JORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIO DE LA … · Objetivo del monitoreo: Causas de aumentos de la...

Mesa redonda:El paciente neuroquirúrgico en UCI.

Qué sí y qué no???Lic Lopez Clarisa

Hospital J.P.Garrahan

JORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIOJORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIODE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRDE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍÍAA

Emergencias y Cuidados Críticos en PediatríaJornada de Kinesiología en Emergencias y Cuidados Críticos en PediatríaJornada de Enfermería en Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría

28 al 30 de Abril de 2011

Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica “Dr. Carlos A. Gianantonio”Ciudad de Buenos Aires

El paciente neuroquirúrgico en UCI.Qué sí y qué no????

Ley de Monro-KellieHipertensión Endocraneana


a) Prevenir a) Prevenir herniaciherniacióónn del pardel paréénquima cerebralnquima cerebralb) Mantener adecuada PPC (TAM b) Mantener adecuada PPC (TAM –– PIC)PIC)

TECTECTumores SNCTumores SNCStrokesStrokes

PIC PIC (valor normal en supino) 5(valor normal en supino) 5--15 15 mmmm HgHg

Objetivo del monitoreo:Objetivo del monitoreo:

Causas de aumentos de la PICCausas de aumentos de la PIC


Medidas generales (TTO 1Medidas generales (TTO 1ºº llíínea)nea)

a)a) ESTABILIZACIESTABILIZACIÓÓN CERVICALN CERVICAL(cabeza(cabeza--cuello alineados)cuello alineados)

b) b) POSICIPOSICIÓÓN SEMISENTADON SEMISENTADO(elevaci(elevacióón 30n 30ºº y cabeza eny cabeza enllíínea media)nea media)

c) c) MONITOREO DE PICMONITOREO DE PIC

d)d) TERAPIA OSMTERAPIA OSMÓÓTICA TICA (Manitol)(Manitol)

e)e) NORMOVENTILACINORMOVENTILACIÓÓNN

GuidelinesGuidelines forfor acuteacute medical medical managementmanagement ofof SevereSevere traumatictraumaticbrainbrain injuryinjury in in infants,children,andinfants,children,and adolescentsadolescents((PediatricPediatric CritCrit Care Care MedMed 2003 ) 2003 )


Estabilización cervical


CatCatééter ter IntraventricularIntraventricular CatCatééter ter IntraparenquimatosoIntraparenquimatosoMonitoreo de PIC


Cuidados respiratorios y ARM en HTE


Objetivo: prevenir la hipoxemia secundaria garantizandouna buena PPC y adecuado aporte de 02 (FSC)

Está determinado por:a)TAM (a >TAM > FSC)b)Metabolismo cerebral (a >demanda metabólica > FSC)c)PCO2: a > PCO2: Hipercapnia /vasodilatación /> FSC

a < PCO2: Hipocapnia/vasoconstricción/< FSCd)PO2 < 60 mmHg: vasodilatación/ > FSC

Sj02 (saturación venosa de 02 yugular)<55-75%,< FSC

PPC: TAM – PIC VN: 60 / 70 mmhg

FSC : Valor medio : 65 ml / 100g / min



Guidelines for acute medical management of severe traumatic brainadolescent ( Pediatric Critical Care Med 2003 )

TTO 1º línea:Normoventilación: PCO2: ≥ 35mmhg

TTO 2º línea:Hiperventilación: PCO2: < 35mmhg (Golfo Yugular)Craniectomía descompresivaBarbitúricos (Tiopental)



High tidal volume is associated with the development of acute lung injuryAfter severe brain injury: an international observational study. Crit Care Med. 2007 -Aug;35(8):1815-20. Luciana Mascia.Es un trabajo multicéntrico,82 pctes con HTE de diferentes causas. 18ptes (22%) desarrollaron SDRA y tuvieron más días de ARM, de internación,mayor mortalidad, y mayores VT y FR, que los que no desarrollaron SDRA.


Normoventilación:VM: FR x VT (para un a PCO2 de 35mmhg)

Conclusión: el uso de altos VT y altas FR son predictoresindependientes de SDRA en pacientes con injuria cerebral severa



Modos ventilatorios (Hospital Garrahan)

2008 2009 2010

VCV 10

PCV 3

SIMV+PSV 3

PSV 1

Total (38) 18

VCV 7

PCV 4

SIMV + PSV 1

PSV 3

Total(32) 15

VCV 8

PCV 3

Total(16) 11


- En los pacientes con TEC más politrauma,el SDRA se da en un 20-25% .-Si se asocia HTE la mortalidad es más alta y hay más secuela neurológica.-ARDSnet (estrategia que baja la mortalidad en SDRA)ventilar a VT de 6 ml/kg peso teórico

Presión Plateau ≤ 30cmH2OPA02 entre 55-80 para lograr una Sp02 entre 88-95%.

-Esto trae como consecuencia Hipercapnia


SDRA y lesión cerebral aguda:

Recordar que con P02< 60 mmhg se produce vasodilatación cerebral y aumento de la PIC.

Mantener la estrategia protectiva porque baja la mortalidad


Cuidados respiratorios y ARM en HTEC

Pacientes con SDRA (Hospital Garrahan)

2008 2009 201038 TEC18 ARM3 SDRA

32 TEC15 ARM3 SDRA

16 TEC11 ARM3 SDRA

HFVO (ventilación a alta frecuencia oscilatoria) Decúbito Prono:- Current Opin. Crit Care 2010.

- Thelandersson. Acta Anaesthesiology Scand de 2006.


Cuidados respiratorios y ARM en HTERespecto a la PEEP

Esta produce: ↑ de la presión intratorácica < retorno venoso, caída de la TAM y de la PPC ↑ de la PIC

Caricato, en J Trauma de 2005. Comparó los efectos de la PEEP en la PIC en pacientes con compliance pulmonar normal y baja Conclusión: el pulmón sano transmite más las presiones al mediastino, afectando más el retorno venoso con ↑ de la PIC, que el pulmón enfermo.

Luciana Mascia, en ICM, en 2005. Evalúa la PEEP en pacientes con lesión cerebral aguda y SDRA. Los evalúa con PEEP de 0, 5 y 10 y los divide en reclutables o no. Conclusión: en pacientes no reclutables generaba sobredistensión, ↑ elastancia, ↑ VDVT, ↑ PCO2, vasodilatación,↑ FSC y ↑ PIC.En los reclutables generaba efecto reclutamiento.


Aspiración: Circuito cerrado de aspiración

Lidocaína pre procedimiento

*Endotracheal suctioning in children with severe traumatic brain injury: a literaturereview. Lyvonne Tume and Annette Jinks.British Association of Critical Care Nurses,Nursing in Critical Care 2008 • Vol 13 Nº 5

-Fisher (1982 ,pediatría): ↑ PIC 5mmhg durante la aspiración2/3 de los pacientes tosen durante la aspiración y el ↑ de PIC.

-Brucia and Rudy (1996 ,adultos ): la introdución de la sonda de aspiración ↑ PIC, TAM y PPC.Presión negativa:↑ PIC y FC, no la PPC y TAM

-Gemma (2002 adultos ): si los pacientes tosen durante la aspiración ↑ PIC significativamenteen relación a los que estan bien sedados y no tosen.PPC ↓ en pacientes con inadecuada sedación

* Effect of Lidocaine on ICP response to endotracheal suctioning. Yano M Kato K, YamamotoY, Otsuka T.(1986) Anaesthesia; 64: 651–653.Lidocaína endovenosa vs intratraqueal 1, 3, 5, 10 y 15 min pre aspiraciónResultados: no hubo ↓ PIC por debajo de los valores basales.

ambas ↓ los picos de PIC durante la aspiracióncon la lidocaína intratraqueal la ↓ de la PIC fue significativamente más baja


Usar VT y FR para PC02 de 35 mmhg.Evitar altos VT, porque parece relacionarse con SDRA.Fi02 para lograr una P02 mayor a 60 mmhg.PEEP: si el pulmón es sano, no usar más de 5. En SDRA aplicar estrategia de protección pulmonar.El uso de Lidocaína pre aspiración (endotraqueal o endovenosa) ↓ los picos de ascenso durante la maniobra.


EN CONCLUSIÓN:


Weaning y extubación - Pacientes neurológicos son un grupo difícil de evaluar por el compromiso

cognitivo.-Las habilidad para eliminar secreciones y evitar la broncoaspiración están reducidas.

- 60-80% de los pacientes se extuba exitosamente en el 1º intento.- La depresión del nivel de conciencia se asocia con delay en la extubación y

mayores complicaciones.- SCG no predice falla de extubación (sólo el 20% de los pacientes con Glasgow

< 8 se reintubaron)- SCG sola no es concluyente si los pacientes tienen fuerza para toser y pocas

secreciones- Pacientes con incapacidad de seguir comandos > riesgo de falla.

.Coplin, en AJRCCM de 2000

.Salam A, Tilluckdharry L, Amoateng Y.Neurologic status,cough, secrecions and extubationoutcomes. Int Care Med 2004;30(7):1334-1339 . King, en RC, 2010


Año 2008 2009 2010

Nº pacientes con TEC 38 32 16

ARM 18 15 11

Días ARM(Mediana-Rango) 61-23

51 - 66

10 1 - 15

PIM 2 (Mediana-Rango) ___ 0,10,1 - 59

1,4 0,2 -21,3

VNI 2 6 2

Tipo VNI Rescate: 2Preventiva: -

Rescate: 3Preventiva:3

Rescate: 1Preventiva:1

Falla extubación 1 1 _

Causa falla Obstrucción alta No protege vía aérea

_

Reintubación 1 1 _

TQT 1 1 _

Óbito 4 1 _

Clasificación:TEC severoTEC moderadoTEC leve

10 8

20

168 8

934


Tratamiento Tratamiento NeuromotorNeuromotorTratamiento Tratamiento NeuromotorNeuromotor

**Etapa de sedaciEtapa de sedacióón y relajantes muscularesn y relajantes musculares(con cat(con catééter de PIC)ter de PIC)

**Etapa de VigiliaEtapa de Vigilia


Tratamiento Tratamiento NeuromotorNeuromotor

Etapa de sedaciEtapa de sedacióón y relajantes musculares: evaluacin y relajantes musculares: evaluacióónn

Actitud Postural:Actitud Postural:--patrones anormales de movimientopatrones anormales de movimiento--reacciones asociadasreacciones asociadas--actividad refleja (actividad refleja (hiperhiper//hiporreflexiahiporreflexia, , ClonusClonus, , BabinskyBabinsky))

Tono MuscularTono Muscular

TrofismoTrofismo

Libertad ArticularLibertad Articular


Tratamiento Tratamiento NeuromotorNeuromotor::Etapa de sedaciEtapa de sedacióón y relajantes muscularesn y relajantes musculares

PosiciPosicióón a 30n a 30ºº de elevacide elevacióónn--Cuidados posturalesCuidados posturales

--Cuidados de la pielCuidados de la piel (evitar escaras/collar cervical) (evitar escaras/collar cervical)

--Movilizaciones pasivas de miembrosMovilizaciones pasivas de miembros(favorece el (favorece el engramaengrama motor, incrementa la motor, incrementa la ventilaciventilacióón,perfusin,perfusióónncentral, circulacicentral, circulacióón perifn periféérica, metabolismo muscular, nutricirica, metabolismo muscular, nutricióón n articular, evitar retracciones y articular, evitar retracciones y contrarrestracontrarrestra el el ééxtasis venoso)xtasis venoso)

--FFéérulasrulas


Tratamiento Tratamiento NeuromotorNeuromotor::Etapa de sedaciEtapa de sedacióón y relajantes muscularesn y relajantes musculares


Tratamiento Tratamiento NeuromotorNeuromotor::Etapa de Vigilia Etapa de Vigilia

Diferentes Posiciones:--Estimular el control Estimular el control cefcefáálico(alimentacilico(alimentacióón,visin,visióón,orientacin,orientacióónn))--Control proximal (alineaciControl proximal (alineacióón cabezan cabeza--tronco, extremidades) tronco, extremidades) --MovilizaciMovilizacióón activon activo--asistida de miembros asistida de miembros --Equilibrio, Equilibrio, sedestacisedestacióónn--BipedestaciBipedestacióón (en mesa) n (en mesa) --HipertonHipertoníía (maniobras inhibitorias del tono) a (maniobras inhibitorias del tono) --Valvas/ fValvas/ féérulas rulas --Ejercicios de fortalecimiento muscular Ejercicios de fortalecimiento muscular


Tratamiento Tratamiento NeuromotorNeuromotor

*Effects of Positioning and Exercise on Intracranial Pressurein a Neurosurgical Intensive Care Unit. Serge BrimioullePhysical Therapy. Volume 77. Number 12. December 1997

Conclusión:

Terapia física puede ser realizada sin efectos deletéreos en pacientes neuroquirúrgicos con PIC elevada

Posición supina (0º) y maniobras de Valsalva deben ser evitadas en pacientes con PIC elevada


Tratamiento Tratamiento NeuromotorNeuromotor : Etapa de Vigilia : Etapa de Vigilia


Tratamiento Tratamiento NeuromotorNeuromotor : Etapa de Vigilia: Etapa de Vigilia

MUCHAS GRACIAS!!!!!

Muchas Gracias!!!!

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