Rol del geriatra en el diagnóstico de cáncer de próstata

III Jornadas Nacionales de Gerontología y GeriatríaSOCIEDAD ARGENTINA DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA

Dr. José Luis Amorone

Próstata

■ HIPERPLASIA MICROSCÓPICA

➢60 años____________ 50% ➢85 años____________ 90%

o 50% con Hiperplasia Microscópica Macroscópica

o 50% con Hiperplasia Macroscópica Síntomas

Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

Síntomas obstructivosMenor fuerza e interrupción del chorro Dificultad para iniciar la micción Goteo postmiccional Sensación de vaciado incompleto Dolor hipogástrico Ocasional incontinencia urinaria

Síntomas irritativosUrgencia Disuria Nocturia Polaquiuria

Estos síntomas en los mayores son muy variables, tanto en el tiempo de presentación como en su intensidad, hay que

individualizar cada caso.

Ojo! Instalación brusca.

Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

Síntomas obstructivosInicialesObstrucción mecánica Más frecuentes

Síntomas irritativosAparecen en segunda fase Detrusor no vence la obstrucción Interfieren más las A.V.D.

En fase más avanzada…retención de orina crónica y puede aparecer RAO e incontinencia por rebosamiento

■ Complicaciones por colocación de sonda vesical para medir diuresis: 6% de las consultas urológicas.

Necrosis de pene por colector urinario externo

International Prostate Symptom Score (I-PSS)

■ El cuestionario incluye 7 preguntas acerca de la dificultad miccional cuantificada desde 0 (ninguna) hasta 5(casi siempre), una pregunta adicional, la octava, nos permite evaluar la interferencia de los síntomas urinarios sobre la calidad de vida del paciente.

■ Puntaje: ▪ 0-7: leves ▪ 8-19: moderados ▪ 20-35: serios

BAREMO INTERNACIONAL DE SINTOMATOLOGÍA PROSTÁTICA (I-PSS) 1-Durante el mes pasado, ¿cuántas veces ha tenido la sensación, al terminar de orinar, de que no había vaciado la vejiga al completo?

2-Durante el mes pasado, ¿cuántas veces ha tenido que orinar mas de una vez en dos horas?

3- Durante el mes pasado, ¿cuántas veces le ha sucedido que se le interrumpiera o cortara el chorro de la orina?

4- Durante el mes pasado, ¿cuántas veces le ha resultado difícil aguantar las ganas de orinar?

5-Durante el mes pasado, ¿cuántas veces ha tenido un chorro de orina flojo?

6-Durante el mes pasado, ¿cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para empezar a orinar?

7- Durante el mes pasado, ¿cuántas veces se ha levantado para orinar por la noche, desde que se acuesta hasta que se levanta por la mañana?

8- Si tuviera que pasar el resto de su vida orinando como lo hace ahora, ¿cómo se sentiría?

Causas de STUI en los mayores

■ Pueden ser diversas e incluso más de una causa en el mismo paciente. (Pluripatología)

o Obstructivas o Neurogénicas o Farmacológicas o Psicógenas. STUI NO es sinónimo de PROSTATISMO

Paciente de 75 años con alteraciones de la conducta, agitación, agresividad, desorientación … síndrome confusional agudo … sin síntomas del tracto urinario inferior … urocultivo negativo

?

En paciente mayor se puede presentar retención urinaria que

lleve a S.C.A. sin síntomas urinarios bajos o bien ser causa de

internación por descompensar patología cardíaca, respiratoria o hepática. Fenómeno de cascada.

STUI Etiología ObstructivaEs la más frecuente; vinculada a HBP. Otros factores que desempeñan un papel adicional: ■ Impactación fecal ■ Infección ■ Esclerosis del cuello vesical ■ Estenosis uretrales ■ Neoplasia prostática o vesical ■ Fármacos ■ Balance de líquidos excesivamente positivo

Paciente de 69 años con disuria, polaquiuria, tenesmo…a la

palpación abdominal aparente globo vesical…

¿¿RAO por hiperplasia de próstata??

POLIFARMACIA Fármacos más frecuentes: ■ Psicofármacos: antidepresivos tricíclicos, neurolépticos,

benzodiacepinas ■ Anticolinérgicos ■ Bloqueantes Cálcicos ■ Relajantes musculares ■ Antiparkinsonianos ■ Antihistamínicos ■ Beta-bloqueantes ■ Simpaticomiméticos

STUI Etiología Farmacológica

Los mayores toman productos que no consideran medicación (descongestivos nasales, antigripales) con efecto simpaticomimético causado por drogas como la pseudoefedrina, que puede:

■ provocar síntomas en pacientes previamente asintomáticos

■ exacerbar los síntomas en pacientes sintomáticos

■ causar RAO en pacientes con o sin síntomas de HBP.

STUI Etiología Farmacológica

Puede tener su origen en diferentes procesos sistémicos: ■ Lesiones corticales o subcorticales: enfermedad

cerebrovascular, demencia, hidrocefalia, patología tumoral.

■ Síndrome de compresión medular: aplastamientos vertebrales, hernia discal, metástasis óseas, mieloma múltiple, tumor medular.

■ Neuropatía autonómica: diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, enolismo crónico, malnutrición.

■ Neuropatía periférica: déficit de B12.

STUI Etiología Neurógena

■Neuropatía diabética ■ Postoperatorio ■ Internaciones

STUI Procesos comunes en los adultos mayores

Neuropatía Diabética➢ Lesión del sistema nervioso autónomo:

sospechar arreflexia vesical en pacientes con: ■ Larga duración de diabetes ■ Mal control metabólico ■ Afectación de los axones aferentes de la vejiga

➢ La arreflexia vesical por DBT se manifiesta: ■ Falta de sensación de llenado vesical ■ Distensión vesical ■ Descompensación del detrusor y retención

urinaria

Postoperatorio

■ Frecuente en pacientes ancianos, especialmente cirugías abdominales y ortopédicas ( 12 al 50%).

■ Factores precipitantes: ▪ Aspectos funcionales (inmovilidad, dolor) ▪ Fármacos (anestesia, sedación, analgesia) ▪ Edad avanzada ▪ Antec. urológicos del pacientes( HBP, cirugía

urológica previa) ▪ Características generales (patología médica,

situación física y funcional previa)

Internaciones■ Condiciones durante la internación hospitalaria: • Mala movilidad • Procesos médicos agudos • Síndrome confusional • Alteraciones electrolíticas • Impactación fecal • Fármacos • En pacientes frágiles o con deterioro funcional previo ■ Se presentan en 25-50% de los ancianos ingresados

por un proceso médico.

Desafío para el geriatra■ En definitiva, los mayores pueden

presentar: • STUI por problemas de la próstata u otras

patologías urológicas • STUI por patologías no urológicas • Enfermedades de la próstata sin STUI

pero con otras manifestaciones clínicas ■ Pero ¡¡¡ojo!!!

Algunos mayores pueden no presentar síntomas urinarios bajos ni otra

sintomatología y padecer enfermedades de la próstata

Examen físico

Paciente de 71 años con STUI de varios meses de evolución, medicado con ciprofloxacina por piocitos en sedimento … continúan STUI…. Ecografía: próstata 45 gr., Vejiga y riñones: s/p; PSA:1,70 ng/ml … Medicado con alfa-bloqueantes por 11 meses … Continua STUI …temor de la familia por C. Próstata.

Tacto rectal (TR) es la herramienta más utilizada del examen físico, antes de realizarlo explicar el procedimiento al paciente y asegurarse de que haya vaciado la vejiga.

Tamaño de la próstata

■ PEQUEÑA (Volumen I): hasta 40 g.

■ MEDIANA (Volumen II): de 40-60 g.

■ GRANDE (Volumen III): más de 60 g.

Tacto rectal. Signos de peligro

■ Consistencia dura ■ Fija ■ Irregularidades ■ Lóbulos asimétricos ■ Nódulo o masa dura

Derivar al urólogo

Sedimento urinario Permite descartar diagnósticos y detectar complicaciones: ▪ Piuria: infección urinaria urocultivo. ITU a

repetición urólogo. ▪ Hematuria investigar próstata, vejiga, riñón urólogo ▪ Proteinuria evaluar función renal nefrólogo Fracaso de tratamiento ambulatorio si no se valora

situación mental, funcional y social que permita cumplir el mismo.