LA IMPORTANCIA DEL CONTROL LIPIDICO EN EL PACIENTE ... · Objetivos de aprendizaje: Conocer el...

Dr. Ángel Díaz RodríguezCS Bembibre (León)

Coordinador Nacional de Lípidos de SEMEGEN26-27 Febrero 2010

LA IMPORTANCIA DEL CONTROL LIPIDICO EN EL PACIENTE DIABETICO.

¿LO ESTAMOS HACIENDO BIEN?

Objetivo general: Adquirir los conocimientos teórico-prácticos para el abordaje y el manejo de las dislipemias en paciente diabético orientado a la consecución de objetivos terapéuticos en la práctica clínica habitual.

Objetivos de aprendizaje: Conocer el perfil lipídico del paciente diabético. Conocer el manejo integral de la dislipemia en el

paciente diabético orientado a la consecución de objetivos.

Conocer las opciones terapéuticas actuales en el paciente diabético.

Mejorar las habilidades para el manejo de los diferentes fármacos en situaciones clínicas de práctica habitual.

Barreras para la consecución de objetivos

Existen muchas Guías y Documentos de consenso: Cambian los conocimientos: TENEMOS

SUFICIENTES? Cambian algo las actitudes, PERO POCO. NO cambian las CONDUCTAS TERAPEUTICAS DE

LOS MEDICOS para lograr los objetivos que indican las guías.

ESTAS BARRERAS SON SUPERABLES, PARA ESO ESTAMOS HOY AQUÍ

MISIÓN DEL TALLERLOGRAR EL CAMBIO DE CONDUCTAS TERAPEUTICAS, mediante ENTRENAMIENTO para adquirir las habilidades necesarias en el manejo de las dislipemias orientadas a la consecución de objetivos a través de un caso clínico paradigmático.

Trascendencia de un control óptimo de la dislipemia El manejo de la dislipemia es una tarea de gran

trascendencia sanitaria y social cuya responsabilidad recae, fundamentalmente, en los profesionales de Atención Primaria.

Los médicos de AP deberíamos ser los verdaderos “expertos” en el abordaje de este problema de salud.

6

Debemos manejar bien la dislipemia… Porque es un problema muy frecuente en la

población.

Porque es grave. Su presencia condiciona mayor riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular.

Porque podemos intervenir. Tratar adecuadamente modifica el curso de la enfermedad evitando o retrasando la aparición de eventos CV y sus dramáticas consecuencias.

7

8

El Desarrollo Progresivo de la Enfermedad Cardiovascular

Estadios Finales ICEstadios Finales IC

Fallo Cardiaco Congest.Fallo Cardiaco Congest.Dilatación VentricularDilatación Ventricular

Remodelado y fibrosisRemodelado y fibrosis

Arritmias & Pérdida Musc.Arritmias & Pérdida Musc.Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio

Isquemia MiocardicaIsquemia MiocardicaEnfermedad CoronariaEnfermedad CoronariaAterosclerosisAterosclerosis

Disfunción EndotelialDisfunción EndotelialFactores de RiesgoFactores de Riesgo

Trombosis CoronariaTrombosis Coronaria

67,1

84,9

71,0

41,732,9

15,1

29,0

58,3

0102030405060708090

100

Global R. Alto R. Medio R. Bajo

% C

ontro

l

No control Control

Estudio HISPALIPID: Serrano P, Vegazo O et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (Supl 2): 162

Control Dislipemia en Consultas por grupos de riesgo Control Dislipemia en Consultas por grupos de riesgo (NCEP-ATP III)(NCEP-ATP III)

Los médicos sobreestimamos el grado de control de los pacientes dislipémicos de alto riesgo (según ATP-III)

Banegas JR et al. The gap between dyslipidemia control perceived by physicians and objective control patterns in Spain. Atherosclerosis 2006;188:420-424

15,1%

41,6%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Control c-LDLOBJETIVO

Control c-LDLSUBJETIVO

% p

a ci e

n te s

co n

c-L

DL

cont

rola

do

Estudio HISPALIPID: pacientes de alto riesgo. Control Objetivo vs Subjetivo de la dislipemia

Estudio HISPALIPID: Serrano P, Vegazo O et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (Supl 2): 162

Control Dislipemia en Consultas por AutonomíasControl Dislipemia en Consultas por Autonomías

Tr an c h e Ipar r aguir r e S. e t al. Co n tr o l d e FRCV e n Pr e ve n c ió n Se c un d ar ia: Estud io PRESENAP. Me d Clin (Bar c ).2 0 0 6 ;1 2 7 (2 0 ):7 6 5 -9

1 2

Estudio PRESENAP (2004)Estudio PRESENAP (2004)1 7 9 9 m é d ic o s d e to d a Españ a in c luye r o n -m ue str e o c o n se c utivo d e lo s 5 pr im e r o s pac ie n te s c o n an te c e d e n te s d e

CI q ue ac ud ie r an a la c o n sulta- a 8 ,8 1 7 (7 3 ,7 % var o n e s) d e 6 5 ,4 a (DE 1 0 ,3 )

Sólo 1 de cada 5 pacientes está adecuadamente controlado en AP y esta cifra desciende a 1 de cada 16 pacientes cuando se trata de pacientes diabéticos que han tenido un evento coronario

Rodríguez-Roca GC, et al. Clin Invest Arterioscl 2006;18:226-38.

Control c-LDL (criterios ATP III) según el riesgo coronario

57,0%

Con

trol 26,3

R Bajo1.135

R Moderado454

0%

25%

50%

16,6

R Alto410nº:

32,3

Global1.999

Estudio LIPICAPEstudio transversal multicéntrico que analizó en las 17 CCAA españolas a 7.054 pacientes (media ± desviación estándar de edad, 61,3 ± 11,2 años; varones, 50,8%). de 18 o más años de ambos sexos con dislipemia.

14Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. INFORME SEA 2007

aPrograma Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) ATP III (c-LDL< 100 mg/dL con CC/ riesgo equivalente de CC); bCT < 200 mg/dL; c c-LDL <116 mg/dL, CT <193 mg/dL); dDeterminado por el médico tratante o de acuerdo con NCEP ATP III CT= colesterol total; c-LDL= colesterol de lipoproteínas de baja densidad; CC= cardiopatía coronariaAdaptado de Van Ganse E y cols. Curr Med Res Opin. 2005;21:1389–1399.

Estudio Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy (REALITY)

TOTAL (c-LDL o CT)RUcSuizadSuecia (CT)cEspañaaNoruegacPaíses BajosbItalia (c-LDL)b,cItalia (CT)b,cHungríabAlemaniaaFranciaa

Pacientes que alcanzaron el objetivo, %0 10 20 30 40 50 60

54,924

26,428

1430,2

32,926,3

29,734,2

5040,5

Lipid Treatment Assessment Project 2

Waters DD. et al. Lipid Treatment Assessment Project 2 Circulation. (Jun)2009;120:28-34.

Debemos y podemos alcanzar los objetivos de control de los FRCV en general y de los lípidos en particular Introduciendo cambios organizacionales factibles y sencillos en gran

parte de nuestras consultas (médicos de atención primaria): Potenciar significativamente las Consultas Programadas

Trabajando en equipo con la Enfermería de Atención Primaria.

Desarrollando un trabajo metódico, protocolizado, orientado a la consecución de objetivos. (Algoritmo: Manejo del paciente dislipémico en Atención Primaria

Utilizando de manera óptima y eficiente todo el arsenal terapéutico a nuestra disposición.

17

Motivo de consulta:Mujer de 60 años con diabetes tipo 2 que acude a la consulta por los resultados de un control analítico rutinario.

Antecedentes familiares: Madre: DM 2, obesidad e HTA. Padre: fallecido de ACV a los 80 años. 2 hijos obesos.

Antecedentes personales• Diabetes tipo 2 de 15 años de evolución en tratamiento con

metformina y glimepirida.• HTA de 10 años de evolución en tratamiento con telmisartán.• Sobrepeso.• No fuma, ni bebe.• Realiza ejercicio físico de forma regular.

Exploración física• Peso: 74 kg; talla 1,66; IMC: 27; PC: 85 cm.• TA: 152/87 mmHg.• No xantomas, ni xantelasmas, ni arco corneal.• Resto de la exploración física normal.

• Glucemia 153 mg/dl; HbA1c: 7.8%; urea: 5,4 mmol/l; creatinina 0,9 mg/dl. Microalbuminuria: 25 mg/24 horas. FG > 60.

• Perfil hepático normal.• Ionograma normal.• TSH, T3 y T4 libre normales.• Perfil lipídico: CT: 278 mg/dl; LDL: 188 mg/dl; HDL: 34 mg/dl; TG:

283 mg/dl.• Perfil lipídico de hace 3 meses: CT: 275 mg/dl; LDL: 186 mg/dl;

HDL: 33 mg/dl; TG: 289 mg/dl.

Tratamiento• Metformina 850 mg/8 horas, glimepirida 4 mg/día, telmisartán 80

mg/día y AAS 100 mg/día.

Analítica

¿Qué diagnóstico presenta esta paciente?

Diabetes tipo 2. HTA. Dislipemia. Sobrepeso.

DiabetesDiabetes

Hiperglucemia yHiperglucemia yGlucosil de protGlucosil de prot DislipidemiaDislipidemia HipertensiónHipertensión

arterialarterialInsulino-Insulino-

resistenciaresistencia

Otras Otras Co-morbilidadesCo-morbilidades

Daño Macrovascular y Daño Macrovascular y MicrovascularMicrovascular

24

Arterioesclerosis del diabético tipo 2:

•Inicio más precoz•Evolución más agresiva

•Afecta por igual a ambos sexos

Pregunta 1: ¿Cuál de las siguientes alteraciones en el perfil lipídico esperaría encontrar en el paciente diabético?:

1. Aumento de TG.2. Disminución de HDL.3. Fenotipo B de LDL (partículas pequeñas

y densas).4. Aumento del CT.5. Todas las anteriores.

Modificada de Carmenena, et al. Dislipidemia and cardiovascular risk in diabetes. En: Hâncu N, editor. Cardiovascular risk in type 2 diabetes mellitus. Berlin: Springer Verlag; 2003;22-7.

Dislipemia diabética

Remanentes postprandiales

LDL pequeña y

densa

TG

HDL

27

1. Aumento LRT (↑TG y ↑ApoB)2. Descenso HDL y HDL disfuncionantes3. Aumento moderado LDL con ↑ proporción LDLpd

Apo B

Apo A

HDLHDL

Lipoproteínas ricas en TGLipoproteínas ricas en TG

VLDLVLDL VLDLVLDLRR IDLIDL LDLLDL LDL LDL pequeña,pequeña,

densadensa

Apo BApo B

Apo BApo B

Dislipemia aterogénica (DM2, SM, ECV, DFC)

Perfil lipídico típico del paciente diabético

∀↑TG ( ↑VLDL-TG y ↑VLDL-apoB).∀↓ HDL (↓ HDL 2 y ↓ proporción HDL 2/HDL 3).∀↑ AGL en ayunas y postprandiales. ∀↑ Lipemia postprandial.∀↑ LDL: fenotipo B de partículas LDL pequeñas y densas.•Menor actividad de la proteínlipasa.•Mayor actividad de la lipasa de triglicéridos hepática.•Elevación de la lipoproteínlipasa en la nefropatía diabética.

El aumento de TG, la disminución de HDL y el aumento de partículas LDL pequeñas y densas se denomina “tríada lipídica aterogénica”, y se cree que es el FR modificable más importante de la Cardiopatía coronaria.

Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001 http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

1% disminución1% disminuciónen LDL reduce en LDL reduce

riesgo de ECriesgo de EC1%1%

1% aumento1% aumentoen HDL reduce en HDL reduce riesgo de ECriesgo de EC

3%3%

VLDLpequeña IDL LDL

grande

LDL pequeña

HDL

LDLmas

pequeña

HDLmas

pequeña

RemanentesVLDL, IDL

y Qm

VLDL1 grande y

ricas en TG

LDLR

LH

LPL/ LHLPL

TGColest

CETP

LPL

LPL

alto

Cantidadde TG

bajo

Dislipidemia en Diabetes tipo 2

Adiels M, et al. Diabetología 2006;49:755-65

Incremento de VLDL TG

Acumulación de Remanentes (VLDL, IDL - pequeñas y densas)

LDL - C

Aumentada

LDL pequeñas y densas Apo B

Apo A1 anormal en HDL2 HDL - C

Diabetes tipo 2: Patrón Dislipémico

Pregunta 2: ¿Cuál es el factor de riesgo más predictivo para el desarrollo de cardiopatía coronaria en el diabético tipo 2?

1. Hb A1c2. Tensión arterial3. HDL4. LDL5. Tabaco

Tomado de Turner RC, et al. BMJ 1998;316:823-828.

% de aumento del riesgo de CC

57-151511

LDL de 1 mmol/l (38,7 mg/dl)HDL de 0,1 mmol/l

presión arterial sistólica de 10 mmHg

nivel de HbA1c del 1%

El tabaquismo también fue un factorprincipal de riesgo de CC

Estos datos respaldan la necesidad de reducir el LDL como objetivo primario del tratamiento hipolipemiante para disminuir el riesgo de CC en las personas con diabetes mellitus. El control de la glucosa también es importante para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares.

En el UKPDS el LDL fue el factor predictivo más decisivo del riesgo de CC en las personas con diabetes

Fenotipos LDL

Fenotipo A: predominio de LDL normales Fenotipo I: predominio de IDL Fenotipo B: Predominio de LDL pequeñas y densas

Dia

bete

s Ca

re, V

ol 2

7. N

um6.

Jun

e 20

04

Principales subclases de LDL y HDL

Aumentada72-771.167-1.2003c

Aumentada77-821.147-1.1673b

Variable82-881.125-1.1473a

Variable99-981.100-1.1252a

Reducida98-1291.063-1.1002b

HDLHDL

Variable220-2331.051-1.0634b

Variable233-2421.044-1.0514a

Aumentada242-2471.041-1.0443b

Aumentada247-2561.034-1.0413a

Reducida256-2651.028-1.0342b

Reducida265-2721.023-1.0282a

Reducida272-2851.019-1.0231

LDLLDL

Cambios enDislipidemia diabética

Diametro (A)

Densidad(g/ml)

Fenotipo B de LDL: partículas pequeñas y densas

DiabetesPartículas LDL pequeñas y densas

Son más aterogénicas debido a que:Aterogénicas

Sin diabetes Partículas LDL normales

Número mayor de partículas de LDL Mayor concentración de apoB

Más bajoRiesgo de CC

Más alto

Tomado de Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA y cols. JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD y cols. Diabetes Care 2002;25:579-582.

apoB LDL

Tamaño de la partícula del c-LDL y riesgo de ECV Estudio Resultado

Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP)

Niveles de c-LDL pequeñas y densas al inicio fueron el mejor factor pronóstico para la progresión de estenosis coronaria

Pravastatin Limitation of Atherosclerosis in the Coronary arteries trial (PLAC-I)

c-LDL pequeñas se asociaron con un riesgo 5 veces mayor de progresión angiográfica

Familial Atherosclerosis Treatment Study (FATS)

Mayor flotación de c-LDL con el tratamiento fue el factor de predicción más potente de regresión de estenosis coronaria

Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS)

Mayor tamaño de c-LDL y lipoproteínas con menor contenido de apo B con el tratamiento se asociaron con una disminución de la progresión de la estenosis coronaria

c-LDL=colesterol de lipoproteínas de baja densidad; ECV=enfermedad cardiovascular; apo B=apolipoproteína BAdaptado de Morgan JM y cols. Prev Cardiol. 2004;7:182–188.

FIBRATOS +--NIACINA ++-ESTATINAS +++EZETIMEBE +++

Aterogenicidad de las LDL

Riesgo de arteriopatía coronariaBajo Alto

LDL grande

Tamaño y densidad de las LDL (LDL pequeña, densa)

LDL pequeña, densa

FIBRATOS +++NIACINA +++ESTATINAS +--EZETIMIBE+--

Cifra de partículas de LDL (niveles de LDL)

Pregunta 3: ¿Es necesario calcular el RCV a esta paciente?:

1. Sí, al ser una paciente en prevención primaria.2. Sí, porque las tablas de Framingham y la calculadora del UKPDS lo

permiten.3. Sí, porque los diabéticos son de bajo riesgo cardiovascular.4. Siempre ha de calcularse el riesgo cardiovascular en todos los

pacientes.5. No, al considerarse la diabetes como un equivalente de riesgo

coronario y debe tratarse con objetivos de prevención secundaria.

Actualmente se acepta UNIVERSALMENTE que la DM2 es un EQUIVALENTE DE RIESGO CORONARIO (ADA, ATP III, AHA, ESH/ESC CEIPC) y se debe de controlar con objetivos de PREVENCION SECUNDARIA.

A favor…

Haffner SM, et al. Mortality from coronary heart disease in subjets with type 2 diabetes and in nondiabetic subjets with and withour prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998:339(14);229-234.

Malmberg K, et al. Estudio Oasis. Circulation 2000;102:1014-1019.

Lotufo PA, Gaziano JM, Chae CU, Ajani UA, Moreno-John G, Buring JE, et al. Diabetes and all-cause and coronary heart disease mortality among US male physicians. Arch Intern Med 2001;161:242-7.

Whiteley C, et al . Sould diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent?. Diabetes Care 2005;28:1588-93.

Juntilainen A, et al. Type 2 diabetes as a “coronary heart disease equivalent”. Diabetes Care 2005;28:2901-7.

Ken Schramm T, et al. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Non diabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk. A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008;117:1945-1954.

Mortalidad por CC en diabetes tipo 2 vs no diabetes, con y sin IM previo

Adaptado de Haffner SM, et al N Engl J Med 1998:339(14):229-234.

% d

e pa

cien

tes

50

40

30

20

10

0

Con IM previoSin IM previo

No diabetesDiabetes

16%

2%

42%

15%

n=69 n=1304 n=169 n=890

Haffner

OASIS Study: mortalidad totalEv

ent

Rat

e

Meses6 9 153 18 2112

RR=2,88 (2,37–3,49)RR=2,88 (2,37–3,49)

Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019.

24

RR=1,99 (1,52–2,60)RR=1,99 (1,52–2,60)

RR=1,71 (1,44–2,04)RR=1,71 (1,44–2,04)

RR=1,00RR=1,00

Diabetes/CVD (n = 1.148)

No diabetes/CVD (n = 3.503)

Diabetes/No CVD (n = 569)

No diabetes/No CVD (n = 2.796)

0,05

0,20

0,10

0,15

0,25

0

CONCLUSIONES:1. Todos los pacientes >30 años que requieren tratamiento para disminuir los niveles de glucosa

tienen alto riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular comparable a los no DM con IM previo, independientemente del sexo y del tipo de diabetes.

2. Es necesario una prevención cardiovascular temprana en pacientes DM1 y DM2 con objetivos similares a los recomendados en pacientes con IM previo.

Diabetes como Equivalente de riesgo cardiovascular

Evento de las tasas de mortalidad cardiovascular en hombres (A) y mujeres (B) estratificado por edad y sexo en relación con la DM y antes de un IAM

Tomado del Estudio danés de Ken Schramm T, et al. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Non diabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk. A Population Study of 3.3 Million People. Circulation. 2008;117:1945-1954.

En contra…

Evans JM, et al. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had a myocardial infarction. BMJ 2002;324:939.

Lotulo PA, et al. Diabetes and all-cause and coronary heart disease mortality a mong Us males physucians. Arch Intern Med 2001;161:242-7.

Lee CD, Folsom AR, Pankow JS, Brancati FL. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Cardiovascular events in diabetic and nondiabetic adults with or without history of myocardial infarction. Circulation 2004; 109:855-60.

Howard BV, et al. Coronary heart disease risk equivalence in diabetes depends on concomitan risk factors. Diabetes Care 2006;29:391-7.

Pintó X, et al. Factores predictores del riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia. Estudio ESODIAH. Rev Esp Cardiol 2007;60:251-8.

Metaanálisis. Diabetes Care 2009; 26:142-148.

La DM no es un equivalente de riesgo coronario

DM 3477DM 3477IM 7414IM 7414

Evans, et al. BMJ 2002;324:939.

¿A qué edad se adquiere el alto RCV en un diabético?

La diabetes confiere un equivalente de riesgo de envejecimiento de 15 años (adelanta 15 años el RCV).

La transición de un riesgo moderado a un riesgo alto se produce a los 48 años para los varones y los 56 para mujeres.

Todos los adultos > 30 AÑOS con diabetes tipo 2 tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular independiente de la edad o del tipo de diabetes, por lo que requerirían estrategias agresivas para disminuir ese riesgo.

Gillian L Booth et al. Recent trends in cardivascular complications among men and women with and without diabetes. Diabetes Care. 2006; 29(1):32-7. Lancet 2006; 368:29-36

Jimeno Mollet y cols. señalan en su estudio con diabéticos que Framingham al 20% sobreestima el RCV y REGICOR al 20% lo infraestima.

Con el punto de corte ≥ 10% para alto riesgo cardiovascular REGICOR consideraría a la diabetes entre la prevención primaria y la secundaria.

Framingham y SCORE tienden a desplazar a los diabéticos hacia la prevención secundaria.

Jimeno Mollet J, Molist Brunet N, Franch Nadal J, Serrano Borraz V, Serrano Barragán L, Gracia Jiménez R. Variabilidad en la estimación del riesgo coronario en la diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria 2005; 35: 30-6.

DM en las tablas de riesgo

Jimeno Mollet J, Molist Brunet N, Franch Nadal J, Serrano Borraz V, Serrano Barragán L, Gracia Jiménez R. Variabilidad en la estimación del riesgo coronario en la diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria 2005; 35: 30-6.

T a bla S C O R E pa ra po bla c io ne s de b a jo R C VT a bla S C O R E pa ra po bla c io ne s de b a jo R C V

Riesgo a 10 años de ECV mortal:

3 x 5: 15 %

- Mujer- 60 años- Tabaco -- PAS: 152 - CT: 270

Diabetes tipo 2

Pregunta 4: ¿Cuál es el objetivo primario en el control lipídico del paciente diabético?

1. HDL2. TG3. Colesterol Total4. Colesterol no-HDL5. LDL

Reducir los niveles de c-LDL (secundariamente elevar los niveles de

cHDL y reducir niveles de TG)

Cifras objetivo en el control de la dislipemia en población diabética

LDL Objetivo de control primario< 100 mg/dl (diabetes sin E. cardiovascular) < 70 mg/dl (< 80 mg/dl)*: diabetes + E. cardiovascular

TG < 150 mg/dl

HDL > 40 mg/dl hombres > 50 mg/dl mujeres

Col no-HDL Objetivo de control secundario**< 130 mg/dl

American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010.

Grundy SM, et al. ATP III. Circulation 2004;110:227-39.

*Graham et al. Guías europeas sobre prevención cardiovascular en la práctica clínica: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61: 82.e1-49. Adaptación para España por el CEIPC.

**Sniderman AD, et al. Clin. Biochem 2003;36:449-504

ECVestablecida

Manejo de los lípidos en función del RCV: En todos los casos hay que buscar y abordar todos los factores de riesgo. Aquellos pacientes con ECV establecida, diabetes tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tienen un riesgo elevado. Para las demás personas, se pueden usar las tablas SCORE para calcular el riesgo total.

RiesgoSCORE ≥ 5%

___________________________________________________________________________________________________________________________

.

Modificada y adaptada para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:82.e1-49.

Diabetes tipo 2o tipo 1 con MA

Hiperlipemia severa(colesterol total ≥ 320

mg/dl(~ 8meq/l) o c-LDL ≥ 240 mg/dl (~6meq/l)

RiesgoSCORE < 5%

• Lo primero es proporcionar orientación sobre el ejercicio y la dieta, así como prestar atención a todos los factores de riesgo

El objetivo es reducit el colesterol total a < 175 mg/dl (~ 4,5 mmol/l) o < 155 mg/dl (~4 mmol/l) si es factible*, y el c-LDL a < 100 mg/dl (~ 2,5 mmol/l) o < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es factible*.

• Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoría de casos**.

Orientación sobre el estilo de vidadurante 3 meses, y reevaluar el SCORE y los lípidos en ayunas

Orientación sobre elestilo de vida parareducir el colesteroltotal a <200 mg/dl(~5,2 mmol/l y elc-LDL a <130 mg/dl~ 3 mmol/l)

RiesgoSCOREtodavía≥5%

RiesgoSCOREahora<5%

Considerar el tratemiento farmacológico hipolipemiante con elobjeto de reducir el colesterol a <200 mg/dl (~5,2 mmol/l)y el c-LDL a <130 mg/dl (~3 mmol/l)

Los objetivos del tratamiento no están definidos para el c-HDL y los triglicéridos, pero un c-HDL < 1 mmol/l (40 mg/dl para los varones y < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado.

* Particularmente en pacientes de especial alto riesgo

** Algunos grupos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECV y la mayoría de los pacientes diabéticos independientemente de los valores basales.

Orientación sobre elestilo de vida parareducir el colesteroltotal a <200 mg/dl(~5,2 mmol/l y elc-LDL a <130 mg/dl~ 3 mmol/l)

Pregunta 5: Ante el perfil lipídico de esta paciente: CT: 278 mg/dl; LDL: 188 mg/dl; HDL: 34 mg/dl; TG: 283 mg/dl., ¿qué actuaciones terapéuticas realizarías?:

1. Intensificaría las modificaciones en el estilo de vida (MEV) 3 meses.

2. Introduciría hipolipemiantes.3. Intensificaría las MEV + Estatinas.4. Utilizaría terapia combinada.5. No haría nada al ser un perfil aceptable.

Conseguir cifras < 100 mg/dl y si es factible < 70 u 80 mg/dl aporta grandes beneficios clínicos y en la actualidad existe la posibilidad de lograrlo en muchos casos dado el arsenal terapéutico del que disponemos.

Control de las Dislipemias DM2 Para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes debe

recomendarse la modificación del estilo de vida mediante la reducción de grasas saturadas, grasas trans y colesterol y aumento de ácidos grasos Omega-3, fibra , pérdida de peso (si está indicada), dejar de fumar y el incremento de la actividad física (A).

El tratamiento con estatinas debería añadirse a las modificaciones del estilo de vida, independientemente de los niveles de lípidos de referencia, para los pacientes diabéticos con ECV manifiesta (A). En los diabéticos sin enfermedad cardiovascular > de 40 años y que tienen uno o más factores de riesgo de ECV. (A)

American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010.

DETECCIÓN OPORTUNÍSTICA

CT > 200 mg/dl (Mínimo dos veces)

VISITA PROGRAMADA TIPO AEVALUACIÓN CLÍNICA

DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCVESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)

PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO

PERFIL LIPÍDICO COMPLETO: CT, C-HDL, TGD, C-LDL(FRIEDEWALD)

DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICAPREVENCIÓN SECUNDARIADIABETES TIPO 2, DM1 MABOBJETIVO C-LDL: < 100 mg/dl

(En ⇑RCV < 80 mg/dl )

MEDIDAS H-D +

FÁRMACOS

VISITA PROGRAMADA TIPO A

CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA

ADHERENCIA TRATAMIENTO

AJUSTE FARMACOLÓGICO EN FUNCIÓN % REDUCCIÓN C-LDL

VISITA PROGRAMADA TIPO B



VALORACIÓN OTROS FRCV

OBJETIVO c-LDL

NO CONSEGUIDO

CONTROL 6-8 SEMANAS*

CONTROL 3- 6 MESES*

OBJETIVO c-LDL

CONSEGUIDO

OBJETIVO c-LDL

NO CONSEGUIDO

OBJETIVO c-LDL

CONSEGUIDO


* CONTROL:

SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA

FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:

1.PERFIL LÍPIDICO COMPLETO2.ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)3.CPK (SI MIALGIAS)

MANEJO DEL PACIENTE DISLIPÉMICO EN PS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Gª-Norro FJ; Mantilla T.¿Podemos mejorar el grado de consecución de los objetivos de control lipídico? Una propuesta para el cambio. En: Actualidad y controversias en dislipemias. Edit. Glosa 2009

1-Baigent C, et al. CTT Collaborators. Lancet 2005;366:1267–1278.2-Lobos J.M. et al. SEMERGEN.2009;35(2):66-85

Relación entre la reducción proporcional de episodios y la Relación entre la reducción proporcional de episodios y la disminución media del C-LDL al cabo de 1 añodisminución media del C-LDL al cabo de 1 año

Una reducción del C-LDL de 1 mmol/l (39 mg/dl) se tradujo en...

Red

ucc

ión

pro

por

cion

al d

e la

ta

sa d

e ep

isod

ios

(%±E

E)

Red

ucc

ión

pro

por

cion

al d

e la

ta

sa d

e ep

isod

ios

(%±E

E)

50

40

30

20

10

00,5(19)

1,0(38)

1,5(58)

2,0(77)-

10 Reducción del C-LDL,

mmol/l (mg/dl)

50

40

30

20

10

-10

00,5(19)

1,0(38)

1,5(58)

2,0(77)

Reducción del C-LDL, mmol/l (mg/dl)

Metanálisis prospectivo de los datos de 90.056 pacientes procedentes de 14 ensayos de estatinas

… una reducción de los episodios coronarios principales del 23%

… una reducción de los episodios vasculares principales del 21%

Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del CEIPC 2008: “Existen pruebas inequívocas sobre la relación de causalidad entre colesterol elevado e incidencia de ECV, así como de su reducción al reducir el colesterol plasmático”

Las estatinas son el tratamiento de elección en el paciente con DM2 Los resultados de un metanálisis de 14 ensayos clínicos

aleatorizados del tratamiento con estatinas que incluyó a 18.686 participantes con diabetes (92% de los cuales tenían DM2) mostró que el tratamiento con estatinas durante un promedio de 4,3 años en pacientes con diabetes , por cada mmol/l de descenso del cLDL, se asociaba con una reducción del: 9% de la mortalidad por todas las causas (p = 0,02). 13% de la mortalidad por todas las causas vasculares (p = 0,008). 21% en los episodios vasculares graves (p < 0,0001).

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371:117-25.

American Diabetes Association. Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009 Diabetes Care 2009 32:S13-S61;

Las estatinas son el tratamiento de elección en el paciente con DM2

Control de las Dislipemias En individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo

principal de cLDL es < 100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A)

En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo es el colesterol LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l), con una estatina a altas dosis como opción terapéutica. (B)

Si los pacientes tratados con drogas no llegan a los objetivos antes enunciados en el tratamiento con estatinas a dosis máxima tolerada, se debe combinar con ezetimibe para lograr los objetivos de control. Si esto no fuera posible, una reducción del colesterol LDL de un 30-40% del valor inicial es un objetivo terapéutico alternativo. (A)

Modificada de American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010.

Orden de prioridades para el tratamiento de la dislipemia diabética en adultos (I)

1. Alcanzar los objetivos de cLDL (<100mg/dl) Fármacos de elección:

Estatinas. Fármacos alternativos:

Ezetimiba. Resinas.

Terapia combinada: Estatinas + ezetimiba (elección). Estatinas + resinas.

Orden de prioridades para el tratamiento de la dislipemia diabética en adultos (II)

2. Elevar los niveles de c-HDL Intervenciones sobre el estilo de vida. Ácido nicotínico o fibratos.

3. Descender los niveles de triglicéridos Intervenciones sobre el estilo de vida. Control glucémico y control de peso Fibratos (fenofibrato, gemfibrocilo). Niacina. Omega 3 Altas dosis de estatinas (en aquellos con niveles de c-HDL

elevados).

Orden de prioridades para el tratamiento de la dislipemia diabética en adultos (III)

4. En situaciones de dislipemia combinada: Primera elección

Mejorar el control glucémico y alcanzar los objetivos de c-LDL (con dosis máxima tolerada de estatinas y/ o combinación con otros farmacos)

Segunda elección Estatinas ± ezetimibe + fibratos. Estatinas ± ezetimiba + omega 3

Tercera elección Estatinas + niacina.

En personas con diabetes y TG > 500 mg/dl deberíamos atender al tratamiento de la hipertrigliceridemia para disminuir el riesgo de pancreatitis.La combinación de estatinas con ácido nicotínico, fenofibrato y especialmente gemfibrozilo, puede aumentar el riesgo de miositis.

Modificación del estilo de vida

Abandono del tabaco si es fumador. Normalizar el peso: tratar de conseguir y mantener un IMC <

25 kg/m2. Ejercicio físico adaptado a las características físicas y

limitaciones individuales. Dieta de prevención de la arteriosclerosis (dieta mediterránea)

y dieta hipoglucémica. El total de calorías deberá ajustarse para evitar el sobrepeso.

Tratamiento faracológico de elección: Estatinas en monoterapia.

¿Desde cuándo instaurar el tratamiento hipolipemiante en un paciente con DIABETES?

Siempre que los niveles LDL > 100 mg/dl eincluso en pacientes con LDL < 100 mg/dl

para reducirlo a < 80 si es posible.

¿Con qué estatina?¿A que dosis?

* N (% riesgo)

410 (23,3%)191 (15,7%)

44 (6,1%)39 (5,6%)

0,84 (0,75-0,94)

0,75 (0,63-0,89)

0,62 (0,43-0,91)

0,63 (0,42-0,94)

496 (27,9%)252 (20,9%)

66 (9,5%)61 (8,5%)

HPS:>3 mmol/l<3 mmol/l

CARDS:>3 mmol/l<3 mmol/l

Intervención*Control*Estudio RR (IC)Riesgo relativo

A favor intervención0,4 0,6 0,8 1 1,2

A favor control3 mmol/l equivale a 116 mg/dl

Si bien, alcanzar los objetivos de cLDL es lo fundamental, posible y reconocidamente beneficioso en la práctica clínica.

La terapia hipolipemiante con estatinas reduce el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular independientemente de los niveles basales de cLDL

Efectos pleiotrópicos de las estatinas ¿beneficio más allá de la reducción del colesterol? Metaanálisis de regresión Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1855– 62)

Intervención Estudios (nº pac)

Dieta 5 (2.419)Sec ac.biliares 3 (6.200)Cirugía 1 (838)Estatinas 10 (72.402)

Total 19 (81.859)

CONCLUSIONES1. Las líneas de regresión para los estudios de estatinas y de no-estatinas fueron similares y

consistentes con una relación 1 a 1 entre la reducción del LDLc y la reducción de enfermedad coronaria a lo largo de 5 años de tratamiento.

2. Los efectos pleiotrópicos de las estatinas NO parecen contribuir a una reducción adicional del riesgo más allá de la esperada por el grado de reducción de LDLc observado en otros ensayos clínicos en los que se redujo primariamente el LDLc con otras estrategias

A la hora de elegir una estatina debemos tener en cuenta:

1. Conocer los niveles de partida del LDL del paciente.2. Calcular el porcentaje de reducción de LDL necesario para conseguir los

objetivos (tabla de Masana, calculadora de Calrivas o cálculo matemático).3. Conocer la potencia de reducción de LDL de las estatinas. 4. Conocer la susceptibilidad individual a las estatinas (Vamos a verlo en

profundidad más adelante) 5. Tener en cuenta la limitación que tienen todas las estatinas al ser tituladas

(reducción del 6% cada vez que dupliquemos la dosis).6. Titular hasta la dosis máxima tolerada y si aún no conseguimos los

objetivos, usar terapia combinada con ezetimiba (combinación de elección), resinas o niacina.

7. Conocer los efectos secundarios y evitarlos, ya que los efectos secundarios de las estatinas son dosis dependientes.

Díaz Rodríguez, A. Semergen-Doc de Dislipemias. Documentos clínicos de Semergen. Edicomplet 2009

1º ¿Nivel de c-LDL de partida?

cLDL: 188 mg/dl.

69

2º. Calcular el porcentaje de reducción de LDL necesario para alcanzar los objetivos

terapéuticos

Cálculo matemático simple Tabla de Masana

Pregunta 6: En esta paciente con unos niveles de partida de cLDL de 189 mg/dl, ¿qué porcentaje de reducción necesitamos para alcanzar un objetivo de cLDL < 100 mg/dl?:

1. 20%2. 30%3. 40%4. 48%5. 50%

Perfil lipídico: colesterol total: 268 mg/dl; LDL: 189 mg/dl; HDL: 50 mg/dl; TG: 145 mg/dl.

1. Nivel de partida de LDL = 189 mg/dl.2. Nivel óptimo: ≤ 99 mg/dl (<100 mg/dl).3. Porcentaje de reducción necesario para conseguirlo:

189 – 99 = 90 mg (al menos), por lo que 189 – 100 90 - X X = 9000/189 = 47,6% reducción

Es aplicar esta fórmula =LDL de partida - LDL objetivo

LDL de partida x 100= 189 – 99189 x 100= 47,6%

Cálculo del % de reducción de LDL mediante la tabla de Masana

Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a la consecución de objetivos. Masana L. y Plana N. Med Clin (Barc) 2005;124(3)108-10.

3º. Conocer la potencia de reducción de LDL de las estatinas

Estatina 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55% 56-60%

Pravastatina* 10 mg 20 mg 40 mg

Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg

Lovastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80

Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Rosuvastatina* 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg♣

*Estatinas hidrosolubles♣Dosis no comercializada en EspañaModificado de: Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966

Dosis necesarias de estatinas para reducir el LDL en función de su potencia de acción.

Fuente: Estatinas. Selección de Medicamentos 02/05, mayo de 2005. Área de Evaluación de Medicamentos del Principado de Asturias

La eficacia de las estatinas es riesgo-

dependiente: el beneficio es mayor en

los pacientes con riesgos elevados o con enfermedad cardiovascular

establecida.

ESTATINAS

4º. Conocer la susceptibilidad individual al tratamiento con

estatinas. En general se recomienda comenzar con

dosis medias-bajas de estatinas para valorar la respuesta individual.

La respuesta a la primera dosis es la más importante.

Pregunta 7: Comenzamos con Atorvastatina 40 mg, alcanzando un cLDL a las 8 semanas de 117,5 mg/dl. ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?

1. Mantener la misma dosis de estatina.2. Citar a la paciente a una consulta programada de tipo A

para valoración clínica, adherencia al tratamiento, efectos secundarios y ajustar la medicación en función de la respuesta a la primera dosis.

3. Cambiar de estatina.4. Cambiar a un fibrato.5. Dar terapia combinada.

LA RESPUESTA A LA PRIMERA DOSIS NOS VA A INDICAR LA SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL A LAS ESTATINAS









MEDIDAS H-D +

FÁRMACOS





OBJETIVO c-LDL

NO CONSEGUIDO


OBJETIVO c-LDL

NO CONSEGUIDO

OBJETIVO c-LDL

CONSEGUIDO




SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:

•PERFIL LÍPIDICO COMPLETO•ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)•CPK (SI MIALGIAS)

0 6 0

1 0 m g

5 04 03 02 01 0

2 0m g

4 0m g

8 0m g

% d e r e d u c c i ó n d e C - L D L

+ 6 %+ 6 %+ 6 %

D O S I S E S T A T I N A

% IN

HIB

ICIÓ

N D

E L

A H

MG

Co

-A r

ed

uc

tas

a

LA RESPUESTA A LA PRIMERA DOSIS NOS VA A INDICAR LA SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL A LAS ESTATINAS

El descenso en la síntesis de cLDL por estatinas está asociado a un incremento en la absorción de colesterol.El descenso en la absorción de cLDL por ezetimibe está asociado a un incremento de la síntesis de colesterol.A menor descenso de cLDL conseguido con estatinas mayor es el descenso de cLDL conseguido con ezetimibe

Eur J Clin Invest. 2003 Nov;33(11):976-82. Atherosclerosis 194 (2007) e116-e122

Hay pacientes que son pobres respondedores a la primera dosis de estatinas.Los pacientes que responden poco al tratamiento con estatinas son los que mejor

responden al tratamiento con Ezetimibe

-60

-30

0

30

60

90

120

-60

-30

0

30

60

90

120

-42%-42%

+103%+103%

-54%-54%

+89%+89%

Síntesis de colesterol

Síntesis de colesterol

Absorción de colesterol

Absorción de colesterol

Mod

ifica

ción

%M

odifi

caci

ón

%

Inhibición de síntesis hepática

con estatina

Inhibición de Absorción intestinal

con ezetimiba

Tomado de Miettinen TA et al. Synthesis and absorption markers of cholesterol in serum and lipoproteins during a large dose of statin treatment. Eur J Clin Invest 2003;33:976-982Tomado de Sudhop T et al. Inhibition of Intestinal Cholesterol Absorption by Ezetimibe in Humans. Circulation 2002;106:1943–1948

Efecto de Ezetimiba y Estatina sobre la Absorción intestinal y la Síntesis de Colesterol

5º. Tener en cuenta la limitación que tienen todas las estatinas al ser tituladas.

Por cada titulación (duplicar la dosis previa) sólo conseguimos una reducción del 6% adicional en la cifra del c-LDL. (regla del 6%)

6º. Titular hasta la dosis máxima tolerada y si aún no conseguimos los objetivos, usar terapia

combinada con ezetimiba o resinas.

Si partimos de la dosis más baja de una estatina potente, podremos titular 2 ó 3 veces, hasta llegar a la dosis máxima tolerada, consiguiendo, a lo sumo, una reducción adicional del 18% (6 x 3) de la cifra de c-LDL conseguida con la primera dosis.

En general, si después de la primera dosis, los niveles de c-LDL (mg/dl) no se aproximan a 155-160 mg/dl en PP, a 120-130 mg/dl en PS y a 95-100 mg/dl en PS de muy alto RCV, no podremos conseguir los objetivos con monodosis y tendremos que plantear terapia combinada.

Iniciar el tratamiento de la siguiente forma: Primera visita:

Empezar con estatina en monoterapia. Hay que empezar con la mitad de la dosis óptima prevista.

Segunda visita y posteriores Realizarla a las 6-8 semanas. Si el objetivo está conseguido:

Mantener dosis (sólo modificar si efectos 2º o elevación enzimas)

Si el objetivo no está conseguido: Doblar la dosis de estatina o añadir ezetimiba según el % de

reducción de c-LDL alcanzado y el necesario para llegar a al objetivo.

Recomendaciones clínicas para el manejo de la dislipemia

¿Duplicar a atorvastatina 80 mgo

Combinar atorvastatina 40 mg + ezetimiba 10 mg/día?.

Con la Atorvastatina 80 consigo una reducción adicional del 6%.Pasaría de un LDL de 117,5 a un LDL de 110, con lo que no conseguiría los objetivos.

87

4 5 % 6 3 %

Distribución de los niveles de cLDL, calculada a los 4 meses en pacientes tratados con terapia intensiva de estatinas (Atorvastatina 80 mg)

Pregunta 8: ¿Qué haríamos a continuación?

1. Cambiar de estatina.2. Triplicar dosis de atorvastatina.3. Asociar atorvastatina + ezetimiba.4. Asociar atorvastatina + resinas.5. Asociar atorvastatina + fibratos.

La combinación de Atorvastatina 40mg + Ezetimibe 10 mg/día conseguiría una reducción adicional del 18-25 % con lo que conseguiría los objetivos terapéuticos y disminuiría la toxicidad de las estatinas a dosis altas.

En estos pacientes poco respondedores a las estatinas vamos a conocer con más precisión la necesidad de actuar sobre las dos fuentes de colesterol, que son igual de importantes, para alcanzar los objetivos dado el efecto compensatorio de las fuentes del colesterol.

Grundy S, Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program ATP III Guidelines Circulation 2004; 110: 227-239; García Ruiz FJ et al. Current lipid management and low cholesterol goal attainment in common daily practice in Spain: The REALITY Study; Pharmacoeconomics 2004: 22 (Suppl 3):1-14; Shepherd J. The role of the exogenous pathway in hypercholesterolaemia. Eur Heart J Suppl 2001; 3(Suppl E):E2-E5.

Por cada 1% de reducción del LDL, se reduce el riesgo relativo de sufrir un evento coronario mayor en un 1%.

Doble inhibición: estrategia terapéutica

Fundamento de la Terapia de Coadministración

0

50

100

150

200

250

300

Absorciónintestinal colesterol

Síntesiscolesterol

Receptor LDL

C-LDL

Cam

bio

% (

teór

ico)

Inhib síntesis colesterol

Inhib absorción colesterol

Inhib síntesis +Inhib absorción

Coadministración en un solo paso

0 60

Estatina 10 mg + Ezetimiba10 mg

50302010% Reducción en LDL

-25%

40

La coadminisitración de ezetimiba junto con una estatina, ofrece el potencial para intensificar la reducción de colesterol

Rees A. Ezetimibe-clinical and Pharmacological profile. Br J Diabetes Vasc Dis 2004; 4: 163-71; Stein E. Results of Phase I/II clinical trials with ezetimibe, a novel selective cholesterol absortion inhibitor E Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl E):E11-E16.

Estatina 10 mg 80 mg40 mg20 mg

–6%

100 20 30 40 50 60

Titulando 3 veces

Ajuste de tratamiento

Atorvastatina 40 mg + ezetimiba 10 mg/día. Control a las 8 semanas. Perfíl lipídico a las 8 semanas: CT: 176, LDL: 89 mg/dl, HDL: 58

mg/dl, TG: 120 mg/dl. LA PACIENTE ESTÁ CONTROLADA.

Con la adición de ezetimiba en 2 visitas• Reducimos LDL de 189 a 89 mg/dl (> 50%).• Tenemos a la paciente en objetivos terapéuticos.• Reducimos su riesgo relativo vascular en más de un 50%.• Mantenemos los niveles de seguridad de atorvastatina 40

mg.

Consecución de objetivos del c-LDL NCEP ATP III y Europeos

Rosuvastatina 40 mgRosuvastatina 40 mg/ezetimiba 10 mg

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Po

rc

en

taje

de

pa

cie

nte

s q

ue

a

lca

nz

an

su

o

bb

jeti

vo

d

e

LD

L-C

7 9 .1 %

9 4 .0 %

Ob je tivo NCEP ATP III LDL-C < 1 0 0 m g/d L (2 .6 m g/d L)

Ob je tivo Eur o pe o LDL-C < 2 .5 o 3 .0 m m o l/L (9 7 o 1 1 5 m g/d L), d e pe n d ie n d o d e l RCV

7 4 %

9 4 .0 %**

* p< 0 .0 0 1 vs r o suvastatin

n = 2 3 0 n = 2 3 5 n = 2 3 0 n = 2 3 5

Consecución de objetivos de c-LDL-C utilizando Rosuvastatina 40 mg más ezetimiba 10 mg

Ballan tyn e C e t al. Am J Cardiol 2 0 0 7 ;9 9 (5 ):6 7 3 -6 8 0

7º.- Conocer los efectos secundarios de los fármacos, que son dosis-dependientes y

controlarlos Siempre que se introduzca o se modifique la dosis de

un fármaco hipolipemiante deberemos valorar la toxicidad hepática (oligosintomática) con la determinacion de las enzimas hepáticas GOT y GPT. Se considera toxicidad hepática si los valores de GOT y/o

GPT superan 3 veces el valor más alto del rango normal. En caso de sintomatológia dolorosa muscular

deberemos solicitar CPK Se considera toxicidad muscular si los valores de CPK

superan 10 veces el valor más alto del rango normal.

95

1. Ninguno, son inocuas.2. Alteraciones en la esfera sexual.3. Toxicidad neurológica grave.4. Son bien toleradas (< 5% de RAM) pero debemos vigilar la

función hepática (↑ GOT y GPT generalmente oligosintomática) y la presencia de miopatías, especialmente con dosis elevadas y/o asociadas a otros fármacos.

5. La aparición de efectos secundarios no son dosis dependientes.

Pregunta 9. ¿Qué efectos secundarios deberemos esperar cuando utilicemos estatinas?

96

Inhibidores del CYP 450 3A4

inhibidores del CYP 2C9 Inductores del CYP 450

Aumentan la concentración plasmática de estatinas y los posibles efectos adversos (ej. elevación de enzimas hepáticas,

mialgias, miopatia)

Pueden disminuir la eficacia de las estatinas

MacrólidosCiclosporinaAntifúngicos

Inhibidores de la proteasaVerapamiloNefazodona

Zumo de pomelo

AmiodaronaAntifúngicos azólicos

Trimetropin/sulfametoxazolZafirlukast

FluvoxaminaMetronidazol

Cimetidina

RifampicinaCarbamacepina

Barbitúricos

Interacciones medicamentosas estatinasTodas, excepto Pravastatina y Rosuvastatina, se metabolizan a través del

citocromo P 450: Fluvastatina por el CYP 2C9 y el resto (Lovastatina, Simvastatina y Atorvastatina) por el CYP 450 3 A4.

Pregunta 10

¿Cuál debe ser nuestra actitud terapéutica a partir de ahora?:

1. Mantener la estrategia terapéutica y realizar controles analíticos cada 3-6 meses.

2. Citarle para la consulta programada tipo B. Refuerzo positivo de las MEV.

3. Vigilar adherencia al tratamiento y posibles efectos secundarios.

4. Control intensivo de otros FRCV.

5. Todas son ciertas.









MEDIDAS H-D +

FÁRMACOS





VISITA PROGRAMADA TIPO B



VALORACIÓN OTROS FRCV

OBJETIVO c-LDL

NO CONSEGUIDO


CONTROL 3- 6 MESES*

OBJETIVO c-LDL

CONSEGUIDO

OBJETIVO c-LDL

NO CONSEGUIDO

OBJETIVO c-LDL

CONSEGUIDO


* CONTROL:

SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA

FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:

1.PERFIL LÍPIDICO COMPLETO2.ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)3.CPK (SI MIALGIAS)



Y además del control del metabolismo lipídico …. Realizar un control de la glucemia y un control integral de

todos los FRCV presentes, con los siguientes objetivos (ADA 2010):• Hb A1c < 6,5 - 7%• Glucemia preprandial 90-130 mg/dl• Gucemia postprandial < 180 mg/dl• TA < 130/80 mmHg• LDL < 100 mg/dl• TG < 150 mg/dl• HDL > 40 mg/dl• Normalizar peso• No fumar• Ejercicio físico• Dieta adecuada

Evolución

A los 11 meses estando la paciente controlada sufre un síndrome coronario agudo con elevación de ST que requirió angioplastia primaria con la colocación de 2 stent farmacoactivos en circunfleja y descendente anterior.

Perfíl lipídico al ingreso: CT 165 mg/dl, cLDL 75 mg/dl, cHDL 33 mg/dl, TG 285 mg/dl.

Mantiene adecuadamente controlada la PA, IMC 25, y Hb A1c de 6,8.

Refiere buena adherencia al tratamiento farmacológico

Pregunta 11. ¿Podríamos haber hecho más por esta paciente en relación a su perfíl lipídico?

1. No ya la teníamos en objetivos terapéuticos2. Sí, deberíamos haber logrado un cLDL < 70 y cuanto más

bajo mejor.3. Una vez alcanzado el objetivo primario de control de

cLDL, deberíamos haber controlado su dislipemia aterogénica.

4. Nada hacía sospechar este desenlace5. Hemos hecho todo lo que recomiendan las Guías

terapéuticas.

102

Cardiopatía isquémica DM2

Causa más frecuente de mortalidad y morbilidad en el DM2. RR es de 3-5 veces mayor en la mujer y de 2-3 en el hombre

103

Factores de riesgo modificables y no modificables que contribuyen al riesgo residual vascular

104* N (% riesgo)

449/3782

440/5083

207/1833

300/2131

0,90 (0,79-1,04)

0,73 (0,65-0,82)

0,69 (0,59-0,82)

0,82 (0,71-0,95)

299/2279

598/5064

253/1557

362/2113

T. hipoglucemiante

T. hipolipemiante

T. antihipertensivo

T. antiagregante

Intervención*Control*Estudio RR (IC)Riesgo relativo

A favor intervención0,4 0,6 0,8 1 1,2

A favor control

Riesgo residual MACROvascular en el paciente con DM2

Los tratamientos de referencia actuales centrados sólo en el colesterol LDL, la presión arterial y el control glucémico no logran eliminar el riesgo MACROvascular1,2,3

105

Tratamiento Convencional

Tratamiento Intensivo†

Riesgo Residual: 24%‡

n:160; seguimiento 7.8 años

*Muerte por causa CV, IM no fatal,CABG, PCI, Ictus no fatal, amputación a consecuencia de la isquemia, o cirugia por enfermedad arterial aterosclerótica periférica† Modificaciones del estilo de vida y tratamiento farmacológico‡Objetivo primario combinado:tratamiento convencional (44%) vs tratamiento intensivo (24%)

12 24 36 48 60 72 84 96

20

40

60

Obj

etiv

o pr

imar

io C

ombi

nado

* (%

)

Gaede P. et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393

Meses de Seguimiento

STENO 2

Reducción del 47% en el riesgo

macrovascular debido a la diabetes

STENO 2 complicaciones macrovasculares: Resultados

LO MEJOR NO ES SUFICIENTE

106

A pesar de que se alcanzan los objetivos de C-LDL, los pacientes siguen expuestos a un elevado riesgo residual de episodios MACROvasculares mayores

El descenso del C-LDL en 1 mmol/l (38,7 mg/dl) con estatinas reduce los episodios coronarios mayores en un 23%, dejando un riesgo CV residual sin abordar del 77%1

1 - Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267–78. 2. CTT Efficacy or cholesterol-lowering theraphy in 18.686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins; a meta-analysis. Lancet 2008;371:117-25. 106

Los pacientes estuvieron en tratamiento con una estatina ≥6 semanas; antecedentes >2 años previos y posteriores a la terapia con estatina confirmados con datos de laboratorio; sin fármacos hipolipemiantes concomitantes; y ≥1 perfil de lípidos completo previo y posterior al inicio de la estatina. Se hizo seguimiento de los pacientes durante 5 años

Phatak H. et al. Prevalence and predictors of lipid abnormalities in patients treated with statins in the UK general practice . Atherosclerosis 202 (2009):225–233.

n=2.191

67%

33%

c-LDL < 100 mg/dL (2,6 mmol/L)

c-LDL > 100 mg/dL (2,6 mmol/L)

Estudio retrospectivo de cohortes realizado en el Reino Unido con 19.882 pacientes >35 años de edad

• De los 2.191 pacientes tratados con estatinas que sufrieron un evento CV/CB,

- 67% tenían c-LDL <100 mg/dL- 33% tenían c-LDL >100 mg/dL

• Entre los pacientes con un evento CV/CB y tratamiento con estatinas y :

- c-LDL <100 mg/dL, 38,6% tenían c-HDL bajo y/o triglicéridos elevados- c-LDL >100 mg/dL, 43,9% tenían c-HDL bajo y/o triglicéridos elevados

108

Necesidad de tratar más allá del c-LDL La reducción intensiva del cLDL con estatinas en dosis altas ±

ezetimiba ha reducido el riesgo relativo en una tercera parte, mejoró los resultados clínicos, confirmando que el cLDL “ cuanto más bajo es mejor” en la población general, sin embargo Sigue persistiendo un riesgo residual sustancial atribuible en

gran parte a la dislipemia aterogénica El cHDL y los TG tienen un importante papel como FRCV, se

deben de definir bien sus niveles óptimos y debemos conseguir los objetivos de cHDL >40 mg/dl y deseable lo más altos posible y mantener los TG < 150 mg/dl.

c-LDL= colesterol de lipoproteínas de baja densidad; c-HDL= colesterol de lipoproteínas de alta densidad

Adaptado de Brown BG. Eur Heart J Suppl. 2005;7(suppl F):F34–F40; Pedersen TR y cols. JAMA. 2005;294:2437–2445; LaRosa JC y cols. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Cannon CP y cols. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504; Cannon CP. JAMA. 2005;294:2492–2494; Assmann G. Curr Med Res Opin. 2005;21(suppl 6):S3–S8.

Manejo global de la dislipemia en Diabetes tipo 2

A.D.A. Diabetes Care 27:568-571; 2004

ESTRATEGIA INICIAL

PRIORIDAD

LDL

LDL: < 100 mg/dl

HDL

HDL: > 40 mg/dl

TG

TG < 150 mg/dl

110

Mecanismos relacionados con la Hipertrigliceridemia

Hipertrigliceridemia

HDL LDL pequeñasy densas

Quilomicronesremanentes

ModificacionesCoagulación

VLDLremanentes

TG altos tanto en ayunas como postprandiales son factores significativos de riesgo MACROvascular

111

Incidencia de eventos coronarios según niveles de TG y de HDL

128 11283

40 27 27109

47100

50

100

150

>200 150-199 <150

>5535-55

<3540 27

Inci

denc

ia C

HD

(por

100

0 en

6 a

ños

Triglicéridos(mg/dl)

HDL(mg/dl)

Incidencia de enfermedad coronaria por 1000 sujetos en un periodo de 6 años

Assman G et al. Atherosclerosis 124 Suppl (1996) S11-S20

Estudio PROCAM

112

Riesgo de eventos recurrentes tras Síndrome Coronario Agudo

0

5

10

15

20

TG < 150 TG > 150

LDL < 70

LDL ≥ 70HR 0.720.54-0.94

HR 0.840.65-1.09

11.7%

16.5%

15.0%17.9%

HR 0.850.67-1.08

Ref.

P=0.017

P=0.180

P=0.192

Tasa

de

Mue

rte,

IM y

SCA

recu

rren

te tr

as 3

0 dí

as

PROVE IT-TIMI 22 Trial

Miller M, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:724-30

Cada 10 mg de descenso en los niveles de TG, la incidencia de Muerte,IM y SCA recurrente disminuyó el 1.6% o el 1.4% tras el ajuste por

LDL o HDL y otras covariables

113

Múltiples acciones biológicas del HDL como una base potencial de actividad antiaterosclerótica

HDLAntioxidante

Antitrombótico• Antiplaquetario• Activación

proteína C

Antiinflamatorio

Profibrinolítico

Mejora el Transporte reverso del colesterol

Efecto antiaterotrombótico

c-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad; TRC=transporte reverso de colesterolAdaptado de Shah PK y cols. Circulation. 2001;104:2376–2383.

Apo A-1

Fosfolípido

Apo A - 1

Apo - EApo A - 2

Triglicéridos

Esteres de Colesterol

HDL emergente

Colesterol Libre + ésteres de colesterolLCATLCAT

HDL 3

HDL 2

HOColesterol

Esquema de la síntesis de partículas de HDLEsquema de la síntesis de partículas de HDL

Apo A – 1 “ Limpias ”HDL 2

Transporte reverso del colesterol

HDLHDL

A-IA-I

Col-L

Col-E

HDL

A-I

A-II

COLCOL COLCOL

COLCOL

R-LDL

LDL

COLCOL

COLCOL

COLCOL

COLCOL

117

↓2%ECV

↓3%ECV

MujeresHombres

Gordon et al. Circulation 1989

118

Tratamiento integral de la dislipemia

Alteración Estatinas Fibratos Niacina Omega 3 Ezetimibe

↓ LDL +++ + ++ ± ++

↑ HDL + ++ ++ ±

↓ TG + +++ +++ +++ ±

Mejoría en el patrón de LDL pequeñas y densas

± ++ ++ + -

Evidencia ↓ episodios CV +++ ++ ++ + +

International Task Force for Prevention CHD 2008

119

Las Guías Clínicas reconocen cada vez más el tratamiento de la dislipemia aterogénica

1201. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:22739

2. http//www.idf.org/home/index.cfm?node=1457

Directrices internacionales para combinar un fibrato con una estatina

1211. Eur Heart J 2007;28:2375-414

2. Eur Heart J 2007;28:1401-2


1221. Diab Care 2008;31(Suppl. 1):S12-S54.2. http//www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&0=40754


123

Terapias no farmacológicas para aumentar el c-HDLIntervención terapéutica

Incremento en los niveles de c-HDL (%) Mecanismo de acción

Ejercicio aeróbico 5–10 ↑ Pre-β-HDL

↑ Transporte reverso de colesterol ↑ LPL y subpoblaciones ateroprotectoras

Dejar de fumar 5–10 ↑ LCAT y transporte reverso de colesterol

↓ CETP

Pérdida de peso

0,009 mmol/L(0.34 mg/dL )

por cada kilogramo de pérdida de peso

↑ LCAT ↑ Transporte reverso de colesterol ↑ LPL

Consumo de alcohol

5–15 ↑ ABCA1 ↑ apo A-1 y paraoxonasa ↓ CETP

Factores de la dieta (n-3 PUFA, n-6 PUFA, MUFA)

0–5 Mejora relación c-LDL: c-HDL y ↑ subpoblaciones ateroprotectoras

c-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LPL=lipoproteína lipasa; LCAT=lecitina-colesterol aciltransferasa; CETP=proteína de transferencia de ésteres de colesterilo; ABCA1=transportador A1 con cassette de unión a adenosina trifosfato; apo A-1=apolipoproteína A-1; PUFA=ácido graso poliinsaturado; MUFA=ácido graso monoinsaturadoReimpreso con permiso de Singh IM y cols. JAMA. 2007;298:786–798.Brie JM et al. 2009 BMJ; 338:b92

124

FibratosActivación de los PPAR alfa

Duval C, et al. Trends Mol Med. 2002;8:422-430.Lee CH, et al. Endocrinology. 2003;144:2201-2207.

Acil-CoAsintasa

Acetil CoA

AG libres

Apo AIApo AIIABCA1

Apo CIII

TG

Hígado Circulación

LPL

Reducción de las partículas de LDLe incremento del

tamaño de partícula

LDL

Incremento del aclaramiento

de VLDL

Reducción de la producción de VLDL

y de Apo BVLDL

Incremento de la Producción de HDL y

del transporte reverso del Colesterol

HDL

RESULTADOS

LDL HDL TG Apo CIII

↓ 5-20% ↑ 10-20% ↓ 20-50% ↓ 17-35%

PPARα

125Adaptado de Kamanna VJ, Kashyap ML. Curr Atheroscler Rep 2000;2:36-46Semple G.et at; Current Opinion in Drug Discovery & Development 2007 10(4):452-459Offermans S. Trends Pharmacol Sci. 2006;27:384-90

LDL HDL TG Lp(a)

↓ 5-25% ↑ 15-35% ↓ 20-50% 20-25%

NiacinaInhibe al receptor GRP 109A

Pregunta 12: La paciente es dada de alta con un tratamiento integral de su diabetes y en prevención secundaria. Para disminuir su dislipemia aterogénica la prescriben Atorvastatina 40 + ezetimiba 10 mg + Fenofibrato 145, ¿cuál de las siguientes opciones hubiese sido válida también para esta paciente?

1. Atorvastatina 40 + Fenofibrato2. Atorvastatina 40 + Niacina3. Rosuvastatina 20 + Niacina4. Rosuvastatina 20 + Fenofibrato5. Atorvastatina 40 + ezetimiba + omega 36. Cualquiera de las anteriores

127

El fenofibrato mejoró significativamente el perfil lipídicoCambio porcentual entre la situación basal y el final del estudio

Farnier M et al. Am Heart J 2007;153(2):335-338.

* Significativo frente a EZE/SIMVA

9,3

-28,6

6,6

-39

-15,7

18,2

-41,3

-21

10,8

-20,1

-3,5

1,1

-3,1 -1,7

1,1 0

11,1*

-44,7*-50,5*-50

18,7*

-45,8 -45,2-47,1

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30C-LDL C-HDL TG C no HDL ApoA1 ApoB

Cam

bio

porc

entu

al r

esp.

a s

it. b

asal

(%

)

EZE/Simva + FENO EZE/Simva

FENO Placebo

128

El fenofibrato produjo cambios hacia patrones de tamaño de LDL mayores y menos aterogénicas

Farnier M et al. Am Heart J 2007;153(2):335-338.

Proporción de pacientes con patrones de tamaño de las LDL específicos (A, I o B) en situación basal y después de 12 semanas de tratamiento en pacientes con hiperlipidemia mixta

El tamaño de partícula máximo de las lipoproteínas de baja densidad aumentó significativamente entre la situación basal y el criterio de valoración del estudio con fenofibrato.

15%

20%

20%

15%

65% 65%

21%

56%

24%

21%

29%v

42%

20%

21%

60%

64%

21%

14%v

64%

15%

22%

61%

22%

17%

15% 20% 21%29%

21%

64%

22%

61%

22%

17%

64%21%

14%

60%42%56%65%65%

15%20%

21%

24%15%20%

A : patrón de tamaño de LDL mayorI : patrón intermedioB : patrón de tamaño de LDL pequeñas y densas

/SIMVA

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

con

patr

ones

de

tam

año

de la

s LD

L es

pecí

ficos

(%

)

129

1.383 1.374

1.370 1.391

ACCORD: Ensayo NIH/NHLBI Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes

Simvastatina 20 mg

Control glucémico intensivo

Control glucémico estándar

ACCORD – Un estudio clínico en curso diseñado para responder a las dudas sobre la ECV en la diabetes, incluyendo:

¿Una estrategia terapéutica que persigue HbA1c < 6% reduce la tasa de ECV en comparación con un objetivo de < 7,5%?

¿El tratamiento combinado con un fibrato más una estatina reduce la ECV más que una estatina en monoterapia?

The ACCORD Study Group. Am J Cardiol 2007;99(suppl):21i-33i.

Simvastatina 20 mg + Fenofibrato 160 mg

130

Disminución RCV Estabilidad de la placa

Disminución Riesgo Residual

EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS

↓ LDL Pequeñas y

densas

ESTATINAS + FIBRATOS O NIACINA

↓LDL 35-50%

Tratamiento farmacológico ELECCIÓN ALTERNATIVA COMBINACIÓN

Aumento LDL TG < 200 mg/dL

Estatinas Ezetimiba Resinas A. Nicotínico**

Estatinas + Ezetimibe Estatinas + Resinas Estatinas + Omega 3* Estatinas + A. Nicotínico**

Aumento LDL TG 200-400 y/o disminución HDL

Estatinas Fibratos A. Nicotínico

Fibratos+Resinas*** Fibratos+Estatinas#

A. Nicotínico+Estatinas**

Aumento LDLTG >400 y/o disminución HDL

Fibratos Estatinas A. Nicotínico

Estatinas + Fibratos Estatinas + Omega 3##

A. Nicotinico + Omega 3♣

Aumento TG Fibratos A. Nicotínico Omega 3♣

A. Nicotinico + Omega 3♣

Fibratos + Omega 3♣

*Asociación permitida en pacientes que han tenido recientemente un IAM con dosis de Omega 3 de 1gr/día.** El ácido nicotínico asociado a laropiprant es una alternativa en monoterapia en los casos en que el tratamiento con estatinas no se considere apropiado o no sea tolerado por el paciente y puede utilizar en combinación con estatinas cuando éstas no consiguen los efectos esperados sobre los niveles lipídicos y tienen HDL baja. ***Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl y persiste un LDL elevado, puesto que las resinas elevan los TG.#Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. El gemfibrozilo está contraindicado, por su mayor riesgo de miopatía, siendo de elección el Fenofibrato y entre las Estatinas, la Pravastatina (fluvastatina, sinvastatina, atorvastatina y rosuvastatina como alternativas), comenzando a dosis bajas (25% de la máxima). Es preferible tomar el fibrato por la mañana y la estatina por la noche;## Asociación permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia. La dosis de Omega 3 ha de ser en este caso 3-4 gr/día administrada por la mañana y la estatina por la noche.♣Las pautas del NCEP III recomiendan los ácidos grasos omega 3 como complemento o alternativa a los fibratos y al ácido nicotínico para reducir los TG.Elaborado a partir de Brakert E. Circulation 2003;107:31-28; Grundy et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:227-239. Guías Europeas de prevención RCV 2007. Rev Esp Cardiol 2008; 61:82.e1-49.

Efecto de los fármacos hipolipemiantes y sus combinaciones sobre el perfil lipídico

c-LDL (%) c-HDL (%) Triglicéridos (%)

ESTATINAS

Rosuvastatina ↓ 45 – 63 ↑ 8 – 14 ↓ 10 – 35

Atorvastatina ↓ 26 – 60 ↑ 5 – 13 ↓ 17 – 53

Simvastatina ↓ 26 – 47 ↑ 8 – 16 ↓ 12 – 34

Lovastatina ↓ 21 – 42 ↑ 2 – 10 ↓ 6 – 27

Fluvastatina ↓ 22 – 36 ↑ 3 – 11 ↓ 12 – 25

Pravastatina ↓ 22 - 34 ↑ 2 - 12 ↓ 15 - 24

OTROS HIPOLIPEMIANTES

Ezetimiba ↓ 7 - 20 ↑ 0 – 3 ↓ 6 – 11

Resinas ↓ 20 – 25 ↑ 3 – 5 ↑ 0 - 10

Fibratos ↓ 5 – 20 ↑ 10 – 25 ↓ 30 – 50

Niacina ↓ 5 - 25 ↑ 15 - 35 ↓ 20 - 50

POSIBLES COMBINACIONES CON ESTATINAS

Estatina + ezetimiba ↓ 55 – 85 ↑ 10 – 15 ↓ 30 – 35

Estatina + fibrato ↓ 40 – 45 ↑ 15 – 20 ↓ 50 – 55

Estatina + niacina ↓ 45 - 50 ↑ 30 - 35 ↓ 45 - 50

Modificado de Nicholls SJ, Kalidindi S, Nissen SE. Reducción intensiva de los lípidos en el pacientecardiovascular. ¿a quién, cuánta reducción y por cuánto tiempo? Current Cardiovascular Risk Reports;Edición en Español 2008;2:77-84.

133

ConclusionesDirección para el futuro del manejo lipídico

En los sujetos con alto riesgo cardiovascular, diabetes tipo 2 y SM: Continuar poniendo el énfasis en la reducción del c-LDL como objetivo

principal del tratamiento con estatinas. En situaciones con TG elevados (TG ≥150 mg/dl) debemos utilizar como objetivo

C-NO-HDL o niveles de ApoB. En pacientes con alto RCV la disminución de LDL puede no ser suficiente y el

riesgo residual MACROvascular permanece para los pacientes tratados sólo con estatinas.

El cHDL y los TG tienen un importante papel como FRCV, se deben de definir bien sus niveles óptimos y debemos conseguir los objetivos de cHDL >40 mg/dl y deseable lo más altos posible y mantener los TG < 150 mg/dl.

Hay evidencias razonables para el uso de la asociación de estatinas con ezetimibe, fibratos, niacina y omega 3, con buena tolerabilidad.

El futuro del manejo del riesgo de la ECV incluye una estrategia más integral que se dirija de forma radical a los niveles de c-HDL y TG, además de reducir el LDL.

Faltan grandes estudios por finalizar para tener amplias evidencias del beneficio del tratamiento combinado.

c-LDL=colesterol de lipoproteínas de baja densidad; CC=cardiopatía coronaria; c-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidadAdaptado de Chapman J. Eur Heart J Suppl. 2005;7(suppl F):F56–F62; Cannon CP. JAMA. 2005;294:2492–2494; Gaw A. Cardiovasc Drugs Ther. 2003;17:53–62.

LA IMPORTANCIA DEL CONTROL LIPIDICO EN EL PACIENTE ... · Objetivos de aprendizaje: Conocer el...

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