusculares o subcutáneos no sontan eficaces y su absorción puede ser imprevi-sible por problemas de perfusión y de hipovo-lemia.

En esta fase, no son de utilidad los opiáce-os de acción prolongada.

Fase de curaciónEsta fase puede prolongarse durante sema-

nas o meses dependiendo de la naturaleza dela lesión. Debe instaurarse un tratamiento anal-gésico de base, y un tratamiento analgésico parael dolor incidental asociado al dolor irruptivo y alos procedimientos dolorosos.

Fase de rehabilitaciónLa duración de esta fase es muy variable. En

general, el dolor se controla bien con AINE yopiáceos menores por vía oral.

Abordaje terapéuticoFarmacológico:• Opiáceos sistémicos:

- IV continuo.- IV en bolos.- IV intermitente: PCA.- IV continuo + Intermitente.

• No opiáceos:- Paracetamol, AINE.- Ketamina.- Óxido nitroso.- Anestesia general (para procedimientos

agresivos).- Ansiolíticos.

• Anestesia regional:- Bloqueos regionales periféricos.- Analgesia epidural (pacientes seleccio-

nados).No farmacológico:• Maniobras de distracción.• Hipnosis.• Relajación.• TENS.

Puntos clave• Los pacientes politraumatizados y quema-

dos pueden necesitar estrategias analgési-

Tratamiento del dolor agudo en circunstancias especiales42

Libro 7/1/10 12:42 Página 42

cas diferentes durante las fases de urgencia,de curación y de rehabilitación.

• Es frecuente la asociación de dolor neuro-pático y dolor nociceptivo. Los factores psi-cológicos y ambientales pueden ser impor-tantes.

• En las fases de curación y de rehabilitaciónpuede persistir dolor severo que precise untratamiento analgésico activo.

• Puede precisarse un tratamiento prolonga-do del dolor neuropático.

• La prolongación inesperada de las necesida-des de opiáceos puede precisar la interven-ción de un equipo multidisciplinario de tra-tamiento del dolor.

ANCIANOSLa analgesia en el paciente anciano es un

tema de gran actualidad y no exento de contro-versia. Hay trabajos que parecen indicar que lapercepción del dolor y el consumo de analge-sia en el anciano son menores que en los adul-tos jóvenes; de hecho, clásicamente se cita laregla de que las necesidades diarias de morfinade cada paciente son equivalentes a 100 mgmenos su edad en años. Hay grandes limitacio-nes metodológicas para llevar a cabo ensayosclínicos que muestren resultados concluyentes,pero diversos estudios epidemiológicos con ungran número de pacientes no han podidodemostrar diferencias significativas en cuanto adolor y necesidades de analgesia ligadas a laedad. Es un tema que precisa ser estudiado másextensamente, pero probablemente es correc-to señalar una serie de peculiaridades en el tra-tamiento del dolor del paciente anciano:• La valoración del dolor puede ser difícil de

realizar debido a los problemas cognitivos yde comunicación asociados con la edad. Esto

suele ocasionar una infravaloración de lasnecesidades de analgesia.

• Hay que evitar los prejuicios relativos al com-portamiento del anciano ante el dolor, admi-nistrando tanta medicación como sea nece-saria.

• Es esencial revisar cuidadosamente la histo-ria clínica en busca de patologías asociadasy terapias concomitantes que puedan limi-tar el uso de ciertos fármacos. Esto es espe-cialmente importante ante problemas decoagulación, úlcera péptica e insuficienciarenal.

• Atención al efecto techo de los AINE: si ladosis adecuada de un fármaco de este gru-po no resulta eficaz para aliviar el dolor, elrepetir su administración sólo aumentará laprobabilidad de efectos secundarios.

• Insistir en la evaluación clínica frecuente y ladosificación según respuesta, sobre todocuando se están utilizando mórficos.

• Tener en cuenta que la vida media de losfármacos puede estar aumentada en pacien-tes muy ancianos.

DOLOR EN EL ENFERMOONCOLÓGICO

Clasificación del doloren los pacientes con cáncer1. Dolor por crecimiento e infiltración del tumor:

• Por infiltración ósea.• Por infiltración visceral.• Por infiltración nerviosa.

2. Dolor asociado al tratamiento:• Dolor postoperatorio.• Dolor post-radioterapia.• Dolor post-quimioterapia.• Dolor tras embolización tumoral.

J.M. Muñoz 43

Libro 7/1/10 12:42 Página 43

• Dolor tras pleurodesis química.• Dolor asociado a procedimientos diagnós-

ticos.• Dolor asociado a tratamientos analgésicos.

3. Dolor asociado al debilitamiento general.4. Dolor concomitante no canceroso.

Abordaje terapéuticodel dolor canceroso1. Son aplicables todos los principios genera-

les del tratamiento del dolor.2. La escalera terapéutica de la OMS es aplica-

ble en la mayoría de los casos.3. Utilización de analgésicos adyuvantes.4. Tratamientos específicos:

• Terapia anticancerosa sistémica.• Radioterapia y radioisótopos.• Bifosfonatos.• Técnicas intervencionistas.

DOLOR EN EL PACIENTECON HIV/SIDA

Síndromes dolorososcomunes en HIV/SIDA

Consideraciones terapéuticas• Son aplicables los principios generales del

tratamiento del dolor.• El dolor del enfermo con sida puede orien-

tar a la sospecha de lesiones neurológicascentrales y periféricas y al diagnóstico de pro-cesos malignos concomitantes.

• El dolor neuropático es especialmente fre-cuente.

• Es esencial el tratamiento etiológico de losprocesos infecciosos causantes de dolor.

• Atención a las interacciones medicamento-sas.

DOLOR EN OTROSPACIENTES TERMINALES

Independientemente del diagnóstico de par-tida, los principios generales del tratamiento deldolor son aplicables a todos los enfermos, insis-tiéndose especialmente en los siguientes pun-tos:• Necesidad de individualización del tratamien-

to, siguiendo los peldaños de la escalera anal-gésica de la OMS y evaluando frecuente-mente.

• Evaluación minuciosa del estado general delenfermo y de la terapia concomitante.

• Respeto a las preferencias del paciente.• Es esencial el abordaje interdisciplinar.

DOLOR INFANTILEn centros con un adecuado nivel de espe-

cialización pueden existir unidades de dolorpediátrico que proporcionen tratamientos anal-gésicos adecuados a cada edad. Cuando estono es así, resulta necesario tener en cuenta unaserie de peculiaridades propias del tratamientodel dolor en la infancia:

Dolor abdominal 26%

Neuropatía periférica 25%

Dolor en garganta 20%

Cefalea relacionada con HIV 17%

Cefalea no relacionada con HIV

Tensión 63%

Migraña con aura 12%

Inclasificable 10%

Migraña sin aura 5%

Cefalea inducida por AZT 16%

Artralgia 5%

Herpes zóster 5%

Dolor de espalda 5%


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• El concepto antiguo de que el niño no per-cibe el dolor es totalmente erróneo. Por elcontrario, su sensibilidad al dolor puede estarincrementada en determinadas fases del des-arrollo.

• La evaluación del dolor puede requerir el usode utensilios específicos, como la escala deexpresión facial o de cubos.

• La sensibilidad a los efectos secundarios delos mórficos está aumentada en la edadpediátrica. Las reglas de dosificación de mor-fina en función del peso en adultos puedenoriginar una depresión respiratoria en el niño.

• La realización de bloqueos anestésicos conobjetivos analgésicos puede ser técnicamen-te difícil y exige un nivel de especializacióny experiencia adecuados.

• Los dispositivos electrónicos del tipo de lasbombas de PCA requieren una considera-ción individualizada en cada paciente infan-til. En el pasado se ponía un límite de edaden los 10 años, pero ha llegado a utilizarsecon éxito en niños de hasta 5 años.

• La comunicación con la familia y con el res-to del equipo médico y de enfermería esespecialmente importante.

DOLOR EN GESTANTESNo podemos entrar aquí en el apasionante

tema de la analgesia obstétrica ni en el uso dela analgesia epidural para el parto. Este sería sufi-ciente para un curso específico y hay excelen-tes tratados disponibles para el lector interesa-do.

Sin embargo, con frecuencia atendemos apacientes embarazadas que son sometidas acirugía no obstétrica, generalmente por interven-ciones urgentes ya que la cirugía electiva sueleposponerse hasta después del parto.

Los objetivos de la atención postoperatoriade la paciente embarazada son la seguridadde la madre, el evitar el uso de drogas teratogé-nicas, la prevención del parto prematuro y el evi-tar la asfixia fetal intrauterina.

Desde el punto de vista de la posible tera-togenicidad de los agentes analgésicos, por razo-nes metodológicas y éticas, no se dispone deensayos clínicos que demuestren la inocuidadde los diferentes fármacos. Por cuestiones deprotección legal, los laboratorios farmacéuticoseligen desaconsejar el uso de sus productos enel primer trimestre del embarazo. Sin embar-go, probablemente es más arriesgado el inade-cuado tratamiento del dolor que el uso juicio-so de los analgésicos convencionales.

Hay una serie de recomendaciones que pue-den seguirse cuando se atiende a una gestanteen el período postoperatorio:• Los cambios fisiológicos que se producen

durante el embarazo obligan a observar conespecial interés el principio de la evaluaciónfrecuente y el ajuste de la dosificación enfunción de respuesta. En este sentido, la sen-sibilidad a los anestésicos locales estáaumentada en la paciente gestante.

• Del arsenal terapéutico disponible para laanalgesia quirúrgica, ningún fármaco hademostrado ser teratógeno. Cocaína y hero-ína sí pueden serlo, pero en nuestro mediono se utilizan en ningún caso.

• De los fármacos adyuvantes a la analgesiadeben ser evitadas las benzodiacepinas y elóxido nitroso.

• La hipoxia, la hipercapnia y la hipotensióncontribuyen a disminuir la perfusión uterinay son capaces de inducir malformacioneso incluso la muerte en el feto.

• Debe sopesarse cuidadosamente la necesi-dad del uso de analgésicos de reciente intro-

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ducción, pues su efecto sobre la gestaciónpuede no ser aún suficientemente conoci-do.

• Se deben evitar los AINE en embarazadascon más de 32 semanas de gestación yaque pueden favorecer el cierre del ductusarterioso.

• Aunque no sean fármacos de uso en anal-gesia, recordar la siguiente lista de agentesteratógenos documentados: IECA, alcohol,andrógenos, antitiroideos, quimioterapia, anti-coagulantes orales, dietiletilbestrol, plomo,litio, mercurio, fenitoína, estreptomicina, tali-domida, trimetadiona, ácido valproico.

ENFERMOS EN TRATAMIENTOCRÓNICO CON MÓRFICOS

Con frecuencia debemos atender pacien-tes, sobre todo oncológicos, que están recibien-do mórficos durante un período prolongadoantes de la intervención. En estos casos debe-mos prevenir no sólo la presencia de dolor pos-toperatorio sino también la posibilidad de unsíndrome de abstinencia. Pueden seguirse unasnormas básicas para la analgesia de estospacientes:• La evaluación continua y la dosificación según

respuesta es especialmente importante.

• Cuando la modalidad analgésica elegida seala PCA de morfina, generalmente debe aso-ciarse una infusión continua de base. Deberealizarse una conversión de la cantidad dia-ria de morfina oral a morfina parenteral (coe-ficiente 1/3) y administrar la mitad comoinfusión continua en 24 horas. Tanto la infu-sión continua como la dosis de PCA debe-rán reevaluarse frecuentemente y ajustarsesegún respuesta. Ante la duda, empezar conuna infusión continua a bajas dosis.

• Cuando el paciente esté en tratamiento conparches de fentanilo o buprenorfina, debenmantenerse en el período perioperatorio.

• Tener en cuenta que, en ciertos casos, la pro-pia cirugía puede eliminar las posibles cau-sas de dolor preoperatorio, por lo que lasnecesidades de morfina tras los primerosdías después de la intervención pueden sermucho menores.

• Cuando la analgesia postoperatoria se admi-nistre por vía epidural, tener en cuenta quepuede desarrollarse un síndrome de absti-nencia a mórficos cuando se utilizan anes-tésicos locales solos. Sea cual sea la vía ele-gida para la administración de mórficos, recor-dar que su administración concomitante porvía epidural y por vía parenteral puede serpeligrosa.


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10La protocolización de los tratamientos y de

las medidas a tomar ante la aparición de com-plicaciones facilita enormemente la introducciónde los programas de analgesia postoperatoriay ayuda a eliminar la variabilidad terapéutica inne-cesaria. Cada centro debe elaborar sus propiosprotocolos y vías clínicas en función de su dis-ponibilidad de personal y material, y de sus prác-

ticas habituales e idiosincrasia. A título orientati-vo, se muestran a continuación algunos proto-colos del Hospital Universitario La Paz, que a suvez se han beneficiado de la práctica y experien-cia de otros centros nacionales y extranjeros(New England Medical Center, Boston; Hospi-tal de la Princesa, Madrid; Centre Hospitalier Uni-versitaire, Niza).

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTOY ACTITUD ANTE COMPLICACIONES

Ejemplos de intervenciones que habitualmente precisan una pauta de dolor leve y moderado

Cirugía general Tiroidectomía; cirugía laparoscópica; hernioplastia; apendicectomía

Cirugía ginecológica Tumorectomías mama; mastectomía simple; colpoperineorrafia, laparoscopia diagnóstica

Cirugía oftálmica Dacriocistorrinostomía; vitrectomía; cirugía órbita; estrabismo; blefaroplastia; evisceraciones

Cirugía ortopédica LCA, extracción material osteosíntesis, hallux valgus, laminectomía; artroscopia y artrotomíade rodilla

Cirugía torácica Videotoracoscopia, timectomía no intratorácica

Cirugía urológica Cirugía endoscópica, orquiectomía; orquidopexia, microcirugía

Cirugía vascular Endarterectomía carótida, safenectomía; bypass femoropoplíteo

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO EN DOLOR MODERADO

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Protocolos de tratamiento y actitud ante complicaciones48

Pauta de tratamiento del dolor moderado en URPA y en planta

Si al ingreso dolor moderado:

• Tramadol:- Dosis de carga: 1,3 mg/kg- Mantenimiento (con autoinfusor)- Preparación: tramadol 0,3 mg/kg/h + suero glucosado 5% hasta completar 48 ml- Infusión: 2 ml/h

• Analgesia de rescate o pautada concomitantemente: - Dexketoprofeno 50 mg/8 h iv o paracetamol 1g/6 h iv o metamizol 2 g/ 6 h iv.

• Pautar: - Metoclopramida 10 mg/8 h- Ranitidina: 50 mg/12 h iv (si AINE)

Ejemplos de intervenciones que habitualmente precisan una pauta de dolor severo

Cirugía general Gastrectomía; resección intestinal; resección abdomino-perineal; cirugía esófago;hepatectomía; duodeno-pancreatectomía; cirugía bariátrica; etc

Cirugía ginecológica Laparotomía supraumbilical; cirugía de endometrio; prolapso; miomectomía; vulvectomía;cirugía ovario; histerectomía, etc

Cirugía ortopédica Prótesis rodilla; artrodesis columna; cirugía de hombro; amputaciones

Cirugía torácica Toracotomías; vat para pleurectomía; cirugía tráquea, esternotomía para timectomía

Cirugía urológica Lumbotomía; cistectomía; prostatectomía radical; Millin, etc

Cirugía vascular Simpatectomía lumbar; aneurisma toracoabdominal o abdominal; bypass aortobifemoral; trombectomía arterial o venosa

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO EN DOLOR SEVERO

Pauta de tratamiento del dolor severo en URPA y en planta

Si al ingreso dolor severo:

• En URPA: administración del cloruro mórfico en bolos de 3 mg (pacientes < 65 años) o de 2 mg (pacientes > 65años), repitiendo hasta VAS < 4. Continuar con bomba de PCA en planta según protocolo:

Bombas electrónicas PCACloruro mórfico Concentración 1 mg/ml

Preparación 100 ml Cloruro mórfico 100 mg + suero fisiológico hasta 100 mlBolos 1 ml (1 mg)Tiempo cierre 5 minutosDosis máxima 4 horas 20 mg

• Analgesia complementaria pautada: dexketoprofeno 50 mg/8 h, o paracetamol 1g/6 h iv, o metamizol 2 g/ 6 h iv.

• Pautar:- Metoclopramida 10 mg/6 horas- Ranitidina: 50 mg iv/12 h iv (si AINE)

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Colocación del catéterIndicación Punción Punta-catéter

Tórax-abdomen superior T8-T9 T6-T7

Abdomen inferior T11-T12 T9-T10

Miembros inferiores L2-L3 o L3-L4 L2-L3

PROTOCOLOS DE ANALGESIA EPIDURAL

Dosis requeridas de acuerdo a

Edad 20 años 1,5 ml/dermatoma40 años 1,3 ml/dermatoma60 años 1 ml/dermatoma80 años 0,7 ml/dermatoma

Talla Por encima o por debajo de 175 cm, se aumenta o disminuye la dosis en 0,1 ml/5 cm

Arteriosclerosis Disminuir la dosis del 20-50%

Embarazo Disminuir la dosis en un 30%

Concentración A mayor concentración, se necesita menor dosis (del 1% al 2% disminuye un 30%)

Adrenalina Aumenta el bloqueo motor y la duración

Obesidad Requiere disminuir la dosis

Factores del paciente Reducir la dosis en acidosis metabólica e insuficiencia cardíaca

Bombas electrónicas: infusión contínua

Bupivacaína y Concentración Bupivacaína 0,125% + fentanilo 5 µg/mlL-bupivacaína Preparación 100 ml Bupivacaína 0,25% 50 cc + fentanilo 10 cc (500 µg) + suero

fisiológico 40 ccInfusión contínua Comenzar a 4-6 ml/h. Aumentar según respuesta de 2 en 2 mlBolos NoTiempo cierre -

Infusores elastométricos (5 ml/h)

Bupivacaína y Concentración Bupivacaína 0,125% + fentanilo 5 µg/mlL-bupivacaína Preparación 240 ml Bupivacaína 0,25% - 120 cc + fentanilo 24 cc + suero

fisiológico 96 ccRitmo 5 ml/h

Ropivacaína Concentración Ropivacaína 2 mg/ml + fentanilo 5 µg/mlPreparación (240 ml) Ropivacaína (7,5mg/ml) 64 ml + fentanilo 24 cc + suero

fisiológico 152 ccRitmo 5 ml/h

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Protocolos de tratamiento y actitud ante complicaciones50

Si analgesia epidural inadecuada1) Dosis de prueba con bolo de lidocaína 1% 3-6 ml2) Si se obtiene analgesia: aumentar el ritmo de infusión en 2 ml3) Si la analgesia es unilateral: retirar ligeramente el catéter y volver a administrar lidocaína 1% 3-6 ml4) Si no se obtiene analgesia: revisar colocación del catéter

Analgesia pautada• Dexketoprofeno 50 mg/8 h o paracetamol 1g/6 h iv, o metamizol 2 g/6 h iv.

Consideraciones generales1) Al retirar el catéter, tener en cuenta que debe hacerse 4 horas antes de la dosis indicada de HBPM y 12 horas des-

pués de la última dosis2) Analgesia oral: dexketoprofeno 25 mg/8 h, o paracetamol-codeína 1 comp/6 h, o metamizol 575 mg/6 h3) No pasar de:

• Morfina intravenosa: 50-60 mg/día• Morfina epidural: 6 mg/día• Ropivacaína: 20 mg/h• Fentanilo epidural: 600 µg/día

En todos los casos, interrumpir la perfusión periduralEfecto secundario Tratamiento

"Raquianestesia total" Intubación-ventilación, fluidoterapia, medicamentos vasoactivos(efedrina, adrenalina, dopamina, noradrenalina)Atención al nivel del bloqueo

Insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo, Tratamiento sintomático, masaje cardíaco externo, adrenalinaparada cardíaca

Convulsiones Tratamiento sintomático: diazepam, tiopental, intubación-ventilación

Hipotensión arterial, colapso CV, bradicardia Trendelenburg, fluidoterapía, atropina, efedrina, dopamina0xígeno alto débito (mascarilla)

Extensión de bloqueo sensitivo, bloqueo motor Suspensión de perfusion, vigilancia

Depresión respiratoria Estimulación, oxígeno en mascarilla a alto débito, naloxona,asistencia respiratoria

Prurito Naloxona. Vigilancia respiratoria ++

Retención urinaria Sondaje

VIGILANCIA DE ANALGESIA EPIDURAL. ACTITUD ANTE EFECTOS SECUNDARIOS

Libro 7/1/10 12:42 Página 50

J.M. Muñoz 51

Depresión respiratoria (FR < 8/mn)• Oxígeno en mascarilla a 6 l/mn• Estimulación paciente, mantener contacto verbal• Llamar anestesiólogo• Diluir 1 ampolla de naloxona (0,4 mg) en 10 ml de suero fisiológico, inyectar 1 cc y repetir hasta FR > 8• En extrema urgencia: inyectar media ampolla de naloxona (0,5 ml = 0,2 mg)

Náuseas y vómitosNáuseas leves y/o paciente sin infusión: metoclopramida 1 cpNáuseas severas y/o paciente con vía: metoclopramida iv 10 mg a repetir 2 horas más tarde si es necesarioSi náuseas y vómitos con PCA: ondansetrón 4 mg iv. Valorar añadir ondasetrón en la mezcla de morfina.

Retención urinariaDiluir 1 ampolla de naloxona (0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico)Inyectar 1 ml/10 min hasta la resolución de la retenciónValorar sondaje vesical (a menudo es la primera opción)

Prurito severoAntihistamínicos (eficacia dudosa)Naloxona en pequeñas dosis

PROTOCOLO DE ACCIÓN ANTE EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIÁCEOS

Los anestésicos locales pueden ser responsables de hipotensión, bloqueo motor y sobredosis.

Hipotensión, TAs < 90 mmHg (o 100 si AP de HTA)• Paciente en decúbito estricto (elevación de miembros inferiores)• 250 cc suero salino en 5 minutos• Si no hay mejoria en 5 min (TAS < 90):

- Efedrina (una ampolla de 30 mg en 10 cc) 6 mg (2 cc) iv cada 5 min hasta Tas > 90 (Máx 3 bolus) seguidode 7 a 15 mg/h segun TA

- Continuar 250 cc de suero salino en 5 min• Si resistencia o recidiva en menos de una hora:

- Avisar médico- Pensar en una causa médico-quirúrgica (hemorragia, raquianestesia)- Detener epidural- Ajuste dosis mórfico según prescripción

Bloqueo motor (imposibilidad de mover piernas)• Posición sedestación• Pensar en hematoma epidural• Interrupción de epidural o disminución de la concentración

Sobredosis• Pensar en esta posibilidad ante:

- Malestar inexplicado- Gusto metálico en la boca- Tintineo en los oídos- Parestesias peribucales

• Stop peridural• Llamar anestesiólogo

ACTITUD ANTE EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

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11 ASPECTOS ORGANIZATIVOS.CALIDAD

ASPECTOS ORGANIZATIVOS

PlanificaciónA pesar de la existencia de medios eficaces

para su correcto tratamiento, la prevalencia deldolor postoperatorio es inaceptablemente alta.No se pone en duda la necesidad de introducirprogramas eficaces de analgesia postoperatoria,pero su puesta en marcha y gestión requieren unproceso de planificación estructurada en el quese preste la debida atención al proceso de mejo-ra continua de la calidad. La situación de partiday el impacto del programa pueden evaluarsemediante el uso de auditorías clínicas o encues-tas. El plan de formación permite la introducciónsegura de las diferentes modalidades terapéuti-cas en las plantas quirúrgicas. La protocolizaciónde los tratamientos y el programa de calidad searticulan mediante la elaboración e implantaciónde vías clínicas. Todo el proceso se monitorizamediante la evaluación de los indicadores y están-dares que cada servicio elija como representati-vos de su actividad.

Las estrategias que pueden utilizarse paraintroducir unidades o programas de analgesiapostoperatoria se pueden fundamentar en lasrecomendaciones de las instituciones y socieda-des científicas implicadas (ver Bibliografía).

En concreto, la Joint Comission for the Accredi-tation of Health Care Organizations (JAHCO), enti-dad dedicada a la acreditación de la calidad de loscentros sanitarios en los Estados Unidos, ha diseña-do una serie de estándares, totalmente aplicables anuestro medio, que tienen como objetivo mejorarel manejo del dolor que se realiza en los hospita-les. Estos criterios se centran en siete puntos: • Reconocer el derecho de los pacientes a ser

asesorados sobre el dolor.• Hacer una estimación de su frecuencia y

determinar su naturaleza e intensidad.• Revaluar de forma continua el nivel de dolor.• Prescribir las medicaciones más efectivas

para el control del dolor.• Identificar las necesidades del paciente para

hacer un buen control una vez ha recibidoel alta hospitalaria.

• Asegurar la formación de los profesionalesen lo que se refiere a la información sobreel dolor y su tratamiento.

• Educar tanto a los pacientes como a los fami-liares sobre los tratamientos que se utilizanactualmente.Todo ello ha de plasmarse en un plan de

manejo del dolor.Estos son unos principios muy generales. De

una manera más concreta, el inadecuado con-

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trol del dolor postoperatorio hizo que el RealColegio de Cirujanos y el entonces Colegio (aho-ra Real Colegio) de Anestesistas del Reino Uni-do publicaran un informe conjunto que incluíauna serie de recomendaciones y objetivos:• Mejorar la educación del personal en el cam-

po del tratamiento del dolor y cuestionar lasactitudes tradicionales ante el dolor posto-peratorio.

• Evaluar y cuantificar el dolor de manera sis-temática, implicando al paciente siempre quesea posible.

• Asignar la responsabilidad del control deldolor postoperatorio a un miembro determi-nado del servicio en cada hospital.

• Establecer equipos de dolor agudo en todoslos hospitales.

• Introducir nuevos métodos y utilizar los méto-dos disponibles más eficazmente, dandola importancia debida al factor seguridad.

• Evaluar y auditar la actividad realizada demanera continua.

• Proporcionar el material apropiado para laprovisión del servicio de control del dolor entodos los hospitales.

• Disponer de personal experto necesario paraeste servicio.

InfraestructuraEn el establecimiento de una unidad de dolor

agudo postoperatorio deben tenerse en cuentarecomendaciones concretas respecto a perso-nal, equipamiento, locales y protocolos.

PersonalSiempre que el tratamiento del dolor posto-

peratorio conlleve el control simultáneo de dife-rentes pacientes, resulta necesaria la existenciade un servicio de dolor agudo formalmente cons-tituido. El servicio de dolor agudo permite el cui-

dado rápido y eficiente de diferentes pacientesen el medio hospitalario, facilita el tratamientoanalgésico continuo y brinda un excelente mediode enseñanza para los residentes. Es deseableque anestesiólogos y cirujanos se sientan com-prometidos con el plan de analgesia postopera-toria, pero es preciso que uno o varios miembrosdel servicio se responsabilicen del programa. Elnúmero de médicos adscritos a la Unidad depen-derá del volumen de trabajo, de la accesibilidada los quirófanos y las plantas quirúrgicas y, sobretodo, de la situación de partida, pues frecuente-mente en muchos centros hay que empezar decero. No debe olvidarse que el tratamiento deldolor agudo postoperatorio puede necesitar seratendido a cualquier hora del día o de la noche,también los fines de semana.

Tanto en la Unidad de Reanimación como enlas salas del hospital, las enfermeras son las prin-cipales “operadoras” del servicio de dolor agudo.Se considera que la enfermería actualmente pre-cisa una mayor formación respecto a prácticamen-te todos los métodos de control del dolor, demanera que resulta imprescindible un período deformación previa para poder acometer esta labor.Algunos autores sugieren que, por razones finan-cieras, los servicios de dolor agudo deberían cons-tituirse fundamentalmente por enfermeras (mode-los «de bajo coste»), actuando los médicos sólocomo consultores; estas consideraciones se basanen estimaciones hechas en otros países y quizáno son aplicables a nuestro entorno.

Otro colaborador principal en la unidad dedolor agudo es el farmacéutico hospitalario. Lafarmacia del hospital es fundamental para la pre-paración, almacenamiento y distribución de lospreparados utilizados en analgesia epidural y/oPCA. Si se utilizan infusiones continuas, estasdeben ser de volumen suficiente para permitirsu renovación al menos una vez al día. La impli-

Aspectos organizativos. Calidad54

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cación del servicio de Farmacia en la UDA, sobretodo en el momento del pase diario de visita, esde gran ayuda para planificar los tratamientosen pacientes polimedicados, ajustar las dosifica-ciones ante patologías concomitantes, hacer con-versiones de medicamentos, etc.

Aunque quizá menos que en las unidadesde dolor crónico, otros profesionales de diferen-tes departamentos pueden participar en el fun-cionamiento de las unidades de dolor agudo.

EquipamientoLos modernos medios de infusión permiten

la administración segura de analgésicos epidu-rales e intravenosos y no se necesita una tecno-logía muy sofisticada para poner en marcha unservicio de dolor agudo. Sin embargo, es básicoque la unidad disponga de:• Bombas de analgesia continua y/o a demanda.• Autoinfusores.• Dispositivos de monitorización.• Material para realizar bloqueos e implantar

catéteres.• Material de reanimación.• Localizador para el personal de guardia.

LocalesDependiendo del volumen de trabajo y del

número de pacientes atendidos, se precisa ladisponibilidad de locales que permitan:• La preparación de medicación.• La realización de técnicas analgésicas.• El mantenimiento y archivo de la documen-

tación clínica.• Las reuniones del personal responsable.

Protocolos y estándaresLa unidad de dolor agudo debe desarrollar

protocolos que permitan mantener niveles decalidad consistentes. Estos deben incluir órde-

nes médicas de tratamiento, protocolos de enfer-mería y la documentación que permita una bue-na comunicación entre los médicos dentro y fue-ra del quirófano.

FuncionamientoEl servicio de dolor agudo asume la respon-

sabilidad de la terapia analgésica a demanda delservicio quirúrgico y del anestesiólogo respon-sable del caso en el quirófano. Cuando se pre-cise la utilización de un catéter epidural o de otrotipo, se tiende a implantar este en propio quiró-fano, aunque su seguimiento y control posteriores responsabilidad del servicio de dolor agudo.

Aunque la primera fase de información sobrela analgesia postoperatoria debe realizarse en lapropia consulta de Anestesia, el servicio de doloragudo generalmente contacta con el pacientepor primera vez en la sala de despertar y oca-sionalmente en la sala de hospitalización. En esteprimer contacto se abre la documentación clíni-ca que permite el seguimiento del tratamientoanalgésico y de la evolución del paciente en loreferente al control del dolor.

La protocolización de los tratamientosmediante la elaboración e implantación de víasclínicas facilita la instauración de la analgesia yel seguimiento de los enfermos.

Aunque se realicen una o dos visitas diariasregladas de los pacientes atendidos, el funcio-namiento del servicio debe permitir que elpaciente sea visto en el mismo momento enque se produce la demanda de tratamiento, yaque la administración diferida de la analgesiaresulta mucho menos eficaz y genera posterior-mente un mayor número de llamadas.

En el pase de visita rutinario también se deci-de el momento en que el tratamiento analgési-co pasa de nuevo al servicio referente, gene-ralmente a las 48 horas de la intervención.

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PROGRAMA DE CALIDADLa mejora continua de la calidad requiere la

evaluación constante de las actividades desarro-lladas. Para ello, deben elegirse una serie de indi-cadores que sean representativos de la realidadasistencial y del impacto del programa. En nues-tro centro, agrupamos los indicadores en sietegrupos:1º Evaluación del dolor postoperatorio: dolor

como quinta constante vital.2º Cobertura de la vía clínica.3º Efectividad de la atención clínica.4º Efectos secundarios de la analgesia.5º Estudio de las variaciones.6º Utilización de la medicación.7º Indicador de satisfacción.

Estos indicadores, con sus correspondien-tes estándares, pueden facilitar la implantación

de un plan de calidad, pero deben revisarseconstantemente para asegurar que respondena las necesidades para las que fueron diseña-dos.

Un problema frecuente de los programas decalidad basados en indicadores es que puedenacabar siendo un proceso más o menos com-plejo de recogida de datos sin mayores reper-cusiones en la práctica clínica. Para evitar esteesfuerzo inútil, deben programarse periódica-mente reuniones de los profesionales respon-sables del programa. El concepto de “mejoracontinua de la calidad” hace referencia justamen-te a esta cuestión.

También el plan de formación incluye su pro-pio programa de calidad, cuyos resultados seanalizan conjuntamente con el plan de calidadde la vía clínica.

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MANUAL DE DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO

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