Neumonía en el adulto mayor

Dr. Gustavo Leandro AstorgaGeriatra Gerontólogo

Mayo 2011

Generalidades

• 50% del total de NAC son en AM– 40% necesitan hospitalización

• Tercera causa de internamiento• Alta morbimortalidad– 7ª causa de muerte en USA– Tasa mortalidad a 30 días 14 a 26%– Tasa mortalidad a un año hasta 40%

Generalidades

• Reingreso de 60 % a los 18 meses• Signos clínicos atípicos.• Relación con descompensación de

insuficiencia respiratoria, renal y cardiaca.• Deterioro funcional

Epidemiología

• Incidencia aumenta conforme aumenta la edad.– 9 x mayor que grupo de 15 a 44 años– 5 x mayor que grupo de 45 a 64 años– 2 x mayor que grupo de 65 a 74 años

• Población envejecida y con enfermedades altamente complejas.– Cardiopulmonares– neurodegenerativas

Etiología

• Se identifica el germen entre 30-50%• Streptococcus pneumoniae 14%• Mycoplasma 9%• Virus respiratorios 15%– Influenza – Metapneumovirus – Respiratorio sincicial

• Mixtas 4%

Factores riesgo

• Fumado• Contacto habitual con infantes• Cambios bruscos de temperatura• Uso de inhaladores (corticoesteroides)• Uso de oxígeno suplementario• Asma, Bronquitis crónica• Episodios previos• Mal control glicémico• Antipsicóticos• Inhibidor bomba protones < 1 mes inicio

Diagnóstico clínico

• Basado en características clínicas y examen físico, apoyado con la radiografía de tórax que evidencie infiltrados.

• Manifestación atípica– Menos dolor pleurítico, cefalea y mialgias– Mas frecuente delirio y afebril.

Manifestaciones clínicas

• Fiebre: menos común• Taquipnea: hallazgo más frecuente• Alteración estado mental: delirio y confusión• Presentación: tos y espectoración pueden

estar ausentes, dolor pleurítico menos común. Descompensación de enfermedades crónicas.

• Caídas, incontinencia, anorexia, deterioro funcional agudo.

• Radiografías pueden ser normales.

Diagnóstico microbiológico

• Dificultad en la producción de esputo y recolección de la muestra.

• Alto % de casos no se aísla germen• No se documenta una diferencia significativa en mortalidad y

estancia hospitalaria entre los que reciben terapia empírica vrs dirigida

• Nunca retrasar el tratamiento a la espera de un cultivo.• Detección antígeno neumococo y legionella• Hemocultivo• Reacción polimerasa en cadena

Decisión clínica

• Guías con resultados clínicos de mortalidad• Debe contemplar– Capacidad funcional y física– Capacidad cognitiva– Riesgo institucionalización– Calidad de vida

Parámetros medibles• Mortalidad• Admisión hospitalaria• Fallo tratamiento• Toxicidad de fármacos y efectos secundarios• Reingreso hospitalario• Reconsulta a SEM o atención primaria• Deterioro funcional• Institucionalización• Calidad de vida• Retorno a actividades normales• Satisfacción paciente• Costos de atención

Decisión clínica

Predictores de mortalidad hospitalaria

• > 85 años• Deterioro respuesta motora• Creatinina 1,5 mg/dl• Morbilidad coexistente• Signos vitales anormales

A quién hospitalizar?

• IDSA/ATS: CURB-65 ≥2.• Factores subjetivos:– Incapacidad de seguir una medicación oral en casa– En caso de dependencia NO contar con recursos de cuido– Enfermedades coexistentes descompensadas

• ICC, DM2, EPOC

– Condiciones médicas o psicosociales que requieran hospitalización• Abandono, deterioro funcional, deterioro cognitivo, vómito,

enfermedad psiquiátrica

– Falta de respuesta a tx empírico previo.

Diagnóstico diferencial

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada

• Bronquiectasias• Insuficiencia cardiaca congestivas• Tuberculosis pulmonar

Tratamiento antimicrobiano

• Terapia Empírica:– Inicio temprano < 4 hrs del diagnóstico.– Selección basada en la sospecha y susceptibilidad

Terapia

• Uso de corticoesteroides no se recomienda• Criterios de inestabilidad– Temperatura > 35º C– PA Sistólica < 90 mm Hg– PA Diastólica < 60 mm Hg – Frec respiratoria > 24/min– Saturación oxígeno < 90%

Tratamiento de soporte

• Reconocimiento temprano de hipoxemia• Manejo de sepsis severa y shock séptico• Tamizar por insuficiencia suprarrenal oculta• Profilaxis Trombois venosa profunda

Determinar estabilidad clínica

• Cambio de tratamiento IV a oral– Estabilidad clínica• Temperatura ≤ 37.8ºC• Frec cardiaca ≤ 100 látidos/min• Rec respiratoria ≤ 24 resp/min• PAS > 90 mm Hg• Sat O2 ≥90% o PaO2 ≥ 60 mm Hg en aire ambiente• Capacidad de ingesta oral• Estado mental normal

Estabilidad clínica

• Deben ser tratados minimo 5 días• Estar afebril por 48-72 horas• No tener mas de 1 signo de inestabilidad

clínica asociada a neumonía

Predictores de mortalidad

• Presión arterial sistólica• Compromiso multilobar• Nivel albúmina• Frecuencia respiratoria• Taquicardia• Confusión• Oxigenación• pH arterial• Hiponatremia• Estado funcional

Neumonía aspiración

• 10% causas de neumonía• 15% mortalidad• Demencia• Disfagia• Fármacos sedantes

Factores de riesgo

• Inmunosenescencia• Alteración reflejo nauseoso• Disminución aclaramiento mucociliar• Malnutrición disfagia• Inmovilización• Fármacos sedantes• Enfermedades cardiopulmonares• Alcoholismo• Institucionalización

Broncoaspiración

• Aspiración silente– Durante el sueño– 6-10% NAC– Mayor en institucionalizados• Cuidado oral inadecuado• Disfagia orofaringea

Broncoaspiración

• Colonización orofaringea• Secreciones gastroesofágicas• Alteraciones en la motilidad orofaringea o

gastroesofágica

Prevención

• Posición de la cabecera• Dieta con textura modificada• Higiene oral• IECA• Capsaicina• Vacuna antineumocócica 23-valente

Factores protectores

• Vacuna neumococo• Vacuna influenza• Visita anual odontológica– Condición bucodental adecuada

Conclusiones

• Presentación atípica• Guías de manejo inadecuadas• CURB 65• Descompensa otras enfermedades crónicas• Inicio temprano del tratamiento• Prevención• Broncoaspiración