POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA ABDOMINAL

Cuidados de la pared abdominalNo es necesario examinar la incisión quirúrgica en las primeras 48 horas a no ser que aparezcan signos y síntomas sugerentes de infección. A las 48 horas, una herida normal se presenta como una incisión limpia, sin importante edema ni eritema en los bordes de la piel, que debe de estar próxima (pegada) a todo lo largo de la incisión y sin liquido de drenaje. Un drenaje serosanguinolento es, a veces, el primer signo de una dehiscencia, por lo que su aparición requiere la valoración por parte de su cirujano.

Postoperatorio en Cirugía Abdominal

• Todos los pacientes presenta un grado de íleo paralítico tras una laparotomía, causado por el uso de fármacos relajantes musculares y la irritación de la inervación simpática esplácnica durante la manipulación de vísceras abdominales. Normalmente no se escuchan ruidos abdominales durante las primeras 24 - 72 horas que siguen una cirugía mayor abdominal o de retroperitoneo. El intestino delgado es el primero en recuperar un peristaltismo normal (a veces en las primeras 6 horas, fundamentándose aquí el aporte nutricional precoz mediante yeyunostomía), sin embargo el estómago no recupera la normalidad hasta pasado 4 - 5 días.

Postoperatorio en Cirugía Abdominal

• La recuperación del peristaltismo se acompaña de un descenso gradual del drenaje por SNG por debajo de 500 ml/ día y cambio de color verde oscuro a amarillento claro. Aunque hay variaciones, la mayoría de los pacientes con un postoperatorio no complicado presenta una función intestinal normal a los 3 -5 días. No obstante hay muchas variaciones en la recuperación del tránsito, intestinal pero son signos definitivos de su recuperación la eliminación de flatos y la sensación de movimientos intestinales.

Postoperatorio en Cirugía Abdominal: Recomendaciones• Selección de incisión teniendo en cuenta patología

subyacente.• Dar preferencia a incisiones transversales o

laparoscópicas.• La selección del método de cierre, surget, sutura

separada, material de sutura, sutura de piel.• Evitar el sobreesfuerzo: tos, vómitos.• Reforzar la pared abdominal para evitar sobretensión.

Control de drenajes• De pared: (En nuestro medio)• Penrose• Aspirativos de circuito cerrado (Hemovac)• Intraperitoneales: • Penrose:Utilizados para vigilancia de sangrado o para

drenaje de secresiones.• Jackson Pratt: Siliconados fenestrados con reservorio

de presión negativa (baja presión), con extremo aplanado.

• Blake: Similares a los anteriores. Totalmente cilíndricos.

• Se pueden utilizar drenes de diferentes modalidades, mixtos, de sonda Nelaton, Foley.

Control de drenajes

• Drenes intraviscerales:• Se refieren a aquellos utilizados para las yeyunostomías

utilizados para la vigilancia de sangrado o alimentación enteral temprana. Pueden ser utilizados como ileostomías, cecostomías, gastrostomías. Casos especiales como wirsungostomías con stent.

• Drenajes de la vía biliar (Kehr), colecistostomía, drenajes a través del conducto cístico.

• Drenes transtumorales, stent biliares.• Drenes para drenaje biliar percutaneo,

trasparietohepáticos• Urogenital:Talla vesical, ureterostomía, nefrostomía.

¿Cuándo retirar un dren Penrose ?• Al día siguiente.• A la semana• Tardíamente.

• No quiere salir. Lo jalo y no sale. ¿Qué hacer?• Si drena sanguinolento, ¿ lo saco.?• Si drena purulento, ¿ lo saco ?• Si drena bilioso, ¿lo saco?• Si drena material fecaloideo, ¿ lo saco ?.• Doctor, doctor, no encuentro el dren Penrose, ¿Ud. lo

saco ?

¿Cuándo retirar un dren de kehr ?• A los 10 días.• A los 21 días.• Al mes• A los 2 meses.• Yo no lo saco nunca, que lo saque otro.• Nunca da problemas.• Se puede producir coleperitoneo.• Se puede llegar a reoperar al paciente.• El paciente puede morir por el coleperitoneo.

¿Cuándo retirar un dren tipo Hemovac?

• A los dos días.• A la semana.• Al mes.• Cuando el drenaje mejore.• Cuando el drenaje es de 50 cc.• Cuando el drenaje diario es de menos de 20 cc

Administración de líquidos y electrolitos en el postoperatorio• En el postop. inmediato hay grandes alteraciones en la

distribución del agua total corporal. Hay un aumento general del agua corporal total con un gran aumento del espacio intersticial además existe una depleción del espacio intravascular y ocasionalmente depleción o exceso del agua intracelular. En situaciones de sepsis y shock este aumento del espacio intersticial es especialmente importante.

• En la fluidoterapia del paciente crítico debe ser dirigida para satisfacer las necesidades incrementadas del espacio intersticial. La alteración en la permeabilidad de las membranas es la causa del aumento del espacio intersticial y responsable del edema postresucitación. Así pues el edema en el paciente postquirúrgico, sobre todo en estado de shock o séptico se desarrolla a causa de una alteración en la permeabilidad de las membranas y no por la administración de fluidos.

Pérdidas postoperatorias

• Las pérdidas postoperatorias de fluidos se dividen en tres categorías : pérdidas insensibles, pérdidas mesurables y tercer espacio. Las pérdidas insensibles son aquellas que ocurren por evaporación o excreción de los pulmones y piel. En un individuo de 70 kg suele oscilar entre 600 y 1200 ml/día, sin embargo pueden variar enormemente dependiendo de diferentes condiciones aumentando tremendamente en los estados catabólicos, en pacientes febriles y en pacientes ventilados con alto volumen minuto. Las pérdidas mesurables son aquellas eliminadas por el tracto urinario, tracto gastrointestinal y por otros tubos y drenajes colocados en cavidades del cuerpo. Estas pérdidas son la más fáciles de manejar ya que son claramente cuantificables.

Hidratación

• Como norma general un ritmo de infusión de 1ml/kg/h generalmente suplirá las pérdidas insensibles y las pérdidas mínimas por el tracto urinario en pacientes cuya situación clínica es no complicada. A menudo se añaden fluidos adicionales de mantenimiento para cumplir con los requerimientos de una " economía de la abundancia" asumiendo que los riñones sanos eliminarán el exceso de agua y sodio de tal forma que en un paciente sin pérdidas extraordinarias la administración de fluidos suele estar entre 1’5-2 ml/kg/h utilizando generalmente cristaloides (salino, glucosalino) suplementado con potasio.

Hidratación• Administrar 1500 cc de agua por metro cuadrado de

superficie corporal.• La fórmula para calcular la SC en personas mayores de

10 kg es:• (Peso x 4 + 7) / (Peso + 90)• En una persona de 50 kg:• 50 x 4 + 7= 207• 50 + 90 = 140• 207/ 140= 1.47 m2 SC• Si 1 m2 es 1500 ml, 1.47 es 2205 ml.

Reposición de sodio• Se debe utilizar una fórmula básica.• Determinar el valor normal de Na: 135• Determinar el valor del Na del paciente.• Calcular la diferencia entre el valor normal y el valor del

paciente.• Calcular el 60% del peso del paciente.• Multiplicar la diferencia de sodio por el resultado anterior.• Al resultado anterior debe sumarse el requerimiento del

día.• Al resultado anterior debe sumarse las pérdidas

calculadas del día.

Reposición de bicarbonato• Utilizar el valor promedio de 21 a 29 mmol/L (25)• Los cálculos son similares a los del sodio.• Utilizar el 20% del peso corporal.• Realizar un cálculo de las posibles pérdidas del día.• Controlar con exámenes de gases arteriales y electrolitos

periódicos.

Requerimientos calóricos en el postoperatorio

• Utilizar Fórmula de Harris y Benedict corregida con el factor de actividad y factor de stress.

ALTERACIONES ACIDO BASICAS• El organismo produce diariamente alrededor de 20000

mMol de CO2 y 50 a 100 mEq de H+• Para esto elimina CO2 por vía respiratoria y el H+ por el

riñón (con regeneración de HCO3)

ALTERACIONES ACIDO BASICAS• ACIDOSIS: Aumento de hidrogeniones o disminucion del

pH.• ALCALOSIS: Disminucion de hidrogeniones o aumento

de PH.• Acidemia o Alcalemia se refiere al aumento o disminucion

del PH en cambio el sufijo osis denota los cambios fisiopatologicos que producen en el cuerpo.

TRASTORNO ACIDOBASICO

Las alteraciones ácido básicas son cuatro:• Acidosis metabólica• Acidosis respiratoria• Alcalosis metabólica• Alcalosis respiratoria

Reanudación de alimentación oral• Depende del procedimiento.• Cirugía de pared y ano orificial: Casi de inmediato.• Colecistectomía: conveniente esperar 24 hs. Puede

iniciarse a las horas.• Cirugía de vías biliares: debido a la mayor movilización

intestinal y mayor tiempo operatorio, después de 24 hs.• Cirugía con resección intestinal: Reinicio al 5to día,

debido a ileo y la necesidad de reposo gastrointestinal.• Caso especial. Manga gástrica para cirugía de obesidad.• En Ileo paralítico: Hay que esperar la resolución del

mismo.

Cuidados fundamentales.• Colecistectomías: Drenaje abdominal. • Gastrectomía: Parcial o total. SNG. Drenaje abdominal,

sonda nasoenteral.• Resección Intestino Delgado: drenaje abdominal, Reinicio

de vía oral.• Resección Colon: SNG, Drenaje abdominal. Reinicio de

vía oral, preparación intestinal.

Complicaciones• Disrupción de suturas: Dehiscencia de herida operatoria,

evisceración.• Fístulas intestinales: Tempranas, tardias.• Abscesos Intraabdominales• Infección de Herida operatoria.• Retención urinaria.• Fiebre postoperatoria.• Olvido de catéter de peridural.• Pérdida de drenes abdominales.

Complicaciones• Vómitos postoperatorios: Tramadol, y otros

medicamentos.• Cefalea postoperatoria: Anestesia regional.• Sindrome conversivo.• Reacciones anormales: Desesperación, adormecimiento

de manos, dificultad respiratoria, contracturas musculares.

• Sangrado de herida operatoria: por drenes, hematoma de herida operatoria.

• Hemorragia digestiva: Hematemesis, melena.

Complicaciones tardías:• Obstrucción intestinal.• Diarrea frecuente: Colecistectomía, Operación de Nissen.• Estreñimiento pertinaz.

Dolor postoperatorio: Tramadol• Opioide débil. Útil en dolor moderado• Su vida media es de 6 horas y 7.5 para sus metabolitos

activos.• Se recomiendan dosis máximas de 400 mg para adultos

jóvenes, en 24 horas.• Se recomienda iniciar con dosis de 0.5 mg/kg cada 6

horas, y se puede aumentar hasta 2 mg/kg cada 6 horas. En caso de requerir mas de 400 mg día se recomienda pasar a opiodes fuertes.

• Debe evitarse en pacientes con epilepsia, o en pacientes con riesgo de convulsiones por ejemplo TEC, desordenes metabólicos, síndrome de abstinencia de drogas o de alcohol o infeciones del SNC

Dolor postoperatorio: Codeina• Se absorbe bien por vía oral.• Después de su administración por esta vía el inicio de

acción es en 30 a 60 minutos y su concentración pico se logra en 60 a 90 minutos.

• La analgesia se mantiene por 4 a 6 horas.• Su vida media en plasma es de 2.5 a 3.5 horas.• El 10% de la dosis administrada se convertirá en morfina.• Su excresión es renal en 90% a las 24 hs.• La dosis máxima es de 400 mg/día en adultos.• Sunefecto mejora con paracetamol, diclofenaco e

ibuprofeno

Dolor postoperatorio: Morfina• La dosis IV de titulación de morfina es de 0.1 mg/kg en

pacientes adultos y se reduce a 0.05 mg/kg en mayores de 60 años o en presencia de comorbilidades.

• La vía de elección es la oral, la dosis inicial por esta vía es de 5 mg para adultos cada 4 horas o de 6 hs si tiene mas de 60 años o tiene comorbilidades.

• La potencia relativa de morfina IV a oral es de 1 a 3 y 1 a 2 cuando se administra en forma subcutánea.

Dolor postoperatorio: Meperidina• Su vida media es corta, 3 horas. Sus concentraciones

desaparecen en 12 horas.• No se recomienda para el dolor crónico.• Su metabolito normeperidina con una vida media de 20

horas.• Puede causar retención urinaria y taquicardia.• Mi forma personal es diluir 1 ampolla de 100 mg en 10 cc

y administrar 10 o 20 mg IV condicional a dolor.

Dolor postoperatorio: Dipirona• Buena actividad analgésica y antiespasmódica.• Riesgo de alergia, agranulocitosis y discrasias

sanguíneas.• Escasa actividad antiinflamatoria periférica.• Presentación: ampolla 1g/ 2 ml• Dosis: 20mg/kg cada 6 - 8 horas• Dosis máxima 1 g IV cada 6 horas.

Dolor postoperatorio: ketorolaco• Via oral 10 mg cada 6 horas.• Via parenteral 30 mg cada 6 horas. No sobrepasar de 120

mg/día, por dos días.• Otros autores 120 mg máximo diario y no mas de 5 días.• Tiene riesgo de hemorragia Gastrointestinal, mayormente

en ancianos.

Dolor postoperatorio: Clonixinato de lisina

• Nombre comercial: Dorixina.• Vía oral: 125 a 250 mg cada 6 horas.• Parenteral: 100 a 200 mg IV cada 6 - 8 horas

Casos especiales: Anticoágulados• Pacientes anticoagulados: Warfarina• Paciente de 82 años con Fibrilación auricular recibe

tratamiento con Warfarina. Requiere ser intervenida quirúrgicamente por presentar Hernia Inguinal izquierda.

• El cardiólogo recomienda suspender warfarina 2 días antes de intervención quirúrgico. Administrar enoxaparina 0.4 los días que no recibe warfarina hasta 12 horas antes de la intervención quirúrgica y reiniciar enoxaparina 24 horas después de intervención quirúrgica durante 3 días y reiniciar warfarina a las 24 horas.

• Warfarina: Inicia efecto entre 3 y 5 días.

Casos especiales: Aspirina• No se dispone de datos exactos sobre cuál es el mejor momento para suspender el AAS

antes de la operación, con el potencial riesgo de sangrado postquirúrgico en mente. Así, un grupo de investigadores de la Cleveland Clinic (EEUU) estudian en un trabajo publicado en Circulation el momento de suspender el AAS en relación con la aparición de problemas cardiovasculares y sangrados tras la operación de CABG.

• Para ello, evalúan 4.143 enfermos coronarios, entre 2002 y 2008, que tomando crónicamente AAS se someten a CABG. De estos, 2.298 interrumpen la ingesta seis días o más (discontinuación temprana), antes de la cirugía, mientras que otro grupo de 1.845 lo hacen en los cinco días previos a la operación (discontinuación tardía).

• Tras un exhaustivo análisis estadístico (propensity score con matching de hasta 31 variables) los investigadores no encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, en relación con la variable combinada (mortalidad hospitalaria, infarto de miocardio e ictus; 1,7 vs. 1,8%, con p=0,80). En cambio, se observa que la discontinuación tardía parece asociarse a una mayor necesidad de transfusión intraoperatoria (23 vs. 20%, p=0,03) y postoperatoria (30 vs. 26%, p=0,009), pero con similar tasa de reoperaciones por sangrado (3,4 vs. 2,4%, p=0,10).

• Finalmente, los autores concluyen que entre los enfermos a los que se les va a realizar CASBG de forma aislada, la suspensión tardía de AAS no se asoció a una mejoría en la evolución postoperatoria desde el punto de vista de los acontecimientos isquémicos pero sí a mayores requerimientos transfusionales. Por tanto, recomiendan sopesar el momento de suspender el AAS.

Casos especiales: Diabetes e insulina

Glucemia (mg/dl)

Dosis para “sensibles a la Insulina”

Dosis “usuales” de Insulina

Dosis para “resistentes a la

Insulina”

141-180 2 4 6181-220 4 6 8

221 – 260 6 8 10

261 – 300 8 10 12

301 – 350 10 12 14

351 – 400 12 14 16

>401 14 16 18

Escala de Insulina Suplementaria

Casos especiales: Diabetes e insulina

• Generalmente, una unidad de insulina de acción rápida desechará 12-15 gramos de carbohidratos. Este rango puede variar desde 4-30 gramos o más de carbohidratos, dependiendo de la sensibilidad de un individuo a la insulina. La sensibilidad a la insulina puede variar de acuerdo a la hora del día, de persona a persona, y se ve afectada por la actividad física y el estrés.

Casos especiales: Diabetes e insulina

• Generalmente, para corregir un azúcar alta en sangre, se necesita una unidad de insulina para que la glucosa baje en 50 mg/dl. Esta caída en el azúcar en sangre puede oscilar entre 15-100 mg/dl o más, dependiendo de las sensibilidades individuales a la insulina, y otras circunstancias.

Casos especiales: Aspirina• El uso de AAS y el tiempo de suspensión para una

cirugía no está claramente delimitado por datos investigacionales. Algunos grupos aconsejan entre 7 y 10 días, en paciente estables, mientras que otros grupos hablan de entre 3 y 5 días antes de la operación.

Casos especiales: Clopidogrel• Resultados recientes aconsejan que en los pacientes con

síndrome coronario agudo, tratados con clopidogrel y AAS y que deban someterse a una cirugía de implantación de injertos aortocoronarios, se suspenda el clopidogrel por lo menos 5 días antes de la intervención. En otras intervenciones, y mientras no se disponga de mas información, se pueden seguir las mismas recomendaciones que con el tratamiento crónico con AAS.

¿Qué hacer en casos de urgencia?• Paciente en emergencia por cuadro abdominal agudo que

requiere Laparotomía Exploradora y conocemos que está siendo medicado con AAS o clopidogrel.

• Si la operación es urgente y no puede ser diferida debemos usar la alternativa de administración de Plasma Fresco congelado. Se puede agregar Vitamina K o plaquetas.

Casos especiales: Cirrosis hepática• Paciente de 60 años con Diagnóstico de Cirrosis Hepática

y Várices esofágicas III, plaquetas 54,000 y Tiempo de protrombina 19.5 seg. Sera operado por hernia inguinal derecha.

• Las recomendaciones perioperatorias son:• Vitamina k 1 amp IM dos veces por semana.• Plasma fresco congelado 1 hora antes de la intervención

quirúrgica.• Si plaquetas menor de 100,000 administrar 1 paquete de

plaquetas por aféresis o 08 unidades de plaquetas convencionales.