Manejo del paciente diabético tipo 2

DM: Conceptos

• Enfermedad crónica plurimetabólica• Incurable-controlable• Estado de hiperglucemia crónico, por defectos

en la secreción o acción de la insulina o por ambos

• Afectación multisistémica• Síntomas de fenómenos agudos• Síntomas de fenómenos crónicos• Prevenible

DM: Clasificación Etiológica

• DM tipo 1

Genética+Autoinmunidad déficit absoluto de In

1. Inmunomediada

2. Idiopática

• DM tipo 2

Genética+medio amb (modulan la expresión) desde InR con déficit relativo de In hasta defecto secretorio predominante con InR

DM: Clasificación etiológica

• Otros tipos específicos1. Defectos genéticos en la función de las células beta

(MODY y otros)2. Defectos genéticos de la acción de la insulina3. Enfermedades del páncreas exócrino4. Endocrinopatías5. Inducida por tóxicos o agentes químicos6. Infecciones7. Formas no comunes de dbt inmunomediada8. Síndromes genéticos asociados • DM Gestacional

DM tipo 2: Epidemiología• La diabetes afecta alrededor de 171 millones de personas alrededor del

mundo en la actualidad y se espera que para el 2030 ese número se duplique

• Durante la última década y media, ha habido un aumento de la incidencia de diabetes tipo 2 inducida por la obesidad entre los jóvenes en países de todo el

mundo.

• Antes de los 90, era raro que a los centros pediátricos de EEUU acudiesen jóvenes con diabetes tipo 2. Pero ya en 1994, en las áreas urbanas de EEUU, los niños con diabetes tipo 2 representan hasta el 16 % de los casos nuevos en niños, en 1999, esta cifra ya había alcanzado el 45 % en algunas áreas. De manera similar, el aumento de la incidencia de diabetes tipo 2 se ha multiplicado por cuatro entre niños de entre seis y 15 años en Japón.

• En Argentina la prevalencia en > de 20 años se encontraba alrededor del 8 a 12 %. Actualmente supera esta cifra.

DM tipo 2: Epidemiología• La prevalencia de la DM 2 está en incremento en

forma alarmante, especialmente en los países en desarrollo

• Un tercio de los diabéticos tipo 2 son asintomáticos, y al momento de descubrirse su enfermedad, ya presentan gran número de complicaciones

• El gasto en diabetes irá en incremento, si no se modifica el estilo de vida. Este incremento, aumentará significativamente el gasto en Salud para atender la DM 2

• El 30 % del gasto total de salud fue por la DM 2• Los pacientes con diabetes están en promedio 1 a 3 días

más hospitalizados que los pacientes no diabéticos • El costo promedio per cápita es de U$S 13.243 en

pacientes diabéticos contra U$S 2.560 en no diabéticos• Las personas diabéticas sumaron 17 millones de días de

internación en 2001

DM tipo 2: Epidemiología

• Según el Center for Disease Control (CDC) 18.2 millones de personas en EEUU tienen diabetes, de estos sólo 5.1 millones son tratados adecuadamente

• El 92 % son atendidos por médicos clínicos o de otras especialidades (sólo 8% por endocrinólogos o diabetólogos), sin unión entre ellos con equipos especializados y sobrecargados de trabajo y en muchas ocasiones mal pagos

• El 31 % de los pacientes son atendidos en menos de 10 minutos, el 38 % entre 11 y 15 minutos y el resto en más de 15 minutos.

DM tipo 2: Epidemiología• La Diabetes sigue siendo la mayor causa de

morbi mortalidad y 6ta causa de muerte en general

• Coexistencia con obesidad en el 80% de los pacientes con diabetes tipo 2

• La retinopatía es la 1ra causa de ceguera en la población adulta.

• La nefropatía es la primera causa de IRC.• El pie diabético es la primera causa de

amputaciones no traumáticas de miembros inferiores.

• Los diabéticos tienen 2 a 4 más probabilidad de tener enfermedad coronaria

• Alrededor del 80% de los pacientes diabéticos tipo 2 desarrollaran enfermedad cardiovascular o morirán a causa de la misma.

•Glucemia al azar ≥200 mgr/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada). •Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl. •Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG). •Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%. En las tres últimas opciones es necesario comprobar el diagnóstico con una nueva determinación

DM tipo 2: Diagnóstico precozGBA e ITG

• Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de diabetes (ADA, 2009); y entre 110-125 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Alberti KG, 1998).

• Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2009; Alberti KG, 1998).

• En ambos casos confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación

Criterios de cribado: •Cada 3 años en mayores de 45 años. •Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:

•Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado). •Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (>4 Kg de peso al nacer). •Diagnóstico previo de ITG o GBA. •Etnias de alto riesgo. •Sedentarismo. •Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular. •Dislipemia (HDL<35 y/o TG >150). •Hipertensión arterial (HTA). •Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

DM tipo 2: Manejo inicialValoración integral del paciente:

• Descartar otros tipos de diabetes • Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad

cardiovascular precoz. • Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente

los cardiovasculares: tabaquismo, hipertensión, obesidad y dislipemia.

• Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan influir sobre los niveles de glucemia.

• Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad física, dieta, y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuación.

• Examen físico completo; determinar grado evolutivo (complicaciones crónicas)

• Examen de la función tiroidea mediante palpación y determinación de TSH en mujeres mayores de 50 años y/o presencia de dislipemia.

DM tipo 2: Complicaciones crónicas

• MICROANGIOPÁTICASRetinopatía NefropatíaNeuropatía• MACROANGIOPÁTICASCardiopatía isquémicaACVArteriopatía periférica

DM tipo2: Complicaciones Microangiopáticas

• Retinopatía diabética• Relación directa con la hiperglucemia • 50-60% de los dbt de < de 15 años de enf.• Bilateral• Puede generar:1. Exudados Duros o Algodonosos2. Hemorragias3. Microaneurismas4. Neovascularización5. Edemas


• Retinopatía diabética

1. Retinopatía DBT no proliferativa DM tipo 2; curso progresivo; edema macular

2. Retinopatía DBT proliferativa DM tipo 1; afecta rápidamente; desprendimiento de retina

Clínica Desde visión borrosa a ceguera

Tratamiento Control metabólico; fotocoagulación; vitrectomía


• Nefropatía diabética• A los 10 años del diagnóstico• Evoluciona en 5-7 años a IRC (con HTA antes)• Aumenta por 4 la morbimort. cardiovascular• Puede generar:

1. Glomeruloesclerosis (difusa o nodular)

2. Hialinosis arterial (ef. y af.)

3. Necrosis papilar


• Nefropatía diabética• Histopat. y Clínica: Presentan 5 y 3

estadios

1. No proteinurico; hay hipert. e hiperf. renal

2. Proteinuria intermitente, mínima lesión renal

3. Microalbuminuria persistente

4. Proteinuria establecida; < FG

5. Síndrome nefrótico e IR grave


• Nefropatía diabética• Tratamiento:1. Control metabólico2. Control nutricional3. Control de la HTA4. Control de hiperpotasemia5. Control de infecciones y profilaxis de

nefrotoxicidad 6. Diálisis7. Transplante renal


• Neuropatía diabética

• La más frecuente, sintomática y precoz

• Se relaciona a mal control metabólico

• Afecta a más del 50% de los dbt

• Manifestaciones somáticas y autonómicas

• Mínimo 2 alteraciones (s+s o test cuantitativos) para diagnóstico


• Neuropatía diabética• Clínica:1. Polineuropatías simétricasA. Polineuropatía sensitiva distal +frec; genera atrofia,

deformidades (pie de Charcot), úlceras y gangrenaB. Neuropatía autonómica CV, GU, GI, piel… C. Neuropatía dolorosa agudaD. Amiotrofia diabética2. Polineuropatías asimétricasA. Neuropatías craneales; por atrapamiento; del tronco• Tratamiento: Analgésicos y fisioterapia

DM tipo2: Complicaciones Macroangiopáticas

• Cardíacas y vasculares

• 1° causa de internación en dbt

• Aumenta la morbimortalidad

• Las complicaciones CV representan hasta el 80% de las muertes

• La ATS es más precoz y extensa en dbt

• Favorecen Dislipemia(>VLDL y TG, <HDL); HTA; Ins.R; aumento de agreg. plaq.

DM tipo2: Complicaciones Macroangiopáticas

• Cardíacas y vasculares

• Clínica:IAM, angor, insuf. card. …..ACVClaudicación intermitenteÚlceras y gangrena de miembros

inferioresImpotencia

DM tipo2: Otras Complicaciones

• Pie DBT• Úlceras en los pies1. Neuropatía (punto de apoyo, profunda e indolora)2. Afección macrovascular (bordes, superficial y dolorosa)3. Alteraciones ortopédicas4. Infecciones

• Infecciones relacionadas1. Otitis externa maligna2. Mucormicosis rinocerebral3. Colecistitis o pielonefritis enfisematosa

DM tipo 2: Screening de la retinopatía DBT

Grupo de pacientes

1° exámen recomendado

Seguimiento

DM tipo 1 3-5 años post. Al diagn.

Anual

DM tipo 2 En el momento del diagnóstico

Anual

Embarazo ante una DBT preexistente

En la concepción y en el 3° trimest.

Según resultados previos

DM tipo 2: Screening de la nefropatía DBTPrueba (orina de 24hs)

Evaluación inicial

Seguimiento

Microalbuminuria A 3 meses del diag. Y una vez alcanzado el control glucémico

DM 1: Anual a 5 años del diagn.

DM 2: Anual

Clearence de creatinina

Cada 2 años hasta cl<100, luego anual

Proteinuria DM 1: Anual a 5 años del diagn.

DM 2: Anual

Urea, Creatinina e iones (tb sérica)

Anual

DM tipo 2: Screening de la neuropatía DBT

• Anual

• Exámen físico de ambos pies

• Rx de ambos pies

• Evaluación ortopédica

• Test electrodiagnósticos

• Test sensitivos y motores

• Test de función autonómica

DM tipo 2: Screening de ECV

• Anual• Exámen físico• Laboratorio con ERS ( Gl y HbA1c cada 1-2 meses,

lípidos cada 6 meses)• Hacer ECG y ergometría graduada a todos los

diabéticos mayores de 35 años o con más de 10 años de evolución de la enfermedad

• Radiografía de tórax, ecografía abdominal y ecocardiograma a todos los diabéticos hipertensos. En estos a veces hay que hacer la presurometría ambulatoria, debiendo controlarse la presión en la casa

• Si existen anormalidades en alguno de los estudios, con factores de riesgo de la aterosclerosis, solicitar estudios isotópicos y en ocasiones evaluación angiográfica

DM tipo 2: Objetivos control

• Los objetivos a conseguir en la DM son: mantener niveles de glucemia normal para eliminar los síntomas de las hiper o hipoglucemias, evitar las descompensaciones agudas, evitar o retrasar las complicaciones crónicas micro y macroangiopáticas, disminuir la tasa de mortalidad y mantener una calidad de vida óptima

DM tipo 2: Objetivos control• Parámetros de control óptimo metabólico: • Glucemia en ayunas : 80 a 125 mg%. • Glucemia posprandial : 80 a 140 mg%. • Glucemia antes de dormir : 100 a 140 mg%. • HB A1c : menor de 7. Ideal 6 o menos. • Glucosuria : negativa. • Cetonuria: negativa. • Colesterol total : menor de 200 mg%. • LDL: menor de 70 mg%. • HDL : mayor de 40 en hombres y de 50 en mujeres. • TAG : menor de 150, mejor menor de 100 mg%. • IMC : menor de 25. • TA : menor de 130/80 mmHg. Si hay afectación de órgano blanco

menor de 120/80. • No fumar. • Cintura menor de 88 cm en la mujer y de 102 cm en el hombre. • Evitar el sedentarismo.

DM tipo 2: Tratamiento

• PILARES DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES

• Educación diabetológica y enseñanza del automonitoteo glucémico

• Plan de alimentación • Actividad física • Medicación • Los integrantes del equipo de salud de la persona

diabética no se reducen al diabetólogo / clínico y nutricionista tratantes sino que deben ser incorporados el psicólogo y los grupos de autoayuda, así como las asociaciones de diabetes


• Farmacoterapia:

• En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los siguientes mecanismos de acción:

1. Estimulan la secreción de insulina: Sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas), inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV y análogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1) (Exenatida).

2. Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.

3. Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: Inhibidores de la alfa-glicosidasa

DM tipo 2: Tratamiento■ Biguanidas [Metformina]

• Es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicación)

• No produce aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones macrovasculares y es el único antidiabético que ha demostrado una reducción de la mortalidad

• Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele ser transitoria

• No produce hipoglucemia en monoterapia

Contraindicaciones: – Insuficiencia renal y/o hepática moderada o severa – Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa. – Embarazo o lactancia, cirugía mayor o enfermedad grave. – Alcoholismo.

DM tipo 2: Tratamiento■ Sulfonilureas

• Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo también las macrovasculares

• Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias

• Los alimentos interfieren en su absorción (excepto glimepirida) por lo que se administrarán al menos 30 minutos antes de la ingesta.

Contraindicaciones: – Diabetes con déficit de insulina: tipo1 o secundaria a

enfermedad pancreática.– Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave.– Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.– Enfermedad hepática (si es leve puede usarse glipizida).– Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse

gliquidona, gliclazida y glimepirida).

DM tipo 2: Tratamiento• Tiazolidinadionas: Glitazonas [Pioglitazona y Rosiglitazona]

• Su principal indicación sería como combinación en pacientes obesos en los que fracasa la monoterapia con metformina

• No producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca ó edemas

• También suelen producir un discreto aumento de peso. La Rosiglitazona aumente el colesterol total, LDL y HDL, mientras que la Pioglitazona solo aumenta el HDL y reduce los triglicéridos.

Contraindicaciones: • Diabetes tipo 1• Embarazo o lactancia• Insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar controles de

enzimas hepáticos). • Rosiglitazona además está contraindicada en cardiopatía

isquémica y/o arteriopatía periférica


■ InsulinaIndicaciones de insulinización en DM tipo2:

• Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinación a dosis plenas

• Descompensaciones hiperglucémicas agudas • Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo

grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda • Embarazo • Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta

hipocalórica

Condiciones previas a la insulinización: antes de instaurar el tratamiento con insulina el paciente o su cuidador deben saber: – Realizar autocontroles – Conocer la dieta por raciones – La técnica de manejo de la insulina – Reconocer y tratar una hipoglucemia

DM tipo 2: Prevención• Si bien se sabe que la naturaleza en la patogenia de la diabetes 2 es

multifactorial el principal factor de riesgo involucrado es la obesidad central; la inactividad física, dieta rica en grasas particularmente saturadas, baja ingesta en fibras y cereales integrales y alta en hidratos de carbones refinados son factores que también incrementan el riesgo.

• Estudios realizados recientemente demostraron que intervenciones intensivas en el estilo de vida, primariamente en pacientes con intolerancia a la glucosa puede disminuir la incidencia de diabetes tipo 2 por encima del 58 %

• La terapia farmacológica para prevención de la diabetes de tipo 2 quizás sea una importante modalidad terapéutica en pacientes en quines falla la intervención en los cambios de estilo de vida o no son factibles por algún motivo de implementar medidas realmente útiles que logren su objetivo

DM tipo 2: Prevención

• El Finish Diabetes Prevention Study evaluó la mejoría en la sensibilidad a la insulina a largo término mediante cambios en el estilo de vida en personas con intolerancia a la glucosa.Este estudio demostró que es posible lograr una mejoría sostenida en la sensibilidad a la insulina con una moderada pérdida de peso y modificaciones en el estilo de vida (incluye ejercicio físico y alimentación ), además esto logró disminuir otros factores de riesgo cardiovasculares.

• La metformina es el único fármaco recomendado en prevención, reservándose su uso para aquellos pacientes con GBA y/o ITG con un IMC (índice de masa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 años y que no han respondido a las medidas higiénico dietéticas (ADA, 2009).

DM tipo 2: Prevención

Conclusión:

• Conociendo que en la fisiopatología de la diabetes tipo 2 el principal factor involucrado hasta el momento es la insulinorresistencia y que mejorando la misma obtendríamos un efecto protector sobre la célula beta preservando su función (insulina-secreción), concluimos que implementar medidas que mejoran la insulinosensibilidad como actividad física y alimentación saludable son las únicas estrategias de prevención o retraso en la aparición de diabetes 2 que demostraron ser costo-efectivas hasta el momento

Manejo del paciente diabético tipo 2

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