Evaluación preoperatoria Jorge Sastre Geriatra

Introducción

El rol de los que se especializan en el cuidado de personas mayores es fundamental en la implementación de las mejores prácticas en términos de liderazgo, servicios clínicos, educación, formación e investigación.

Introducción

1.  Las necesidades de los pacientes quirúrgicos mayores son diferentes a las de los más jóvenes.

2.  La disminución de la reserva fisiológica, comorbilidad y síndromes geriátricos deben ser considerados en todas las etapas del acto quirúrgico.

3.  Con el creciente enfoque en la calidad y rentabilidad, hay una necesidad de definir con mayor precisión las mejores prácticas en atención quirúrgica de personas mayores.

Aporte del equipo transdisciplinario

1.  Identificar los problemas médicos, funcionales, psicológicos y sociales.

2.  Evaluar el riesgo de mortalidad peri operatoria (ASA)

3.  Evaluar el riesgo de morbilidad postoperatoria (delirio, AKI, SCA, falla respiratoria, deterioro funcional)

4.  Optimizar todos los dominios con el fin de modificar el riesgo peri operatorio.

5.  Proporcionar asesoramiento especializado en temas relacionados con el consentimiento y la ética

6.  Asegúrese de que los pacientes estén bien informados.

Expectativas y prioridades

§ Preferencias: sobrevida, independencia, otros.

§ El motivo del sentido de la vida.

§ Estados considerados peor que la muerte.

§ Establecer indicadores que hagan considerar transición a cuidados paliativos.

Adaptado de Hallembeck, Sudore y Fried, Kaldjian et al.

Intra y postoperatorio

§ Equilibrio hidroelectrolítico

§ Mantenimiento de la normotermia

§ Abordajes mínimamente invasivos cuando sea posible

§ Movilización precoz

§ Pronta reanudación de la dieta normal

§ Analgesia efectiva

§ Planificación proactiva del alta y gestión de cada caso.

Capacidad de comprender la cirugía

Capacidad cognitiva: § Mayores de 65 años de edad sin antecedentes de deterioro cognitivo o

demencia: Mini-Cog.

§ Si es posible, un familiar debe ser entrevistado acerca de la evolución de un posible deterioro cognitivo o funcional.

§ Si se objetiva deterioro, referir para evaluación de un geriatra o especialista en salud mental.

Capacidad de toma de decisiones Cuatro criterios para determinar la capacidad de tomar decisiones: 1.  El paciente puede indicar claramente su elección de tratamiento.

2.  El paciente entiende la información pertinente dada por el médico.

3.  El paciente reconoce su estado de salud, opciones de tratamiento y los resultados probables.

4.  El paciente puede participar en un debate racional sobre las opciones de tratamiento.

New England Journal of Medicine, Vol 357(18), Appelbaum PS. Assessment of patients competence to consent to treatment, p1834-1840, 2007

Screening para depresión: PHQ-2

1.  En los últimos 12 meses, ¿se ha sentido triste, melancólico, deprimido, o decaído la mayor parte del tiempo durante al menos dos semanas?

2.  En los últimos 12 meses, ¿ha pasado alguna vez un tiempo, de al menos dos semanas, en el cual no se preocupa por las cosas que normalmente importan o que no disfruta de las cosas que normalmente disfruta?

NOTA: no ha sido validado en pacientes de edad avanzada extremadamente frágiles, o con graves enfermedades médicas concurrentes, o que están sufriendo de RAM, o con habilidades de comunicación deteriorados. Li C, Friedman B, Conwell Y, Fiscella K. Validity of the Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2) in identifying major depression in older people. J Am Geriatr Soc. Apr 2007;55(4):596-602.

Identificar el riesgo de desarrollar delirio postoperatorio

Trastornos Cognitivos y de la Conducta - deterioro cognitivo - dolor no controlado - depresión - consumo de alcohol - deprivación de sueño Enfermedades Concomitantes - anemia - hipoxia - Metabólico o medio interno Mala Nutrición - deshidratación - hipoalbuminemia

Déficit Funcional - Situación funcional - Inmovilización forzada - Trastornos sensoriales Polifarmacia y uso de Psicotrópicos - benzodiacepinas - anticolinérgicos - antihistamínicos - meperidina Riesgo de Retención Urinaria o Estreñimiento - presencia de catéter urinario - no levantar al baño

Abuso de alcohol y otras sustancias

Versión modificada del CAGE: Pida al paciente responder las siguientes cuatro preguntas 1.  ¿Alguna vez ha sentido que debe reducir su consumo de alcohol o drogas?

2.  ¿La gente critica su consumo de alcohol o drogas?

3.  ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por beber o usar drogas?

4.  ¿Ha tenido que beber en la mañana para calmarse o librarse de una resaca?

Hinkin CH, Castellon SA, Dickson-Fuhrman E, Daum G, Jaffe J, Jarvik L. Screening for drug and alcohol abuse among older adults using a modified version of the CAGEAm J Addict. Fall 2001;10(4):319-326.

Interpretación del CAGE modificado

§ Si responde si a cualquiera de las preguntas, considere profilaxis perioperatoria para el síndrome de deprivación.

§ Si la operación se puede retrasar, considere derivar a tratamiento para abuso de sustancias.

§ Los pacientes con consumo de alcohol deben recibir ácido fólico y tiamina por vía oral o parental en altas dosis (100 mg).

Hinkin CH, Castellon SA, Dickson-Fuhrman E, Daum G, Jaffe J, Jarvik L. Screening for drug and alcohol abuse among older adults using a modified version of the CAGEAm J Addict. Fall 2001;10(4):319-326.

Factores clínicos de riesgo cardiológico para cirugía no cardiaca

§ Antecedentes de enfermedad cardiaca isquémica § Antecedentes de insuficiencia cardiaca

§ Antecedentes de enfermedad cerebrovascular

§ Diabetes mellitus § Insuficiencia renal

Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, et al., 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade, p2102-2128, 2009

Evaluación cardíaca preoperatoria

Estratificación de riesgo cardiaco por intervenciones quirúrgicas no cardiacas

Riesgo Ejemplos

Débil (<1%)

Endoscopías, cirugía de mamas

Intermedio (1-5%),

Cirugía intraperitoneal e intratorácica, endarterectomía, cabeza y cuello, cirugía ortopédica, próstata

Alto (> 5%)

Cirugía aórtica / otro tipo de cirugía vascular mayor, vascular periférica

Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, et al., 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade, p2102-2128, 2009

Evaluación cardíaca preoperatoria: condiciones cardíacas activas

Condición Ejemplos Síndrome coronario inestable Angina inestable, IAM < a 30 días

Insuficiencia cardiaca descompensada NYHA clase IV, empeoramiento de síntomas

Arritmias significativas BAV de alto grado Arritmias ventriculares sintomáticas Bradicardia sintomática FA de alta frecuencia

Enfermedad valvular severa Estenosis aórtica severa Estenosis mitral sintomática

Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, et al., ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade, p2102-2128, 2009

Identificar riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias

§  Factores relacionados con el paciente:

Edad> 60 EPOC ASA II o mayor Dependencia funcional ICC SAHOS Hipertensión Pulmonar Tabaquismo Déficit sensorial Sepsis preoperatoria Pérdida de peso> 10% en 6 meses Albúmina sérica <3,5 mg/dL Creatinina sérica > 1,5 mg / dl

Identificar riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias

§  Factores relacionados al procedimiento: Cirugía prolongada> 3 horas

Sitio quirúrgico: abdomen superior, tórax, neurocirugía, cabeza y cuello, vascular.

Cirugía de urgencia

Anestesia general

Transfusiones peri operatorias

Bloqueo neuromuscular residual

No constituyen factores de riesgo demostrados

•  Obesidad •  Asma bien controlada •  Diabetes

Estrategias pre quirúrgicas •  Optimizar función pulmonar en pacientes con EPOC y asma •  Dejar de fumar •  Entrenamiento muscular inspiratorio preoperatorio •  Radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar en aquellos de riesgo

Estado funcional y caídas

Pida al paciente responder las siguientes cuatro preguntas: 1.  ¿Puede ir de la cama a la silla por sí mismo?

2.  ¿Puede vestirse y bañarse solo?

3.  ¿Puede usted hacer su propia comida?

4.  ¿Puede hacer sus propias compras?

Timed Up and Go (TUG)

El paciente debe sentarse en una silla frente a una línea de 3 metros de largo. Debe usar calzado normal. Haga que el paciente lleve a cabo los siguientes comandos: 1.  Levántese de la silla (de ser posible, sin utilizar los brazos) 2.  Camine sobre la línea 3.  De la vuelta 4.  Vuelva a la silla 5.  Siéntese de nuevo

Normal: menos de 10 segundos

Fragilidad § Baja de peso: no intencional 10% en 6 meses § Debilidad: disminución de la fuerza de agarre. § Agotamiento: energía y resistencia, auto reportado. § Actividad baja: gasto de energía § Lentitud: caminar lento

El paciente recibe 1 punto por cada criterio cumplido. § 0-1 = No Frágil § 2-3 = Intermedio § 4-5 = Frágil

Journal of the American College of Surgeons, Vol 210(6), Makary MA, Segev DL, Pronovost PJ, et al. Frailty as a predictor of surgical outcomes in older patients, 901-908, 2010

Estado nutricional: considerar intervenciones preoperatorias

Factores de riesgo de déficit nutricional grave: 1.  IMC <18,5 kg/m2

2.  Albúmina sérica <3,0 g / dl (sin falla hepática o renal)

3.  Pérdida involuntaria de peso > 10% en 6 meses

Con cualquiera de los criterios anteriores, el paciente está en riesgo de desnutrición severa que deberá ser corregida previo a la intervención.

Intervenciones preoperatorias para desnutrición § Soporte nutricional en los pacientes con riesgo de desnutrición severa por

10-14 días antes de la operación (grado A).

§ Apoyo nutricional (por vía enteral, si es posible) y sin demora: - Incluso en pacientes sin desnutrición, si se anticipa que será incapaz de comer por más de 7 días (Grado C). - En los que no puedan mantener una ingesta oral por encima del 60% de la recomendada para más de 10 días (Grado C).

§ Considere la posibilidad de combinación con nutrición parenteral en

pacientes con indicación de soporte nutricional y en los que las necesidades de energía no están satisfechas (<60% de las calorías requeridas)

Intervenciones preoperatorias para desnutrición

§ Uso de suplementos nutricionales durante el período preoperatorio (Grado C).

§ Administrar la nutrición enteral preoperatoria preferentemente antes del ingreso al hospital (Grado C).

§ Nutrición parenteral preoperatoria está indicada en pacientes severamente desnutridos que no pueden ser adecuadamente alimentados por vía oral o enteral durante 7-10 días antes de la cirugía.

§ NOTA: se prefiere la vía enteral a excepción de las siguientes contraindicaciones: obstrucción intestinal o íleo, shock severo, isquemia intestinal.

Polifarmacia Suspender antes de la cirugía: § Medicamentos no esenciales que aumentan el riesgo quirúrgico.

§ Los medicamentos con potencial de interacciones farmacológicas con la anestesia deben suspenderse o sustituirse.

§ Ver criterios de Beers para la lista de medicamentos que pueden necesitar ser suspendidos en el peri operatorio.

§ Medicamentos herbarios deben suspenderse al menos 7 días antes de una operación debido a la incertidumbre de sus contenidos.

Continuar en el Peri operatorio § Los medicamentos con potencial de generar síntomas de deprivación: - ISRS - antidepresivos tricíclicos - benzodiacepinas - antipsicóticos - inhibidores de la monoamino oxidasa.

§ Betabloqueadores, clonidina, estatinas y corticosteroides deben ser continuados.

§  IECA y ARA II deben ser continuados a menos que su única indicación sea para la hipertensión y la presión arterial del paciente esté controlada.

Consideraciones adicionales ante riesgo de delirio postoperatorio § No inicie benzodiacepinas y considere su reducción.

§ No use meperidina para el tratamiento del dolor. Asegúrese de que el dolor se controle adecuadamente.

§ Tenga precaución al prescribir antihistamínicos antagonistas H1 y otros medicamentos con efecto anticolinérgico.

§ No hay mayor riesgo asociado con neurolépticos (antipsicóticos) o digoxina.

§ No hay pruebas concluyentes de los antagonistas H2, los antidepresivos tricíclicos, anti-Parkinsonianos, esteroides, AINES, y antimuscarínicos.

Beta bloqueadores

§ Para pacientes sometidos a cirugía de riesgo intermedio o cirugía vascular con enfermedad coronaria conocida o con múltiples factores de riesgo para enfermedad isquémica.

Inicio y Titulación: § Iniciar al menos una semana antes de la cirugía, para una

frecuencia de 60-80 latidos / minuto en ausencia de hipotensión.

§ Interrupción: disminuir lentamente para minimizar el riesgo de rebote.

Determinar los objetivos y expectativas

§  Discutir con el paciente los objetivos del tratamiento y los planes.

§  Asegúrese de que el cuidador entienda las preferencias y expectativas del paciente

§  Las discusiones sobre las preferencias y expectativas del paciente y los cambios consiguientes deben ser documentados en los registros médicos.

§  Describa el postoperatorio esperado y posibles complicaciones con el paciente.

§  Si es relevante, incluir en la discusión un posible deterioro funcional y la necesidad de la rehabilitación o atención domiciliaria de enfermería.

§  Si se pesquisa falta de apoyo, derivar a Servicio Social.

Familia y sistema de apoyo social

Se considera anciano de alto riesgo social § Vive solo o sin cuidador principal § Sin domicilio fijo § Problemas económicos § Demencia § Historia previa de violencia § Abuso de sustancias

GESTIÓN DEL CASO

VIOLENCIA

DEMENCIA

VIVE SOLO

Exámenes preoperatorios adecuados

§ No usar baterias de exámenes preoperatorios de rutina.

§ Guiarse por la anamnesis y el examen físico para decidir el estudio complementario a solicitar.

§ Solicitar exámenes de acuerdo al perfil clínico de cada paciente,

considerar las comorbilidades, el estado funcional y la cirugía a realizar. ACS NSQI P ®/AGS BEST PRACTICE GUIDELINES: Optimal Preoperative Assessment of the Geriatric Surgical Patient.

Resumen § Cognición: Mini-Cog, riesgo de delirium, déficit sensorial,

abuso de sustancias, fármacos inapropiados.

§ Funcional: ABVD, AIVD, caídas, TUG.

§ Nutricional: MNA, albúmina y pre albúmina.

§ Fragilidad: Mini-Cog < 3; Albúmina <3,3; mas de 1 caída en 6 meses, HCTO < 35%; TUG > 15 segundos; Mas de 3 comorbilidades.

L. Oresnya, W. Lyons, E. Finlayson. Preoperative Assessment of the Older Patient. JAMA 2014;311(20)2110-21120.