Infecciones en el adulto mayor

Dr. Gustavo Leandro Astorga Geriatra – Gerontólogo

Mayo 2011

Objetivo

•  Identificar la presencia de infecciones en la persona adulta mayor ▫  Presentación atípica ▫  Ausencia de fiebre

•  Importancia pronóstica del estado funcional basal.

• Repercusiones clínicas y mortalidad ante el retraso diagnóstico e inicio de tratamiento.

Epidemiología

• Costa Rica 2010 ▫  4 615 518 total ▫  440 420 individuos mayores de 60años ▫  9.5% de la población

▫  208 888 (47.4%) masculinos ▫  231 532 (52.6%) femeninos

Estimaciones y proyecciones de la población por sexo y edad, 1950-2052. INEC

Estimaciones y proyecciones de la población por sexo y edad, 1950-2052. INEC

Estimaciones y proyecciones de la población por sexo y edad, 1950-2052. INEC

Epidemiología • Estados Unidos ▫  13.2% de población son mayores de 65 años. ▫  50% de las UCI ocupadas por adultos mayores de 65

años. ▫  Riesgo relativo sepsis 13 respecto a población adulta ▫  Tasa caso fatalidad: 27.7% vrs 17.7%.

  2.3 veces mayor probabilidad de muerte   26% casos fallecen en la primera semana ▫  10ª causa de mortalidad. ▫  Promedio edad 65 años. ▫  La mayoría debida a gérmenes Gram Negativos.

Martin GS et al. Crit Care Med 2006;34(1):15-21

Martin GS et al. Crit Care Med 2006;34(1):15-21

Martin GS et al. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis Crit

Care Med 2006;34(1):15-21

Estado funcional

•  Infecciones en el adulto mayor ▫  Aumenta el riesgo:  Deterioro funcional

  Reserva homeostáticas disminuidas   Exacerbación de comorbilidades   Polifarmacia (interacción – efectos secundarios)   Presentación atípica

  Pérdida de autocuidado

Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

Estado funcional

•  Importancia pronóstica del estado funcional. ▫  Subvalorada y subinterpretada.

• Dependencia en ABVD es un predictor independiente ▫  de mortalidad. ▫  de estancia hospitalaria. ▫  de institucionalización. ▫  de elevados costos de atención médica.

Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

Fisiopatología del deterioro funcional en las infecciones

Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

High K et al. A new paradigm for clinical investigation in older adults. JAGS 53:528-535,2005

High K. The Importance of Geriatric specific instruments and functional status assessment in infectious diseases research. JAGS

52:1768-1770, 2004

• No asociación entre mortalidad y severidad de neumonía utilizando el Índice de severidad de Neumonía (PORT).

• Asociación entre el riesgo de mortalidad por NAC y el estado funcional previo.

Factores que contribuyen a infección severa y mortalidad en los adultos mayores

Riesgo

Virulencia

Mecanismos de defensa

Comorbilidad

Inóculo

Factores de

riesgo

Limitación funcional

Hospitalización Institucionalizac.

Comorbilidad

Fármacos

• ↓ reflejo tusígeno y nauseoso • ↓ vaciamiento vesical • ↓reserva cardiopulmonar • ↓ aclaramiento ciliar • Trastorno marcha • Inmovilización • Incontinencia

Limitación funcional

• Úlceras presión • Colonización gérmenes multiresistentes • Procedimiento invasivos: catéter vesical, EET, catéter IV

Hospitalización institucionalización

• Enfermedad vascular • EPOC • Insuficiencia cardiaca • Neoplasia • Enf. Neurológicas y degenerativas • Malnutrición • Inmunosenescencia • Diabetes mellitus

Comorbilidad

Fármacos

• Antipsicóticos • Benzodiacepinas • Esteroides • Polifarmacia • Interacción • Efectos secundarios

Mecanismos de defensa del huésped

Inespecífico (Innata-natural) Específico (adquirido –adapt.)

•  Barreras mucocutáneas •  Complemento •  Células efectoras ▫  Macrófago ▫  Polimorfonucleares ▫  Natural Killer

•  Linfocitos B (humoral) •  Linfocitos T (celular) ▫  “Naive” (natural) ▫  Helper (CD4)

  Th0 (indiferenciadas)   Th 1: IL2, FNT, IFγ   Th2: IL4, 5, 6, 9, 10, 13

▫  Citotóxica (CD8)

Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

TLR TCR

Cambios inmunológicos con la edad Disminuye Cambios

•  Función de macrófagos •  Función NK •  Proliferación células T ante

nuevos antígenos •  Producción y función células B •  Función células T citotóxicas •  Señales TLR ▫  Disminuye producción de citoquinas

  Monocitos disminuye producción de FNTα e IL-6

▫  Disminuyen moléculas coestimuladoras activadoras de Lf   Respuesta disminuida a vacunación

•  Viraje de células T naive a células de memoria

•  Alteración en producción de citoquinas

Yoshikawa T:T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

Reto diagnóstico •  Alteración del estado mental •  Taquipnea •  Respuesta febril disminuida o ausente •  Cambio en estado funcional basal •  Manifestaciones atípicas

– Anorexia – Debilidad generalizada – Caídas – Incontinencia urinaria – Cambios en Temperatura corporal basal

Lowenstein R y Adedipe A. Emerg Med Clin N Am. 24(2006):433-448

Retraso en el dx e inicio de tx

Presentaciones atípicas •  Bacteremia ▫  Disnea, confusión, caídas,

hipotensión, afebril •  Neumonía ▫  Taquipnea, afebril, ausencia

tos y espectoración •  I. intrabdominal ▫  Anorexia, afebril, ausencia

peritonismos

•  Meningitis ▫  Confusión, delirio, ausencia

meningismos •  I. urinaria ▫  Delirio, afebril, ausencia

síntomas específicos •  Tuberculosis ▫  Pérdida de peso, deterioro

funcional

Monias AT. Atypical presentation of disease in Long Term Care patients. Geriatrics and aging. Jul 2004,(7):

56-58

Respuesta febril

•  20-30% afebril ante sepsis severa ▫  Pobre pronóstico

•  Temp. corporal basal es menor en el adulto mayor(36.3ºC) ▫  Ante una infección raro temp 38.3 °C

•  Reservas fisiológicas bajas por cambios biológicos. •  Efecto ritmo circadiano •  Sitio de medición ▫  Técnicas incorrectas ▫  Instrumento utilizado

•  Aferencias vagales hepáticas alteradas

T.T. Yoshikawa. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

Fiebre en el adulto mayor •  Sugieren infección la persistencia de:

▫  Temperatura oral o timpánica ≥ 37.2ºC ▫  Temperatura rectal ≥ 37.5ºC ▫  Incremento en la temperatura basal ≥ 1.3ºC

▫  Cambios clínicos y funcionales

▫  Temperatura axilar poco sensible.

Temperatura oral Temperatura Sensibilidad Especificidad

37.2ºC 83% 89%

37.8ºC 70% 98.3%

38.3ºC 40%

38.5ºC 99.7%

Castle SC. Lowering the temperatute criterion improves detection of infections in nursing home residents. Aging

Immunol Infect Dis 1993;4:67-76

Temp. Oral >37.2 ºC o incremento temp basal 1.3ºC

• Ante un cuadro infeccioso ▫  Medición Temp. rectal detecta fiebre en 86% ptes ▫  Medición Temp. oral 66% ▫  Medición Temp. axilar 32%

Darowki A et al. The febril response to mild infectious in elderly. Age and Aging 1991;20:193-8.

•  Fiebre ausente en 13% pacientes con bacteremia •  47% pacientes con episodios infecciosos no

presentan fiebre (38.3 °C) •  25% de casos con infección muestran un cambio

temperatura basal de 1.3 °C.

Respuesta febril

•  Inmunosenescencia ▫  Deterioro de R/ a pirógeno endógeno ▫  Disminución producción de pirógenos ▫  Defectos en el paso por la barrera hematoencefálica ▫  Disminución TLR ▫  Disminución vías eferentes involucradas con la fiebre

T.T. Yoshikawa. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

Conclusiones

•  Retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento apropiado de las infecciones en los adultos mayores debido a la presentación atípica puede llevar a un aumento en la morbilidad y mortalidad.

•  Prevención, reconocimiento temprano e inicio antibiótico empírico son fundamentales para reducir el impacto de las infecciones.

•  Cualquier cambio agudo en el estado funcional basal puede indicar inicio de proceso infeccioso serio independiente de la presencia de fiebre.

Conclusiones

• El cambio en el estado basal funcional o cognitivo debe sospechar presencia de infección.La presencia de temp ≥ 38.3ºC debe ser considerada como una infección bacteriana o viral seria.

• Deterioro estado funcional infección

Comentarios….

CASOS CLÍNICOS

Caso clínico 1

Historia clínica geriátrica • Masculino 81 años, La Unión, peón agrícola,

viudo hace 2 años, vive con una hija. Sedentario. • Basal: ▫  Independiente AIVB ▫  Marcha sin alteraciones ▫  Alimentación 3 tiempos al día ▫  Hábito defecatorio normal ▫  Patrón de sueño 4 hrs en la noche ▫  No quejas de memoria ▫  No riesgo social

Antecedentes personales

•  Tabaquista de los 15 a los 60 años, 10 cig/día • Exposición crónica al humo leña. • HTA hace 9 años, enalapril 20 mg/día • Asma bronquial: hace 2 años, SBT +

Beclometasona • Cirugía catarata OD 2010

Padecimiento actual

•  3 semanas previo a cuadro actual presentó un episodio autolimitado de diarrea aguda con deshidratación, asociando desorientación y una glicemia por micrométodo en 40 mg/dl valorado en Emergencias HCG. Tratamiento sintomático.

• Actualmente consulta por hiporexia, fátiga, decaído, dificultad para respirar y episodios de desorientación de una semana de evolución.

Valoración •  PA 167/90 FC 120x´ glucemia: 120 mg/dl • Desorientado en tiempo y espacio. • Disneico, con crépitos bilaterales, no sibilancias

• Rx tórax: aumento de la trama bronquial, infiltrado intersticial bilateral, no consolidados.

• Hemograma: leucos 12130, 90% segm • EKG sinusal, EGO normal, electrólitos normal. •  Se interna: BNAC tx penicilina sódica +

claritromicina + inhaloterapia + oxígeno

Valoración geriátrica

• Escala depresión: 2 puntos • Minimental: 26 puntos • Barthel: 90 •  Lawton: 7 • No riesgo social • Nutricional: buen estado

Salón •  Día 1. ▫  PA: 119/60 (73) FC: 97x` FR: 18x` ▫  Tc: 37 °C Sat O2: 92% aa

▫  Eupneico, hidratado, orientado. ▫  Crépitos bilaterales de moderada frec e intensidad, con

sibilancias de bajo tono y fase espiratoria prolongada. ▫  Sin datos de ICC ▫  Plan:

  manejo de BNAC y exacerbación del asma   lograr máxima independencia funcional   manejo de enfermedades crónicas   Valoración nutricional y social

• Día 1 ▫  Gases arteriales: pH: 7.48 PaO2 57 mm Hg,

PaCO2: 32 mm Hg, Sat O2: 81% • Día 2 ▫  Hemocultivo negativo ▫  Cultivo esputo: flora bacteriana normal

• Día 3 ▫  Cambios clínicos favorables

• Día 8 ▫  En condiciones de egreso

• Manifestaciones atípicas le motivaron a consultar

• Estado funcional le permite entre otros a una recuperación adecuada.

Caso 2

Historia clínica geriátrica •  Femenina 91 años, Tibás, ama de casa, viuda. •  Basal: ▫  Trast de marcha 5 m evolución

  Artrosis rodillas y caderas   uso bordón 1 pta hace 2 m

▫  Caídas hace 5 meses   Trauma cráneo hace 4 meses   Trauma sacro ilíaco derecho hace 3 meses

▫  Cognitivo: quejas subjetivas de memoria ▫  Constipación crónica, incontinencia urinaria mixta ▫  Sueño reparador con tratamiento ▫  Apetito regular

Valoración geriátrica

• Escala depresión: 4 puntos • Minimental: 16 puntos • Barthel: 45 (transf., baño/vestimenta, incont) •  Lawton: 1 • No riesgo social • Nutricional: desnutrición proteico calórica

moderada

Antecedentes personales •  Cardiopatía valvular hace 5 años •  ACFA hace 2 años •  Parkinsonismo vascular hace 3 años •  HTA hace 20 años •  Tratamientos ▫  Biperideno 1 mg BID ▫  Nifedipina 30 mg/día ▫  Carvedilol 6.25 mg/día ▫  Amiodarona 200 mg al día ▫  Irbesartán 300 mg/día ▫  Natrilix 1.5 mg/día ▫  Lorazepam 2 tab HS

Padecimiento actual •  Traída por una hija con historia de diarrea de 6 días de

evolución secundario a uso de laxantes por estreñimiento aproximadamente hace 3 semanas. Presentó 3-5 deposiciones diarias. Valorada de manera particular: ceftriaxona y levofloxacina

•  En últimos 3 días le notan desorientada en espacio y tiempo, con alucinaciones visuales y periodos de somnolencia. Sin apetito. Agresiva, se ha caído 3 veces sin trauma mayor en la última semana. Ya no camina.

•  Consultaron a la clínica se le indicó loperamida, buscapina, SRO y haloperidol.

•  Al persistir deciden consultar al HNGG Valoración ▫  Delirio

• A la exploración ▫  PA: 90/50 FC: 48x´ FR: 30 x` Tc: 36.2ºC ▫  Pobre respuesta a estímulos, disneica. Mucosa oral

seca, acianótica. ▫  Corazón arrítmico, soplo de insuf mitral. ▫  Pulmones sin ruidos agregados, hipoventilados. ▫  Abdomen: retención aguda de orina ▫  No hallazgos de lesión de neurona motora superior. ▫  Piel con úlceras por presión sacra y talones de II

grado.

•  Laboratorios ▫  Na: 125 NU: 45 Creat: 2.1 gluc: 110 mg/dl ▫  Hb: 12.2 HTO: 37.1 Leucos: 7400, 70% segm ▫  EGO: nitritos negativo, sedimento 1 leuco/campo

cilindros hialinos escasos, eritros no hay ▫  Rx tórax: sin lesiones focales o difusas ▫  Rx abdomen coproectasia alta ▫  EKG: bloqueo AV 1er grado ▫  GA: pH: 7,30 pCO2: 30 HCO3: 18 pO2: 56

▫  Se decide internar   Deterioro funcional   Delirio mixto   Insuficiencia renal   BAV

•  Abordaje ▫  Oxígenoterapia ▫  Hidratación IV ▫  Alimentación x SNG ▫  Sonda foley, dreno 2000 cc ▫  s/s diuréticos, carvedilol, haldol, biperideno,

nifedipina y diurético. ▫  Ampicilina + nitrofurantoína ▫  Leche magnesia

▫  Curación de UPP

▫  Valoración por fisiatría   Ejercicio pasivos en salón ▫  Valoración social   Vive con hija sordomuda, cuidadora principal

•  Día 3 ▫  Ha cursado sin fiebre ▫  Laboratorios

  Urocultivo: Enterococcus faecalis,   Resistente: quinolonas, tetraciclinas   Sensible a ampicilina, vancomicina, teicoplanina, linezolid

  NU: 22 Creat: 1.8 Na: 133   Hemograma normal

•  TAC SNC: infartos lacunares difusos, atrofia C/SC •  US vías urinarias: ▫  No alteraciones

• Completa 7 días de antibiótico • Urocultivo negativo •  Tolera reinicio de alimentación oral • Mejora patrón defecatorio •  Logra comunicarse, se incorpora con ayuda

• ….Se egresa ▫  Sind Inmovilización fase 1 ▫  Deterioro cognitivo

• Masculino 76 años • Nefropatía hipertensiva •  Transplante renal hace 20 años • Estenosis espinal… trast de marcha • Hipertrofia prostática + retención orina ▫  Sonda foley fija

•  Independiente en ABVD • Deterioro cognitivo leve •  Tx: irbesartan + azatioprina

•  Antecedente de internamiento hace un mes por infección urinaria.

•  Tratado con ciproxina y cefotaxime. •  5 días del egreso desarrolla diarrea. •  Ha perdido capacidad de transferencia •  Asocia hiporexia. Niega fiebre y dolor. •  Tras 2 semanas de diarrea consulta a valoración ▫  No evidencia de deshidratación ▫  Hemograma, función renal y electrolitos normal ▫  Frotis de heces abundantes leucos y eritros ▫  ELISA por Clostridium difficile POSITIVO

•  Se indica manejo ambulatorio ▫  Medidas de higiene en el hogar ▫  Metronidazole 500 mg c/8 hr VO x 10 días.

•  Tras 5 días de tratamiento su cuadro clínico empeora por lo que reconsulta ▫  Hay evidencia de deshidratación, deterioro

función renal y leucocitosis. ▫  Se interna en aislamiento. ▫  Vancomicina oral + rehidratación.

• Evolución clínica adecuada ▫  Completa 14 días de vancomicina

•  Se egresa con recomendaciones ▫  Con independencia funcional ▫  Con sonda Foley